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蔣平副主任醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 2023年8月10日晚上19:30，“豫皖中西醫(yī)結(jié)合生殖與男科疑難病會(huì)診中心”進(jìn)行了第1次疑難病會(huì)診。會(huì)診由河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科主任、博士生導(dǎo)師王祖龍教授主持，安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科主鄒慈主任和安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心蔣平組織，與會(huì)泌尿、生殖和男科會(huì)診專家針對(duì)三份疑難病例進(jìn)行了細(xì)致、深入的探討分析，個(gè)別專家針對(duì)不同的觀點(diǎn)進(jìn)行了激烈的辯論，最終對(duì)會(huì)診病例給出了明確的診療意見(jiàn)。一、46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征針對(duì)此病例，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心“辛航”主任、中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖中心“郭通航”主任和安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院男科“吳宗傳”主任進(jìn)行了全面分析和討論。會(huì)診意見(jiàn)：1、如何分配性別：原則上均分配為男性，若有性別焦慮則根據(jù)患者意愿進(jìn)行性別分配。2、可預(yù)防性行外源性激素補(bǔ)充治療，以提高生活質(zhì)量，生活滿意度。3、有生育需求的患者通過(guò)供精進(jìn)行生育。4、注意心腦血管并發(fā)癥，性反轉(zhuǎn)綜合征易發(fā)生此類并發(fā)疾病。二、高齡夫婦“試管助孕”兩次均失敗現(xiàn)病史：3年前二婚，備孕半年未育，2年前第一次試管（女方取卵13個(gè)，配成胚胎12個(gè)，養(yǎng)成7個(gè)嚢胚，移植4次均失敗）；1年前第二次試管（取卵3個(gè)，配成胚胎2個(gè)，移植1次失?。?。男方PR20.0%，濃度32×106/ml，畸形率96%，DFI48.13%。男方48歲，性功能無(wú)異常；女方44歲，婚前育有1子，現(xiàn)月經(jīng)無(wú)異常，查性激素、AMH、輸卵管造影無(wú)異常，檢測(cè)排卵卵泡發(fā)育無(wú)異常。針對(duì)此病例，中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院生殖中心“程晉?！敝魅?、中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖中心“郭通航”主任和安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心“吳歡”主任進(jìn)行了全面分析和討論。會(huì)診意見(jiàn)：1、系統(tǒng)檢查，排除男方精子DFI水平過(guò)高病因：如精漿生化、經(jīng)直腸精囊腺彩超；2、注意精索靜脈曲張和“生殖系統(tǒng)感染因素”引起的精子DFI水平過(guò)高，必要時(shí)配合中藥或者西藥抗炎、抗氧化治療；3、男女雙方的年齡因素要特別注意，高齡是試管失敗不可忽視的重要“生理性”因素！三、勃起功能障礙現(xiàn)病史：4年前出現(xiàn)性生活時(shí)勃起困難，勃起持久度差，服用西地那非或他達(dá)拉非后勃起發(fā)生遲緩，近一年服用西地那非、他達(dá)拉非亦無(wú)效。小便時(shí)尿道口有明顯灼熱感，微痛；平素性欲無(wú)異常，時(shí)有夜間自主勃起，夜間勃起硬度尚可，無(wú)尿頻尿急尿不凈。檢查：性激素、肝功能、腎功能、血糖、甲狀腺激素水平、夜間勃起實(shí)驗(yàn)、支原體衣原體培養(yǎng)、精液白細(xì)胞檢查均無(wú)異常。前列腺液取出困難，無(wú)法行前列腺液常規(guī)檢查。斷續(xù)治療4年，前兩年服用中藥和西藥、抗焦慮藥有一定效果，但停藥后病情依舊，近1年服藥效果不理想。提示：?jiǎn)渭兘o予前列腺治療，排尿癥狀緩解后性功能會(huì)相應(yīng)好轉(zhuǎn)。針對(duì)此病例，安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿男科"鄒慈”主任、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科“張崇科”主任和中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院生殖中心“程晉?！敝魅芜M(jìn)行了全面分析和討論。會(huì)診意見(jiàn)：1、注意前列腺作為治療突破口的可能性，行前列腺、精囊腺彩超排除前列腺淤積；2、可在前列腺按摩后，立即取“前段尿液”行前列腺液常規(guī)檢查，以明確前列腺狀態(tài)；3、注意抗抑郁、抗焦慮藥的臨床應(yīng)用；注意PDE5抑制劑的聯(lián)合使用。4、建議聯(lián)合心理科醫(yī)生，加強(qiáng)心理干預(yù)治療。豫皖中西醫(yī)結(jié)合生殖與男科疑難病會(huì)診范圍——1、各型疑難男性不育疾病：少精、弱精、無(wú)精、畸形精子癥、死精、精子DFI異常升高、射精障礙、免疫性不育、輔助生殖試管失敗等；2、頑固性前列腺、精囊腺疾病：盆腔疼痛綜合征、尿頻、排尿異常、血精等；3、疑難性功能障礙疾病：重度早泄、勃起功能障礙、陰莖異常勃起、遺精等；4、男性因素引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和反復(fù)種植失?。壕尤毕荨⒒蛉毕莸葧?huì)診專家組成員：◆會(huì)診組長(zhǎng)：王祖龍（主任醫(yī)師博士生導(dǎo)師河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科主任）◆會(huì)診專家：辛航（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖與遺傳?？漆t(yī)院生殖男科）郭通航（副主任醫(yī)師中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心）鄒慈（副主任醫(yī)師碩士生導(dǎo)師安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿男科）蔣平（副主任中醫(yī)師碩士生導(dǎo)師安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心）張崇科（主任醫(yī)師安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科）程晉寶（副主任醫(yī)師中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院生殖中心）吳歡（副主任醫(yī)師安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖男科）吳宗傳（副主任中醫(yī)師安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院男科）會(huì)診方式：互聯(lián)網(wǎng)在線會(huì)診：每月會(huì)診1-2次，會(huì)診限額5名，會(huì)診暫時(shí)免費(fèi)。會(huì)診聯(lián)系方式1、微信預(yù)約公眾號(hào)“安徽省中醫(yī)院—生殖中心—蔣平”，帶齊所有檢查材料和病歷，至門診就診，經(jīng)門診診療判斷，符合會(huì)診條件后向?qū)＜医M提交會(huì)診請(qǐng)求，會(huì)診結(jié)束后以“書面報(bào)告”形式提供專家組會(huì)診意見(jiàn)。2、就近至各會(huì)診專家所在醫(yī)院，帶齊所有檢查資料和病歷，至專家所在醫(yī)院門診就診，經(jīng)門診診療判斷，符合會(huì)診條件后向?qū)＜医M提交會(huì)診請(qǐng)求，會(huì)診結(jié)束后以“書面報(bào)告”形式提供專家組會(huì)診意見(jiàn)。2023年08月14日
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曾慶琪主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 男科 曾慶琪名醫(yī)工作室曾慶琪疑難病工作室曾慶琪1田朝暉2，3，4翁浩偉2，5（1.江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)江蘇南京210029：3.恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院湖北恩施445000；4.恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院湖北恩施445000；5.深圳市中醫(yī)院廣東深圳518000）摘要：國(guó)醫(yī)大師、王琦院士提出男性不育癥“腎虛濕熱瘀毒蟲”的病機(jī)學(xué)說(shuō)。研制了第一個(gè)治療男性不育癥的中成藥黃精贊育膠囊。臨床推崇“辨體-辨病-辨證”的三辨診療體系。曾慶琪于1999年師從王琦院士攻讀中醫(yī)學(xué)博士，傳承王琦院士學(xué)術(shù)思想。曾慶琪在多年學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)王琦導(dǎo)師男性不育癥病機(jī)學(xué)說(shuō)中有關(guān)“毒”內(nèi)容，并結(jié)合日本漢方醫(yī)家吉益東洞“萬(wàn)病一毒論”進(jìn)一步拓展了男性不育癥以“扶正生（強(qiáng)）精”治本基礎(chǔ)上“祛邪解毒”治標(biāo)的治療法則，喜用三七花、馬齒莧、魚腥草等多種藥食兩用之品。重視指導(dǎo)患者建立科學(xué)的生活習(xí)慣和生活方式，避免“毒”邪干擾，增強(qiáng)機(jī)體抗“毒”能力。創(chuàng)制的生精1、2、3號(hào)方治療男性不育癥有很高的臨床價(jià)值。關(guān)鍵詞：王琦；男性不育癥；曾慶琪；扶正解毒；經(jīng)驗(yàn)發(fā)微男性不育癥是指夫婦未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者。男性不育癥不是一種獨(dú)立疾病，而是由某一種或很多疾病和因素造成的結(jié)果。據(jù)WHO調(diào)查[1]，15%育齡夫婦存在不育問(wèn)題，而發(fā)展中國(guó)家某些地區(qū)可高達(dá)30%，男女雙方原因各占50%。有報(bào)道顯示我國(guó)男性的精液整體質(zhì)量正以每年1%的速度下降，在我國(guó)約1/10的夫婦發(fā)生不育，屬于男方因素的約為40%。男性不育癥對(duì)社會(huì)和家庭帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。國(guó)醫(yī)大師王琦院士[2]為著名的中醫(yī)男科學(xué)家，構(gòu)建了當(dāng)代中醫(yī)男科學(xué)理論體系，對(duì)男性不育癥的病因病機(jī)及臨床治療提出了一系列新見(jiàn)解。曾慶琪于1999年師從王師攻讀中醫(yī)學(xué)博士，繼承王師學(xué)術(shù)思想。為進(jìn)一步傳承王琦院士辨治男性不育癥的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，更好的指導(dǎo)廣大男科醫(yī)生將其成熟的學(xué)術(shù)理論運(yùn)用于臨床，傳承名中醫(yī)學(xué)術(shù)思想，本文對(duì)王琦院士辨治男性不育癥的經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)病機(jī)學(xué)說(shuō)中有關(guān)“毒”的內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，并闡述曾慶琪傳承王琦院士學(xué)術(shù)思想，進(jìn)一步拓展“毒”邪理論在男性不育癥診療中的實(shí)踐與探索。1王琦院士對(duì)男性不育癥病機(jī)認(rèn)識(shí)注重“毒”邪致病因素長(zhǎng)期以來(lái)，學(xué)界對(duì)男性不育癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)以“腎虛”為主[3]，王琦院士[4]結(jié)合現(xiàn)代研究成果認(rèn)為，環(huán)境污染，射線輻射，化學(xué)物質(zhì)侵害，病原體感染等多種原因也是男性不育癥的致病因素，他認(rèn)為男性不育癥的病機(jī)不僅是“腎虛”，而且挾有“濕熱瘀毒蟲”，王師提出了著名的男性不育癥“腎虛濕熱瘀毒蟲”的病機(jī)學(xué)說(shuō)[4]。特別強(qiáng)調(diào)，吸煙、酗酒、食用棉籽油、接觸農(nóng)藥和輻射等屬于“毒”的范疇。支原體、衣原體等各種微生物感染則屬于“蟲”的范疇?！澳I虛”、“濕熱”、“瘀”、“毒”、“蟲”構(gòu)成男性不育癥的病變核心，對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展及演變起著決定性的作用，它們單獨(dú)為患或相互作用[5]?，F(xiàn)代生活方式的變化，生存環(huán)境的影響，飲食結(jié)構(gòu)的變化，疾病譜的改變，使正虛的發(fā)病率大大降低，而產(chǎn)生濕熱、血瘀、痰濕的機(jī)會(huì)大大增加，瘀、毒、蟲等因素之尤其突顯重要。2王琦院士辨治男性不育癥的基本方法與思路王師在臨床中運(yùn)用“辨體-辨病-辨證”三辨診療模式[6，7]治療男性不育癥，注重辨體、辨病、辨證相結(jié)合，并提出男性不育癥的治療以“補(bǔ)腎益精、活血化瘀、清熱利濕、解毒殺蟲”為治則治法[8]。主張病證結(jié)合，立足腎、肝、脾三臟，圍繞腎虛、濕熱、瘀、毒、蟲，精準(zhǔn)辨證，分別施以補(bǔ)腎填精法、活血化瘀法、清熱利濕法、解毒殺蟲法，或數(shù)法并用，同時(shí)強(qiáng)調(diào)心理疏導(dǎo)，飲食宜忌在男性不育癥治療中的作用。因辨證之本是腎虛、濕熱、瘀、毒、蟲交織夾雜，所以臨證還應(yīng)辨別輕重緩急，各有側(cè)重。王師認(rèn)為，中醫(yī)治療男性不育癥不能一概以補(bǔ)而論[9]。王師還應(yīng)特別關(guān)注“毒”的病理因素，注重“解毒”的運(yùn)用。同時(shí)給予生活上的指導(dǎo)，如不能桑拿、抽煙、酗酒，避免輻射等[10]。王琦院士根據(jù)男性不育癥病機(jī)的認(rèn)識(shí)，創(chuàng)立了黃精贊育膠囊[11，12]（黃精、何首烏、枸杞子、菟絲子、五味子、熟地黃、肉蓯蓉、淫羊藿、紫河車、續(xù)斷、黨參、當(dāng)歸、丹參、蒲公英、敗醬草、蛇床子、蜂房、水蛭、牡蠣、車前子）具有益腎生精、清熱解毒、活血?dú)⑾x的功效，切合“腎虛、濕熱、瘀、毒、蟲”的病機(jī)，諸藥合用，共起生精贊育之功。方中解毒之品蒲公英、敗醬草、蛇床子、車前子等切中“毒”之病機(jī)因素。3曾慶琪教授繼承王琦院士辨治男性不育癥經(jīng)驗(yàn)發(fā)微3.1曾慶琪教授對(duì)“毒”與男性不育癥關(guān)系的認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)對(duì)“毒”的論述，最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》[13]，《素問(wèn)·五常政大論》還有寒毒、熱毒、濕毒、燥毒﹑清毒的記載。什么是毒？王冰注《素問(wèn)·五常政大論》曰：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣?！彼^：“邪之甚謂之毒?！薄墩f(shuō)文解字》釋：“毒，厚也，害人之草。”說(shuō)明毒有毒物、毒害、疫毒的涵義，有峻烈暴惡之意，是氣性剛烈之物[14]。喻嘉言說(shuō)：“外因者，天時(shí)不正之時(shí)毒也，起居傳染之穢毒也；內(nèi)因者，醇酒厚味之毒也，郁怒橫決之火毒也。”將“毒”分為“外毒”、“內(nèi)毒”兩大類。日本漢方醫(yī)家吉益東洞認(rèn)為[15]，“凡病，雖千狀萬(wàn)態(tài)，悉歸一毒，故其治也，但去其毒則病已”。他認(rèn)為真正致病因素為“毒”，他說(shuō)，“寒暑不病于人，人因寒暑，毒動(dòng)而病；無(wú)毒，雖逢大寒大暑而不病”。