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張維天主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 顱腔與鼻腔環(huán)境，主要依靠：骨質(zhì)+腦膜隔離。也就是我們常說的“防水材料”。可以想象成一個(gè)裝滿腦組織的“罐子”（顱骨），外面再套了個(gè)“塑料袋”（腦膜）。那么腦脊液鼻漏按照病因分類，除了先天性的顱底缺損以外，后天性的常見有4類：1.外傷性、2.醫(yī)源性；3、自發(fā)性。4.腫瘤占位外傷性：多有頭部外傷史，造成顱底骨質(zhì)缺損。也就是在巨大外力，比如車禍、意外等，造成“罐子底/側(cè)面”裂開了，或者直接缺了幾塊。這種時(shí)候，因?yàn)橥饷孢@層“塑料袋”有一定韌性，可能不一定馬上就會破掉，還能靠著腦膜頂一段時(shí)間。但是顱壓一大，說不定哪天這層防水膜就會破掉。腦脊液就從缺口進(jìn)入鼻腔，形成腦脊液鼻漏。醫(yī)源性：多由于手術(shù)造成。比如可能涉及顱底區(qū)域的手術(shù)，如垂體瘤等。自發(fā)性。自身顱底骨質(zhì)先天薄弱/骨質(zhì)疏松，加上肥胖等其他因素，造成更容易出現(xiàn)腦脊液鼻漏。腫瘤占位。顱底腫瘤生長，造成顱底骨質(zhì)缺損。這類患者也會產(chǎn)生腦脊液鼻漏的癥狀。以下為本院診治過的腦脊液鼻漏的部分典型病例，現(xiàn)分享診治經(jīng)驗(yàn)如下。腦脊液鼻漏的小兒患者首先介紹的是，腦脊液鼻漏的小兒患者。我們團(tuán)隊(duì)診治過的小兒患者，有年齡小至10月余的典型病例。除了腦脊液鼻漏診斷、治療上面的難點(diǎn)，修補(bǔ)手術(shù)是否足夠微創(chuàng)，是否會影響小兒遠(yuǎn)期顏值等這些問題，也備受家長關(guān)注。綜合這些因素，腦脊液鼻漏中的小兒患者給醫(yī)生操作的精細(xì)化程度提出了更高的要求。張X涵，患兒女，10月半。因“反復(fù)清水樣鼻溢伴呼吸有鼾聲10月余“入院。患兒出生若干天后即出現(xiàn)呼吸有鼾聲，左鼻腔清水樣溢液。出生1月后鼻溢液逐漸消失，每有感冒病史后鼻溢復(fù)發(fā)，半月后好轉(zhuǎn)。查體：左側(cè)鼻腔內(nèi)占位，左鼻根部稍有隆起，現(xiàn)無清亮液體自鼻孔流出。外院CT示：左側(cè)鼻腔內(nèi)腦膜膨出，腦脊液鼻漏。結(jié)合患者病史，查體，輔助檢查等結(jié)果，目前診斷明確，保守治療無效，擬完善術(shù)前準(zhǔn)備，擇期全麻行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中切除膨出腦組織，修繕漏口。數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔探查見術(shù)區(qū)完好，患兒術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。像這位小朋友，就是因?yàn)轱B底骨質(zhì)缺損，導(dǎo)致的腦脊液鼻漏。那她為什么會有腦膜腦膨出呢？因?yàn)樾∨笥岩卓摁[，導(dǎo)致顱壓易升高，顱腔內(nèi)部壓力增大，自然會找地方釋放，腦膜腦組織就會往顱骨缺損處跑，形成“腦膜腦膨出”。腦膜腦組織進(jìn)入鼻腔，導(dǎo)致鼻腔狹窄，呼吸不暢，自然就會張口呼吸，也就是“打鼾”。整理一下思路：顱骨缺損+小兒哭鬧→顱壓升高，腦膜腦膨出→鼻腔占位→打鼾。為什么平時(shí)沒有腦脊液鼻漏呢？因?yàn)榕虺龅哪X膜腦組織暫時(shí)堵住了顱底缺損，臨時(shí)充當(dāng)了不應(yīng)該充當(dāng)?shù)摹胺浪牧稀保L期會影響智力發(fā)育。所以，我們的工作簡而言之就是，切除膨出的組織，修補(bǔ)顱底缺損。申X悰，患兒男，2歲8月。因“反復(fù)右鼻腔清水樣鼻溢1年余”入院?；純鹤猿錾?月出現(xiàn)右側(cè)鼻腔流出澄清液體，量中等，間歇性,頭低位、側(cè)位均能流出液體，當(dāng)時(shí)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院兒科就診，檢查后診斷為“后天性腦膜膨出”，未行特殊處理，至今上述癥狀無緩解。今為進(jìn)一步診治，遂至我院門診就診，門診擬“后天性腦膜膨出”收入院。查體：中鼻道見暗紅色囊性物堵塞右側(cè)鼻腔，表面光滑，未能完整窺及全貌。頭低位時(shí)可見少量清水樣液自右側(cè)前鼻孔流出。本院CT：右側(cè)前顱底骨質(zhì)不連續(xù)，右側(cè)鼻腔軟組織密度灶，腦膜膨出可能。擇期行鼻內(nèi)腦膨出物切除術(shù)，術(shù)中鼻內(nèi)鏡下見右側(cè)鼻腔充滿膨出的腦組織，遂切除后送病理，并用皮瓣填補(bǔ)缺損。術(shù)順，病人安返病房。數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔，見鼻中隔皮瓣修復(fù)貼合好，且未見腦脊液漏。患兒術(shù)后情況良好，數(shù)日后予以出院。這位患兒，也是一樣的問題，先天的顱底骨質(zhì)缺損，形成腦膜腦膨出+腦脊液鼻漏。但是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院兒科無法治療，以“后天性腦膜膨出”出院。耽誤1年后，才找到我們團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)。科普工作和患者教育的重要性，可見一斑。管X軒，患者男，6歲。因“頭部外傷后腦脊液鼻漏3年。”入院。查體未見明顯異常。輔助檢查：2015-7-17 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 CT示：雙側(cè)額骨及顳骨、蝶骨大翼、左上頜竇前壁、左側(cè)鼻骨、兩側(cè)眶內(nèi)側(cè)壁、犁骨、篩骨骨折，雙側(cè)額部皮下血腫，雙側(cè)篩竇及上頜竇滲出性改變。2018-7-11 CT報(bào)告：1.額骨陳舊性骨折后，右篩竇形態(tài)欠光整，右側(cè)前顱窩骨壁不完整，考慮骨折后改變。入院后于2018.07.23行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。這位患兒，即典型的外傷后腦脊液鼻漏。我們團(tuán)隊(duì)的處理經(jīng)驗(yàn)豐富，修補(bǔ)順利。術(shù)前：當(dāng)然兒童腦脊液鼻漏患者相對少見，臨床上更多的還是成人腦脊液鼻漏患者居多。我們常規(guī)的診治流程是：明確診斷，畢竟一個(gè)手術(shù)不是隨隨便便做的。A．病史：頭部外傷史、腦膜炎史、咳嗽/噴嚏/哭鬧等顱壓增高誘因事件B．檢驗(yàn)：鼻腔的“清水”是不是腦脊液成分C．檢查：電子鼻鏡、CT、MR、ECT，一方面從影像上確認(rèn)是否存在顱底缺損，另一方面為修補(bǔ)手術(shù)指明方向，該重點(diǎn)檢查哪些位置，以免遺漏小的漏點(diǎn)。完善檢查，排除禁忌癥后，手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)后內(nèi)鏡探查，確認(rèn)修補(bǔ)成功。觀察無礙后，出院。定期隨訪規(guī)范的流程，是為了提高手術(shù)成功率，看似繁瑣，實(shí)則為患者的健康保駕護(hù)航。下面介紹我們的成人患者部分典型病例。浦X鳳，患者女，55歲。因“右側(cè)鼻腔溢液8個(gè)月”入院。查體未見模型預(yù)測。輔助檢查：腦脊液生化：糖 4.49 mmol/L↑。ECT報(bào)告示右側(cè)篩竇頂部濃聚灶，提示右側(cè)篩竇頂部腦脊液漏可能性大。行鼻腔探查術(shù)見鼻咽部有清亮液體下流，蝶篩隱窩處見液體搏動(dòng)。擇期行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。腦脊液鼻漏位置位于右蝶竇內(nèi)上角橫行骨隙。董X聚，患者男，46歲。2015年12月22日至外院行CT檢查示腦脊液鼻漏，并于外院行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，約術(shù)后半年再次出現(xiàn)鼻漏，量較多、持續(xù)滲出。遂于2016年8月23日至我科門診就診，門診檢查后擬以“腦脊液鼻漏術(shù)后”收治入院治療。電子鼻咽喉鏡：左側(cè)鼻腔鼻內(nèi)鏡術(shù)后改變，捏鼻鼓氣局部有膨出，少許清亮液體流出。擬行手術(shù)。術(shù)前影像術(shù)后一年隨訪，檢查示手術(shù)效果好。脫X玉，患者男，36歲。因“腦脊液修補(bǔ)術(shù)后鼻漏較前好轉(zhuǎn)，仍有少量腦脊液漏出”轉(zhuǎn)至我科?；颊哂谌朐呵?月遭受頭部外傷，傷后一月出現(xiàn)鼻腔間歇性流出清水樣液體，于2016年10月17日入我院神經(jīng)外科進(jìn)行手術(shù)治療。患者術(shù)后腦脊液鼻漏較前有所好轉(zhuǎn)，仍有少量腦脊液漏出，現(xiàn)為進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)至我科。查體：見鼻腔有少量滲出。生化檢驗(yàn)報(bào)告（鼻溢X液）：腦脊液糖 3.36 mmol/L↑。CT報(bào)告檢查報(bào)告：右側(cè)額骨、眼眶、篩竇多處骨折術(shù)后改變，局部額骨缺損。附見右側(cè)篩竇積液。完善相關(guān)檢查后，行腦脊液修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中鼻內(nèi)鏡下見右側(cè)鼻腔嗅裂有清亮液體，暴露篩頂后見較大面積顱底骨質(zhì)缺損，有腦膜腦組織膨出，伴有清亮液體流出。遂切除膨出腦組織及腦膜，瓣膜修補(bǔ)漏口，術(shù)順，病人安返病房。數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下探查見雙側(cè)鼻腔術(shù)后改變，瓣膜生長良好，未見液體漏出。清除鼻腔內(nèi)陳舊痂皮及納西棉，見右側(cè)額竇后壁有清涼液體流出，患者術(shù)后一般情況可，擬五日后再次行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。本次術(shù)后未見明顯鼻腔滲液，患者術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。像這位患者，因?yàn)轭^部外傷造成了顱底的多處骨折，因而自然處理起來也會相對復(fù)雜一些。這也是為何在神經(jīng)外科進(jìn)行顱底修補(bǔ)手術(shù)之后，患者仍存在腦脊液鼻漏的原因。我們團(tuán)隊(duì)在處理此類復(fù)雜腦脊液鼻漏病例上積累了不少經(jīng)驗(yàn)。此外，為了保證修補(bǔ)手術(shù)的成功，我們在修補(bǔ)術(shù)后，還會常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡探查，以排除“漏網(wǎng)之魚”。術(shù)前CT薛X飛，患者男，32歲。因“持續(xù)左側(cè)鼻內(nèi)流出澄清液體1月余”入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)鼻腔流出澄清液體，量中，頭低位、側(cè)位均能流出液體。為求進(jìn)一步診治，來我院就診。查體：低頭時(shí)可見清亮液體從左側(cè)鼻腔流出。生化檢驗(yàn)報(bào)告（鼻溢液）：腦脊液糖 4.78 mmol/L ↑。本院MRI報(bào)告：1.空泡蝶鞍。2.蝶竇積液。3.附見：腦積水，腦室擴(kuò)張。結(jié)合患者體征及檢查結(jié)果提示患者左側(cè)蝶竇腦脊液鼻漏可能，建議擇期行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。鼻內(nèi)鏡下見左側(cè)鼻腔嗅裂有清亮液體，仔細(xì)探查鞍底見鞍后骨質(zhì)缺損，缺損口有波動(dòng)性清亮液體流出，遂修補(bǔ)漏口。手術(shù)順利，患者術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。顧X寬，患者男，47歲。因“左側(cè)鼻腔流清水20余年”入院?；颊?0年前腦部撞擊傷后行手術(shù)治療，術(shù)后3年開始出現(xiàn)左側(cè)鼻腔流清水，低頭時(shí)顯著，未予重視。1月前患者于我院就診，查電子鼻咽鏡示：鼻腔內(nèi)未見明顯流液。副鼻竇MRI增強(qiáng)示：左側(cè)額竇后緣骨皮質(zhì)可疑欠連貫。于當(dāng)?shù)乇Ｊ刂委?月無明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)患者再次來我院就診，收治入院，以內(nèi)鏡手術(shù)來顱底探查術(shù)+腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中鼻內(nèi)鏡下見左側(cè)鼻腔中鼻道有清亮液體，暴露篩頂，見局部顱底骨質(zhì)缺損，有腦膜腦組織膨出，伴有清亮液體流出，并且見額竇后壁有缺損及清亮液體流出。遂切除膨出腦組織及腦膜，修繕漏口，術(shù)后對癥支持治療。數(shù)日后行鼻腔探查清理術(shù)，患者恢復(fù)良好，予以出院。像這位患者的經(jīng)歷，也是一例典型的外傷后腦脊液鼻漏。多年前的頭部外傷，造成顱底骨質(zhì)缺損。但因?yàn)轱B腔與鼻腔間的分隔結(jié)構(gòu)包括：骨質(zhì)、腦膜。因此在顱底骨質(zhì)缺損形成后，而腦膜未破裂前，尚不會有腦脊液鼻漏表現(xiàn)。在遇到使顱壓增高的情況，比如咳嗽、打噴嚏等常規(guī)生活動(dòng)作，突破了這殘存的“防水結(jié)構(gòu)”，腦脊液鼻漏就會形成。具體腦脊液鼻漏的流速與缺損部位的大小相關(guān)。缺損大，一般來講相應(yīng)的腦脊液漏的流速更快。于X宇，患者男，54歲。