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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 正常的排尿活動由脊髓反射中樞及交感、副交感、體神經(jīng)共同參與，任何與排尿有關的神經(jīng)受到損害后，引起的排尿功能障礙稱為神經(jīng)源性膀胱。根據(jù)逼尿肌功能分為兩類：逼尿肌反射亢進和逼尿肌無反射。逼尿肌反射亢進的癥狀是由無抑制性收縮所引起，主要為尿頻、尿急及急迫性尿失禁，逼尿肌無反射的患者在排尿時膀胱頸部不能張開或張開不充分，常表現(xiàn)為排尿困難、尿潴留、充盈性尿失禁等癥狀。什么是間歇導尿技術？間歇導尿技術模仿人的生理功能使膀胱間歇性充盈與排空，有助于膀胱反射的恢復。規(guī)律的間歇導尿可以幫助患者改善膀胱功能，降低排尿期膀胱壓力，減少殘余尿量，控制和/或消除泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的產(chǎn)生，減少排尿障礙對患者的活動和心理影響，提高患者生活質量。間歇導尿和留置導尿有什么區(qū)別？間歇導尿患者不用長時間留置尿管，大大減少患尿路感染、結石、息肉、潰瘍等并發(fā)癥的風險，能更好的保護腎臟不受損害。并且兩次導尿期間患者身上不攜帶尿管，方便活動，提高患者的生活質量，促進患者的身心健康。什么樣的患者可以進行間歇導尿？1、有足夠的膀胱容量：300－500毫升；2、低壓儲尿：逼尿肌壓低于40cmH2O（安全膀胱容量）；3、足夠的尿道阻力：防止漏尿，達到節(jié)制。什么樣的患者不能進行間歇導尿？1、嚴重尿道畸形、狹窄、尿道炎、尿道膿腫、膀胱頸梗阻、前列腺增生癥；2、膀胱輸尿管返流、腎積水；3、盆底肌肉或尿道外括約肌嚴重痙攣；4、嚴重植物神經(jīng)過反射；5、嚴重尿失禁；6、患者不能配合等。尿道狹窄、膀胱頸梗阻、前列腺增生癥、盆底肌肉或尿道外括約肌痙攣等情況，使導尿困難甚至在導尿過程中發(fā)生危險，患者可通過外科手術處理后再進行間歇導尿。間歇導尿過程中需要注意什么？1、選擇適當粗細的導尿管2、盡可能無菌操作；3、充分潤滑尿道；4、輕柔操作；5、完全引流尿液后，緩慢拔除尿管；6、適當控制飲水量，使每日導尿量在2000ml左右；7、每日導尿次數(shù)在4-6次，每次導尿量控制在400ml左右；8、患者每年至少隨訪一次，以了解排尿情況。2020年10月30日
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張凱主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 泌尿外科 這個無論是這個導尿管還是這個膀胱造瘺管啊，呃，怎么說呢，都是有一些注意事項啊，基本上呢第一呢，就是說要注意啊，病人在身體條件允許的情況下啊，一定要多喝水。 所謂的流水不符，對吧，你喝水喝的多尿就多就老沖洗這個尿管他就不容易感染。 這是一個。 第二一個呢就是如果萬一發(fā)生了感染的話呢，可能需要到醫(yī)院呢，進行一些抗感染的治療。 第三一個呢，就是這個呃，尿管啊，一定要注意呃是一個月一換啊。 那個要定期的換還有呢，就是這個尿袋兒呢，呃，其實要為了干凈的話，這個尿袋兒最好是一個星期在家呢，自己換一個。 最后一點呢，就是這個尿管呢，一定要把它放著啊，就是呃，不要把它夾閉，因為經(jīng)常有人會建議病人說啊，你這個得加一加二得練一練這個膀胱用進廢退，你要是不加一加不練一練這個膀胱就壞了。 呃，這個話聽起來有道理，但實際上呢，呃，不要這個家B這個管，因為我們知道這個往往都是尿儲留以后啊，需要這個呃，膀胱呢，進行一段時間的恢復。 但是如果你要是總是加B，這個管啊，這個膀胱可能一下子會約起來又是好幾百毫升等于又損害一次。 所以，在這種情況下，我們一般呢，呃，讓病人呢，就是徹底把這2020年05月12日2619
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郝川主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 泌尿外科 概述硬化性苔蘚（lichen sclerosus,LS）是一種淋巴細胞介導的慢性炎癥性皮膚病，以皮膚脫色、瘢痕形成為特征,好發(fā)于兩性外生殖器；男性生殖器LS常累及包皮、龜頭、細帶，導致包莖、包皮粘連、尿道口狹窄、尿道狹窄乃至次全尿道狹窄。1875年Weir首次描述了LS，1928年Stühmer將男性生殖器LS命名為閉塞性干燥性龜頭炎（balanitis xerotica obliterans,BXO），在相當長時間內(nèi)該病的命名比較混亂，如硬化萎縮性苔蘚、白色苔蘚、外陰干皺癥、白斑病等，國際外陰陰道疾病研究學會（1976年）和美國皮膚病學會（1995年）推薦統(tǒng)一使用硬化性苔蘚（LS）取代其他命名[1-7]。1.病因LS的病因尚不清楚。自身免疫反應可能是重要發(fā)病機制，理論依據(jù)是多數(shù)LS患者血液循環(huán)中存在細胞外基質蛋白(extracellularmatrix protein 1, ECM-1)抗體[1,2,5],但也有研究發(fā)現(xiàn)LS患者與正常人群血清ECM-1抗體并無差異[8]。包皮過長、長期尿液刺激和潮濕環(huán)境是罹患LS的重要局部因素。正常舟狀窩和尿道口黏膜可以貼合在一起形成低壓瓣膜，阻止殘留在尿道內(nèi)的尿液漏出，一旦該功能不全（如尿道下裂、損傷），則容易發(fā)生尿后滴瀝或少量漏尿，即顯微尿失禁(microincontinence)；包皮過長遮擋尿液排出，也導致包皮長期接觸尿液刺激。LS好發(fā)于回腸造口和尿路造口旁皮膚；出生時行包皮環(huán)切術成年后幾乎不發(fā)生LS；女性LS可同時發(fā)生于外陰和肛門周圍，呈典型的“8”形，是因為兩部位均易接觸尿液，而男性LS不發(fā)生于肛周皮膚，是因為男性站立排尿，有包皮和陰囊的阻隔，保護會陰和肛周不接觸尿液[2,9]。此外，遺傳、感染、創(chuàng)傷也可能是LS的致病因素，Barbagli認為LS相關的次全尿道狹窄與反復擴張尿道和經(jīng)尿道操作損傷尿道密切相關[7]。2.流行病學男性LS的發(fā)病率為1/1000～1/300，可發(fā)生于任何年齡，好發(fā)于兒童和40歲左右成人，呈雙峰分布[1,2,10]。由于早期無癥狀患者不就診、診療學科眾多（皮膚科、兒科、泌尿外科、男科等）不易精準統(tǒng)計、以及醫(yī)生對LS的認知不足，所以LS的發(fā)病率被遠遠低估，在包莖兒童的包皮環(huán)切術標本中，組織學證實LS的比例高達40%[11]，國內(nèi)尚缺乏流行病學資料。3.臨床特征LS是慢性、進展性疾病，瘢痕化是其重要特征。