-
張維宇主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 泌尿外科 腎結核多發(fā)于青壯年，兒童和老年人發(fā)病較少，我國高發(fā)年齡段在40~60歲，且男性的發(fā)病率較女性高。因缺乏特異性的臨床癥狀和體征，泌尿男生殖系統(tǒng)結核做出準確及時的診斷比較困難，需要結合病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等綜合分析判斷后進行確診。(一)病史及臨床表現(xiàn)1.泌尿男生殖系統(tǒng)結核癥是全身結核病的一部分，多數(shù)繼發(fā)于肺結核，少數(shù)繼發(fā)于腸結核或骨關節(jié)結核。詳細采集病史，了解患者癥狀演變過程及診療經(jīng)過，了解有無泌尿系統(tǒng)以外結核如肺結核和腸結核等是診斷泌尿男生殖系統(tǒng)結核最重要的步驟。2.有泌尿系統(tǒng)感染病史，頑固性膿尿，應用抗生素效果不佳，尿培養(yǎng)提示無菌生長，應考慮腎結核的可能。部分患者會出現(xiàn)腰部或恥骨上疼痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀。3.排尿困難、會陰部疼痛是前列腺結核的特點。反復出現(xiàn)血精應考慮前列腺或精囊結核可能。4.結核性睪丸附睪炎的典型表現(xiàn)為慢性附睪炎。(二)體格檢查1.懷疑結核時，應高度重視瘺管。若發(fā)現(xiàn)陰囊或會陰部瘺管形成，則高度懷疑泌尿男生殖系統(tǒng)結核。2.在結核性附睪炎的急性期，其癥狀與急性附睪炎相似，附睪腫大、質硬，與睪丸分界不清，觸痛明顯；在結核性附睪炎的慢性期，附睪仍腫大、質硬但與睪丸分界清晰，觸痛不明顯。35%~40%的病例可觸及雙側附睪硬結。3.懷疑前列腺結核做肛門直腸指檢時，在前列腺表面會觸及中等硬度結節(jié)，并伴輕微觸痛。(三)實驗室檢查1.尿液分析和尿培養(yǎng)絕大部分腎結核患者尿液常規(guī)分析可見白細胞，部分可見紅細胞。但是尿常規(guī)無特異性，對常規(guī)抗生素治療效果不佳，普通尿培養(yǎng)無菌生長，反復出現(xiàn)膿尿者應考慮腎結核的可能。2.尿結核桿菌檢查尿中檢測出結核分枝桿榮則可確診泌尿男性生殖系統(tǒng)結核。檢查前1周停抗結核藥物及抗生素藥物，尿結核分枝桿菌檢查應連續(xù)3~5次。(1)尿沉渣抗酸染色：留取新鮮晨尿送檢，或收集24小時尿液送檢。當尿液中僅看到幾個抗酸桿菌時，應考慮標本是否被污染。為避免其他抗酸桿菌影響診斷，男性患者應注意清潔包皮及陰莖頭部，防止包皮垢分枝桿菌污染。該檢查不具有特異性，無法區(qū)分是結核分枝桿菌還是其他抗酸桿菌。(2)結核分枝桿菌培養(yǎng)：可選取晨尿、膿液。精液等作為標本進行結核分枝桿菌培養(yǎng)，一般培養(yǎng)3~5次。結核分枝桿菌培養(yǎng)是泌尿男性生殖系統(tǒng)結核診斷的“金標準”。但該檢查陽性檢出率低，操作復雜，耗時長，需4~8周，若為耐藥結核菌，則更不易培養(yǎng)。(3)尿結核分枝桿菌DNA檢測(PCR-TBDNA)：結核分枝桿菌的遺傳特性決定它的生長周期較長，常規(guī)檢查細菌學方法存在靈敏度低、檢測時間較長和影響因素較多等特點。尿結核分枝桿菌DNA檢測(PCR-TB-DNA)對結核分枝桿菌具有較高特異性及敏感性。但PCR也存在局限性，當腎自截腎無功能或輸尿管梗阻導致結核菌無法隨尿排出及DNA被污染或發(fā)生變性時，可出現(xiàn)假陰性或假陽性結果，因此尿結核分枝桿菌DNA檢測需要結合臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學檢查結果方能確立診斷。(四)影像學檢查1.B超檢查B超操作簡便、快速，可作為初選檢查手段。早期腎結核，病變微小并局限于腎皮質，超聲檢查較難發(fā)現(xiàn)。隨著腎結核的病理學演變，超聲影像呈現(xiàn)復雜多變性，主要表現(xiàn)為以下幾種：囊腫型，腎包膜很不規(guī)則，腎實質及腎竇區(qū)一個或多個大小不等的無回聲區(qū)，邊緣不規(guī)則，內有云霧狀光點回聲，囊壁厚薄不均，甚至呈鋸齒狀，囊內壁有不均勻的斑片狀強回聲；積水型，腎包膜不規(guī)則，腎盂腎盞擴張，其內為無回聲區(qū)，如同腎積水，但積水型腎結核內壁粗糙不整，邊緣回聲增強，追蹤輸尿管掃描，多可見輸尿管受累，輸尿管增粗，走行僵硬，管腔狹窄，管壁增厚粗糙，回聲增強；積膿型，腎輪廓明顯增大，包膜欠光滑或局部凹凸不平，皮質腫脹，回聲低，腎盂腎盞明顯擴張，邊界模糊，其間無回聲區(qū)透聲差，其內彌漫分布云霧狀細光點或粗大斑片狀回聲；炎癥萎縮型，腎臟明顯縮小，包膜不規(guī)則，皮質髓質分界不清，內部回聲混亂，表面高低不平，可見不均勻的強回聲區(qū)，為腎自截的表現(xiàn)；鈣化型，腎包膜不規(guī)則。