因“反復(fù)清水樣鼻溢液1年，加重5月”入院?；颊?年前開始反復(fù)出現(xiàn)左側(cè)鼻腔清水樣溢液，近5月來加重，夜間側(cè)臥位時(shí)溢液明顯增多?；颊咦允?6年前因頭部外傷于外院接受“左視神經(jīng)減壓術(shù)（左額入路，經(jīng)硬腦膜切開）”，術(shù)后患者開始出現(xiàn)左鼻腔清水樣溢液，被診斷為“腦脊液鼻漏”，反復(fù)持續(xù)4年后自止。但于1年前復(fù)發(fā)，具體復(fù)發(fā)原因不詳，伴左眼視力減退、外斜。現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，門診擬“腦脊液鼻漏，左眼外斜視”收住入院。生化檢驗(yàn)報(bào)告（鼻溢液）：腦脊液糖 6.11mmol/L ↑。MRI報(bào)告：左側(cè)額部術(shù)后改變，左側(cè)額竇、蝶竇及篩竇積液。擇期行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中探查見篩竇內(nèi)見膿血分泌物，后組篩竇篩頂可見骨折端及腦組織膨出、腦脊液溢出。遂修補(bǔ)，術(shù)畢，病人安返病房。數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下鼻腔清理術(shù)，見黏膜瓣修補(bǔ)顱底骨質(zhì)缺損區(qū)域瓣膜生長良好，未見液體漏出。病人術(shù)后恢復(fù)情況良好，予以出院。吳X琴，患者女，52歲。因“鼻腔流清亮分泌物1年”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)鼻腔流出清亮分泌物，前傾位時(shí)鼻腔分泌物增加，無明顯異味、無外傷史，患者就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢查后診斷為左蝶竇炎，予以鼻噴劑、口服藥物治療（具體不詳），癥狀無緩解?；颊咚炀驮\我科門診，檢查考慮腦脊液鼻漏，為求進(jìn)一步診治，以“腦脊液鼻漏”收住入院。查體：雙鼻腔通暢，下甲肥大，鼻竇區(qū)無壓痛，前傾位鼻咽部可見清亮分泌物。鼻竇CT及鼻竇MRI：左側(cè)前篩可見顱底骨質(zhì)缺損。生化檢驗(yàn)報(bào)告：腦脊液糖 4.99 mmol/L ↑。患者腦脊液鼻漏診斷明確，行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)切除術(shù)。術(shù)中見左側(cè)蝶竇隱窩處腦組織膨隆向竇腔，隆起最高點(diǎn)可見局部黏膜破損，清亮液體溢出。予以切除膨出組織，修補(bǔ)顱底缺損，術(shù)畢，安返病房?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，予以出院，我科隨診。徐X東，患者男，46歲。因“反復(fù)化膿性腦膜炎發(fā)作40年”入院?；颊?0年前曾有頭頂?shù)洞虃?，具體情況不詳。27年前出現(xiàn)化膿性腦膜炎，后每4-5年發(fā)作一次，2016年發(fā)作2次，2017年8月發(fā)作一次，保守治療后可好轉(zhuǎn)。5年前食用刺激性食物和低頭時(shí)鼻腔流出澄清液體，量少，平常未見。外院查MRI提示：腦脊液雙側(cè)篩竇漏，右額葉軟化灶伴穿通畸形，左側(cè)額葉軟化灶。門診 擬“腦脊液鼻漏”收入院進(jìn)一步診治。安排鼻內(nèi)鏡下腦脊液修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見篩頂處骨質(zhì)缺損約1CM*1CM，腦組織由右向左從左側(cè)篩頂膨出，突入后篩。篩頂周圍有清亮液體溢出。射頻刀徹底切除腫物，人工腦膜修補(bǔ)顱底缺損。術(shù)畢，安返病房。數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔，見左側(cè)篩頂骨質(zhì)缺損處修補(bǔ)完整，少量肉芽組織增生，無腦脊液漏。患者術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院，我科隨診。羅X云，患者男，54歲。因“反復(fù)左側(cè)鼻內(nèi)流出澄清液體8月余?！比朐??；颊?月余前無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)鼻腔流出澄清液體，量中，頭低位、側(cè)位均能流出液體，前傾位液體較多。偶有頭痛，頭痛位于枕部。于外院就診，考慮腦脊液鼻漏，并行“經(jīng)蝶手術(shù)修復(fù)”（具體不詳，未見出院小結(jié)）?；颊咦栽V術(shù)后仍有澄清液體流出，外院頜面部CT示:左側(cè)蝶骨骨皮質(zhì)走行扭曲,左側(cè)翼突密度減低?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治，來我院就診，門診擬“腦脊液鼻漏”收入院。查體：左側(cè)中鼻道見清水樣液體留出，未見膿性分泌物。鼻咽鏡報(bào)告示腦脊液鼻漏術(shù)后改變?；颊哂忻鞔_手術(shù)指征，安排于2018.01.05行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見左側(cè)蝶竇外側(cè)區(qū)有清亮液體溢出，進(jìn)一步探查見側(cè)隱窩入口區(qū)陳舊脂肪組織、頂壁腦組織、下壁囊腫樣組織膨出，有清亮液體流出。遂射頻刀凝固切除膨出組織、修補(bǔ)顱底骨質(zhì)缺損區(qū)。術(shù)畢，安返病房。數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔，觀察見術(shù)區(qū)無活動(dòng)性出血及滲液?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，予以出院，我科隨診。張X華，患者女，44歲。因“低頭右鼻流清水涕伴咳嗽40余天”入院。查體：鼻腔可見清亮液體。輔助檢查：2018-03-21 鼻腔液體腦脊液生化（外院）：腦脊液糖 3.0mmol/L。2018-03-27 外院頭顱CT：右側(cè)額葉、左側(cè)枕葉少許缺血灶，空炮蝶鞍。2018-04-03 喉鏡報(bào)告：右側(cè)嗅裂有清亮液體，腦脊液鼻漏。2018-04-12 ECT報(bào)告：右側(cè)篩竇部位放射性聚集影，提示右側(cè)篩頂或嗅裂部位腦脊液漏可能大。入院后分別于2018-04-09表麻下行鼻腔探查術(shù)與2018-04-09局部神經(jīng)阻滯下行腰椎穿刺術(shù)明確腦脊液鼻漏的位置，于2018-04-12全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。術(shù)前：潘X衛(wèi)，患者女，60歲。車禍外傷后8月，發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻腔流清亮液體4月余。查體未見異常。輔助檢查：2018-03-20 MRI報(bào)告1.右側(cè)上頜竇、蝶竇粘膜增厚。2018-04-17 喉鏡報(bào)告：右側(cè)鼻腔清潔，未見明顯流液。腦脊液鼻漏？入院后于2018-4-20行腰椎穿刺造影術(shù)明確漏口位置后，于2018-4-23全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中附見上頜竇真菌性鼻竇炎故同時(shí)予以上頜竇病損切除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后病情穩(wěn)定，出院。術(shù)前：向X琎，患者女，28歲。車禍外傷后左側(cè)鼻腔流清亮液體1月余。查體未見明顯異常。輔助檢查：2018-04-12 ECT報(bào)告1.左側(cè)蝶竇內(nèi)放射性聚集影，提示蝶竇上壁處腦脊液漏可能大。2018-04-13 MRI報(bào)告1.雙側(cè)額竇、上頜竇、篩竇及蝶竇粘膜增厚，建議CT檢查明確鼻咽部骨質(zhì)情況。入院后于2018-4-11局麻下行腰椎穿刺造影術(shù)，明確腦脊液鼻漏口位于蝶竇壁。于2018-4-12全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，出院。術(shù)前：衛(wèi)X芳，患者女，48歲。因“反復(fù)左側(cè)鼻內(nèi)流出澄清液體4年余”入院。查體見中鼻道左側(cè)見清水樣液體。輔助檢查：2018-05-02 副鼻竇MRI增強(qiáng)：1.雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇炎癥，左側(cè)上頜竇小粘膜囊腫。2.雙側(cè)鼻咽部粘膜腫脹、增厚。入院后分別于2018-04-27局部神經(jīng)阻滯下行腰椎穿刺術(shù)明確腦脊液鼻漏的位置，于2018-04-30全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后一般情況可，出院。畢X峰，患者男，37歲。因“右鼻漏液1周。”入院。查體見右側(cè)嗅裂清亮液體流出。輔助檢查：2018-05-09 生化檢驗(yàn)報(bào)告：腦脊液糖 3.75 mmol/L ↑。2018-05-10 SPECT/CT斷層融合顯像示：1.右側(cè)嗅裂區(qū)、右側(cè)上頜竇出現(xiàn)放射性聚集影，提示右側(cè)嗅裂區(qū)腦脊液鼻漏。入院后于2018-05-11全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后情況可，患者低頭時(shí)無清亮液體流出，睡時(shí)鼻后滴液感明顯減輕。予以出院。術(shù)前：張X麗，患者女，64歲。因“右鼻內(nèi)不自主流涕3周?！比朐?，查體可見低頭可見清亮液體從右側(cè)鼻腔流出。輔助檢查：喉鏡報(bào)告：右側(cè)鼻腔見清亮液體，未見明確源頭。鼻咽部清亮液體積聚，腦脊液鼻漏。2018-06-27 生化檢驗(yàn)報(bào)告（鼻溢液）：腦脊液糖 7.05 mmol/L ↑。2018-06-27 CT報(bào)告：雙側(cè)篩竇內(nèi)少量軟組織密度影，雙側(cè)篩竇少許炎癥。2018-06-27 MRI報(bào)告：右側(cè)前顱凹底，篩竇前組內(nèi)少許T2WI高信號影，需結(jié)合臨床判斷是否為腦脊液漏出口。2018-07-06 ECT報(bào)告：右側(cè)篩竇部位出現(xiàn)放射性聚集影，提示右篩竇部位腦脊液漏?；颊呷朐汉笥?017.07.09行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)手術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。術(shù)前：陳X芬，患者女，51歲。因“低頭時(shí)左鼻內(nèi)不自主流液18月?！叭朐?。查體未見明顯異常。輔助檢查：2018-08-08 PECT/CT斷層融合顯像示：左側(cè)蝶竇內(nèi)及左側(cè)咽后壁出現(xiàn)放射性聚集影，提示左側(cè)蝶竇腦脊液漏。入院后分別于2018.08.07以行腰椎穿刺及鞘膜內(nèi)注射+腦脊液造影以明確漏點(diǎn)位置。于2018-08-13全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修復(fù)術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后雙側(cè)鼻腔無活動(dòng)性出血及異常分泌物，恢復(fù)良好，予以出院。術(shù)前：羅X江，患者男，60歲。因“左側(cè)鼻腔溢液10個(gè)月?！比朐?。查體可見左側(cè)中道見少許清亮液體溢出。輔助檢查：2018-09-26 生化檢驗(yàn)報(bào)告（鼻溢液）：腦脊液氯 144 mmol/L ↑，腦脊液糖 3.45 mmol/L ↑，腦脊液蛋白0.95 g/L ↑。2018-09-25 CT報(bào)告：左側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇內(nèi)積液。2018-09-28 MRI報(bào)告1.左側(cè)前顱窩底骨壁不全、積液，較老片明顯。2.左側(cè)上頜竇、蝶竇積液。 3.雙側(cè)上頜竇、篩竇及額竇炎。入院后于2018.10.12全麻下行內(nèi)鏡下蝶竇開放術(shù)、腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后患者一般情況可，予以出院。術(shù)前：樊X良,患者男，64歲。因“右側(cè)鼻間斷流清涕5月余?！比朐?。查體：右側(cè)鼻腔見大量清水樣分泌物。輔助檢查：2018-09-06 CT報(bào)告：右側(cè)鼻腔鼻竇占位。入院后于2018.10.15行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)+鼻腔息肉手術(shù)。術(shù)后一般情況可，予以出院。趙X元,患者男，59歲。反復(fù)頭痛、發(fā)熱、伴右側(cè)流清涕半年。查體：右側(cè)鼻道見少許清亮液體。輔助檢查：2018-10-23 喉鏡報(bào)告；腦脊液鼻漏。2018-10-24 MRI報(bào)告：1.雙側(cè)額前葉軟化，鼻腔積液，篩竇、左側(cè)上頜竇少量積液，考慮腦脊液鼻漏。2.雙側(cè)上頜竇少許炎癥。2018-10-26 ECT報(bào)告：右側(cè)篩竇部位出現(xiàn)放射性聚集影，提示腦脊液漏可能（右側(cè)嗅裂區(qū)）?；颊呷朐汉笥?018.10.31全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。王X妹,患者女，65歲。因“腦脊液鼻漏術(shù)后鼻腔分泌物增多1年余”入院。查體未見明顯異常。輔助檢查：2018-07-11副鼻竇CT平掃（三維）右側(cè)蝶竇及篩竇內(nèi)見異常軟組織密度影，右側(cè)蝶竇及篩竇內(nèi)積液可能。