曾慶琪教授認(rèn)為，男性不育癥的致病因素很多，隨著現(xiàn)代社會(huì)生活環(huán)境及生活方式的改變，由“毒”所致的男性不育癥越來(lái)越多見(jiàn)。一是外感毒邪。主要包括六淫毒邪、環(huán)境毒邪、輻射毒邪、食物毒邪、藥物毒邪、蟲獸毒邪等。六淫毒邪包括風(fēng)毒、寒毒、暑毒、濕毒、溫毒、火毒、熱毒，其中以溫毒、火毒、熱毒最為多見(jiàn)。曾慶琪教授認(rèn)為，環(huán)境毒邪對(duì)男性不育癥的影響較為隱蔽。廣義的環(huán)境毒邪是指空氣污染、水質(zhì)污染等。狹義的環(huán)境毒邪是指生活微環(huán)境、生活方式及生活習(xí)慣的改變。在現(xiàn)代社會(huì)中，影響年輕人生育的不良生活方式及生活習(xí)慣主要有熬夜、久坐、久立、酗酒﹑吸煙、飲食偏好﹑內(nèi)衣穿著過(guò)緊、蒸桑拿、泡溫泉等。這些不良生活方式有的影響睪丸的生精功能，導(dǎo)致精子數(shù)量減少影響受孕的機(jī)會(huì)；有的直接或間接影響精的活力，減少精卵結(jié)合的概率；有的導(dǎo)致精子活力低下，死精子癥、畸形精子癥概率增加，從而影響生育。哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的研究人員發(fā)現(xiàn)，每周久坐看電視超過(guò)20小時(shí)的男性，他們的精子數(shù)量比那些幾乎不看電視的低44%。長(zhǎng)期“久立”者，因氣滯血瘀，“瘀毒”為患，外腎失于五臟精氣的濡養(yǎng)，出現(xiàn)少精子癥、弱精子癥，此類多見(jiàn)于伴有精索靜脈曲張的患者。飲食毒邪是指食用沾有農(nóng)藥或變質(zhì)發(fā)霉腐爛的食物，造成對(duì)生育的影響?，F(xiàn)代研究證明，過(guò)量食用棉籽油可造成生精細(xì)胞損害導(dǎo)致無(wú)精癥。曾慶琪教授認(rèn)為，自然界中，很多物體都會(huì)產(chǎn)生輻射，以熱輻射或其他諸多形式產(chǎn)生，絕大多數(shù)并不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生危害，但如果過(guò)度接觸電腦輻射、手機(jī)輻射等各種電離輻射，輻射毒邪損傷外腎，容易出現(xiàn)少精癥、弱精癥、畸形精子癥、以及精子DNA碎片率（DNAfragmetationindex，DFI）偏高。此類多見(jiàn)于電腦工作者、IT行業(yè)工作者、以及特殊環(huán)境職業(yè)工作者。曾慶琪教授認(rèn)為，輻射毒邪具有損傷氣血，耗傷腎精的特點(diǎn)，具備火熱之性，但與火毒熱毒致有本質(zhì)區(qū)別。二是內(nèi)生毒邪。是機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，氣血不暢，導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能失，以致病理產(chǎn)物蘊(yùn)積體內(nèi)不能排出。內(nèi)毒主要是五志過(guò)極化火而成熱毒、火毒；瘀血日久、血行不暢而成瘀毒；濕濁內(nèi)蘊(yùn)、日久形成濕毒濁毒。曾慶琪教授認(rèn)為，濁毒影響精液的液化及黏稠度，多見(jiàn)于肥胖及痰濕體質(zhì)的患者。導(dǎo)致濁毒內(nèi)生的原因很多，或脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，愈久化熱，擾動(dòng)精室，可發(fā)為早泄、遺精。或縱欲過(guò)度，腎陰虧損，虛火上炎，煉津?yàn)樘担瑢?dǎo)致精稠不化，死精子過(guò)多，活力低下，影響生育?；蚍渴逻^(guò)度，耗精傷氣，精室虧虛；或命門火衰，精室失于溫養(yǎng)，寒凝生痰，精子活力低下。或因肝失舒泄，升降失常，三焦不利，精液輸布失常，發(fā)生精液、水液停滯，成為痰濁，影響生育。三是疫癘毒邪。曾慶琪教授認(rèn)為，此毒是指具有強(qiáng)烈的傳染性，發(fā)病急驟，病情較重，易流行的一種特殊毒邪。此類多見(jiàn)于患者罹患痄腮后[16]，病情后期，腮部腫痛逐漸消失，其臨床主要表現(xiàn)為睪丸腫脹疼痛，或伴腹部疼痛。是由腮腺炎病毒引起的急性傳染病，常常伴發(fā)睪丸炎和附睪炎，影響男性的精子數(shù)量，導(dǎo)致少精子癥。嚴(yán)重的可雙側(cè)發(fā)生，以致睪丸萎縮，可見(jiàn)無(wú)精子癥。還可以引起性腺功能低下，影響精子的生成導(dǎo)致男性不育。3.2曾慶琪教授力倡“扶正生（強(qiáng)）精”治本基礎(chǔ)上“祛邪解毒”治標(biāo)之法則曾慶琪教授認(rèn)為“毒”與男性不育癥密切相關(guān)，臨床中善于在扶正的基礎(chǔ)上從“毒”論治男性不育癥[17]。解毒主要有清熱解毒、利濕排毒、化瘀解毒等。曾喜用藥食同源之品，輔助解毒。喜用三七花解瘀毒，尤其適用于男性不育伴有精索靜脈曲張的患者。喜用半邊蓮、半枝蓮、蒲公英、馬齒莧、土茯苓解熱毒，尤其適用于接觸電子輻射所致畸形精子癥及精子DNA碎片率（DNAfragmetationindex，DFI）偏高的患者。曾慶琪教授倡“扶正生（強(qiáng)）精”“祛邪解毒”之法，創(chuàng)制了生精1、2、3號(hào)方。生精1號(hào)方由山藥15g、沙苑子15g、山萸肉15g、桑甚15g、黃精15g、白芍15g、刺五加15g、紅景天10g、黃芪15g、桂枝6g、陳皮10g、水蛭5g、生牡蠣（先煎）15g、丹參10g、蒼術(shù)10g、茯苓15g、薏苡仁15g、六一散（包煎）10g、馬齒莧30g組成。方中山藥、沙苑子、山萸肉、桑甚、黃精、白芍、平補(bǔ)肝腎以填精、刺五加、紅景天、黃芪、桂枝、陳皮調(diào)理氣血以化精；水蛭、生牡蠣、丹參活血化瘀以除“瘀毒”；蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁、六一散滲淡利濕以除“濕毒”和“濁毒”；馬齒莧清熱解毒以除“熱毒”，諸藥合用，共湊生精助育之功。臨床觀察該方具有提高精液質(zhì)量，降低精子DFI的作用，廣泛用于少弱精子癥、畸形精子癥、免疫性不育的治療。3.3曾慶琪教授倡導(dǎo)建立良好生活方式和生活習(xí)慣防其“毒”曾慶琪教授還特別重視指導(dǎo)患者建立科學(xué)的生活方式和生活習(xí)慣。要求患者保持良好生活習(xí)慣和作息規(guī)律，不熬夜，不久坐，不久立，不抽煙，不酗酒，不穿過(guò)緊的內(nèi)褲，不蒸桑拿，不泡溫泉，不濫服藥物，避免長(zhǎng)時(shí)間接觸電腦輻射、手機(jī)輻射等電離輻射，多吃有助于增加精子數(shù)量和活性的食物，如西瓜、海藻、紫菜、泥鰍、章魚、豌豆等。保持良好的心理平衡，早睡早起，適量運(yùn)動(dòng)。曾慶琪教授認(rèn)為，建立良好的生活方式及生活習(xí)慣，可從日常生活和工作中避其“毒”邪，飲食有節(jié)，調(diào)節(jié)情志，增強(qiáng)機(jī)體抵抗“毒”邪外出的能力，提高生育能力，往往起到事半功倍的效果。4小結(jié)曾慶琪教授在傳承王琦院士男性不育病機(jī)理論中，拓展其毒邪理論，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中不斷探索，進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)光大王琦院士男性不育癥病機(jī)學(xué)術(shù)思想。參考文獻(xiàn)[1]王利廣.當(dāng)代名老中醫(yī)男性不育癥醫(yī)案的研究與對(duì)比[D].湖南中醫(yī)藥大學(xué)，2011.[2]秦國(guó)政.王琦男科學(xué)[M].北京：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2007，3：10.[3]張敏建.中西醫(yī)結(jié)合男科學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2017，5：124.[4]李東.王琦教授學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及從“瘀濁”分期論治慢性前列腺炎的臨床研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2011.[5]吳偉璇，韋芳寧，王濟(jì).基于數(shù)據(jù)挖掘分析王琦教授治療少弱精子癥的用藥規(guī)律[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，40(10)：1276-1279.[6]李東.王琦教授學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及從“瘀濁”分期論治慢性前列腺炎的臨床研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2011.[7]江澤強(qiáng)，秦靜波，孟翔鶴，等.國(guó)醫(yī)大師王琦辨陰虛體質(zhì)論治疾病臨床思路[J].中華中醫(yī)藥雜志，2020，35(9)：4426-4428.[8]呂小洽，郭明菲，孫自學(xué)，等.王琦教授治療男性不育癥的思路[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2017，15(17)：74-76.[9]吳偉璇，韋芳寧，王濟(jì).基于數(shù)據(jù)挖掘分析王琦教授治療少弱精子癥的用藥規(guī)律[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，40(10)：1276-1279.[10]劉美琪，湯軼波，鄭燕飛，等.基于腎藏精理論對(duì)魚鰾治療男性不育癥的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2019，25(6)：761-763.[11]杜鵬，丘勇超.黃精贊育膠囊治療頂體酶活性異常男性不育癥32例[J].上海中醫(yī)藥雜志，2009，43(10)：38-39.[12]李亞峰，謝建興.黃精贊育膠囊治療男性不育弱精子癥40例療效觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，4(7)：493-495.[13]孫朝潤(rùn).中醫(yī)學(xué)對(duì)“毒”的認(rèn)識(shí)[J].中醫(yī)研究,2011,24(9):1-3.[14]王倩,陳文強(qiáng),黃小波.中醫(yī)學(xué)“毒”的研究概況[J].北京中醫(yī)藥,2017,36(08):756-760.[15]向靜靜.吉益東洞醫(yī)學(xué)思想芻議——兼論其對(duì)《傷寒論》在江戶時(shí)期傳播的影響[J].中醫(yī)藥文化,2019,14(5):47-55.[16]趙冰，劉超，丁華林，等.男性不育癥從“毒”論治初探[J].中國(guó)性科學(xué)，2021，30(8)：127-130.[17]郭重威，郭雨雅.孟河醫(yī)派及孟河醫(yī)派文化[J].中醫(yī)藥文化，2013，8(6):20-24.2023年06月26日862
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胡科兵主治醫(yī)師 南昌市生殖醫(yī)院 男科 李某，32歲，表型性別及社會(huì)性別均為男性，婚后未避孕，其妻1年未孕，檢查精液2次未查及精子，遂就診。體格檢查：中等身材，男性第二性征明顯，胡須喉結(jié)均正常發(fā)育，皮膚較白皙，乳房無(wú)異常增生。陰莖、陰毛成人型，陰囊發(fā)育尚可，雙側(cè)睪丸偏小，無(wú)觸痛。再次對(duì)其進(jìn)行精液分析，離心后鏡檢仍未發(fā)現(xiàn)精子。按照無(wú)精子癥診療體系對(duì)其進(jìn)行了詳細(xì)檢查。檢查結(jié)果如下。(1)染色體核型分析：46，XX。(2)Y染色體微缺失基因檢驗(yàn)：AZFa、AZFb、AZFc均缺失。(3)精漿生化：pH?7.4;WBC?0.10x10/ml;酸性磷酸酶42.60u/ml;精漿鋅1.90mmol/L;果糖：3.45g/L;a-葡萄糖苷酶35.0U/ml。內(nèi)分泌六項(xiàng)：P?0.20ng/ml;T?1.55ng/ml;E?220.0pg/ml;PRL49,74ng/ml(升高)；LH?15.64mlU/ml(升高)；FSH?27.9mIU/ml(升高)。(4)彩超：雙側(cè)睪丸體積偏小，盆腔未探及子宮、附件回聲。(5)SRY基因檢測(cè)：陽(yáng)性：結(jié)果顯示該患者為46，XX男性性反轉(zhuǎn)。詳詢家族史，其父母體健，非近親結(jié)婚，有一哥哥已婚育。那么為什么該患者會(huì)查出46，XX這樣的染色體結(jié)果呢？他究競(jìng)是男是女呢？他還能生育嗎？性別的概念既有遺傳學(xué)的內(nèi)容，又有解剖、生理、社會(huì)和心理的含義，區(qū)分一個(gè)人的性別，要從細(xì)胞、器官、生理和行為等不同的層次或水平來(lái)區(qū)分，還有其染色體性別、性腺性別、生殖道性別、外陰性別以及社會(huì)和心理性別。那么本文中患者的染色體性別（即遺傳學(xué)性別，又稱核性別）就與其社會(huì)心理性別相反，因?yàn)槿祟愓５男詣e形成需要性別決定和性別分化發(fā)育2個(gè)步驟，異常嚴(yán)密復(fù)雜，其中任何環(huán)節(jié)的異常均可導(dǎo)致性別的異常分化。在胚胎性別分化和發(fā)育的過(guò)程中有一個(gè)重要的時(shí)期是雌雄二態(tài)性，即胚胎生殖腺嵴（原始性腺）尚未分化，但具有分化成卵巢和睪丸的雙重潛能。后來(lái)人們證實(shí)了丫染色體短臂上有與睪丸分化有關(guān)的基因稱為率丸決定因子(testis-determiningfactor,TDF)。1990年Sinclair等分離克隆出了SRY(sexdeterminingregion,SRY)基因，并證實(shí)該基因是睪丸決定因子。后又陸續(xù)發(fā)現(xiàn)人類決定性別的主要基因包括編碼轉(zhuǎn)錄因子SOX9基因、WTL基因、SFI基因等及編碼細(xì)胞信號(hào)分子，如AMH、WNT4、FGF9和DHH基因等。但SRY基因仍是當(dāng)前TDF最佳候選基因，且SRY基因只在睪丸分化前生殖腺嵴的體細(xì)胞中表達(dá)，如果其發(fā)生突變或失活，就將會(huì)導(dǎo)致46，XY個(gè)體成為性腺發(fā)育不全的女性個(gè)體。在性別分化和發(fā)育過(guò)程中，又要經(jīng)過(guò)性腺分化、生殖管道分化和外生殖器分化。(1)性腺分化：當(dāng)核性別為XY時(shí)：在TDF(SRY)作用下，原始性腺的髓質(zhì)分化，皮質(zhì)退化使胚胎睪丸形成。胚胎第7~8周髓質(zhì)分化發(fā)育成曲細(xì)精管和支持細(xì)胞，隨后又出現(xiàn)間質(zhì)細(xì)胞。間質(zhì)細(xì)胞在人絨毛膜促性腺激素(HCG)和黃體生成素(LH)作用下合成睪酮。早期胎兒睪丸的支持細(xì)胞分泌一種糖蛋白，稱為苗勒管抑制物(MIS),對(duì)副中腎管有抑制作用，使中腎旁管退化。當(dāng)性別為XX時(shí)：無(wú)TDF(SRY)的影響，第17周原始性腺的皮質(zhì)開始分化成卵巢，髓質(zhì)退化。隨著胎兒卵泡刺激素(FH)的生成，原始卵泡形成。(2)生殖管道分化：胚胎早期男性和女性的生殖管道原基包括中腎管和中腎旁管。其分化和退化與胎兒睪丸分泌睪酮和MIS有關(guān)。男性胎兒由于睪酮作用，中腎管頭部分化成附睪管、中部分化輸精管、尾部分化成精囊和射精管，中腎旁管退化。女性胎兒因無(wú)睪酮和MIS的作用，中腎旁管發(fā)育成輸卵管、子宮和陰道上2/3部分，中腎管退化。(3)外生殖器分化：男性外生殖器的分化發(fā)育主要受雙氫睪酮的作用，使外生殖器的始基分化，生殖結(jié)節(jié)延長(zhǎng)成為陰莖，尿生殖褶從上向下融合關(guān)閉，陰唇陰囊隆起分化形成陰囊，睪丸下降至陰囊。女性胚胎因無(wú)睪酮的影響，生殖結(jié)節(jié)發(fā)育為陰蒂及陰道下1/3，尿生殖發(fā)育為小陰唇、陰唇陰囊隆起形成大陰唇。到青春期，由下丘腦一垂體一性腺軸的活動(dòng)，促使性腺發(fā)育成熟。此時(shí)男女性腺分別分泌雄激素和雌激素，使男女第二性征各具特征，并具有各自功能。了解了性別決定和性別分化之后我們需要知道，臨床上，約有10%的男性不育癥患者中存在遺傳異常。臨床表現(xiàn)為睪丸生精障礙的少精子癥或無(wú)精子癥，其中46，XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征是一種罕見(jiàn)的性發(fā)育障礙，表現(xiàn)為染色體性別與性腺性別不一致，發(fā)生率為1：100000~1：20000。