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2022年08月05日
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（西院） 男科 那么半精子冷凍的精子成功率不好，為什么不好？ 呃，首先呢，我們說如果說你基因里面還能找到精子，還能取到單精子，經(jīng)冷凍肯定是首選這個，因為手術是創(chuàng)傷性的手術，不一定說能夠真正找到一塊好的身體小管，也可能你這個是彌散性的單個身體小管，身體能力比較弱啊，它都能夠產(chǎn)生一點點精子，但是排到體外就一點點，但是我真的去取的時候，甚至取不到精子。 那么我們有大把的。 患者通過單精子冷凍去做試管一次成功，為什么？因為做試管她的成功率好與壞，其實更加多的跟女方因素有關，女方的卵巢卵子功能，她的子宮內(nèi)膜情況是核心因素，其實她欠缺的就是我女的都好，我就差一條精子，你給我一條精子，只要不太差，我就能懷孕。所以很多患者不管是單精子冷凍還是我行為取經(jīng)取出來的精子去做試管，一次就成功的大有人在，但如果女方也是不太好，那么可能這個成功率就會降低，這就是為什么做試管成功率整體是30%-50%。 啊，那不可能達到100%，那是因為絕大部分去做試管，還是因為女方因素，因為女方生育能力有問題去做試管，而不是因為男方因素，那為什么我們知道男方因素可能試管成功率會會高，因為我們男科強，我們有很多病人，我們可以從沒有2022年07月08日307
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姚文亮副主任醫(yī)師 南昌市生殖醫(yī)院 男科 環(huán)境溫度的變化影響到了人類的繁衍，特別是高溫的狀況下會影響到精子質(zhì)量。說到精子的質(zhì)量，今天就想和大家聊一下，在男性生殖健康里頭有一種特殊的疾病，影響到了男性的生育。前幾日，患者小張因疫情不能前來報喜，特意寄來兩面錦旗致謝生殖男科主任張明亮及主治醫(yī)生鄭小挺，感謝他們讓結(jié)婚多年的他終于如愿以償成就了“爸”業(yè)，收獲的還是一對可愛的雙胞胎。小張和他愛人的故事要從幾年前說起，時年小張26歲，夫妻倆婚后兩年多未孕，平素性生活規(guī)律，男方勃起及射精功能正常。經(jīng)過問診后，鄭小挺醫(yī)生讓小張做一下精液常規(guī)和形態(tài)檢查，女方在我院生殖科進行了相關檢查，造影檢查兩側(cè)輸卵管暢通，沒有什么太大的問題。男方檢查報告出來了，顯示無精子癥，為了確保準確性，而后又相繼給他做了兩次精液復查，均顯示無精子。這樣看來，問題應該是出在了男方身上，小張?zhí)寡裕瑥?017年就在當?shù)蒯t(yī)院確診為無精子癥，后面陸續(xù)在多家醫(yī)院口服用藥治療扔未見精子。生殖系統(tǒng)B超檢查結(jié)果出來了，B超未探及兩側(cè)輸精管，也就是先天性的輸精管缺如。鄭醫(yī)生告訴他們，輸精管是男性重要的組成部分，是傳送精子的通道，如果沒有輸精管，精子就沒有辦法射出體外，更不可能到達女性的身體里頭完成受精的過程。先天性輸精卵缺如是胚胎期單側(cè)或雙側(cè)中腎導管遠端不發(fā)育而導致輸精管缺失的先天性畸形，可分為單側(cè)輸精管缺如和雙側(cè)輸精管缺如，是梗阻性無精子癥和男性不育的重要原因。雖然發(fā)病率不太高，但是在男性不孕原因里還是占到了1%-2%左右。說到這兒，大家可能和這對夫妻一樣的好奇。既然這么嚴重，男性先天性輸精管都缺如了，他們還能生一個自己的寶寶嗎？“無中生有”?顯微取精終成就“爸業(yè)”?最后男科醫(yī)生團隊還是給夫妻倆帶來了最后的希望，“盡管在精液常規(guī)檢查中沒有發(fā)現(xiàn)精子，但輸精管缺如的患者，睪丸中仍有相當高概率產(chǎn)生精子。通過顯微取精手術，這類患者獲得正常精子的機會可以高達80%以上?！边@也就是說，小張還有生育自己后代的機會。這番話讓小李一家喜出望外，重燃了自己生育子女的期望！非常幸運，于2017年12月16日，我院生殖男科團隊為小張行“左側(cè)睪丸切開顯微取精術”，術中成功獲取適量活動精子，并在女方取卵同時送IVF實驗室行ICSI助孕治療后形成6枚囊胚，并予以冷凍。兩年后，2019年4月21日，小張夫婦移植了2枚胚胎，八天后測HCG385.3，成功妊娠！于年底順利誕下兩枚寶貝千金。這份“驚喜”，讓小張夫婦激動落淚。什么是輸精管缺如（缺失）？首先讓我們看一下發(fā)病率，在無精子癥專家共識中提到，先天性輸精管缺如在男性不育癥中占0.4-2%。其中，雙側(cè)輸精管缺如在梗阻性無精子癥中占到6%?？梢姡@類疾病的發(fā)病率并不高，在臨床工作當中經(jīng)常會對這類無精子癥有些忽視。病因①從胚胎學的角度，有學者認為，在胚胎發(fā)育過程中，由于發(fā)育障礙導致了輸精管缺如的發(fā)生。②從遺傳學的角度來看，研究表明有58-88%的先天性輸精管缺如會伴發(fā)某些基因的突變，比如CFTR基因。輸精管缺如（缺失），如何生育？盡管輸精管缺如的患者精液中看不到精子，但該疾病的患者睪丸內(nèi)極有可能存在正常的生精小管（與頭發(fā)絲粗細相似），通過顯微鏡下睪丸切開取精術可能會獲得正常的精子，結(jié)合試管嬰兒技術仍然有機會生育自己的后代。這需要男科醫(yī)生借助手術顯微鏡將生精小管放大20-25倍，尋找正常的生精區(qū)域。由于該病涉及到基因突變，所以在生育之前建議夫妻雙方都要做基因檢測，明確可能存在的基因突變，然后咨詢遺傳專家，評判后代的遺傳風險。2022年07月06日181