57%～100%患者累及包皮和龜頭，瘢痕化可導致包莖、包皮嵌頓、系帶攣縮、包皮龜頭粘連；龜頭瘢痕化引起尿道口狹窄；尿道黏膜和海綿體纖維化導致尿道狹窄；還有少數(shù)LS患者可能發(fā)生癌變[1-6]。局部癥狀：LS的臨床表現(xiàn)和嚴重程度個體差異很大，有的發(fā)病隱匿，歷經(jīng)數(shù)年無明顯癥狀，有的發(fā)病后數(shù)周內(nèi)，就出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)。早期表現(xiàn)為龜頭或包皮內(nèi)板灰白色斑塊，患處瘙癢，灼痛。隨病情發(fā)展，病灶融合擴散，包皮紅腫肥厚失去彈性，難以上翻和復位，性交時出現(xiàn)龜裂及出血性水泡。之后系帶攣縮、包皮邊緣纖維化呈典型象牙白脫色，形成包莖、包皮嵌頓。進展期LS包皮內(nèi)板和龜頭表面可發(fā)生潰瘍伴膿性分泌物，進一步纖維化導致包皮龜頭致密融合，難以分離，常規(guī)包皮環(huán)切十分困難[10,12]。尿道狹窄與下尿路癥狀：4%～64%男性LS累及尿道口，尿道狹窄發(fā)生率約20%[12,13]。尿道病變始于尿道口，早期表現(xiàn)為尿道口表淺粘連，后期纖維化致尿道口狹窄；疾病進展向尿道近端蔓延，尿道黏膜和尿道海綿體廣泛纖維化，形成長段尿道狹窄，觸診陰莖段尿道僵硬呈索條狀，尿道鏡檢查可見受累黏膜蒼白、粗糙、凹凸不平、龜裂、潰瘍。近端尿道病理改變可達前列腺，尚未發(fā)現(xiàn)膀胱黏膜發(fā)生LS[12]，但臨床病例多數(shù)止于尿道球部，幾乎不累及膜部和前列腺部尿道。尿道病理改變通常為從尿道口向近端尿道融合性、連續(xù)性病變，陰莖部和球部尿道連續(xù)性狹窄稱為次全尿道狹窄（panurethral stricture）；少數(shù)病例可呈跳躍式，同時存在陰莖段和球部尿道節(jié)段性狹窄；曾經(jīng)認為LS不引起單獨球部尿道狹窄，近期研究發(fā)現(xiàn)，在單純球部尿道狹窄患者中組織學診斷LS比例高達44.3%，顛覆了傳統(tǒng)認識[14-16]。LS是尿道狹窄的重要病因，6.8%～13.5%尿道狹窄與LS相關[14，17]，在陰莖部尿道狹窄、陰莖和球部多處尿道狹窄、以及次全尿道狹窄病因中，LS占比分別為24.4%、23.9%、48.6%[14]，有研究發(fā)現(xiàn)高達70%的次全尿道狹窄是由LS所致[18]，LS已成為尿道狹窄不可忽視的病因。性功能癥狀：55%以上患者表現(xiàn)性功能障礙，包括性欲減退，感覺遲鈍，痛性勃起、性交痛，射精障礙；性心理障礙非常普遍，特別是膀胱造瘺以及局部病變嚴重的患者，即便成功治愈也會持續(xù)存在[2,10]。LS與陰莖癌：LS是陰莖癌的高危因素，已寫入EAU指南。一方面LS可繼發(fā)陰莖癌，文獻報道比例為0%～12.5%，平均4%～5%，從診斷LS到出現(xiàn)癌變的間隔時間為10～23年，平均12年，組織類型主要是鱗狀細胞癌，少數(shù)疣狀癌和Queyrat增殖性紅斑，也有黑色素瘤的報道[2,19]；陰莖上皮內(nèi)瘤包括Queyrat增殖性紅斑、Bowen,s病和Bowen樣丘疹，是陰莖癌癌前病變，在LS患者中檢出率高達13.6%[20]。另一方面，LS常與陰莖鱗癌并存，23%～44％的陰莖癌標本中存在LS組織學證據(jù)[2,21]。LS相關尿道狹窄伴發(fā)尿道鱗狀細胞癌極其罕見[2]，最近上海六院報道18例，患者年齡52～69歲，平均58.4歲，確診尿道癌前有平均13年LS尿道狹窄病史，長期尿道擴張和膀胱造瘺，癌變部位包括陰莖頭尿道、陰莖段尿道、球部尿道、球膜部尿道以及全程尿道，常見癥狀有尿道周圍膿腫、尿道外腫塊、骨盆痛、尿道皮膚瘺、尿道血性分泌物[22]。LS患者發(fā)生陰莖鱗狀細胞癌是否與HPV感染相關存在爭議，有的研究發(fā)現(xiàn)LS患者沒有HPV感染，也有研究表明LS感染HPV的頻率高達33％[2]。4.診斷LS的診斷主要依靠臨床特征和組織學檢查。具有典型臨床癥狀和體征即可診斷[5,6]，不必常規(guī)進行組織學檢查；但疾病早期階段診斷往往比較困難，需要與扁平苔蘚、慢性單純性苔蘚、白癜風、陰莖上皮內(nèi)瘤相鑒別。對于臨床特征不典型或不能確診的病例，建議進行組織學檢查，從病變最活躍和硬化區(qū)域取材，并與臨床表現(xiàn)相結合，不能片面解讀組織學所見，因為約1/3臨床診斷明確的患者，其活檢或包皮環(huán)切標本缺乏組織學特異性[2，23]。隨訪期間患者出現(xiàn)以下情況也需要進行活檢：①懷疑癌變，如持續(xù)存在的過度角化、頑固性糜爛或紅斑、新生疣狀或乳頭狀病變；②充分糖皮質激素局部治療無效；③LS患者的包皮環(huán)切標本，以排除陰莖上皮內(nèi)瘤并確定診斷；④有色素沉著區(qū)域，以排除異常黑色素細胞增殖[2，3，23]。LS的組織學表現(xiàn)為上皮-間質損害，特征是鱗狀上皮細胞萎縮或增生，伴淋巴細胞帶狀浸潤，真皮乳頭層水腫、玻璃樣變、角化過度、脫色素[6,7]。根據(jù)組織學特征，LS分為輕度、中度、重度。輕度LS（早期）表現(xiàn)為鱗狀上皮輕微角質化，基底層雜亂無章，基底細胞空泡變性，淋巴細胞呈帶狀浸潤，脂肪細胞膠原呈窄帶狀；中度LS（成熟期）表現(xiàn)為鱗狀上皮細胞角化過度，伴基底細胞空泡變性和膠原帶均勻增大，炎性浸潤更深更分散。重度LS（瘢痕期）：上皮細胞萎縮伴角化過度，皮膚皺褶消失，上皮下組織水腫，形成更寬大的脂肪細胞膠原帶與上皮細胞分離，炎性浸潤消失[7]。尿道鏡檢查：尿道狹窄時使用小兒膀胱鏡或輸尿管鏡檢查尿道，可見病變尿道黏膜呈蒼白色和絨毛狀， 偶爾可見尿道內(nèi)裂隙及潰瘍，受累尿道與正常尿道黏膜界限分明[12]。尿道造影：尿道口及尿道狹窄時，排尿阻力增大，尿道壓力升高，尿液可反流進入尿道周圍Littre腺，從而引起炎癥和纖維化，Littre腺及其導管上皮鱗狀化生，導管變得僵硬、敞開，逆行尿道造影時造影劑進入Littre腺，病變尿道呈現(xiàn)典型的鋸齒狀外觀[1，7]。5.治療早期診斷、及早治療，有望治愈LS，并能防止疾病進展；一旦疾病進展，治療非常困難，如果進展累及尿道，治療將變得更加棘手[1]。治療的目的是完全消除LS相關癥狀和體征，預防瘢痕形成和尿道狹窄，恢復正常性功能和排尿功能，最大限度降低癌變風險[1，3，10，20,24]。5.1.藥物治療藥物治療主要適用于病變局限于包皮和龜頭，無尿道狹窄患者，也可用于手術前、后的輔助治療，目前尚無標準化方案。5.1.1.初始治療局部使用皮質類固醇激素：推薦0.05%丙酸氯倍他索乳膏為一線治療，劑量為0.5克（1指尖），每日1～2次，持續(xù)1～3月，病變累及尿道口時，可用棉棒等物品將藥物涂于患處[1-4]。為減少并發(fā)癥，病情輕微的患者治療1月后，可以酌情減少用藥頻次，建議第二個月隔日1次，第三個月每周2次；也可以使用抗炎效果相對較弱的0.1%糠酸莫米松乳膏，尤其是兒童患者。