患者入院后于2018.11.01行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)+腦膜腦膨出組織切除+顱底重建修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后一般情況可，予以出院。李X珍,患者女，68歲。因“右側(cè)鼻腔溢液1月”入院。查體見右側(cè)嗅裂有清亮液體流出。輔助檢查：2018-11-03 生化檢驗(yàn)報(bào)告：腦脊液氯 150 mmol/L ↑，腦脊液糖 4.53 mmol/L ↑，腦脊液蛋白 0.82g/L ↑。2018-11-06 SPECT/CT斷層融合顯像示：右側(cè)嗅裂及上鼻腔見液體密度影，右側(cè)前鼻孔及口腔出現(xiàn)放射性聚集影。右側(cè)前鼻孔及口腔部位出現(xiàn)放射性聚集影，提示右側(cè)嗅裂部位腦脊液漏。入院后于2018.11.07全麻下行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)順，術(shù)后一般情況可，予以出院。許X生,患者男，32歲。因“外傷后7年，反復(fù)腦膜炎發(fā)作4年”入院。查體：左側(cè)中道可見少許清亮液體溢出。輔助檢查：2019-04-19 CT報(bào)告 1.前顱窩底-左側(cè)蝶竇頂壁局部骨質(zhì)不連貫。2.兩側(cè)額葉軟化灶、局部突向左蝶竇。2019-04-19 MRI報(bào)告 1.雙額部、前顱窩底囊性灶、疝入篩竇，腦脊液鼻漏。2.雙側(cè)篩竇少許炎癥。2019-04-23 ECT報(bào)告左側(cè)篩頂出現(xiàn)放射性聚集影，提示左側(cè)篩頂腦脊液漏可能大。患者入院后于2019.4.24全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者恢復(fù)良好，予以出院。陳X雯,患者女，37歲。因“右側(cè)鼻腔溢液3個(gè)月?！比朐?。查體未見明顯異常。輔助檢查：2019-04-19 生化檢驗(yàn)報(bào)告（鼻溢液）：腦脊液氯 160 mmol/L ↑，腦脊液糖 4.00 mmol/L ↑，腦脊液蛋白 0.65g/L ↑。2019-04-19 CT報(bào)告、MRI報(bào)告未見明顯異常。2019-04-23 ECT報(bào)告右側(cè)嗅裂處出現(xiàn)放射性聚集影，提示右側(cè)嗅裂處腦脊液漏可能?；颊呷朐汉?，于2019.5.5全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。李X波,患者男，37歲。因“鼻腔溢液半個(gè)月。”入院。查體未見明顯異常。2019-04-20 喉鏡報(bào)告 鼻咽鏡+喉鏡：左側(cè)嗅裂向后鼻孔流清水樣液體，腦脊液鼻漏（左）。2019-04-24 SPECT/CT斷層融合顯像示：左蝶竇內(nèi)有出現(xiàn)放射性聚集影，左側(cè)鼻腔粘膜、咽后壁及口腔內(nèi)有出現(xiàn)放射性聚集影；左側(cè)蝶竇后側(cè)壁及前壁局部見骨皮質(zhì)不連續(xù)。提示左側(cè)蝶竇后側(cè)壁腦脊液漏。患者入院后于2019.04.24全麻下內(nèi)鏡下腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)、腦膜瘤膨出切除術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。劉X月，患者男，39歲?；颊咭颉邦^部外傷10年，左側(cè)鼻腔溢液1個(gè)月?！比朐?。查體見左側(cè)中道少許清亮液體溢出。輔助檢查：2019-06-13 ECT報(bào)告：左篩竇頂部位出現(xiàn)放射性聚集影，提示左篩竇部位腦脊液漏可能。2019-06-13 CT報(bào)告：1.額骨術(shù)后，額竇、左眶內(nèi)壁皮質(zhì)欠光整。2019-06-14 MRI報(bào)告：1.額骨術(shù)后改變，左側(cè)前顱底局部骨質(zhì)欠連貫。2.附見：左側(cè)額葉軟化灶。入院后于2019.6.18全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。胡X平，患者男，40歲。因“右側(cè)鼻腔溢液3個(gè)月?！比朐?。查體：右側(cè)中道見少許清亮液體。輔助檢查：2019-06-26 生化檢驗(yàn)報(bào)告：腦脊液氯 177 mmol/L ↑，腦脊液糖 6.52 mmol/L ↑，腦脊液蛋白 1.02g/L ↑。2019-06-27 CT報(bào)告1.雙側(cè)上頜竇、右側(cè)篩竇炎癥。2.右額竇壁、額骨透亮線，左眶上內(nèi)壁欠光整。2019-06-27 ECT報(bào)告右篩竇頂部位出現(xiàn)放射性聚集影，提示右篩竇部位腦脊液漏。2019-06-27 MRI報(bào)告1.兩側(cè)額葉軟化灶，兩側(cè)額底骨質(zhì)欠連貫。入院后于2019.7.3全麻下行內(nèi)鏡下腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。、王X章，患者男，55歲。因“鼻竇術(shù)后1周鼻腔溢液”入院。查體：右側(cè)中鼻道可見清亮液體。輔助檢查：2019-07-15 生化檢驗(yàn)報(bào)告：腦脊液糖 4.85 mmol/L ↑，腦脊液蛋白 1.10 g/L ↑。2019-07-16 MRI報(bào)告1.額竇囊腫術(shù)后改變。2.雙側(cè)上頜竇、 右側(cè)篩竇及蝶竇粘膜增厚，鼻甲腫大。患者入院后于2019.7.17全麻下行內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中探查見右側(cè)額竇口后壁清亮液體搏動(dòng)，近嗅凹處有兩處硬膜破損，遂修補(bǔ)破損。術(shù)順，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。肖X鷗，患者女，38歲。因“右側(cè)鼻腔見清亮液體2年余，鼻出血1天余”入院。查體未見明顯異常。輔助檢查：2019-2-21 外院顱骨CT：鞍底及其前壁、蝶竇左側(cè)壁、 鞍背多發(fā)骨質(zhì)缺損。2019-11-05 ECT報(bào)告蝶竇放射性聚集影，提示蝶竇腦脊液漏可能大?；颊?014年有外院垂體泌乳素瘤切除史，術(shù)后3年出現(xiàn)腦脊液鼻漏，曾于外院治療，效果不佳。2019年2月，9月因顱內(nèi)感染于外院行兩次腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)至今，鼻腔仍有間斷清亮液體流出?；颊呷朐汉笥?019.11.8全麻行內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)。術(shù)順，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院，囑門診復(fù)診。術(shù)前：施X英，女，50歲。因“左側(cè)鼻腔溢液50余天”入院。查體見左側(cè)中道少許清亮液體溢出。輔助檢查：2019-11-07 生化檢驗(yàn)報(bào)告（鼻溢液）：腦脊液糖 5.65 mmol/L ↑，腦脊液蛋白 0.48 g/L ↑。2019-11-08 ECT報(bào)告左側(cè)篩頂出現(xiàn)放射性聚集影，提示左側(cè)篩頂腦脊液漏?；颊呷朐汉笥?019-11-11局麻下行鼻竇探查術(shù)，內(nèi)鏡下見左側(cè)上鼻道處清亮液體流出，繼續(xù)探查見左側(cè)后篩局部搏動(dòng)，粘膜蒼白。并于2019-11-15全麻下行內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)。術(shù)后一般情況可，予以出院?；颊哧蘕英，女，56歲。因“腦脊液鼻漏術(shù)后1月余，鼻腔溢液伴頭痛17天”入院。患者于2010、2014年曾于外院行經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)，2016年行射頻刀治療術(shù)，于2017年2月出現(xiàn)腦脊液鼻漏。2017X年4月曾于外院行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)（脂肪修補(bǔ)），2019年5月再次出現(xiàn)鼻漏，并于同年8月、9月出現(xiàn)兩次腦膜炎。2019年10月患者于外院行第二次腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)（自體闊筋膜+左側(cè)鼻中隔瓣），手術(shù)效果不佳，遂來我院就診。門診查體未見明顯異常。輔助檢查：2019-11-28 CT報(bào)告1.腦脊液鼻漏術(shù)后，鼻腔及顱底部分結(jié)構(gòu)缺如，蝶竇、顱底、鞍區(qū)團(tuán)塊灶，周圍骨質(zhì)吸收破壞，顱內(nèi)大量積氣。2.雙側(cè)上頜竇、篩竇炎癥。3.鼻中隔欠居中，鼻咽部軟組織增厚?；颊呷朐汉笥?019.12.9全麻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、顱骨修補(bǔ)術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院?；颊吆除?，男，32歲。因“車禍摔傷致鼻腔流液伴頭痛2月余。”入院。查體見左側(cè)中道少許清亮液體溢出。輔助檢查：2020-01-08 生化檢驗(yàn)報(bào)告：腦脊液氯 135 mmol/L ↑，腦脊液糖 0.01 mmol/L ↓，腦脊液蛋白1.08 g/L ↑。2020-01-07 CT報(bào)告額面部多發(fā)骨折術(shù)后，部分內(nèi)固定中，位線可。2020-01-07 MRI報(bào)告雙側(cè)頜面部多發(fā)骨折術(shù)后，左側(cè)額部顱內(nèi)積氣。2020-01-09 SPECT/CT斷層融合顯像示左側(cè)篩頂、蝶竇內(nèi)出現(xiàn)放射性聚集影，左側(cè)鼻腔粘膜、咽后壁及口腔內(nèi)出現(xiàn)放射性聚集影。左側(cè)后組篩竇頂壁出現(xiàn)放射性聚集影，提示左側(cè)篩頂腦脊液漏。入院后于2020.01.15全麻行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。患者秦X偉，男，52歲。因“右側(cè)鼻腔溢液1月余?！比朐?。查體未見明顯異常。輔助檢查：2020-06-16 喉鏡報(bào)告 鼻咽鏡：右側(cè)鼻腔垂體瘤術(shù)后改變，可見腦膜搏動(dòng)，周圍有清亮液體，腦脊液鼻漏。2020-06-16 生化檢驗(yàn)報(bào)告（鼻溢液）：腦脊液氯 126 mmol/L ，腦脊液糖 3.11 mmol/L ，腦脊液蛋白 0.36g/L 。入院后于2020.06.22局麻下行鼻腔探查術(shù)，見右側(cè)垂體窩有清亮液體流出，后于2020.06.28全麻下行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)，術(shù)順。于2020.07.06局麻下行鼻腔鼻竇探查術(shù)，見鼻腔切口愈合可，無腦脊液流出，患者術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院?；颊呦蚰趁?，男，59歲。因“左側(cè)鼻腔溢清水樣液2年?！比朐?。患者6年前曾有外院垂體瘤手術(shù)史。查體：左側(cè)中道見少許清亮液體溢出。輔助檢查：2020-06-20 生化檢驗(yàn)報(bào)告：腦脊液氯 135 mmol/L ↑，腦脊液糖 3.42 mmol/L ↑，腦脊液蛋白0.74 g/L ↑。2020-06-21 CT報(bào)告1.海綿竇內(nèi)局部骨質(zhì)缺損。2020-06-22 MRI報(bào)告1.垂體術(shù)后改變，局部信號欠均勻。2.蝶竇及左側(cè)上頜竇炎癥，蝶竇少量積液。2020-06-25 ECT報(bào)告篩竇、上頜竇、鼻腔出現(xiàn)放射性分布，結(jié)合SPECT/CT表現(xiàn)提示雙側(cè)后組篩竇近蝶竇處腦脊液漏可能?；颊呷朐汉笥?020.6.28全麻行內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)，術(shù)順。術(shù)后恢復(fù)良好，鼻腔無液體溢出，予以出院?；颊咄跄崇?，女，51歲。因“左側(cè)鼻腔溢液1月?！比朐?。既往有顱腦手術(shù)史。查體：左側(cè)鼻腔持續(xù)有清亮液體滴出。輔助檢查：2020-06-19 生化檢驗(yàn)報(bào)告：腦脊液糖 3.44 mmol/L ↑。2020-06-19 鼻咽鏡+喉鏡報(bào)告 鼻咽頂部淋巴組織增生，表面有清亮液體，腦脊液鼻漏 。2020-06-19 MRI報(bào)告：左側(cè)蝶竇及篩竇積液伴液-氣面，垂體窩見積液。2020-06-25 SPECT/CT斷層融合顯像示：左側(cè)嗅溝、左側(cè)篩竇、蝶竇，左側(cè)鼻腔內(nèi)出現(xiàn)放射性聚集影，提示左側(cè)嗅裂區(qū)腦脊液漏可能。入院后于2020.6.28行全麻下行內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)順。術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。患者白某香，女，49歲。因“左側(cè)鼻腔溢液4年余。”入院。查體未見明顯異常。輔助檢查：2020-06-19外院副鼻竇CT平掃-增強(qiáng)：左側(cè)顱底篩板故缺損，左側(cè)篩竇軟組織腫塊，與前顱窩相同，考慮腦脊液鼻漏伴腦膜腦膨出可能。