皮質區(qū)見多個大小不等、形態(tài)不規(guī)則的團塊狀與斑片狀強回聲，其后伴明顯聲影：混合型，腎臟大小不一，表面不光滑，腎實質內回聲雜亂，形態(tài)不規(guī)則可見多個無回聲區(qū)及斑片狀或團塊狀強回聲，部分其后方伴聲影，腎盂腎盞分離，內為無回聲暗區(qū)，可伴輸尿管擴張。泌尿系結核時膀胱體積正?；蚩s小，壁厚呈毛糙態(tài)，常伴有對側輸尿管擴張和腎積水。超聲還可以用于監(jiān)測藥物治療期間病變腎臟大小或攣縮膀胱的體積。附睪結核超聲表現(xiàn)為低回聲結節(jié)，可單發(fā)或多發(fā)，外形不規(guī)則，邊界不清晰，內部同聲不均勻。當附睪結核侵犯睪丸，寒性膿腫與竇道形成，以及散在小鈣化灶伴聲影時，聲像圖表現(xiàn)則具有特征性。近年來有學者將超聲造影也逐步應用于腎結核的診斷，增加了超聲診斷的優(yōu)勢[10]2.泌尿系X線平片+靜脈尿路造影(KUB+IVU)泌尿系腹部X線平片非常重要，因為它可以顯示腎區(qū)及下尿路的鈣化灶。腎臟鈣化灶是尿路結核最常見的KUB表現(xiàn)，約50%的患者會出現(xiàn)多種形式的鈣化灶。腎結核的鈣化灶位于腎實質內，表現(xiàn)為干酪樣壞死病灶上形成的點狀鈣化和圍繞干酪樣空洞形成的圓形鈣化灶。晚期腎結核，X線平片可見分葉狀鈣化病灶。偶可見腎輸尿管全程鈣化。腎臟鈣化不代表結核不活動，其意義還需要進一步評價。靜脈尿路造影(IVU)是早期腎結核最敏感的檢查方法。典型表現(xiàn)為腎盞破壞，邊緣不整如蟲蝕樣或由于腎盞頸部狹窄導致腎盞變形，病變嚴重形成空洞者，腎盞完全消失。中晚期腎輸尿管結核典型IVU表現(xiàn)為：①一個或多個腎盞變形、消失，或與腎盞連接的膿腫空腔形成；②腎盂纖維化、變小、形態(tài)不規(guī)則，腎門狹窄導致多個腎盞擴張、腎積水；③輸尿管僵直且多段狹窄，典型的呈串珠樣狹窄及其上段輸尿管擴張，狹窄最多見于膀胱輸尿管連接處；④腎功能損害及腎自截；⑤IVU膀胱造影可評價膀胱的情況，可表現(xiàn)為小而攣縮的膀胱、不規(guī)則灌注缺損或膀胱不對稱。正常IVU結果并不能排除泌尿系結核，少數(shù)活動性腎結核表現(xiàn)可為尿路造影結果正常四3.胸部及脊柱X線檢查泌尿系統(tǒng)結核患者應做胸部X線片及脊柱片，必要時可行CT掃描可以排除陳舊性或活動性肺結核和脊柱結核。4.逆行泌尿系造影(RU)泌尿系結核時輸尿管下段僵硬狹窄，造成逆行泌尿系造影成功率不高，且其為創(chuàng)傷性檢查，同樣不能顯示非臨床型腎結核及腎周、腎旁受累情況。目前已很少使用。5.B超引導下經(jīng)皮腎穿刺造影IVU不顯影或為了解梗阻以上尿路情況時適用。同時可抽取腎盂內容物進行診斷性檢查，或抽取結核空洞內容物評價結核藥物的穿透性。該操作為有創(chuàng)性診療操作，有發(fā)生出血、感染擴散、膿腫和結核性瘺管形成等并發(fā)癥可能，應慎重選擇。6.CT檢查CT在顯示腎臟和輸尿管的解剖方面優(yōu)于超聲和IVU。CT冠狀面掃描能清楚顯示整個腎臟的橫斷面圖像，對腎實質及腎盂、腎盞的形態(tài)結構顯示良好，且有很高的密度分辨率。它對發(fā)現(xiàn)鈣化和伴隨的淋巴結病變更敏感。對于腎內異常空洞的清晰顯示是CT的一個突出優(yōu)點。CT同樣可以清晰顯示腎自截、尿路鈣化、輸尿管積水、增厚的腎盂壁、輸尿管壁和膀胱壁。增厚的腎盂壁和輸尿管壁是腎結核的又一病理特點。增強后的延遲相三維圖像重建模擬靜脈尿路造影，可以清晰顯示整個泌尿系輪廓，準確判斷腎臟、輸尿管、膀胱及周圍組織結構的變化。CT還可以鑒別其他泌尿男生殖系統(tǒng)改變比如：腎上腺、前列腺、精囊的干酪樣壞死，可用于生殖系統(tǒng)結核的診斷和鑒別。(1)腎結核累及腎錐尖端后尿路造影開始顯示早期改變，表現(xiàn)為腎盞有輕度模糊不規(guī)則的外形。病變繼續(xù)擴大，則腎小盞也擴大并伴有不規(guī)則的破壞，說明腎錐體及皮質已發(fā)生糜爛壞死，病變進一步發(fā)展，腎毒外形如羽毛狀或蟲蝕狀壞死，盞外可見已有造影劑進入，甚至受累的腎盞與空洞之間的瘺管也可看見。(2)腎結核晚期可見腎內有廣泛的干酪壞死空洞，呈大而不規(guī)則的造影劑可充盈的破壞灶，此種空腔在增強的CT圖像中顯示更為清楚，腔內積膿液。呈水樣密度，目不增強。廣泛的腎結核破壞，同時有修復作用，大量鈣鹽沉積在腎干酪壞死灶，可成無功能的腎，稱“自截腎”。(3)輸尿管結核早期表現(xiàn)為輸尿管擴張，邊緣呈蟲蝕狀，這是由于結核侵犯了輸尿管肌層引起張力失調及多發(fā)潰瘍所致。繼而輸尿管壁增厚變粗，失去彈性，蠕動消失。