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2019年08月19日
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查洋主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 耳鼻喉科 疾病的診療方案在遵循基本原則的基礎(chǔ)上，還需考慮患者的個(gè)體化差異及醫(yī)生的個(gè)人習(xí)慣。各位醫(yī)生對(duì)個(gè)體化治療的理解和執(zhí)行有所不同，個(gè)人習(xí)慣亦有所差異。此文非廣義的科普文章，僅用于指導(dǎo)本人門診擬收住院手術(shù)患者，涉及的治療方案和習(xí)慣均僅代表本人的日常工作，若與其他醫(yī)院醫(yī)生或我院其他醫(yī)生有所不同，請(qǐng)遵循您的主診醫(yī)生診療方案，勿細(xì)究差異。轉(zhuǎn)發(fā)請(qǐng)注明來(lái)源，謝謝！——2018.3.151.腦脊液鼻漏的原因？常見(jiàn)原因有外傷，手術(shù)并發(fā)癥，先天性，慢性高顱壓，慢性咳嗽，空泡蝶鞍等。2.腦脊液鼻漏有何癥狀？a.單側(cè)鼻腔流清亮液體，低頭時(shí)增多。b.平臥時(shí)有液體倒流至口腔，味咸。c.沒(méi)有呼吸道感染卻有頻發(fā)的咳嗽。d.顱內(nèi)感染時(shí)出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱。3.腦脊液漏和鼻炎流鼻涕有何區(qū)別？a.腦脊液漏多為單鼻孔流清亮液體，過(guò)敏性鼻炎雖然也是流清涕，但過(guò)敏癥狀較明顯，如眼鼻癢，打噴嚏，且多為雙鼻有癥狀。而其他的鼻炎鼻竇炎多為粘涕，或膿涕。b.鼻竇黏膜下囊腫破裂時(shí)也可流出清亮液體，但多為淡黃色，而且很久才會(huì)出現(xiàn)一次。腦脊液鼻漏則幾乎每日都可出現(xiàn)。4.如何判斷是否有腦脊液鼻漏？a.分泌物檢測(cè)含糖量；b.CT檢查有無(wú)顱底骨質(zhì)缺損；c.內(nèi)鏡檢查；一般前三個(gè)方法最常用。d.不易判斷時(shí)可進(jìn)一步行MRI水成像，腦池造影或熒光顯像。5.腦脊液鼻漏如何治療？a.外傷性腦脊液鼻漏可使用抗生素并觀察，部分患者可自愈。b.多數(shù)需手術(shù)修補(bǔ)。c.反復(fù)腦脊液鼻漏修補(bǔ)失敗的患者或者慢性高顱壓患者，可能需聯(lián)合神經(jīng)外科行腰穿引流或腦室腹腔分流手術(shù)。d.有顱內(nèi)感染需積極控制感染。6.腦脊液鼻漏手術(shù)一次就能成功嗎？多數(shù)患者一次成功，個(gè)別有特殊情況的病人，可能會(huì)修補(bǔ)失敗，需二次手術(shù)。7.腦脊液鼻漏什么時(shí)候手術(shù)好，是否必須馬上做？限期手術(shù)，以免出現(xiàn)顱內(nèi)感染。8.需要住院?jiǎn)?，住幾天？全麻還是局麻？需要住院全麻手術(shù)，入院至出院總共需2周左右。9.月經(jīng)期能否手術(shù)？建議避開(kāi)月經(jīng)期，尤其是月經(jīng)來(lái)臨前。10.住院費(fèi)用多少？自費(fèi)和醫(yī)保有區(qū)別嗎？醫(yī)保能報(bào)銷多少？a.住院費(fèi)用根據(jù)病情，患者年齡，基礎(chǔ)疾病而異，門診開(kāi)住院證時(shí)確定。b.北京醫(yī)?；颊?、外地醫(yī)保患者和自費(fèi)患者均交相同的住院押金，住院總花費(fèi)相同。c.國(guó)內(nèi)現(xiàn)階段包括銀行在內(nèi)的各行業(yè)均不能保證個(gè)人信息安全不外泄，大家都經(jīng)歷過(guò)。曾有多起不法分子盜竊患者個(gè)人信息和準(zhǔn)備住院的相關(guān)信息施行電信詐騙。請(qǐng)勿輕信任何轉(zhuǎn)賬匯款短信或電話。