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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 大家可能對尿流率這個(gè)名詞比較陌生，它是泌尿系常見的一個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語。這是一個(gè)操作極為簡單，病人完全無痛苦，價(jià)格實(shí)惠，但卻被尿控醫(yī)師極為重視的一個(gè)檢查。對某些患者來說，此檢查的意義甚至超過了前列腺彩超，因?yàn)楹芏嗖食@示前列腺增大的不明顯，然而尿流率卻已提示重度梗阻！今天帶大家了解一下。一．先看一下尿流率檢測儀器：是不是很方便簡單？就像在自己家的馬桶上完成一次小便一樣二．什么是尿流率檢測？尿流率是指單位時(shí)間內(nèi)通過尿道排出的尿量，單位為mL/s。臨床上常用的參數(shù)有最大尿流率和平均尿流率，最大尿流率是指尿流率最大測定值，尿量為150-400mL，最大尿流率是尿流率測定中最有意義的參數(shù)，可以初步診斷膀胱出口梗阻。平均尿流率是指尿量除以尿流時(shí)間的商，單位為mL/s。簡單的說尿流率就是排尿的速度，以ml/s表示。尿流率檢測主要是針對有膀胱殘余尿量增多、尿流中斷、夜尿增多、尿失禁等相關(guān)癥狀的病人做的檢查。三．尿流率檢查的作用尿流率檢查是一項(xiàng)用于檢查排尿功能是否正常的輔助檢查方法。臨床上通常應(yīng)用尿流計(jì)記錄排尿過程中每秒鐘的尿流量并繪成曲線，以了解下尿路有無梗阻。根據(jù)尿流率曲線推算出各尿流率參數(shù)，包括最大尿流率、尿流時(shí)間、平均尿流率、最大尿流率時(shí)間、2秒鐘尿流率及總尿量等。這些都是專業(yè)名詞，大家可能聽著也不太理解，上述項(xiàng)目中大家記著最大尿流率即可，在尿量達(dá)200ml以上時(shí)，正常男性的最大尿流率為＞20～25ml/s，女性為25～30ml/s。一般認(rèn)為，最大尿流率在每秒25毫升以上者可排除梗阻；在每秒10毫升以下者提示梗阻存在；兩者之間為可疑梗阻。1.病理性降低前列腺增生、尿道狹窄時(shí)其最大尿流率常≤10毫升/秒，尿流率越低則可能梗阻越嚴(yán)重。①壓迫型尿流曲線；曲線前1/3正常，而最大尿流率下降，尿流曲線后半部延長，見于前列腺增生等導(dǎo)致的梗阻②狹窄型尿流曲線;為硬性梗阻，見于尿道狹窄、尿道前列腺部結(jié)石等導(dǎo)致的梗阻③逼尿肌無力尿流曲線;達(dá)到最大尿流率的時(shí)間變化很大，而最大尿流率在尿流后半段出現(xiàn)④腹部用力引起的不規(guī)則尿流曲線通過收縮膈肌和腹肌來增加尿流，過度用力導(dǎo)致尿流不規(guī)則，常由梗阻或逼尿肌無力引起。特點(diǎn)：1、多個(gè)間斷波形；2、中間停頓；3、間斷期膀胱壓力可降到基線；4、排尿時(shí)間延長。⑤神經(jīng)系統(tǒng)疾患導(dǎo)致的不規(guī)則尿流曲線；神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的逼尿肌-外括約肌不協(xié)調(diào)和逼尿肌無規(guī)律的收縮可以在尿流率上表現(xiàn)為不規(guī)則尿流曲線⑥人為因素導(dǎo)致的不規(guī)則尿流曲線：由于排尿時(shí)擠捏包皮，使尿流率反復(fù)發(fā)生驟變。線2.病理性升高高流率曲線，最大尿流率高于正常，排尿時(shí)間短，表現(xiàn)為正常尿流曲線放大，Qmax異常高，常見于逼尿肌過度活動(dòng)。該曲線特征與正常尿流曲線類似，Qmax異常高尿流率檢查是一種無創(chuàng)和相對便宜的檢測項(xiàng)目。對于多數(shù)懷疑有下尿路功能障礙的患者是一項(xiàng)首選必不可少的檢查。四．哪些情況需要進(jìn)行尿流率檢測尿流率測定是尿動(dòng)力學(xué)檢查中最簡單、無損傷的檢查方法，能客觀的反映排尿過程，反映排尿期膀胱、膀胱頸、尿道和尿道括約肌的功能以及它們之間的關(guān)系。尿流率測定通常的適應(yīng)征為：①適用于下尿路梗阻性疾病及神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙患者的初步診斷；②下尿路多功能檢查時(shí)與膀胱測壓，尿道括約肌電流測定同步進(jìn)行，鑒別下尿路梗阻是功能性還是機(jī)械性；③作為下尿路功能障礙性疾病手術(shù)治療的評價(jià)指標(biāo)，如在尿失禁、前列腺切除等手術(shù)前后進(jìn)行尿流率檢測，可以比較尿流率的改善程度，為療效判提供客觀指標(biāo)；明確排尿障礙是神經(jīng)源性還是膀胱流出道梗阻引起；④測定尿道阻力和排尿效果，以評估藥物對下尿路梗阻性疾病的治療效果；⑤對于有下尿路癥狀的老年男性，通過尿流率及B超對前列腺大小及殘余尿測定，就可以基本明確診斷。只有小部分還需要進(jìn)行進(jìn)一步的壓力-流率同步檢測。五．檢測過程許多朋友可能會(huì)試想尿流率檢查過程是什么樣的，疼不疼？是不是自行排尿？會(huì)不會(huì)在尿道插入器具？尿流率檢查不需要插尿管，尿流率的檢測，是需要用一個(gè)檢測的設(shè)備，然后計(jì)算小便單位時(shí)間的流速。尿流率測定環(huán)境應(yīng)隱蔽和安靜，避免外界干擾；盡可能達(dá)到自然排尿狀態(tài)；檢測應(yīng)采取患者平時(shí)習(xí)慣的排尿體位，男性盡可能用站立位，女性用座位，并囑患者排尿時(shí)盡可能使尿流沖擊集尿器內(nèi)的一點(diǎn)；啟動(dòng)尿流率檢測程序后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)離開患者，使其獨(dú)自完成排尿過程；尿流率測定重復(fù)三次為宜。一般尿量在150～400ml時(shí)，最大尿流率較穩(wěn)定?！澳蛄髀省奔磁拍虻乃俾?，通過尿流率的檢查，可以確定排尿的梗阻程度，是決定是否需要手術(shù)治療的指征之一。六．檢測結(jié)果分析1.尿量：當(dāng)患者有急迫排尿感時(shí)排尿，尿量可反映膀胱容積（部分患者需將殘余尿量計(jì)算在內(nèi)），膀胱容積低多見于間質(zhì)性膀胱炎、膀胱攣縮等疾病，或妊娠狀態(tài)等正常人。目前也有研究表明，長期抽煙、嗜酒等不良嗜好可引起不同程度的膀胱容積下降，從而出現(xiàn)尿頻。2.最大尿流率（Qmax）：所檢測的尿流率最大值Qmax＜15ml/s考慮可疑下尿路梗阻，Qmax＜10ml/s提示存在下尿路梗阻。Qmax降低多見于尿道狹窄、膀胱出口梗阻、前列腺增生等疾病。3.平均尿流率：尿量除以排尿時(shí)間計(jì)算得出，尿流不間斷時(shí)計(jì)算才有意義。4.排尿時(shí)間：實(shí)際排尿時(shí)間，正常在40s以內(nèi)。5.最大尿流率時(shí)間：開始排尿到達(dá)到最大尿流率所用時(shí)間，無論正?；蚰虻拦Ｗ杌颊?，該時(shí)間基本為排尿時(shí)間的1/3以內(nèi)。6.