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周曉皮主任醫(yī)師 南昌市生殖醫(yī)院 男科 環(huán)境溫度的變化影響到了人類的繁衍，特別是高溫的狀況下會影響到精子質(zhì)量。說到精子的質(zhì)量，今天就想和大家聊一下，在男性生殖健康里頭有一種特殊的疾病，影響到了男性的生育。小張和他愛人的故事要從幾年前說起，時年小張26歲，夫妻倆婚后兩年多未孕，平素性生活規(guī)律，男方勃起及射精功能正常。經(jīng)過問診后，讓小張做一下精液常規(guī)和形態(tài)檢查，女方在我院生殖科進行了相關檢查，造影檢查兩側(cè)輸卵管暢通，沒有什么太大的問題。男方檢查報告出來了，顯示無精子癥，為了確保準確性，而后又相繼給他做了兩次精液復查，均顯示無精子。這樣看來，問題應該是出在了男方身上，小張?zhí)寡裕瑥?017年就在當?shù)蒯t(yī)院確診為無精子癥，后面陸續(xù)在多家醫(yī)院口服用藥治療扔未見精子。生殖系統(tǒng)B超檢查結(jié)果出來了，B超未探及兩側(cè)輸精管，也就是先天性的輸精管缺如。醫(yī)生告訴他們，輸精管是男性重要的組成部分，是傳送精子的通道，如果沒有輸精管，精子就沒有辦法射出體外，更不可能到達女性的身體里頭完成受精的過程。先天性輸精卵缺如是胚胎期單側(cè)或雙側(cè)中腎導管遠端不發(fā)育而導致輸精管缺失的先天性畸形，可分為單側(cè)輸精管缺如和雙側(cè)輸精管缺如，是梗阻性無精子癥和男性不育的重要原因。雖然發(fā)病率不太高，但是在男性不孕原因里還是占到了1%-2%左右。說到這兒，大家可能和這對夫妻一樣的好奇。既然這么嚴重，男性先天性輸精管都缺如了，他們還能生一個自己的寶寶嗎？“無中生有”?顯微取精終成就“爸業(yè)”?最后男科醫(yī)生團隊還是給夫妻倆帶來了最后的希望，“盡管在精液常規(guī)檢查中沒有發(fā)現(xiàn)精子，但輸精管缺如的患者，睪丸中仍有相當高概率產(chǎn)生精子。通過顯微取精手術，這類患者獲得正常精子的機會可以高達80%以上。”這也就是說，小張還有生育自己后代的機會。這番話讓小李一家喜出望外，重燃了自己生育子女的期望！非常幸運，于2017年12月16日，我院生殖男科團隊為小張行“左側(cè)睪丸切開顯微取精術”，術中成功獲取適量活動精子，并在女方取卵同時送IVF實驗室行ICSI助孕治療后形成6枚囊胚，并予以冷凍。兩年后，2019年4月21日，小張夫婦移植了2枚胚胎，八天后測HCG385.3，成功妊娠！于年底順利誕下兩枚寶貝千金。這份“驚喜”，讓小張夫婦激動落淚。什么是輸精管缺如（缺失）？首先讓我們看一下發(fā)病率，在無精子癥專家共識中提到，先天性輸精管缺如在男性不育癥中占0.4-2%。其中，雙側(cè)輸精管缺如在梗阻性無精子癥中占到6%?？梢?，這類疾病的發(fā)病率并不高，在臨床工作當中經(jīng)常會對這類無精子癥有些忽視。病因①從胚胎學的角度，有學者認為，在胚胎發(fā)育過程中，由于發(fā)育障礙導致了輸精管缺如的發(fā)生。②從遺傳學的角度來看，研究表明有58-88%的先天性輸精管缺如會伴發(fā)某些基因的突變，比如CFTR基因。輸精管缺如（缺失），如何生育？盡管輸精管缺如的患者精液中看不到精子，但該疾病的患者睪丸內(nèi)極有可能存在正常的生精小管（與頭發(fā)絲粗細相似），通過顯微鏡下睪丸切開取精術可能會獲得正常的精子，結(jié)合試管嬰兒技術仍然有機會生育自己的后代。這需要男科醫(yī)生借助手術顯微鏡將生精小管放大20-25倍，尋找正常的生精區(qū)域。由于該病涉及到基因突變，所以在生育之前建議夫妻雙方都要做基因檢測，明確可能存在的基因突變，然后咨詢遺傳專家，評判后代的遺傳風險。2022年07月06日183
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曹志強副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 男科 第三種就先點關注主任，男方精子DNA碎片率高，就先治療，還是直接試管生片率高，容易流產(chǎn)，完了那個孩子容易出問題，呃，高到什么程度，第二呢，就是你有沒有精子靜脈曲張，如果明確知道原因的DNA碎片升高呢，可以把原因去除掉，這樣你起碼你選那個精子問題不大呀。 碎片率高，它不是說dnana不完整，所以說咱們做試管上是不能給它分辨出來的，對不對啊，那你放到肚子里，三個月以后你才流產(chǎn)，那不麻煩了嗎，是不是？我個人建議，如果你40多歲了，那就拉倒吧，直接做試管吧，你要20多歲，我建議你先調(diào)一調(diào)再做好不？ 就看你能不能等啊。2022年06月21日295
