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孟祥軍主任醫(yī)師 東莞市人民醫(yī)院 泌尿外科 自人類誕生以來(lái)，結(jié)核病就一直嚴(yán)重威脅著人類健康，因此，人們從未停止過(guò)與結(jié)核病的斗爭(zhēng)。隨著多種抗結(jié)核藥物的相繼問(wèn)世以及卡介苗的應(yīng)用，結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率逐年下降。然而，從上世紀(jì)80年代中期開始，全球結(jié)核病疫情又開始呈上升趨勢(shì)。世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，目前全球有1/3人口感染了結(jié)核菌，每年新發(fā)生結(jié)核病例900萬(wàn)，其中60%在亞太地區(qū)，而100萬(wàn)例在中國(guó)；每年約有300萬(wàn)人死于結(jié)核病，結(jié)核病已位居單一病原菌疾病死因的第一位。鑒于此，WHO于1993年宣布“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”。結(jié)核病發(fā)病率回升的主要原因有：在過(guò)去30年中，人們對(duì)結(jié)核病疫情控制過(guò)于樂(lè)觀，在衛(wèi)生保健規(guī)劃中忽視了結(jié)核病問(wèn)題；HIV感染的全球蔓延，1995年WHO報(bào)告全球1/3的HIV感染者并發(fā)感染了結(jié)核菌；結(jié)核病治療不規(guī)范，造成耐藥結(jié)核菌株和多藥耐藥結(jié)核菌株的產(chǎn)生；此外，接受卡介苗治療的膀胱癌患者尿液的隨意丟棄現(xiàn)象，也應(yīng)引起高度重視。泌尿系統(tǒng)是肺外結(jié)核最為好發(fā)的部位之一。1996～1999年上海市肺外結(jié)核病例中，泌尿系結(jié)核僅次于周圍淋巴結(jié)核(38.3%）和骨、關(guān)節(jié)結(jié)核(19.9%)，占所有肺外結(jié)核病例數(shù)的12.9%。隨著全球結(jié)核病疫情的反彈，近年來(lái)泌尿系結(jié)核的發(fā)病也有所回升，但是相當(dāng)一部分泌尿外科醫(yī)師似乎并沒(méi)有對(duì)此引起高度重視，對(duì)泌尿系結(jié)核病疫情的變化不了解，對(duì)泌尿系結(jié)核的發(fā)病特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，常導(dǎo)致誤診、漏診；近年來(lái)不典型腎結(jié)核、輸尿管結(jié)核病例顯著增多，這也是患者首診確診困難的客觀原因。關(guān)注泌尿系結(jié)核，提高對(duì)泌尿系結(jié)核的認(rèn)識(shí)，首先，要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期慢性膀胱刺激癥狀的重視，加深對(duì)“慢性膀胱炎”的理解。這一點(diǎn)十分重要，也是及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷泌尿系結(jié)核的關(guān)鍵所在。對(duì)于長(zhǎng)期反復(fù)尿頻、尿急、尿痛的患者，不少醫(yī)生未作仔細(xì)考慮和檢查便輕率地診斷為非特異性尿路感染，這是泌尿系結(jié)核診斷中最易犯的錯(cuò)誤。究其原因，一是沒(méi)有抓住腎結(jié)核的典型癥狀不在腎臟而在膀胱的特點(diǎn)；二是臨床思維局限，沒(méi)有考慮到結(jié)核的可能。對(duì)于長(zhǎng)期有尿路刺激癥狀的中老年男性患者，尤其值得注意，因?yàn)槟行栽l(fā)性膀胱炎幾乎不存在。其次，必須關(guān)注近年來(lái)不典型腎結(jié)核病例數(shù)顯著增多這一現(xiàn)象。所謂的不典型腎結(jié)核是指沒(méi)有典型的嚴(yán)重尿頻、尿急癥狀，僅表現(xiàn)為輕微的尿頻或以血尿、腰痛為主要表現(xiàn)，甚至無(wú)任何臨床癥狀，只有影像學(xué)的一些改變。