相對排尿阻力（RVR）：為排尿時(shí)間除以Qmax，數(shù)值越高表明下尿路梗阻越重，50歲以上男性應(yīng)≤2.2為正常水平。七．注意事項(xiàng)1、首先是排尿體位，和平時(shí)差不多就行，男性通常為立位，女性為坐位或蹲位。2、排尿量在150~400ml時(shí)測得結(jié)果較可靠，故檢查前，受檢者只需適量飲水即可。3、檢查要在安靜、隱蔽的環(huán)境中進(jìn)行，一般檢測開始后，醫(yī)護(hù)人員回避。4、如尿流率測定結(jié)果異常，應(yīng)詢問患者此次排尿是否與平時(shí)排尿相同，必要時(shí)需進(jìn)行完整尿流動(dòng)力學(xué)檢測或其它檢查。5、采用轉(zhuǎn)盤式尿流率計(jì)，尿線落點(diǎn)應(yīng)盡量集中在容器側(cè)壁。稱重式尿流率計(jì)則應(yīng)在每次檢測完成后倒掉集尿杯內(nèi)液體。6、尿流率曲線持續(xù)時(shí)間小于2秒正負(fù)方向的變化應(yīng)為贗像，需要人為校正，方法是以平均跨度超過2s的光滑曲線加以校正。7、建議排尿后通過即刻導(dǎo)尿或B超進(jìn)行殘余尿測定，有助于評估膀胱排空功能。2022年10月18日
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呂堅(jiān)偉副主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 泌尿外科 排尿異常(VoidingDysfunction,VD)排尿異常(VoidingDysfunction,VD)并非一個(gè)具體的疾病，包括尿頻、尿急、夜尿增多，尿失禁，排尿不暢、排尿困難等癥狀。它可以由許多疾病引起，除泌尿外科疾病，還可以由脊髓損傷、腦血管意外、多發(fā)性硬化、帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、脊髓神經(jīng)管閉合不全、糖尿病、盆腔手術(shù)、盆腔臟器脫垂、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎，HIV相關(guān)性脊髓病等疾病引起，若缺乏有效診斷方法，容易陷入臨床診治誤區(qū)，造成療效不佳，甚至帶來不良后果。因此，為了糾正臨床診治誤區(qū)，減少泌尿系并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量和延長壽命，急需更準(zhǔn)確、更全面和更直觀的泌尿系診斷，而以上疾病的泌尿系診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”就是影像尿動(dòng)力檢查。影像尿動(dòng)力學(xué)（video-urodynamics，VUDS）影像尿動(dòng)力學(xué)（video-urodynamics，VUDS）做為一種將普通尿動(dòng)力與同步影像學(xué)結(jié)合在一起的復(fù)雜檢查，在明確下尿路功能狀態(tài)的同時(shí)，根據(jù)影像學(xué)的特點(diǎn)明確病變部位，能更進(jìn)一步的明確診斷。對于尿道功能障礙疾病，VUDS是必不可少的檢查手段。?尤其對于神經(jīng)源性膀胱患者，影像尿動(dòng)力學(xué)檢查是唯一一種能同時(shí)準(zhǔn)確評價(jià)膀胱、尿道功能和形態(tài)的方法，并能提供下尿路狀況對上尿路功能變化的潛在影響，是目前國際上應(yīng)用最為廣泛的尿動(dòng)力學(xué)檢查手段。?《神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南》明確指出：“尿動(dòng)力學(xué)檢查能對下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行客觀定量的評估，是揭示神經(jīng)源性膀胱患者下尿路功能障礙的病理生理基礎(chǔ)的唯一方法，在神經(jīng)源性膀胱患者的診療與隨訪中具有不可替代的重要位置”?！坝跋衲騽?dòng)力學(xué)是證實(shí)神經(jīng)源性膀胱患者尿路功能障礙及其病理生理改變的金標(biāo)準(zhǔn)”。影像尿動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢目前國際上廣泛應(yīng)用的先進(jìn)技術(shù)更準(zhǔn)確地揭示膀胱、尿道功能和其形態(tài)變化的關(guān)系準(zhǔn)確地了解下尿路潛在的病理生理是目前對下尿路功能性疾病最精確地診斷工具普通尿動(dòng)力學(xué)VS影像尿動(dòng)力普通尿動(dòng)力學(xué)通過檢測膀胱壓力、尿流率和逼尿肌電活動(dòng)可初步判斷排尿障礙的原因，但由于缺乏同步影像檢測，對一些復(fù)雜排尿問題的診斷缺乏更直觀的證據(jù)。影像尿動(dòng)力檢查，能在檢查時(shí)行同步透視，對評估輸尿管抗返流能力、膀胱形態(tài)、壓力性尿失禁分類、是否存在下尿路梗阻及梗阻部位、逼尿肌尿道括約肌協(xié)調(diào)性等方面均具有重要價(jià)值。影像尿流動(dòng)力學(xué)檢測是目前尿動(dòng)力學(xué)檢查中最精確的方法。由于這種檢查將膀胱內(nèi)壓力改變與膀胱尿道解剖形態(tài)有機(jī)的結(jié)合，明顯減少了人為因素所致的誤差，從而為臨床上復(fù)雜的下尿路排尿障礙性疾病的診斷和治療提供了可靠的依據(jù)。影像尿動(dòng)力主要適應(yīng)癥?復(fù)雜的神經(jīng)源性膀胱?下尿路梗阻?壓力性尿失禁?女性排尿困難?可控尿流改道?出門診的時(shí)候，經(jīng)常有些患者對影像尿動(dòng)力學(xué)檢查很抵觸，或者嫌貴，或者嫌插管，或者由于之前做此檢查感染過而形成心理陰影。在這里，我要強(qiáng)調(diào)一下，影像尿動(dòng)力學(xué)檢查對下尿路功能障礙，尤其是神經(jīng)源性膀胱患者的診治是非常重要的。2022年05月13日1852
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吳夢華主治醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科 輸尿管狹窄是一種嚴(yán)重的輸尿管疾病，主要影響腎臟產(chǎn)生的尿液向膀胱的正常流動(dòng)。目前我們采用的治療輸尿管狹窄的方式有球囊擴(kuò)張/支架管支撐/狹窄段切除再吻合等多種技術(shù)。 輸尿管狹窄的原因 既往輸尿管手術(shù)史 盆腔放射治療 尿流改道手術(shù) 泌尿系結(jié)石排石史 特定的泌尿系腫瘤 外傷 輸尿管狹窄的癥狀 多種癥狀均提示可能存在輸尿管狹窄： 腰痛 腹痛 惡心 嘔吐 發(fā)熱 感染 如何診斷輸尿管狹窄 建議及早發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄并進(jìn)行處理以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。主要可能采取的檢查有： 體格檢查 X線檢查 輸尿管鏡檢查 逆行泌尿系造影 泌尿系彩超 CT掃描 MRI磁共振掃描 輸尿管狹窄的治療 腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù) 內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張手術(shù) 經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù) 輸尿管支架管支撐擴(kuò)張術(shù)2022年03月16日1119