0.05%丙酸氯倍他索乳膏和0.1%糠酸莫米松乳膏的最大劑量為3個月最多30克，每月最大劑量10克。文獻報道，使用0.05%丙酸氯倍他索治療成人LS，7周有效率達76%，3月治愈率為50%；另一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究顯示，0.05%糠酸莫米松治療LS所致兒童包莖5周，41%患者局部癥狀得以改善[3,25]。局部使用皮質類固醇激素治療輕度、局限于包皮的早期LS效果最佳，一旦形成瘢痕則療效非常有限[26]。綜合分析相關研究，皮質類固醇激素局部治療可使35% LS患者免于包皮環(huán)切手術[5,27]。皮質類固醇激素局部治療不良反應主要是皮膚萎縮變薄、毛細血管擴張、局部紅斑等[5]。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：以他克莫司軟膏為代表，是新型免疫抑制劑，結構類似大環(huán)內(nèi)酯抗生素，容易滲透入真皮層被吸收，通過抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶活性，抑制T淋巴細胞活化，抑制IL-2、TNF-α等細胞因子和炎癥介質的釋放，產(chǎn)生較強抗炎作用，從而用于LS治療，臨床研究也證實了其療效和安全性[3-5,10,23]，Hengge等[28]使用0.1%他克莫司軟膏治療外生殖器LS，每日2次，16周，最佳效果出現(xiàn)于10～24周，24周時癥狀完全緩解率為43%，部分緩解率為34%。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑的療效不如皮質類固醇激素，長期使用是否具有致癌性尚不明確，所以多個指南和共識推薦他克莫司軟膏為可選擇性治療方案，用于皮質類固醇激素治療失敗或有禁忌的患者[1,3,4]，英國皮膚病醫(yī)師協(xié)會指南認為，鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑和阿維A治療LS的循證醫(yī)學證據(jù)不足，暫不推薦使用[2]?？诜⒕SA：Ioannides等[29]對52例組織學證實的LS，癥狀嚴重而且是皮質類固醇激素治療失敗的患者，進行隨機、雙盲、安慰劑對照研究,每日口服阿維A 35mg或安慰劑，連續(xù)治療20周，隨訪36周，阿維A組的完全緩解率和部分緩解率均為36.4%，生活質量評分得到明顯改善，安慰劑組的完全緩解率和部分緩解率分別為6.3%和12.5%。因此，對皮質類固醇激素局部治療失敗的患者，推薦口服阿維A治療[3]。藥物治療的同時，減少患處局部刺激也很重要，如用非刺激性清潔產(chǎn)品替代肥皂，用潤膚霜局部保濕，絲綢內(nèi)衣替代棉質內(nèi)衣以減輕機械刺激，肥胖患者減肥，避免繼發(fā)性埋藏陰莖和尿液刺激[2,3,6,23]。5.1.2.隨訪及維持治療首次隨訪通常為治療后3個月，已治愈或緩解的患者，下次隨訪可半年后，應根據(jù)病情個體化制定。對已緩解或治愈后復發(fā)的患者，建議再維持治療3月，可選擇丙酸氯倍他索、糠酸莫米松，用藥頻次依病情而定，從每月1～2次到每周2～3次不等；皮質類固醇激素治療無效、禁忌、或皮膚萎縮變薄等不良反應嚴重時，可選擇他克莫司軟膏。如果藥物治療無效，建議活檢，重新確定診斷并與其它疾病鑒別；包莖導致局部用藥困難者，可行包皮環(huán)切術；過度肥胖合并埋藏陰莖影響用藥者，建議減肥治療；同時應告知患者LS有發(fā)生癌變的可能性[2,3]。5.2.包皮環(huán)切術經(jīng)1～3月強效皮質類固醇激素局部治療無效或形成包莖時，推薦行包皮環(huán)切術[2]。如果病變局限于包皮或/和龜頭，包皮環(huán)切術后能暴露出龜頭，則手術治愈率高達90%～100%[1,3,5-7,11,12]，輕度龜頭病變可在術后半年內(nèi)恢復正常，少數(shù)龜頭病變嚴重的患者需持續(xù)至術后2年，甚至永久性殘留萎縮性瘢痕和脫色[11,12]。雖然有學者主張進行包皮背側切開術(preputioplasty)輔助病灶內(nèi)注射皮質類固醇激素，但仍有14%的患者后期需要包皮環(huán)切術[30]。包皮下溫暖、潮濕、易受尿液刺激的環(huán)境與LS發(fā)生密切相關，徹底切除包皮，使龜頭充分暴露和干燥，對局部病變恢復至關重要；如果包皮切除太過保守，即便病損全部切除，LS也會復發(fā)[12]，Becker[31]發(fā)現(xiàn)包皮部分切除術后LS復發(fā)率高達50%；包皮環(huán)切術后采用游離皮膚移植重建龜頭容易成功，而用皮膚重建尿道則易失敗，反映出龜頭干燥的重要性[12]。需要重視的是，肥胖患者包皮環(huán)切術后常表現(xiàn)為假性包皮過長，龜頭潮濕環(huán)境未改善，LS復發(fā)率很高,這類患者的首要任務是減輕體重；對包皮環(huán)切術后復發(fā)的患者，不推薦重復包皮環(huán)切術，否則極易導致束縛陰莖、陰莖殘廢，后期處理非常棘手[1,12]。包皮環(huán)切術后，少數(shù)患者龜頭、尿道口的病變不能恢復，甚至進展，推薦局部使用皮質類固醇激素輔助治療1～3個月[2]，不過仍有部分病例無效[12]。一項前瞻性研究觀察了他克莫司輔助治療LS的療效和安全性，20例患者（包皮環(huán)切15例、包皮環(huán)切+尿道口切開1例、尿道下裂修復4例）術后將0.1%他克莫司軟膏涂抹于龜頭和尿道口，每日2次，連續(xù)治療3周，所有術后肉眼可見殘留病灶全部消失；平均隨訪13個月，2例復發(fā)，重復使用他克莫司3周，全部恢復正常[32]，因此，術后輔助治療也可嘗試他克莫司[3]。包皮環(huán)切標本的病理檢查和充分告知非常重要，LS是進展性疾病，有些患者包皮與龜頭廣泛粘連融合，分離十分困難，術后美觀性差，有的術后發(fā)生痛性勃起和龜裂，有的出現(xiàn)尿道狹窄甚至癌變，如果沒有病理診斷和充分溝通，極易被患者或家屬誤認為是手術失誤，導致不必要的醫(yī)療糾紛，建議所有可疑LS的包皮標本全部送組織學檢查[12]。為了反映LS相關包莖的嚴重程度，建議采用以下分級系統(tǒng)進行分級。LS包莖分級系統(tǒng)[6,11]分級描述1級包皮口有白色狹窄環(huán)，但包皮可以完全上翻，顯露龜頭2級上翻包皮，能顯露部分龜頭3級上翻包皮，只能顯露尿道口4級包皮完全不能上翻5.3.龜頭重建龜頭頑固性LS，特別是包皮環(huán)切術后龜頭LS持續(xù)存在、包皮龜頭粘連，嚴重影響患者性功能和生活質量者，推薦行龜頭重建手術[3]。Garaffa等[33]為31例LS患者施行龜頭重建，徹底切除病變組織，從大腿取中厚皮片移植物(split thickness skin graft)，全龜頭重建20例，部分龜頭重建11例，平均隨訪12.8個月，26例（84%）外觀滿意，22例（71%）性功能恢復正常，28例（90%）癥狀緩解、生活質量提高，4例（13%）復發(fā)。