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 精液是由精子和精漿組成的，精子在精液中所占的比重大概在5%左右，其余為精漿。精漿主要是由于前列腺、精囊腺，還有尿道球腺分泌的液體，精漿中精囊分泌的液體要占60%，前列腺液要占30%，精漿的生理功能為利于精子生存、活動和輸送。精液中除了含有水、果糖、蛋白質(zhì)和脂肪外，還含有多種酶類和無機鹽。一般射出的精液中第一部分以前列腺液為主，其中的精子密度最高，而且活力強，第二部分以精囊分泌液為主，其中精子活力較弱，如果前列腺和精囊的功能發(fā)生不正常的活動，就有可能造成男性不育。正常的精液呈乳白色或淡黃色，精液是體液的一種，很多性病可以通過精液傳染給對方。一、精液的凝固和液化大有作用?自然界的一切設計的都是如此精妙，精液凝固與液化便是很好的佐證。精液的凝固與液化為哺乳類動物所特有的自然生理現(xiàn)象。正常的精液在射出時為液化狀態(tài)，以后立即形成膠凍狀或凝塊狀，經(jīng)5～20分鐘又恢復液化。開始的液化狀態(tài)是為了便于射精，接著變?yōu)槟z凍狀是依賴精囊腺分泌的凝固酶，這是有利于精液在女性陰道內(nèi)停留，隨后精液10-30分鐘內(nèi)依賴前列腺分泌的纖維蛋白溶解酶的作用下液化，也就是變成稀薄的液體狀，并且精子運動活躍，從此踏上尋找卵子妹妹的長征路，以便沿女性生殖道向輸卵管部位游動，利于精卵結(jié)合和受精。?二．精液液化定義精液的液化是指前列腺分泌的纖維蛋白溶解酶的作用下這部分膠凍狀的精液慢慢變成液態(tài)，這種液化過程由10分鐘~60分鐘不等。WHO的參照實驗室標準是如果精液超過60分鐘未完全液化診斷為不液化。這個標準的制定是因為，首先絕大多數(shù)精液在60分鐘之內(nèi)是可以液化的，其次在60分鐘之后對精液檢測有可能影響對精子活力的評估。因此建議60分鐘之內(nèi)完成對精液的檢測，以免影響精子數(shù)量、活力的評估。因此診斷精液不液化的標準定為60分鐘。?三.明明知道精液放久對精子檢測影響，為什么不先檢測精子？既然精液標本放久了會對精子檢測造成影響，為什么不先檢測精子？而必須看到底精液多久能液化？超過60分鐘以后才檢測？通常我們對精子的檢測要在精液完全液化之后檢測，這是因為當精液沒有完全液化時，精液的固體部分含精子密度最高，而液體部分含精子密度最低，不利于充分混勻，不利于對精子密度的準確評估和精液沒有完全液化之前，精漿粘稠，影響對精子活力的準確評估。精液中除去精子的部分我們稱之為精漿，如同魚和水的關系，在精漿完全變成液體之前，精子在這個半固體中游動是受影響的，就像魚在泥水里一樣游不動的。?四、不液化元兇精液不液化引起男性不育癥的常見原因之一。由精液不液化引起的男性不育患者約占2.51%-42.65%，并有逐年升高趨勢。精液不液化涉及到多原因、多器官、多系統(tǒng)的疾病和功能異常。1.主要“兇手”：前列腺炎前列腺炎是引起精液不液化的最主要的原因，90％的精液不液化患者患有前列腺炎，而在前列腺炎患者中精液不液化者占12％。液化因子主要來源于前列腺，當前列腺患炎癥時，前列腺的分泌活動減低，它所分泌的液化因子活性也會減弱，表現(xiàn)為精液不液化或者精液液化遲緩現(xiàn)象。臨床上也有些前列腺炎患者無液化異常的現(xiàn)象，這些患者可能同時合并精囊炎，精囊腺分泌活動也減低，凝固和液化兩種作用同時處于低下的水平所致。??精液不液化的患者，首先，要積極治療前列腺炎等原發(fā)病變，恢復其正常功能。酶的分泌功能正常了，精液才能正常液化。若是細菌性前列腺炎，最好先做前列腺液細菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果選用最有效的抗生素。非細菌性前列腺炎可以選用坐浴、前列腺按摩配合活血化淤的藥物等綜合治療，目的是使潴留的前列腺液排出來，增進前列腺的血循環(huán)，促使炎癥吸收和消退。其次，建立有規(guī)律的作息時間，禁酒、刺激飲食，保持大便通暢，合理性生活，參加體育鍛煉，對前列腺炎的治療也是至關重要。?2.?“幫兇”：精索靜脈曲張?精索靜脈曲張不僅本身可以導致男性不育，同時由于它使盆腔明顯充血，導致包括前列腺在內(nèi)的生殖系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂，從而使前列腺分泌的液化因子減少，加上部分病人由于精索靜脈曲張造成睪丸萎縮，睪丸內(nèi)分泌功能失調(diào)，睪酮分泌減少，二者共同作用導致了精液不液化的發(fā)生和發(fā)展。研究認為精索靜脈曲張合并精液不液化的發(fā)生率較沒有精索靜脈曲張的人群高一倍。一般來說，輕度的精索靜脈曲張不需要治療，或使用陰囊托托起陰囊，改善局部淤血狀態(tài)，并堅持陰囊冷敷，每日1～2次，每次20分鐘，便可改善生精功能。中度或者重度的精索靜脈曲張，治療以手術為主。精索靜脈曲張結(jié)扎術是目前最為常用的手術，術式比較簡單，恢復快，并發(fā)癥少。但如靜脈分枝多，則可能造成漏扎，術后精索內(nèi)靜脈造影證實有逆流，可再行精索內(nèi)靜脈栓塞術。?3.身體的“內(nèi)鬼”①睪丸病變也可能對精液不液化產(chǎn)生影響，睪丸小(容積<10ml)而無彈性的男性發(fā)生的可能性最大。這是因為精液的產(chǎn)生直接受內(nèi)分泌激素，特別是雄激素水平的控制，調(diào)節(jié)附屬性腺分泌活動及各種分泌物產(chǎn)生。由于睪酮減低而導致前列腺、精囊腺等分泌功能的下降，出現(xiàn)精液不液化現(xiàn)象，同時還影響精子質(zhì)量。②一些自身因素，如體溫、陰道酸堿度(精液液化最適pH值是6.8～8.8)、液化酶進入陰道內(nèi)的多少，以及內(nèi)分泌變化等都可影響精液液化。