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王建偉主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 泌尿外科 如果說我們懷疑啊，這個(gè)別人得了尿狹窄，我們想進(jìn)一步明確我們應(yīng)該怎么辦，首先的話呢，我們會(huì)選擇做尿道造影，就是把造影劑啊，啊，注射到尿到里面去啊，注射到膀胱，然后我們拍片子來看一眼，就能夠看到哪個(gè)地方窄了，當(dāng)然我們還有更為直接的方法，就是用一個(gè)尿道鏡，膀胱鏡放一個(gè)鏡子進(jìn)去，那我們更為直觀的看，這樣的話呢，呃，得到更為清晰的一個(gè)印象。那么現(xiàn)在來講的話呢，呃，膀胱鏡呢，不像以前都是一些鐵的啊，硬硬的很痛苦，現(xiàn)在我們有比較先進(jìn)的啊，膀胱軟鏡是軟的啊，而且它比較細(xì)一些，而且非常清楚，這樣的話呢，會(huì)給我們帶來更好的診斷治療體驗(yàn)。2020年08月22日990
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白俊敏主治醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)中心 做尿動(dòng)力檢查前需要患者做哪些準(zhǔn)備呢？ 1.首先患者需要做術(shù)前4項(xiàng)檢查、血常規(guī)，尿常規(guī)。 2.檢查當(dāng)天需要排空大便，如果患者存在排便障礙或便秘，宿便較多，需要用開塞露至少提前兩小時(shí)輔助排出，注意不要喝泄藥哦，否則很可能會(huì)出現(xiàn)腹瀉，影響檢查結(jié)果。 3.排空大便之后，檢查開始之前，（注意順序是排空大便后憋小便，因?yàn)楸锖眯”阍倥糯蟊愕脑?，很容易把小便排出）小便憋至正常尿意（注意小便不要憋的太過，因?yàn)樾”愕牧刻嗷蛘咛?，都?huì)影響檢查結(jié)果）。 4.由于尿潴留而留置尿管的患者、膀胱造瘺的患者，嚴(yán)重尿失禁的患者神經(jīng)源性膀胱造成小便控制障礙患者，不必憋尿。 5.需要患者帶2瓶生理鹽水。 6.盡量穿容易穿脫的衣服。2020年07月19日3547
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白俊敏主治醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)中心 尿動(dòng)力學(xué)檢查是下尿路障礙的常用檢查手段，下尿路梗阻、神經(jīng)源性膀胱、壓力性尿失禁、腦卒中、糖尿病等疾病常采用尿動(dòng)力學(xué)檢查。尿動(dòng)力學(xué)檢查尿道測壓、直腸測壓管分別置入尿道、直腸內(nèi)，然后將生理鹽水泵入膀胱，達(dá)到最大膀胱測壓容量后，停止灌注，囑患者排尿。通過尿道測壓管、直腸測壓管分別記錄膀胱壓力、直腸壓力（腹壓）、逼尿肌壓力的變化。膀胱的功能有兩個(gè)：儲尿和排尿。尿動(dòng)力學(xué)檢查主要觀測儲尿期膀胱逼尿肌有無過度活動(dòng)、膀胱感覺、膀胱順應(yīng)性、充盈期末膀胱壓力等以了解膀胱儲尿功能；觀測逼尿肌有無主動(dòng)收縮、逼尿肌反射、尿流率、尿道括約肌有無過度活動(dòng)等了解膀胱排尿功能。如下圖：尿流動(dòng)力學(xué)檢查示：逼尿肌過度活動(dòng)如下圖：尿流動(dòng)力學(xué)檢查示：逼尿肌無收縮脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的處理原則是：首要目標(biāo)是保護(hù)上尿路功能，保證儲尿期或排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)，保證低壓、完全的膀胱排空。次要目標(biāo)是提高控尿能力，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。尿動(dòng)力學(xué)檢查是脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的必做檢查之一。尿動(dòng)力學(xué)檢查可觀測到膀胱的儲尿功能和排尿功能，并通過膀胱內(nèi)壓力預(yù)測上尿路返流的風(fēng)險(xiǎn)。但是，尿動(dòng)力檢查屬于功能學(xué)方面的檢查，存在局限，仍需要膀胱造影檢查，從形態(tài)學(xué)上診斷是否存在上尿路返流。因此，臨床中，神經(jīng)源性膀胱患者常常采用二者相結(jié)合，影像尿動(dòng)力學(xué)檢查是神經(jīng)源膀胱患者首選。如下圖所示：患者存在膀胱輸尿管返流2020年07月12日2013
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郝川主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科 概述硬化性苔蘚（lichen sclerosus,LS）是一種淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的慢性炎癥性皮膚病，以皮膚脫色、瘢痕形成為特征,好發(fā)于兩性外生殖器；男性生殖器LS常累及包皮、龜頭、細(xì)帶，導(dǎo)致包莖、包皮粘連、尿道口狹窄、尿道狹窄乃至次全尿道狹窄。1875年Weir首次描述了LS，1928年Stühmer將男性生殖器LS命名為閉塞性干燥性龜頭炎（balanitis xerotica obliterans,BXO），在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)該病的命名比較混亂，如硬化萎縮性苔蘚、白色苔蘚、外陰干皺癥、白斑病等，國際外陰陰道疾病研究學(xué)會(huì)（1976年）和美國皮膚病學(xué)會(huì)（1995年）推薦統(tǒng)一使用硬化性苔蘚（LS）取代其他命名[1-7]。1.病因LS的病因尚不清楚。自身免疫反應(yīng)可能是重要發(fā)病機(jī)制，理論依據(jù)是多數(shù)LS患者血液循環(huán)中存在細(xì)胞外基質(zhì)蛋白(extracellularmatrix protein 1, ECM-1)抗體[1,2,5],但也有研究發(fā)現(xiàn)LS患者與正常人群血清ECM-1抗體并無差異[8]。