Beamer等[34]采用口腔黏膜對21例包皮龜頭粘連患者進行重建手術，其中15例（71%）為LS，平均隨訪18個月，全部成功。5.4.尿道口切開術尿道外口切開術適用于治療局限性尿道口狹窄，狹窄累及舟狀窩雖可采用，最好行尿道重建手術[35]。簡單尿道口切開術(simplemeatotomy)遠期療效差[1]，Kulkarni[5]報道15例LS引起的尿道口狹窄行尿道外口切開術，平均隨訪59月，12例（80%）成功，3例（20%）失??；該術式還存在兩個令患者不滿意的缺點，一是術后尿道口呈下裂狀，不美觀，二是排尿呈噴灑狀。2004年英國學者Malone對傳統(tǒng)尿道口切開術進行了改良，手術操作容易，描述困難[36]，簡言之就是同時切開尿道口腹側和背側，使尿道口足夠寬敞，再在尿道口背側做倒V型切口，切開龜頭，減張分離后縱行縫合，達到尿道口接近正常裂隙狀。文獻稱之為Malone技術或尿道口切開整形術(Plastic meatotomy)，并以手術圖譜形式發(fā)表[37,38]。Malone為19例LS患者施行尿道口切開整形術，其中4例術前多次尿道擴張，2例為傳統(tǒng)尿道口切開失敗患者，平均隨訪3年9個月，無復發(fā)病例，所有患者對外觀滿意或非常滿意，85%患者無噴灑排尿或偶爾發(fā)生[36]。Treiyer等[38]利用此技術治療18例患者，隨訪40.8個月，無尿道口狹窄復發(fā)，美觀滿意度達83.3%。尿道口+舟狀窩狹窄稱為遠端尿道狹窄(Distal urethral strictures)，建議行尿道成形術，對不愿接受重建手術或重建手術失敗的患者，特別是老年人，可行擴大尿道口切開術(Extended meatotomy)[35,39]，腹側正中切開尿道至健康組織，容24F尿道探子無阻力通過，切除纖維化溝通和皮膚組織，用可吸收線將尿道黏膜與周圍皮膚間斷縫合，隨訪52個月，手術成功率為87.5%[39]。5.5.尿道重建尿道擴張不僅療效差，2年復發(fā)率高達85％，而且反復擴張可加劇尿道海綿體纖維化和疾病進展，應盡量避免[12,35]。除單純尿道口狹窄外，所有LS相關尿道狹窄均需要尿道重建手術[1,3,24]。選擇何種材料、何種手術方式進行尿道重建，應根據(jù)尿道狹窄的部位、長度、嚴重程度、局部情況、術者經(jīng)驗、以及患者的意愿，進行個體化治療；同時，醫(yī)患必須清楚地認識到每種尿道成形術都有失敗的可能，任何替代材料都有壞死的可能，沒有哪一種手術方式適合所有尿道狹窄患者[40]。尿道替代的材料：無論用生殖器皮膚還是生殖器以外皮膚進行尿道重建，短時間內(nèi)療效尚可，長期隨訪尿道狹窄復發(fā)率高達50～100%，這是因為LS患者的生殖器皮膚可能已有潛在病變，而且LS屬皮膚疾病更容易在皮膚復發(fā)，所以,帶蒂皮瓣和游離皮膚移植物均不適于LS尿道重建，甚至有學者認為是禁忌的[1,12,24,40,41]。雖然膀胱黏膜、結腸黏膜、直腸黏膜、組織工程材料等均可采用，但病例數(shù)量和隨訪時間尚顯不足?？谇火つゎ愃朴陉幥o段尿道和球部尿道的鱗狀上皮，上皮層厚、固有層薄、韌性好、抗感染力強，取材部位隱蔽，創(chuàng)傷性小，不產(chǎn)生可見的供體處瘢痕，目前認為口腔黏膜仍是尿道替代的“金標準”，推薦為首選材料[1,40,41]?？谇火つぷ畛Ｓ玫娜〔牟课皇穷a部，單側一次可取1.5cm×6cm左右，雙側取材長度可達12cm，需要時還可以從下唇輔助取材，取材過多可能增加疼痛、口腔麻木、張口困難、嘴唇偏斜、唾液腺功能受損等并發(fā)癥。舌側面和底面的黏膜與口腔黏膜相同，移植后容易血管化、易于成活，也是理想的尿道替代物[40,41]；舌黏膜取材更便捷，長度可達15～17cm，供區(qū)并發(fā)癥有舌頭麻木、言語不清、剔除小魚刺等精細活動困難，取材小于12cm者絕大多數(shù)于術后1年恢復正常[42]。一期/分期手術：如果尿道管腔＞6F，推薦一期尿道重建，尿道管腔過窄，尿道海綿體纖維化嚴重者，建議分期手術[1,41]，并參考以下疾病特征[7]。一期尿道重建分期尿道重建年齡＜70歲＞70歲既往史初次手術多次手術失敗，尿潴留，尿路感染排尿狀態(tài)尿流率下降導尿管或膀胱造瘺管排尿組織學輕度-中度改變，無癌前病變重度改變，有癌前病變病變范圍局限性累及龜頭、陰莖皮膚、尿道口完全性累及龜頭、陰莖皮膚、尿道口尿道板有活力或可挽救瘢痕嚴重5.5.1.一期尿道重建陰莖段尿道狹窄取冠狀溝下環(huán)形切口，陰莖脫套顯露尿道[1]，也可以做陰莖陰囊交界處橫切口，將陰莖由切口倒轉拉出顯露尿道，優(yōu)點是不切開陰莖皮膚，減少尿瘺等并發(fā)癥[43]。狹窄范圍超過陰莖陰囊交界處（如次全尿道狹窄），取會陰正中切口分離尿道[1]。Kulkarni技術：從一側分離尿道（左側常用），背側切開尿道，口腔黏膜重建于尿道背側，優(yōu)點是避免360°游離尿道，保留了另一側尿道的血供。Kulkarni回顧性分析318例次全尿道狹窄治療結果，其中LS相關184例(58%)，平均隨訪近6年，總體成功率84.9%，首次尿道成形術成功率達89.4%，既往重建失敗再次手術成功率為57.9%；再狹窄常發(fā)生于尿道口、口腔黏膜近端和兩條黏膜拼接處[44]。徐月敏等采用該技術治療LS相關尿道狹窄81例，狹窄長度8～20cm，平均12cm，其中69例用舌黏膜替代，12例用舌黏膜聯(lián)合口腔黏膜替代，平均隨訪41月，成功率為82.7%[42]。Barbagli技術：將狹窄尿道與陰莖海綿體完全分離，背側切開尿道，口腔黏膜縫合在陰莖海綿體表面，腹側尿道板與黏膜縫合。Kulkarni等采用此技術治療LS相關尿道狹窄，8例陰莖段尿道狹窄隨訪38月成功率100%，88例次全尿道狹窄隨訪64月成功率91%[7]。Asopa技術：從腹側正中切開狹窄尿道，再縱行切開尿道板背側，深達陰莖海綿體表面，向兩側分離尿道創(chuàng)建移植物受床，口腔黏膜鑲嵌于尿道背側后縫合尿道腹側[41]。5.5.2.二期/多期尿道重建一期手術沿狹窄尿道做陰莖腹側正中切口，徹底切除病變尿道板，將口腔黏膜固定在陰莖白膜上[1,41]。黏膜寬度以≥3.0cm為宜，使二期手術時新尿道管腔達到22～24F[45]。二期手術尿道卷管推薦在一期手術后6～12月進行[1]，如果新建尿道板寬度不夠，可以再取舌黏膜、口腔黏膜在尿道腹側或背側補片，肉膜覆蓋欠充分時可以取睪丸鞘膜覆蓋新尿道[45]。二期尿道重建的成功率約為72～82%[1]，最常見的并發(fā)癥有遠端尿道裂開、尿道皮膚瘺、再狹窄，再狹窄發(fā)生率為0～18%[45]。Kulkarni等[7]采用口腔黏膜二期尿道成形術治療LS尿道狹窄15例，隨訪46月，成功11例（73%）。