體外因素，如室溫過低或精液存放時間過短等均可影響液化酶活性。③微量元素(鋅，鎂與精液的凝固、液化息息相關）：鋅是前列腺液中非常重要的抗感染因子，它參與體內(nèi)多種酶的合成同時可以抑制精子DNA碎片形成。鋅缺乏時，合成和分泌各種蛋白酶的多種液化因子也隨之降低，導致精液液化異常。?④支原體：支原體在不孕不育夫婦篩查及優(yōu)生優(yōu)育檢查是陽性率較高，支原體是系條件致病微生物，支原體胞漿中含尿素酶，能分解尿素產(chǎn)生NH3和H2O，可造成細胞損傷，使液化因子缺乏，導致精液不液化。睪酮減低引起的精液不液化現(xiàn)象，可以小劑量補充睪酮來治療。對于體外因素的影響就需要針對不同的情況進行處理，如室溫較低，精液放置時間太短等情況，可以通過調(diào)節(jié)室溫和延長放置時間來改善精液的液化。對于微量元素缺乏如鋅，硒等，可以口服藥物來補充。?五、臨床癥狀1、精液會比較粘稠，或者會呈現(xiàn)膠凍的狀態(tài)，會出現(xiàn)片狀、塊狀和團狀，在體外一個小時以上都不進行液化。2、精液量較少精液量稍少，色黃而稠，性欲旺盛，易興易泄，常常頭暈耳鳴，失眠等癥狀，還有口干目澀，舌苔紅薄等癥狀發(fā)生。3、出現(xiàn)射精困難的癥狀，伴有射精疼痛、血精等表現(xiàn)，甚至會出現(xiàn)陽痿、早泄、遺精等現(xiàn)象。4、陰部和小腹疼痛?患者或有小腹和陰部疼痛的現(xiàn)象，這樣會給生活帶來極大的不變，有時候在射精的時候也是會引起疼痛，導致周身疼痛，小便的時候也是會有疼痛的，有時候排尿的時候也是有點困難的。5、導致精神狀態(tài)不佳，神經(jīng)衰弱，比如說失眠、心悸、頭暈、易疲勞等，不僅如此，還會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。六、精子不液化的檢查方法關于精液不液化癥的檢測，目前主要還是形態(tài)學方法，尚無行之有效的定量方法。1、精子不液化要做免疫學檢查:免疫學檢查可以確定是否存在自身免疫、染色體核型分析可確定是否存在染色體異常。測定血清FSH、LH、T、PRL是少精子癥檢查的重要方法，也有助于辨別是原發(fā)性睪丸功能衰竭還是繼發(fā)性睪丸功能衰竭。2、精子不液化要做精液的生化檢查:目前開展較多的是酸性磷酸酶、檸檬酸、果糖、蛋白質(zhì)、微量元素、乳酸脫氫酶X等。3、睪丸B超:運用該項檢查可發(fā)現(xiàn)睪丸大體病變，睪丸活檢可提供更加確實的診斷治療依據(jù)。4、拉絲長度觀測法觀察精液成絲長度、拉絲長度、是否均質(zhì)、有無團塊和凝塊。可將精液標本吸入一支5ml吸管內(nèi)，然后傾斜，讓標本依靠重力滴下，觀察成絲長度。正常標本在離開吸管時，會呈不連續(xù)的小滴。而出現(xiàn)異常時，液滴則形成大于2cm的長絲?；?qū)⒁桓ＡО舨迦刖海^察提起玻璃棒時，出現(xiàn)的拉絲長度，正常情況不應超過2cm。5、漏斗測定法根據(jù)精液能否通過履職及其通過的時間，判斷精液的液化情況。取擦鏡頭紙1張，對折后放進漏斗內(nèi)，然后將漏斗插入有10ml刻度的量筒內(nèi)。精液倒入漏斗內(nèi)放置30分鐘后時，觀察漏入量筒的精液毫升數(shù)，然后在1小時再次觀察濾過精液的量，最后記錄漏斗內(nèi)精液全部濾光，所用的時間和濾過的總精液量。6、袋法將網(wǎng)眼為37um的尼龍網(wǎng)布制成一袋子，該袋只允許液體及精子等通過，凝膠樣物質(zhì)則無法通過。在測定液化情況時，將射出后1分鐘之內(nèi)的精液倒入袋中，之后將其放入一有刻度的小瓶中，問隔2、4、6分鐘后，將袋子提起，輕碰瓶壁，量出瓶中的漏出的液體量。當凝固的精液全部液化時，瓶中的液體量即為凝固精液的總量，而其中每一時間點，瓶中液體量與總量比的百分數(shù)為液化率，再將不同時間的液化率制成圖，就可以得到液化曲線。七、鑒別診斷主要是與其它引起不育癥的疾病進行鑒別。1.先天性睪丸畸形和發(fā)育不良包括隱睪癥、先天性兩性畸形、無睪癥，通過視診觸診就可鑒別2.精索扭轉(zhuǎn)嚴重的鞘膜積液和精索靜脈曲張，都會影響睪丸產(chǎn)生精子的能力，是引起不育癥的原因之一3.睪丸炎癥可發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮變小，且質(zhì)地變軟。4.輸精道梗阻①觸診可觸及附睪和睪丸不連接，以及輸精管缺如的體征。②可以進行精液檢查，如精液量少而且無精子。③果糖測定陰性，則提示有輸精道梗阻。5.生殖道感染包括附鼻炎精囊炎及前列腺炎等，往往有相關病史，可以伴發(fā)精液不液化。6.男子性功能障礙包括陽痿早泄、逆行性射精或不射精等，可伴發(fā)精液不液化。八、治療治療精液不液化癥的方法，主要有以下兩類?改善前列腺的功能、提高前列腺自身分泌液化因子的能力;?直接作用于精液，使之液化。（一）一般治療1.鍛煉身體、保持心態(tài)放松。2.保持健康生活習慣，經(jīng)常檢，避免生殖系統(tǒng)感染。3.可用分段射精方法，將前三下射出的精液留在陰道內(nèi)，立即抽出陰莖，將其余精液射在外面。（二）藥物治療由于個體差昇大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應在醫(yī)生指導下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。