當有較大量纖維化瘢痕變形時，輸尿管腔狹窄或狹窄與擴張交替出現(xiàn)，表現(xiàn)為串珠狀、螺旋狀，最后可成一短而僵直的細管，甚至完全閉鎖，均伴有患側腎積水。(4)膀胱結核多由于上尿路結核下行蔓延引起。在膀胱輸尿管交界處出現(xiàn)模糊不清邊緣不整、容積減少，痙攣及纖維化，出現(xiàn)“小膀胱征”。有時可見膀胱壁上出現(xiàn)片狀鈣化灶。若膀胱結核累及健側膀胱輸尿管口，引起括約肌閉鎖不全，發(fā)生尿回流現(xiàn)象，即形成健側腎積水現(xiàn)象。7.磁共振成像(MRI)和磁共振尿路成像(MRU)MRI檢查具有無創(chuàng)、無輻射的優(yōu)點，特別適合于孕婦等特殊人群。早期腎結核MRI表現(xiàn)出灶性或彌漫性長T1、長T2異常信號，信號強度均勻。增強掃描腎實質強化不如對側。中、晚期腎結核的典型表現(xiàn)為腎皮質變薄，腎實質內大小不等單個或多個空洞或膿腔形成，呈短T1長T2液性信號。腎盂腎盞破壞變形，壁增厚。腎盂腎盞擴張不成比例。增強掃描腎空洞的邊緣出現(xiàn)強化而內容物沒有強化是腎結核較特殊的表現(xiàn)，有助與其他疾病的鑒別。對于生殖系統(tǒng)結核，MRI既能清楚地顯示病變位置，又能顯示附睪結核的侵犯范圍，可用于早期診斷。MRU為無創(chuàng)性檢查，對于腎實質內乳頭的破壞、膿腔的形成、腎盞腎盂不成比例的擴張，腎盞不均勻擴張且排列紊亂，輸尿管的僵直，膀胱攣縮等有很好的顯示。尤其對于嚴重腎功能不全、碘過敏IVU顯影不良、孕婦等特殊人群時可選用MRU。8.放射性核素檢查放射性核素檢查用于判斷分腎功能。(五)結核菌素試驗(tuberculintest)結核菌素反應屬遲發(fā)型變態(tài)反應，對泌尿生殖系結核的診斷具有一定指導價值。將結核菌素的純化蛋白衍生物(proteinpurifiedderivative，PPD)50U/ml，0.1ml在左前臂掌側中上1/3處做皮內注射，形成6~10mm圓形皮丘，毛孔明顯呈橙皮樣。結果判斷標準于注射后72小時觀察結果：測量局部皮膚硬結縱橫直徑，均值<5mm為陰性，5~9mm為一般陽性，10~19mm為中度陽性，≥20mm或不足20mm但出現(xiàn)水皰、壞死、淋巴炎為強陽性。但實驗結果存在個體差異，若患者自身存在惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、接受甾體類激素治療、放射治療及艾滋病等全身免疫缺陷等疾病，在接種結核菌素后個體局部反應能力會降低。除此以外還應注意PPD試驗陽性支持結核桿菌感染的診斷，但PPD試驗陰性不能完全排除結核桿菌感染。(六)膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查是診斷泌尿男生殖系統(tǒng)結核的重要手段，可以直接看到膀胱內的典型結核病變而確立診斷。應在膀胱鏡直視下進行膀胱注水，早期膀胱結核可見膀胱黏膜有充血水腫及結核結節(jié)，病變范圍多圍繞在腎臟病變的同側輸尿管口周圍，以后向膀胱三角區(qū)和其他部位蔓延。較嚴重的膀胱結核可見黏膜廣泛充血水腫，有結核結節(jié)和潰瘍，輸尿管口向上回縮呈洞穴樣變化。為確診在膀胱鏡檢查的同時還可試行兩側逆行插管，分別將輸尿管導管插人雙側腎盂，收集兩側腎盂尿液進行鏡檢和結核菌培養(yǎng)及動物接種。由于這些是分腎檢查數(shù)據(jù)，故其診斷價值更有意義。在逆行插管后還可在雙側輸尿管導管內注人造影劑進行逆行腎盂造影，了解雙腎情況，但有加重感染、影響腎功能的風險，應慎重選擇。若膀胱結核嚴重，膀胱攣縮，容量小于100ml時難以看清膀胱內情況，不宜應用硬膀胱鏡進行此項檢查，可應用軟膀胱鏡全程直視、保證膀胱低壓狀態(tài)下進行檢查。此外，膀胱鏡下可取黏膜活檢，取材部位為輸尿管口周圍或膀胱三角區(qū)出現(xiàn)水腫、結節(jié)或潰瘍的部位，組織活檢可發(fā)現(xiàn)膀胱結核，并可排除膀胱腫瘤。急性結核性膀胱炎和尿道結核時禁忌行膀胱尿道經(jīng)檢查及活檢。(七)輸尿管鏡檢查臨床上懷疑泌尿系結核，應用多種檢查手段仍無法確診，IVU顯示：①一側腎、輸尿管不顯影；②顯示一側輸尿管梗阻、腎積水；③顯示輸尿管形態(tài)僵硬，不規(guī)則擴張或收縮，管腔邊緣不規(guī)則破壞或CT顯示腎盂輸尿管管壁明顯增厚、管腔狹窄，可考慮行輸尿管鏡檢查協(xié)助診斷。以達到如下目的①通過鏡檢可直觀了解結核病灶，對病情做出客觀判斷；②收集腎盂內尿液，為疾病的診斷提供病原學證據(jù)；③術中留置輸尿管支架管，有效防止結核并發(fā)癥，改善腎功能。但其安全性仍存在爭議，且檢查失敗的可能性較高，須嚴格把握手術指征，注意術中細節(jié)，以降低結核播散等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生概率，并在術前與患者做好充分的溝通。2022年09月29日