辦理住院當(dāng)天，在醫(yī)院住院處窗口繳納住院押金。d.隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)為患者縮短了手術(shù)時(shí)間，減輕了術(shù)后痛苦。但這些都是建立在手術(shù)器械和可吸收填塞材料等技術(shù)進(jìn)步的基礎(chǔ)之上的。而醫(yī)保覆蓋的滯后性和有限性決定了這部分為完全自費(fèi)或部分自費(fèi)?？蓤?bào)銷部分的報(bào)銷比例也受醫(yī)保性質(zhì)（商業(yè)醫(yī)保、公費(fèi)、北京醫(yī)保、外地醫(yī)保等）不同和在職狀態(tài)（職工在職，退休，一老一小等）不同也有所不同。如北京職工在職醫(yī)保住院報(bào)銷起付線1300元以下不報(bào)銷，超過(guò)起付線按比例報(bào)銷。11.辦住院需要什么帶什么東西，有何注意事項(xiàng)？a.辦住院需就診卡，醫(yī)?？?，建大病歷。b.在外科樓一層住院處遞交就診卡和醫(yī)?？ㄞk理住院手續(xù)。c.住院需攜帶CT片，核磁片，其他檢查結(jié)果和洗漱用品，餐具。d.住院期間不能請(qǐng)假外出或回家。e.可攜帶筆記本、書籍。病房有聯(lián)通公司提供商用WIFI，需登錄使用，無(wú)免費(fèi)WIFI。12.親友幾點(diǎn)可以探視？中午11點(diǎn)-12點(diǎn)和下午3點(diǎn)-7點(diǎn)為送餐和探視時(shí)間。非探視時(shí)間無(wú)陪住證的親友不能進(jìn)入病房。13.需要陪護(hù)陪床嗎，可以要求陪床嗎？a.生活不能自理的患者（如8歲以下）可以陪床，由病房護(hù)士長(zhǎng)判斷并發(fā)放陪住證。b.無(wú)陪住證的家屬術(shù)前不能陪床。c.腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后患者需臥床，手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始可發(fā)放陪住證。術(shù)前不需要陪床。14.手術(shù)前需要做哪些檢查？a.全麻手術(shù)的術(shù)前常規(guī)檢查：抽血，心電圖，胸片。b.鼻竇CT和頭部MRI，必要時(shí)行腰穿測(cè)定腦脊液壓力。c.有心臟病，哮喘，腦梗等基礎(chǔ)疾病需行相關(guān)的檢查，多數(shù)需在門診完成，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，確定能耐受手術(shù)，無(wú)手術(shù)禁忌?15.手術(shù)前如何準(zhǔn)備？a.手術(shù)前1天晚上10點(diǎn)后不吃不喝，第二天白天等候手術(shù)時(shí)也不吃不喝，手術(shù)順序靠后的患者我們會(huì)安排輸液。b.每天服用降血壓藥的患者，手術(shù)當(dāng)天一小口水將藥物送服。c.平時(shí)服用阿司匹林，波立維，華法林，利血平，降壓0號(hào)的患者需手術(shù)前1周停藥，使用別的不影響麻醉和手術(shù)的藥物替代。16.手術(shù)需要家屬簽字嗎？全麻手術(shù)需要家屬簽字，并簽署委托書，并且被委托人在患者手術(shù)時(shí)需在家屬等候區(qū)等候。一旦出現(xiàn)麻醉和手術(shù)出現(xiàn)特殊情況（如麻醉藥物過(guò)敏，麻醉惡性高熱、心腦血管意外等），醫(yī)生需與被委托人商議決策，故被委托人以直系親屬為佳。17.手術(shù)需要多長(zhǎng)時(shí)間？a.手術(shù)時(shí)間1小時(shí)-3小時(shí)。b.手術(shù)前有等候時(shí)間，麻醉準(zhǔn)備和術(shù)后麻醉蘇醒的過(guò)程，前后需大約1小時(shí)，進(jìn)出手術(shù)室總時(shí)間為3小時(shí)-4小時(shí)。18.