包皮過長、長期尿液刺激和潮濕環(huán)境是罹患LS的重要局部因素。正常舟狀窩和尿道口黏膜可以貼合在一起形成低壓瓣膜，阻止殘留在尿道內(nèi)的尿液漏出，一旦該功能不全（如尿道下裂、損傷），則容易發(fā)生尿后滴瀝或少量漏尿，即顯微尿失禁(microincontinence)；包皮過長遮擋尿液排出，也導(dǎo)致包皮長期接觸尿液刺激。LS好發(fā)于回腸造口和尿路造口旁皮膚；出生時(shí)行包皮環(huán)切術(shù)成年后幾乎不發(fā)生LS；女性LS可同時(shí)發(fā)生于外陰和肛門周圍，呈典型的“8”形，是因?yàn)閮刹课痪捉佑|尿液，而男性LS不發(fā)生于肛周皮膚，是因?yàn)槟行哉玖⑴拍?，有包皮和陰囊的阻隔，保護(hù)會(huì)陰和肛周不接觸尿液[2,9]。此外，遺傳、感染、創(chuàng)傷也可能是LS的致病因素，Barbagli認(rèn)為LS相關(guān)的次全尿道狹窄與反復(fù)擴(kuò)張尿道和經(jīng)尿道操作損傷尿道密切相關(guān)[7]。2.流行病學(xué)男性LS的發(fā)病率為1/1000～1/300，可發(fā)生于任何年齡，好發(fā)于兒童和40歲左右成人，呈雙峰分布[1,2,10]。由于早期無癥狀患者不就診、診療學(xué)科眾多（皮膚科、兒科、泌尿外科、男科等）不易精準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)、以及醫(yī)生對LS的認(rèn)知不足，所以LS的發(fā)病率被遠(yuǎn)遠(yuǎn)低估，在包莖兒童的包皮環(huán)切術(shù)標(biāo)本中，組織學(xué)證實(shí)LS的比例高達(dá)40%[11]，國內(nèi)尚缺乏流行病學(xué)資料。3.臨床特征LS是慢性、進(jìn)展性疾病，瘢痕化是其重要特征。57%～100%患者累及包皮和龜頭，瘢痕化可導(dǎo)致包莖、包皮嵌頓、系帶攣縮、包皮龜頭粘連；龜頭瘢痕化引起尿道口狹窄；尿道黏膜和海綿體纖維化導(dǎo)致尿道狹窄；還有少數(shù)LS患者可能發(fā)生癌變[1-6]。局部癥狀：LS的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度個(gè)體差異很大，有的發(fā)病隱匿，歷經(jīng)數(shù)年無明顯癥狀，有的發(fā)病后數(shù)周內(nèi)，就出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)。早期表現(xiàn)為龜頭或包皮內(nèi)板灰白色斑塊，患處瘙癢，灼痛。隨病情發(fā)展，病灶融合擴(kuò)散，包皮紅腫肥厚失去彈性，難以上翻和復(fù)位，性交時(shí)出現(xiàn)龜裂及出血性水泡。之后系帶攣縮、包皮邊緣纖維化呈典型象牙白脫色，形成包莖、包皮嵌頓。進(jìn)展期LS包皮內(nèi)板和龜頭表面可發(fā)生潰瘍伴膿性分泌物，進(jìn)一步纖維化導(dǎo)致包皮龜頭致密融合，難以分離，常規(guī)包皮環(huán)切十分困難[10,12]。尿道狹窄與下尿路癥狀：4%～64%男性LS累及尿道口，尿道狹窄發(fā)生率約20%[12,13]。尿道病變始于尿道口，早期表現(xiàn)為尿道口表淺粘連，后期纖維化致尿道口狹窄；疾病進(jìn)展向尿道近端蔓延，尿道黏膜和尿道海綿體廣泛纖維化，形成長段尿道狹窄，觸診陰莖段尿道僵硬呈索條狀，尿道鏡檢查可見受累黏膜蒼白、粗糙、凹凸不平、龜裂、潰瘍。近端尿道病理改變可達(dá)前列腺，尚未發(fā)現(xiàn)膀胱黏膜發(fā)生LS[12]，但臨床病例多數(shù)止于尿道球部，幾乎不累及膜部和前列腺部尿道。尿道病理改變通常為從尿道口向近端尿道融合性、連續(xù)性病變，陰莖部和球部尿道連續(xù)性狹窄稱為次全尿道狹窄（panurethral stricture）；少數(shù)病例可呈跳躍式，同時(shí)存在陰莖段和球部尿道節(jié)段性狹窄；曾經(jīng)認(rèn)為LS不引起單獨(dú)球部尿道狹窄，近期研究發(fā)現(xiàn)，在單純球部尿道狹窄患者中組織學(xué)診斷LS比例高達(dá)44.3%，顛覆了傳統(tǒng)認(rèn)識[14-16]。LS是尿道狹窄的重要病因，6.8%～13.5%尿道狹窄與LS相關(guān)[14，17]，在陰莖部尿道狹窄、陰莖和球部多處尿道狹窄、以及次全尿道狹窄病因中，LS占比分別為24.4%、23.9%、48.6%[14]，有研究發(fā)現(xiàn)高達(dá)70%的次全尿道狹窄是由LS所致[18]，LS已成為尿道狹窄不可忽視的病因。性功能癥狀：55%以上患者表現(xiàn)性功能障礙，包括性欲減退，感覺遲鈍，痛性勃起、性交痛，射精障礙；性心理障礙非常普遍，特別是膀胱造瘺以及局部病變嚴(yán)重的患者，即便成功治愈也會(huì)持續(xù)存在[2,10]。LS與陰莖癌：LS是陰莖癌的高危因素，已寫入EAU指南。一方面LS可繼發(fā)陰莖癌，文獻(xiàn)報(bào)道比例為0%～12.5%，平均4%～5%，從診斷LS到出現(xiàn)癌變的間隔時(shí)間為10～23年，平均12年，組織類型主要是鱗狀細(xì)胞癌，少數(shù)疣狀癌和Queyrat增殖性紅斑，也有黑色素瘤的報(bào)道[2,19]；陰莖上皮內(nèi)瘤包括Queyrat增殖性紅斑、Bowen,s病和Bowen樣丘疹，是陰莖癌癌前病變，在LS患者中檢出率高達(dá)13.6%[20]。另一方面，LS常與陰莖鱗癌并存，23%～44％的陰莖癌標(biāo)本中存在LS組織學(xué)證據(jù)[2,21]。LS相關(guān)尿道狹窄伴發(fā)尿道鱗狀細(xì)胞癌極其罕見[2]，最近上海六院報(bào)道18例，患者年齡52～69歲，平均58.4歲，確診尿道癌前有平均13年LS尿道狹窄病史，長期尿道擴(kuò)張和膀胱造瘺，癌變部位包括陰莖頭尿道、陰莖段尿道、球部尿道、球膜部尿道以及全程尿道，常見癥狀有尿道周圍膿腫、尿道外腫塊、骨盆痛、尿道皮膚瘺、尿道血性分泌物[22]。LS患者發(fā)生陰莖鱗狀細(xì)胞癌是否與HPV感染相關(guān)存在爭議，有的研究發(fā)現(xiàn)LS患者沒有HPV感染，也有研究表明LS感染HPV的頻率高達(dá)33％[2]。4.診斷LS的診斷主要依靠臨床特征和組織學(xué)檢查。具有典型臨床癥狀和體征即可診斷[5,6]，不必常規(guī)進(jìn)行組織學(xué)檢查；但疾病早期階段診斷往往比較困難，需要與扁平苔蘚、慢性單純性苔蘚、白癜風(fēng)、陰莖上皮內(nèi)瘤相鑒別。對于臨床特征不典型或不能確診的病例，建議進(jìn)行組織學(xué)檢查，從病變最活躍和硬化區(qū)域取材，并與臨床表現(xiàn)相結(jié)合，不能片面解讀組織學(xué)所見，因?yàn)榧s1/3臨床診斷明確的患者，其活檢或包皮環(huán)切標(biāo)本缺乏組織學(xué)特異性[2，23]。隨訪期間患者出現(xiàn)以下情況也需要進(jìn)行活檢：①懷疑癌變，如持續(xù)存在的過度角化、頑固性糜爛或紅斑、新生疣狀或乳頭狀病變；②充分糖皮質(zhì)激素局部治療無效；③LS患者的包皮環(huán)切標(biāo)本，以排除陰莖上皮內(nèi)瘤并確定診斷；④有色素沉著區(qū)域，以排除異常黑色素細(xì)胞增殖[2，3，23]。