入院后于2020.7.1于全麻下行內(nèi)鏡下顱底病損切除術(shù)、內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、游離皮瓣移植術(shù)、內(nèi)鏡下鼻中隔粘膜瓣顱底修復(fù)重建術(shù)，術(shù)順。后于2020.7.10局麻下行鼻內(nèi)鏡下鼻竇探查術(shù)，探查手術(shù)區(qū)域，見漏口生長良好，周圍無溢液。患者術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。術(shù)前：近期我們接連接診了不少的外傷后腦脊液鼻漏的患者。外傷患者，尤其是車禍這種額面部受到撞擊的場景，經(jīng)常導(dǎo)致額竇后壁的骨折，同時(shí)因?yàn)闆_擊力大，顱底骨折部位多，單獨(dú)內(nèi)鏡下修補(bǔ)有難度，需要開顱聯(lián)合內(nèi)鏡進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)。張X榮，男，34歲。因“高處墜落傷后5月，左鼻腔間歇性流清水樣涕4月”入院。查體：左側(cè)鼻腔有清亮液體流出。入院后，排除手術(shù)禁忌后于2020.10.21全麻行開顱聯(lián)合內(nèi)鏡下額竇開窗術(shù)、內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)1日轉(zhuǎn)回我科普通病房，對癥治療，2020.11.02局麻下行面部病損切除術(shù)、內(nèi)鏡下鼻竇檢查清理術(shù)。現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。術(shù)前影像如下：沈X芊，患者女，11歲。這位小朋友因“車禍傷后4月，左鼻腔間歇性流清水樣涕3月”入院。查體：左側(cè)鼻腔有清亮液體流出。2020-11-12復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院MRI：額竇-篩竇少許腦脊液鼻漏可能。2020-11-02 喉鏡確認(rèn)。入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后，于2020-11-27全麻行開顱聯(lián)合內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后對癥治療。2020-12-7行內(nèi)鏡下鼻竇探查清理。現(xiàn)患者頭部切口已拆線，切口愈合良好。總體恢復(fù)情況良好，可予以出院。小朋友的術(shù)前影像如下：韓X英，患者女，66歲。因“右側(cè)鼻腔流清水樣涕2月”入院。查體：右側(cè)鼻腔有清亮液體流出。輔助檢查：鼻腔分泌物（2020-10-13 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院）：葡萄糖定量3.4mmol/L，細(xì)菌涂片陰性。副鼻竇CT（2020-8-29 安徽省太和縣醫(yī)院）：1、右側(cè)上頜竇及篩竇炎癥。于2020-12-7全麻行開顱聯(lián)合內(nèi)鏡下額竇開窗術(shù)、內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見前篩近額竇口處囊性腦膨出物，取出送冰凍病理: 符合腦組織。開放額竇竇口，見額竇后壁局部白色膨出，似為腦膜。行頭皮雙側(cè)冠狀切口，于額竇打磨隧道，做一蒂的鼻中隔粘膜瓣，覆蓋前顱底缺損。術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)1日后轉(zhuǎn)回我科普通病房，予以抗感染及對癥治療，現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)前影像如下：倪X江，患者男，44歲。左鼻腔間歇性流清水樣涕10月。查體：左側(cè)鼻腔有清亮液體流出，中、總鼻分泌物附著。鼻咽部未窺及。輔助檢查：2020-11-17 喉鏡顯示：左側(cè)鼻腔見清亮液體。入院后完善相關(guān)檢查，2020-11-24在內(nèi)鏡下鼻竇探查示：嗅裂腦脊液漏可能，會診排除手術(shù)禁忌后，于2020-12-02全麻下行內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。2020-12-09表麻下行內(nèi)鏡下鼻竇探查清理，見術(shù)區(qū)的血管瓣色澤、形態(tài)佳?，F(xiàn)患者恢復(fù)情況良好，予以出院。陳X峰，患者男，28歲。因“腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后2月。”入院復(fù)查。查體：左側(cè)鼻腔術(shù)后改變，雙側(cè)鼻腔、咽后壁均未見明顯清亮液體流出。于2021-02-20表面麻醉下行鼻內(nèi)鏡下鼻竇探查術(shù)。術(shù)后予以積極對癥支持治療?，F(xiàn)患者恢復(fù)情況良好，予以出院。訾X永，患者男，29歲。因“車禍傷后3月，右鼻腔間歇性流清水樣涕2月”入院。癥狀在低頭時(shí)明顯，伴有嗅覺喪失。查體可見右側(cè)鼻腔有清亮液體流出，中、總鼻道分泌物附著。2020-9-26頭部CT:兩側(cè)額竇、篩竇、上頜竇多發(fā)骨折，雙側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁、上壁骨折，雙側(cè)額骨骨折，右側(cè)額葉腦挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血。這么多處的骨折，可見當(dāng)時(shí)車禍不小。后續(xù)的喉鏡、CT、MRI均證實(shí)：顱面部多發(fā)陳舊性骨折改變，額竇腔與顱內(nèi)相連。結(jié)合患者M(jìn)RI及CT影像，考慮雙側(cè)額竇后壁骨折導(dǎo)致的腦脊液鼻漏可能性大，見有軟組織影膨出。于2020-12-25全麻行開顱聯(lián)合內(nèi)鏡下額竇開窗術(shù)、內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)+額瓣顱底修復(fù)術(shù)，術(shù)中見額竇后壁下部局部白色膨出腦組織，予凝切掉膨出的腦組織，見搏動(dòng)性腦脊液流出。行頭皮雙側(cè)冠狀切口，于額竇底水平自外向內(nèi)打磨出扁平隧道。見雙側(cè)額竇后壁骨折前突，竇腔狹窄，磨平額竇后壁骨質(zhì)。分離左側(cè)帶蒂額瓣，向下填塞至斜形缺損處，骨膜側(cè)與裸露的骨質(zhì)相貼附。鼻腔及額部局部予以流體明膠、PRP、明膠海綿止血并進(jìn)一步加固。術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)1日轉(zhuǎn)回我科普通病房，予以抗感染及對癥治療，現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)前影像如下：李X培，患者女，28歲。因“外傷后12月，右鼻腔間歇性流清水樣涕11月?！比朐?。入院后完善相關(guān)檢查，確診為腦脊液鼻漏，排除手術(shù)禁忌癥后于2021.01.20行手術(shù),包括內(nèi)鏡下顱底病損切除術(shù)、內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、帶蒂組織瓣顱骨修補(bǔ)術(shù)等。術(shù)中無輸血,術(shù)后予以抗感染止血補(bǔ)液等對癥支持治療。術(shù)后常規(guī)行鼻腔探查清理術(shù),確認(rèn)帶蒂組織瓣生長良好.現(xiàn)患者恢復(fù)情況良好，予以出院。術(shù)前影像如下：嚴(yán)X領(lǐng)，患者男，29歲。左側(cè)鼻腔溢液10個(gè)月。車禍傷后11月，右鼻腔間歇性流清水樣涕4月入院。查體：鼻中隔偏曲，右側(cè)鼻腔有清亮液體流出。于2020-05-05上海市第九人民醫(yī)院影像資料顯示：額骨右側(cè)、眶周多發(fā)骨折后，蝶竇積液。這位外傷后的腦脊液鼻漏的患者，與前幾位的區(qū)別是，同時(shí)還伴有鼻中隔偏曲。2021-02-01在我科室行內(nèi)鏡下的腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、鼻中隔成形術(shù)。2021-02-10鼻腔探查清理，見瓣膜愈合良好，無搏動(dòng)性清亮液體流出?，F(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好，可予以出院。術(shù)前影像如下：王X坤，患者男，53歲。患者因“右鼻腔間歇性流清水樣涕6月，修補(bǔ)術(shù)后4月?！比朐?。查體：鼻：外鼻無塌陷，鼻梁居中，雙側(cè)鼻腔粘膜淡紅色，下鼻甲不大，鼻中隔無明顯偏曲，右側(cè)鼻腔有清亮液體流出，中、總鼻分泌物附著。鼻咽部未窺及。輔助檢查：2021-02-01 喉鏡報(bào)告（影像號:235404）右側(cè)鼻腔術(shù)后改變，前篩有清亮液體流出。于2021.02.04行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)，分別于02-10、02-18、02-26行鼻內(nèi)鏡下鼻竇探查清理。術(shù)后予以抗感染止血補(bǔ)液等對癥支持治療。現(xiàn)患者恢復(fù)情況良好，予以出院。術(shù)前影像如下：陳X飛，患者女，27歲。隨著外科技術(shù)的推廣，醫(yī)源性腦脊液鼻漏也較以前常見。這位患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院垂體瘤術(shù)后1年余，出現(xiàn)右側(cè)鼻腔流清水樣涕5月。同時(shí)伴有尿崩癥，現(xiàn)服用加壓素2粒每天。查體：右側(cè)鼻腔見清亮液體流出。輔助檢查：2021-03-01 喉鏡報(bào)告：鼻腔內(nèi)垂體瘤術(shù)后改變，鞍底有腦膜膨出，有清亮液體漏出。CT、MRI同樣提示鞍底膨出。于2021-03-11行“內(nèi)鏡下腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)、鼻中隔瓣顱骨修補(bǔ)術(shù)、腰大池引流術(shù)”，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)1日轉(zhuǎn)回我科普通病房，予以抗感染及對癥治療。后續(xù)行內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇探查清理術(shù)2次；現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好，予以今下午出院。術(shù)前影像如下：羅X霞，患者女，65歲。因“左鼻腔間歇性流清水樣涕4月余?！比朐?。查體：左側(cè)鼻腔有清亮液體流出，中、總鼻道分泌物附著。入院后完善常規(guī)檢查，對癥治療肺炎后，于2021.03.10行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中無輸血。術(shù)后抗炎補(bǔ)液降顱壓對癥治療，下肢B超示血栓形成，予克賽抗凝。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行手術(shù)探查清理，患者一般情況良好，恢復(fù)良好，鼻腔無溢液，無頭暈頭痛，咳嗽、咳痰較前明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)前影像如下：鄭X豪，患者男，22歲?；颊咭颉巴鈧竽X脊液鼻漏5年，修補(bǔ)術(shù)后3年。”入院。查體：雙側(cè)鼻腔可見清亮液體。2021-03-09 電子鼻咽鏡證實(shí)：雙側(cè)嗅裂有液體。2021.3.17行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，內(nèi)鏡下探查見蝶骨平臺、左側(cè)篩頂及左側(cè)眶上氣房共三處腦脊液漏。多處漏點(diǎn)無疑比單一漏點(diǎn)給修補(bǔ)手術(shù)帶來了更大的難度，需要更高的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和精細(xì)的手術(shù)操作才能實(shí)現(xiàn)完美修補(bǔ)。最后在我們團(tuán)隊(duì)的努力下，分別使用帶蒂黏膜瓣覆蓋蝶骨平臺、篩頂及眶上氣房各處漏口，確認(rèn)均能完全覆蓋各處漏口后固定填塞。現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好，可予出院。術(shù)前影像如下：張X飛，患者男，31歲。患者因“外傷致右鼻腔間歇性流清水樣涕4月?！比朐?。查體：右側(cè)鼻腔可見清亮液體，中、總鼻分泌物附著。鼻咽部未窺及。2021-03-23 喉鏡報(bào)告：右側(cè)中道有清亮液體。腦脊液鼻漏可能。2021年03月29日修補(bǔ)術(shù)。2021年04月09日內(nèi)鏡下鼻竇檢查清理術(shù)。 術(shù)前影像如下：張X威，患者男，33歲。因“右側(cè)鼻腔溢液伴咳痰2月余”入院。查體：右側(cè)鼻腔有清亮液體流出，右側(cè)中鼻甲見滴狀液體。2021-03-23 MRI報(bào)告雙側(cè)上頜竇及右側(cè)局部篩竇輕度炎癥，前顱窩底骨壁較薄弱。但是次日的肺部CT結(jié)果顯示：兩肺多發(fā)斑片、條索影，考慮肺部炎癥。所以修補(bǔ)手術(shù)需要暫緩。待肺部炎癥治療1周后消失，2021年04月02日順利進(jìn)行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。現(xiàn)恢復(fù)良好。 術(shù)前影像如下：陶X美，患者女，54歲。這位患者3月前，無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)鼻腔間斷溢出清亮液體,低頭彎腰時(shí)加重，伴咳嗽咳痰，自訴夜晚睡眠或者平臥時(shí)咳嗽有加重。