事實上，由于移植組織愈合不理想，可能需要對移植床進行二次或多次翻修，翻修比例高達6.7%～59%，傳統(tǒng)術語“二期尿道成形術”并不準確，使用“多期尿道成形術”更為恰當；因此，有必要與擬行二期尿道重建的患者詳細溝通，告知他們有可能需要施行多次手術，特別是長段尿道狹窄、次全尿道狹窄患者，同時告知他們常見并發(fā)癥[41,45]。5.6.會陰尿道造口術（Perineal urethrostomy, PU）一期尿道成形術只是借助口腔黏膜擴大了尿道管腔，病變的尿道并沒有切除，復發(fā)的風險依然存在；二期/多期尿道成形術雖然切除了病變尿道，仍有較高的復發(fā)率和翻修率；因此，作為尿道狹窄的終極治療，PU越來越受到醫(yī)生和患者的青睞。Fuchs等[46]分析單中心復雜尿道重建資料發(fā)現(xiàn)，PU的比例從2008年的4.3%穩(wěn)步上升的2017年的38.7%，其中1/4的患者為LS；2008年所有LS患者全部采用口腔黏膜尿道成形術，近3年半數(shù)LS采取PU治療，2016年PU的比例高達58.3%。Verla[47]注意到在接受PU治療的患者中，50%是醫(yī)生主張的，33%的患者是擔心尿道重建并發(fā)癥的風險、或為了避免持續(xù)帶膀胱造瘺管而自愿選擇的；在擬施二期/多期尿道重建患者中，54%的患者對一期手術后尿道造口排尿狀態(tài)感到滿意，從而不愿意接受后期手術。Barbagli[48]對PU患者的生活質量進行評估和滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，滿意或非常滿意率合計達97%，73%的患者在完成一期手術后對尿道造口后感覺滿意，拒絕進行二期尿道成形術。PU適用于老年、有嚴重心血管等合并癥、狹窄尿道較長、尿道板瘢痕化嚴重、多次手術失敗、以及不愿意接受尿道重建的患者[7,41,46-48]。PU的成功率為72～100%[1]，約30%的患者在長期隨訪中需要翻修[47]，Myers[49]認為保留尿道海綿體內(nèi)縱向血流可降低PU術后狹窄率，推薦采用非離斷尿道、保留背側尿道板的Blandy技術進行PU手術。5.7.藥物治療尿道狹窄Potts[50]報道尿道內(nèi)給藥治療28例LS尿道狹窄，借助棉棒、尿管、尿道探子將0.05%氯倍他索軟膏置入尿道口和狹窄的尿道，每日2次，持續(xù)治療2～3月后,根據(jù)病情逐漸減少用藥頻次。平均隨訪24.8月，尿道口狹窄10例，2例失敗，成功率80%；陰莖懸垂段尿道(Pendulous urethra)狹窄12例，平均狹窄長度8.0cm，失敗1例，成功率92%；球部尿道(Bulbar urethra)狹窄7例，平均狹窄長度15.7cm，成功率100%；3例失敗患者繼續(xù)尿道擴張治療。作者認為單靠機械手段或手術不足以治愈尿道LS，氯倍他索應作為尿道LS首選的一線局部治療，推薦尿道成形和PU術后復發(fā)患者也采用此方法治療。該研究為LS相關尿道狹窄提供了一種潛在的手術替代治療方法，結果著實令人鼓舞；但病例數(shù)量少、隨訪時間短，反復尿道操作可能影響患者生活質量，甚至加重尿道狹窄，遠期療效有待觀察。推薦意見：1.疾病名稱采用硬化性苔蘚（LS），不建議再使用閉塞性干燥性龜頭炎（BXO）。2.早期患者應使用皮質類固醇激素局部短期治療。3.局限于包皮或龜頭的LS，藥物治療無效時可以行包皮環(huán)切術。4.龜頭頑固性LS，推薦龜頭重建手術。5.單純尿道口狹窄可行尿道外口切開術；尿道狹窄應根據(jù)病情選擇尿道成形術或會陰尿道造口術。尿道重建的材料首選口腔黏膜和舌黏膜，不宜使用生殖器皮膚。6.LS患者需長期隨訪，以評估是否癌變。參考文獻1.StewartL, McCammonK, MetroM, et al.SIU/ICUD Consultationon urethral strictures: anterior urethra—lichen sclerosus.Urology, 2014,83(3 suppl):S27-S302.Lewis FM, Tatnall FM, Velangi SS,et al.British Association of Dermatologists guidelines for the management of lichen sclerosus, 2018. 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李奇孟主任醫(yī)師 瑞安市人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱造瘺管：連接膀胱和體表的管道，一般通過穿刺或手術形成，在小腹部。更換時間：原則上每月更換1次，要及時更換。時間過長，膀胱側的造瘺管容易長結石而導致拔管困難等情況；如果為特殊材質的管道可以留置較長時間，則不宜超過醫(yī)生告知的時間范圍。注意事項：1、管道妥善固定，不要牽拉、扭曲、打折，注意引流情況；如果長時間無液體流出，或者流出的液體變紅、變渾濁，多飲水沒有好轉，需要就診。2、不論平躺或是站立，引流袋的位置要低于臀部，否則容易引起尿液逆流。3、一旦出現(xiàn)管道脫落，必須攜帶管道，馬上就診，如果脫落超過4小時，重新插回去的機會就很少。4、一般在尿道部位存在異常時才考慮膀胱造瘺，如果重新出現(xiàn)尿道排尿或尿道口滴尿，可能存在造瘺管堵塞或影響尿道病變恢復，此時不可“自喜”，需及時咨詢醫(yī)生。2020年03月21日12067
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李奇孟主任醫(yī)師 瑞安市人民醫(yī)院 泌尿外科 腎造瘺管：連接腎臟和體表的管道，一般通過穿刺或手術形成，在腰部。更換時間：原則上每月更換1次，要及時更換。時間過長，腎臟側的造瘺管容易長結石而導致拔管困難等情況；如果為特殊材質的管道可以留置較長時間，則不宜超過醫(yī)生告知的時間范圍。注意事項：1、管道妥善固定，不要牽拉、扭曲、打折，注意引流情況；如果長時間無液體流出，或者流出的液體變紅、變渾濁，多飲水沒有好轉，需要就診。2、不論平躺或是站立，引流袋的位置要低于腰部，否則容易引起尿液逆流。3、一旦出現(xiàn)管道脫落，必須攜帶管道，馬上就診，如果脫落超過4小時，重新插回去的機會就很少。2020年03月21日7421