286
0
0
-
張志杰副主任醫(yī)師 河南省傳染病醫(yī)院 結核病科 泌尿系結核包括發(fā)生于腎臟、輸尿管、膀胱和尿道的結核,后三者都是起源于腎結核的繼發(fā)病變。因此腎結核在泌尿系結核中占有及其重要的地位，處于診治泌尿系結核的中心地位。本文綜合國內外文獻，以腎結核為重點就“泌尿系結核的診斷與治療進展”作一總結,以提高對泌尿系結核的認識水平。泌尿系結核的流行病學國內外泌尿系結核的發(fā)病率在近幾十年間都發(fā)生了巨大的變化。國外以美國為例，結核發(fā)病率在1985年之前表現(xiàn)為逐年降低，其后由于艾滋病、移民以及忽視公共衛(wèi)生等原因結核發(fā)病率又有所上升。在1992年之后結核發(fā)病率又逐年降低，當前是結核發(fā)病率最低點[1]。在我國建國前后,結核病,包括泌尿系結核還是一種常見的傳染性疾病，隨著醫(yī)學科學的發(fā)展,抗結核有效藥物的發(fā)現(xiàn),早期診斷技術的進步,有效的疫苗以及營養(yǎng)狀況的改善等,人類對結核的抵抗力逐漸增強。在其后的數(shù)十年間泌尿系結核發(fā)病例顯著降低。以北京大學泌尿外科研究所50年住院病種構成分析為例，1951年至1960年間泌尿系結核病例居首位，占26.08％，其后逐年顯著降低。在1991年至2000年間泌尿系結核僅占住院病例的2.64％。泌尿系結核的臨床表現(xiàn)泌尿系結核好發(fā)于20-40歲青壯年，男性多于女性。近年女性患者及老年患者有增多趨勢。小兒患者少見,大部分在10歲以上。腎結核病變在腎臟,表現(xiàn)在膀胱,早期一般無明顯臨床癥狀,只在尿液檢查時發(fā)現(xiàn)異常。腎結核典型臨床特征為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，部分患者還伴有血尿。據(jù)統(tǒng)計以往具有尿頻、尿急、尿痛典型膀胱刺激癥狀的腎結核患者約占77.6％。腎結核的腎區(qū)壓痛等局部癥狀少見，只占約10％。全身癥狀也多不明顯，只有腎臟積膿或者合并其它器官結核時才出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、乏力、盜汗等全身癥狀。雙側腎結核或者一側腎結核對側腎積水時可以慢性腎功能不全癥狀首發(fā)。輸尿管結核表現(xiàn)為輸尿管增粗、變硬，形成僵直的索條，肌肉收縮功能減退，嚴重時輸尿管完全閉鎖。尿道結核多發(fā)生于男性，主要病理改為尿道狹窄和潰瘍形成，臨床表現(xiàn)為排尿困難。近些年來，由于奎諾酮類抗菌藥物的應用等原因,不典型泌尿系結核所占比例有增加的趨勢。不典型病例不存在上述三大癥狀或存在其中一種且極其輕微或以腰痛為首發(fā)癥狀,少數(shù)患者毫無自覺癥狀。但不典型病例不等于患者處于發(fā)病早期。有研究顯示1999-2001年腎結核不典型病例有高達69.9%。給泌尿系結核的早期診斷帶來困難泌尿系結核的診斷泌尿系結核的診斷主要靠詳細的詢問病史，全面的體格檢查，并且根據(jù)尿常規(guī)、尿找抗酸桿菌等以及多種影像學方法綜合應用。近些年免疫學及分子生物學方法診斷泌尿系結核也開始在臨床應用。尿常規(guī)檢查紅細胞、白細胞和PH值是泌尿系結核診斷和隨訪療效時最常用的輔助檢查。腎結核早期可無任何癥狀,只在尿檢查時發(fā)現(xiàn)異常。有研究顯示腎結核患者鏡下血尿發(fā)生率為50％，國內有研究結果發(fā)現(xiàn)在349例腎結核患者中,尿常規(guī)異常者占75.1%,膿尿占62.2%。結核桿菌為嚴格需氧細菌，生長緩慢，倍增時間為15-20小時。尿找抗酸桿菌是診斷和治療泌尿系結核的關鍵。連續(xù)3次收集24h或清晨第一次尿沉渣直接涂片并作抗酸染色,方法簡便,是最可信賴的輔助檢查。文獻報告其敏感性為22-81%。結核桿菌培養(yǎng)雖然可以進行細菌耐藥性檢測，但所需時間較長,限制了其臨床應用。近些年用于診斷泌尿系結核的新方法還包括應用放射免疫法或者酶聯(lián)免疫法測定結核抗體，與病理診斷符合率為82％。分子生物學方法包括應用結核菌特異性探針的雜交技術以及多聚酶聯(lián)反應（PCR），為泌尿系結核的特異診斷提供了新途徑。其中尿PCR檢測具有靈敏度高、反應快速的特點,作為結核桿菌檢測方法已廣泛應用于臨床,其陽性率達50.0%～90.0%。但此方法操作要求嚴格,標本易污染,有一定比例的假陽性和假陰性反應。因此，這些檢查結果還需要與臨床表現(xiàn)、影像學檢查等相結合,才能發(fā)揮其臨床價值。