46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征形成的原因是：在初級(jí)精母細(xì)胞向次級(jí)精母維胞轉(zhuǎn)化過(guò)程中，本應(yīng)該在Y染色體短臂的SRY基因，易位到了23，X上46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征根據(jù)性別決定基因(SRY)是否缺失，分為SRY陽(yáng)性和SRY陰性，其臨床表型也各有不同。1964年Chapelle首次報(bào)道了46，XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征。根據(jù)其臨床表現(xiàn)常分為3個(gè)類型：經(jīng)典的46，XX男性，具有正常男性特征和外部生殖；具有模糊外生殖器的46，XX男性，通常在出生時(shí)具有尿道下裂、小陰莖等表型而被檢測(cè)到；46，XX真正的雌雄同體，大部分患者通常在青春期后由于性腺機(jī)能減退，男子出現(xiàn)女性乳房或不育而被診斷。46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征患者分子遺傳分析顯示大約90%的患者攜帶不同數(shù)量的Y染色體物質(zhì)，為SRY陽(yáng)性患者，同時(shí)大約I0%為SRY陰性患者，這些SRY陰性患者雖然可以觀察到正常的男性表型，但大部分具有不同程度的模糊的外部生殖器。有研究認(rèn)為SRY陽(yáng)性患者雖然存在精子發(fā)生缺陷，但可保留其內(nèi)分泌功能，不需要服用激素藥物來(lái)維持第二性征。而對(duì)于SRY陰性患者，需要充分考慮患者的心理和生理發(fā)育，并根據(jù)血中激素水平通過(guò)服用藥物來(lái)維持第二性征。本患者Y染色體AZFa、AZFb、AZFc區(qū)完全缺失（因?yàn)榛颊吒静淮嬖赮染色體)，并且睪丸大小明顯異常，因此睪丸內(nèi)存在精子的概率幾乎為0，不建議進(jìn)行睪丸穿刺活檢或用藥治療，可通過(guò)供精獲得生育?？傊?，在臨床診療中發(fā)現(xiàn)生殖器官異常、小陰莖或尿道下裂等癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)行生殖激素、細(xì)胞及分子遺傳學(xué)檢測(cè)以盡早明確診斷。特別對(duì)于46，XX男性性反轉(zhuǎn)青春期兒童，通過(guò)檢測(cè)SRY基因，對(duì)SRY陰性患者及早地進(jìn)行激素治療來(lái)維持第二性征發(fā)育。對(duì)于46，XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征不育癥患者，明確診斷，為治療提供正確的方案，避免醫(yī)療創(chuàng)傷及不必要的經(jīng)濟(jì)損失。2023年06月12日452
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朱莉娜主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 特需門診（明醫(yī)館） 大家好，我是兒科大夫，朱莉娜，一名兒科中醫(yī)，為什么小兒脾胃功能比較弱，原因什么?小兒消化器官是一個(gè)沒(méi)有發(fā)育完善的組織，各種消化酶、消化液分泌的量不足，所以食物到胃里面小兒消化和成人的消化不一樣，這就是為什么小兒脾胃功能比較弱的原因。這種原因有先天性的，也有后天由于家長(zhǎng)喂養(yǎng)不當(dāng)、飲食過(guò)多、或者腸胃炎癥造成的。小兒脾胃虛弱有兩種類型，一種是偏熱型，另一種是偏寒型。偏熱型小孩的脾胃虛弱包括舌苔黃厚、經(jīng)常有口臭、小便又黃又少、大便又干又硬；偏寒型小孩面色比較蒼白，有時(shí)觀察稍微有點(diǎn)浮腫、口水比較多、小便也比較多，只要飲食不合適就會(huì)腹瀉，此種屬于偏寒型的脾胃虛弱。調(diào)理小兒脾胃虛弱方面要視情況而定，一般脾胃虛弱比較輕微就是在生活方面進(jìn)行調(diào)養(yǎng)就可以，如果小兒的脾胃虛弱比較嚴(yán)重，就會(huì)引起其他方面的問(wèn)題，例如挑食偏食、發(fā)育不良、抵抗力差、容易感冒、久咳不愈等。這時(shí)候就需要用健脾益氣的中藥調(diào)理2023年06月04日95
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李朋副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 多一條“X”的那些事兒●前言●克氏綜合征發(fā)病率約1/600，男性不育中最常見(jiàn)的染色體異常。常見(jiàn)核型為47,XXY，46,XY/47,XXY（10%），也可見(jiàn)48,XXXY;49,XXXXY等?！?、什么是克氏綜合征？●克氏綜合征是由于父源或者母源姐妹染色單體減數(shù)分裂（第一次或者第二次）時(shí)不分裂造成的，其中50%來(lái)自父親，50%來(lái)自母親?？耸险骰颊叩难宀G酮水平青春期發(fā)動(dòng)時(shí)開始升高，中期便下降，成年后常處于偏低水平。所以常有性腺機(jī)能減退癥狀如：體毛稀疏、性欲下降、勃起功能障礙、不育等?！?、克氏征體征及癥狀●克氏征典型體征：四肢修長(zhǎng)，男性乳房發(fā)育，小睪丸等。其實(shí)，部分患者可能伴有語(yǔ)言障礙、認(rèn)知障礙、行為或心理障礙等。具體癥狀及發(fā)病率見(jiàn)圖：其實(shí)，克氏綜合征表現(xiàn)多樣，男性不育只是其中的最常見(jiàn)一種表現(xiàn)而已?？耸暇C合征可能實(shí)際發(fā)病率較高，而目前診斷率低，據(jù)估計(jì)只有25-35%得到診斷；臨床表現(xiàn)差異較大，多在成年得到診斷，可能已經(jīng)錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)；建議早診斷、早治療，改善生活質(zhì)量?！?、治療原則●非生育疾病主要通過(guò)雄激素替代治療為主；生育問(wèn)題主要藥物治療，顯微取精術(shù)/輔助生殖技術(shù)助孕?？耸暇C合征常導(dǎo)致NOA，少數(shù)患者精液中可見(jiàn)極少量精子；在NOA中，11%為克氏綜合征。上圖中白色飽滿的生精小管，就是含有精子的正常生精小管?？耸暇C合征NOA患者國(guó)內(nèi)睪丸取精術(shù)精子獲得率為30-50%，通過(guò)輔助生殖技術(shù)可生育正常子代?！?、何時(shí)手術(shù)●何時(shí)手術(shù)最好，成年，還是青少年？近些年，對(duì)于克氏綜合征患者何時(shí)取精，爭(zhēng)議較大，有些專家推薦手術(shù)年齡為15-30歲，有些專家認(rèn)為35歲。然而，研究發(fā)現(xiàn)青少年睪丸顯微取精術(shù)精子獲得率并未優(yōu)于成年睪丸顯微取精術(shù)；并且青少年期手術(shù)失敗對(duì)于患者及其父母造成巨大壓力。因此，我們建議成年后行顯微取精術(shù)聯(lián)合輔助生殖技術(shù)助孕?！?、總結(jié)●克氏綜合征發(fā)病率高，但診斷率低，應(yīng)引起高度重視；克氏綜合征可導(dǎo)致發(fā)育障礙、認(rèn)知障礙、雄激素缺乏、男性不育、勃起障礙和代謝綜合征等疾?。簧龁?wèn)題采取藥物治療，顯微取精術(shù)/輔助生殖技術(shù)助孕；藥物治療包括芳香化酶抑制劑、雌激素受體拮抗劑、促性腺激素可用于調(diào)整睪酮水平；克氏綜合征終身健康與子代健康需要進(jìn)一步研究。2016年3月-2020年12月，我們上海市一男科共收治134例非嵌合型克氏綜合征患者，行睪丸顯微取精術(shù)，睪丸顯微取精術(shù)精子獲取率51.49%（69/134）。獲得精子冷凍保存，或者直接進(jìn)行單精子卵細(xì)胞注射。冷凍片法稀少精子冷凍，可提高精子冷凍效率，并可避免當(dāng)取精失敗時(shí)不必要的女方促排卵。目前，取精并凍存成功的患者中，已有70%的家庭通過(guò)顯微取精→凍精→試管嬰兒方案生育親生子代，還有部分患者正在進(jìn)行試管嬰兒；也有部分患者尚未開始試管周期，精子仍然冷凍中。作者簡(jiǎn)介：美國(guó)康奈爾大學(xué)威爾醫(yī)學(xué)院訪問(wèn)學(xué)者，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)男科分會(huì)首屆十大中青年男科醫(yī)師，亞洲男科學(xué)會(huì)男性不育專業(yè)委員會(huì)副秘書長(zhǎng),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)男科與性醫(yī)學(xué)分會(huì)男性性心理疾病專業(yè)委員會(huì)委員兼秘書，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)男科與性醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)青年委員兼秘書，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)男性不育學(xué)組副組長(zhǎng)。2012-2021上海男性不育顯微外科培訓(xùn)班負(fù)責(zé)人。主要從事誘導(dǎo)多能干細(xì)胞向精子誘導(dǎo)分化和男科顯微外科治療等研究。門診時(shí)間：周五下午男科專家門診門診地點(diǎn)：上海市武進(jìn)路85號(hào)門診5樓51診室2023年05月30日977
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李朋副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 編者薦語(yǔ)：從事多年，男科門診經(jīng)常遇到一類患者，因?yàn)榫簣?bào)告的畸形率高而擔(dān)心生出畸形的寶寶，從而忐忑不安、惶惶不可終日，特此推薦閱讀。根據(jù)《WHO人類精液實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)手冊(cè)》介紹男士們?nèi)绻跈z測(cè)中發(fā)現(xiàn)正常形態(tài)的精子數(shù)量不足4%那么就可以稱之為畸形精子癥。精子的畸形率高受精的機(jī)會(huì)也會(huì)下降。而“精子畸形”和“胎兒發(fā)育畸形”是否相關(guān)？就在漫畫中找答案吧?2023年05月22日139
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呂述彥主任醫(yī)師 淮安市第一人民醫(yī)院 生殖中心 質(zhì)量差的卵子會(huì)出現(xiàn)哪些情況？1.自身發(fā)育與成熟障礙：卵子不能最終成熟，卵子內(nèi)結(jié)構(gòu)物質(zhì)缺陷，不能與精子結(jié)合受精。2.受精失?。郝炎优c精子相遇后不結(jié)合，或者結(jié)合失敗。3.發(fā)生多精子受精：精卵結(jié)合時(shí)非“一精一卵、一夫一妻”，有多個(gè)精子闖入卵子體內(nèi)，結(jié)果發(fā)生內(nèi)訌，成不了事，也不能發(fā)育成胚胎。4.胚胎質(zhì)量差、發(fā)育潛能差、發(fā)育阻滯：胚胎中出現(xiàn)很多垃圾碎片空泡，影響胚胎發(fā)育，使其早早停滯，最終夭折。2023年04月05日134
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李建輝主任醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 男科 男人最幸福的是什么？三十而立，事業(yè)有成，完美的社交，完整的家庭——這幾乎是所有男人的夢(mèng)想。事業(yè)有成、社交完美的男人不少，但是家庭“完整”的就不見(jiàn)得有那么多了。結(jié)婚四五年，還沒(méi)有孩子，過(guò)了三十，男人就會(huì)特別向往做父親的感覺(jué)。WHO調(diào)查，不育癥在育齡夫婦中的發(fā)病率約10-15%，男女雙方原因各占50%；我國(guó)男性的精液質(zhì)量正以每年1%的速度下降。弱精子癥是指精液中精子前向運(yùn)動(dòng)（progressivemotility，PR）百分率低于32%，其他精液參數(shù)參考值在正常范圍，建議有2次及以上精液分析。大家都知道，精子的質(zhì)量會(huì)直接影響到“造人”。離開男性身體后的精子，在精液液化前，活動(dòng)是受到限制的，但一旦精液液化，精子就會(huì)表現(xiàn)出“好動(dòng)”的本性，具備良好的運(yùn)動(dòng)能力。但是如果由于某些因素影響其運(yùn)動(dòng)，特別是最活躍的前方精子，這些精子無(wú)法在最佳時(shí)間游走到卵子的位置，那么女性就不太可能懷孕，最后造成不孕不育。弱精子癥并不表示你就沒(méi)有生孩子的可能，準(zhǔn)確的說(shuō)他只是表示，與正常人相比你生孩子的幾率可能會(huì)下降。弱精子癥患者的不育風(fēng)險(xiǎn)較精液參數(shù)正常者增加2~3倍。弱精子癥是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果，病因包括生殖道感染、精索靜脈曲張、射精管不全梗阻、免疫因素、遺傳因素等。環(huán)境因素、生活習(xí)慣、全身性疾病及其他因素對(duì)精子活力也有一定影響，仍有30%~40%的病例無(wú)法明確其病因和發(fā)病機(jī)制，稱為特發(fā)性弱精子癥（idiopathicasthenozoospermia）。一．弱精癥病因（一）泌尿生殖系統(tǒng)疾病導(dǎo)致少弱精子癥：1.先天性性腺發(fā)育不全、隱睪癥、小睪丸是導(dǎo)致先天性睪丸生精障礙主要病因。隱睪是小兒極為常見(jiàn)的泌尿生殖系統(tǒng)先天性畸形，早產(chǎn)兒隱睪發(fā)病率約30%，新生兒為3.4%~5.8%，1歲時(shí)約0.66%，成人為0.3%。睪丸不在陰囊內(nèi)，而位于腹股溝或腹腔。由于睪丸喜歡“涼快”的環(huán)境，而體內(nèi)溫度高于陰囊，所以睪丸產(chǎn)生精子就出現(xiàn)了障礙。這類因素，沒(méi)說(shuō)的，盡快手術(shù)。2.精索靜脈曲張、睪丸結(jié)核、睪丸萎縮（病毒性腮腺炎引起）、睪丸腫瘤等可造成繼發(fā)性睪丸生精障礙。精索靜脈曲張是其中最常見(jiàn)的一種，在原發(fā)性不育患者中發(fā)病率為35%，繼發(fā)性不育患者中發(fā)病率為75%。這個(gè)疾病治療方案非常成熟，效果也不錯(cuò)，主要通過(guò)手術(shù)治療?，F(xiàn)在我們開展的精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)，基本與國(guó)際最先進(jìn)接軌，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。部分患者害怕手術(shù)，其實(shí)大可不必。3.射精管不完全梗阻：射精管囊腫，常染色體顯性多囊腎（autosomaldominantpolycystickidneydisease，ADPKD）合并生殖道囊腫如精囊囊腫，這些囊腫會(huì)壓迫射精管導(dǎo)致射精管不完全梗阻，引起精液量少和弱精子癥。4.生殖道感染：主要是附屬性腺感染，前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、尿道炎以及各種生殖道病毒感染等，可影響男性的生育能力。常見(jiàn)病原體有大腸埃希菌、沙眼衣原體、解脲支原體等。白細(xì)胞是精液中活性氧的主要來(lái)源，活性氧達(dá)到病理水平時(shí)，對(duì)精子產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，影響精子活力和DNA完整性。感染會(huì)損害附屬性腺分泌功能，進(jìn)而影響精子活力。慢性前列腺炎與生育之間的關(guān)系不是很確定，因?yàn)榉磸?fù)發(fā)作多年的慢性前列腺炎患者也照樣添龍生鳳。慢性前列腺炎通常不是少弱精子癥的直接病因，95%的少弱精子癥與前列腺炎無(wú)關(guān)，其他5%的病人需要經(jīng)過(guò)精液培養(yǎng)或其他的檢查來(lái)確定。還要提一句的是，目前很多醫(yī)院（也包括一些大醫(yī)院）的醫(yī)生夸大前列腺炎等的危害而牟利。（二）內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致的少弱精子癥：睪丸要產(chǎn)生精子，需要大腦這個(gè)指揮官下達(dá)“指令”-分泌促性腺激素。如果這些激素分泌不足，睪丸就缺乏產(chǎn)生精子的“動(dòng)力”。這一類病因的病人在臨床上有遇到，但不多見(jiàn)。1.丘腦疾病:①促性腺激素缺乏：卡爾曼綜合征（Kallmann’ssyndrome）；卡爾曼氏綜合癥為低促性腺激素型性腺機(jī)能低下的一種綜合征，本病于1944年由Kallmann報(bào)告。