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高宏偉副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院 尿石癥治療中心 輸尿管插管是泌尿外科常用的治療手段，常見于以下幾種情況：1、各種原因導致的輸尿管梗阻，如輸尿管結石、腫瘤等引起的輸尿管梗阻，尤其是孤立腎或伴有泌尿系感染發(fā)熱的患者，或者妊娠患者由于輸尿管結石或增大的子宮壓迫引起的腎積水和腎絞痛。還有一些患者是由于輸尿管外的腫瘤壓迫或腹膜后纖維化引起的輸尿管不通暢，需定期更換輸尿管支架管。2、由于手術需要，提前進行輸尿管被動擴張，常見于輸尿管軟鏡取石手術前，進行輸尿管置管，起到擴張輸尿管的目的。3、還有一些插管是為了預防手術中出現(xiàn)的損傷，提前需要進行輸尿管置管以做標記，起到保護輸尿管的作用，這種情況常見于婦科手術，如子宮全切手術前，尤其是伴有子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎的患者。輸尿管插管常用的方法有盲插法、X線監(jiān)測下插管和超聲監(jiān)測下插管。1、所謂盲查法，是在沒有X線或超聲監(jiān)視下，進行輸尿管插管，這種操作對設備要求低，但安全性差，不好判定導絲或支架管是否到位。2、X線監(jiān)測下插管能夠監(jiān)視導絲和或支架管的位置，但患者會接受少量的X線輻射，而且不能準確判定導絲或支架管是否穿孔。3、超聲監(jiān)測下插管是最安全有效的方法，在插管之前，可以對患者泌尿系進行整體檢查，提前評估評估插管的難易程度，并可以實時監(jiān)控導絲和支架管是否到位，沒有輻射，對于術者和患者來講，都是安全的。在進行輸尿管插管過程中常見的問題1、尿道狹窄，鏡體不能順利進鏡進入膀胱。可依據(jù)尿道狹窄的程度，將膀胱鏡換成輸尿管鏡，如若還不能順利進鏡，則需進行尿道擴張。不要強行進行暴力插管，以免造成尿道損傷。2、輸尿管口尋找困難。輸尿管開口尋找困難原因如下：（1）、異位輸尿管開口，如先天性的輸尿管開口異位，輸尿管膀胱再植術后，腺性膀胱炎等；（2）、輸尿管下段結石刺激導致的輸尿管開口及膀胱三角區(qū)粘膜水腫明顯，或膀胱外腫物壓迫，導致輸尿管開口異位。遇到這種情況，需要耐心尋找開口，輸尿管開口略隆起，可以用導絲進行“探路”，但注意不要用蠻力去嘗試插管，這樣，可以使膀胱粘膜水腫加重，或造成出血，使尋找膀胱開口更加困難。也可以在超聲引導下尋找輸尿管開口，這需要超聲操作者和插管操作者密切合作。3、輸尿管插管困難。這種情況主要是由于輸尿管狹窄、迂曲或結石梗阻嚴重導致?？梢試L試在超聲監(jiān)視下看導絲前進的方向，以免暴力插管造成輸尿管穿孔，助手可以在肋下向上推腎臟，改善輸尿管迂曲情況，也可以將輸尿管鏡進入到輸尿管中，觀察輸尿管情況。有時，可以觀察到導絲已經(jīng)進入到腎盂，在進行雙J推入過程中，會出現(xiàn)阻力，導管打折，這主要是由于狹窄段阻力大，雙J管相對粗，不能順利通過狹窄段所致。解決辦法：嘗試膀胱鏡下進行推管；也可以更換更細的雙J管嘗試。4、血尿。在感染明顯的患者中常見，其次是插管過程中操作太暴力，造成膀胱、輸尿管、腎臟的損傷引起。所以，插管操作過程中，應避免急躁心理，耐心操作，沿著正常的輸尿管管腔進鏡、置入導絲和雙J管，遇到阻力后，暫停操作，分析原因，找到適當?shù)姆椒ú骞?。進行輸尿管插管治療后患者注意事項1、體內(nèi)保留支架管患者往往出現(xiàn)血尿、排尿時腰疼、尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。需要囑咐患者避免劇烈活動，多飲水，減少輸尿管支架管引起的血尿，保持支架管通暢。排尿時腰疼主要是由于尿液返流引起腎盂內(nèi)壓力增加造成的，告知患者不能用力排尿，膀胱內(nèi)不能憋太多尿液。若有明顯的膀胱刺激癥狀，可以讓患者少活動，或者口服藥物緩解。2、對于結石體質的患者，體內(nèi)留置雙J管時，還要預防支架管表面結石形成，除了多飲水之外，可以服用枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來特）進行更好預防，（存在泌尿系感染的患者除外）。3、定期進行復查。如長時間留置輸尿管支架管，患者需定期復查泌尿系彩超，觀察腎積水情況、雙J管位置及支架管表面鈣鹽形成情況。2020年03月09日2953
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易曉明副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科 疫情期間輸尿管支架的管理輸尿管支架由于末端像英文字母“J”，又叫雙“J”管、D-J管，又由于每端形似豬尾巴，也叫雙豬尾巴管，在泌尿外科手術中應用極為廣泛，適用于腎結石、輸尿管結石、腎積水、腎移植、腎及輸尿管良性腫瘤等上尿路手術以及碎石機碎石、輸尿管狹窄的擴張等治療過程中，植入后能起至引流尿液、防止輸尿管狹窄和粘連堵塞的重要作用。 帶管期間的管理措施： 1.合理搭配膳食，少吃草酸鈣富的食物，如菠菜、膿茶等，少馀含糖飲料，少食過量動物性蛋白質，如內(nèi)臟、濃湯等； 2.避免憋尿，除抗返流支架外，臨床上大多數(shù)支架具有雙向引流作用，使輸尿管的抗返流機制消失，從而導致尿流反流，有尿意時應及時排尿； 3.多飲水，每天飲水量2500-3000 ml，每天尿量維持在1500ml以上，起到內(nèi)沖洗作用，減少感染及結石的發(fā)生； 4.避免劇烈活動，切勿快速彎腰或蹲起，從而減少輸尿管支架移位，減少支架對腎臟、膀胱等器管損傷后引發(fā)出血； 5.及時治療感染，由于輸尿管支架屬于異物，較容易引泌尿系統(tǒng)感染，一旦發(fā)生在醫(yī)生指導下合理應用抗生素，必要時提前拔除尿管支架；6.預防結石形成，在輸尿管支架表面極易形成結石，除多飲水、合理引食外，要注意控制基礎疾病，如高尿酸患者，可以口服別嘌呤醇、非布司他等控制尿酸，對于長期置管可極易形成結石的患者可以應用枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）、枸櫞酸氫鉀、枸櫞酸合劑及碳酸氫鈉等藥物來堿化尿液，預防結石的形成；7.減少膀胱刺激癥狀，部分支架會刺激膀胱三角區(qū)，引起不適，大部分可以通過多飲水及深呼吸來減輕癥狀，對于癥狀明顯者可以口服解痙藥物，如托特羅定（舍尼亭）、索利那新（衛(wèi)喜康）等。 輸尿管支架一般在體內(nèi)置入時長2周至12個月不等，但在這次突如其來的疫情中，生活及醫(yī)療秩序失常，部分支架由于各種原因不能夠及時拔除，在疫情期間輸尿管支架的該如何進行特殊處理呢？首先應盡量聯(lián)系置管醫(yī)生或醫(yī)院，根據(jù)置管醫(yī)生或醫(yī)院的意見來調(diào)整處理方案；如果無法聯(lián)系到置管醫(yī)生或醫(yī)院，輸尿管支架又到了醫(yī)囑要求的拔管時間，怎么辦？目前國內(nèi)普通支架可置入時間一般是3個月，所以超過醫(yī)囑拔管時間，但沒有到3個月的，一般問題都不大，對于特殊支架，比如溫控支架、抗腫瘤支架、金屬支架等，這個時間是6-12個月。如果超過可置入時間怎么辦呢？這個就像保質期一樣，超過保質期，不是說就一定會出問題，短時期內(nèi)是不會有大問題的，但是應該更嚴格參照上述帶管期間的管理措施來執(zhí)行，特別是要加強預防感染及結石形成，更注意多飲水，同時應用枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）、枸櫞酸氫鉀等來預防結石形成，減少疫情結束后的拔管難度。當然這些措施都是疫情期間不得已的特殊處理方案，如果能拔除輸尿管支架，應當按醫(yī)囑盡早拔管。2020年03月08日2310