李彥鋒等(1999)報(bào)道的一組96例不典型腎結(jié)核病例中，有腰痛癥狀者占55.2%，血尿者占47.9%，而有尿頻癥狀的患者只占27.1%。付光等(2002)報(bào)道的14例不典型腎結(jié)核病例中，其最常見(jiàn)的癥狀依次為腰痛、血尿、尿液混濁、尿頻、發(fā)熱、盜汗等。不典型病例的首診誤診率相當(dāng)高，一些患者長(zhǎng)期誤診誤治可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，應(yīng)當(dāng)引起高度重視。其三，重視全球結(jié)核病疫情變化的特點(diǎn)之一，是結(jié)核病流行高峰移至老年人群。美國(guó)對(duì)10萬(wàn)人的調(diào)查顯示，65歲結(jié)核病發(fā)病率最高，我國(guó)全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查資料也顯示60歲及以上的肺結(jié)核患病率和涂陽(yáng)率明顯高于其他年齡組。老年泌尿系結(jié)核的診斷與中青年患者基本相同，關(guān)鍵在于提高對(duì)此的認(rèn)識(shí)和警惕，尤其對(duì)于長(zhǎng)期有尿路刺激癥狀的老年女性患者，不要輕易作出“頑固性尿路感染”或“尿道綜合征”的診斷。其四，輸尿管結(jié)核絕大多數(shù)繼發(fā)于腎結(jié)核（83.1%），原發(fā)性輸尿管結(jié)核罕見(jiàn)，有時(shí)候腎積水是患者的唯一異常表現(xiàn)。由于輸尿管梗阻導(dǎo)致結(jié)核菌不再繼續(xù)下排，尿找結(jié)核桿菌可為陰性，加上影像學(xué)檢查的不典型表現(xiàn)，此類患者很難診斷，往往在術(shù)后才能確診。鄭付平等(2000)報(bào)道4例單純性輸尿管結(jié)核在術(shù)前分別誤診為輸尿管腫瘤、息肉、結(jié)石和炎性狹窄，術(shù)后病理檢查方確診。筆者曾遇到2例性質(zhì)不明的輸尿管下段梗阻患者，尿常規(guī)、尿找抗酸桿菌以及尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性，經(jīng)輸尿管鏡檢查并取活檢后病理證實(shí)為結(jié)核。由于75%的輸尿管結(jié)核都發(fā)生在輸尿管下段，因此，輸尿管鏡檢不失為一項(xiàng)行之有效的檢查手段，但同時(shí)也帶來(lái)巨大風(fēng)險(xiǎn)，一旦造成輸尿管損傷，可導(dǎo)致嚴(yán)重的后腹腔感染，應(yīng)當(dāng)慎重。其五，泌尿系結(jié)核的全身癥狀往往不明顯，但并發(fā)全身其他部位結(jié)核者并不少見(jiàn)。其中最為常見(jiàn)的是生殖系統(tǒng)結(jié)核。李彥鋒等（1994）報(bào)道一組腎結(jié)核病例中，并發(fā)其他部位結(jié)核者者達(dá)47%。因此，泌尿系結(jié)核確診后，必須作進(jìn)一步檢查以排除其它部位結(jié)核；反之，若身體其他部位發(fā)生結(jié)核，也應(yīng)進(jìn)一步了解有無(wú)泌尿系結(jié)核。目前，對(duì)泌尿系結(jié)核的診斷有些過(guò)分依賴于影像學(xué)檢查，事實(shí)上影像學(xué)檢查對(duì)早期泌尿系結(jié)核并無(wú)價(jià)值，有明顯影像學(xué)改變者往往已是中晚期病例。對(duì)泌尿系結(jié)核診斷具決定意義的仍是尿液檢查。在結(jié)核病診斷過(guò)程中，尿常規(guī)往往不受醫(yī)生們重視，其實(shí)在初步診斷時(shí)很有價(jià)值。對(duì)于有慢性膀胱炎癥狀而尿中又有蛋白、紅、白細(xì)胞且尿液呈酸性者，即應(yīng)考慮結(jié)核的可能。近年來(lái)，隨著DNA探針技術(shù)和PCR技術(shù)的應(yīng)用，使得結(jié)核病診斷的敏感性和特異性達(dá)到了一個(gè)新的高度。國(guó)內(nèi)廖利民等(1995)報(bào)道PCR方法靈敏度可達(dá)1 pg水平，相當(dāng)于100～200個(gè)結(jié)核桿菌所含DNA水平，而抗酸染色法的靈敏度僅為104～105水平。