病變部位在下丘腦，由于下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRh）分泌障礙，導(dǎo)致促性腺激素分泌減少而繼發(fā)性腺機(jī)能減退。②選擇性黃體生成素（luteinizinghormone，LH）缺乏癥；該病又稱生殖性無(wú)睪癥，罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為不同程度的雄性化和男乳女化的類無(wú)睪體征，患者睪丸大小正?；蚵源?，精液量少，偶見(jiàn)少許精子。鏡下可見(jiàn)成熟的生精上皮，但間質(zhì)細(xì)胞（Leydigcell）少見(jiàn)。③選擇性卵泡刺激素（folliclestimulatinghormone，F(xiàn)SH）缺乏癥；該病極為罕見(jiàn)，垂體FSH分泌不足，而LH正常，患者臨床表現(xiàn)為有正常的男子性征和睪丸體積，無(wú)精子癥或極度少弱精精子癥。④先天性低促性腺激素綜合征：繼發(fā)于數(shù)種綜合癥的性腺功能低下，如Prader-Willi綜合癥和Laurence-Moon-Bardet-Biedl綜合癥。2.垂體疾病：①垂體功能不足：由于腫瘤、感染、梗死、手術(shù)、放射、浸潤(rùn)和肉芽腫性病變等影響垂體功能所致。實(shí)驗(yàn)室檢查提示：血睪酮水平低下伴促性腺激素低下或正常偏低，全垂體功能障礙者，血清皮質(zhì)類固醇將下降，血FSH和生長(zhǎng)素水平下降。②高泌乳素血癥：原發(fā)性高催乳素血癥常見(jiàn)于垂體腺瘤。催乳素過(guò)高會(huì)引起FSH、LH和睪酮降低，導(dǎo)致性欲喪失、ED、溢乳、男子乳腺增生和生精障礙，有時(shí)還伴有其他激素代謝紊亂。3.腎上腺疾?。耗I上腺過(guò)量分泌的激素抑制了對(duì)精子生成有促進(jìn)作用的性激素的分泌，造成包括雄激素在內(nèi)的性激素降低，從而影響睪丸的生精功能，精子的質(zhì)量也因此受到影響。4.甲狀腺疾?。杭谞钕俟δ艿钠胶馔ㄟ^(guò)垂體和睪丸兩個(gè)層面來(lái)影響生精，甲亢或甲減可改變下丘腦激素的分泌和雌/雄激素比值，甲狀腺功能異常約占男性不育原因的0.5%。甲狀腺功能低下時(shí)，睪酮合成減少，精子生成受到抑制，并發(fā)生生理功能紊亂。甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)常伴有男性乳房發(fā)育、性欲減退、陽(yáng)痿等。5.糖尿?。禾悄虿∈且粋€(gè)常見(jiàn)病，在育齡男性中糖尿病的發(fā)病率不高，且病情不重，因此，糖尿病并不是引起少弱精子癥的主要原因。如果糖尿病病程長(zhǎng)并且控制的不好，就會(huì)通過(guò)影響性激素的途徑或睪丸血液循環(huán)的途徑，影響精子的質(zhì)量，但是，筆者認(rèn)為這樣的病人占比很少。（三）職業(yè)暴露因素造成的少弱精子癥：弱精子癥的病因很復(fù)雜且多數(shù)難以明確，因此，應(yīng)該避免各種對(duì)睪丸生精功能可能有影響的因素，例如避免接觸放射性、過(guò)高的環(huán)境溫度和有毒化學(xué)物質(zhì)等；將對(duì)生殖功能影響較大，可能導(dǎo)致永久的或不可逆的精子損傷。吸煙、酗酒、精神緊張、頻繁的熱水浴、經(jīng)常熬夜和過(guò)度勞累會(huì)造成精子活力不強(qiáng)，存在這些影響因素的職場(chǎng)人士需要特別注意。如果從業(yè)環(huán)境得到改善精子的質(zhì)量亦可獲得改善。（四）藥物造成弱精子癥：醫(yī)學(xué)在飛速發(fā)展，各種藥物層出不窮，這也是一把雙刃劍，一方面，藥物的臨床應(yīng)用為我們提供了有效的武器，另一方面，藥物的副作用又對(duì)我們有傷害作用。對(duì)于育齡男性而言，尤其需要注意這一點(diǎn)。1.化療藥物：各種化療藥物對(duì)睪丸有或多或少的毒性作用，他們或抑制精子的生成，或抑制其運(yùn)動(dòng)?；熕幬锸怯脕?lái)殺死增生繁殖活躍的癌細(xì)胞，細(xì)胞越是活躍化療藥物越是敏感，因?yàn)槟腥说纳臣?xì)胞處于活躍的分裂增殖時(shí)期，因此化療藥物幾乎都對(duì)精子有影響，會(huì)引起弱精。部分病人的生精功能可以隨著藥物的停用或時(shí)間的推移逐漸恢復(fù)，但是也有部分病人會(huì)因此永久性的失去生育能力。病人需要了解化療藥物的此種不良反應(yīng)，以便在化療前采取一些必要的措施，例如提醒醫(yī)生是否可以調(diào)整化療方案，或者將健康精子提前冷凍保存以備后用。2.激素類藥物影響性激素分泌調(diào)節(jié)的激素例如強(qiáng)的松、潑尼松等，可以抑制雄激素和促性腺激素的分泌，長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)引起睪丸生精功能抑制。健美或其他用途有些運(yùn)動(dòng)員濫用合成類固醇激素，長(zhǎng)期使用此類合成類固醇激素或雄激素會(huì)抑制睪丸產(chǎn)生精子。3.其他藥物安體舒通通過(guò)影響勃起功能和性欲以及對(duì)精液質(zhì)量的潛在影響可以影響生育能力；治療高血壓心臟病的鈣離子通道阻滯劑，例如心痛定、異搏定等可以抑制正常的受精過(guò)程；有些抗菌素如：新霉素、紅霉素、慶大霉素等都可能引起精液質(zhì)量下降；器官移植患者使用的免疫抑制劑如：環(huán)孢霉素，也可以引起精子密度和活力下降；治療痛風(fēng)的秋水仙堿、別嘌呤醇也對(duì)男性的生育能力產(chǎn)生不良影響；呋喃西林、西咪替丁、柳氮磺胺嘧啶、可卡因、煙堿、大麻可損害精子生成。建議有生育要求的男性在生育時(shí)期最好少用或不用化學(xué)藥物，比較明確對(duì)精子有影響的藥物包括化療藥物、部分激素類藥物和部分抗抑郁藥等，停藥后精子質(zhì)量恢復(fù)情況取決于所用藥物、使用時(shí)間等因素。（五）染色體或基因異常造成弱精子癥：不育男子中約6%存在遺傳物質(zhì)異常，隨著精子計(jì)數(shù)的降低該比例逐漸增高，精子計(jì)數(shù)正常者中為1%，少弱精子癥4%~5%，無(wú)精子中該比例最高達(dá)到10%~15%。1.克氏綜合癥?？耸暇C合癥遺傳學(xué)特征為性染色體非整倍體異常，90%為47，xxy，10%為47，xxy/46，xy嵌合型。2.2XX男性綜合癥（又稱性倒錯(cuò)綜合癥）。該病是由于Y染色體上睪丸決定因區(qū)基因（SRY）在減數(shù)分裂時(shí)易位到了X染色體，但控制生精的基因（AZF）仍在Y染色體。3.XYY綜合癥（XYYsyndrome）。該病是由于父親精子形成的第二次減數(shù)分裂過(guò)程中Y染色體沒(méi)有分離的結(jié)果。4.oonan綜合癥（Noonansyndrome)。又稱男子Turner綜合癥，染色體核型大部分為正常46，XY，少數(shù)為（X/XY）嵌合型。5.染色體微缺失。約15%無(wú)精子癥或重度少精子癥患者存在Y染色體微缺失，用PCR分析可以檢測(cè)到。常見(jiàn)的微缺失有：AZFa、AZFb、AZFc，最近在AZFc近側(cè)又劃分出AZFd區(qū)，調(diào)節(jié)生殖細(xì)胞減數(shù)分裂的DAZ基因就位于AZFc區(qū)域。（六）免疫因素：正常情況下，機(jī)體不會(huì)對(duì)精子產(chǎn)生免疫反應(yīng)，因?yàn)闄C(jī)體有多重局部免疫防御機(jī)制，避免了精子抗原刺激免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致引起針對(duì)精子的免疫應(yīng)答。一旦機(jī)體的局部免疫防御機(jī)制受到破壞或失平衡，精子抗原可以激起免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗精子抗體（anti-spermantibodies，ASAs），導(dǎo)致精子凝集，精子活力減弱?？傊T多病因怎么確認(rèn)是哪一個(gè)導(dǎo)致少弱精子癥？弱精子癥病因復(fù)雜，其中只有30%左右的病人的病因可以明確。目前臨床上檢查的手段也很有限，因此醫(yī)生會(huì)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)對(duì)病情進(jìn)行綜合判斷。目前的研究認(rèn)為，與弱精子癥有明確聯(lián)系的疾病包括：精索靜脈曲張、隱睪、明確的生殖道感染、精子免疫性異常、性激素相關(guān)的疾病如雄激素缺乏、先天性疾病如卡爾曼綜合癥和克氏綜合癥等。如果發(fā)現(xiàn)其中某種疾病，那么此種疾病有可能就是少弱精子癥的病因，大夫據(jù)此可以進(jìn)行針對(duì)性治療。遺憾的是，目前就診的病人中，能夠檢出明確病因的較少，我們稱這一部分病人為特發(fā)性弱精子癥。弱精子癥本質(zhì)上是睪丸產(chǎn)生精子的能力下降了，或者是附睪部位的為環(huán)境變了。因此目前的治療主要是針對(duì)1）促進(jìn)睪丸生精功能，2）促進(jìn)附睪的功能，3）清除損害精子的自由基等措施。二．弱精癥的診斷精子和精液好比魚和水；精子在睪丸內(nèi)產(chǎn)生，通過(guò)在附睪中的運(yùn)行和儲(chǔ)存，達(dá)到功能上的成熟，獲得運(yùn)動(dòng)的能力，最后才能有機(jī)會(huì)和卵子結(jié)合。精漿是由附睪液、前列腺、精囊腺和尿道球腺的分泌物共同組成，其中含有很多生化成分及無(wú)機(jī)元素，是精子賴以生存和成熟的環(huán)境，提供精子運(yùn)動(dòng)所需能量，就好比魚和水的關(guān)系。根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查等可診斷該病。以下為常用的輔助檢查手段：1.精液檢查：男方不育的檢查中，最常見(jiàn)的就是精液常規(guī)；僅僅是精液分析正常，并不代表你的生殖能力正常。其實(shí)還有精子形態(tài)學(xué)檢查、頂體反應(yīng)、染色體等等，但為了避免過(guò)度檢查，節(jié)省檢查的經(jīng)濟(jì)、時(shí)間成本和身體損害等等，不會(huì)一開始全都做。精液檢查大致分三步走。第一步：檢查精液常規(guī)，檢查整體精液的狀況，也就是俗話說(shuō)的以貌取精，幫助醫(yī)生找到進(jìn)一步查找病因的方向；第二步：根據(jù)疾病特點(diǎn)檢查精液深入的方面：如精漿生化、感染指標(biāo)、微量元素、精子抗體、DNA碎片、頂體分析等；第三步：再進(jìn)一步，可能要考慮基因的問(wèn)題，如染色體和Y染色體微缺失等。這如同敵情偵查或者地圖放大，需要步步深入，逐層遞進(jìn)，針對(duì)下述每一項(xiàng)檢查的意義，結(jié)合個(gè)體化的原則分析展開。規(guī)范的精液分析對(duì)于弱精子癥的診斷與評(píng)估至關(guān)重要，取精前禁欲2~7d。（1）精子活力分析：推薦使用計(jì)算機(jī)輔助精液分析方法評(píng)估精子活力，每份標(biāo)本應(yīng)至少追蹤200條精子。根據(jù)精子活力的不同分為PR、非前向運(yùn)動(dòng)（non-progressivemotility，NP）以及不活動(dòng)（immotility，IM），需要分別計(jì)算PR、NP和IM精子百分率。對(duì)精子活力的評(píng)估應(yīng)在精液液化后30min內(nèi)盡快完成，不應(yīng)該超過(guò)60min。目的：了解精液的一般狀況，初步判斷有無(wú)“敵情”、或可能在哪個(gè)方面。（2）精子存活率檢測(cè)：精子存活率主要通過(guò)檢測(cè)精子細(xì)胞膜的完整性來(lái)評(píng)估，主要檢測(cè)方法包括伊紅-苯胺黑染色法、伊紅染色法和低滲膨脹實(shí)驗(yàn)。精子存活率的參考值下限為58%。精子存活率的評(píng)估要在精子活力分析結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)行，推薦IM百分率超過(guò)90%~95%進(jìn)行精子存活率檢查。如果IM百分率超過(guò)90%~95%，但精子存活率正常，考慮可能為精子超微結(jié)構(gòu)存在缺陷，有條件的醫(yī)院可以通過(guò)透射電子顯微鏡評(píng)估精子中段線粒體鞘及鞭毛軸絲結(jié)構(gòu)進(jìn)行確診。（3）精子形態(tài)學(xué)分析：對(duì)于弱精子患者推薦進(jìn)行精子形態(tài)學(xué)檢查，重點(diǎn)評(píng)估精子尾部形態(tài)異常。精子尾部畸形目前分為5種：無(wú)尾、短尾、卷尾、折尾以及不規(guī)則增粗，其中短尾最常見(jiàn)。如果精液中同時(shí)出現(xiàn)3種以上尾部畸形且比例較高，可能考慮為MMAF。（4）精子頂體酶活性檢測(cè)：精子頂體酶活性的高低直接影響精子穿透卵子的能力，是決定形成受精卵成功的因素之一除精子自身質(zhì)量之外，嚴(yán)重的生殖系統(tǒng)感染，也可造成精子頂體酶活性降低。適用于不明原因的不育患者、準(zhǔn)備做人工授精或試管嬰兒的不育患者。（5）抗精子抗體(AsAb)：關(guān)于抗體，我們都知道打乙肝疫苗的目的就是為了獲得乙肝抗體，如果乙肝抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)性就意味著機(jī)體能主動(dòng)防范乙肝了，然而，抗精子抗體跟乙肝抗體是不ー樣的，它對(duì)人有百害而無(wú)一益，是您生育過(guò)程中一個(gè)潛在的冷殺手。（也就是說(shuō)它們?cè)谕罋⒛愕男◎蝌剑。┛咕涌贵w讓精子相互粘連；我們知道精子想要完成任務(wù)，必須要跑得足夠快?？墒乾F(xiàn)在抗精子抗體通過(guò)抗原抗體反應(yīng)讓精子們相互粘連在一起，就好象是把“短跑”變成了“二人三足跑”，精子的活動(dòng)能力當(dāng)然是大大下降了，結(jié)果就引起了弱精癥。當(dāng)然，抗精子抗體可不止于此，它甚至還可能會(huì)破壞男性精漿局部免疫環(huán)境，增加反復(fù)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于特發(fā)性弱精子癥患者可以進(jìn)行精子和精漿的抗精子抗體檢測(cè)，特別是精液中精子出現(xiàn)凝集現(xiàn)象時(shí)，需檢測(cè)是否存在抗精子抗體。（6）精子DFI檢測(cè)：什么是精子DNA碎片？打比方說(shuō)，雞蛋有蛋黃，如果蛋黃碎了，那么這個(gè)雞蛋是孵不出小雞來(lái)的。同樣道理，精子DNA碎了，那這個(gè)精子是孕育不了小寶寶的。精子DNA碎片檢測(cè)就是檢測(cè)精子“蛋黃”完整性的重要指標(biāo)。適合女方有不明原因流產(chǎn)和胚胎停育的不育患者、準(zhǔn)備做試管嬰兒治療的不育患者。DFI水平升高導(dǎo)致男性生育力下降，但目前仍然缺乏公認(rèn)的參考值，不同的研究給出的DFI參考值為15%~30%。（7）生殖道病原體檢測(cè)：根據(jù)癥狀和體征，懷疑有生殖道感染時(shí)可選擇生殖道病原體檢測(cè)。常用的檢測(cè)方法有革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)、抗酸染色、PCR等。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室條件，可選擇不同的樣本（尿液、精液、尿道拭子等）和檢測(cè)方法。（8）精漿彈性蛋白酶檢測(cè)：精漿彈性硬蛋白酶可作為靜止型生殖道感染的診斷及愈后檢測(cè)指標(biāo)。臨床上主要用于檢查男性生殖道感染狀況。精漿彈性硬蛋白酶升高，說(shuō)明精液或前列腺液中有急性或隱性炎癥,會(huì)影響精子質(zhì)量,有可能導(dǎo)致不孕不育。（9）精漿生化檢測(cè)：對(duì)于疑似附屬性腺分泌功能障礙或者射精管不完全梗阻的弱精子癥患者，可行精漿生化檢測(cè)。精漿生化主要包括中性α-糖苷酶和果糖、肉毒堿、酸性磷酸酶、乳酸脫氫酶。精子如魚,精漿像水,水質(zhì)的好壞會(huì)嚴(yán)重影響精子的質(zhì)量。所以，對(duì)于不能生育和男性生殖功能有影響的男性檢查不僅僅關(guān)注精子，還有精漿生化。精漿生化有助于對(duì)附睪、前列腺、精囊腺功能的了解。中性α-糖苷酶和果糖分別反映附睪和精囊的分泌功能及其通暢情況，適用于懷疑有輸精管道梗阻的無(wú)精子癥或重度少精子癥患者；精漿酸性磷酸酶是前列腺功能的標(biāo)志物，對(duì)精液液化不良的患者該項(xiàng)檢查有重要意義；精漿乳酸脫氫酶檢查是精子運(yùn)動(dòng)獲能的關(guān)鍵酶，該酶檢測(cè)可輔助判斷精子質(zhì)量以及預(yù)測(cè)精子受精能力。（10）睪丸抑制素—B測(cè)定：抑制素Ｂ（INHB）在男性體內(nèi)主要由睪丸支持細(xì)胞（Ｓertoli細(xì)胞）分泌，是由α和β兩個(gè)亞基構(gòu)成的一種糖蛋白激素，是睪丸曲細(xì)精管的直接產(chǎn)物，是性激素的重要組成成員之一。因可抑制FSH分泌而得名。