手術(shù)怎么做，是微創(chuàng)嗎？a.是微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)鼻孔伸入鼻內(nèi)鏡后在內(nèi)鏡下操作。根據(jù)需要可能會(huì)取頭部或腿部筋膜用于修補(bǔ)，取材處會(huì)有切口和疤痕。b.鼻內(nèi)鏡下修補(bǔ)相對(duì)于神經(jīng)外科開(kāi)顱修補(bǔ)手術(shù)來(lái)說(shuō)優(yōu)勢(shì)明顯。術(shù)后注意事項(xiàng)1.手術(shù)當(dāng)天如何陪護(hù)？a.手術(shù)當(dāng)天患者返回病房后，麻醉藥物未完全代謝，術(shù)后4小時(shí)可少量飲水，術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)食。b.術(shù)后鼻腔和口腔少許滲血是正常的，若有連續(xù)不斷的鮮血流出，應(yīng)告知醫(yī)生和護(hù)士。2.術(shù)后需要臥床多長(zhǎng)時(shí)間？5-7天。3.術(shù)后為什么會(huì)鼻塞？鼻腔填塞紗條什么時(shí)候取出？鼻腔有填塞物，需填塞7-14天。因填塞時(shí)間較長(zhǎng)，需填塞有防腐防感染效果的碘仿紗條，故術(shù)后會(huì)有鼻塞，頭悶不適。部分患者碘仿刺激可引起眼腫，睜眼困難。4.飲食和大小便有和特殊？避免大便干燥，避免用力排便引起顱內(nèi)壓力增高。一般會(huì)給與潤(rùn)腸丸或蘆薈膠囊。若便秘，排便困難，會(huì)給于開(kāi)塞露軟化通便。5.術(shù)后鼻涕帶血絲會(huì)持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？1個(gè)月余。身體其他部位手術(shù)多數(shù)1周拆線后傷口即愈合。但鼻腔手術(shù)后鼻腔內(nèi)部似山洞，不能縫合，需要一個(gè)逐漸愈合和上皮化的過(guò)程。術(shù)后黏膜功能完全恢復(fù)還需要1-2個(gè)月的時(shí)間，故術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)會(huì)有干痂形成，尤其是環(huán)境干燥地區(qū)的患者更易出現(xiàn)6.術(shù)后外用藥使用流程？a.術(shù)后第7天開(kāi)始：薄荷油滴鼻，每日3次。b.術(shù)后兩周開(kāi)始薄荷油滴鼻+鼻腔沖洗，每日2次。7.如何沖洗鼻腔？在洗臉盆處，頭埋低讓鼻梁與地面基本垂直，將洗鼻器伸入鼻孔，與鼻梁呈15°夾角，沖洗鼻腔，沖洗時(shí)，噴嘴角度可上下略有改變。8.術(shù)后鼻腔沖洗多長(zhǎng)時(shí)間？2個(gè)月左右。9.術(shù)后多久復(fù)查，需要復(fù)查幾次？出院后10天-2周左右復(fù)查一次，需復(fù)查3-4次。2018年03月17日17036
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范存剛主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦脊液漏多由外傷引起，部分為手術(shù)的醫(yī)源性因素所致，自發(fā)性腦脊液漏十分罕見(jiàn)。一 、什么是外傷性腦脊液漏？ 腦脊液漏是指各種原因?qū)е嘛B蓋和/或顱底骨折或缺損，使硬腦膜和蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液由骨折縫隙經(jīng)鼻腔、外耳道或開(kāi)放傷口流出，使顱腔與外界相交通。二、 腦脊液漏都有什么類型？怎么治？ 1.根據(jù)病因?qū)⑵浞譃樽园l(fā)性（先天性和后天性）、醫(yī)源性和外傷性三類。2.根據(jù)部位可分為腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏或腦脊液傷口漏。