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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（西院） 男科 嗯，前文取經(jīng)，第一次如果沒有取到的話，第二次還要不要取，這個是取決于你第一次做的時候的一個情況。 因為如果說第一次我們做看到的情況是為支持細胞綜合癥，整個睪丸里面的身體小，光是均勻的發(fā)育不好，那這種情況下面完全沒有必要再去做第二次手術(shù)了。 那如果說我們第一次手術(shù)看到的是神經(jīng)組織，沒有取到精子，但是顯示神經(jīng)小管里面有大量的神經(jīng)細胞，甚至于到精子細胞啊，就差一口氣能夠變精子，甚至于這個患者時不時在***里面還能有那么一兩條精子，那這種情況下面。 我可能會建議患者通過藥物促進睪丸神經(jīng)，嘗試一段時間，比方說半年再做第二次手術(shù)啊，還是根據(jù)你第一次的情況來判斷第二次是否有必要做？ 啊，那當然也有人第一次取到精子了啊，精子用完了，那我們這種情況下面還是有必要去做第二次的。 當然，如果說。 很明確的，第一次是做了雙側(cè)的睪丸，已經(jīng)明確把所有能夠申進的睪丸組織已經(jīng)取完了，這種情況下面基本第一次有停，第二次也沒有必要再去做了，因為你已經(jīng)把能夠神經(jīng)的組織給取完了。 這個問題啊，兩個。2022年12月11日
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胡月鵬副主任醫(yī)師 滄州市人民醫(yī)院 泌尿男科 睪酮低啊，得看你低到什么程度啊，你得需要去，你應(yīng)該在醫(yī)院已經(jīng)做了性激素化驗了啊，得看你低到什么程度，它有個正常值是多少啊，所以說得得看你低到什么程度，如果。 如果不是特別低啊，你可以通過，就是你比如說多鍛煉，不要熬夜啊。 ?。? 增加點這方面的飲食啊，可以吃點瘦肉什么的，這個睪酮可以往上提啊，這個沒問題啊，一般都能提上一部分來啊，如果睪酮特別低啊，比正常值低很多，那就得需要，嗯。 一個是查明原因啊，查明睪酮低的原因啊，看看其他的激素水平怎么樣，你比如說泌乳素啊，啊，泌乳素怎么樣啊，看看有沒有中升高的情況啊，哎，如果這些都正常，那你可以就是如果睪酮特別低的話，那得那得檢查檢查你的性性腺發(fā)育的怎么樣啊，比如說睪丸發(fā)育的小不小，陰莖發(fā)育的小不小啊，如果這些都沒問題的話，那就可以吃一些藥物補充睪酮的藥物，你比如說啊11酸睪酮膠丸啊，是吧，睪丸素啊，這些都可以啊，提升睪酮啊。2022年11月09日108
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林浩成副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 說男性***檢查發(fā)現(xiàn)頭部的畸形率98%，能懷孕嗎？ 要吃什么藥物調(diào)理，嗯，這里涉及到是一個精子形態(tài)學的一個問題啊。 那么男性，男性呢，取了經(jīng)驗?zāi)萌シ治鲆徊糠帜?，通過這個卡薩，也就是我們現(xiàn)在的電子計算機系統(tǒng)，然后去觀察鏡子的，呃，數(shù)量，鏡子的，呃，運動軌跡啊。 等等的，來評估精神的這個，呃。 評估這個精子的，呃，運動能力啊，精子運動能力，另外一方面呢，還會取一部分這個精子呢，進行圖片，然后在鏡下觀察這精子的長相怎么樣，就長得好不好。 那么長得不好的，他就能為畸形的，那who呢，呃，新版的標準呢，把這個。 精子的形態(tài)呢，一規(guī)定的非常的嚴格啊，只要是你不符合它規(guī)定的這種形態(tài)呢，就認為它是一個畸形的精子。 所以最終得出來的一個評估標準就是正常的，就是在抽樣的這些。 精子里面正常的精子。 率占到4%以上，就認為這個男性的***是正常的，那反過來講，他精子的話，如果他的總體畸形率小于96%，那就是一個也是一個正常的精精子啊形態(tài)，所以患者很多患者拿到這個***的畸形率的，就是這個形態(tài)學這張報告啊，他看到之后呢，往往的都非常的害怕，會發(fā)現(xiàn)，哎呀。 對，***畸形2022年11月09日66