需要注意，藥物治療應在醫(yī)生的指導下進行。1.抗生素喹諾酮類：對于同時合并前列腺炎者，可用抗生素治療，一般選用脂溶性比較好的抗生素，比如喹諾酮類。注意無炎癥者，無需服用。2.睪酮或絨毛膜促性腺激素對于雄激素缺三或明顯減少的患者，可以使用。注意無上述癥狀者，無需服用3.蛋白鋅制劑對于鋅缺三所致精液不液化患者，可服用。4.玻璃質(zhì)酸酶1500U每天一次肌肉注射，連續(xù)20天為一療程，5.a淀粉酶可以用含4%c淀粉酶的生理鹽水，在性交前沖洗陰道或在性交后注射1毫升于陰道內(nèi)。也可將該酶50毫克混入可可脂內(nèi)作成3厘米長的藥栓，性交前塞入陰道內(nèi)。這一方法的發(fā)現(xiàn)是因為有人觀察到唾液具有液化精液的作用，并從中得到啟發(fā)。α淀粉酶不僅具有促進精液液化作用，影響含糖原的陰道或子宮頸分泌物，而且還能成為精子活動的能量來源。因此，這種方法得到廣泛應用。6.四丁酚醛溶解劑四丁酚醛溶解劑是在性交前用注射器將60ml溶液注入陰道灌洗，或按精液與溶液1：1容量比例作人工授精.7.糜蛋白酶及胰脫氧核糖核酸酶直接加入精液中，可促使其液化或黏稠度減低，而對精子活力無影響。（三）物理療法對于遲緩液化后，精液黏稠度很高的患者，可將其精液標本放入加壓注射器中，通過18號或19號針頭，加壓注入玻璃容器內(nèi)，標本再倒回注射器，這樣反復5次后精液可與液體相似，而對精子并無損傷，可用這種精液作人工授精。（四）手術治療該疾病一般無需手術治療。?2022年06月01日1029
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李錚主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 原創(chuàng)?編輯部?中華生殖與避孕雜志2021年12月6日，上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院李錚教授團隊在生殖醫(yī)學知名期刊HumanReproductionUpdate（IF:15.6）發(fā)表題為“Clinicalapplicationofaromataseinhibitorstotreatmaleinfertility（芳香化酶抑制劑在男性不育中的臨床應用）”的文章，結(jié)合團隊多年臨床治療經(jīng)驗，系統(tǒng)分析和總結(jié)了男性生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)的特點、芳香化酶抑制劑治療男性不育的機理、效果及影響因素等，并為未來的研究方向提出設想。本刊特別邀請李錚教授團隊就此與讀者分享，以期為大家?guī)硪恍┛蒲袉l(fā)。男性生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)的特點正常的精子發(fā)生是男性生育力的根本。精子產(chǎn)生于睪丸，但睪丸內(nèi)的精子發(fā)生卻受到“上級領導”的精確調(diào)控，這一調(diào)控系統(tǒng)稱為“下丘腦-垂體-睪丸軸”（圖1）。簡而言之，下丘腦產(chǎn)生的促性腺激素釋放激素（GnRH）刺激腺垂體分泌促性腺激素，包括卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH），二者分別調(diào)節(jié)睪丸內(nèi)支持細胞和間質(zhì)細胞的功能，而這兩種細胞是維持精子發(fā)生的關鍵細胞。作為下游的支持細胞和間質(zhì)細胞可分別通過產(chǎn)生抑制素/激活素和睪酮反饋調(diào)節(jié)上游激素的合成分泌，從而達到理想的平衡狀態(tài)[2]。芳香化酶抑制劑治療男性不育的機理值得注意的是，睪丸和其他一些組織器官（如脂肪、肝臟和骨）表達芳香化酶，其可將部分雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素（最主要是將睪酮轉(zhuǎn)化為雌二醇）。雖然適量的雌激素對于男性正常生理功能必不可少，但是過多的雌激素對下丘腦和垂體有強烈的負反饋抑制作用[3]。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)很多不育患者體內(nèi)的雌二醇水平增高，睪酮水平降低或不變，使得睪酮/雌二醇比值降低，雌二醇強負反饋抑制作用進一步造成FSH或LH水平降低，這種現(xiàn)象尤其多見于非梗阻性無精子癥患者和嚴重的少弱精子癥患者。芳香化酶抑制劑可抑制雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，解除雌激素對下丘腦和垂體的過度抑制，增加FSH和LH分泌，進而調(diào)控精子發(fā)生，這是臨床應用芳香化酶抑制劑治療男性不育的病理生理學機制。治療效果及影響因素臨床治療男性不育的芳香化酶抑制劑要有3種，包括甾體類的睪內(nèi)酯，非甾體類的來曲唑和阿那曲唑。臨床研究（包括隨機對照研究）表明，來曲唑和阿那曲唑有助于改善不育患者紊亂的性激素水平，促進精子發(fā)生，降低患者所需的輔助生殖技術等級，甚至可能促成自然懷孕。一些特殊類型的患者，如克氏綜合征患者、睪丸活檢陰性的患者、對其他藥物治療反應較差的患者，以及肥胖合并不育或低促性腺激素癥狀的患者，也可從芳香化酶抑制劑治療中獲益。