抑制素Ｂ具有生物活性，INHB分泌的調(diào)節(jié)具有個(gè)體發(fā)生與發(fā)育階段的差異。睪丸抑制素—B是判斷睪丸生精功能最常用的指標(biāo)。（11）精漿微量元素分析：最常見(jiàn)的是鋅檢測(cè)等。鋅是前列腺功能評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，正常人精漿內(nèi)鋅含量平均為0.80~2.50mmol/l，為血漿中含量的100倍，精槳鋅含量對(duì)精子活力和前列腺炎的診斷有幫助，鋅含量降低導(dǎo)致睪丸發(fā)育不良、性腺功能減退。鋅還參與調(diào)節(jié)雄激素代謝，鋅含量降低時(shí)可促進(jìn)睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)殡p氫睪酮，影響性功能，被稱為男人的“生命之花”。（12）其他可供選擇的檢測(cè)：使用鄰甲苯胺染細(xì)胞內(nèi)過(guò)氧化物酶可以檢測(cè)精液中白細(xì)胞數(shù)目，白細(xì)胞精液癥是指精液中過(guò)氧化物酶陽(yáng)性細(xì)胞濃度超過(guò)1×106/mL；白細(xì)胞精液癥可能伴有感染和弱精子癥，建議進(jìn)一步檢測(cè)生殖道病原體。精液活性氧檢測(cè)主要有化學(xué)發(fā)光法和流式細(xì)胞法，可為臨床抗氧化治療提供參考。2.遺傳性評(píng)價(jià)：染色體核型分析、Y染色體微缺失等。不育(孕)約占育齡夫婦的15％，其中男性因素約占50％，且許多患者的病因尚不清楚，其中，約有30%的患者由遺傳學(xué)因素導(dǎo)致。遺傳學(xué)檢查在男性生殖疾病診治中的應(yīng)用非常重要，開展男性生殖遺傳學(xué)檢查，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療、提高輔助生殖技術(shù)的療效和安全性、開展胚胎植入前遺傳學(xué)診斷等具有重要意義，可選擇染色體核型分析、Y染色體微缺失等常規(guī)檢查以及基因突變檢測(cè)等特殊檢查。3.生殖激素檢查：通過(guò)刺激試驗(yàn)可以了解下丘腦-垂體-睪丸軸的功能，測(cè)定睪酮水平可以直接反映間質(zhì)細(xì)胞的功能，如有必要可測(cè)定甲狀腺激素、腎上腺皮質(zhì)激素或泌乳素。一般不推薦用于單純?nèi)蹙影Y的評(píng)估，除外合并少精子癥（特別是精子濃度＜10×106/mL），勃起功能障礙，性欲低下，或通過(guò)病史和體檢提示疑似內(nèi)分泌疾病時(shí)。4.影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查作為一種無(wú)創(chuàng)的檢查手段，對(duì)于弱精子癥病因的評(píng)估具有重要意義，包括超聲檢查以及磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）檢查等。（1）超聲檢查：陰囊彩超多普勒檢查（精索靜脈曲張。睪丸腫瘤，隱睪、睪丸微鈣化、前列腺病變）。陰囊超聲檢查可以評(píng)估睪丸體積和血流、附睪梗阻情況以及精索靜脈內(nèi)徑等，尤其適用于精索靜脈返流的評(píng)估。疑似精道遠(yuǎn)端不完全梗阻推薦行經(jīng)直腸超聲檢查（transrectalultrasonography，TRUS），評(píng)估有無(wú)精囊擴(kuò)張、射精管囊腫以及射精管擴(kuò)張等異常征象［1，7，27-28］（1B）。TRUS還可以評(píng)估慢性前列腺炎（前列腺鈣化灶和不均質(zhì)）的情況。（2）MRI檢查：一般不推薦用于弱精子癥評(píng)估，除非對(duì)于高度懷疑有精道遠(yuǎn)端不全梗阻導(dǎo)致的重度弱精子癥，可進(jìn)行MRI檢查明確梗阻因素［1，7，28］（2B）。（3）X線檢查：為確定輸精管道的梗阻部位，可采用輸精管、附睪造影，輸精管、精囊造影或尿道造影等，高泌乳素血癥者攝蝶鞍X線斷層片(正、側(cè)位)以確定有無(wú)垂體腺瘤。三．弱精癥的治療精子活力差是常見(jiàn)的男性不育的問(wèn)題。一般有三種治療方案，藥物治療，手術(shù)治療，人工授精或試管嬰兒。藥物治療，如果沒(méi)有達(dá)到目的，則考慮手術(shù)治療；手術(shù)治療如果沒(méi)有達(dá)到目的，則考慮人工授精；如果還沒(méi)有達(dá)到目的，則考慮試管嬰兒。治療所有疾病都是一樣的，都是從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從無(wú)創(chuàng)到又創(chuàng)的原則。不宜選擇過(guò)高的技術(shù)，因?yàn)榧夹g(shù)越高，人為干預(yù)越多，就越麻煩越花錢；只要干預(yù)，干預(yù)越多，則離自然狀態(tài)越遠(yuǎn)，那么潛在的遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)就越高。很多人關(guān)心能不能通過(guò)吃藥“生精”，提高精子的活力，進(jìn)而達(dá)到自然懷孕的目的。弱精癥病因多種多樣，弱精子癥也是眾多原因?qū)е碌囊环N公共的結(jié)果，提示在某些生精及調(diào)控的環(huán)節(jié)出了問(wèn)題，我們所做的，就是找出這些問(wèn)題，進(jìn)而解決，解決完這些問(wèn)題后，生精功能可能自然恢復(fù)。（一）明確病因的導(dǎo)致的弱精子癥的治療，對(duì)癥下藥。1.內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙：男性獨(dú)有的生殖細(xì)胞是精子，精子是在睪丸里生成的，在附睪里成熟的，精子的產(chǎn)生需要一股“動(dòng)力”，就是內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，具體來(lái)講就是性激素在直接指揮與操縱精子的發(fā)育成長(zhǎng)。由于內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致的少弱精子癥，這些患者可以使用針對(duì)原發(fā)病的藥物提高精子質(zhì)量。但目前大多數(shù)少弱精子癥患者并不是單一病因，如果希望改善癥狀也可以使用對(duì)癥治療的藥物。先天性性腺發(fā)育不良，比如克氏綜合征或卡曼綜合征，都會(huì)導(dǎo)致重度少精（即濃度低于500萬(wàn)/ml）甚至無(wú)精癥，其中克氏綜合征用藥治療效果不顯著，僅能通過(guò)顯微取精技術(shù)結(jié)合試管嬰兒技術(shù)來(lái)懷孕，而卡曼綜合征可以通過(guò)注射絨毛膜促性腺激素（HCG）和尿促性腺激素（HMG）來(lái)治療。2.生殖系統(tǒng)炎癥：某些感染因素治療療程要足夠。精液化驗(yàn)看到有白細(xì)胞特別是衣原體檢查陽(yáng)性，說(shuō)明生殖系統(tǒng)可能有細(xì)菌或衣原體感染，如果有癥狀的話，建議規(guī)范治療，這可能是導(dǎo)致少弱精子癥的病因。一般需要使用相應(yīng)的抗生素治療2-3周。用藥2周左右要進(jìn)行精液常規(guī)及炎癥指標(biāo)復(fù)查。3.高泌乳素血癥：大部分男性不育患者的高泌乳素血癥是由于垂體腺瘤所致?？捎娩咫[亭，劑量應(yīng)因人而異，常規(guī)劑量每天3次、每次2.5mg，可使泌乳素恢復(fù)到正常水平。4.甲狀腺機(jī)能減退:補(bǔ)充甲狀腺素可能改善生育力。5.糖皮質(zhì)激素：繼發(fā)于先天性腎上腺皮質(zhì)增生的男性不育癥可用糖皮質(zhì)激素治療。補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素可減少ACTH和雄激素水平、促進(jìn)促性腺激素釋放、睪丸內(nèi)甾類物合成和精子生成。不推薦對(duì)抗精子抗體患者使用皮質(zhì)類固醇治療，因?yàn)榭赡軙?huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用和其它未知后果。（二）沒(méi)有原因，有哪些西藥可以治療弱精子癥？大多數(shù)情況下，是查不到明顯病因的，這也是患者的困惑所在。如果是這樣的話，可以單純針對(duì)弱精子癥的癥狀服藥治療，可以應(yīng)用改善睪丸生精功能的藥物；如促進(jìn)生精的一些中成藥，服藥期間可以懷孕，或者聯(lián)合其他藥物一起應(yīng)用，也有一定的效果；如可以用抗氧化劑，能量補(bǔ)充劑等，聯(lián)合應(yīng)用可以有助于提高精子的活力。這些藥物對(duì)于精子沒(méi)有致畸作用，服藥過(guò)程中即可嘗試懷孕；有的患者停藥后才嘗試懷孕，有些情況下可能精子質(zhì)量再度下降，前功盡棄。1.抗氧化治療抗氧化功能其實(shí)是人體抗衰老能力的一個(gè)很重要的體現(xiàn)；同樣對(duì)于精子來(lái)說(shuō)，抗氧化也是非常重要的?，F(xiàn)在很多男性的精子活力不好，畸形率高，和不良生活習(xí)慣、環(huán)境污染、長(zhǎng)期使用電子產(chǎn)品等都有關(guān)系。增加精子的抗氧化能力，對(duì)于降低精子的畸形率，提高精子的活力有很大的作用。有句話說(shuō)得好，“實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的標(biāo)準(zhǔn)”。精子是否能通過(guò)自然選擇與卵子成功結(jié)合，保證胚胎質(zhì)量完好，是個(gè)非常復(fù)雜而精細(xì)的過(guò)程，所以男同胞們一定要好好地呵護(hù)小蝌蚪的健康。精液中過(guò)多活性氧（reactiveoxygenspecial,ROS）可通過(guò)氧化應(yīng)激作用導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化而損傷精子，而精漿中的抗氧化劑具有清除ROS的作用，可防止精子受損?；谶@一原理，臨床口服抗氧化劑可減輕氧化應(yīng)激損傷并改善男性生育力。常用的抗氧化劑包括維生素E、維生素C、輔酶Q10以及乙酰半胱氨酸等。2．改善全身和生殖系統(tǒng)微循環(huán)的治療：胰激肽釋放酶從20世紀(jì)80年代開始，就已被應(yīng)用于男科治療。胰激肽原酶作用機(jī)制：增加睪丸與附睪血液循環(huán)，為生精細(xì)胞提供良好的微循環(huán)環(huán)境；改善睪丸功能，增加精母細(xì)胞數(shù)量，改善精子數(shù)量；改善附睪功能，降低了因附睪功能障礙引起的附睪尾部機(jī)能失調(diào)，促進(jìn)精子ATP酶活性，增加精子活力；提高纖溶活性,擴(kuò)張周圍血管，,促進(jìn)精液液化；縮短精子獲能時(shí)間，促進(jìn)頂體反應(yīng)，促進(jìn)精子穿透透明帶；對(duì)精索靜脈曲張?jiān)斐傻木訑?shù)量，活力不佳者可有效改善；可促進(jìn)炎性反應(yīng)，有可能對(duì)有男性生殖道及附屬性腺感染，如前列腺炎，精囊炎等促使變成慢性炎癥，慎用。3.改善細(xì)胞能量代謝的治療：左卡尼丁左卡尼丁全稱左旋肉毒堿，進(jìn)口的叫勃銳精，國(guó)內(nèi)又叫東維力，它是哺乳動(dòng)物能量代謝中必需的一種天然存在的物質(zhì),其在提高精子活力、改善附睪功能、治療男性不育方面的療效和安全性得到了廣大臨床男科醫(yī)生的認(rèn)可，已經(jīng)成為目前男性不育治療領(lǐng)域的常用藥物。在男性附睪組織、精漿和精子中含有體內(nèi)最高濃度的游離左卡尼汀，其中附睪是精漿中游離左卡尼汀的主要來(lái)源，它的的濃度直接影響著精子的成熟和代謝過(guò)程，與精子運(yùn)動(dòng)及受精能力直接相關(guān)。左卡尼汀對(duì)精子發(fā)生、成熟起到促進(jìn)作用它調(diào)節(jié)支持細(xì)胞功能，修復(fù)精子DNA損傷、精卵融合和受精能力下降等有關(guān)。它是一種有效的抗氧化物質(zhì)，可阻止過(guò)多的活性氧產(chǎn)生，并清除、保護(hù)精子免遭過(guò)多的活性氧的氧化損傷。目前，左卡尼汀視作一種營(yíng)養(yǎng)添加劑而廣泛應(yīng)用于臨床治療特發(fā)性男性不育癥。常用劑量：1～3g/d，每日2～3次，口服。4.抗雌激素類藥物抗雌激素藥物是治療特發(fā)性少精子癥最為常用的藥物之一。這類藥物通過(guò)阻斷雌激素的負(fù)反饋抑制效應(yīng)而促進(jìn)垂體分泌促性腺激素，繼而可以提高血清中FSH和LH水平。主要能刺激睪丸間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生睪酮，其次也促進(jìn)精子生成?？勾萍に仡愃幬锵鄬?duì)便宜，口服安全，然而療效仍存在爭(zhēng)議。臨床常用的抗雌激素藥物為克羅米芬和他莫西芬。5.芳香酶抑制劑芳香化酶抑制劑減少雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化；降低內(nèi)源性雌激素對(duì)下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔茫煌ㄟ^(guò)FSH和LH脈沖頻率和幅度增加促進(jìn)精子生成。來(lái)曲唑和阿那曲唑片是一種芳香化酶抑制劑，能阻止芳香化酶把體內(nèi)雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，從而降低體內(nèi)雌激素的水平。男性不育癥患者體內(nèi)的雌激素水平低了，就會(huì)影響垂體—下丘腦—性腺軸的負(fù)反饋。促進(jìn)下丘腦釋放LH和FSH這兩個(gè)激素：其中FSH直接作用于曲細(xì)精管，能促進(jìn)精子的發(fā)生；LH作用于睪丸間質(zhì)細(xì)胞增加雄激素的分泌，通過(guò)芳香化酶的轉(zhuǎn)化來(lái)提升體內(nèi)雌激素水平。然而芳香酶抑制劑阻止雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的作用顯著提高了體內(nèi)雄激素和雌激素的比例：濃度增高的雄激素作用于曲細(xì)精管，協(xié)同F(xiàn)SH大大增強(qiáng)了精子的生成。Schiff等使用芳香酶抑制劑治療血清睪酮與雌激素比例低下的不育患者,發(fā)現(xiàn)其可顯著提高睪酮與雌激素比例并改善精液質(zhì)量。就我們的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，有部分非梗阻性的無(wú)精癥患者，在用來(lái)曲唑治療后在精液標(biāo)本中也出現(xiàn)了少量精子！來(lái)曲唑片：每日一次，每次一粒。建議間斷服用，可以每5天安排停藥2天（比如周一至周五，周六周日停藥），間斷刺激人體激素水平的調(diào)控能力。阿那曲唑片：每日一次，每次一粒。6.促性腺激素治療：重組促卵泡刺激素（follicle-stimulatinghormone，F(xiàn)SH）或尿促性激素（humanmenopausalgonadotropin，hMG）適用于血清FSH正常的少弱精子癥和特發(fā)性少弱畸精子癥（idiopathicoligoasthenoteratozoospermia）。FSH和hMG適用于血清FSH正常的伴有DFI升高的特發(fā)性弱精子癥患者，能提高精子數(shù)量和活力，降低精子DFI，提高妊娠率［34］（2D）。與安慰劑或者不治療相比，F(xiàn)SH和hMG治療后能改善精子數(shù)量及質(zhì)量，提高自然妊娠率和ART妊娠率（2D）。不推薦使用雄激素治療弱精子癥，因?yàn)樗C萃分析證明其對(duì)精子參數(shù)沒(méi)有改善作用［30］（1A）。7.其它藥物氨基酸、鋅、硒、維生素A、前列腺素合成酶抑制等均有報(bào)道的經(jīng)驗(yàn)，可能有助于提高精子的參數(shù)和受孕率。鋅硒寶：補(bǔ)充微量元素最重要的是鋅與硒，鋅對(duì)于整個(gè)生殖系統(tǒng)免疫屏障結(jié)構(gòu)功能的穩(wěn)定性、對(duì)于生殖系統(tǒng)所有組織細(xì)胞功能的運(yùn)轉(zhuǎn)必不可少。很有可能由于飲食的偏廢與營(yíng)養(yǎng)攝入的不均衡，或者由于生殖系統(tǒng)炎癥感染導(dǎo)致鋅的丟失或者代謝紊亂而導(dǎo)致生精功能、睪酮合成、附睪付能功能、前列腺精囊的分泌功能、免疫屏障的破壞而導(dǎo)致不育，因而補(bǔ)鋅極其重要，當(dāng)然補(bǔ)鋅不是短期能夠達(dá)到效果，必須從飲食結(jié)構(gòu)藥物、中醫(yī)健脾胃等等著手。即或是免疫性不育也不能夠忘記補(bǔ)鋅,每100克牡蠣含100毫克鋅?。。【S生素A：精子發(fā)生過(guò)程中不可缺少，補(bǔ)充維生素A可以修復(fù)生精上皮，可以更好地維持各級(jí)生精細(xì)胞與支持細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能，A與E二者在促進(jìn)睪丸發(fā)育、增加精子生成提高活力有協(xié)同作用，主張A復(fù)合B及CE聯(lián)合持久使用。（三）手術(shù)治療：精索靜脈曲張手術(shù)、隱睪固定術(shù)、垂體瘤手術(shù)等；20%～40%的不育男性病人患有精索靜脈曲張。輸精道梗阻的外科治療：顯微鏡輸精管附睪吻合術(shù)、輸精管吻合術(shù)、經(jīng)尿道射精管口切開術(shù)、精道內(nèi)鏡手術(shù)。（四）輔助生殖技術(shù)丈夫人工受精（IUI）；體外人工授精(IVF)；卵細(xì)胞胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)(ICSI)。弱精子癥患者經(jīng)上述常規(guī)治療方法無(wú)效時(shí)，推薦采用ART助孕。應(yīng)根據(jù)弱精子癥程度分級(jí)、病因以及是否合并少精子癥或畸形精子癥，同時(shí)考慮不育年限、女方年齡和女方生育力情況等，選擇合適的ART方案?？蓞⒖季禾幚砗蟮腡PMSC而定，處理后低TPMSC（≤5×106）宮腔內(nèi)人工授精（intrauterineinsemination，IUI）的活產(chǎn)率（5.5%）顯著低于高TPMSC（15×106~20×106），但TPMSC≤1×106的活產(chǎn)率也有5.1%［39］。標(biāo)準(zhǔn)體外受精（invitrofertilization，IVF）與卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（intracytoplasmicsperminjection，ICSI）的選擇沒(méi)有明確的TPMSC參考值。（五）必要的遺傳咨詢：需要行遺傳咨詢的弱精子癥主要有以下幾種，①染色體結(jié)構(gòu)異常，如平衡易位、羅伯遜易位等；②Y染色體AZFc缺失；③其他單基因突變疾病。該類患者雖然可以通過(guò)ART生育子代，但子代可能出現(xiàn)相同癥狀或攜帶其他缺陷，所以對(duì)于施行ART的夫婦來(lái)說(shuō)，遺傳咨詢是必要的，有條件的可行遺傳學(xué)檢測(cè)。2023年03月21日102