LS的組織學(xué)表現(xiàn)為上皮-間質(zhì)損害，特征是鱗狀上皮細(xì)胞萎縮或增生，伴淋巴細(xì)胞帶狀浸潤，真皮乳頭層水腫、玻璃樣變、角化過度、脫色素[6,7]。根據(jù)組織學(xué)特征，LS分為輕度、中度、重度。輕度LS（早期）表現(xiàn)為鱗狀上皮輕微角質(zhì)化，基底層雜亂無章，基底細(xì)胞空泡變性，淋巴細(xì)胞呈帶狀浸潤，脂肪細(xì)胞膠原呈窄帶狀；中度LS（成熟期）表現(xiàn)為鱗狀上皮細(xì)胞角化過度，伴基底細(xì)胞空泡變性和膠原帶均勻增大，炎性浸潤更深更分散。重度LS（瘢痕期）：上皮細(xì)胞萎縮伴角化過度，皮膚皺褶消失，上皮下組織水腫，形成更寬大的脂肪細(xì)胞膠原帶與上皮細(xì)胞分離，炎性浸潤消失[7]。尿道鏡檢查：尿道狹窄時(shí)使用小兒膀胱鏡或輸尿管鏡檢查尿道，可見病變尿道黏膜呈蒼白色和絨毛狀， 偶爾可見尿道內(nèi)裂隙及潰瘍，受累尿道與正常尿道黏膜界限分明[12]。尿道造影：尿道口及尿道狹窄時(shí)，排尿阻力增大，尿道壓力升高，尿液可反流進(jìn)入尿道周圍Littre腺，從而引起炎癥和纖維化，Littre腺及其導(dǎo)管上皮鱗狀化生，導(dǎo)管變得僵硬、敞開，逆行尿道造影時(shí)造影劑進(jìn)入Littre腺，病變尿道呈現(xiàn)典型的鋸齒狀外觀[1，7]。5.治療早期診斷、及早治療，有望治愈LS，并能防止疾病進(jìn)展；一旦疾病進(jìn)展，治療非常困難，如果進(jìn)展累及尿道，治療將變得更加棘手[1]。治療的目的是完全消除LS相關(guān)癥狀和體征，預(yù)防瘢痕形成和尿道狹窄，恢復(fù)正常性功能和排尿功能，最大限度降低癌變風(fēng)險(xiǎn)[1，3，10，20,24]。5.1.藥物治療藥物治療主要適用于病變局限于包皮和龜頭，無尿道狹窄患者，也可用于手術(shù)前、后的輔助治療，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化方案。5.1.1.初始治療局部使用皮質(zhì)類固醇激素：推薦0.05%丙酸氯倍他索乳膏為一線治療，劑量為0.5克（1指尖），每日1～2次，持續(xù)1～3月，病變累及尿道口時(shí)，可用棉棒等物品將藥物涂于患處[1-4]。為減少并發(fā)癥，病情輕微的患者治療1月后，可以酌情減少用藥頻次，建議第二個(gè)月隔日1次，第三個(gè)月每周2次；也可以使用抗炎效果相對較弱的0.1%糠酸莫米松乳膏，尤其是兒童患者。0.05%丙酸氯倍他索乳膏和0.1%糠酸莫米松乳膏的最大劑量為3個(gè)月最多30克，每月最大劑量10克。文獻(xiàn)報(bào)道，使用0.05%丙酸氯倍他索治療成人LS，7周有效率達(dá)76%，3月治愈率為50%；另一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究顯示，0.05%糠酸莫米松治療LS所致兒童包莖5周，41%患者局部癥狀得以改善[3,25]。局部使用皮質(zhì)類固醇激素治療輕度、局限于包皮的早期LS效果最佳，一旦形成瘢痕則療效非常有限[26]。綜合分析相關(guān)研究，皮質(zhì)類固醇激素局部治療可使35% LS患者免于包皮環(huán)切手術(shù)[5,27]。皮質(zhì)類固醇激素局部治療不良反應(yīng)主要是皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、局部紅斑等[5]。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：以他克莫司軟膏為代表，是新型免疫抑制劑，結(jié)構(gòu)類似大環(huán)內(nèi)酯抗生素，容易滲透入真皮層被吸收，通過抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶活性，抑制T淋巴細(xì)胞活化，抑制IL-2、TNF-α等細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放，產(chǎn)生較強(qiáng)抗炎作用，從而用于LS治療，臨床研究也證實(shí)了其療效和安全性[3-5,10,23]，Hengge等[28]使用0.1%他克莫司軟膏治療外生殖器LS，每日2次，16周，最佳效果出現(xiàn)于10～24周，24周時(shí)癥狀完全緩解率為43%，部分緩解率為34%。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑的療效不如皮質(zhì)類固醇激素，長期使用是否具有致癌性尚不明確，所以多個(gè)指南和共識推薦他克莫司軟膏為可選擇性治療方案，用于皮質(zhì)類固醇激素治療失敗或有禁忌的患者[1,3,4]，英國皮膚病醫(yī)師協(xié)會(huì)指南認(rèn)為，鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑和阿維A治療LS的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，暫不推薦使用[2]。口服阿維A：Ioannides等[29]對52例組織學(xué)證實(shí)的LS，癥狀嚴(yán)重而且是皮質(zhì)類固醇激素治療失敗的患者，進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究,每日口服阿維A 35mg或安慰劑，連續(xù)治療20周，隨訪36周，阿維A組的完全緩解率和部分緩解率均為36.4%，生活質(zhì)量評分得到明顯改善，安慰劑組的完全緩解率和部分緩解率分別為6.3%和12.5%。因此，對皮質(zhì)類固醇激素局部治療失敗的患者，推薦口服阿維A治療[3]。藥物治療的同時(shí)，減少患處局部刺激也很重要，如用非刺激性清潔產(chǎn)品替代肥皂，用潤膚霜局部保濕，絲綢內(nèi)衣替代棉質(zhì)內(nèi)衣以減輕機(jī)械刺激，肥胖患者減肥，避免繼發(fā)性埋藏陰莖和尿液刺激[2,3,6,23]。5.1.2.隨訪及維持治療首次隨訪通常為治療后3個(gè)月，已治愈或緩解的患者，下次隨訪可半年后，應(yīng)根據(jù)病情個(gè)體化制定。對已緩解或治愈后復(fù)發(fā)的患者，建議再維持治療3月，可選擇丙酸氯倍他索、糠酸莫米松，用藥頻次依病情而定，從每月1～2次到每周2～3次不等；皮質(zhì)類固醇激素治療無效、禁忌、或皮膚萎縮變薄等不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，可選擇他克莫司軟膏。如果藥物治療無效，建議活檢，重新確定診斷并與其它疾病鑒別；包莖導(dǎo)致局部用藥困難者，可行包皮環(huán)切術(shù)；過度肥胖合并埋藏陰莖影響用藥者，建議減肥治療；同時(shí)應(yīng)告知患者LS有發(fā)生癌變的可能性[2,3]。5.2.