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馮超副主任醫(yī)師 中國福利會國際和平婦幼保健院 男性科 睪丸內(nèi)精子的產(chǎn)生主要受生殖內(nèi)分泌激素的調(diào)控，高濃度睪酮(T)的生精上皮及支持細胞環(huán)境是精子發(fā)生的必須條件。在生理情況下，下丘腦、垂體及睪丸的內(nèi)分泌激素形成完整的反饋調(diào)控系統(tǒng)，促進和調(diào)控精子的發(fā)生、成熟。睪丸生精功能障礙是指因各種原因?qū)е虏G丸內(nèi)生精上皮(或生精組織)生精能力下降，生精細胞部分或全部發(fā)育阻滯，形成少精子或無精子，導(dǎo)致男性不育。目前臨床對睪丸生精功能障礙的治療方法主要包括藥物治療、手術(shù)治療和輔助生殖。藥物治療在臨床上被廣泛使用，某些藥物也確實對患者有一定的積極治療作用，能提高自然妊娠或輔助生殖獲精率，也是絕大數(shù)患者首選的治療辦法，但它卻多是經(jīng)驗性治療，效果也不十分確切。因此。掌握睪丸生精功能障礙的促生精治療適應(yīng)癥、治療時機和注意事項，對提高臨床治療效果有重要意義一、睪丸生精功能障礙的病因與分類按照睪丸生精功能障礙的病因和臨床特點可以歸納為三類:1原發(fā)性睪丸生精功能障礙，如染色體異常、睪丸炎、無睪癥、隱睪、睪酮酶及LH受體(LHR)異常等;2繼發(fā)性睪丸生精功能障礙，包括下丘腦及以上因素(如先天性和獲得性促性腺激素釋放激素(GnRH)不足、體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲、Kallman綜合癥)和垂體因素(如垂體功能減退、腫瘤、高泌乳素血癥、單純LH,FSH不足等):3性激素作用異常(如雄激素受體異常、5d還原酶缺乏、芳香化酶缺乏)和特發(fā)性因素，臨床以特發(fā)性生精功能障礙多見。二、睪丸生精功能障礙的診斷與評估1.精液分析:按照wH0人類精液實驗室檢驗手冊(第五版)標準(精液量≥1.5mL，精子濃度≥15×106/L，精子活力≥40%，精子正常形態(tài)≥4%)至少檢測兩次，可表現(xiàn)為弱精子癥、畸形精子癥、嚴重少精子癥或無精子癥。2.血清性激素:是睪丸功能最直接最簡單的評估檢驗依據(jù)，包括卵泡刺激素FSH，雌二醇E2，睪酮T，催乳素PRL，促黃體生成素LH3.抑制素B:主要由睪丸支持細胞產(chǎn)生，參與生殖內(nèi)分泌、旁分泌及自分泌的調(diào)節(jié)。如果檢測值偏低則提示睪丸生精功能障礙。4.生殖系統(tǒng)彩超:檢測睪丸、附睪和前列腺、精囊發(fā)育狀態(tài)、形態(tài)、大小;排除精索靜脈曲張、輸精管發(fā)育不良或者擴張及苗勒氏囊腫和射精管囊腫等。5.精液脫落細胞學分析:精液生精細胞異常脫落是睪丸生精功能障礙的直接反應(yīng)和受損表現(xiàn)，健康人精液中生精細胞按數(shù)量、比例有序排出，呈常態(tài)脫落。如果生精細胞脫落的數(shù)量、比例及形態(tài)出現(xiàn)異常，將有可能引起睪丸生精功能障礙，導(dǎo)致不育。進行精液脫落細胞學分析6.精漿生化檢查:分析有助于了解附睪、前列腺、精囊腺功能。了解是否有精道梗阻或感染。7.染色體核型和Y染色體微缺失檢測:男性正常核型為46xY。異常核型形式較多.影響機制和結(jié)果也是復(fù)雜多變，如脆性x染色體綜合征、易位、缺失、倒位、多體等。Y染色體AzF不同區(qū)域缺失預(yù)后各異:1AZFa和(或)AzFb區(qū)域缺失常導(dǎo)致唯支持細胞綜合征，基本無法通過睪丸取精術(shù)(TESE)獲得精子。2AZFc缺失的男性患者，精液結(jié)果存在差異，可表現(xiàn)為無精子癥或者少弱精子癥，可經(jīng)過卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)(ICSI)生育，但男性后代有遺傳風險。能夠觀察生精細胞和精子的發(fā)生、發(fā)展的各個階段，能夠預(yù)測睪丸生精功能障礙的發(fā)展趨勢并進行評估，為預(yù)防、診斷和治療提供依據(jù)。8.睪丸活檢術(shù):對手術(shù)獲取的睪丸組織。