三、什么樣的人容易得腦脊液漏？ 1.顱腦創(chuàng)傷后腦脊液漏一般為顱底骨折所致，發(fā)生于顱蓋骨折者少見(jiàn)。2.以成人多見(jiàn)，兒童因顱骨較軟且富于彈性及副鼻竇尚未發(fā)育完全而發(fā)生率明顯低于成人。四、為什么外傷后容易得腦脊液漏？為什么會(huì)從鼻子里流出水來(lái)？ 1.顱前、中窩底骨質(zhì)薄，尤其顱前窩底凹凸不平，與鼻腔、眼眶僅有一薄層骨瓣相隔，篩板上有許多篩孔，外力作用下易發(fā)生骨折，如硬腦膜同時(shí)破裂則可發(fā)生腦脊液漏。2.顱底骨內(nèi)板與硬腦膜貼附緊密，篩板處的蛛網(wǎng)膜隨嗅絲突入篩孔，骨折通過(guò)篩板時(shí)易撕裂硬腦膜和蛛網(wǎng)膜。3.顱前窩底毗鄰額竇、蝶竇、篩竇，顱中窩有中耳腔和后方的乳突；當(dāng)骨折累及副鼻竇并伴隨粘膜、硬膜和蛛網(wǎng)膜的損傷時(shí)可有腦脊液鼻漏；當(dāng)骨折累及中耳鼓室蓋時(shí)可出現(xiàn)腦脊液耳漏；如鼓膜未破，出現(xiàn)鼓室內(nèi)積液時(shí)，腦脊液可沿耳咽管流入鼻腔出現(xiàn)腦脊液鼻漏。4.顱底部與腦底的蛛網(wǎng)膜池相鄰，腦脊液易積聚于此，容易引起腦脊液漏。5.腦脊液傷口漏多為顱腦穿透?jìng)?，常與早期清創(chuàng)不徹底、硬腦膜修補(bǔ)不完善有關(guān)，尤其好發(fā)于腦室穿通傷者。五、腦脊液漏會(huì)有哪些表現(xiàn)？ 1.急性期腦脊液漏多在傷后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，由血性腦脊液逐漸變?yōu)榍辶?，絕大多數(shù)在1周內(nèi)漏口自行封閉；少數(shù)在傷后數(shù)周或數(shù)月甚至數(shù)年才出現(xiàn)者稱為延遲性腦脊液漏，多因用力、咳嗽、擤鼻等突然升高顱內(nèi)壓的因素使破口發(fā)生漏液。2.部分意識(shí)障礙、采取仰臥位的患者，腦脊液漏可沿咽后壁流下，表現(xiàn)隱匿，可致顱內(nèi)感染；如患者有直接或間接暴力損傷頭部，初期無(wú)腦脊液漏表現(xiàn)，后出現(xiàn)顱內(nèi)感染跡象，也要高度懷疑內(nèi)開(kāi)放性顱腦創(chuàng)傷。3.腦脊液鼻漏多見(jiàn)于前顱窩底骨折，可引起球結(jié)合膜下出血和傷后數(shù)小時(shí)漸漸出現(xiàn)的紫藍(lán)色、延遲性眼瞼皮下淤血“熊貓眼”征，可合并氣顱、單側(cè)或雙側(cè)嗅覺(jué)障礙、眶內(nèi)出血和眼球突出、不同程度的視力障礙、搏動(dòng)性出血、致命性口鼻出血。一般表現(xiàn)為坐起、低頭時(shí)特別是清晨起床后漏液增加，臥位時(shí)漏液減輕或停止，仰臥位時(shí)腦脊液常經(jīng)后鼻道流入咽部。4.顱中窩的顳骨巖部和乳突骨折常引起腦脊液耳漏，傷及中耳腔者皆可有血性腦脊液流入鼓室；巖骨縱行骨折常有鼓膜撕裂、傷時(shí)劇痛、傳導(dǎo)性耳聾和血性液體漏出，橫行骨折時(shí)鼓膜常正常、合并感音性耳聾、骨膜藍(lán)染且張力高、腦脊液可經(jīng)耳咽管流向咽部或返流至鼻腔；50%的患者合并面癱，且患者常有眩暈、平衡功能障礙，還可引起第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1腦神經(jīng)麻痹、頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤或海綿竇動(dòng)靜脈瘺；骨折累及蝶鞍和鞍背時(shí)可造成蝶竇破裂而出現(xiàn)鼻漏或咽喉壁淤血腫脹；顳骨巖部骨折常見(jiàn)Battle征（耳后乳突區(qū)遲發(fā)性瘀斑）。5.后顱窩骨折累及斜坡時(shí)因咽喉壁粘膜薄弱而造成腦脊液向咽喉壁滲漏。6.