泌尿系結核的確定性診斷除了病原學檢查外，還需輔助以影像學檢查；在尿中發(fā)現(xiàn)結核菌以后還應該通過影像學方法進一步了解結核對泌尿系統(tǒng)的破壞程度、腎臟的功能以及膀胱的容量等。B超檢查診斷泌尿系結核的準確性受醫(yī)生經(jīng)驗、病變程度等多種因素影響。因此B超對泌尿系結核的診斷符合率從24-91％不等。腎結核病理改變的多樣性導致超聲表現(xiàn)的多樣性,有學者將腎結核B超表現(xiàn)分為6型,即囊腫型、積水型、積膿型、炎癥萎縮型、鈣化型和混合型。?平片對泌尿系結核的診斷意義在于發(fā)現(xiàn)腎實質鈣化，其中“自截腎”表現(xiàn)為腎臟廣泛鈣化。靜脈尿路造影(IVP)在腎盂腎盞破壞，梗阻積水變形時有較大價值,可顯示上述病變，同時還能了解雙腎功能。其中分離性、不均衡性腎積水是腎結核中晚期的典型IVP征象，可以區(qū)別于非結核性腎積水。分離性腎積水,表現(xiàn)為腎小盞、大盞重度積水,而腎盂、輸尿管不積水或僅輕度積水、擴張；不均勻性腎積水,即腎小盞、大盞積水程度在不同部位表現(xiàn)嚴重程度不一致。上述兩種腎積水形態(tài)在腎結核中發(fā)生率較高,有一定的特征性。但腎結核中晚期腎實質破壞嚴重,常不顯影,大劑量靜脈尿路造影可使部分腎功能差者顯影。???????????????對靜脈尿路造影顯影差的腎結核患者,如無膀胱攣縮表現(xiàn)，仍可以試行膀胱鏡下逆行插管造影,還可以同時對膀胱病變進行觀察和組織活檢。以往逆行插管失敗的患者還可以接受腎穿刺造影，但這兩種造影檢查方法都為侵襲性，有誘發(fā)感染的顧慮，同時高速螺旋CT的出現(xiàn)，使得CT泌尿系重建在很大程度上可以取代逆行插管造影和腎穿刺造影，因此侵襲性尿路造影的臨床應用逐漸減少。CT能清楚顯示腎臟的橫斷解剖,對腎的鈣化及腎內空洞檢出率高。能較準確反映雙腎功能,周圍受累情況,是制定合理的手術方案的重要依據(jù)。診斷中晚期腎結核符合率最高可達100%。CT特征性改變:空洞表現(xiàn)為低密度區(qū),由于纖維化的存在,空洞呈向心性排列,故其斷面呈囊狀“花瓣”狀排列,多發(fā)者圍繞腎盂排列，增強掃描?？砂l(fā)現(xiàn)所謂“調色板”樣較為特征性的改變。輸尿管增粗壁厚，病變范圍較廣泛,也具有一定特異性。???對腎不顯影的疑難病例可行核磁水成像（MRU）檢查,可以顯示:腎實質內腎乳頭破壞,膿腔形成,腎盞擴張程度不均,排列紊亂,輸尿管僵直,邊界不光滑或輸尿管狹窄等結核特征性改變。該檢查無創(chuàng)傷,無輻射,不需注射造影劑,為泌尿系梗阻的定位診斷提供了一條新的途徑。泌尿系結核的治療藥物治療是泌尿系結核最基本的治療方法。由于抗結核藥物的進展,改變了過去腎結核的外科治療方案,過去認為必須行手術的患者,有可能采用藥物而治愈,必須行腎切除的患者,可能通過整形手術而保留患腎。國際防癆協(xié)會主張所有結核患者均應采用有效的短程化療。腎臟血運豐富,尿中抗結核菌藥物濃度高,短程化療不僅殺菌效果良好,病變復發(fā)率亦低。國外研究利用利福平、異煙肼治療6-8個月的腎切除病理標本,發(fā)現(xiàn)結核菌已全部殺死,空洞愈合。短程化療方案為異煙肼、利福平及吡嗪酰胺三種殺菌藥物組成,總療程6個月,吡嗪酰胺僅用于頭2個月。治療后,若腎臟無鈣化,隨診1年,若有鈣化,則需長期隨診至鈣化停止。治療期間應定期復查,如治療6-9個月,仍不能轉為正常,或腎臟嚴重破壞者,則應手術治療。????在手術治療中腎切除術適應癥為:(1)廣泛破壞功能喪失的腎結核(2)腎結核伴有腎輸尿管梗阻,繼發(fā)感染(3)腎結核合并大出血(4)腎結核合并難于控制的高血壓(5)鈣化的無功能腎結核(6)雙側腎結核一側廣泛破壞,對側病變較輕時,可將重病側腎切除,(7)結核菌耐藥,藥物治療效果不佳者。腎切除的目的是防治高血壓,膿腫及瘺管的形成,改善生活質量,并可縮短化療療程。患側輸尿管末端殘留過多,可能是造成術后長期膀胱刺激征的根源,即使再采用三聯(lián)抗結核治療也可能無法治愈。術中應盡可能切除患側輸尿管,防止輸尿管殘端綜合征。腎臟部分切除術和腎病灶清除術臨床應用較少。腎臟手術前應用藥物治療2-6周。????整形手術主要用于結核致輸尿管局部狹窄,腎臟病變較輕的患者,常見部位為輸尿管膀胱連接部,其次為腎盂輸尿管連接部。常用手術方法為輸尿管膀胱再植術、腎盂成型術，少數(shù)患者可以應用輸尿管擴張術。????對于一側腎結核對側腎積水患者，如腎功能及一般情況較好，可在抗結核藥物治療下先做腎切除，待膀胱結核好轉后再處理對側腎積水。如發(fā)生膀胱攣縮，在上尿路病變不重情況下可行膀胱擴大術；但如果腎、輸尿管積水嚴重，已經(jīng)有尿失禁及膀胱頸、尿道狹窄者應行尿流改道治療。?????????????腎結核早期診斷困難,由于不典型病例的增加,只有通過臨床表現(xiàn)與實驗室檢查,影像學檢查相結合,綜合分析,才能做出正確診斷。早期診斷后進行正規(guī)的抗結核治療是治愈泌尿系結核，避免手術治療的關鍵。本文為轉載文章，如有侵權，請聯(lián)系作者刪除。2022年03月17日441