查體：左側(cè)鼻腔有清亮液體流出，左側(cè)中鼻甲見滴狀液體。綜合上述信息，該患者的腦脊液鼻漏的診斷是很明確。但是談到進(jìn)一步治療，卻相當(dāng)棘手：該患者基礎(chǔ)疾病很多且較重。患者有尿毒癥14年，行血液透析已治療4年?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年余。有冠心病病史2年，2年前曾植入冠脈支架，目前口服藥物常規(guī)抗凝、降血脂治療中。除此之外，近期又出現(xiàn)肺部感染，還伴有中度貧血。這是位典型的老年患者，但是通常不會像這位女士同時(shí)身兼這么多種基礎(chǔ)疾病，1-2種是比較常見的。過多的基礎(chǔ)疾病無疑帶來了更大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和康復(fù)難度，但是對腦脊液鼻漏置之不理、不進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)的話，一旦發(fā)生腦膜炎等相關(guān)疾病，將會對老人健康帶來更多問題。得益于六院的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)和我科室豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過精心護(hù)理和調(diào)整，患者病情穩(wěn)定后，終于在2021年04月07日成功修補(bǔ)術(shù)。目前病情穩(wěn)定，正在恢復(fù)中。術(shù)前影像如下：張X立，男，21歲。因“頭顱外傷后2年余，伴左鼻清水樣液體1年”入院。查體：左側(cè)眉弓處見瘢痕，雙側(cè)鼻腔暢，鼻甲不大，中道清，未見膿性分泌物。鼻竇CT示左眶內(nèi)壁骨折、額竇后壁骨折?；颊咄鈧笥心X膜炎病史。擬擇日行鼻內(nèi)外聯(lián)合徑路腦脊液鼻漏修復(fù)術(shù)孔X珍，患者女，42歲。因“3月前頭顱外傷后左側(cè)鼻腔內(nèi)清水樣溢液20余天后自行停止，近3日再次鼻漏?！比朐?。頭顱CT示左側(cè)顱底，額部，上頜竇前壁側(cè)壁骨折。行鼻腔探查術(shù)見篩骨平臺區(qū)域顱底骨質(zhì)缺損，局部觸診柔軟，顱內(nèi)容物下沉少許，似有腦脊液流出。術(shù)中診斷為腦脊液鼻漏（左）。林X清，患者男，28歲。因“頭面部外傷后5年，反復(fù)性右鼻流清水2年，加重半月余”入院。鼻竇CT示右額竇后壁骨質(zhì)欠連續(xù)。術(shù)中內(nèi)鏡下見右側(cè)鼻腔內(nèi)無活動(dòng)性腦脊液流出。繼續(xù)探查可見后篩頂腦膜下垂，腦脊液漏及局部周圍骨質(zhì)增生。術(shù)中積極處理后腦脊液漏停止。陸X莉，患者女，38歲。因“反復(fù)右鼻腔溢液20天，加重6天”入院。生化檢查（鼻溢液）：腦脊液糖6.94mmol/L↑。擬診斷為腦脊液鼻漏，建議行擇期手術(shù)修補(bǔ)。仔細(xì)閱讀MRI及CT見：蝶竇頂近左側(cè)眶尖處蝶骨平臺有骨質(zhì)不連續(xù)。蝶竇中隔不居中，可見瘺口雖然位于蝶竇，中線的左側(cè)，但所在竇腔應(yīng)當(dāng)屬右側(cè)碟竇腔（優(yōu)勢竇腔）。MRI示竇內(nèi)有T2高信號。同家屬溝通后行經(jīng)鼻內(nèi)鏡探查中線左側(cè)蝶竇腔。見局部顱底骨質(zhì)不連續(xù)。粘膜水腫，去除后見有腦脊液流出。遂行修補(bǔ)。劉X武，患者男，40歲。“垂體瘤因術(shù)后5年余，反復(fù)右鼻流清亮液體50天”入院。鼻腔漏出液行X腦脊液常規(guī)：氯正常，葡萄糖、蛋白質(zhì)增高。擬擇期行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見右側(cè)視神經(jīng)的內(nèi)下方下墜的硬膜處發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性腦脊液瘺口，有蛛網(wǎng)膜露出呈乳頭樣，蒼白，清亮液體不斷流出?；颊咝g(shù)后一般情況良好，囑定期隨訪。盛X生，患者男，70歲。因“鼻息肉術(shù)后鼻腔流液２天”入院。查體：雙側(cè)鼻腔術(shù)后改變，少許血性液滲出，鼻中隔居中，未見明顯清亮液體。外院頭顱CT示：頭顱積氣，老年腦。擬行鼻內(nèi)鏡下腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中清理雙側(cè)鼻腔，尋找腦脊液瘺口，在左側(cè)篩凹處見搏動(dòng)性腦脊液滲漏出，瘺口明顯。術(shù)中積極處理后病人安返病房。丁X玲，患者女，41歲。因 “右鼻腔流清液約８月，外院診斷為腦脊液鼻漏３月”入院。多次于外院行鼻腔清X液生化檢查，示腦脊液。查體：右鼻腔下鼻道可見清亮液體流出。輔助檢查：外院腦池造影見右側(cè)篩竇內(nèi)上方骨質(zhì)不連續(xù)，MRI示雙側(cè)前顱底中線區(qū)骨質(zhì)不連續(xù)，雙側(cè)中組篩竇上方及右側(cè)蝶竇內(nèi)腦脊液樣信號影。行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中探查見篩凹、篩孔處骨質(zhì)薄，表面凹凸不平，多處骨質(zhì)缺損區(qū)域明顯滲出清亮液體。邵X榮，患者女，44歲。因“頭部外傷后反復(fù)腦脊液鼻漏半年,加重2周伴額部頭痛”入院。查體：左側(cè)鼻腔見較多清亮分泌物。鼻竇CT：（１）顱內(nèi)廣泛積氣，左側(cè)額部積氣為甚，左側(cè)額葉受壓（２）空蝶鞍可能，鞍底與左蝶竇間部分骨壁缺損，左側(cè)蝶竇積液（３）雙側(cè)鼻骨、左側(cè)上頜骨額突骨折，略下塌移位?；颊卟∏橹?，且存在先天性顱底結(jié)構(gòu)缺陷。外院治療后病情未見明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)轉(zhuǎn)入我院要求手術(shù)治療。術(shù)中探查見蝶竇內(nèi)有腦脊液漏口，硬腦膜自瘺口膨出，遂行修補(bǔ)。術(shù)畢病人安返病房。戚X琴，患者女，64歲。該患者因顱內(nèi)感染于感染科抗感染治療約2周，目前顱內(nèi)感染控制，為進(jìn)一步手術(shù)治療轉(zhuǎn)入我科。該患者有經(jīng)鼻垂體瘤手術(shù)史，術(shù)后有鼻腔流清亮液體病史，且有反復(fù)感冒發(fā)熱、顱內(nèi)感染病史。影像學(xué)檢查示鞍區(qū)后壁骨質(zhì)缺損。我科會診后考慮腦脊液鼻漏可能，建議抗感染后行經(jīng)鼻鞍區(qū)探查、顱底修復(fù)術(shù)?；颊呤中g(shù)難度大，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)圍術(shù)期生命體征監(jiān)護(hù)。術(shù)中開放篩竇及蝶竇前壁，見竇內(nèi)有清亮液體，遂行修補(bǔ)。文X彬，患者男，46歲。因“車禍后3月余，發(fā)現(xiàn)鼻腔水涕1月余”入院。查體：中鼻道見清水樣分泌物。生化檢驗(yàn)報(bào)告（鼻溢液）：腦脊液氯 141 mmol/L ↑，腦脊液糖 4.93 mmol/L ↑，腦脊液蛋白 0.58 g/L ↑?？紤]為腦脊液鼻漏，建議行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中開放額竇見額竇內(nèi)骨折片及腦脊液漏口，遂行修補(bǔ)。術(shù)畢病人安返病房，密切觀察病情數(shù)余日后，病人治愈出院，囑門診隨訪。王X淇，男，28歲。因“顱腦外傷術(shù)后，發(fā)現(xiàn)右鼻水涕1年余”入院。患者2年前外傷后致顱骨多處骨折，受傷后昏迷，經(jīng)多次治療后目前患者右鼻流水涕明顯，低頭時(shí)流出，側(cè)臥位時(shí)也流出?，F(xiàn)患者為進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診擬“腦脊液鼻漏”收入住院。查體：中鼻道見清水樣分泌物，黏膜無水腫。擇期行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中內(nèi)鏡下見有清亮液體自額竇上端流出，繼續(xù)探查見鈦釘尖端穿破額骨骨壁，腦膜可見創(chuàng)口，清亮液體自此流出，遂使用鼻中隔帶蒂皮瓣修復(fù)漏口。術(shù)順，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院，囑門診隨訪。楊X秀，患者女，54歲。因“持續(xù)鼻內(nèi)流出澄清液體4月余”入院。生化檢驗(yàn)報(bào)告（鼻溢液）：腦脊液糖 5.97 mmol/L ↑?？紤]為腦脊液鼻漏，因希望進(jìn)一步手術(shù)治療遂轉(zhuǎn)入我科，擬行顱底修復(fù)術(shù)。術(shù)中鼻內(nèi)鏡下見右側(cè)額竇外側(cè)壁有腦膜膨出，可見腦脊液流出，遂用鼻中隔帶蒂皮瓣修復(fù)漏口。數(shù)日后于表麻下行鼻腔探查清理術(shù)，見術(shù)區(qū)愈合良好，未見明顯滲出，予以出院，囑門診隨訪。秦X蘭，患者女，64歲。因“左鼻流清液5月余。”入院?；颊?月前無明顯誘因下出現(xiàn)左鼻流清液，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診為過敏性鼻炎，予以鼻甲消融手術(shù)。術(shù)后仍有左鼻流清液，量中，遂至我院就診。于我院行電子鼻咽鏡檢查見左側(cè)嗅裂向后鼻孔流清亮液體，遂以“腦脊液鼻漏”收治入院。擇期行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中探查見左側(cè)靠近嗅裂及篩洼處有腦膜膨出，可見腦脊液流出?；颊咝g(shù)后一般生命體征平穩(wěn)，數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下探查見修補(bǔ)皮瓣處恢復(fù)良好，未見明顯清亮液體流出?；颊呋謴?fù)良好，遂予以出院，囑門診隨訪。戴X翔，患者男，48歲。因“垂體瘤術(shù)后鼻流水涕4年，加重3周”入院?；颊?年前在外院行經(jīng)蝶垂體瘤切除手術(shù)，術(shù)后開始出現(xiàn)反復(fù)鼻流水涕，清亮、稀薄、水樣，量較少，每次3-5滴左右，每于低頭或側(cè)臥時(shí)發(fā)生，左側(cè)較右側(cè)明顯，無鼻塞，無鼻出血，無鼻腔流膿，無頭暈頭痛等不適，未系統(tǒng)診治。3周前患者突發(fā)高熱伴意識不清、煩躁等，于外院診斷為化膿性腦膜炎，給予抗感染對癥治療，癥狀緩解后鼻流水涕較前明顯加重，每次10-20滴左右，左側(cè)較右側(cè)明顯。近一周來出現(xiàn)間斷發(fā)熱，38℃上下波動(dòng)，可自行緩解,發(fā)熱時(shí)夜眠出汗明顯，無頭暈頭痛惡心嘔吐。今為求進(jìn)一步治療來我院就診，門診查電子鼻咽鏡：雙側(cè)蝶竇口見清亮液體搏動(dòng)性流出，左側(cè)明顯，提示腦脊液鼻漏。遂擬診“腦脊液鼻漏”收入病房治療，擬擇期行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中探查，見右側(cè)額竇外側(cè)壁有腦膜膨出，可見腦脊液流出，遂修補(bǔ)漏口。數(shù)日后行局麻下鼻腔探查清理術(shù)，見鼻中隔皮瓣在位，色澤良好，未見明顯腦脊液漏，患者恢復(fù)良好，予以出院。患者術(shù)后一年隨訪，于門診查電子鼻咽鏡示：左側(cè)鼻腔及鼻中隔垂體瘤術(shù)后改變，術(shù)腔清潔，未見明顯流液。徐X美，患者女，56歲。因“鼻息肉術(shù)后左側(cè)流清涕16天”入院。患者十余日前在我院行鼻息肉摘除術(shù)，術(shù)后自覺左側(cè)鼻腔流清涕，略有頭痛，有低熱，神志清楚，無惡心、嘔吐，視力尚可，無明顯耳部悶脹不適。今來我院門診就診，門診擬“腦脊液鼻漏”收入院。生化檢驗(yàn)報(bào)告(鼻溢液)：腦脊液氯 129 mmol/L ，腦脊液糖 3.05 mmol/L ，腦脊液蛋白 1.61 g/L ↑。擬行腦脊液鼻漏修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)中鼻內(nèi)鏡下見左側(cè)蝶竇有1mm漏口，有腦脊液流出。遂修繕瘺口，鼻腔內(nèi)填以納吸棉和膨脹海綿，術(shù)畢。數(shù)日后行左鼻腔清理術(shù)，術(shù)中見皮瓣色澤好，未見有腦脊液漏。現(xiàn)患者恢復(fù)良好，予以出院。張X武，患者男，50歲。因“持續(xù)鼻內(nèi)流出澄清液體4月余”入院?；颊哂?月前無明顯誘因下開始出現(xiàn)鼻內(nèi)流出澄清液體，伴有咳嗽癥狀。數(shù)日后出現(xiàn)“腦膜刺激癥狀”，就診于外院診斷為“化膿性腦膜腦炎”，并予以“頭孢噻肟+萬古霉素”聯(lián)合抗感染治療，因“過敏性皮炎”改為“美平+萬古霉素”治療后好轉(zhuǎn)出院。外院MRI報(bào)告檢查報(bào)告：1，右側(cè)Meckel腔下部與蝶竇右側(cè)份局部相通可能；2，部分空蝶鞍，雙側(cè)Meckel腔擴(kuò)大，考慮為顱高壓所致；3，副鼻竇炎。因患者一直存在鼻漏癥狀，現(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治，收治我科?；颊吣X脊液鼻漏診斷明確，建議擇期行顱底修復(fù)術(shù)。術(shù)中見右清亮腦脊液從蝶竇口流出，腦膜腦明顯膨出至蝶竇腔，遂修補(bǔ)漏口，切除膨出的腦膜組織。術(shù)后無腦脊液漏，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。陳X英，患者女，53歲。因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻腔水涕半年余”入院。曾至外院行顱腦MRI：空泡蝶鞍可能，垂體顯示欠清。