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李建輝主任醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 男科 精子畸形?是一個(gè)耗資“幾億”的大項(xiàng)目，精子的數(shù)量、活力以及形態(tài)是評(píng)估男性生育能力的重要指標(biāo)，更關(guān)乎著子孫后代。這個(gè)問(wèn)題只可大不可小啊!很多男性一看到精子畸形率的結(jié)果犀利就不由自主的咯噔一下，精子畸形率竟高達(dá)90%。90%究竟是個(gè)什么概念呢?根據(jù)《WHO人類精液檢查與實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)(第五版)》檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，精子畸形率>96%屬于畸形精子癥。也就是說(shuō)，文中提到的精子畸形率90%是完全正常的，無(wú)需擔(dān)心。精子畸形率過(guò)高，受孕率會(huì)有一定程度的下降，但不是一定不能懷孕。?一．畸形精子癥定義?畸形精子癥是指正常形態(tài)精子百分率低于參考值下限。按照《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)（第5版）》（以下簡(jiǎn)稱《手冊(cè)》）有關(guān)精子形態(tài)學(xué)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，精子正常形態(tài)百分率的參考值下限是4%。臨床上，畸形精子癥是男性不育癥常見(jiàn)的類型之一，但是由于人精子形態(tài)學(xué)評(píng)估存在一定的困難，缺乏完全統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，目前仍缺乏我國(guó)男性人群畸形精子癥的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。正常形態(tài)精子是通過(guò)觀察從女性生殖道，特別是性交后宮頸黏液回收的精子或者從卵子透明帶表面回收的精子的形態(tài)而定義的具備潛在受精能力精子的外觀。只有頭和尾都正常的精子才被認(rèn)為是正常形態(tài)精子，所有處于臨界形態(tài)的精子應(yīng)該被判讀為異常。?正常精子形態(tài)：1.精子頭部光滑，呈卵圓形，大小5-6um2.頂體清晰，占據(jù)頭部的40%-70%3.精子頸部無(wú)中斷或尾部無(wú)明顯缺陷4.無(wú)胞質(zhì)小滴或不超過(guò)精子頭部1/2?根據(jù)WHO第5版的標(biāo)準(zhǔn)，染色后顯微鏡下觀察100-200個(gè)精子，若精子正常形態(tài)低于4%，診斷為畸形精子癥?；尉影Y分類：按照《手冊(cè)》，精子形態(tài)學(xué)缺陷可分為頭部缺陷、頸和中段缺陷、主段缺陷及過(guò)量殘留胞質(zhì)。臨床上，按照精子中主要畸形精子的類型，可以分為①精子尾部畸形②大頭多尾精子癥③圓頭精子癥?④無(wú)頭精子癥；另外，畸形精子癥患者常常表現(xiàn)為多種類型畸形精子混合存在，而無(wú)法歸納為以上特殊類型畸形精子癥中，稱為非特異性畸形精子癥。??二．畸形精子癥癥狀表現(xiàn)此癥患者一般無(wú)明顯臨床癥狀，一般為婚后不育就診而被發(fā)現(xiàn)，即使存在臨床癥狀也是引起畸形精子癥的病因造成的癥狀，而不是畸形精子癥本身形成的癥狀。1、引起全身不適：出現(xiàn)倦怠乏力、納食不香、腹脹悶等，時(shí)而出現(xiàn)腰膝酸軟等癥，或伴有精索靜脈曲張可有睪丸墜脹表現(xiàn)。2、局部癥狀：部分患者會(huì)出現(xiàn)性功能障礙等。3、精子結(jié)構(gòu)缺陷：人類精液中約96%精子在光學(xué)顯微鏡下形態(tài)異常，若異常精子百分比較高，則穿透宮頸粘液的精子數(shù)減少。精子的結(jié)構(gòu)畸形也可使精子受精能力降低。4、精液粘稠或遲緩液化：精液射出體外，在30分鐘內(nèi)不液化或液化不全，則為精液遲緩液化，多提示有精囊、前列腺病變。5、男性附屬性腺感染，不僅可引起精道梗阻，而且損害了附屬性腺功能，導(dǎo)致精液成分的改變，而影響精子的生存環(huán)境，影響精子形態(tài)和存活率而引起不育。精液中高濃度革陰性細(xì)菌損害精子的活動(dòng)力，性傳播所致病體可引起生殖障礙。6、無(wú)精子與精子減少：如果各項(xiàng)精液檢察，僅含前列腺液、精囊分泌物，而無(wú)精子存在，此為無(wú)精癥。無(wú)精子癥有先天性睪丸發(fā)育障礙和后天睪丸嚴(yán)重病變，其睪丸生精細(xì)胞萎縮退化不能產(chǎn)生精子，此外若性生活過(guò)頻，也可產(chǎn)生暫時(shí)性精子減少。三．畸形精子癥檢查方法畸形精子是導(dǎo)致男性不育的健康殺手，很多男性朋友為此而悶悶不樂(lè)，也在積極地奔波治療，但是病情還是不見(jiàn)好轉(zhuǎn)?；尉拥臋z查確診是治療的關(guān)鍵，男性患者如果發(fā)現(xiàn)不適癥后應(yīng)及時(shí)到正規(guī)男科醫(yī)院治療。1、體格檢查：多無(wú)明顯異常體征，伴精索靜脈曲張者局部可有曲張的靜脈團(tuán)，伴前列腺炎者可有觸痛及結(jié)節(jié)。2、理化檢查：顯微鏡下精子畸形數(shù)超過(guò)正常值。3、診斷要點(diǎn)：凡通過(guò)精液常規(guī)(全自動(dòng)電腦分析儀)檢查，鏡下精子畸形數(shù)超過(guò)96%者，即可診斷為畸形精子癥?；Y可分為輕度、中度、重度畸精癥。3%<正常形態(tài)精子<4%時(shí)，為輕度畸精癥；2%<正常形態(tài)精子<3%時(shí)，則為中度畸精癥；正常形態(tài)精子<2%時(shí)則為重度畸精癥；正常形態(tài)精子<1%時(shí)，則為極重度畸精癥。?四．引起精子形態(tài)異常的原因通常包括：畸形只是精子的形態(tài)不好而已，就好比一個(gè)人外貌不好看而不代表其本質(zhì)不好。一方面，由于睪丸“生精”工廠批量生成精子的數(shù)量之多，有些次品（畸形精子）也是可以理解的。另一方面，精子自身的生成過(guò)程比較復(fù)雜，使得其對(duì)外界環(huán)境不良因素的刺激非常敏感，適應(yīng)能力比較差，從而使得很多精子在生成和成熟過(guò)程中發(fā)生了變化，導(dǎo)致精子畸形，這個(gè)恰恰是比較重要的一點(diǎn)，精子的這種對(duì)外界刺激的不敏感是一把“雙刃劍”，好處就是使得遺傳物質(zhì)比較穩(wěn)定，維持了人類雄性基因的持續(xù)性，不利之處就是比較遲鈍，稍微受到一點(diǎn)不良的刺激如，吸煙，酗酒，輻射等都會(huì)發(fā)生不良的變化。?畸形精子癥的病因復(fù)雜，與多種因素密切相關(guān)。引起畸形精子的病因可以分為先天性因素和后天性因素。先天性因素所致畸形精子癥常表現(xiàn)為100%的畸形精子，且為一種特殊類型的缺陷，如大頭精子癥、圓頭精子癥、尾部缺陷等，這類疾病病因尚未完全清楚，可能跟生精有關(guān)的基因突變有關(guān)，有一定的遺傳傾向性。后天因素較為明確但病因繁雜，已有證據(jù)表明，精索靜脈曲張（varicocele，VC）、男性生殖道感染因素（malegenitaltractinfection，MGTI）、環(huán)境因素等均會(huì)引起畸形精子癥。?1.VC與畸形精子癥推薦意見(jiàn)1：VC是畸形精子癥常見(jiàn)的原因之一（2B）。VC在人群中的發(fā)病率為15%，在不育男性中約為35-40%。是男性泌尿生殖系統(tǒng)中最常見(jiàn)的疾病之一。VC導(dǎo)致男性不育癥的詳細(xì)病理機(jī)制至今仍未完全闡明，但目前認(rèn)為靜脈回流障礙導(dǎo)致的陰囊局部溫度升高、炎癥反應(yīng)、缺氧及氧自由基損傷、毒素反流等是VC導(dǎo)致男性不育的主要病理機(jī)制。VC可導(dǎo)致睪丸內(nèi)活性氧增高，進(jìn)而誘發(fā)精子的細(xì)胞核DNA損傷，破壞精子細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致精子活力降低與形態(tài)異常。另外，VC還可直接導(dǎo)致精子細(xì)胞凋亡，引起精子濃度下降，導(dǎo)致少弱畸精子癥。?比金子更珍貴的是精子。每個(gè)人的生命，都和小小的“蝌蚪”密不可分。然而，一些疾病就可能導(dǎo)致這些“小蝌蚪”失去活力甚至死亡，精索靜脈曲張就是其中一種。在精液異常男性中精索靜脈曲張約占25.4%。精索靜脈曲張像蚯蚓！當(dāng)然，此蚯蚓非彼蚯蚓，它不會(huì)在你的陰囊里面松土，也不會(huì)吃掉你的“蛋蛋”，事實(shí)上它是一條條在精索靜脈，只不過(guò)它現(xiàn)在變粗了，而且走行比較迂曲。他會(huì)破壞你的“蛋蛋”產(chǎn)生精子：①睪丸內(nèi)溫度增高，熱死精子，精索靜脈曲張可使睪丸溫度升高，睪丸組織內(nèi)CO2蓄積；②缺氧，悶死精子，精索靜脈曲張?jiān)斐傻撵o脈血回流不暢可導(dǎo)致睪丸淤血缺氧，二氧化碳蓄積；③毒性物質(zhì)的影響，毒死精子。精索靜脈曲張時(shí)，腎上腺回流的血液可沿精索靜脈逆流，將腎上腺和腎臟分泌的代謝產(chǎn)物如類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺等物質(zhì)帶入精索內(nèi)靜脈，導(dǎo)致睪丸內(nèi)精子的成熟障礙；④高壓，壓死精子。精索靜脈壓升高導(dǎo)致睪丸灌注不足，妨礙睪丸的新陳代謝。??2.男性生殖道感染（MGTI）與畸形精子癥感染會(huì)引起炎性反應(yīng)，影響精子形態(tài)，導(dǎo)致畸形精子癥。研究發(fā)現(xiàn)，精液白細(xì)胞濃度與畸形精子率有顯著正相關(guān)關(guān)系，生殖道和生殖腺體的病原體感染均可造成精子畸形率升高。男性生殖道感染是畸形精子癥常見(jiàn)的原因之一，病原體對(duì)精子的直接毒性作用或局部炎癥及免疫反應(yīng)是其主要病理機(jī)制。MGTI是導(dǎo)致男性不育癥的主要原因之一，約15%的男性不育癥與生殖道感染有關(guān)。MGTI的特點(diǎn)包括白細(xì)胞精液癥、活性氧和細(xì)胞因子水平升高等，其不僅可導(dǎo)致精子活力下降，而且會(huì)導(dǎo)致精子畸形率增高。MGTI常見(jiàn)的病原體有沙眼衣原體、解脲脲原體、淋病奈瑟菌、人型支原體和大腸桿菌等。這些病原微生物可引起男性泌尿生殖道無(wú)癥狀炎癥或急性炎癥反應(yīng)，并增加活性氧的產(chǎn)生，導(dǎo)致精子質(zhì)量下降。值得注意的是，即使是無(wú)癥狀的人型支原體感染也會(huì)顯著影響精子活力、畸形率等參數(shù)。人類免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、腮腺炎病毒、人乳頭瘤病毒和單純皰疹病毒等可以通過(guò)尿道或血循環(huán)進(jìn)入男性泌尿生殖道系統(tǒng)，并通過(guò)對(duì)精子的直接毒性作用或局部炎癥及免疫反應(yīng)對(duì)精子產(chǎn)生不利影響。人類免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒等，均可在精液中檢測(cè)到。艾滋病慢性期患者，精子的畸形率顯著增加。乙型肝炎和丙型肝炎攜帶者精子畸形率較正常人群顯著增高。?3.內(nèi)分泌功能下降男性體內(nèi)本身的內(nèi)分泌功能下降，也就是說(shuō)相關(guān)體內(nèi)某些相關(guān)激素的分泌不平衡，從而較容易造成畸形率增高，據(jù)調(diào)查顯示，一些男性生殖功能的激素分泌不足，可直接影響到患者曲細(xì)精管內(nèi)精子的生成過(guò)程，導(dǎo)致畸形率升高。?4.環(huán)境污染物與畸形精子癥環(huán)境中的有機(jī)物、重金屬等環(huán)境污染物是多種生物生育力下降的重要原因之一。其中，重金屬鉛、鎘對(duì)精子形態(tài)影響顯著，有研究發(fā)現(xiàn)，精子中鉛濃度與精子形態(tài)呈顯著負(fù)相關(guān)。工業(yè)廢水、廢氣、殺蟲劑及食品添加劑的大量使用，會(huì)造成生態(tài)環(huán)境中各種污染物逐漸增多。而精子作為雄性生物的生殖細(xì)胞，因高度分化喪失了自我修復(fù)能力，易受這些環(huán)境污染物長(zhǎng)期暴露的影響。二氯二苯三氯乙烷（dichlorodiphenyltrichloroethane，DDT）是廣泛使用的殺蟲劑，DDT不僅可以造成精子活力下降，而且會(huì)造成精子形態(tài)學(xué)異常。多氯聯(lián)苯作為上世紀(jì)“米糠油事件”中被報(bào)道的著名環(huán)境污染物，不僅會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重食物中毒——“油癥”，而且孕期暴露情況下生育的子代男性出現(xiàn)精子活力下降和形態(tài)學(xué)異常。環(huán)境污染物有機(jī)物、重金屬、類雌激素樣物質(zhì)等對(duì)男性生育力的影響主要是通過(guò)睪丸內(nèi)和附屬性腺中代謝物的聚集造成氧化應(yīng)激損傷和細(xì)胞凋亡，從而損害精子發(fā)生和精子成熟過(guò)程。?5.藥物因素長(zhǎng)期服用某些藥物，如抗生素類、抗癌、抗狂躁類藥等，可引起精子畸形率上升。6.遺傳因素與畸形精子癥近幾年，畸形精子癥發(fā)病機(jī)制相關(guān)研究中，發(fā)現(xiàn)很多基因異?；蛲蛔兣c畸形精子癥發(fā)病有關(guān)。如SEPTIN12基因是男性減數(shù)分裂后特殊的生殖細(xì)胞表達(dá)，突變和遺傳性變型可引起少精子癥和畸形精子癥。（1）圓頭精子癥圓頭精子癥分為Ⅰ型和Ⅱ型，具有較高的遺傳度，DPY19L2基因變異是導(dǎo)致圓頭精子癥的主要原因，目前已知致病基因均呈隱性遺傳模式。圓頭精子癥是一種罕見(jiàn)而嚴(yán)重的畸形精子癥，在男性不育癥患者中的發(fā)病率小于1‰，其主要臨床特征是精子頭部呈圓形，頂體缺失。依據(jù)圓頭精子占總精子的比例分為Ⅰ型（100%的精子頂體缺失）和Ⅱ型（少量精子有頂體存在）。（2）無(wú)頭精子癥無(wú)頭精子癥是由于精子頸部異常所導(dǎo)致的畸形精子癥，具有較高的遺傳度，目前多數(shù)無(wú)頭精子癥致病基因呈常染色體隱性遺傳模式。無(wú)頭精子癥是由于精子頸部異常所導(dǎo)致的畸形精子癥，在患者精液中主要是無(wú)頭的如大頭針樣的尾部和少量的無(wú)尾的頭或者為頭頸部的連接異常的畸形精子，又名“斷頭精子癥”或“大頭針精子癥”。（3）大頭精子癥大頭精子癥具有較高的遺傳度，AURKC基因變異是其主要致病基因，患者精子染色體非整倍體等比例增高。大頭精子癥又稱大頭多尾精子癥，患者精液中的精子絕大多數(shù)表現(xiàn)為大頭、多頭、多尾和（或）頂體異常等，常伴有嚴(yán)重少弱精子癥。