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張維天主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 腦脊液鼻漏有時(shí)是一個(gè)飄忽不定、似有似無的“毛病”，有的時(shí)候會(huì)引起嚴(yán)重的后果。它間歇期只是鼻子滴滴水，而當(dāng)引發(fā)顱內(nèi)感染，則來勢(shì)洶洶，甚至有生命危險(xiǎn)。而他的診斷以及治療，也由于這種特性變得不確定，比較難。需要患者與醫(yī)生之間密切的溝通、充分的理解，才能夠從開始的診斷的不確定、變?yōu)轱B底修復(fù)的成功。徹底治愈該病。1，腦脊液鼻漏什么癥狀？答：鼻子滴水，為清亮液體，在低頭、躺臥，翻身、便秘以及彎腰時(shí)增多。常常間斷發(fā)生頭痛高熱，有的患者被收入院而診斷為顱內(nèi)感染。2，腦脊液鼻漏為何會(huì)發(fā)生？（1）多數(shù)是由于外傷、手術(shù)甚至一些發(fā)射治療等損傷顱底，造成薄弱區(qū)域，顱內(nèi)血管的搏動(dòng)，將腦脊液的壓力，傳導(dǎo)在薄弱處，隨著時(shí)間的積累，造成該處本已破壞的顱底硬膜穿孔而造成顱內(nèi)與鼻腔相通。這就造成了腦脊液漏出（腦脊液鼻漏）、顱內(nèi)感染（鼻內(nèi)細(xì)菌病毒進(jìn)入顱內(nèi)）或者氣顱（空氣進(jìn)入顱內(nèi)）。圖二，車禍造成的額竇后壁的腦脊液漏，可見顱底骨質(zhì)不連續(xù)，有腦膜腦組織膨入鼻內(nèi)。該患者經(jīng)外院神經(jīng)外科修補(bǔ)不成功；（2）也有自發(fā)性的腦脊液鼻漏，多發(fā)生于女性、有糖尿病、高血壓等慢性疾病，或者生活有巨大的挫折等。這些可能是自發(fā)性腦脊液鼻漏的誘因。圖三，自發(fā)性腦脊液漏。男性，54歲，超重。打鼾。在外院神經(jīng)外科修補(bǔ)不成功，未發(fā)現(xiàn)上圖所示的腦膜腦膨出組織。（3）當(dāng)然也有腦脊液循環(huán)障礙的患者，也可以發(fā)生。3，腦脊液鼻漏診斷的難點(diǎn)？有兩點(diǎn)（1）定性診斷，即這是腦脊液鼻漏嗎？通常要醫(yī)生依據(jù)既往史，如顱腦外傷史、鼻子流水涕史、顱內(nèi)感染史、鼻竇顱底高分辨率的CT或者M(jìn)RI進(jìn)行判斷。而鼻腔留下的清水進(jìn)行腦脊液常規(guī)及生化的測(cè)定，有重大的指導(dǎo)意義。而如果在顱內(nèi)感染高熱期間，進(jìn)行了腰部穿刺，抽取的腦脊液有化膿、炎癥改變，則診斷意義更大。（2）定位診斷：主要依靠鼻竇顱底高分辨率的CT或者M(jìn)RI進(jìn)行判斷。有些漏口，有典型的特征，當(dāng)時(shí)醫(yī)生就能定論。但是，有些漏口異常狹小，隱蔽，在影像上很難定論。此時(shí)需要再進(jìn)行仔細(xì)的鼻內(nèi)鏡檢查。如果還是不能發(fā)現(xiàn)，則需要進(jìn)行經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)探查顱底。這就需要患者理解該病的復(fù)雜性、隱匿性。這就是開篇所說的“飄忽不定、似有似無”。我們?cè)?jīng)救治的一例顱腦外傷后4年的女性患者，尋找、修復(fù)她的腦脊液鼻漏用了6個(gè)小時(shí)，從右側(cè)鼻腔找到左側(cè)鼻腔，找到后成功修復(fù)。4，腦脊液鼻漏治療的難點(diǎn)在哪里？我認(rèn)為關(guān)鍵還是定性、定位診斷最重要。在我們手中，腦脊液鼻漏都可以通過經(jīng)鼻內(nèi)鏡下在鼻腔內(nèi)進(jìn)行修復(fù)，對(duì)于各類腦脊液鼻漏，即使是高流量的漏、大面積的漏口、手術(shù)造成的甚至直接通腦池、腦室的漏口，我們也能夠通過鼻腔，采用內(nèi)鏡、微創(chuàng)的方法修復(fù)，而避免開顱?？傮w的成功率高于95%。5，腦脊液鼻漏治療的成功要點(diǎn)是什么？