兩側(cè)海綿竇區(qū)異常信號灶，Meckel腔擴(kuò)大考慮；行鼻咽鏡：左側(cè)鼻咽頂?shù)Y隱窩有波動(dòng)性澄清液體流出。提示腦脊液鼻漏?，F(xiàn)患者為進(jìn)一步治療，遂來我院門診就診，門診擬“腦脊液鼻漏”收入住院，計(jì)劃行擇期手術(shù)治療。術(shù)中探查見見蝶竇內(nèi)有腦脊液漏處，取鼻中隔帶蒂皮瓣修復(fù)。術(shù)后予抗炎、降顱壓及對癥治療，術(shù)后傷口愈合良好，未見明顯滲出。予以出院。趙X芹，患者女，45歲。因“反復(fù)右側(cè)鼻內(nèi)流出澄清液體4年”入院?；颊?年前車禍后出現(xiàn)右側(cè)鼻腔流出澄清液體，量中，頭低位、側(cè)位均能流出液體。期間于2015年因“化膿性腦膜炎”外院就診，治療后好轉(zhuǎn)，隨即出現(xiàn)左耳聽力下降。近期右鼻仍有澄清液體流出，遂來我院門診就診，外院蝶鞍增強(qiáng)CT提示：1.左額竇后壁、左眼眶內(nèi)側(cè)壁及上壁陳舊性骨折，左額葉少許軟化灶；2.右側(cè)上頜竇及后組低密度影，右側(cè)后組篩竇外上壁骨質(zhì)局部薄弱。我院電子喉鏡提示：右鼻腔有清亮液體，緩慢流出。腦脊液鼻漏可能（右）。門診擬“腦脊液鼻漏”收入院進(jìn)一步診治。擇期全麻行鼻內(nèi)鏡顱底探查術(shù)，腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中鼻內(nèi)鏡下可見右側(cè)蝶竇口大量清亮液體流出，左側(cè)蝶竇口少許清亮液體流出。鼻中隔左側(cè)后篩頂部視神經(jīng)前方腫物膨出，周圍有清亮液體溢出。遂切除膨出物，修繕漏口。術(shù)順，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院，囑門診隨訪。湯X明，患者男，55歲。因“反復(fù)左側(cè)鼻內(nèi)流出澄清液體20年，加重2月”入院?；颊?0年前車禍后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔流出澄清液體，量中，頭低位、側(cè)位均能流出液體，有頭痛，頭痛位于額部，后癥狀稍好轉(zhuǎn)，反復(fù)于外院就診，仍有清水樣鼻溢。今2月來，患者自覺清水樣鼻溢癥狀加重，遂來我院門診就診，門診擬“腦脊液鼻漏？”收入院進(jìn)一步診治。喉鏡報(bào)告示鼻咽部有清亮液體積聚，來源于左側(cè)后鼻孔，具體來源不清。MRI報(bào)告：1.左側(cè)前顱窩底局部骨質(zhì)缺損，左側(cè)額葉軟化灶疝入左側(cè)篩竇后組。2.左側(cè)顳葉軟化灶。3.兩側(cè)上頜竇炎癥伴粘膜下囊腫。擇期行鼻內(nèi)鏡顱底探查術(shù),術(shù)中明確腦脊液鼻漏位置后行修補(bǔ)手術(shù)治療。術(shù)中見左側(cè)嗅裂，上鼻甲和中鼻甲間上鼻道腦組織膨出，周圍大量清亮液體流出。鼻中隔左側(cè)篩頂部，眶周腫物膨出，周圍有清亮液體溢出。射頻刀徹底切除腫物,并填補(bǔ)顱底缺損?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，予以出院，我科隨診。2020年11月25日
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李小勇主任醫(yī)師 北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者男，56歲，河南平頂山市人。一、李小勇腦脊液中心入院前病史患者于2019年6月17日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢時(shí)行頭顱核磁共振（圖-1）檢查發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤，次日行增強(qiáng)掃描（圖-2），見腫瘤位于鞍內(nèi)、鞍上，向上方突入第三腦室內(nèi)。圖-1：2019年6月17日頭顱核磁圖-2：2019年6月18日增強(qiáng)核磁5天后即2019年6月23日，在河南省平頂山市某醫(yī)院，請外院的北京某醫(yī)院專家行內(nèi)鏡下經(jīng)蝶垂體廇切除術(shù)。術(shù)后當(dāng)天意識清楚，復(fù)查頭顱CT（圖-3）可見腫瘤全切，腦室內(nèi)及左額、左側(cè)側(cè)裂顱內(nèi)積氣，提示術(shù)中曾有腦脊液漏。圖-3：2019年6月23日頭顱CT內(nèi)鏡下經(jīng)蝶垂體廇切除術(shù)后第2天即2019年6月25日，復(fù)查頭顱CT（圖-4）見顱內(nèi)積氣有所吸收。圖-4：2019年6月25日頭顱CT內(nèi)鏡下經(jīng)蝶垂體廇切除術(shù)后10天發(fā)現(xiàn)鼻腔內(nèi)漏液，考慮為腦脊液鼻漏，行腰大池引流術(shù)。引流后患者腦脊液鼻漏消失，內(nèi)鏡下經(jīng)蝶垂體廇切除術(shù)后20天復(fù)查頭顱CT（圖-5）顱內(nèi)積氣消失，腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張，當(dāng)天拔除腰大池引流管。圖-5：2019年7月12日頭顱CT但拔管后2天即2019年7月14日，出現(xiàn)發(fā)熱，再次行腰穿腦脊液化驗(yàn)考慮顱內(nèi)感染。3天后即2019年7月17日，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)為鮑曼不動(dòng)桿菌，再次行腰大池引流，并應(yīng)用美羅培南、利奈唑胺等抗炎治療。內(nèi)鏡下經(jīng)蝶垂體廇切除術(shù)后30天即2019年7月22日，復(fù)查頭顱核磁共振（圖-6）未見腫瘤殘留，說明無手術(shù)問題。圖-6：2019年7月22日頭顱核磁隨經(jīng)抗炎等治療，但仍有發(fā)熱，腦脊液常規(guī)化驗(yàn)不正常。經(jīng)蝶垂體瘤術(shù)后1個(gè)月即2019年7月23日，拔除腰大池引流管（或因?yàn)橐饕堰_(dá)1周，或因家屬要求轉(zhuǎn)院，醫(yī)院規(guī)定必須拔管）后轉(zhuǎn)往上級的河南省某三甲醫(yī)院住院繼續(xù)治療。在給予美羅培南及頭孢哌酮舒巴坦抗炎治療1周后，體溫好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)院后3天即2019年7月26日復(fù)查頭顱CT（圖-7）無顱內(nèi)積氣，腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張。圖-7：2019年7月26日頭顱CT因未再出現(xiàn)腦脊液鼻漏和床位緊張，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)氐暮幽鲜∑巾斏降哪辰夥跑娽t(yī)院。經(jīng)頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合氨曲南繼續(xù)抗炎治療半個(gè)月，一直無發(fā)熱，停藥觀察。但停藥后3天，再次出現(xiàn)發(fā)熱、并出現(xiàn)再次腦脊液鼻漏，再給予腰大池引流（此時(shí)腦脊液培養(yǎng)提示為銅綠假單胞菌）。因腦脊液鼻漏復(fù)發(fā)、顱內(nèi)感染遷延不愈，家屬聯(lián)系曾給患者切除腫瘤的北京某醫(yī)院專家。在內(nèi)鏡下經(jīng)蝶垂體廇切除術(shù)后2月余即2019年8月26日，轉(zhuǎn)入北京某醫(yī)院繼續(xù)治療。入院后復(fù)查核磁共振（圖-8）提示腦室系統(tǒng)無明顯擴(kuò)張，顱內(nèi)無積氣，且顱內(nèi)未見明確感染病灶，入院后繼續(xù)腰大池引流并輸入抗生素治療。圖-8：2019年8月27日頭核磁共振入院后13天即2019年9月8日，即垂體瘤切除術(shù)后78天，仍有腦脊液鼻漏，復(fù)查頭部CT（圖-9）提示腦室系統(tǒng)無明顯變化，顱內(nèi)無積氣。圖-9：2019年9月8日頭顱CT因腦脊液鼻漏遷延20天未愈，在第1次內(nèi)鏡下經(jīng)蝶垂體廇切除術(shù)后81天即2019年9月11日，再行內(nèi)鏡下經(jīng)蝶的腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后當(dāng)天復(fù)查頭顱CT（圖-10）未見異常。圖-10：2019年9月11日腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)后頭顱CT雖術(shù)后腦脊液鼻漏消失，但腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)仍提示為耐藥的銅綠假單孢菌。醫(yī)生給予靜脈輸入多粘菌素B，并通過腰大池引流管向椎管內(nèi)注射多粘菌素B。腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后，經(jīng)治療16天后即2019年9月27日，患者連續(xù)1周體溫正常，化驗(yàn)?zāi)X脊液正常，拔出腰大池引流管。但拔除腰大池引流管后2天，出現(xiàn)頭痛，精神變差，于2019年9月30日復(fù)查頭顱CT（圖-11）見腦室較前擴(kuò)大，因此急診行腦室腹腔分流術(shù)。術(shù)后當(dāng)天查頭顱CT（圖-12）：引流管位置好，腦室較前縮小。圖-11：2019年9月30日分流術(shù)前頭顱CT圖-12：2019年9月30日分流術(shù)后頭顱CT分流術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用頭孢吡肟及多粘菌素B抗炎治療，分流后5天即2019年10月5日，復(fù)查頭顱CT（圖-13）未見異常。圖-13：2019年10月5日頭顱CT抗生素治療1周后，?？股赜^察。但停藥后3天，再次出現(xiàn)發(fā)熱，腰穿腦脊液檢查提示腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)稍升高，再次應(yīng)用抗生素治療，但發(fā)熱癥狀無緩解，在之前給予垂體瘤切除術(shù)的專家推薦下，于2019年10月17日即垂體瘤切除術(shù)后4個(gè)月（118天），轉(zhuǎn)入李小勇腦脊液中心治療。二、李小勇腦脊液中心治療經(jīng)過及結(jié)果入院后患者體溫38度，精神稍差，神志清楚，四肢可自主活動(dòng)。復(fù)查頭顱CT（圖-14）呈分流術(shù)后狀態(tài)，腦室縮小。雖然患者發(fā)熱考慮分流后感染所致，但此時(shí)分流通暢，腦室縮小，家屬要求暫時(shí)繼續(xù)應(yīng)用抗生素治療。圖-14：2019年10月19日入院時(shí)頭顱CT抗生素治療5天，患者體溫較前增高，達(dá)38.5度，說明保守治療無效。于2019年10月22日，即垂體瘤切除術(shù)后123天，即分流術(shù)后23天，拔除原腦室腹腔分流管，并行腦室外引流術(shù)。術(shù)后當(dāng)天CT（圖-15）呈術(shù)后改變，引流管頭端位于左側(cè)腦室額角內(nèi)。術(shù)后第2天即2019年10月23日患者精神明顯好轉(zhuǎn)，引流出的腦脊液呈淡黃色（圖-16）。圖-15：2019年10月22日術(shù)后頭顱CT圖-16：2019年10月23日術(shù)后第1日經(jīng)抗炎等綜合治療后，術(shù)后第4天體溫降至正常，精神進(jìn)一步好轉(zhuǎn)（圖-17）。術(shù)后腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)提示仍然為銅綠假單孢菌。圖-17：2019年10月25日但術(shù)后第8天，即2019年10月29日因腦脊液引流不通暢，患者精神變差，頭顱CT（圖-18）見腦室擴(kuò)大，引流管脫出腦室。圖-18：2019年10月29日頭顱CT當(dāng)晚行腦室外引流管調(diào)整術(shù)，術(shù)后第2天（圖-19）患者精神再次好轉(zhuǎn)，術(shù)后第3天復(fù)查頭顱CT（圖-20）見腦室縮小。圖-19：2019年10月30日圖-20：2019年10月31日頭顱CT在我院術(shù)后治療2周后，患者精神進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，腦脊液顏色較前清透（圖-21），腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，說明在外院持續(xù)存在2個(gè)多月的耐藥的銅綠假單胞細(xì)菌已被殺滅。圖-21：2019年11月7日術(shù)后2周2019年11月11日，頭CT（圖-22）呈腦室外引流術(shù)后狀態(tài)，病情平穩(wěn)，再行腦室引流術(shù)。術(shù)后頭顱CT（圖-23）見引流管位置好，之后拔出腦室外引流管。圖-22：2019年11月11日頭顱CT圖-23：2019年11月11日術(shù)后頭顱CT腦室引流術(shù)后2天，即2019年11月13日復(fù)查頭顱CT（圖-24）見左側(cè)腦室縮小，右側(cè)腦室稍擴(kuò)張。圖-24：2019年11月13日頭顱CT腦室引流術(shù)后4天（圖-25），患者精神進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，腦脊液引流通暢，腦脊液呈淡黃色。圖-25：2019年11月15日腦室引流術(shù)后11天，患者無不適，復(fù)查頭顱CT（圖-26）見腦室恢復(fù)正常大小，左右腦室對稱。圖-26：2019年12月22日頭顱CT2020年1月8日復(fù)查頭顱CT（圖-27）后進(jìn)行了腦室腹腔分流術(shù)。圖-27：2020年1月8日頭顱CT腦室腹腔分流術(shù)后5天，即2020年1月13日復(fù)查頭顱CT（圖-28）未見異常。圖-28：2020年1月13日頭顱CT經(jīng)過李小勇腦脊液科2月余的治療。恢復(fù)自理能力，精神飽滿，能單獨(dú)站立，但走路稍不穩(wěn)需人扶著（圖-29、圖-30）。圖-29：2020年1月19日出院時(shí)圖-30：2020年1月19日三、出院后隨訪出院后40天即2020年2月28日，出院時(shí)走路不穩(wěn)需人扶著變?yōu)槟塥?dú)自走路，走路基本正常（圖-31）。圖-31：2020年2月28日（完）2020年11月11日1833