腦脊液傷口漏常見(jiàn)于顱蓋部開(kāi)放性顱腦創(chuàng)傷，而顱底骨折所致極少見(jiàn)；前者幾乎全為開(kāi)放性顱腦創(chuàng)傷初期處理不當(dāng)所致，多見(jiàn)于火器性顱腦穿透?jìng)?，還可見(jiàn)于人工硬腦膜排斥反應(yīng)后引起大量腦脊液流出。六、腦脊液漏怎么診斷？1.顱前窩底骨折有1/4~1/2發(fā)生腦脊液漏，對(duì)診斷或疑診顱前、中、后顱窩底骨折，伴有嗅覺(jué)喪失、聽(tīng)力減退、周圍性面癱、視力喪失者，均應(yīng)注意觀察鼻、眼、耳、咽后壁是否有流出無(wú)色透明的液體。2.流出液體一般為非粘性液體，含葡萄糖，當(dāng)葡萄糖含量大于30mg/dl時(shí)高度提示為腦脊液；糖定性試紙檢測(cè)缺乏可靠性；蛋白電泳聯(lián)合對(duì)碘氧基苯甲醚免疫固定轉(zhuǎn)鐵蛋白有助于鑒定腦脊液；血跡外緣有淺色液體也有助于診斷。3.顱骨X線平片可確定顱底骨折，特別是骨折線是否跨越鼻竇或巖骨，?？梢?jiàn)副鼻竇內(nèi)積液或乳突蜂房?jī)?nèi)充滿液體。4.頭顱CT可通過(guò)調(diào)整骨窗觀察顱底骨折，有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)積氣和腦損傷情況。5.顱底骨折多通過(guò)其四大臨床特點(diǎn)診斷：①腦脊液外溢、外漏；②鄰近軟組織遲發(fā)性瘀斑；③鄰近顱神經(jīng)損傷；④合并不同的程度的腦挫裂傷。七、腦脊液漏怎么治療？1.概述 外傷性腦脊液漏約80%在傷后1周內(nèi)自行停止，少數(shù)經(jīng)保守治療持續(xù)2周以上不愈者應(yīng)考慮手術(shù)治療，一般預(yù)后良好，因嚴(yán)重顱內(nèi)感染死亡者占0.2%。2.非手術(shù)治療 1)臥床、頭部抬高30°、患側(cè)臥位。2)清潔鼻腔和外耳道，消毒后可用無(wú)菌棉球輕輕填塞，浸潤(rùn)后立即更換，目的是保持腦脊液能夠順暢流出以防止逆行性感染。3)避免咳嗽、擤鼻、用力等增加顱高壓和易使鼻咽部液體逆流入顱的動(dòng)作。4)保持大、小便通暢。5)成人嚴(yán)格限制液體入量在1500ml左右，還可以乙酰唑胺（醋氮酰胺、醋唑磺胺）抑制腦脊液分泌；以甘露醇、呋塞米降低顱內(nèi)壓。6)3天內(nèi)漏出不停止者可考慮行腰椎蛛網(wǎng)膜下腔引流3~7天；注意引流袋位于肩部水平，不能引流過(guò)快；同時(shí)需注意持續(xù)腰穿引流有導(dǎo)致腦脊液回流及病原體進(jìn)入顱內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，可能增加感染機(jī)會(huì)，應(yīng)謹(jǐn)慎。7)預(yù)防性應(yīng)用抗生素尚有爭(zhēng)議。3.手術(shù)治療1)外傷性腦脊液耳、鼻漏早期經(jīng)保守治療無(wú)法自愈，應(yīng)在10~14天后考慮行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)；一般而言需要手術(shù)治療的外傷性腦脊液漏僅占2.4%。2)早期手術(shù)的指征 ①腦脊液切口漏（皮漏）；②顱骨骨折裂隙超過(guò)3mm；③腦脊液漏出量歷經(jīng)1周仍不減少；④并發(fā)腦膜炎及慢性鼻炎，感染控制后；⑤持續(xù)性顱內(nèi)積氣，有占位效應(yīng)，疑為張力性氣顱者；⑥額骨廣泛性骨折累及鼻副竇等；⑦傷后2周后發(fā)生的遲發(fā)性或復(fù)發(fā)性漏液；⑧開(kāi)放性顱腦創(chuàng)傷或顱內(nèi)血腫合并腦脊液漏者可根據(jù)病情一期手術(shù)修復(fù)。3)顱內(nèi)修補(bǔ)法-腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù) ①多數(shù)腦脊液鼻漏為篩竇或額竇骨折所致，一側(cè)鼻漏多來(lái)自同側(cè)的鼻竇骨折，可經(jīng)患側(cè)額部骨瓣開(kāi)顱；雙側(cè)鼻漏或骨折跨越兩側(cè)鼻副竇者多行雙側(cè)額部或冠狀骨瓣開(kāi)顱。