當今社會，肥胖問題日益嚴重，其對生殖的影響值得更多的關注和研究（圖2）。令人欣喜的是，對于男性不育最嚴重的類型——非梗阻性無精子癥，部分患者在經(jīng)過芳香化酶抑制劑治療后可出現(xiàn)精子。如在Saylam等人的研究中，經(jīng)過6個月的來曲唑治療后，17位非梗阻性無精子癥患者有4位精液中出現(xiàn)精子，10位少精子癥患者有2位實現(xiàn)自然受孕[4]。人精子發(fā)生是一個復雜的多步驟過程，一般需要64~70天，這決定了男性不育的藥物治療需持續(xù)且穩(wěn)定，目前大多數(shù)臨床研究采取的治療周期為3~12個月，來曲唑常用劑量為2.5mg/d，阿那曲唑常用劑量為1mg/d。在這種長期用藥的情況下，醫(yī)生需要更加密切地關注藥物的副作用。綜合分析，來曲唑和阿那曲唑臨床治療耐受性好，安全性高，常見副作用有性欲降低（主要為來曲唑）、肝酶輕度升高、少量脫發(fā)、消化道癥狀（主要為阿那曲唑）和情緒變化等。副作用發(fā)生率較低，但在臨床治療之前，醫(yī)生應充分告知患者。幾乎所有的藥物治療都會遇到個體差異的問題，來曲唑和阿那曲唑也不例外。從這些臨床研究的設計和結(jié)果來看，雖然入組的基本都是經(jīng)過一定標準篩選的“均質(zhì)化”患者，但他們對藥物治療的反應并非完全一致，甚至有的患者幾乎未獲益，潛在的機理值得深究。研究發(fā)現(xiàn)CYP19A1的基因多態(tài)性可能和芳香化酶活性有關，并影響芳香化酶抑制劑的治療效果，包括單核苷酸多態(tài)性（SNP）和四核苷酸重復多態(tài)性（TTTAn）[5]。提出設想綜上所述，回顧分析國內(nèi)外近三十年200余篇相關文章，芳香化酶抑制劑治療生精障礙具有明確的病理生理學基礎和較深厚的臨床研究結(jié)果支持，有望成為治療男性不育新的安全有效藥物之一。但是，其適應證、治療時間、劑量、合用藥物、副作用預防及處理等問題仍需要更多大樣本多中心臨床研究。男性不育治療路漫漫其修遠，愿國內(nèi)外通道共同上下求索。參考文獻[1]GargH,KumarR.EmpiricalDrugTherapyforIdiopathicMaleInfertility:WhatistheNewEvidence?.Urology.2015;86(6):1065-1075.[2]NetoFT,BachPV,NajariBB,LiPS,GoldsteinM.Spermatogenesisinhumansanditsaffectingfactors.SeminCellDevBiol.2016;59:10-26.[3]HessRA,CookePS.Estrogeninthemale:ahistoricalperspective.BiolReprod.2018;99(1):27-44.[4]SaylamB,EfesoyO,CayanS.Theeffectofaromataseinhibitorletrozoleonbodymassindex,serumhormones,andspermparametersininfertilemen.FertilSteril.2011;95(2):809-811.[5]HammoudAO,GriffinJ,MeikleAW,GibsonM,PetersonCM,CarrellDT.Associationofaromatase(TTTAn)repeatpolymorphismlengthandtherelationshipbetweenobesityanddecreasedspermconcentration.HumReprod.2010;25(12):3146-3151.研究團隊上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院楊超博士（現(xiàn)就職于江蘇省人民醫(yī)院泌尿外科）和李朋博士為該文章的共同第一作者，李錚教授為通訊作者。第一作者介紹泌尿外科學博士，博士后。主攻男科疾病的診治，尤其關注男性不育、無精子癥、少弱精子癥和性功能障礙等疾病的基礎和臨床研究。參與國家級課題5項，發(fā)表SCI論文20余篇，其中第一作者/共同第一作者8篇，參編參譯泌尿外科和男科學專著3部，申請獲批發(fā)明專利和實用新型專利3項。醫(yī)學博士，上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院主治醫(yī)師，美國康奈爾大學威爾醫(yī)學院訪問學者，中國醫(yī)師協(xié)會男科分會首屆十大中青年男科醫(yī)師，亞洲男科學會男性不育專業(yè)委員會副秘書長,中國醫(yī)師協(xié)會生殖醫(yī)學分會青年委員，中國醫(yī)師協(xié)會男科與性醫(yī)學分會男性性心理疾病專業(yè)委員會委員兼秘書，中國醫(yī)師協(xié)會男科與性醫(yī)學分會青年委員，上海市醫(yī)學會男科學分會青年委員兼秘書，上海市醫(yī)學會男科學分會男性不育學組副組長。主要從事誘導多能干細胞向精子誘導分化和男科顯微外科治療等研究。通訊作者介紹上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博導，泌尿中心副主任、男科主任、輔助生殖科副主任。先后作為高級訪問學者留學美國、加拿大與與香港地區(qū)?