包皮環(huán)切術(shù)經(jīng)1～3月強(qiáng)效皮質(zhì)類固醇激素局部治療無效或形成包莖時(shí)，推薦行包皮環(huán)切術(shù)[2]。如果病變局限于包皮或/和龜頭，包皮環(huán)切術(shù)后能暴露出龜頭，則手術(shù)治愈率高達(dá)90%～100%[1,3,5-7,11,12]，輕度龜頭病變可在術(shù)后半年內(nèi)恢復(fù)正常，少數(shù)龜頭病變嚴(yán)重的患者需持續(xù)至術(shù)后2年，甚至永久性殘留萎縮性瘢痕和脫色[11,12]。雖然有學(xué)者主張進(jìn)行包皮背側(cè)切開術(shù)(preputioplasty)輔助病灶內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇激素，但仍有14%的患者后期需要包皮環(huán)切術(shù)[30]。包皮下溫暖、潮濕、易受尿液刺激的環(huán)境與LS發(fā)生密切相關(guān)，徹底切除包皮，使龜頭充分暴露和干燥，對局部病變恢復(fù)至關(guān)重要；如果包皮切除太過保守，即便病損全部切除，LS也會(huì)復(fù)發(fā)[12]，Becker[31]發(fā)現(xiàn)包皮部分切除術(shù)后LS復(fù)發(fā)率高達(dá)50%；包皮環(huán)切術(shù)后采用游離皮膚移植重建龜頭容易成功，而用皮膚重建尿道則易失敗，反映出龜頭干燥的重要性[12]。需要重視的是，肥胖患者包皮環(huán)切術(shù)后常表現(xiàn)為假性包皮過長，龜頭潮濕環(huán)境未改善，LS復(fù)發(fā)率很高,這類患者的首要任務(wù)是減輕體重；對包皮環(huán)切術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，不推薦重復(fù)包皮環(huán)切術(shù)，否則極易導(dǎo)致束縛陰莖、陰莖殘廢，后期處理非常棘手[1,12]。包皮環(huán)切術(shù)后，少數(shù)患者龜頭、尿道口的病變不能恢復(fù)，甚至進(jìn)展，推薦局部使用皮質(zhì)類固醇激素輔助治療1～3個(gè)月[2]，不過仍有部分病例無效[12]。一項(xiàng)前瞻性研究觀察了他克莫司輔助治療LS的療效和安全性，20例患者（包皮環(huán)切15例、包皮環(huán)切+尿道口切開1例、尿道下裂修復(fù)4例）術(shù)后將0.1%他克莫司軟膏涂抹于龜頭和尿道口，每日2次，連續(xù)治療3周，所有術(shù)后肉眼可見殘留病灶全部消失；平均隨訪13個(gè)月，2例復(fù)發(fā)，重復(fù)使用他克莫司3周，全部恢復(fù)正常[32]，因此，術(shù)后輔助治療也可嘗試他克莫司[3]。包皮環(huán)切標(biāo)本的病理檢查和充分告知非常重要，LS是進(jìn)展性疾病，有些患者包皮與龜頭廣泛粘連融合，分離十分困難，術(shù)后美觀性差，有的術(shù)后發(fā)生痛性勃起和龜裂，有的出現(xiàn)尿道狹窄甚至癌變，如果沒有病理診斷和充分溝通，極易被患者或家屬誤認(rèn)為是手術(shù)失誤，導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛，建議所有可疑LS的包皮標(biāo)本全部送組織學(xué)檢查[12]。為了反映LS相關(guān)包莖的嚴(yán)重程度，建議采用以下分級系統(tǒng)進(jìn)行分級。LS包莖分級系統(tǒng)[6,11]分級描述1級包皮口有白色狹窄環(huán)，但包皮可以完全上翻，顯露龜頭2級上翻包皮，能顯露部分龜頭3級上翻包皮，只能顯露尿道口4級包皮完全不能上翻5.3.龜頭重建龜頭頑固性LS，特別是包皮環(huán)切術(shù)后龜頭LS持續(xù)存在、包皮龜頭粘連，嚴(yán)重影響患者性功能和生活質(zhì)量者，推薦行龜頭重建手術(shù)[3]。Garaffa等[33]為31例LS患者施行龜頭重建，徹底切除病變組織，從大腿取中厚皮片移植物(split thickness skin graft)，全龜頭重建20例，部分龜頭重建11例，平均隨訪12.8個(gè)月，26例（84%）外觀滿意，22例（71%）性功能恢復(fù)正常，28例（90%）癥狀緩解、生活質(zhì)量提高，4例（13%）復(fù)發(fā)。Beamer等[34]采用口腔黏膜對21例包皮龜頭粘連患者進(jìn)行重建手術(shù)，其中15例（71%）為LS，平均隨訪18個(gè)月，全部成功。5.4.尿道口切開術(shù)尿道外口切開術(shù)適用于治療局限性尿道口狹窄，狹窄累及舟狀窩雖可采用，最好行尿道重建手術(shù)[35]。簡單尿道口切開術(shù)(simplemeatotomy)遠(yuǎn)期療效差[1]，Kulkarni[5]報(bào)道15例LS引起的尿道口狹窄行尿道外口切開術(shù)，平均隨訪59月，12例（80%）成功，3例（20%）失敗；該術(shù)式還存在兩個(gè)令患者不滿意的缺點(diǎn)，一是術(shù)后尿道口呈下裂狀，不美觀，二是排尿呈噴灑狀。2004年英國學(xué)者M(jìn)alone對傳統(tǒng)尿道口切開術(shù)進(jìn)行了改良，手術(shù)操作容易，描述困難[36]，簡言之就是同時(shí)切開尿道口腹側(cè)和背側(cè)，使尿道口足夠?qū)挸?，再在尿道口背?cè)做倒V型切口，切開龜頭，減張分離后縱行縫合，達(dá)到尿道口接近正常裂隙狀。文獻(xiàn)稱之為Malone技術(shù)或尿道口切開整形術(shù)(Plastic meatotomy)，并以手術(shù)圖譜形式發(fā)表[37,38]。Malone為19例LS患者施行尿道口切開整形術(shù)，其中4例術(shù)前多次尿道擴(kuò)張，2例為傳統(tǒng)尿道口切開失敗患者，平均隨訪3年9個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例，所有患者對外觀滿意或非常滿意，85%患者無噴灑排尿或偶爾發(fā)生[36]。Treiyer等[38]利用此技術(shù)治療18例患者，隨訪40.8個(gè)月，無尿道口狹窄復(fù)發(fā)，美觀滿意度達(dá)83.3%。尿道口+舟狀窩狹窄稱為遠(yuǎn)端尿道狹窄(Distal urethral strictures)，建議行尿道成形術(shù)，對不愿接受重建手術(shù)或重建手術(shù)失敗的患者，特別是老年人，可行擴(kuò)大尿道口切開術(shù)(Extended meatotomy)[35,39]，腹側(cè)正中切開尿道至健康組織，容24F尿道探子無阻力通過，切除纖維化溝通和皮膚組織，用可吸收線將尿道黏膜與周圍皮膚間斷縫合，隨訪52個(gè)月，手術(shù)成功率為87.5%[39]。5.5.尿道重建尿道擴(kuò)張不僅療效差，2年復(fù)發(fā)率高達(dá)85％，而且反復(fù)擴(kuò)張可加劇尿道海綿體纖維化和疾病進(jìn)展，應(yīng)盡量避免[12,35]。除單純尿道口狹窄外，所有LS相關(guān)尿道狹窄均需要尿道重建手術(shù)[1,3,24]。