②將硬膜自額竇后壁、眶頂、蝶骨嵴、雞冠和篩板區(qū)小心分離，可發(fā)現(xiàn)骨折和漏口，漏孔所在部位硬膜常增厚并陷入骨縫中，應(yīng)盡量靠近顱骨分離、剔除，并避免擴(kuò)大瘺口。③如硬膜外顯露不良或瘺口過(guò)大，經(jīng)硬膜外修補(bǔ)困難者，可經(jīng)硬膜下依次探查額竇后壁、篩板和鞍內(nèi)、鞍旁、過(guò)度氣化的蝶骨大翼部。4)顱內(nèi)修補(bǔ)法-腦脊液耳漏修補(bǔ)術(shù) ①巖骨縱行骨折累及鼓室蓋，腦脊液直接進(jìn)入中耳腔并經(jīng)破裂的骨膜流入外耳道，屬迷路外耳漏；巖骨橫行骨折累及迷路，使蛛網(wǎng)膜下腔與中耳腔相交通者屬于迷路內(nèi)耳漏。②常以顳枕骨瓣修補(bǔ)顱中窩耳漏，骨瓣基底應(yīng)盡量靠近中顱窩底。③迷路內(nèi)耳漏也可經(jīng)枕下入路與巖骨后面修補(bǔ)，術(shù)畢不放置引流。④瘺口位于后顱窩者可采用枕下乙狀竇后或乙狀竇前入路、經(jīng)幕上下聯(lián)合入路、經(jīng)顳-巖-迷路等入路進(jìn)行修補(bǔ)。5)顱外修補(bǔ)法 ①目前經(jīng)顱外入路修補(bǔ)腦脊液漏的常用方法有經(jīng)鼻顯微鏡下修補(bǔ)、長(zhǎng)翼鼻鏡下修補(bǔ)和經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)三種，以經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)效果最為確切。6)手術(shù)注意事項(xiàng) ①無(wú)論何種材料固定，均應(yīng)在漏口周圍制造創(chuàng)面，刮除粘膜和骨膜，露出骨面。②移植材料要足夠大。③顱內(nèi)外修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)繼續(xù)保持臥位、頭高30°，酌情使用緩瀉劑，保持鼻咽腔清潔，必要時(shí)使用降顱壓藥物、選用敏感的易于透過(guò)血-腦屏障的抗生素。7)顱內(nèi)、顱外修補(bǔ)術(shù)失敗的常見(jiàn)原因 ①漏口位置判斷不準(zhǔn)確。②漏口在不同部位形成多發(fā)。③損傷部位大或深在。④修補(bǔ)材料選擇不當(dāng)或不夠大。⑤顱內(nèi)壓過(guò)高，影響移植物存活。⑥并發(fā)感染，如化膿性腦膜炎或腦膜腦炎。⑦并發(fā)自發(fā)性或醫(yī)源性腦脊液漏。8)腦脊液傷口漏的治療 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即處理；先予以非手術(shù)治療，同時(shí)于重新修補(bǔ)的術(shù)野局部放置硅膠管經(jīng)皮下隧道引流腦脊液，或在距傷口漏以外頭皮完好處行腦室穿刺，或行對(duì)側(cè)腦室穿刺持續(xù)引流，或經(jīng)腰穿置管引流腦脊液，并調(diào)整引流量至漏口停止溢液為度。2017年02月16日14970
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張維天主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 腦脊液鼻漏有時(shí)是一個(gè)飄忽不定、似有似無(wú)的“毛病”，有的時(shí)候會(huì)引起嚴(yán)重的后果。它間歇期只是鼻子滴滴水，而當(dāng)引發(fā)顱內(nèi)感染，則來(lái)勢(shì)洶洶，甚至有生命危險(xiǎn)。而他的診斷以及治療，也由于這種特性變得不確定，比較難。需要患者與醫(yī)生之間密切的溝通、充分的理解，才能夠從開(kāi)始的診斷的不確定、變?yōu)轱B底修復(fù)的成功。