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樊慶榮副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 顱腦外傷患者常常伴有顱底骨折，顱底骨折常伴有腦脊液耳漏或鼻漏，由于蛛網(wǎng)膜下隙于外界相通，易發(fā)生顱內(nèi)感染，因此治療和預(yù)防感染尤為重要。 治療：1、應(yīng)用抗生素為主。2、患者應(yīng)采取患側(cè)臥位，根據(jù)自覺癥狀適當(dāng)抬高床頭15～30°，防止漏出液體逆流到顱內(nèi)。3、保持鼻腔及外耳道清潔、通暢，嚴(yán)禁私自堵塞和沖洗。定時(shí)用生理鹽水棉簽擦洗后放無菌棉球以吸附漏出的腦脊液。腦脊液漏液量大，護(hù)理人員會估計(jì)漏出量并記錄，并可調(diào)整頭位加以控制。4、腦脊液鼻漏時(shí)，嚴(yán)禁從鼻腔吸痰及插胃管。嚴(yán)禁摳鼻、擤鼻。2020年09月10日1811
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李雪元副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 神經(jīng)外科 腦脊液鼻漏是垂體瘤手術(shù)一種常見合并癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)生率在5-10％之間。 分類包括術(shù)中出現(xiàn)的即刻腦脊液漏，和手術(shù)一段時(shí)間后（3月）出現(xiàn)的遲發(fā)性腦脊液漏。術(shù)后即刻腦脊液漏最為常見，遲發(fā)性腦脊液漏發(fā)生率較低。 遲發(fā)性腦脊液漏1. 遲發(fā)性腦脊液漏，一般指術(shù)中未出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)后一段時(shí)間出現(xiàn)； 2. 或者術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)合理修補(bǔ)后治愈，之后一段時(shí)間再次出現(xiàn)腦脊液漏。 為什么需要及時(shí)處理1.腦脊液漏易于并發(fā)顱內(nèi)感染，一旦發(fā)生感染，常導(dǎo)致較高致殘、致死率。 2.保守治療，一般很難自愈。 3.目前手術(shù)方案較為成熟，過程微創(chuàng)，治療效果較為理想。 如何處理1.經(jīng)鼻腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。 2.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助，術(shù)野清晰，常可明確漏口。 預(yù)后如何經(jīng)合理治療，大都能治愈。2020年04月11日2860
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦脊液鼻漏是腦脊液通過顱底（顱前、中或后窩）或其他部位骨質(zhì)缺損、破裂處流出，經(jīng)過鼻腔，最終流出體外。主要表現(xiàn)為鼻腔間斷或持續(xù)流出清亮、水樣液體，早期因與血混合，液體可為淡紅色。腦脊液鼻漏的診斷主要依靠癥狀、體征和輔助檢查。癥狀：一側(cè)或雙側(cè)鼻孔持續(xù)或間歇性流出清亮液體，向一側(cè)傾斜、低頭或壓迫頸靜脈時(shí)癥狀加重；或漏水較少，但晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)枕邊潮濕。也有僅表現(xiàn)為反復(fù)顱內(nèi)細(xì)菌性感染，鼻漏并不明顯。一般發(fā)病多在顱腦外傷、手術(shù)后，少數(shù)患者僅有過輕微顱腦外傷史或噴嚏后發(fā)生鼻漏。出現(xiàn)腦脊液鼻漏應(yīng)該如何應(yīng)對？1、非手術(shù)治療一般情況下腦脊液鼻漏的患者均應(yīng)先保守治療，尤其是外傷性腦脊液鼻漏保守治療也應(yīng)貫穿于腦脊液鼻漏治療的始終。療程可根據(jù)病情而定，一般為2～4周左右，期間應(yīng)密切觀察。（1）臥床休息腦脊液鼻漏患者應(yīng)絕對臥床，以避免加重腦脊液鼻漏。一般采用頭高200～30°半坐位，臥向患側(cè)，腦組織可沉落于漏口，促使自然愈合。（2）保證鼻腔潔凈保持鼻腔局部清潔及腦脊液流出暢通，即時(shí)擦洗漏出液，避免局部堵塞導(dǎo)致腦脊液，逆流及局部細(xì)菌生長。（3）預(yù)防顱內(nèi)壓增高可酌情使用甘露醇、速尿等降低顱內(nèi)壓，防止感冒，保持大便通暢，給予通便藥物以避免便秘，不宜行屏氣、擤鼻及咳嗽等增加顱內(nèi)壓動(dòng)作。（4）應(yīng)用抗生素抗生素使用視病情決定用藥時(shí)間、周期。由于漏口與顱外相通，腦脊液鼻漏患者有潛在并發(fā)腦膜炎的可能，一般來說，當(dāng)腦脊液鼻漏超過24小時(shí)，就有合并腦膜炎的可能，尤其是隱匿性腦脊液鼻漏，可并發(fā)腦膜炎的反復(fù)出現(xiàn)。一旦發(fā)生腦膜炎，應(yīng)給予足量適當(dāng)?shù)目股?，腦脊液鼻漏引起的顱內(nèi)感染以革蘭陰性菌多見，因此臨床以頭孢類抗生素為主。（5）腰大池置管引流對于外傷性腦脊液鼻漏，則可行腰大池引流。。腰大池置管能降低顱內(nèi)壓，減少腦脊液流出量，有利于腦脊液鼻漏的自行愈合。2、手術(shù)治療（1）內(nèi)鏡下鼻內(nèi)入路腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)1981年Wigand首次成功用纖維蛋白膠經(jīng)鼻內(nèi)鏡下修復(fù)腦脊液鼻漏，現(xiàn)在該項(xiàng)技術(shù)廣泛開展，顯示出其極大的優(yōu)勢，報(bào)道有超過90%的成功率，為耳鼻咽喉科醫(yī)生常用。鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)術(shù)是治療篩頂竇和蝶竇腦脊液鼻漏的首選術(shù)式，手術(shù)難點(diǎn)是術(shù)中漏口位置的確定，借助鼻內(nèi)鏡仔細(xì)尋找腦脊液鼻漏的來源，然后清除漏口周圍的肉芽組織及壞死組織，充分沖洗術(shù)區(qū)，使用肌肉筋膜等修復(fù)材料，充分鋪蓋漏口，壓迫。（2）經(jīng)顱腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)手術(shù)該術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)治療方法，為神經(jīng)外科醫(yī)生常用。其適應(yīng)證：為多發(fā)性骨折廣泛顱腦損傷達(dá)開顱指證者，開顱處理血腫骨折及漏口；高顱壓性腦脊液鼻漏，可導(dǎo)致腦疝致死者；其他方法修補(bǔ)后失敗或復(fù)發(fā)者；顱內(nèi)膿腫形成者；嚴(yán)重的顱底畸形；顱內(nèi)外交通性腫瘤，鼻內(nèi)鏡及顯微鏡下單鼻孔入路顯露困難者，當(dāng)顱底骨質(zhì)缺損或漏口較大時(shí)可首選。根據(jù)骨折的不同部位和腦脊液鼻漏漏口位置可選擇額下入路和翼點(diǎn)入路，根據(jù)術(shù)中情況，又可采用硬膜外入路硬膜內(nèi)入路及二者聯(lián)合入路。優(yōu)點(diǎn)是直視下修補(bǔ)漏口，可同時(shí)處理其他顱內(nèi)病變；缺點(diǎn)是術(shù)中不易找到漏口，創(chuàng)傷較大，手術(shù)及住院時(shí)間較長，嗅覺多受影響。現(xiàn)普遍采用顯微鏡下開顱修補(bǔ)術(shù)，明顯彌補(bǔ)了過去直視下開顱手術(shù)的不足。（3）顯微鏡下鼻外入路常采用鼻外額竇、篩竇、蝶竇手術(shù)入路，鼻外入路處理額竇的腦脊液鼻漏其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)野大，可結(jié)合鼻內(nèi)法進(jìn)行；缺點(diǎn)在于面部容貌受影響。在修補(bǔ)篩頂或蝶竇時(shí)中鼻甲常遭破壞，鼻部功能受影響。由于鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在鼻外入路已逐漸被鼻內(nèi)入路取代。（4）顯微鏡下單鼻孔內(nèi)入路運(yùn)用神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡，采用單鼻孔入路，該術(shù)式適應(yīng)于漏口位于篩板、后篩頂及蝶竇頂壁，已相對明確漏口所在部位。其優(yōu)點(diǎn)在于雙手操作方便手術(shù)，手術(shù)野放大清楚，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少；缺點(diǎn)是直線觀察，手術(shù)視野受限狹窄，額竇及蝶竇側(cè)壁等部位不能觀察。3、術(shù)后治療（1）臥床休息：腦脊液鼻漏患者應(yīng)絕對臥床，以避免加重腦脊液鼻漏。一般采用頭高20～30°半坐位，臥向患側(cè)，腦組織可沉落于漏口，促使愈合。（2）保證鼻腔潔凈：避免局部細(xì)菌生長。（3）預(yù)防顱內(nèi)壓增高：可酌情使用甘露醇、速尿等降低顱內(nèi)壓，防止感冒，保持大便通暢，給予通便藥物以避免便秘，不宜行屏氣、擤鼻及咳嗽等增加顱內(nèi)壓動(dòng)作。（4）術(shù)后應(yīng)用抗生素。2020年01月19日4467
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何非方主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 疼痛科 針對”低顱壓綜合癥“的脊髓腦脊液漏修補(bǔ)手術(shù)后，特別是1-4個(gè)月需要注意（具體注意情況和手術(shù)醫(yī)生溝通）避免之前可能存在的誘發(fā)因素（如，劇烈運(yùn)動(dòng)、頸部按摩、瑜伽等）避免負(fù)重、抬重物，特別要避免摔倒及頭部磕碰（對于有合并顱內(nèi)出血的患者尤為至關(guān)重要）避免身體（脊柱）過度、快速彎曲，特別是手術(shù)部位脊椎骨避免咳嗽、噴嚏等或減輕其影響，如咳嗽噴嚏不要用手捂住口鼻保持大便通暢，避免便秘等避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如競技性比賽等謹(jǐn)慎駕駛車輛、盡量避免公共交通等其它特別囑咐事宜，根據(jù)特殊病情和具體手術(shù)方式，由手術(shù)醫(yī)生具體告知2019年11月27日4896
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王勇主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 神經(jīng)外科 外傷性腦脊液鼻漏是怎么回事？所有的腦脊液鼻漏都必須手術(shù)治療嗎？什么樣的腦脊液鼻漏最終需要外科干預(yù)？外傷性腦脊液漏是由于開放性顱腦損傷所致。顱底部腦脊液漏可分為鼻漏、耳漏、眼漏三種，鼻漏最多見， 這里著重介紹。.鼻漏多由于額竇后壁、篩板骨折、骨折引起，少數(shù)由于蝶竇骨折引起。偶有巖骨骨折，鼓膜未破，腦脊液經(jīng)耳咽管流入鼻腔。腦脊液鼻漏多于傷后立即發(fā)生，也可傷后數(shù)月才出現(xiàn)，個(gè)別情況下漏液早期可自行愈合，數(shù)月至數(shù)年后又復(fù)出現(xiàn)。某些患者于特定體位方出現(xiàn)漏液，如低頭、打噴嚏。急性期流出的腦脊液常帶血色，稍久則變黃色，慢性期則轉(zhuǎn)為清亮水樣。門診見過很多急性期患者非?？只?，急于尋求快速外科治療手段。而一些遲發(fā)鼻漏患者常認(rèn)為只是流鼻涕而未加重視，直到反復(fù)發(fā)燒等癥狀出現(xiàn)才來就診。因顱底骨折而引起的急性腦脊液鼻漏，絕大多數(shù)可以通過非手術(shù)治療而愈。所以出現(xiàn)鼻漏不要擔(dān)心，遵醫(yī)囑先采取保守治療方案：1取頭高30°臥向患側(cè)，促進(jìn)愈合；2鼻漏與耳漏都不可填塞或沖洗鼻腔與耳道，應(yīng)清潔鼻腔或耳道；3盡量減少用力咳嗽，擤鼻涕；4保持大便通暢；5適當(dāng)投給減少腦脊液分泌的藥物，如乙酰唑胺(醋氮酰胺),或采用脫水藥物；6必要時(shí)亦可行腰穿引流腦脊液，以減少或停止漏液，使漏孔得以愈合。僅在下列情況下才需要外科手術(shù)干預(yù)， 約占腦脊液鼻漏患者總體的5%(1)腦脊液漏經(jīng)4周以上不能自愈；(2)反復(fù)的腦膜炎發(fā)作者；(3)遲發(fā)性腦脊液漏或復(fù)發(fā)者；(5)張力性氣顱。手術(shù)方案有經(jīng)鼻修補(bǔ)， 開顱修補(bǔ)， 及二者聯(lián)合方案。主要根據(jù)漏口解剖位置選擇手術(shù)入路，所以對于漏口位置的確定是制定手術(shù)方案的關(guān)鍵。術(shù)前的核磁及薄層CT 僅僅起到提示作用，很多漏口實(shí)在手術(shù)過程中確認(rèn)的。我們的方案術(shù)前進(jìn)行 3D -SPGR 核磁掃描加顱底薄層CT重建，初步確認(rèn)漏口。先行經(jīng)鼻探查大致確認(rèn)漏口位置，如經(jīng)鼻修補(bǔ)可行則一起進(jìn)行經(jīng)鼻修補(bǔ)嘗試。