通常需要查血尿常規(guī)，和上一次檢查異常的指標。 以水腫，蛋白尿起病的患者，或者診斷為腎炎的患者，需要提前留好24小時尿。不需要加入防腐劑。通常1-3月復查一次。 泌尿系感染的患者，在痊愈一周后，最好復查尿培養(yǎng)。 慢性腎臟病，腎功能不全的患者1-2月復查腎功能，電解質，血常規(guī)和尿常規(guī)。 病理診斷膜性腎病口服他克莫司需要監(jiān)測藥物濃度的患者，需要一個月查一次藥物濃度。 最需要注意的是，有些病人口服羥苯磺酸鈣，這種藥物是一種還原劑，會造成機器監(jiān)測值偏低，在復查前至少停藥3-5天。 復查前，最好空腹，頭一天清淡飲食，不熬夜。

膜性腎病分原發(fā)及繼發(fā)二種。繼發(fā)性膜性腎病可由紅斑狼瘡、乙型肝炎、腫瘤等引起。而原發(fā)性膜性腎病由免疫紊亂所致。 因原發(fā)性膜性腎病約有30%可自己緩解，也就是說，這部分病人不用激素及免疫抑制劑，也會自己好。到時，蛋白尿自己下來，血白蛋白自己上去，腎功能也很好。這段時間，最早約3個月，但大多數(shù)要6個月，少部分病人要9個月甚至12個月后才會出現(xiàn)自己好轉這一情況。 另外約有30%病人，盡管蛋白尿會長期存在，不出現(xiàn)上述病人那種"自行緩解"，但腎功能卻能長期(可長達十幾年)不下降。也就是說，盡管始終存在蛋白尿、血白蛋白也偏低些、仍不時有水腫，但不象其他類型腎病，腎功能每年在下降。 最重的是還有約30%的膜性腎病，它不光始終不出現(xiàn)自行緩解(自發(fā)好轉)，而且腎功能會每年下降，直至最終降到終末期，需要透析或換腎;這部分病人往往蛋白尿很多，在幾個月的保守治療中沒有下降趨勢或僅有輕微下降，甚至越來越多; 部分病人還有高凝致血栓形成等致命的併發(fā)征。對以上這些很重的膜性腎病，現(xiàn)在腎病學界公認是需要免疫治療的。 免疫治療的一線推薦方案有二種。一是激素合併環(huán)磷酰胺。二是普樂可復或環(huán)孢A(可合用或不合用激素)。具體方案要由非常有經(jīng)驗的專家根據(jù)病人情況，個體化制定。實施過程，要嚴密觀察療效及副作用。(可參閱巳發(fā)下列短文:激素有哪些副作用？能預防嗎？免疫抑制劑主要有哪些？副作用大嗎？) 這二種方案可輪替，即方案一無效，可換方案二。如都無效，稱難治性膜性腎病。近年，有些研究證明，美羅華方案在這部分病人可能有效 膜性腎病的非免疫治療適合所有的原發(fā)性膜性腎病。其副作用輕微，應該堅持長期使用。(除非是自發(fā)緩解并且始終處在完全緩緩狀態(tài))。具體方法見已發(fā)短文:狼瘡腎炎該如何非免疫治療？(只是不需用羥氯喹)。

趙文景主任把膜性腎病稱為“磨人的病”，因為膜性腎病特別容易復發(fā)那中醫(yī)是怎么避免疾病的復發(fā)呢？ 膜性腎病在水腫消退之后，往往出現(xiàn)蛋白尿的升升降降，反反復復。很多患者往往治療一段時間后，指標比之前好轉，但是一旦藥物減量或者停用之后，3個月到半年左右就復發(fā)了。這種情況對于患者的治療信心是一個巨大的打擊，而且很多病人使用了激素、免疫抑制劑等之后，依然沒有緩解，這時很多病人往往陷入了絕望。 