選擇何種材料、何種手術(shù)方式進(jìn)行尿道重建，應(yīng)根據(jù)尿道狹窄的部位、長度、嚴(yán)重程度、局部情況、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、以及患者的意愿，進(jìn)行個(gè)體化治療；同時(shí)，醫(yī)患必須清楚地認(rèn)識到每種尿道成形術(shù)都有失敗的可能，任何替代材料都有壞死的可能，沒有哪一種手術(shù)方式適合所有尿道狹窄患者[40]。尿道替代的材料：無論用生殖器皮膚還是生殖器以外皮膚進(jìn)行尿道重建，短時(shí)間內(nèi)療效尚可，長期隨訪尿道狹窄復(fù)發(fā)率高達(dá)50～100%，這是因?yàn)長S患者的生殖器皮膚可能已有潛在病變，而且LS屬皮膚疾病更容易在皮膚復(fù)發(fā)，所以,帶蒂皮瓣和游離皮膚移植物均不適于LS尿道重建，甚至有學(xué)者認(rèn)為是禁忌的[1,12,24,40,41]。雖然膀胱黏膜、結(jié)腸黏膜、直腸黏膜、組織工程材料等均可采用，但病例數(shù)量和隨訪時(shí)間尚顯不足。口腔黏膜類似于陰莖段尿道和球部尿道的鱗狀上皮，上皮層厚、固有層薄、韌性好、抗感染力強(qiáng)，取材部位隱蔽，創(chuàng)傷性小，不產(chǎn)生可見的供體處瘢痕，目前認(rèn)為口腔黏膜仍是尿道替代的“金標(biāo)準(zhǔn)”，推薦為首選材料[1,40,41]?？谇火つぷ畛Ｓ玫娜〔牟课皇穷a部，單側(cè)一次可取1.5cm×6cm左右，雙側(cè)取材長度可達(dá)12cm，需要時(shí)還可以從下唇輔助取材，取材過多可能增加疼痛、口腔麻木、張口困難、嘴唇偏斜、唾液腺功能受損等并發(fā)癥。舌側(cè)面和底面的黏膜與口腔黏膜相同，移植后容易血管化、易于成活，也是理想的尿道替代物[40,41]；舌黏膜取材更便捷，長度可達(dá)15～17cm，供區(qū)并發(fā)癥有舌頭麻木、言語不清、剔除小魚刺等精細(xì)活動(dòng)困難，取材小于12cm者絕大多數(shù)于術(shù)后1年恢復(fù)正常[42]。一期/分期手術(shù)：如果尿道管腔＞6F，推薦一期尿道重建，尿道管腔過窄，尿道海綿體纖維化嚴(yán)重者，建議分期手術(shù)[1,41]，并參考以下疾病特征[7]。一期尿道重建分期尿道重建年齡＜70歲＞70歲既往史初次手術(shù)多次手術(shù)失敗，尿潴留，尿路感染排尿狀態(tài)尿流率下降導(dǎo)尿管或膀胱造瘺管排尿組織學(xué)輕度-中度改變，無癌前病變重度改變，有癌前病變病變范圍局限性累及龜頭、陰莖皮膚、尿道口完全性累及龜頭、陰莖皮膚、尿道口尿道板有活力或可挽救瘢痕嚴(yán)重5.5.1.一期尿道重建陰莖段尿道狹窄取冠狀溝下環(huán)形切口，陰莖脫套顯露尿道[1]，也可以做陰莖陰囊交界處橫切口，將陰莖由切口倒轉(zhuǎn)拉出顯露尿道，優(yōu)點(diǎn)是不切開陰莖皮膚，減少尿瘺等并發(fā)癥[43]。狹窄范圍超過陰莖陰囊交界處（如次全尿道狹窄），取會(huì)陰正中切口分離尿道[1]。Kulkarni技術(shù)：從一側(cè)分離尿道（左側(cè)常用），背側(cè)切開尿道，口腔黏膜重建于尿道背側(cè)，優(yōu)點(diǎn)是避免360°游離尿道，保留了另一側(cè)尿道的血供。Kulkarni回顧性分析318例次全尿道狹窄治療結(jié)果，其中LS相關(guān)184例(58%)，平均隨訪近6年，總體成功率84.9%，首次尿道成形術(shù)成功率達(dá)89.4%，既往重建失敗再次手術(shù)成功率為57.9%；再狹窄常發(fā)生于尿道口、口腔黏膜近端和兩條黏膜拼接處[44]。徐月敏等采用該技術(shù)治療LS相關(guān)尿道狹窄81例，狹窄長度8～20cm，平均12cm，其中69例用舌黏膜替代，12例用舌黏膜聯(lián)合口腔黏膜替代，平均隨訪41月，成功率為82.7%[42]。Barbagli技術(shù)：將狹窄尿道與陰莖海綿體完全分離，背側(cè)切開尿道，口腔黏膜縫合在陰莖海綿體表面，腹側(cè)尿道板與黏膜縫合。Kulkarni等采用此技術(shù)治療LS相關(guān)尿道狹窄，8例陰莖段尿道狹窄隨訪38月成功率100%，88例次全尿道狹窄隨訪64月成功率91%[7]。Asopa技術(shù)：從腹側(cè)正中切開狹窄尿道，再縱行切開尿道板背側(cè)，深達(dá)陰莖海綿體表面，向兩側(cè)分離尿道創(chuàng)建移植物受床，口腔黏膜鑲嵌于尿道背側(cè)后縫合尿道腹側(cè)[41]。5.5.2.二期/多期尿道重建一期手術(shù)沿狹窄尿道做陰莖腹側(cè)正中切口，徹底切除病變尿道板，將口腔黏膜固定在陰莖白膜上[1,41]。黏膜寬度以≥3.0cm為宜，使二期手術(shù)時(shí)新尿道管腔達(dá)到22～24F[45]。二期手術(shù)尿道卷管推薦在一期手術(shù)后6～12月進(jìn)行[1]，如果新建尿道板寬度不夠，可以再取舌黏膜、口腔黏膜在尿道腹側(cè)或背側(cè)補(bǔ)片，肉膜覆蓋欠充分時(shí)可以取睪丸鞘膜覆蓋新尿道[45]。二期尿道重建的成功率約為72～82%[1]，最常見的并發(fā)癥有遠(yuǎn)端尿道裂開、尿道皮膚瘺、再狹窄，再狹窄發(fā)生率為0～18%[45]。Kulkarni等[7]采用口腔黏膜二期尿道成形術(shù)治療LS尿道狹窄15例，隨訪46月，成功11例（73%）。事實(shí)上，由于移植組織愈合不理想，可能需要對移植床進(jìn)行二次或多次翻修，翻修比例高達(dá)6.7%～59%，傳統(tǒng)術(shù)語“二期尿道成形術(shù)”并不準(zhǔn)確，使用“多期尿道成形術(shù)”更為恰當(dāng)；因此，有必要與擬行二期尿道重建的患者詳細(xì)溝通，告知他們有可能需要施行多次手術(shù)，特別是長段尿道狹窄、次全尿道狹窄患者，同時(shí)告知他們常見并發(fā)癥[41,45]。5.6.會(huì)陰尿道造口術(shù)（Perineal urethrostomy, PU）一期尿道成形術(shù)只是借助口腔黏膜擴(kuò)大了尿道管腔，病變的尿道并沒有切除，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)依然存在；二期/多期尿道成形術(shù)雖然切除了病變尿道，仍有較高的復(fù)發(fā)率和翻修率；因此，作為尿道狹窄的終極治療，PU越來越受到醫(yī)生和患者的青睞。Fuchs等[46]分析單中心復(fù)雜尿道重建資料發(fā)現(xiàn)，PU的比例從2008年的4.3%穩(wěn)步上升的2017年的38.7%，其中1/4的患者為LS；2008年所有LS患者全部采用口腔黏膜尿道成形術(shù)，近3年半數(shù)LS采取PU治療，2016年P(guān)U的比例高達(dá)58.3%。Verla[47]注意到在接受PU治療的患者中，50%是醫(yī)生主張的，33%的患者是擔(dān)心尿道重建并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、或?yàn)榱吮苊獬掷m(xù)帶膀胱造瘺管而自愿選擇的；在擬施二期/多期尿道重建患者中，54%的患者對一期手術(shù)后尿道造口排尿狀態(tài)感到滿意，從而不愿意接受后期手術(shù)。