我認(rèn)為患者和家屬對(duì)這個(gè)疾病的真正理解、授權(quán)（知情同意）、醫(yī)生的準(zhǔn)確診斷、以及修復(fù)技術(shù)是成功的關(guān)鍵。而對(duì)于確實(shí)“飄忽不定、似有似無”的病例，可以等等、再瞧瞧。不急于手術(shù)。6，目前手術(shù)治療腦脊液鼻漏的主要技術(shù)手段是什么？目前，主要應(yīng)當(dāng)采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)，經(jīng)過天然鼻孔修補(bǔ)漏口。從我們的經(jīng)驗(yàn)看來，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下可以修復(fù)絕大多數(shù)腦脊液鼻漏。而必須要開顱修復(fù)。我們的全部病例，均經(jīng)過內(nèi)鏡下在鼻腔內(nèi)找到漏口并修復(fù)，不需要開顱手術(shù)。7，腦脊液鼻漏最常見的漏口位置在哪里？依據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，自發(fā)性腦脊液鼻漏最多發(fā)于篩頂（篩凹）區(qū)域，該區(qū)域與前顱底相毗鄰；其次多發(fā)是蝶竇側(cè)隱窩區(qū)域，該區(qū)域靠近圓孔，即三叉神經(jīng)的上頜神經(jīng)出顱處；再次是蝶鞍與斜坡區(qū)域，該區(qū)域的漏多并發(fā)空泡蝶鞍。外傷性腦脊液鼻漏依據(jù)病因的不同而有所不同。如果是車禍傷，腦脊液鼻漏最常發(fā)生于額竇后壁（如圖二），此處正好是外力迎面撞擊處，極易造成漏口殘留；其次，車禍傷以及醫(yī)源性腦脊液鼻漏常常發(fā)生于篩頂。上述兩個(gè)位置均位于前顱底，同外傷受力有關(guān)。外傷性腦脊液鼻漏位于蝶竇中顱窩處少見。以上各部位的漏口，在我科，均可以經(jīng)鼻孔內(nèi)鏡下修復(fù)，不需要開顱。8，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下修復(fù)腦脊液鼻漏對(duì)于病人有哪些益處？利用天然鼻孔進(jìn)入鼻腔與顱底交界處觀察、尋找漏口并修復(fù)，避免開顱，避免了達(dá)20公分的頭皮切口，避免切開顱骨，避免切開腦膜、避免搬動(dòng)腦組織，因此可以避免術(shù)后腦水腫、使開顱術(shù)后的腦卒中（腦出血或者腦梗塞）得以避免。9，是否有術(shù)后腦脊液鼻漏修補(bǔ)成功后有發(fā)生腦積水的可能？是的，有的！在自發(fā)性腦脊液鼻漏以及外傷性腦脊液鼻漏中我們都碰到過此類患者。由于在術(shù)前本身就有腦脊液的循環(huán)或者吸收障礙，無論是自發(fā)（或先天）以及外傷造成，在我們手術(shù)封堵了鼻漏口后，由于顱內(nèi)腦脊液還在不斷產(chǎn)生，無法吸收或者循環(huán)，大量積聚于顱內(nèi)，或者1-2天內(nèi)造成腦積水，造成患者逐漸糊涂、意識(shí)模糊、昏迷甚至腦疝；或者顱內(nèi)積水再次沖破修復(fù)的漏口使修復(fù)失敗。因此我們術(shù)前要充分評(píng)估腦脊液循環(huán)狀況，如果發(fā)現(xiàn)有腦積水、腦室擴(kuò)大的征象，要積極采取措施，采用分流、術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等措施。10.自發(fā)性腦脊液鼻漏的高發(fā)因素有哪些？（1）肥胖、中年人多發(fā)，尤其是中年婦女多見。（2）兒童的腦膜腦膨出患者（3）高血壓患者（4）嚴(yán)重的鼾癥患者（5）糖尿病患者（6）情緒反復(fù)激動(dòng)11.外傷性腦脊液鼻漏的高發(fā)因素有哪些？（1）車禍傷，尤其是目前常見的電動(dòng)助動(dòng)車以及摩托車。建議帶頭盔騎行，要在夜晚開車燈，看到別人，也讓其他人或者車輛看到你；（2）墜落傷本文系張維天醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2014年08月20日
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