徹底治愈該病。1，腦脊液鼻漏什么癥狀？答：鼻子滴水，為清亮液體，在低頭、躺臥，翻身、便秘以及彎腰時(shí)增多。常常間斷發(fā)生頭痛高熱，有的患者被收入院而診斷為顱內(nèi)感染。2，腦脊液鼻漏為何會(huì)發(fā)生？（1）多數(shù)是由于外傷、手術(shù)甚至一些發(fā)射治療等損傷顱底，造成薄弱區(qū)域，顱內(nèi)血管的搏動(dòng)，將腦脊液的壓力，傳導(dǎo)在薄弱處，隨著時(shí)間的積累，造成該處本已破壞的顱底硬膜穿孔而造成顱內(nèi)與鼻腔相通。這就造成了腦脊液漏出（腦脊液鼻漏）、顱內(nèi)感染（鼻內(nèi)細(xì)菌病毒進(jìn)入顱內(nèi)）或者氣顱（空氣進(jìn)入顱內(nèi)）。圖二，車禍造成的額竇后壁的腦脊液漏，可見(jiàn)顱底骨質(zhì)不連續(xù)，有腦膜腦組織膨入鼻內(nèi)。該患者經(jīng)外院神經(jīng)外科修補(bǔ)不成功；（2）也有自發(fā)性的腦脊液鼻漏，多發(fā)生于女性、有糖尿病、高血壓等慢性疾病，或者生活有巨大的挫折等。這些可能是自發(fā)性腦脊液鼻漏的誘因。圖三，自發(fā)性腦脊液漏。男性，54歲，超重。打鼾。在外院神經(jīng)外科修補(bǔ)不成功，未發(fā)現(xiàn)上圖所示的腦膜腦膨出組織。（3）當(dāng)然也有腦脊液循環(huán)障礙的患者，也可以發(fā)生。3，腦脊液鼻漏診斷的難點(diǎn)？有兩點(diǎn)（1）定性診斷，即這是腦脊液鼻漏嗎？通常要醫(yī)生依據(jù)既往史，如顱腦外傷史、鼻子流水涕史、顱內(nèi)感染史、鼻竇顱底高分辨率的CT或者M(jìn)RI進(jìn)行判斷。而鼻腔留下的清水進(jìn)行腦脊液常規(guī)及生化的測(cè)定，有重大的指導(dǎo)意義。而如果在顱內(nèi)感染高熱期間，進(jìn)行了腰部穿刺，抽取的腦脊液有化膿、炎癥改變，則診斷意義更大。（2）定位診斷：主要依靠鼻竇顱底高分辨率的CT或者M(jìn)RI進(jìn)行判斷。有些漏口，有典型的特征，當(dāng)時(shí)醫(yī)生就能定論。但是，有些漏口異常狹小，隱蔽，在影像上很難定論。此時(shí)需要再進(jìn)行仔細(xì)的鼻內(nèi)鏡檢查。如果還是不能發(fā)現(xiàn)，則需要進(jìn)行經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)探查顱底。這就需要患者理解該病的復(fù)雜性、隱匿性。這就是開(kāi)篇所說(shuō)的“飄忽不定、似有似無(wú)”。我們?cè)?jīng)救治的一例顱腦外傷后4年的女性患者，尋找、修復(fù)她的腦脊液鼻漏用了6個(gè)小時(shí)，從右側(cè)鼻腔找到左側(cè)鼻腔，找到后成功修復(fù)。4，腦脊液鼻漏治療的難點(diǎn)在哪里？我認(rèn)為關(guān)鍵還是定性、定位診斷最重要。在我們手中，腦脊液鼻漏都可以通過(guò)經(jīng)鼻內(nèi)鏡下在鼻腔內(nèi)進(jìn)行修復(fù)，對(duì)于各類腦脊液鼻漏，即使是高流量的漏、大面積的漏口、手術(shù)造成的甚至直接通腦池、腦室的漏口，我們也能夠通過(guò)鼻腔，采用內(nèi)鏡、微創(chuàng)的方法修復(fù)，而避免開(kāi)顱?？傮w的成功率高于95%。5，腦脊液鼻漏治療的成功要點(diǎn)是什么？我認(rèn)為患者和家屬對(duì)這個(gè)疾病的真正理解、授權(quán)（知情同意）、醫(yī)生的準(zhǔn)確診斷、以及修復(fù)技術(shù)是成功的關(guān)鍵。而對(duì)于確實(shí)“飄忽不定、似有似無(wú)”的病例，可以等等、再瞧瞧。不急于手術(shù)。6，目前手術(shù)治療腦脊液鼻漏的主要技術(shù)手段是什么？目前，主要應(yīng)當(dāng)采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)，經(jīng)過(guò)天然鼻孔修補(bǔ)漏口。