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徐鋒主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科 輸尿管支架管廣泛應用于泌尿外科手術中，如輸尿管鏡檢查、ESWL及尿路結石的輔助治療、腎積水、各類輸尿管狹窄及梗阻等的治療，其作用主要有內(nèi)引流、內(nèi)支架、擴張輸尿管等，理想的輸尿管支架需具有良好的可操作性、引流效果好、X線下可視、組織相容性好、在尿液中性質穩(wěn)定、抗返流、抗腐蝕、抗菌、抗結石垢和價格適中等。隨著科技的進步，盡管輸尿管支架管的材料、工藝及形狀不斷改進，但作為異物仍不可避免地成為結石的核心，從而管壁結石形成導致拔管困難，甚至需要手術治療（如體外沖擊波碎石、輸尿管鏡下碎石、經(jīng)皮腎鏡等），明顯增加的患者的痛苦及住院費用。 臨床發(fā)現(xiàn)在感染性和非感染性的尿液中均可形成管周結石，由于輸尿管的蠕動抑制了輸尿管內(nèi)段支架管周結晶形成，結石垢多出現(xiàn)在支架管兩端和側孔處，尤其以膀胱段明顯。目前認為留置時間、結石病史、細菌感染和支架管材質是影響支架管結石垢形成的重要因素，其中留置時間最重要，有文獻報道＜6周、6～12周和＞12周的管周結石垢形成率分別為9.2％、47.5％和76.3％。因此輸尿管支架管附壁結石的預防極為重要，筆者認為預防輸尿管支架管附壁結石形成的方法有以下幾點： 1.盡量選擇質量較好、組織相容性較好的支架，縮短支架管留置時間； 2.酌情多飲水，推薦每天的液體攝人量在2.5～3.0L以上，使每天的尿量保持在2.0～2.5L以上； 3.控制泌尿系感染，根據(jù)藥物敏感試驗使用抗生素治療感染。強調(diào)抗感染治療需要足夠的用藥療程。 4.服用枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來特）可提高尿液的枸櫞酸水平，抑制包括含鈣結石、尿酸結石、胱氨酸結石等多種結石的形成，減少輸尿管支架管表面結石的發(fā)生率。枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來特）飯后服用，2.5-5g/d（早、晚各1匙或晚上2匙），尿液pH值應控制在6.2-6.8之間，可以根據(jù)晨尿的pH值調(diào)整當日的用藥劑量。如果尿液PH值6.8，則建議當日停用一天。2020年03月07日3786
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宋魯杰主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 泌尿外科 當前，新型冠狀病毒肆虐祖國大地，大家都經(jīng)歷了一個不同尋常的春節(jié)假期，在這樣的特殊時期，請大家牢記，醫(yī)院是最危險的地方，萬不得已，請暫時不要輕易來醫(yī)院就診。作為一名專注于修復重建泌尿外科的醫(yī)生，致力于解除各位尿道狹窄病友的痛苦，我深切地體會到各位病友的焦慮與不安，當下究竟該如何是好？且聽我的建議。1.等待手術的患者1.1有膀胱造瘺管：各種原因導致的尿道狹窄患者，有時候需要等待一段時間，讓狹窄段尿道獲得足夠的休息，組織趨于穩(wěn)定，再擇期進行尿道修復重建手術，通常這時候患者已經(jīng)帶有膀胱造瘺管，在疫情期間，建議大家延長等待手術的時間，更換膀胱造管的時間間隔可以4-6周，換管可在離家最近的醫(yī)院進行，只要有泌尿外科的醫(yī)院，都能勝任更換膀胱造瘺管的操作。延長等待時間，并不影響病情，反而可能會提高手術的安全性。1.2無膀胱造瘺管： 明確尿道狹窄的患者，存在排尿細，尿流緩慢的情況，甚至有些患者無法排空膀胱內(nèi)的尿液。這種情況要自己加以判斷，如果排尿后小腹仍有明顯漲感說明有較多殘余尿，建議就近醫(yī)院進行B超檢查，如有較多殘余尿，可以行膀胱造瘺，尿流改道，達到保護膀胱及腎臟功能的目的。有了膀胱造瘺，就可以按1.1 的建議。對于尿道狹窄不嚴重，僅有尿流變細，無殘余尿或僅有少量殘余尿的患者，可以推遲尿道修復重建手術一段時間，待疫情過后，盡早手術。1.3膀胱造瘺管的自我管理：對于帶膀胱造瘺管超過2周的患者，通常不需要紗布包扎造瘺部位，可以淋浴洗澡（包括沐浴液），保持造瘺周圍區(qū)域的清潔很重要。期間要多飲水，可以避免或減少導管相關的結石形成；有些患者帶膀胱造瘺管期間會出現(xiàn)尿急或小腹部不適的情況，這是膀胱痙攣的表現(xiàn)，如無青光眼或嚴重便秘，可以口服抑制膀胱痙攣的藥物，如托特羅定、索利那新等（可就近醫(yī)院開藥）。攜帶膀胱造瘺管期間，在病情允許及妥善固定造瘺管的情況下，可以下床進行適量的活動，從而減少長期臥床的不適。2.尿道狹窄術后恢復中的患者2.1關于術后用藥：多數(shù)出院的病人，一般不需要靜脈輸液，而僅需口否抗生素預防感染即可，口服抗生素通常使用至導尿管拔除后。2.2導尿管管理：患者術后往往需要留置導尿管2-4周的時間，這期間需多飲水（每天2000-3000毫升）保持尿液清澈，導尿管通暢；留置導尿的患者，尤其是接受了尿道修復重建手術的患者，尿道會有分泌物產(chǎn)生，應盡可能讓這些尿道分泌物排出，可以采用紗布從會陰部向陰莖頭緩慢輕柔的將這些尿道分泌物擠出，避免分泌物長期潴留導致感染的發(fā)生。2.3傷口的管理：出院以后，傷口要保持清潔，干燥，可以每天自行用碘伏棉球擦拭，消毒滅菌；對于陰莖段尿道，需要進行加壓包扎的傷口，可以根據(jù)醫(yī)生的建議自行采用彈力繃帶加壓包扎，保持松緊適度；對于滲出的血跡及分泌物，可以用生理鹽水棉球擦掉，保持傷口及尿道口周圍的清潔。對于后尿道修復患者，會陰部傷口術后十天左右，可以在手術醫(yī)生的建議下進行溫鹽水的坐浴，具體方法是：每天用3%高滲溫鹽水坐浴傷口10-15分鐘，有消炎消腫的功效（高滲溫鹽水制備方法：1000ml溫開水加入食鹽30g ，攪拌均勻制備）。2.4口腔黏膜取材部位的處理：對于取口腔舌黏膜、頰黏膜及唇黏膜尿道重建的患者，口腔取材部位往往需要2周左右的時間康復，這期間可以用漱口水勤漱口，不要吃過熱、辛辣的食物。如疼痛較重，可以自行用冰生理鹽水多次漱口。2.5關于拔管操作和流程：尿道修復重建術后導尿管一般留置2-4周，具體時間應征求手術醫(yī)生的建議。拔導尿管可以在就近醫(yī)院泌尿外科進行，拔除導尿管后，可以自行排尿（如有膀胱造瘺管，需要封閉膀胱造瘺管，建議封閉位置在引流袋的透明管道部分，不要直接夾在造瘺管上，以免損傷造瘺管的水囊，導致拔管困難）。