0
0
-
沃奇軍副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 泌尿外科 一、我們應該知道的關于“結核”的基本知識！ 1、泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱和尿道等組成。 2、泌尿系統(tǒng)結核最先發(fā)生、最主要是腎結核。腎結核可下行形成輸尿管結核、膀胱結核及尿道結核、附睪結核等。 3、只要正確地應用抗結核藥物，多數(shù)可治愈，仍有部分病例需要外科手術治療。 4、附睪結核，可引起局部竇道形成，導致失去生育能力。二、臨床表現(xiàn)1.結核病的全身表現(xiàn)大多沒有明顯結核病全身中毒癥狀。急性進展期和晚期嚴重病人可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、盜汗、食欲減退、貧血、消瘦等全身癥狀。雙側腎結核或嚴重膀胱結核對側腎積水時，可出現(xiàn)浮腫、貧血、惡心、嘔吐、少尿甚至突然無尿等慢性腎功能不全的癥狀；部分腎結核患者可并發(fā)高血壓。2. 泌尿系結核的表現(xiàn)早期往往無任何臨床表現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：（1）尿頻、尿急、尿痛等膀胱剌激征：往往是病人就診時的主訴。尿頻為腎結核的早期首發(fā)癥狀，每日小便10 余次；隨著病變的進展，尿次增加，每晝夜10～20 余次；夜尿較明顯。最初這些癥狀是由于病腎排除的尿中含有膿液和結核分枝桿菌，刺激膀胱所致。以后由于膀胱內也發(fā)生結核，形成潰瘍，刺激加劇，因而癥狀加重，在這一階段尿頻更為顯著，每10 余分鐘即小便一次。嚴重的膀胱結核，造成膀胱攣縮（尿量每次不超過50ml）。由于膀胱容量縮小及粘液潰瘍廣泛，排尿次數(shù)每晝夜可達百余次，晚期攣縮膀胱尿頻極嚴重，甚至類似尿失禁。尿急、尿痛發(fā)生膀胱結核后，兒童可因排尿劇痛不敢排尿致尿潴留。（2）血尿、膿尿多為終末血尿，多出現(xiàn)在尿頻、尿急、尿痛癥狀之后。部分病例表現(xiàn)為無痛性全程血尿，腎絞痛不常見。膿尿也常見，也可呈膿血尿。有時尿中有干酪物質，尿液混濁如米湯樣。（3）可有排尿困難、尿線變細、射程短、排尿無力等。是尿道狹窄的唯一癥狀。（4）一般無明顯腰痛，病側腎區(qū)壓痛、叩擊痛較少見，很少觸及局部腫塊。形成腎周皮膚竇道、膀胱結腸瘺、膀胱陰道瘺或穿通腹腔時有相應體征或急腹癥。（5） 合并男性生殖系統(tǒng)結核者可出現(xiàn)男性生殖系統(tǒng)臨床表現(xiàn):1）附睪逐漸腫大，疼痛不明顯；偶有下墜感或輕微隱痛。個別起病急驟，可有高熱、陰囊迅速腫大、疼痛，類似急性附睪炎；2）類似慢性前列腺炎表現(xiàn)，伴有會陰部不適及輕微直腸部疼痛。病情發(fā)展可出現(xiàn)血精及少精、射精疼痛；3）雙側附睪及/或睪丸結核者可致不育癥。三、如何診斷泌尿系結核⒈ 病史：病史中有慢性膀胱炎臨床表現(xiàn)，經(jīng)抗感染藥物久治不愈，是診斷泌尿系統(tǒng)結核的重要線索。有肺結核或其他腎外結核病灶，附睪、輸精管或前列腺發(fā)現(xiàn)硬結，陰囊有慢性瘺道；均提示有泌尿系統(tǒng)結核可能，須進一步檢查。除有明顯原因的膀胱疾患外，都應想到泌尿系統(tǒng)結核的可能，尤其慢性膀胱炎并伴有血尿，更應考慮泌尿系統(tǒng)結核病。⒉ 尿常規(guī)檢查：尿液檢查對診斷有重要意義。常規(guī)檢查尿呈酸性，含有蛋白、紅細胞、白細胞。常規(guī)檢查是發(fā)現(xiàn)隱性血尿的重要手段，是提示泌尿系統(tǒng)結核的最早實驗室指征。3. 尿液細菌學檢查（1）尿呈酸性有大量膿細胞而普通培養(yǎng)無細菌生長；（2）連續(xù)3 次尿沉渣直接涂片約70%的病例可查出抗酸桿菌，需除外包皮垢桿菌、枯草桿菌等抗酸桿菌。（3）如培養(yǎng)或動物接種則90%的病例可得陽性結果。高度懷疑泌尿系結核而又查不出結核分枝桿菌時，不要輕易否定泌尿系統(tǒng)結核。（4）尿結核分枝桿菌的快速培養(yǎng)方法，鑒定結果報告平均7.72 天。現(xiàn)已報告許多結核分枝桿菌的快速培養(yǎng)方法，假陰性和假陽性仍是困擾的問題。（5）尿液Xpert MTB/RIF 檢測法具有敏感性和特異性高以及快速等優(yōu)點，是診斷泌尿系統(tǒng)結核的重要新方法。4．免疫學檢查：結核免疫學檢查陽性是存在結核感染的重要依據(jù)。