那為什么這個病這么難以治愈呢？這是由于濕邪的存在。在前面水腫消退之后，很多人聽說過濕邪，但是卻不是十分了解。濕邪的一個特點就是會導致病程的纏綿性。因此我們在治療時，預防復發(fā)的核心就是祛濕。如青風藤、穿山龍、蛇舌草等，藤類藥可以祛風除濕，蛇舌草清熱利濕而不苦寒傷胃。 濕邪是導致其難以治愈的原因。 那么濕邪從哪里來?。繚竦拇嬖谟腥齻€因素 1、因為吃了過多的油膩物，消化不了，堆積成濕;　 2、雖然沒多吃，但本身脾胃運化能力不足，吃一點兒就膩住了，也會成濕; 3、還有就是環(huán)境、季節(jié)因素的影響，比如四川多濕，那里的人不吃辣椒就會不舒服。比如夏天，很多人體內都會有濕，身體會變得很重、很懶。 濕邪的產(chǎn)生有這么多原因，但其中自身脾胃運化不足是關鍵。如《內經(jīng) 至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗菲?“腎者,胃之關也,關門不利,故聚水而從其類也。上下溢于皮膚,故為浮腫。浮腫者,聚水而生病也”。因此我們在后期治本時，需要健脾補腎祛濕。 在膜性腎病后期，往往很多病人只有蛋白尿了，這時候說明是以虛證為主，需要健脾補腎，配合祛濕。覆盆子。覆盆子、蓮須、菟絲子，可以固腎澀精，降低蛋白尿。黃芪，蒼術健脾祛濕，一起到達健脾補腎祛濕的目的，使蛋白尿轉為陰性。

消濁四法，泡沫消失蛋白尿是膜性腎病緩解期最常見的異常指標。長期蛋白尿會損傷腎臟，引起腎臟纖維化等，最終導致腎小球硬化，血肌酐升高。但是目前臨床往往只是通過降壓藥來間接減少蛋白的漏出，在蛋白尿下降到一定程度后往往就保持在一定的水平，難以徹底消除。此時中醫(yī)藥的作用則大大突出，使患者的蛋白尿下降至正常。趙文景主任在多年治療膜性腎病的經(jīng)驗基礎上提出“消濁四法”，針對蛋白尿這一病癥，辨證論治，消除蛋白尿。 一、祛風除濕蛋白尿的長期不消，以及膜性腎病的反復發(fā)作，核心就在于濕邪未去。濕邪的一個特點就是會導致病程的纏綿性。因此我們在治療時，消除頑固蛋白尿，預防復發(fā)的核心就是祛濕。如青風藤、穿山龍、蛇舌草等，藤類藥可以祛風除濕，蛇舌草清熱利濕而不苦寒傷胃。 二、破瘀通絡白蛋白屬于人體精微，下漏日久則耗傷正氣，導致氣虛。氣為一身精血津液的動力之源，如果氣虛則津液停留為水腫，血液停滯則出現(xiàn)瘀血。瘀血就如同水銹一樣，阻塞腎絡，精微不能正常運行，反下漏為濁。趙文景主任采用活血利水法，以當歸芍藥散加減疏通腎絡，血脈通暢，尤其善用莪術破血，水蛭通絡，能夠把這些瘀血清除，使精微正常運行。 三、健脾益氣膜性腎病患病日久，脾胃運化功能必然減弱，此時當以四君子為基本方進行加減，健脾益氣，使下陷之氣恢復升清降濁作用。其中黃芪味甘，性溫，具補氣固表、利水消腫、托瘡生肌的功效。治療蛋白尿時，黃芪為常用藥物，一般選用生黃芪；氣虛甚至表現(xiàn)為畏寒怕冷者選用炙黃芪。 現(xiàn)代研究表明，黃芪有減少蛋白尿的作用，有部分學者常應用大劑量的黃芪治療膜性腎病，黃芪劑量常用至100克以上，甚則200克。但是我們不應夸大黃芪減少蛋白尿的作用。臨床仍當以辨證論治為主，不可一味加大膜性腎病蛋白尿患者的黃芪用量。黃芪味甘，甘則中滿，久則易生郁熱，不宜過量使用，如同人吃飯，適量則宜，超量則脹。 四、補腎澀精蛋白尿為人體精微物質，不應流失。因 “腎主藏精”，常在辨證選方的基礎上選擇應用覆盆子、菟絲子、蓮須、桑螵蛸等藥以益氣升清，補腎澀精，可以明顯提高蛋白尿的下降速度。