，F(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會男科與性醫(yī)學分會常委兼總干事，上海醫(yī)學會男科學分會前任主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會生殖醫(yī)學專業(yè)委員會常委兼男科學副組長，亞洲男科學協(xié)會常委兼秘書長，上海醫(yī)師協(xié)會生殖醫(yī)師分會副會長，國家衛(wèi)健委輔助生殖技術評審專家。擔任國內(nèi)外男性生殖領域重要期刊10本雜志編委或特邀編輯。聚焦精子發(fā)生機制與干細胞向精子誘導分化，國際上首次實現(xiàn)從患者睪丸中獲取精原干細胞，體外誘導分化為精子細胞，并具有受精潛能。國際上首次證明單精子凍融可安全用于臨床，并出生健康子代。目前承擔國家重大課題子課題一項；自然基金面上項目二項。作為第一完成人，榮獲教育部科技進步二等獎，上海醫(yī)學科技一等獎，亞洲男科學協(xié)會“杰出學術貢獻獎”，上海醫(yī)學會“領軍人物獎”，上海交通大學醫(yī)學院“卓越教師獎”。2022年05月29日1551
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ??一、什么是男性不育癥？男性不育癥,定義為夫婦同居1年以上在有規(guī)律的性生活和沒有使用任何避孕措施的情況下,同時保證女方身體無異常,單純由男性因素引起的女性不孕。男性不育癥的常見病因包括精索靜脈曲張、精液不液化或者液化不完全、先天性或后天性的無精癥、血漿精漿抗精子抗體陽性以及其他異常。?不育癥的發(fā)生很大程度上還是取決于精子的結(jié)構(gòu)與功能是否發(fā)生異常。有關研究表明,活性氧(ROS)的高低直接影響著精子的功能。當體內(nèi)聚集過量的活性氧時,便能夠直接損傷精子和破壞生殖細胞,使精子和生殖細胞結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生改變,進而破壞精子DNA的完整性,影響精液的質(zhì)量,甚至干擾受精過程,造成不育。維生素E作為體內(nèi)最主要的抗氧化劑之一,在男性不育癥的治療中得到廣泛認可。?二、什么是維生素E？??維生素E,是指具有生物活性的一類酚化合物,其作為氧化劑的作用機制是通過淬滅自由基,然后將維生素E分子上的氫原子提供給脂自由基,進而生成脂氫過氧化物。然后,由硒谷胱甘肽過氧化物酶通過催化和還原型谷胱甘肽進行反應,最后生成無毒的羥化物,從而終止脂質(zhì)的過氧化。??三．維生素E的作用維生素E的生理功能主要有抗氧化、延緩衰老、提高人體免疫能力，以及提高生育能力等。?1.抗氧化人體的呼吸、新陳代謝等過程都會發(fā)生氧化作用，體內(nèi)的氧會轉(zhuǎn)換為一種極不穩(wěn)定的物質(zhì)——自由基。如果人體內(nèi)的自由基過多，就會破壞健康的細胞，加速機體的衰老進程，并誘發(fā)癌癥、心腦血管疾病等。維生素E能有效清除體內(nèi)的自由基，從而起到抗氧化的作用，保護細胞膜、皮膚、心血管、眼睛、肝臟等。?2.延緩衰老自由基是造成人體衰老的主要原因之一，也就是造成臉部肌膚出現(xiàn)黃褐斑、色素沉淀、老年斑、皺紋出現(xiàn)的罪魁禍首。維生素E能清除自由基、維持細胞膜的完整，將衰老的步子放慢，預防老年斑等的形成，保護肌膚，令肌膚有彈性，所以有些人又稱維生素E為“葆青春維生素”呢！??3.對生殖具有重要作用?維生素E對生殖功能具有重要作用，故得名“生育酚”。研究發(fā)現(xiàn)，維生素E可使垂體前葉促性腺分泌細胞亢進，促進性激素分泌，使男子精子活力和數(shù)量增加；使女子雌性激素濃度增高，提高生育能力，預防流產(chǎn)。缺乏維生素E時，動物生殖器受損，導致不易受精或引起習慣性流產(chǎn)。?4.提高免疫力?還有研究顯示：如果人體能長期獲取充足的維生素E，可提高人體免疫抗病能力。維生素E能夠增加人體T淋巴細胞和B淋巴細胞的活性，降低人體感染性的疾病的發(fā)生率，保持身體健康。?5.?避免腦中風和心臟病維生素E還能防止血管內(nèi)的血液凝固，進而使血液循環(huán)良好，預防膽固醇及中性脂肪阻塞血管，避免腦中風和心臟病，因此“血管清道夫”是維生素E的又一美名。??維生素E因為強大的抗氧化功能，能延緩衰老，被稱為“葆青春維生素”。而如果人體能長期獲取充足的天然維生素E，還可以提高身體的免疫能力。?四．維生素E治療男性不育癥的機理生物體內(nèi)產(chǎn)生的少量ROS在細胞生長調(diào)節(jié)、信號傳遞以及抗微生物防御和免疫監(jiān)視方面具有重要作用。而ROS產(chǎn)生過多會對機體多種細胞與組織產(chǎn)生毒害作用。睪丸和附睪旺盛的生理代謝會產(chǎn)生大量的ROS，不成熟的精子及精液中白細胞會加劇ROS的產(chǎn)生。過多的ROS可以直接氧化損傷生殖細胞及精子，引起精子結(jié)構(gòu)與功能改變，影響精液質(zhì)量。研究還發(fā)現(xiàn)ROS破壞精子DNA的完整性，干擾精卵融合，造成男性不育。維生素E作為體內(nèi)重要的脂溶性抗氧化劑，又稱生育酚，是最主要的抗氧化劑之一。許多研究表明,補充維生素E不僅能夠提高精子活力,還能夠增加精子濃度和正常精子所占的百分比。