（1）體液免疫檢測包括結核抗體和抗原的檢測。（2）細胞免疫學檢測包括PPD 皮膚試驗和IGRAs。這些檢測方法對泌尿系統(tǒng)結核的輔助診斷具有一定的價值。5．膀胱鏡檢查：是確診膀胱結核最主要的方法。典型病例可見膀胱粘膜充血水腫，結核結節(jié)，病變發(fā)展可見結核性暗紅色大小不等的潰瘍或結核肉芽創(chuàng)面。當膀胱結核嚴重時，膀胱鏡檢查有一定的困難，一方面潰瘍易出血，觀察不清；另一面由于膀胱極敏感，在痙攣狀態(tài)下難以觀察，而且病人痛苦大。因此當膀胱容量小于100ml 時，常不能獲得滿意的檢查效果，也不能作輸尿管導尿插入和逆行腎盂造影。病變嚴重、容量過小時，檢查容易發(fā)生創(chuàng)傷，當＜50ml 時即不能檢查。6．腎穿刺活檢： B 超或CT 引導下腎穿剌獲取組織標本，進行病理學和抗酸桿菌涂片及結核分枝桿菌培養(yǎng)檢查有確診價值。但應注意防止腎周膿腫發(fā)生。7．影像學檢查：包括普通X 平片、造影、超聲、CT、MRI、腎圖等，對早期腎結核無診斷價值。對盡快明確病變部位與范圍、對側腎臟是否正常有重要意義。（1）經(jīng)靜脈或逆行腎盂造影片上所見到的典型改變是腎實質的破壞或鈣化。早期破壞僅限于一個腎盞，晚期可累及全腎。（2）X 線表現(xiàn)為腎盞邊緣不整齊，如蟲蛀狀或有明顯的空洞，輸尿管邊緣不整齊、僵直與狹窄等。（3）腹部CT 檢查可以比普通X 平片更早發(fā)現(xiàn)腎臟病變，對晚期病變的觀察優(yōu)于靜脈尿路造影，可清楚地顯示擴大的腎盞腎盂，腎實質內密度減低影、空洞、鈣化，能發(fā)現(xiàn)腎盂腔壁及輸尿管壁的纖維化增厚。增強掃描還能觀察腎功能情況、腎實質厚度、腎結構破壞程度，為手術方案選擇提供客觀依據(jù)。（4）泌尿系結核B 超圖像可分為腎囊腫型、腎積水型、腎積膿型、腎重度鈣化型和混合型。已診斷腎結核者，B超可追蹤觀察治療中有無梗阻形成及其發(fā)展，進一步指導治療，經(jīng)濟、無損傷、安全。（5）放射性核素腎圖：對了解兩側腎功能及尿路通暢程度有一定臨床意義。一側腎結核合并對側腎盂積水時，診斷較為復雜，因在膀胱攣縮的病例難作逆行造影，而腎積水后腎功能低下，靜脈造影常規(guī)方法多不能顯示腎的病變，可在靜脈注入造影劑30～120 分鐘后再攝片，或者采用腎部直接穿刺造影的方法，可見到腎盞、腎盂擴大和輸尿管擴張、紆曲。泌尿系統(tǒng)結核病延誤診斷的主要原因在于：（1）對膀胱炎的認識不足，輕易地把慢性膀胱炎看成一個原發(fā)的孤立的病變，不了解膀胱炎往往是泌尿系結核的一個表現(xiàn)。（2）對血尿特別是隱性血尿缺乏認識，未能及時進行泌尿系統(tǒng)結核病的相關檢查。（3）不了解泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)結核病的密切關系，在出現(xiàn)了生殖系統(tǒng)癥狀如附睪增大時，未能進行尿液檢查。（4）不知道影像學檢查在泌尿系結核病診斷中作用的有限性，未見腎臟典型大量鈣化及壞死灶即否定結核病診斷，常把少數(shù)的或孤立的鈣化誤診為結石，把壞死、液化形成的密度減低影誤判為囊腫等，未能進行尿液的細菌學和免疫學檢查。四、泌尿系結核怎么治療？⒈ 泌尿系結核的抗結核化學藥物治療抗結核藥物聯(lián)合方案治療是泌尿系統(tǒng)結核病最基本、最重要的治療，均應執(zhí)行現(xiàn)代結核病治療的“早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程” 原則，療程參照肺外結核病。初治病人強化期一般應用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、鏈霉素（或乙胺丁醇）4 藥聯(lián)合3 個月或更長，維持期使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇三藥聯(lián)合6 至9 個月，總療程9～12 個月甚至更長。氨基苷類與喹諾酮類藥物在腎內濃度較高，且有較好的抗結核作用，氨基苷類中又以阿米卡星的不良反應較小，喹諾酮類藥物中以莫西沙星作用最強但價格較貴，以左氧氟沙星效價比較好，在腎結核的治療中可酌情選用。早期病變在化療下大多可治愈。對復治結核病、合并HIV/AIDS 患者，應適當延長療程。耐藥結核病需根據(jù)藥物敏感性試驗選用敏感的抗結核藥物組成聯(lián)合方案治療，具體見耐藥結核病章節(jié)。需要手術的泌尿系統(tǒng)結核病患者，術前應先抗結核藥物聯(lián)合方案治療2 個月或以上，術后必須繼續(xù)抗結核藥物治療達到保持尿常規(guī)正常和尿結核分枝桿菌細菌學檢查陰性6 個月或以上，以增加手術的安全性，減少并發(fā)癥，縮短手術后恢復的時間，提高治愈率。