總結：破瘀血以消水腫之標，溫腎陽以絕水腫之根。趙文景主任善用莪術、歸尾、土茯苓、土大黃等破瘀泄?jié)?，喜用附子、肉桂、鹿角、仙靈脾等溫腎補火。膜性腎病患者大多具有水腫、泡沫尿癥狀，故膜性腎病應屬于中醫(yī)中的“水腫病”、“尿濁病”范疇?！端貑枴り庩枒蟠笳摗氛f：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣” ，因其多發(fā)于中老年人，故其病因多為長期的飲食失調或勞傷過度，導致脾腎兩虛，命門火衰?！夺t(yī)宗必讀》：“腎為先天之本，脾為后天之本”，所以脾腎二臟在人體之中處于核心地位，而命門之火為一身陽氣之根，人體五臟六腑功能活動的動力之源，動力不足則脾腎的運化功能無法正常發(fā)揮，導致人體津液代謝失常，氣化失司，出現(xiàn)水腫；腎陽虛損，腎氣失于固攝，導致精微下注，出現(xiàn)泡沫尿。中醫(yī)認為，蛋白屬于精微范疇，是維持人體生命活動的必需物質之一。 溫通以消水腫，通補以降蛋白尿液的排出主要是有兩個過程，一個是尿液產(chǎn)生，即人體的津液通過三焦氣化，在腎臟產(chǎn)生尿液；一個是尿液排出，即管路通暢，使小便能夠順利排出。 我科老中醫(yī)姚正平教授提出“命門-三焦氣化”學說來闡釋腎臟水液代謝的過程，即正常生理狀態(tài)下，命門之火旺盛，三焦正常氣化，使津液疏散分布于五臟。五臟正常生理代謝之后，匯聚于腎臟產(chǎn)生尿液，排出體外。如果腎陽虛衰，命門之火不足以溫煦，導致三焦氣化失司，津液的輸布出現(xiàn)問題，最終會使尿液的產(chǎn)生減少，水液停留于體內出現(xiàn)水腫。此時就需要使用附子、肉桂等溫陽藥，使腎陽充足，鼓舞命門之火，體內的津液能夠氣化，尿液正常產(chǎn)生，及時排出，則水腫消退，不會再次出現(xiàn)。 很多病人有一個現(xiàn)象，就是水腫時吃上利尿藥，水腫雖然也很快能下去，但是一停藥，水腫慢慢就又會出現(xiàn)，這就是因為只是打通了管路，但是沒有補陽助火，沒從根本上解決問題。但是通過溫陽的中藥溫補命門，那么水腫消退之后，津液的代謝恢復正常，一般就不會出現(xiàn)再次水腫。 如果是管路阻塞，尿液不能排出，就如同水管日久生銹，阻塞了一樣，那么此時就需要配合通利藥，使阻塞的管道恢復通暢。醫(yī)圣張仲景提出“血不利則為水”，指出了瘀血可以導致水腫。瘀血就如同水銹一樣，阻塞腎絡，使津液運行受阻，出現(xiàn)水腫。那么我們采用活血利水法，以當歸芍藥散加減疏通腎絡，血脈通暢，水濕自身就可以趨下而行，達到“不治水而水自行”的目的。就能夠把這些水垢清除，防止受損的水管再生銹，使水管恢復原來的粗細，不會再堵塞，則水腫自消，不會反復。 水腫消退之后，治療則以降蛋白為主。此時我們采用通補法來治療。清代名醫(yī)葉天士說“非通無以導澀，非澀無以固精”。我科名老中醫(yī)張炳厚教授在此基礎上提出“以通為補”，即通法是補腎的前提，通過溫通、活血通絡等，將腎臟的水濕濁邪排泄出去，然后再通過補腎來降蛋白。如果沒有通法去除邪氣，那么補腎時反而容易助邪生濕。比如很多患者明明自己感覺身體很虛弱，可是一吃補藥就會上火，這就是因為在補腎之前沒有配合通法祛濁。