一定濃度的維生素E能夠通過減少ROS過量帶來的損傷,在精子冷凍液中加入適量維生素E,可以更好地保護處于其中的精子。維生素E還能夠補充精漿中微量元素含量,主要是硒和鋅,降低由于高齡化引起的精子細胞DNA的損傷,并能夠改善精子的轉(zhuǎn)運功能,提高高齡男性生育能力。此外,維生素E又被稱為生育酚,本身就有促進生殖生育的作用。?五．維生素E在男性不育癥中的運用1.少弱精子癥少弱精子癥在男性不育中占有很大比重,屬于男性特發(fā)性不育。在自然條件下,精子的運動能力相當關鍵,精子與卵子相結(jié)合的首要條件就是精子擁有良好的向前運動的能力,無運動能力則精卵結(jié)合也就無從談起,對于那些精子活動力較弱的精子首要要改善其活動力。臨床上多項研究發(fā)現(xiàn),在聯(lián)合使用了維生素E后,其精子活力明顯改善,同時濃度有所增加。?2.精子畸形過氧化會造成精子畸形率的偏高,在一定程度上也會影響男性生育,這部分精子畸形可以通過抗氧化治療。動物試驗表明,維生素E對大鼠精子畸形有治療作用,這種畸形就是來自于甲基磺酸甲酯誘導的。有研究發(fā)現(xiàn),精子畸形率高的患者攝入了較少的維生素E,精子畸形率低的患者反而攝入了較高的維生素E。?3.精子DNA損傷DNA作為遺傳物質(zhì)的載體扮演著關鍵性的角色。精子DNA損傷可以使精卵結(jié)合能力下降,其受精率就會減低,甚至出現(xiàn)流產(chǎn)的現(xiàn)象。精子DNA碎片化和自然過程精子代謝與凋亡密切相關,或與基因突變、染色體畸變和環(huán)境的壓力有關,也有外部環(huán)境的污染和輻射接觸因素等等,其中大部分來自于ROS對精子的損壞。當ROS或過氧化物介導的脂質(zhì)過氧化反應水平增加時,其精子DNA損傷程度就會加大,相反當氧化程度越低時其DNA的損傷越小,受精的成功率和胚胎質(zhì)量就越高。維生素E在聯(lián)合用藥作用下可以有效提高精液質(zhì)量,這種精液質(zhì)量的提高來源于對患者精液DNA損傷的降低。?4.精索靜脈曲張精索靜脈曲張可以導致男性不育,多見于青年男性,多發(fā)年齡在25歲~35歲之間,發(fā)病率約為15%左右,主要表現(xiàn)為精子濃度和活率的降低、畸形率的升高。近年來,有關研究發(fā)現(xiàn),無論是靜脈瓣膜功能障礙、精索靜脈曲張(無論單側(cè)還是雙側(cè))引起的輸精管淤血、腫脹和缺氧,還是相關臟器代謝產(chǎn)物的回流和陰囊內(nèi)溫度的偏高或偏低導致生精環(huán)境發(fā)生的不良改變,都是男性不育方面的主要病理生理變化。維生素E聯(lián)合治療時,可以通過降低曲張靜脈內(nèi)徑,顯著改善精液的質(zhì)量。?六．維生素E的食物來源???常見的富含維生素E的食物（含量由高到低）：鵝蛋黃、葵瓜子仁、芝麻（黑）、核桃（鮮）、葵花子（生）、松子(生）、黃豆粉、羊肝、腐竹、素雞絲卷、豆腐卷、南瓜粉、榛子（炒）、小麥胚粉、紅螺、杏仁、牛肉松、花生仁(生)、雞肉松、雞蛋黃粉、油餅、泥蚶[血蚶、珠]、赤貝、花茶、鴨蛋黃、扇貝(鮮)、桑葚、口蘑（白）、木耳（水發(fā)）、紅果[山里紅、大楂]、臘羊肉、臘肉（生）。??七．維生素E在治療男性不育的使用方法????維生素E包括天然維生素E和合成維生素E兩種。天然維生素E是天然植物提取精制而成，而合成維生素E是以三甲基氫醌等化學原料制成。由于肝臟中的維生素E受體--α-生育酚轉(zhuǎn)移蛋白，對RRR-α-生育酚有更好的親和力與結(jié)合能力，且只有2R形式的(RRR，RSR，RRS，RSS)生育酚可被α-生育酚轉(zhuǎn)移蛋白鑒別出來并存于血漿中，因此，天然維生素E的生物活性高于合成維生素E。天然維生素E的生物活性是合成維生素E的3～8倍，其抗氧化性能數(shù)十倍于合成維生素E。????在治療男性不育時，推薦使用藥品級(含量大于90%)天然維生素E，建議使用劑量為每次100mg，每天2～3次，連續(xù)使用3～6個月左右，可根據(jù)患者的癥狀和精液質(zhì)量調(diào)整劑量和療程，臨床上多采用聯(lián)合用藥。目前市場上常用的天然維生素E有來益天然維生素E軟膠囊等。?八．維生素E臨床應用的安全性?目前臨床上使用的維生素E劑量符合SFDA批準的每日攝入劑量，也遠低于中國營養(yǎng)學會以及歐盟食品安全局規(guī)定的安全劑量上限（600～800mg/d）?維生素E是人體必需物質(zhì)，但不要過多補充維生素E,長期過量服用維生素E，可使機體免疫功能下降，體內(nèi)T淋巴細胞、B細胞和單核-吞噬細胞系統(tǒng)功能低下，從而容易引發(fā)各種疾病。長期過量服用維生素E可出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈、頭痛、視力模糊、皮膚皸裂、唇炎、口角炎、腹瀉、乳房腫大、乏力等癥狀。慎用于過敏體質(zhì)、缺鐵性貧血及維生素K缺乏所致低凝血酶原血癥等患者。濫用不僅對身體有害處，而且會減少壽命哦。??結(jié)語ROS產(chǎn)生過多可導致精子結(jié)構(gòu)與功能異常，是造成男性不育的重要因素。維生素E在體內(nèi)可通過對抗ROS所導致的膜脂質(zhì)過氧化損傷，保護精子的結(jié)構(gòu)與功能。2022年05月27日792
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