大頭精子癥也具有較高遺傳度，AURKC基因變異是其主要致病基因，該基因變異可導(dǎo)致中期染色體錯(cuò)配，減數(shù)分裂失敗和多倍體形成等。精子染色體熒光原位雜交（flourescenceinsituhybridization，F(xiàn)ISH）分析提示此類精子染色體呈多倍體或非整倍體等異常。因此，這類患者即使行卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（intracytoplasmicsperminjection，ICSI）也很難獲得正常胚胎。（4）精子鞭毛多發(fā)形態(tài)異常（multiplemorphologicalabnormalitiesofthespermflagella，?MMAF）MMAF具有較高遺傳度，已有20余個(gè)基因被證實(shí)可導(dǎo)致該類精子畸形，除個(gè)別基因?yàn)閄-連鎖伴性遺傳模式之外，大多數(shù)致病基因?yàn)槌Ｈ旧w隱性遺傳模式。MMAF是由于精子鞭毛結(jié)構(gòu)異常而導(dǎo)致的嚴(yán)重畸形精子癥，表現(xiàn)為缺失、縮短、卷曲、折角和不規(guī)則等多種異常的畸形精子癥，同時(shí)伴有精子活動(dòng)力嚴(yán)重下降，藥物治療一般無(wú)效。精子超微結(jié)構(gòu)異常主要表現(xiàn)為鞭毛外周微管和（或）中央二聯(lián)管排列紊亂或缺失。MMAF屬于一種高度遺傳異質(zhì)性畸形精子癥，目前大量研究報(bào)道MMAF患者由基因變異所導(dǎo)致的比例達(dá)30%~60%，甚至更高。目前已經(jīng)證實(shí)有20多個(gè)可導(dǎo)致MMAF的致病基因，主要包括DNAH家族基因、CFAP家族基因和鞭毛組裝相關(guān)的調(diào)控基因等。目前的研究表明絕大多數(shù)MMAF為常染色體隱性遺傳模式，僅CFAP47基因被證實(shí)為X-連鎖伴性遺傳模式。（5）其他類型遺傳因素相關(guān)的畸形精子癥 其他類型畸形精子癥可能與遺傳因素相關(guān)（2C）。除了以上4種畸形精子癥以外，按照《手冊(cè)》中的分類，臨床上還可見(jiàn)小頭精子癥、錐形頭精子癥、細(xì)頸精子癥等，但這些類型畸形精子癥的研究有限，僅有少量個(gè)案報(bào)道，提示也可能與遺傳因素有關(guān)，如RNF220基因純合變異可導(dǎo)致小頭精子癥，SLC26A8基因變異可能導(dǎo)致精子頸部變細(xì)。這些類型的畸形精子癥尚需深入研究來(lái)認(rèn)識(shí)其具體病因和臨床治療策略。7.與其他因素相關(guān)的畸形精子癥吸煙、酗酒、高溫環(huán)境等不良生活習(xí)慣可能與畸形精子癥相關(guān)。長(zhǎng)期吸煙會(huì)顯著影響精子質(zhì)量，包括精子活動(dòng)力和形態(tài)學(xué)，而且每日吸煙量及吸煙年數(shù)與精子畸形率呈正比，吸煙主要是由于多種有害物質(zhì)導(dǎo)致生殖細(xì)胞氧化損傷、細(xì)胞凋亡等而導(dǎo)致精子發(fā)生異常。據(jù)調(diào)查顯示，吸煙時(shí)間越長(zhǎng)，畸形精子也就越多，值得注意的是，吸煙的危害并不僅止于使畸形精子增多，吸煙甚至可影響胎兒的產(chǎn)前死亡率和致畸率。酗酒引起的精子畸形。不少人都有酗酒的習(xí)慣，尤其是因?yàn)橐恍┕ぷ鞯奶厥庑裕簧倌行耘笥褳榱藨?yīng)酬等，常常會(huì)喝醉，專家表示，酗酒對(duì)男性的健康不利，更胡引起精子畸形，主要是因?yàn)樾锞飘a(chǎn)生的酒精中毒可能損傷精子，造成精子畸形率增高，同時(shí)還可造成生理需求冷漠、陽(yáng)痿、早泄等性功能的異常。酗酒引起的精子畸形，如意外授精，還會(huì)影響胎兒在子宮內(nèi)的發(fā)育，有時(shí)還會(huì)生出畸形胎兒或低能兒。高溫環(huán)境對(duì)男性生育力有負(fù)效應(yīng)，如泡溫泉、蒸桑拿、熱水浸浴，長(zhǎng)期穿緊厚內(nèi)褲等，可造成陰囊局部溫度升高，損害精子變態(tài)過(guò)程，導(dǎo)致精子畸形率升高。生殖細(xì)胞對(duì)電離輻射呈劑量敏感。如：睪丸、附睪、精囊腺受到放射線照射，可引起精子發(fā)生突變。精細(xì)胞突變與照射強(qiáng)度、照射時(shí)間有關(guān)。但是，手機(jī)輻射對(duì)精子質(zhì)量的影響存在爭(zhēng)議，有薈萃分析提示使用手機(jī)并不會(huì)造成精子質(zhì)量的顯著下降。五．精子畸形癥有什么危害呢？其實(shí)男人應(yīng)該謹(jǐn)慎對(duì)待畸形精子癥的問(wèn)題，正常來(lái)說(shuō)年輕男子每天都會(huì)產(chǎn)生大量的精子，一定的精子畸形對(duì)生育能力不會(huì)有太大影響，但是一旦精子畸形超出一定比例，就可能會(huì)造成不育了。精子畸形癥的出現(xiàn)，往往間接反映了睪丸生精功能的障礙，也必然影響到精子的活力和受精能力。有研究表明，當(dāng)正常形態(tài)精子比例高于4%時(shí)，受孕率變化無(wú)明顯變化。但是當(dāng)正常形態(tài)精子比例低于4%時(shí)，受孕率將顯著降低。醫(yī)學(xué)上，在不育癥精液常規(guī)檢查中，時(shí)?？梢砸?jiàn)到一些病人的精子有半數(shù)以上是畸形的，如圓錐形頭、雙頭、雙尾、尾卷曲等?；尉影Y與精液中畸形精子率有一定的關(guān)系。有的男性，認(rèn)為精子數(shù)量正常，活力與活率達(dá)標(biāo)就可以了，其實(shí)，還要看精液中的精子形態(tài)是不是正常。如果畸形精子率過(guò)高，則會(huì)影響不育?；尉影Y危害是巨大的，所以，當(dāng)出現(xiàn)該疾病時(shí)，刻不容緩，要馬上提高警惕注意啦，以免讓他剝奪了您做爸爸的權(quán)力。?六．畸形精子癥治療相關(guān)問(wèn)題如果被診斷為精子畸形率過(guò)高，該如何預(yù)防和治療呢？首先，要端正心態(tài)，不要被精子畸形率嚇倒。懷孕生育是大自然給予人類的最偉大的權(quán)利和幸福之一，“自然選擇，優(yōu)勝劣汰”，只要不是100%的都是精子畸形，那么，就有正常精子受孕的可能，當(dāng)然，精子的畸形率越高，成功受孕和生育的質(zhì)量，從理論上推測(cè)，可能越有保障。尋找病因，藥物引起者應(yīng)立即停止服藥，精索靜脈曲張者可行高位結(jié)扎術(shù)，由生殖道感染引起者，可進(jìn)行抗炎治療，由內(nèi)分泌異常所致者，則給予內(nèi)分泌功能調(diào)整。先天性因素所致的畸形精子癥，目前尚無(wú)有效治療手段,只有一部分患者可通過(guò)試管嬰兒生育后代；后天因素所致的畸形精子癥，一般通過(guò)積極改善生活方式、糾正病因、治療原發(fā)疾病后部分患者可以獲得自然生育。對(duì)于上述治療無(wú)效的患者，大多數(shù)仍可通過(guò)輔助生殖技術(shù)-人工受精及試管嬰兒，生育后代。1.畸形精子癥的一般治療一般治療可以在一定程度上改善精子形態(tài)異常，包括戒煙酒、控制體質(zhì)量、適度鍛煉等。吸煙可損害精子質(zhì)量及降低輔助生殖的成功率，還有可能影響子代精子質(zhì)量，但僅有小樣本病例報(bào)道說(shuō)明戒煙對(duì)提高精子質(zhì)量的直接作用。目前肥胖與畸形精子癥是否有因果關(guān)系尚缺乏直接證據(jù)，僅在肥胖伴有睪酮降低時(shí)建議減重。缺乏鍛煉會(huì)影響精子質(zhì)量，適度鍛煉可能提高精子質(zhì)量及受孕概率，但是高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)反而降低精子質(zhì)量。2.對(duì)畸形精子癥有益的藥物治療（1）抗氧化治療抗氧化功能其實(shí)是人體抗衰老能力的一個(gè)很重要的體現(xiàn)；同樣對(duì)于精子來(lái)說(shuō)，抗氧化也是非常重要的?，F(xiàn)在很多男性的精子活力不好，畸形率高，和不良生活習(xí)慣、環(huán)境污染、長(zhǎng)期使用電子產(chǎn)品等都有關(guān)系。增加精子的抗氧化能力，對(duì)于降低精子的畸形率，提高精子的活力有很大的作用。有句話說(shuō)得好，“實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的標(biāo)準(zhǔn)”。精子是否能通過(guò)自然選擇與卵子成功結(jié)合，保證胚胎質(zhì)量完好，是個(gè)非常復(fù)雜而精細(xì)的過(guò)程，所以男同胞們一定要好好地呵護(hù)小蝌蚪的健康。精液中過(guò)多活性氧（reactiveoxygenspecial,ROS）可通過(guò)氧化應(yīng)激作用導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化而損傷精子，而精漿中的抗氧化劑具有清除ROS的作用，可防止精子受損?；谶@一原理，臨床口服抗氧化劑可減輕氧化應(yīng)激損傷并改善男性生育力。常用的抗氧化劑包括維生素E、維生素C、輔酶Q10以及乙酰半胱氨酸等。維生素E也稱為生育酚。自然界中廣泛存在于動(dòng)植物油脂、蛋黃、牛奶、水果等食物中。其在人體內(nèi)無(wú)法合成，需從食物中攝取。天然的維生素E對(duì)于人類的生殖能力有提高作用。被認(rèn)為是生殖系統(tǒng)最基本的抗氧化物質(zhì)，是一個(gè)生育過(guò)程中必須的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。維生素E是一種脂溶性維生素，是一種重要的抗氧化劑。它具有延緩衰老、保護(hù)機(jī)體細(xì)胞免受氧自由基的傷害，改善脂質(zhì)代謝，預(yù)防冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化，預(yù)防惡性腫瘤等作用。在生育方面，它可以使女性雌激素濃度增高，提高生育能力，預(yù)防流產(chǎn)發(fā)生。臨床上，常用維生素E治療先兆流產(chǎn)和習(xí)慣性流產(chǎn)。維生素E不僅對(duì)女性生殖方面有改善，對(duì)男性生殖也同樣有幫助。精子對(duì)于氧化應(yīng)激反應(yīng)敏感，抗氧化能力低。過(guò)多的活性氧損傷精子細(xì)胞，影響精液質(zhì)量，破壞精子DNA的完整性，造成男性不育。維生素E對(duì)抗精子上的活性氧，起到保護(hù)精子結(jié)構(gòu)和功能的作用。臨床多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)使用維生素E或聯(lián)合使用維生素E能夠提高精子活動(dòng)力，增加精子濃度，從而增加女方受孕幾率。臨床上，用維生素E結(jié)合微量元素硒使用，可以減少畸形精子的比例。輔酶Q10是一種脂溶性抗氧化劑，能激活人體細(xì)胞和細(xì)胞能量的營(yíng)養(yǎng)，具有提高人體免疫力、增強(qiáng)抗氧化、延緩衰老和增強(qiáng)人體活力等功能，醫(yī)學(xué)上廣泛用于心血管系統(tǒng)疾病，國(guó)內(nèi)外廣泛將其用于營(yíng)養(yǎng)保健品及食品添加劑。過(guò)量的活性氧族損害精子功能而對(duì)男性生育不利。氧化應(yīng)激與多種男性不育癥的發(fā)生有關(guān)，如特發(fā)性不育癥、精索靜脈曲張、脊髓損傷、前列腺炎、白細(xì)胞精子癥等。氧化應(yīng)激引起男性不育癥的機(jī)制是影響精液質(zhì)量及功能，造成精子DNA損傷。近年研究認(rèn)為，不明原因的男性不育癥患者精液中存在高水平的活性氧和較低的抗氧化水平。Safarinejad將212例特發(fā)性少弱精子癥不育患者分為輔酶Q10治療組和安慰劑治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)輔酶Q10治療組不育患者精子濃度、活力以及正常形態(tài)精子百分率有顯著改變。輔酶Q10運(yùn)用于不育癥治療就是抗氧化治療，改善過(guò)量的活性氧對(duì)精子的損傷，從而提高精子質(zhì)量！維生素C:缺乏導(dǎo)致曲細(xì)精管與間質(zhì)細(xì)胞變性；防止精液凝固、保持精子正常活力具有重要作用；抗氧化作用明顯。對(duì)有生殖道感染又合并精液不液化者尤為適合，推薦劑量1000-1200毫克/每天。（2）抗感染治療抗感染治療對(duì)于改善MGTI相關(guān)的畸形精子癥有必要。慢性前列腺炎可能會(huì)導(dǎo)致精子畸形率增高，慢性非細(xì)菌性前列腺炎患者與正常精子形態(tài)百分率下降密切相關(guān)?！禘AU男性不育癥指南（2020年版）》認(rèn)為沙眼衣原體和解脲脲原體也與畸形精子癥相關(guān)。因此，正確給予抗生素治療有可能會(huì)改善精子活力和畸形等參數(shù)。值得注意的是，對(duì)于MGTI相關(guān)的精液參數(shù)異常的患者合理使用抗生素治療是非常有必要的，但對(duì)于非MGTI相關(guān)的男性不育，抗生素治療效果不明顯。現(xiàn)有研究仍多為小樣本病例對(duì)照研究，尚需更大規(guī)模的研究證實(shí)。???（3）生長(zhǎng)激素治療：??生長(zhǎng)激素在生精方面的機(jī)制：生長(zhǎng)激素與促性腺協(xié)同作用促進(jìn)睪酮合成與精子生成：在睪丸間質(zhì)細(xì)胞GH協(xié)同LH受體介導(dǎo)的信號(hào)通路調(diào)控睪酮合成，在精子生成的支持細(xì)胞，GH與FSH協(xié)同作用，促進(jìn)精子生成；胰島素樣生長(zhǎng)因子抑制芳香化酶活性，提升局部睪酮活性：胰島素樣生長(zhǎng)因子是生長(zhǎng)激素下游產(chǎn)物，GH促進(jìn)IGF－１（胰島素樣生長(zhǎng)因子）的生產(chǎn)，IGF－１抑制芳香化酶的活性，抑制間質(zhì)細(xì)胞的睪酮轉(zhuǎn)化為雌二醇，從而維持睪酮局部高濃度，促進(jìn)精子的生成和分化；生長(zhǎng)激素提升雄激素受體表達(dá)，促進(jìn)陰莖，睪丸發(fā)育：一項(xiàng)動(dòng)物試驗(yàn)中，研究者將亮丙瑞林誘導(dǎo)的性腺功能減退大鼠分為四組：無(wú)處理組、GH治療組、T治療組及聯(lián)合治療組，并與正常大鼠對(duì)照，治療時(shí)長(zhǎng)：１４周；研究GH、T治療對(duì)小陰莖的改善作用及雄激素受體表達(dá)的影響；研究發(fā)現(xiàn)GH顯著增加睪丸體積、削弱睪酮對(duì)睪丸體積的縮減作用；生長(zhǎng)激素減少ROS產(chǎn)生，減少線粒體DNA損傷：氧化應(yīng)激會(huì)影響線粒體膜上呼吸鏈和產(chǎn)生腺苷三磷酶系的正常功能，而線粒體損傷影響精子質(zhì)量，是造成男性不孕的一大因素，而生長(zhǎng)激素可減少氧化應(yīng)激對(duì)男性精子的影響；抗氧化應(yīng)激－GH促進(jìn)ROS的代謝清除：過(guò)氧化氫酶與谷胱甘肽過(guò)氧化酶在骨骼肌細(xì)胞自由基（ROS）的代謝清除過(guò)程中具有重要的作用，衰老過(guò)程伴隨ROS積聚和抗氧化酶表達(dá)減少，過(guò)剩的ROS攻擊細(xì)胞，使細(xì)胞功能受損和突變，加速衰老。GH治療可恢復(fù)抗氧化酶系統(tǒng)，從而減少氧化損傷，同時(shí)GH修復(fù)DNA、蛋白質(zhì)的氧化損傷。??目前生長(zhǎng)激素已經(jīng)臨床應(yīng)用超三十多年，藥品安全是有一定保證，目前市場(chǎng)已出現(xiàn)長(zhǎng)效生長(zhǎng)激素，一周一次用藥，大大方便了部分經(jīng)常出差以及忙碌的上班族人群，生育及男性性功能常規(guī)推薦１.５ｍｇ每周；另外目前市場(chǎng)還有短效生長(zhǎng)激素，每天都需要進(jìn)行注射用藥，但可以配備智能電子筆，常規(guī)推薦用藥劑量２IU每天。3.精索靜脈結(jié)扎術(shù)與畸形精子癥精索靜脈結(jié)扎術(shù)對(duì)于畸形精子癥合并VC患者有一定臨床療效，針對(duì)臨床型VC進(jìn)行鑒別和手術(shù)干預(yù)具有重要價(jià)值，其中顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)的有效性高且并發(fā)癥少。對(duì)于VC的手術(shù)治療主要是各種方式的精索靜脈結(jié)扎術(shù)，包括經(jīng)腹股溝精索靜脈結(jié)扎術(shù)、高位精索靜脈結(jié)扎術(shù)、超高位精索靜脈結(jié)扎、腹股溝下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)、介入治療、腹腔鏡術(shù)式以及傳統(tǒng)開放術(shù)式等。手術(shù)治療比非手術(shù)治療更為有效，能顯著改善精子質(zhì)量。經(jīng)手術(shù)治療后，可減少患者氧化應(yīng)激狀態(tài)，降低精子DNA碎片率，顯著提高精子的濃度、活力及正常精子形態(tài)百分率。