一、先治水腫，后降蛋白膜性腎病的水腫屬腎病型水腫，主要是因為大量蛋白尿造成低白蛋白血癥，繼之血漿膠體滲透壓低下所致。遵循中醫(yī)學“急則治標，緩則治本”的原則，當水腫與蛋白尿并存時，先用中藥控制水腫，之后再治療蛋白尿。 二、擅中會西，能中不西“能中不西”指的是能夠單純用中藥治療取效的病例，就不加用西藥。在臨床中，相當一部分膜性腎病患者，單純運用中藥就能獲得完全緩解，且一直未復發(fā)，說明中醫(yī)藥治療該病有確定療效。此外，如果一開始就中西藥并用，取效時就無法確定是中藥的作用，還是西藥的作用， 或是二者的協(xié)同作用，這對于探討有效的中醫(yī)治法與方藥是無益的。 “擅中會西”指的是面對復雜的膜性腎病，單純的中醫(yī)藥力量不足以控制病情時，需要配合激素、免疫抑制劑來控制病情發(fā)展。此時作為中醫(yī)醫(yī)生，一定不能僅僅明白怎么用中醫(yī)治療，更要會用西醫(yī)藥物，使二者強強聯(lián)合，共同克敵制勝。 三、減停西藥，加用中藥在院外應用激素，免疫抑制劑等，出現(xiàn)了不同程度的副作用，無法繼續(xù)治療的膜性腎病患者，在逐步撤減及停用西藥，加用中藥之后效果不但會顯著提高，副作用還大大減輕或消失。

糖尿病腎病作為糖尿病的主要并發(fā)癥之一，發(fā)病率也呈逐年增長趨勢。當出現(xiàn)微量白蛋白尿時，往往代表患者的腎功能開始受損。 然而，出現(xiàn)蛋白尿的糖尿病患者，超過1/3存在非糖尿病腎臟疾病改變，可能獨立或合并糖尿病腎臟疾病。糖尿病腎臟疾病的致病機制與非糖尿病不同，一般認為糖尿病腎臟疾病難以逆轉，但很多非糖尿病腎臟疾病是可以治療，甚至可以緩解，因此，鑒別診斷對臨床治療和預后至關重要。 糖尿病合并非糖尿病腎臟疾?。╪on-diabetic renal disease，NDRD），不同國家和地區(qū)的單中心研究數(shù)據(jù)表明，DKD腎活檢患者中NDRD的發(fā)生率可占3%-82.9%。近年我國特發(fā)性膜性腎?。↖diopathic membranous nephropathy ，IMN）發(fā)病率的逐漸增加，在最近十年內IMN正以每年13%的速度在快速增長。研究發(fā)現(xiàn) IMN 在 NDRD 中的檢出率也逐漸增加，并成為 NDRD 中常見的病理類型，發(fā)病率可占 NDRD 病理類型的 26.2%-51.4%。 2 型糖尿病患者表現(xiàn)為腎病綜合征、糖尿病病程≤5 年或無糖尿病視網(wǎng)膜病變、年齡>55 歲、eGFR>60 ml·min/(1.73 m2)是懷疑 IMN 而非DN 的有力指征。 DM 合并 IMN 患者常合并大量蛋白尿。蛋白尿是非糖尿病 CKD 患者唯一與腎小球濾過率下降相關的因素，且是非糖尿病的 CKD 以及糖尿病腎病預后的獨立預測指標。