通過組織結(jié)構(gòu)及細胞種類來了解睪丸功能。生精功能障礙較輕的表現(xiàn)為部分生精細胞減少、成熟阻滯、局灶性生精障礙和混合型;嚴重者可表現(xiàn)為曲細精管嚴重玻璃樣變，直徑變小，支持細胞、問質(zhì)細胞減少，生精細胞部分或完全萎縮，生精細胞也明顯減少甚至無生精細胞。臨床常以睪丸活檢作為睪丸功能的一線檢查評估方法，但筆者建議首選精液脫落細胞學分析結(jié)合性激素水平來綜合評估更好。因為精液脫落細胞學與睪丸活檢結(jié)果基本一致，反映的睪丸狀態(tài)基本相同，它最大的優(yōu)點是無創(chuàng)傷、可重復(fù)，能實時、動態(tài)觀察治療進展，對療效評估和治療方案的選擇更有參考價值。睪丸活檢術(shù)為有創(chuàng)檢查，取材具有局域性，可重復(fù)性差，因此不建議作為一線檢查手段9.中醫(yī)認為腎藏精、主生殖，腎精的盛衰直接決定人體生長、發(fā)育和生殖。所有的臟器病變均以影響了腎藏精、主生殖的功能而導(dǎo)致不育，因此認為腎精虧損是男性不育癥的根本病機，包括腎氣虛弱、淤血阻滯、濕熱下注、肝郁氣滯和氣血兩虛因素三、睪丸生精功能障礙的促生精治療本文討論的促生精治療方案是根據(jù)性激素結(jié)果分為“低促”、“正常促”、“高促”三類來展開論述。(一)低促可分為反饋機制正常和異常的低促。是由于下丘腦或垂體因素導(dǎo)致促性腺激素水平下調(diào)，睪丸內(nèi)源性睪酮分泌不足的一類疾病，性激素表現(xiàn)為LH、FSH低或正常，T絕對低。1.反饋機制正常的低促，如特發(fā)性低促性腺激素,性腺功能減退(IHH)、卡爾曼氏綜合征及高泌乳血癥等。1.1注射用絨促性素(HcG)2000~3000Iu聯(lián)合注射用尿促性素(HMG)75~150Iu，ih/im，每周2.3次，每月復(fù)查一次性激素和精液。HMG具有促進曲細精管發(fā)育、生精細胞分裂和精子成熟;HCG與LH作用類似，促進睪丸問質(zhì)細胞分泌T。兩者合用可促進生精細胞分裂，精子成熟。根據(jù)國內(nèi)外文獻報道。該方案治療男性IHH患者2年生精率約在30%-50%。1.2克羅米芬25~50mg，po，qd?；蛩舴?0mg，po，qd，每月復(fù)查一次性激素和精液。二者均系雌激素受體(ER)調(diào)節(jié)劑，可阻斷雌激素(E)對下丘腦和垂體前葉的負反饋，增加血清FsHLH水平，提高T，刺激精子發(fā)生。1.3溴隱亭、卡麥角林等多巴胺激動劑，主要治療高泌乳素血癥(HPRL)和垂體腺瘤。建議從小劑量開始逐漸遞增，每月復(fù)查一次性激素。1.4GnRH脈沖泵。模擬下丘腦GnRH脈沖分泌獲得生育能力，是接近“下丘腦-垂體-性腺軸”生理調(diào)。節(jié)機制的治療方法。誘發(fā)青春期啟動的治療時問≤6月;在恢復(fù)生育能力時間則需≥6月。2.反饋機制異常的低促，如垂體柄中斷綜合征、空蝶鞍綜合征等。HcG2000~3000IU聯(lián)合HMG75~150IU，ih/im。每周2~3次，每月復(fù)查一次性激素和精液。由于下丘腦.垂體之問反饋機制不健全，垂體不能自主分泌促激素或者分泌嚴重不足，不能用雌激素拮抗劑或芳香化酶抑制劑治療，只能靠外源性補充促性腺激素，直接作用于間質(zhì)細胞和支持細胞，促進生精細胞分化成熟。(二)正常促性激素水平均位于正常范圍內(nèi)，但T值常在限值中線以下，精液分析為少、弱精子癥，極少成為無精子癥。如為無精子癥，需進一步分析是否存在精道梗阻、射精/泌精障礙或生精基因異常等因素。1.HCG2000~3000IU聯(lián)合HMG75~150IU。ih/im，每周2.3次，每月復(fù)查一次性激素和精液。作用機理見前(一)1.1章節(jié)所述。2.克羅米芬10~50mg，po，qd或qod，或他莫昔20mg，po，qd。正常促時，E:對下丘腦更多的是抑制作用，克羅米芬和他莫昔芬的負性拮抗作用否定了E:對促激素的負反饋負性抑制作用，上調(diào)性腺軸，提高促激素水平，產(chǎn)生更多的T。3、來曲唑2.5mg或阿那曲唑1mg，po，qd或qod，主要適用于因T/E值偏低的少、弱精子癥患者，尤其是適用于肥胖患者。