Barbagli[48]對PU患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估和滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，滿意或非常滿意率合計(jì)達(dá)97%，73%的患者在完成一期手術(shù)后對尿道造口后感覺滿意，拒絕進(jìn)行二期尿道成形術(shù)。PU適用于老年、有嚴(yán)重心血管等合并癥、狹窄尿道較長、尿道板瘢痕化嚴(yán)重、多次手術(shù)失敗、以及不愿意接受尿道重建的患者[7,41,46-48]。PU的成功率為72～100%[1]，約30%的患者在長期隨訪中需要翻修[47]，Myers[49]認(rèn)為保留尿道海綿體內(nèi)縱向血流可降低PU術(shù)后狹窄率，推薦采用非離斷尿道、保留背側(cè)尿道板的Blandy技術(shù)進(jìn)行PU手術(shù)。5.7.藥物治療尿道狹窄Potts[50]報(bào)道尿道內(nèi)給藥治療28例LS尿道狹窄，借助棉棒、尿管、尿道探子將0.05%氯倍他索軟膏置入尿道口和狹窄的尿道，每日2次，持續(xù)治療2～3月后,根據(jù)病情逐漸減少用藥頻次。平均隨訪24.8月，尿道口狹窄10例，2例失敗，成功率80%；陰莖懸垂段尿道(Pendulous urethra)狹窄12例，平均狹窄長度8.0cm，失敗1例，成功率92%；球部尿道(Bulbar urethra)狹窄7例，平均狹窄長度15.7cm，成功率100%；3例失敗患者繼續(xù)尿道擴(kuò)張治療。作者認(rèn)為單靠機(jī)械手段或手術(shù)不足以治愈尿道LS，氯倍他索應(yīng)作為尿道LS首選的一線局部治療，推薦尿道成形和PU術(shù)后復(fù)發(fā)患者也采用此方法治療。該研究為LS相關(guān)尿道狹窄提供了一種潛在的手術(shù)替代治療方法，結(jié)果著實(shí)令人鼓舞；但病例數(shù)量少、隨訪時(shí)間短，反復(fù)尿道操作可能影響患者生活質(zhì)量，甚至加重尿道狹窄，遠(yuǎn)期療效有待觀察。推薦意見：1.疾病名稱采用硬化性苔蘚（LS），不建議再使用閉塞性干燥性龜頭炎（BXO）。2.早期患者應(yīng)使用皮質(zhì)類固醇激素局部短期治療。3.局限于包皮或龜頭的LS，藥物治療無效時(shí)可以行包皮環(huán)切術(shù)。4.龜頭頑固性LS，推薦龜頭重建手術(shù)。5.單純尿道口狹窄可行尿道外口切開術(shù)；尿道狹窄應(yīng)根據(jù)病情選擇尿道成形術(shù)或會(huì)陰尿道造口術(shù)。尿道重建的材料首選口腔黏膜和舌黏膜，不宜使用生殖器皮膚。6.LS患者需長期隨訪，以評估是否癌變。參考文獻(xiàn)1.StewartL, McCammonK, MetroM, et al.SIU/ICUD Consultationon urethral strictures: anterior urethra—lichen sclerosus.Urology, 2014,83(3 suppl):S27-S302.Lewis FM, Tatnall FM, Velangi SS,et al.British Association of Dermatologists guidelines for the management of lichen sclerosus, 2018. 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郝云武副主任醫(yī)師 六安市人民醫(yī)院 泌尿外科 張先生今年30歲，出現(xiàn)排尿費(fèi)力尿線變細(xì)等癥狀已經(jīng)三年了，一直沒有太在意。最近三個(gè)月癥狀有所加重，單位體檢B 超檢查結(jié)果顯示前列腺鈣化，提示慢性前列腺炎可能。張先生自行在藥房買了治療前列腺炎的藥物，口服兩個(gè)月也未見好轉(zhuǎn)。為解決排尿問題小張來到醫(yī)院，經(jīng)過醫(yī)生詳細(xì)診查后診斷為陰莖硬化性苔蘚樣變，導(dǎo)致前尿道狹窄，并確定治療方案為舌粘膜替代尿道成形術(shù)。術(shù)后3周張先生恢復(fù)自由暢快的排尿功能。日常生活中，張先生的情況并不是個(gè)例。患者一旦出現(xiàn)排尿問題，就自我診斷為慢性前列腺疾病，然后常年口服前列腺藥物。這樣不僅浪費(fèi)金錢，而且長期服藥對身體帶來傷害也是不可忽視。甚至我們聽說過女性出現(xiàn)排尿癥狀后，自行購買并口服治療前列腺疾病藥物的病例。男士出現(xiàn)排尿困難的情況主要有哪些呢？2020年03月07日3010
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田軍主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 泌尿外科 尿動(dòng)力學(xué)檢查，它是了解患兒膀胱和尿道功能的一項(xiàng)重要檢查手段。那么，膀胱和尿道都有什么功能呢？簡單地說膀胱和尿道有兩個(gè)基本功能，一個(gè)就是儲尿，另一個(gè)是排尿。膀胱和尿道需要協(xié)同工作，才能完成好這兩個(gè)功能。當(dāng)膀胱和尿道功能出現(xiàn)問題的時(shí)候，儲尿功能和排尿功能會(huì)受到影響，患兒就會(huì)有各種各樣儲尿和排尿的問題，同時(shí)還會(huì)造成腎臟和輸尿管擴(kuò)張積水，影響腎臟功能。要想準(zhǔn)確了解膀胱和尿道的功能是否正常，就需要做尿動(dòng)力學(xué)檢查。 尿動(dòng)力學(xué)檢查就像我們平時(shí)做心電圖和腦電圖的過程類似，它需要通過測量膀胱和尿道內(nèi)的壓力以及尿液流速等相關(guān)數(shù)據(jù)。在檢查開始時(shí)，需要經(jīng)尿道在膀胱里放入一根很細(xì)的測壓導(dǎo)管。再經(jīng)肛門在直腸里也放一根很細(xì)的測壓管。同時(shí)在孩子的會(huì)陰區(qū)域粘貼測量肌電活動(dòng)的電極片。孩子一般在清醒狀態(tài)下，20-30分鐘由檢查人員完成檢查。在檢查的過程中，經(jīng)導(dǎo)尿管向膀胱里緩慢的注入生理鹽水，造成膀胱充盈的狀態(tài)。然后讓孩子排尿完成檢查。在這個(gè)過程當(dāng)中全程記錄膀胱和直腸內(nèi)內(nèi)壓力的變化，以及排尿流速等參數(shù)。臨床醫(yī)生可以通過孩子的尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果，對膀胱和尿道功能異常做出準(zhǔn)確的判斷，并采取針對性的治療措施。因此，這項(xiàng)檢查對懷疑膀胱和尿道功能異?；純旱脑\斷與治療都有著十分重要的意義。2020年03月07日6375
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