2.泌尿系結核的手術治療由于現(xiàn)代抗結核病藥物治療的進步，泌尿系統(tǒng)結核病需要手術治療的病例經(jīng)顯著減少，但仍是重要治療手段之一。內科治療無效，腎臟功能喪失，或腎臟破壞嚴重且抗結核治療療效差，或有嚴重并發(fā)癥：如輸尿管狹窄、膀胱攣縮伴對側腎積水時，應積極考慮手術治療。手術方式應根據(jù)病變范圍和器官損害程度采取不同的手術方式。手術應盡可能地清除結核病變組織，并盡可能多保留器官功能。（1）腎切除術：為最常應用的手術。適用于破壞嚴重、廣泛的一側腎結核、腎積膿；范圍較大的干酪空洞型腎結核；腎盂輸尿管破壞嚴重；一側腎嚴重破壞或無功能，另一側病變較輕，在藥物的配合下，可將嚴重一側的腎切除。腎結核廣泛鈣化、輸尿管已閉合，即所謂“腎自截”的病例，如無禁忌也應做腎切除。術時應將有結核的輸尿管切除。（2）腎部分切除術：病變局限于腎的一部，且腎盂、輸尿管并無狹窄，經(jīng)藥物治療不見效者，可行腎部分切除術。作腎部分切除術后所遺留之腎臟，必須≥1/3～1/2。如果獨腎作腎部分切除時，則至少應保留2/3 的腎臟，以維持全身的正常代謝。人類喪失全部（雙側）腎之3/4 時，所遺留之1/4 尚能維持身體之正常代謝。腎臟任何部位之病變，皆可由手術切除。通常是切除腎的一極、半腎或2/3，所余部分一定要保證供血良好和尿液排除系統(tǒng)完整。腎部分切除后至少繼續(xù)化療一年。此手術的主要并發(fā)癥是術后出血、尿瘺。防止的方法是手術時細致地止血，充分切除病變，縫合腎盂粘膜。（3）腎病灶清除術這種手術是化療的補充。經(jīng)藥物治療后，在腎內病變基本控制，腎盂、輸尿管沒有嚴重阻塞，而個別空洞長期不愈時，可切開局部的結核性空洞（開放性、閉合性皆可），除去干酪壞死組織，刮除周圍的不健康組織，直接在空洞和腎周圍撒上連霉素或通小塑料管在手術后一周內繼續(xù)局部滴注鏈霉素。手術切口置引流管2～4 日。此手術比腎部分切除術簡單、安全，能保留有功能的腎組織，病人恢復快，適應范圍廣。（4）腎結核并發(fā)癥的治療主要并發(fā)癥是膀胱結核、膀胱攣縮、對側腎積水。膀胱結核如不嚴重，腎切除后即可恢復。如膀胱攣縮，在膀胱病變愈合后，可用回腸擴大膀胱。由于對側腎積水的原因不一，治療的方法也不同。如膀胱容量正常，梗阻為輸尿管口狹窄者，切開管口或行輸尿管膀胱吻合術；如因膀胱容量小，尿回流以致腎積水者，應行回腸、結腸膀胱擴大術，同時移植輸尿管于回腸或結腸上。若病情不允許較大手術時，可僅行腎或輸尿管造瘺術。2019年12月18日4287
0
5
-
2019年05月10日4965
10
10
-
王耀鋒副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 泌尿外科 患者 孫**,女，32歲，已婚。以“腹痛、尿頻、尿急、尿痛4個月，加重2個月”為主訴入住內科，給予抗感染、口服中藥后癥狀無緩解。轉至泌尿外科。查尿常規(guī)：白細胞+1，隱血3+，尿細菌培養(yǎng)+藥敏：陰性。尿道分泌物培養(yǎng)：支原體 陽性。泌尿系彩超示：左腎盂輕度積水。查尿流動力學示：膀胱過度活動。應給予抗感染治療、并口服索利那新、非甾體類消炎藥納肛、患者癥狀無緩解。行膀胱鏡檢查：膀胱內漂浮大量絮狀物，膀胱三角區(qū)及左右壁均 可見大片結節(jié)狀增生物。電切并電灼病變部位。術后拔除尿管后，患者癥狀依舊?？紤]到泌尿系結核。行24小時尿沉渣抗酸染色：+++，靜脈腎盂造影：雙側腎盂—輸尿管移行處稍窄。結明三項：結明試驗：陰性，ICT-TB(+),TB-RT(+),T-spot實驗（+）。診斷為泌尿系結核。診斷明確。給予抗結核治療。點評：泌尿系結核大多繼發(fā)于肺結核。結核病變主要侵犯腎臟引起腎結核（Tubercurosis of kidney ），但往往蔓延至膀胱時才出現(xiàn)典型的臨床癥狀：尿頻、尿急、尿痛，應用常規(guī)抗生素、給予Ｍ－受體阻滯劑如舍尼亭，衛(wèi)喜康治療效果均不佳，肛塞非甾體類消炎藥效果亦不佳。早期診斷，盡早治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生。2012年03月09日5930
0
0
相關科普號
張高岳醫(yī)生的科普號
張高岳 主治醫(yī)師
上海計生所醫(yī)院
男科
3132粉絲212.8萬閱讀
許清泉醫(yī)生的科普號
許清泉 主任醫(yī)師
北京大學人民醫(yī)院
泌尿外科
4132粉絲43.3萬閱讀
彭御冰醫(yī)生的科普號
彭御冰 副主任醫(yī)師
上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院）
泌尿外科
1501粉絲5.8萬閱讀