二者系芳香化酶抑制劑，可阻斷T向E:的轉(zhuǎn)化，降低E:，減少它對下丘腦的負反饋抑制作用，促性腺激素水平升高，有助于提高T水平，促進精子發(fā)育成熟啊。正常的促性腺激素濃度的男性內(nèi)分泌失調(diào)用芳香化酶抑制劑治療可提高T水平和T/E值，提高精子參數(shù)，而單獨服用睪酮制劑并不能有效提高T水平和精子參數(shù)嘲(三)高促是以T分泌減少，促性激素(LH和FSH)反饋性升高為特征，臨床多表現(xiàn)為無精子或少精子癥。高促一般在青春期發(fā)育中、后期逐漸出現(xiàn)，青春期啟動后隨著性腺軸成熟，下丘腦的抑制閾值會逐步上調(diào)，當睪丸分泌的T和抑制素達不到這個閾值時就會出現(xiàn)高促。高促狀態(tài)下促性腺激素脈沖振幅相對降低，對問質(zhì)細胞和支持細胞的刺激由于自身的下調(diào)而減弱，出現(xiàn)T水平低下，生精能力減弱甚至喪失。多數(shù)高促原因和病理機制不明確，臨床治療難度大。最終大多只能采取輔助生殖獲得后代。臨床上對于“高促”可以嘗試的治療方案如下:1.HCG2000~3000IU聯(lián)合HMG75~150IU，ih/im，每周2~3次。該方案為補救性HCGFSH治療，建議適用于睪丸體積大于5ml者。睪丸體積小于5mL者可直接嘗試行睪丸顯微取精術(shù)獲精行輔助生殖。“高促”狀態(tài)下，自身促性腺激素脈沖振幅相對降低，此時增加外源性促激素，直接作用于支持細胞和問質(zhì)細胞，進一步提高內(nèi)源性睪酮。增加增殖細胞核抗原在精原細胞中的表達，促進生殖細胞發(fā)育成熟，提高精子質(zhì)量、數(shù)量及睪丸取精術(shù)獲精率。2.克羅米芬10~50mg，po，qd或qod，或他莫昔芬20mg，po，qd。高促時，E:對促性腺激素負反饋正性上調(diào)，使用克羅米芬和他莫昔芬后，負性拮抗作用被否定，降調(diào)性腺軸，提升內(nèi)源性睪酮水平。3.芳香化酶抑制劑(如來曲唑2.5mg或者阿那曲唑lmg，po，qd或qod)。作用機理見前(二)3章節(jié)所述。(四)其他治療包括養(yǎng)成健康的飲食習慣和作息，保持良好的心態(tài)，及時行精索靜脈曲張結(jié)扎或隱睪下降固定術(shù)，聯(lián)合抗氧化、改善睪丸微循環(huán)(如胰激肽釋放酶等)治療等。(五)中醫(yī)藥治療中醫(yī)根據(jù)“腎藏精，主生殖”理論，以補腎法則作為基本治則，在辯證論治的基礎(chǔ)上正確靈活應(yīng)用補腎法，輔以疏肝、清熱利濕、活血化瘀、健脾益氣，兼顧調(diào)和腎陰腎陽，陰中求陽，陽中求陰[3】。(六)促生精治療注意事項1.使用HCG和HMG時，要警惕治療后生精能力反而更差的可能。因為外源性“雙促”不同于生理性脈沖刺激模式，是非脈沖的持續(xù)高輻刺激，治療后易出現(xiàn)人為的“低促”或生精細胞過渡刺激現(xiàn)象，導(dǎo)致生精能力更差或精子越來越少，需提前充分的醫(yī)患溝通和預(yù)見。2.克羅米芬、他莫昔芬和芳香化酶抑制劑使用后T升高的同時，促性腺激素水平也會升高，此時支持細胞和間質(zhì)細胞均處于代償狀態(tài)，用藥時問長了可能會出現(xiàn)支持/間質(zhì)細胞失代償，嚴重者會導(dǎo)致生精能力進一步衰竭，尤其在治療“高促”時更易出現(xiàn)。故需根據(jù)性激素和精液脫落細胞學分析結(jié)果，適時調(diào)整藥物種類、劑量和頻率，將T、E:維持在限值中問值附近即可。芳香化酶抑制劑會導(dǎo)致E。水平降低，部分患者可能會出現(xiàn)性欲減退。一般停藥或減量后可自主恢復(fù)，建議提前做好醫(yī)患溝通。3.促生精治療時?；颊呷绾喜⒂屑谞钕俟δ軠p退、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥時。需一并治療，并注意相應(yīng)藥物的副作用和禁忌癥。上述方案中除“低促”治療時間可以持續(xù)數(shù)月或更久外，其余情況的治療時問建議使用3~6個月左右為宜，定期復(fù)查，如效果不佳及時調(diào)整治療方案。中國男科學雜志2020年第34卷第3期59-622022年10月20日446
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