因此對于 DM+IMN 患者也應當重視蛋白尿的治療及腎功能的保護。但由于糖尿病患者存在血糖高的問題，且合并感染、心腦血管并發(fā)癥風險明顯高于非糖尿病人群，因而臨床醫(yī)生對治療方案的選擇多有顧慮。尤其對于DM合并IMN中高危組的患者，其治療上，往往不能使用激素治療。此時往往可以通過中醫(yī)藥治療，使IMN獲得緩解。 中醫(yī)藥治療特發(fā)性膜性腎病，往往療效較好，尤其是對于存在激素或免疫抑制劑禁忌癥的患者，通過中西醫(yī)結合治療，往往可以不用激素、免疫抑制劑而緩解病情。 趙文景主任作為全國名老中醫(yī)張炳厚教授的學術繼承人，在繼承姚正平教授、張炳厚教授兩位治腎名家的學術思想基礎上，根據(jù)膜性腎病的疾病特點，提出“通補消水腫，祛濕防復發(fā)，澀補降蛋白”的治療法則，熟練運用藤類藥“以藤達絡”、“藤藥祛風”，諸子“澀精固腎”，諸皮“利水消腫”，鹿角、附子“辛潤溫陽”，熟地、龜板“滋陰壯水”，使陰陽和合，邪退病愈。 總之，遇到糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿，需綜合考慮患者糖尿病情況、靶器官受損情況，尿檢特點及臨床表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)與糖尿病腎臟疾病一般病情發(fā)展規(guī)律不符合，且患者情況允許時，完善PLA2R抗體檢查，有必要時行腎臟病理檢査后制定進一步治療方案，對患者疾病轉歸至關重要。

診斷膜性腎病后首先要判斷膜性腎病的病因：腫瘤，結締組織?。ㄈ缂t斑狼瘡），感染（如乙肝，丙肝），使用藥物（如中藥，退熱止痛感冒藥）等都有可能導致膜性腎病。如果以上原因都沒有，那么診斷特發(fā)性膜性腎病。特發(fā)性膜性腎病的治療分為非免疫治療和免疫治療，一般情況可先進行非免疫治療，如果不好再考慮免疫抑制治療。什么是非免疫抑制治療？簡單地說，非免疫抑制治療是指不用激素和／或免疫抑制劑的治療。非免疫治療是膜性腎病基礎的治療，無論是否使用免疫抑制劑，均需要非免疫治療。常用的4類藥物包括：沙坦類降壓藥（該藥是為減少蛋白尿，不是為了降血壓的）、降脂藥、利尿劑和抗凝藥。什么是免疫抑制治療？相對應的，免疫抑制治療是指使用激素和/或免疫抑制劑的治療。膜性腎病常用的免疫抑制劑包括苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司、利妥昔單抗（美羅華），可能用到的包括MMF，ACTH。因為有些膜性腎病可自發(fā)緩解，什么時候開始免疫抑制治療呢？出現(xiàn)以下4種情況之一時可考慮使用免疫抑制治療：1.非免疫治療至少半年，尿蛋白仍＞4g/d的腎病綜合征患者2.非免疫治療2-3個月，尿蛋白仍＞8g，且白蛋白＜25g/L3.腎功能進行性惡化（肌酐下降＞30%）4.出現(xiàn)腎病綜合征相關的危及生命的并發(fā)癥。（什么是腎病綜合征？大量蛋白尿，白蛋白低于30g/L，高脂血癥，水腫）以上推薦來源于華山醫(yī)院腎臟科關于膜性腎病的診治推薦，和國際上的KDIGO指南有輕微的差別。為什么免疫抑制治療要慎重？