通常不建議在拔除導尿管同時拔除膀胱造瘺管，我們的做法一般是在導尿管拔除1-2周，如果各種檢查均證實尿道通暢，可以考慮拔除膀胱造瘺管（拔造瘺管前務必聯(lián)系手術醫(yī)生?。?.6關于術后緊急情況的處理：通常尿道修復術后，患者院外康復是非常安全的。但以下情況需要聯(lián)系手術醫(yī)生或就近急診就診獲得幫助。（1）傷口大量滲血或陰囊形成巨大血腫；（2）高熱，多日不退，或伴有寒戰(zhàn)，心慌，胸悶，神志異常等不適表現(xiàn)；（3）導尿管自行脫出；（4）導尿管及造瘺管均不能引流出尿液，同時膀胱區(qū)脹痛（對于同時留置導尿管及造瘺管的患者，只要有一根導管有尿液流出即可）。3.尿道狹窄術后隨訪中的患者3.1排尿：尿道狹窄術后，對排尿情況需要進行規(guī)律的隨訪，簡單來講，應關注自己的尿流和尿線情況，如感覺排尿明顯較術后早期變細，尿流分叉，排尿不盡等，應及時和手術醫(yī)生聯(lián)系，比較方便的方法是將自己排尿時的尿流用手機錄下來，發(fā)給手術醫(yī)生，以便醫(yī)生了解你的真實排尿情況。3.2性功能康復：很多骨盆骨折后尿道損傷的患者朋友比較關心術后性功能康復的情況。首先大家要理解骨盆骨折后尿道損傷患者往往伴隨性功能障礙，很多患者的性功能最終不能完全恢復到受傷前的狀態(tài)，而且這種恢復需要時間，通常在半年到一年的時間。期間可以通過藥物，負壓吸引等方式治療，如果最終恢復不滿意可以考慮陰莖假體植入手術。這方面的具體問題可以進一步跟手術醫(yī)生討論制定合理的方案。突如其來的新型冠狀病毒，讓我們陷入了一場沒有硝煙的戰(zhàn)爭，我們每個人都不能袖手旁觀。合理調(diào)整自己的治療計劃，避免來醫(yī)院就診導致交叉感染和疾病傳播的風險，既是保護自己，也是保護他人。請記住，我們醫(yī)務工作者，永遠和你在一起！2020年02月24日3716
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王小榕副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 這是一個并不常見的案例。晚上忙完門診，收到微信消息，之前診治過的一位尿潴留患者告訴我：今天上午終于拔掉導尿管了，排尿一切正常，B超復查顯示排尿后無殘余尿液?？吹竭@個消息，不禁回想起前兩周為她治療的情景。孕期尿潴留并不常見，還記得她第一次來看我門診時，是帶著尿管來的，瘦瘦小小的個子，肚子卻脹得鼓鼓的。那天問診人特別多，我無意間在看診間隙注意到這位瘦小的孕媽坐在椅子上，看起來很不舒服的樣子，但等號期間一直默默坐在椅子上，沒有任何的怨言，時間估算大概過了將近三個小時，終于叫到了她的號。她是一位孕12周的媽媽，患有子宮肌腺癥，在孕8周時，出現(xiàn)尿頻、尿急癥狀，尿檢檢出炎癥，看泌尿科開了三天的<磷霉素氨丁三醇散>復查，尿檢正常。而三天后，尿頻、尿急癥狀減輕，卻不能正常排尿了，復查B超存尿1100毫升，懷疑尿潴留的癥狀發(fā)生，導尿1500毫升，去掉尿管后，回家大量飲水可自行排尿，但再次復查依舊存尿1500毫升，為此帶上尿管。可好景不長，她再次出現(xiàn)繃緊感覺，尿不出，尿管流尿也不多，用力尿后出現(xiàn)血絲。她跟我說：我現(xiàn)在有尿也沒感覺，排尿也沒有感覺，一直插著導尿管，實在是太痛苦了，自己在家人面前也感到十分尷尬，希望可以早點拔掉尿管。尿潴留是什么？尿潴留是什么呢？簡單地說，是膀胱內(nèi)有尿不能排出，輕度的是排尿困難，往往要用力增加腹壓才能排出；重則一滴尿也排不出、膀胱脹大，甚至膀胱破裂……之前我有文章中提到過尿潴留，大家可以查看我以前的文章生完孩子排尿困難？注意，可能發(fā)生尿潴留相信大多朋友都有過憋尿的經(jīng)歷，想尿卻無法排尿讓人抓狂。懷孕期間其實很容易出現(xiàn)尿不盡、尿頻等情況，一般可以自行恢復，但是有的問題例如尿潴留可能需要醫(yī)生的干預治療了。了解情況后，采用筋膜手法為她進行了第一次的治療。治療后，這位孕媽媽當即反饋說：感覺很舒服，好像肚子變小了，憋尿的時候也有感覺了。我建議可以撤掉尿管，嘗試自行排尿，但她似乎還沒有忘記第一次排尿困難的痛苦經(jīng)歷。在經(jīng)歷第二次治療后，終于迎來了拔掉尿管，排尿順暢的好消息。為什么孕期會發(fā)生尿潴留？孕期出現(xiàn)尿潴留的原因醫(yī)學上并不是很明確。在孕期患尿潴留的孕媽媽們一般會伴隨其他的問題，像這位12周的孕媽，她本身患有子宮肌腺癥，子宮與膀胱的筋膜是密切聯(lián)系在一起的。在懷孕過程中，隨著子宮的逐漸增大，子宮肌腺癥加重了子宮的張力，經(jīng)筋膜傳導從而也導致膀胱平滑肌肌肉收縮受損，導致排尿困難，產(chǎn)生尿潴留。另外，子宮不斷增大壓迫膀胱，也會導致膀胱頸和尿道角度改變，尿道受壓，出現(xiàn)排尿困難的癥狀，所以就會導致尿潴留。尿潴留對孕婦的危害很多，早孕期患有尿潴留以后，一定要到醫(yī)院進行治療，采用合適的方法進行排尿，這樣癥狀就能得到緩解?；加心蜾罅舻脑袐寢寫撛趺醋觯渴紫?，在孕早期時孕婦一定要多喝水，增加尿液幫助排尿，或是用溫水清洗尿道周圍，通過聽到流水聲來誘導排尿。其次，孕媽媽們也可以給腹部放一個熱水袋，刺激膀胱收縮，幫助排尿，使用這些方法可以幫助減輕病情，緩解痛苦，讓你不再那么難受。最后，患有尿潴留以后，孕媽媽們也不要過于擔心，一定要調(diào)整好自己的心情。不要總是擔心病情，過度的緊張只會加重病情。只要把尿排出來，身體也就能恢復。警惕產(chǎn)后尿潴留孕期尿潴留的發(fā)生并不常見，尿潴留一般多發(fā)生于產(chǎn)后。例如順產(chǎn)的媽媽，陰道分娩后，可能由于會陰側切的原因，切口疼痛，周圍局部肌肉產(chǎn)生痙攣、瘢痕，盆底的高張性發(fā)生改變，容易產(chǎn)生尿潴留；對于剖宮產(chǎn)的媽媽，在剖宮產(chǎn)時，通常會插入導尿管引起尿道損傷，產(chǎn)婦懼怕疼痛而不敢排尿，而導致了尿潴留的發(fā)生。剖宮產(chǎn)傷口，可能會導致腹壓下降，無力排尿；一般情況下，醫(yī)生們會鼓勵媽媽們在順產(chǎn)后4小時內(nèi)就要自行解小便。但很多媽媽們因為傷口的疼痛難忍，總是不遵循醫(yī)囑，能忍則忍，不排尿。如果媽媽們在3-4小時內(nèi)沒有及時解小便的話，積攢尿液將會達到甚至超過500毫升，膀胱過度脹大，加之會陰部的疼痛，阻礙尿道，排尿將會越來越困難，進入惡性循環(huán)的狀況。了解清楚這一點，在這里要提醒各位準媽媽生產(chǎn)完后，一定要好好配合醫(yī)生和護士。哪怕每次只有一點點，也要及時排尿，這樣才會防止膀胱過大，導致更痛苦的尿潴留的發(fā)生。如果有出現(xiàn)不能正常地將尿液排出，并且膀胱還有飽漲的感覺情況時，那么，就可能已經(jīng)患上尿潴留了，一定要及時尋求醫(yī)生的干預。2020年02月12日7303
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