從我們的經(jīng)驗(yàn)看來(lái)，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下可以修復(fù)絕大多數(shù)腦脊液鼻漏。而必須要開(kāi)顱修復(fù)。我們的全部病例，均經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡下在鼻腔內(nèi)找到漏口并修復(fù)，不需要開(kāi)顱手術(shù)。7，腦脊液鼻漏最常見(jiàn)的漏口位置在哪里？依據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，自發(fā)性腦脊液鼻漏最多發(fā)于篩頂（篩凹）區(qū)域，該區(qū)域與前顱底相毗鄰；其次多發(fā)是蝶竇側(cè)隱窩區(qū)域，該區(qū)域靠近圓孔，即三叉神經(jīng)的上頜神經(jīng)出顱處；再次是蝶鞍與斜坡區(qū)域，該區(qū)域的漏多并發(fā)空泡蝶鞍。外傷性腦脊液鼻漏依據(jù)病因的不同而有所不同。如果是車禍傷，腦脊液鼻漏最常發(fā)生于額竇后壁（如圖二），此處正好是外力迎面撞擊處，極易造成漏口殘留；其次，車禍傷以及醫(yī)源性腦脊液鼻漏常常發(fā)生于篩頂。上述兩個(gè)位置均位于前顱底，同外傷受力有關(guān)。外傷性腦脊液鼻漏位于蝶竇中顱窩處少見(jiàn)。以上各部位的漏口，在我科，均可以經(jīng)鼻孔內(nèi)鏡下修復(fù)，不需要開(kāi)顱。8，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下修復(fù)腦脊液鼻漏對(duì)于病人有哪些益處？利用天然鼻孔進(jìn)入鼻腔與顱底交界處觀察、尋找漏口并修復(fù)，避免開(kāi)顱，避免了達(dá)20公分的頭皮切口，避免切開(kāi)顱骨，避免切開(kāi)腦膜、避免搬動(dòng)腦組織，因此可以避免術(shù)后腦水腫、使開(kāi)顱術(shù)后的腦卒中（腦出血或者腦梗塞）得以避免。9，是否有術(shù)后腦脊液鼻漏修補(bǔ)成功后有發(fā)生腦積水的可能？是的，有的！在自發(fā)性腦脊液鼻漏以及外傷性腦脊液鼻漏中我們都碰到過(guò)此類患者。由于在術(shù)前本身就有腦脊液的循環(huán)或者吸收障礙，無(wú)論是自發(fā)（或先天）以及外傷造成，在我們手術(shù)封堵了鼻漏口后，由于顱內(nèi)腦脊液還在不斷產(chǎn)生，無(wú)法吸收或者循環(huán)，大量積聚于顱內(nèi)，或者1-2天內(nèi)造成腦積水，造成患者逐漸糊涂、意識(shí)模糊、昏迷甚至腦疝；或者顱內(nèi)積水再次沖破修復(fù)的漏口使修復(fù)失敗。因此我們術(shù)前要充分評(píng)估腦脊液循環(huán)狀況，如果發(fā)現(xiàn)有腦積水、腦室擴(kuò)大的征象，要積極采取措施，采用分流、術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等措施。10.自發(fā)性腦脊液鼻漏的高發(fā)因素有哪些？（1）肥胖、中年人多發(fā)，尤其是中年婦女多見(jiàn)。（2）兒童的腦膜腦膨出患者（3）高血壓患者（4）嚴(yán)重的鼾癥患者（5）糖尿病患者（6）情緒反復(fù)激動(dòng)11.外傷性腦脊液鼻漏的高發(fā)因素有哪些？（1）車禍傷，尤其是目前常見(jiàn)的電動(dòng)助動(dòng)車以及摩托車。建議帶頭盔騎行，要在夜晚開(kāi)車燈，看到別人，也讓其他人或者車輛看到你；（2）墜落傷本文系張維天醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2014年08月20日20765
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