若鼻漏漏口經(jīng)鼻無法夠及，再進(jìn)行經(jīng)顱手術(shù)探查，術(shù)后再次經(jīng)鼻確認(rèn)修補(bǔ)確實(shí)與否?？偨Y(jié)，鼻漏修補(bǔ)手術(shù)是探查手術(shù)，經(jīng)常一次手術(shù)無法封堵所有漏口，手術(shù)目的是將主要漏口進(jìn)行修補(bǔ)，減少腦脊液漏，促進(jìn)其他小漏口自愈。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腦脊液鼻漏治療協(xié)作組中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科王勇教授2004-2009年在日本攻讀博士學(xué)位期間，首次接觸電子腦室鏡手術(shù)，對于腦脊液電影分析腦積液循環(huán)做了深入研究。2012年跟隨王義寶教授開展顱內(nèi)鏡手術(shù)，分管腦脊液鼻漏修補(bǔ)，2014年赴德國瑞士參加“神經(jīng)內(nèi)鏡大師班”進(jìn)修神經(jīng)內(nèi)鏡顱底手術(shù)。2015年取得蛇牌學(xué)院特聘講師證書。2016年率先開展經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓治療外傷性視神經(jīng)病變手術(shù)， 2017年繼續(xù)開展電子腦室鏡微創(chuàng)治療腦室腦池系統(tǒng)疾病手術(shù)。臨床主要承擔(dān)外傷性視神經(jīng)管減壓手術(shù)，外傷性面癱面神經(jīng)管減壓手術(shù)，電子內(nèi)鏡下的腦室腦池相關(guān)疾病微創(chuàng)治療（三腦室造瘺治療腦積水、蛛網(wǎng)膜囊腫開窗術(shù)治療先天后天蛛網(wǎng)膜囊腫、腦室鏡下分流管系統(tǒng)腦室端堵塞梳理再通/位置調(diào)整、重癥腦室內(nèi)感染的腦室盥洗、炎癥感染導(dǎo)致的孤立腦室開通、中腦導(dǎo)水管重建、室間孔區(qū)膠樣囊腫切除、四疊體區(qū)腫瘤活檢），外傷性腦脊液鼻漏的經(jīng)鼻\經(jīng)顱修補(bǔ), 經(jīng)過多年積累，復(fù)雜及復(fù)發(fā)腦脊液鼻漏修補(bǔ) 20余例，微創(chuàng)腦室鏡年手術(shù)例數(shù)30余例，經(jīng)鼻視神經(jīng)減壓術(shù)年40例，穩(wěn)居?xùn)|北地區(qū)首位；核心成員李志鵬主治醫(yī)生目前主要負(fù)責(zé)內(nèi)鏡下MVD手術(shù)和經(jīng)顱內(nèi)鏡手術(shù)及輔助。王勇教授2017-2018連續(xù)2年參加全國神經(jīng)外科年會、全國神經(jīng)內(nèi)鏡大會、全球華人神經(jīng)外科大會發(fā)言交流多次，全部內(nèi)容都為神經(jīng)內(nèi)鏡顱底手術(shù)。2019年01月06日5899
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何非方主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 疼痛科 脊髓腦脊液漏微創(chuàng)修補(bǔ)手術(shù)是針對各種原因?qū)е碌娘B內(nèi)低壓腦脊液漏，特別是自發(fā)性脊髓腦脊液漏的一種重要的治療手段，操作安全的“靶向影像定位腦脊液漏修補(bǔ)手術(shù)”能夠減少或阻止腦脊液進(jìn)一步向硬膜外腔漏出，提升硬膜外腔及蛛網(wǎng)膜下腔的壓力，恢復(fù)硬膜外腔及蛛網(wǎng)膜下腔之間的正常壓力梯度，緩解或阻止顱腦硬膜下的出血和血腫形成，減輕腦組織的下沉，阻止腦疝的發(fā)生，緩解腦脊液漏顱神經(jīng)的移位和受牽拉導(dǎo)致的聽覺和視覺障礙，如早期實(shí)施安全有效的腦脊液漏修補(bǔ)手術(shù)，能夠顯著降低顱內(nèi)低壓脊髓腦脊液漏的復(fù)發(fā)率，全面促進(jìn)顱內(nèi)低壓腦脊液漏患者快速康復(fù)。2018年11月19日3341
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鄭佳平主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 神經(jīng)外科 經(jīng)顱入路 雖然CSF鼻漏最初是在17世紀(jì)被描述的，但直到1926年，Dandy報(bào)告了第一次成功的使用了雙額開顱手術(shù)和一個(gè)闊筋膜移植修復(fù)修復(fù)方法。使用這種方法，可以是通過經(jīng)額開顱術(shù)暴露篩板區(qū)域和篩骨的頂部。一個(gè)擴(kuò)大顱骨切開術(shù)和顱底開放需要暴露蝶竇缺損。顱切開術(shù)后，大腦被牽拉，識別缺損的部位。多種組織可用于修復(fù)，包括筋膜移植，肌肉，帶蒂的帽狀腱膜或前顱皮瓣。組織密封劑，如纖維蛋白膠，可用于固定移植物的位置; 然而，這只會持續(xù)幾個(gè)星期，引導(dǎo)作者更喜歡將硬膜遠(yuǎn)端縫合到缺損部位，這更安全地將移植物固定住。報(bào)道的成功率有所不同;然而，報(bào)告的復(fù)發(fā)率高達(dá)27%。這種方法提供對缺損的直接觀察，并允許修復(fù)多個(gè)缺損點(diǎn)，是顯而易見的優(yōu)勢。然而，高失敗率，顱骨切開術(shù)腦牽拉的并發(fā)癥(包括潛在的血腫、癲癇和嗅覺喪失)。目前，在大多數(shù)情況下，顱外技術(shù)是首選。這些技術(shù)主要用于需要開顱手術(shù)和暴露顱底的相關(guān)顱內(nèi)病變的治療。顱外入路第一個(gè)顱外方法是在1948年的Dohlman使用的。他利用一個(gè)鼻眼眶切口修復(fù)腦脊液漏。然后切開副鼻竇，通過外切口進(jìn)入顱底缺損。該缺陷是通過組織移植直接確定和修復(fù)的。成功率的范圍從86%到97%。這種方法的好處包括，提高成功率，降低并發(fā)癥，包括避免嗅覺喪失和腦組織牽拉。改善了額竇后壁的暴露，腭篩隱窩，篩骨板，后篩竇，蝶竇和蝶竇旁區(qū)。缺點(diǎn)包括面部瘢痕，面部麻木，眼眶損傷，和相對困難的解剖。另外，額部側(cè)方不能被暴露。經(jīng)鼻入路在1952年，Hirsch報(bào)告了成功通過經(jīng)鼻入路修補(bǔ)雙蝶竇CSF漏。1964年,Vrabec和Hallberg使用這種方法修復(fù)了一個(gè)板缺陷。為了改進(jìn)可視化，Lehrer和Deutsch39使用顯微鏡;然而,暴露蝶竇的側(cè)壁和上壁還是受到限制。這種方法固有的風(fēng)險(xiǎn)是面部麻木和隔膜穿孔。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的出現(xiàn)，這種方法很少在被使用。內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路自從1981年Wigand首次描述，內(nèi)窺鏡技術(shù)已經(jīng)成為修復(fù)顱底缺陷的首選方法。這個(gè)最初的報(bào)告描述了鼻竇手術(shù)中遇到缺損的修復(fù)。1989年第一次報(bào)告描述了應(yīng)用硬鼻內(nèi)窺鏡檢查腦脊液鼻漏的修復(fù)，Mattox 和 Kennedy隨后對一系列的患者進(jìn)行了治療。在顱底缺損的識別和定位后，標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)窺鏡技術(shù)用于暴露缺損點(diǎn)。這種方法提供了對篩板、篩板和蝶竇部位的充分暴露。暴露蝶竇的側(cè)方是非常必要的，內(nèi)鏡下可以進(jìn)行翼突上頜空間的手術(shù)。暴露額竇后的部分可能需要成骨瓣或簡單的環(huán)鉆。如果需要,鞘內(nèi)熒光素可用于鑒定顱底缺損。如果伴隨腦膜膨出則需要雙極電凝。粘附在硬膜上的黏膜必須被去除。黏膜周圍的顱骨基部缺損被切除大約半公分，這是至關(guān)重要的。這兩種方法都能刺激骨生成(使缺陷周圍的骨頭變厚)并改善修補(bǔ)瓣的連接。根據(jù)術(shù)前定位，決定可作修補(bǔ)材料的類型。選擇修補(bǔ)材料是一段時(shí)間以來爭論的焦點(diǎn);然而,根據(jù)最近的一項(xiàng)薈萃分析，移植材料并不影響成功。只要使用正確的手術(shù)技術(shù)就可以。移植物的選擇包括顳肌筋膜，闊筋膜，肌肉，黏膜移植(有或無骨)，自體脂肪，游離軟骨移植(來自鼻中隔或耳廓)和游離骨移植(從鼻中隔，顱蓋，或髂骨)。對于小缺陷，游離黏膜或游離的筋膜移植可以被以重疊的方式放置。修補(bǔ)時(shí)應(yīng)當(dāng)過度的覆蓋，開始于術(shù)后的最初幾天粘膜瓣會縮小20%。較大缺損時(shí)，為了防止腦膜膨出，通常用骨作為襯底，再將筋膜或黏膜移植作為一種覆蓋層，形成水密密封。在我們的經(jīng)驗(yàn)中，這是通常沒有必要。對于顱底較大的缺損，使用帶血管蒂的黏膜瓣。一般來說，我們通常放置一種硬的人工硬膜，接著是粘膜修補(bǔ)小缺陷或有血管蒂的粘膜瓣修補(bǔ)更大的缺陷。移植后填充一個(gè)密封劑(如纖維蛋白膠)用來固定修補(bǔ)材料。可吸收的鼻腔填充物(凝膠泡沫)通常直接放在粘膜表面使移植物獲得額外的支持，之后放置不可吸收的填充物進(jìn)一步支持和止血。填充常在5到7天被移走，應(yīng)使用抗葡萄球菌的抗生素。術(shù)后病人應(yīng)采取保守措施(如前所述)。在污染手術(shù)區(qū)域操作時(shí)，大多數(shù)外科醫(yī)生選擇使用圍手術(shù)期抗生素?？股貞?yīng)當(dāng)選擇良好的腦脊液滲透(如頭孢曲松)的。在使用不可吸收的鼻腔填充物時(shí)，應(yīng)在術(shù)后給予至少是一種抗葡萄球菌的抗生素。術(shù)后應(yīng)當(dāng)給予24小時(shí)的檢測，注意腦出血及腦組織水腫。如果術(shù)前或術(shù)中放置了腰大池引流，要注意放慢引流速度，并進(jìn)行管理。在去除鼻腔填塞后，鼻內(nèi)窺鏡檢查清除任何結(jié)痂并探查手術(shù)部位。在清創(chuàng)過程中應(yīng)注意不要破壞移植物。術(shù)后大約6周內(nèi)，患者應(yīng)避免劇烈活動(dòng)或緊張。內(nèi)視鏡技術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn)，包括極好的對缺損的暴露和鑒別，以及移植物的放置。報(bào)道結(jié)果很好，初初次成功率為90%，二次手術(shù)成功率為96%。這種方法耐受性好，并發(fā)癥發(fā)生率低，但存在出血、感染和移植失敗的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)源性缺損 功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的缺損通常小于5mm，且易于操作。使用嵌骨，覆蓋筋膜，或游離黏膜移植都可以進(jìn)行修補(bǔ)。然而，在過去的幾年里，內(nèi)鏡下腫瘤切除的進(jìn)展，導(dǎo)致了更大的硬膜缺陷，并有必要開發(fā)新的血管化技術(shù)重建顱底。盡管無血供大面積顱底缺損的分層重建技術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用。但是它們常常導(dǎo)致腦脊液泄漏的發(fā)生率高，并有腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。在過去的十年中，使用血管化帶蒂黏膜瓣是顱底重建的最重要的進(jìn)展。帶蒂的鼻中隔皮瓣已成為重建的主要模式，在廣泛的內(nèi)鏡下顱底切除術(shù)后，廣泛的內(nèi)窺鏡下顱底重建后減少CSF泄漏比率已經(jīng)報(bào)道。這種基于鼻中隔后動(dòng)脈的粘膜瓣在內(nèi)鏡下制作，正確方法獲得的粘膜瓣可以向后、上、下及側(cè)方旋轉(zhuǎn)。這個(gè)瓣大到足以蓋住從額竇延伸到蝶鞍和從一側(cè)眶到另一側(cè)眶的的硬膜缺陷。這個(gè)皮瓣可以在兒科14歲以上的患者中成功使用，但建議年輕患者慎用。在10歲以下的病人中，由于長度不足這種方式不是一個(gè)可行的選擇。在內(nèi)窺鏡下顱底重建后，通常很難評估修復(fù)的完整性。帶血管蒂的皮瓣具有獨(dú)特的外觀。(黏膜增強(qiáng))MRI，可引起腫瘤后的一些混淆。由于不熟悉這一現(xiàn)象的放射科醫(yī)生和外科醫(yī)生可能會混淆殘余腫瘤和皮瓣，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的移植材料(脂肪，外植的肌肉，和合成材料)不會強(qiáng)化。然而，訓(xùn)練有素的醫(yī)生可以通過MRI了解顱底修復(fù)的完整性。當(dāng)鼻中隔皮瓣不能使用，一個(gè)前顱的皮瓣可以通過微創(chuàng)技術(shù)獲得。其他血管蒂皮瓣可用于鼻內(nèi)顱底重建，包括中、下鼻甲皮瓣，顳頂筋膜瓣和腭瓣。2018年03月27日4351
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腦脊液漏相關(guān)科普號
查洋醫(yī)生的科普號
查洋 主治醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
耳鼻喉科
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王琪醫(yī)生的科普號
王琪 主任醫(yī)師
北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院
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張維天醫(yī)生的科普號
張維天 主任醫(yī)師
上海市第六人民醫(yī)院
耳鼻咽喉頭頸外科
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