免疫抑制劑，無論哪種方案，均具有比較大的副作用，包括感染、腫瘤；膜性腎病有自發(fā)緩解傾向，當預測使用該治療所獲得的益處不能大于不使用該治療的益處時，建議暫時不用。有哪些免疫抑制方案可供選擇？方案1：環(huán)磷酰胺（CTX）+激素用法：CTX每月一次，治療6-8個月（常需住院）；激素1mg/kg/d，治療1-2月后根據(jù)病情減量。效果：使用3個月后30%的患者可有改善，6個月后70%的患者可發(fā)生緩解。環(huán)磷酰胺副作用：1.骨髓抑制：白細胞減少，血小板減少，可逆2.肝功能損傷3.免疫抑制，感染風險增加4.出血性膀胱炎（大劑量時）5.生殖毒性：抑制性腺、不育6.胃腸道反應：食欲減退、惡心嘔吐，停藥1-3天可消失7.脫發(fā)激素副作用：1.脂肪分布異常（滿月臉、水牛背）2.電解質紊亂：低血鉀、水鈉儲溜3.骨質疏松、股骨頭壞死4.消化道潰瘍、出血5.痤瘡、皮膚脆薄6.內分泌紊亂：高血糖、月經(jīng)失調7.眼內壓增高、白內障、青光眼 機會性感染方案2：鈣調磷酸酶抑制劑加或者不加激素用法：他克莫司：每12小時服藥1次，具體用量根據(jù)血藥濃度調整激素：根據(jù)病情嚴重程度，合并癥等情況可考慮加用，用量也可根據(jù)具體情況調整。效果：他克莫司起效較快，使用3個月后30-50%的患者可有改善，6個月后70-80%的患者可發(fā)生緩解。優(yōu)點：感染風險較CTX方案小，起效快；缺點：常見依賴，需較長時間用藥他克莫司副作用1.免疫抑制，感染風險增加2.血糖，血壓升高3.牙齦增生4.顫抖5.短期內肌酐輕度升高6.其他：肝功能損傷，胃腸道反應等方案3：美羅華用法：在決定使用免疫抑制劑時使用1療程，靜脈用藥，無需使用激素目前存在多種不同的使用劑量：1. 375mg/m2，每周1次，連用4次；2. 375mg/m2，用1次，密切監(jiān)測CD19+細胞，若CD19+細胞超過5/mm3，再加用1次，有報道效果同方法1，但節(jié)省80%費用；3. 1000mg，使用2次，中間隔2周；4.對于他克莫司依賴的病人，有報道使用1劑美羅華后可停用他克莫司。優(yōu)點：1.感染風險較??；2.無高血壓，糖尿病副作用；3.對于前2個方案無效的患者，使用還有50%的患者有效；缺點：1.起效較慢，常半年后起效；2.價格昂貴；3.方案較新，效果還有待于更多研究進一步證實；4.主要副作用是過敏反應，極少病人出現(xiàn)腦白質病變。所有使用免疫抑制治療的患者均需注意：1.遵囑用藥，忌漏服、錯服或自行停藥、調整劑量！2.注意個人衛(wèi)生，避免感染，外出帶好口罩，盡量避免長時間逗留人群密集處3.隨訪血常規(guī)、肝腎功能4.監(jiān)測血壓、血糖5.隨訪腫瘤標志物，每年體檢腹部B超、胸部CT特別注意免疫抑制劑的使用必須在專科醫(yī)生的指導下，經(jīng)過嚴格的風險評估才能使用，切不可擅自用藥，否則將可能造成嚴重的后果！以上內容只是幫助大家了解免疫抑制方案，不作為指導用藥！復旦大學附屬華山醫(yī)院膜性腎病專病門診時間：每周二上午8:00-11:00地址：上海市烏魯木齊中路12號復旦大學附屬華山醫(yī)院門診5樓50號診室