然而在臨床應(yīng)用中，PCR的假陽(yáng)性和假陰性率仍較高，國(guó)內(nèi)報(bào)道的陽(yáng)性率僅在50%～70%之間。但國(guó)外 Hemal等(2000)報(bào)道的一組35例腎結(jié)核患者中，尿液PCR陽(yáng)性率達(dá)4.29%，遠(yuǎn)高于結(jié)核菌培養(yǎng)（37.14%）和膀胱活檢（45.83%）的陽(yáng)性率。雖然尿液檢出結(jié)核桿菌可明確泌尿系結(jié)核的診斷，但并不能確定病變范圍及破壞程度。由于尿結(jié)核桿菌陽(yáng)性患者并非都發(fā)展為臨床腎結(jié)核，因此，影像學(xué)檢查在泌尿系結(jié)核診斷中是必不可少的。B超對(duì)泌尿系結(jié)核的診斷缺乏特異性，但發(fā)現(xiàn)腎臟異常陽(yáng)性率較高，尤其對(duì)于無(wú)功能腎臟病變的了解，可與X線檢查相輔相成。目前靜脈尿路造影仍是診斷泌尿系結(jié)核的主要手段。對(duì)于腎結(jié)核典型的X線表現(xiàn)診斷不困難,如腎盞破壞、邊緣不整如蟲蝕狀、腎盞變形消失等。值得注意的是一些早期或不典型改變,如頸盞和輸尿管腔狹窄致腎盂腎盞擴(kuò)張積水，頸盞顯影淺淡、模糊，輸尿管變形、僵硬，若不加以注意，容易漏診。對(duì)于腎臟不顯影者，應(yīng)及時(shí)行進(jìn)一步檢查。逆行腎盂造影和經(jīng)皮腎穿刺造影由于屬于有創(chuàng)性檢查，并發(fā)癥相對(duì)較多，因此近來(lái)有被磁共振尿路成像（MRU）取代之勢(shì)。后者不具侵襲性，無(wú)需造影劑，而且無(wú)腎功能依賴性，但是檢查費(fèi)用較高。對(duì)晚期功能喪失的腎臟靜脈尿路造影價(jià)值有限，CT則能充分了解腎臟的破壞程度和范圍，清楚地顯示空洞、鈣化、增厚的腎盂和輸尿管壁以及腎周寒性膿腫的形成，尤其對(duì)于一些僅有輸尿管壁增厚的不典型病例，CT具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。由于異煙肼、利福平以及乙胺丁醇等藥物的相繼問(wèn)世，使得需要手術(shù)的泌尿系結(jié)核病例大大減少。“短程化療”已成為藥物治療結(jié)核病公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)方案，無(wú)論是單純用作治療還是作為術(shù)前用藥，抗結(jié)核藥物都發(fā)揮了極其重要的作用。然而，正當(dāng)我們還在津津樂(lè)道抗結(jié)核藥物所取得的成就時(shí)，一個(gè)突出而嚴(yán)重的問(wèn)題已經(jīng)悄然擺在我們面前：這就是結(jié)核桿菌的耐藥現(xiàn)象！20世紀(jì)80年代以來(lái)，結(jié)核菌的耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重。據(jù)報(bào)道，全球約有5000萬(wàn)耐藥結(jié)核病（DRTB）患者，而2/3的結(jié)核病患者正處于發(fā)生多藥耐藥（MDR）的危險(xiǎn)之中。中國(guó)是結(jié)核病耐藥現(xiàn)象最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，初始耐藥率為18.6%，繼發(fā)耐藥率高達(dá)46.0%。雖然研究發(fā)現(xiàn)katG、rpoB等基因的突變是INH等幾種主要抗結(jié)核藥耐藥的主要分子機(jī)制，但結(jié)核菌耐藥的機(jī)理十分復(fù)雜，目前尚未完全闡明。DRTB及MDRTB患者的治療相當(dāng)棘手，治療費(fèi)用是一個(gè)初治患者的幾倍甚至幾十倍。臨床上使用抗結(jié)核藥物治療泌尿系結(jié)核無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮到耐藥的可能性，此時(shí)藥敏試驗(yàn)是必要的。2011年04月30日
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