一項(xiàng)薈萃分析表明，臨床型VC（通常指體檢可以觸及的VC）男性接受精索靜脈結(jié)扎術(shù)后，其配偶受孕率顯著高于未接受治療的男性，其中經(jīng)腹股溝下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)患者配偶受孕率最高。這些研究結(jié)果表明，對(duì)那些存在男性不育癥以及精子產(chǎn)生或質(zhì)量異常的臨床型VC進(jìn)行鑒別和手術(shù)干預(yù)具有重要價(jià)值，其中顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)和介入的有效性高且并發(fā)癥少，值得臨床推薦。4.遺傳學(xué)篩查與遺傳咨詢策略畸形精子癥大部分為非特異性，遺傳度低，但特殊類型畸形精子癥具有較高的遺傳度，遺傳學(xué)篩查是進(jìn)行畸形精子癥精準(zhǔn)診斷、治療方案選擇和防控子代出生缺陷必不可少的措施。臨床中常見(jiàn)基因檢測(cè)技術(shù)主要包括Sanger測(cè)序、實(shí)時(shí)定量PCR、二代測(cè)序（next-generationsequencing，NGS）等。Sanger測(cè)序和實(shí)時(shí)定量PCR主要應(yīng)用于單堿基位點(diǎn)變異或者小片段插入缺失的檢測(cè)，其優(yōu)勢(shì)在于準(zhǔn)確性高、檢測(cè)速度快；NGS檢測(cè)通量較高，單堿基測(cè)序成本低，全外顯子測(cè)序或男性不育基因Panel檢測(cè)均可選擇。遺傳學(xué)篩查對(duì)于畸形精子癥診斷與治療具有重要作用，包括以下方面：①?gòu)幕蛩娇焖倜鞔_診斷，可以快速診斷，避免不必要的盲目治療，并為選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨柑峁┚珳?zhǔn)依據(jù)。如遺傳學(xué)篩查可以為40%~60%的MMAF患者明確致病基因；若大頭多尾精子癥患者存在AURKC基因變異，則建議供精助孕，而不存在AURKC基因變異患者可考慮ICSI助孕；②準(zhǔn)確評(píng)估子代遺傳風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)致病基因遺傳模式選擇恰當(dāng)?shù)妮o助生殖技術(shù)。如無(wú)頭精子癥、MMAF的致病基因多數(shù)為隱性遺傳模式，單等位基因變異不引起疾病發(fā)生，建議女方同時(shí)行相應(yīng)致病基因篩查，若女方未攜帶致病基因變異，夫婦生育子代遺傳風(fēng)險(xiǎn)極低，可通過(guò)ICSI（或聯(lián)合AOA）助孕，若女方攜帶了致病基因變異，則需選擇胚胎植入前單基因遺傳病檢測(cè)（preimplantationgenetictestingformonogenicdisorders，PGT-M）助孕，以避免子代遺傳。而對(duì)于顯性遺傳或X-連鎖遺傳模式致病基因的患者遺傳風(fēng)險(xiǎn)為子代或隔代中男性50%發(fā)病，因此，建議選擇PGT-M避免子代遺傳。?5.畸形精子癥輔助生殖技術(shù)助孕方案的選擇推薦結(jié)合正常形態(tài)精子百分率、濃度及活力來(lái)選擇體外受精（invitrofertilization，IVF）或ICSI等輔助生殖技術(shù)助孕；對(duì)于圓頭精子癥、無(wú)頭精子癥、大頭精子癥、MMAF等特殊類型畸形精子癥需進(jìn)一步結(jié)合精子缺陷的種類選擇個(gè)體化的輔助生殖技術(shù)；高遺傳度病例需依據(jù)夫妻雙方遺傳學(xué)篩查決定是否需要行胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)（preimplantationgenetictesting，PGT），以阻斷子代遺傳缺陷發(fā)生（1B）。在實(shí)施輔助生殖技術(shù)治療過(guò)程中，應(yīng)結(jié)合患者正常形態(tài)精子百分率、精子濃度及活力來(lái)選擇IVF或ICSI受精，畸形精子癥患者精子濃度≥5×106/mL時(shí)選擇常規(guī)IVF是可行的。另外，薈萃分析顯示，在消除女性年齡因素和平均運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)>10×106個(gè)的前提下，正常形態(tài)精子百分率≥1%與<1%組相比，宮腔內(nèi)授精（intrauterineinsemination，IUI）臨床妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；因此，考慮到IVF/ICSI的時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本，對(duì)于精液常規(guī)參數(shù)正常的畸形精子癥患者，在準(zhǔn)備進(jìn)行IVF/ICSI前可考慮先試行IUI助育。精子頭部形態(tài)正常對(duì)ICSI結(jié)局的影響至關(guān)重要，針對(duì)嚴(yán)重畸形精子癥，條件允許情況下，可通過(guò)卵胞質(zhì)內(nèi)形態(tài)選擇后單精子注射（intracytoplasmicinjectionofmorphologicallyselectedspermatozoa，IMSI）選擇質(zhì)量更好的精子來(lái)進(jìn)行顯微注射，因此，IMSI也被認(rèn)為是一種更有效提高畸形精子癥臨床妊娠率的方法。但是，該技術(shù)儀器昂貴，難以廣泛應(yīng)用。?有些朋友又會(huì)問(wèn)，我們是做試管嬰兒的，那精子走了捷徑，是不是會(huì)有影響，其實(shí)做試管所采用的的精子，我們也得人為的給他們?cè)O(shè)置障礙并進(jìn)行挑選，這就是優(yōu)化處理。那如果遇到少數(shù)患者，嚴(yán)重的畸形精子癥，而且采用的是卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)（Intracytoplasmicsperminjection,ICSI），即采用顯微注射直接將精子打入卵子中，那怎么辦？首先，行ICSI之前，實(shí)驗(yàn)室也會(huì)采用多種手段對(duì)精子進(jìn)行挑選，以確保注入的精子是個(gè)中精英，其次，我們要相信女方卵子的力量，其實(shí)很多情況下，精子都是帶著諸多不美滿進(jìn)入卵子的，如：DNA損傷和一定程度的精子畸形，但是卵子的包容性正如女性的溫婉如水，在變成受精卵后她們可以撫平精子先生的創(chuàng)傷。有朋友在舒了一口氣后會(huì)開始懷疑，那我還有必要檢查精子形態(tài)么，這個(gè)答案是必然的，畸形率的增加會(huì)增加懷孕的難度和流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于其是否會(huì)造成畸形兒目前需要進(jìn)一步的研究，所以不能掉以輕心。?七．畸形精子癥患者的健康管理體育鍛煉、戒煙、均衡飲食等生活方式調(diào)整有利于精子畸形的改善；畸形精子癥主要影響男性生育力，絕大多數(shù)與胎兒畸形并無(wú)直接關(guān)系；畸形精子在正常生育人群中也存在，評(píng)估畸形精子癥的生育能力需綜合考慮畸形精子的比例與畸形的類別。導(dǎo)致畸形精子癥的因素諸多，雖然當(dāng)前缺乏足夠的高質(zhì)量證據(jù)，但采取積極的生活方式在一定程度上可以改善精子質(zhì)量。首先，推薦進(jìn)行科普知識(shí)講解，例如精子畸形和胎兒畸形是兩個(gè)完全不同的概念，畸形精子在能正常生育人群中同樣存在，畸形精子癥患者生育力評(píng)估需結(jié)合畸形精子的比例與畸形類別綜合考慮；其次從改變生活方式開始！1、戒煙限酒：煙酒一直都是備孕人群的毒藥。影響精子畸形的因素有很多，其中不健康的生活方式是一大關(guān)鍵因素。已有研究證實(shí)，酗酒產(chǎn)生的酒精中毒可能損傷精子，造成精子畸形率增高，而香煙中的尼古丁也容易導(dǎo)致畸形精子發(fā)生率增高。值得注意的是，吸煙還是導(dǎo)致弱精癥的一大源頭。所以，“造人”前3個(gè)月，男人要戒煙酒，不能隨意服藥。因?yàn)榫拥某墒熘芷诖蠹s為3個(gè)月，精子的發(fā)育要經(jīng)歷初級(jí)精母細(xì)胞→次級(jí)精母細(xì)胞→精細(xì)胞→精子的過(guò)程，這期間最怕攝入對(duì)精子有害的物質(zhì)。?2、平衡飲食：精子的產(chǎn)生與飲食成分有關(guān)，食物中缺乏維生素A、維生素E、鈣、磷、鋅、錳、硒等元素，精子的產(chǎn)生就會(huì)受到影響，或者產(chǎn)生一些質(zhì)量差、受孕能力弱的精子。維生素A缺乏可使精子能力減弱，維生素E缺乏會(huì)使睪丸受損；體內(nèi)缺鋅可致男性性腺功能低下，精子生成減少或停止；缺錳可使男性發(fā)生精子成熟障礙，導(dǎo)致精子減少；缺硒會(huì)減少精子活動(dòng)所需的能量來(lái)源，使精子的活力下降。所以，要注意均衡營(yíng)養(yǎng)，避免飲食不良或偏食。3、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：最好參加一些運(yùn)動(dòng)小、緩和沉穩(wěn)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，比如，慢跑、打太極拳等，使心情平靜下來(lái)，然后再逐漸過(guò)渡到大運(yùn)動(dòng)量的運(yùn)動(dòng)。為了緩解壓力，不少人往往刻意選擇那些大運(yùn)動(dòng)量的激烈的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，企圖以分泌“汗水”的方式來(lái)釋放壓力和不良情緒。作為醫(yī)生我們覺(jué)得激烈且大運(yùn)動(dòng)量的運(yùn)動(dòng)不僅會(huì)造成身體疲勞，而且還會(huì)使緊張的神經(jīng)更緊張。這樣做不僅排解不了壓力，而且還會(huì)使情緒陷入更糟糕的境地。4、避免久坐、降低局部溫度，給精子滿意的繁育環(huán)境：對(duì)于某些長(zhǎng)期穿緊身內(nèi)衣，長(zhǎng)期久坐（開車、騎車），喜愛(ài)泡熱水澡的備孕男性來(lái)說(shuō)，體內(nèi)溫度過(guò)高會(huì)影響精子的發(fā)育。在精子成熟時(shí)期，它適合的溫度是35～36℃，當(dāng)各種原因?qū)е玛幠也繙囟壬叩臅r(shí)候，都不利于精子發(fā)育。5、防備無(wú)形殺手，遠(yuǎn)離輻射，遠(yuǎn)離各種有害的化學(xué)物質(zhì)。輻射與電磁波殺精是看不見(jiàn)的。X線可造成精子畸形、質(zhì)量下降，增加胎兒畸形、流產(chǎn)、早產(chǎn)、弱智的危險(xiǎn)。妻子懷孕前半年丈夫盡量避免接受放射線檢查；盡量遠(yuǎn)離產(chǎn)生輻射的電子產(chǎn)品，如電腦等。6、潔身自好，避免生殖感染。男女性的生殖健康是備孕的額基本前提。較常見(jiàn)的影響精子畸形的感染主要有前列腺炎、精囊炎、尿道炎、睪丸炎、附睪炎等。?八．精子畸形率高，受孕率相對(duì)降低？首先要知道，精子需要“跋山涉水”，才能與卵子“相會(huì)”，沒(méi)有健康的“體魄”，恐怕是不行的。而畸形精子中，頭部畸形的會(huì)因受精功能缺陷，難以使卵子受精；短尾畸形的精子會(huì)因活力差難與卵子“鵲橋相會(huì)”。另外，如果畸形的精子太多，會(huì)影響它們的整體“戰(zhàn)斗力”，不利于精子“俘獲”卵子芳心，從而影響受精能力。這是一個(gè)比較級(jí)?；温?9%的生育能力可能比96%的會(huì)低一點(diǎn)，妊娠等待時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)，但不是說(shuō)不會(huì)懷孕。這就像丑男找到對(duì)象的概率比帥哥來(lái)的低，但絕大多數(shù)丑男最終還是找到了對(duì)象。男性一次射出的精子數(shù)量高達(dá)上億，區(qū)區(qū)百分之一正常精子數(shù)量也有幾百萬(wàn)，足以使卵子受精了。就算是接近100%畸形，只要精子的頂體完整性較好，尾部畸形不嚴(yán)重，也還是有一定受孕幾率的。?九．精子畸形率高會(huì)生一個(gè)畸形的寶寶嗎?首先說(shuō)結(jié)論：胎兒畸形這個(gè)鍋，精子先生可不背。如果男性精子畸形會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形么？產(chǎn)生這種想法其實(shí)也無(wú)可厚非，不僅我們國(guó)家，其實(shí)國(guó)外也經(jīng)常把生育比作農(nóng)業(yè)耕作，英語(yǔ)的受精Fertilization也有給土地施肥的意思。那么種瓜得瓜、種豆得豆，如果男性精子畸形嚴(yán)重，那么這些丑小鴨能變成美麗的天鵝么？醫(yī)學(xué)上認(rèn)定為，精子的形態(tài)主要與懷孕概率有關(guān)，而與精子的本質(zhì)(遺傳物質(zhì))關(guān)系不大，這正如人的外貌和人的本質(zhì)沒(méi)有直接關(guān)系一樣，人長(zhǎng)得好看與否不能說(shuō)明人的健康好壞，不能說(shuō)長(zhǎng)得其貌不揚(yáng)的人就健康不好。精子畸形與是否生育畸形后代之間也沒(méi)有必然聯(lián)系。而且國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道精子畸形和寶寶畸形之間沒(méi)有明確的因果關(guān)系。因?yàn)閼言袑?duì)于每一個(gè)精子來(lái)說(shuō)就像一場(chǎng)“馬拉松”比賽，那些畸形精子在“優(yōu)勝劣汰”的比賽中逐一被被out了，最后只有極少數(shù)活力強(qiáng)、形態(tài)正常的“精英”精子，才能抵達(dá)女性的“易受孕區(qū)”輸卵管壺腹部與卵子結(jié)合，孕育出健康的寶寶。????因此，如果孕檢時(shí)發(fā)現(xiàn)精子畸形率高，不需要過(guò)分緊張，它和胎兒畸形真的沒(méi)有啥關(guān)系，去找男科醫(yī)生聊聊，放下心理包袱，輕裝上陣，早日成就“爸業(yè)”。2023年03月15日157
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李朋副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 精子活力不足是什么原因，那這個(gè)呢，我們擴(kuò)展一點(diǎn)講啊，就是關(guān)于這個(gè)***我們?cè)趺纯窗。热缯f(shuō)我們查***，做個(gè)***常規(guī)，主要是看它的數(shù)量啊，或者是濃度，或者是總量，總數(shù)量。 還有一個(gè)呢，就是它的活力，尤其是前向運(yùn)動(dòng)精子的一個(gè)活力，還有一個(gè)呢，看它的畸形率啊，就是正常精子的比例，那同時(shí)呢，還有一些其他的PH值啊，果糖啊等等。 那對(duì)于精子活力不足，那也要分程度的輕中度，比如說(shuō)這個(gè)強(qiáng)原的精子同數(shù)是小于32，大于20。 還是說(shuō)就。 直接就是小于十，這個(gè)呢是有差別的，同時(shí)對(duì)于精子活力不足呢。 也不是單純我的前項(xiàng)運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)，它的比值小于32就一定影響生育，還要看它的精子的總數(shù)，如果精子總數(shù)很多，那我們這時(shí)候最關(guān)注的叫什么呢？前項(xiàng)運(yùn)動(dòng)精子的總數(shù)，前項(xiàng)運(yùn)動(dòng)精子的總數(shù)，精液量乘以濃度乘以前項(xiàng)運(yùn)動(dòng)精子比例，如果大于一千萬(wàn)，那我們認(rèn)為自然懷孕的機(jī)會(huì)還是有的，所以只要這樣，即使我們不處理，那應(yīng)該也有很大的機(jī)會(huì)。 但是呢，為了增加懷孕的幾率，我們會(huì)呃進(jìn)行一些藥物的一個(gè)治療，藥物的治療呢，就要根據(jù)具體的病因，比如說(shuō)是感染引起的，那么就抗感染，呃，比如是熬夜引起的，那就增加休息，比如說(shuō)是這2023年02月04日68
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男性不育相關(guān)科普號(hào)
張菊芳醫(yī)生的科普號(hào)
張菊芳 主任醫(yī)師
杭州市第一人民醫(yī)院
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陳平平醫(yī)生的科普號(hào)
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