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03月13日
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魏博主治醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 張口受限 由于顳下頜關(guān)節(jié)本身病變或關(guān)節(jié)外瘢痕、感染、外傷、腫瘤及精神因素引起不同程度的開口困難。 病史要點(diǎn)： 1，有無感染、外傷、腫瘤、放療、精神因素及關(guān)節(jié)痛病史。 2，張口受限程度，是持續(xù)性、進(jìn)行性還是期限性。3，張口受限是否同時(shí)伴有腫脹及疼痛。4，是否有全身疾病。 檢查要點(diǎn)： 1，張口受限的時(shí)間及經(jīng)過。2，顏面部是否對(duì)稱，有無紅腫、疼痛、瘢痕及色素沉著。3，雙側(cè)髁突活動(dòng)情況，有無彈響或雜音。4，張口度檢查包括以下3種。 （1）輕度張口受限：開口度2~3cm。 （2）中度張口受限：開口度1~2cm。 （3）重度張口受限：開口不足1cm。5，有無開口型有開口運(yùn)動(dòng)異常。6，口腔內(nèi)有無紅、腫、熱、痛和瘢痕組織。7，全身肌肉、四肢、關(guān)節(jié)有無病變及變形。 鑒別診斷： 1，顳下頜關(guān)節(jié)疾病 （1）顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直：為關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直，多發(fā)生在15歲以前兒童，有外傷或感染史，多為重度開口困難。面下部發(fā)育畸形，患側(cè)面部飽滿，健側(cè)扁平。雙側(cè)關(guān)節(jié)強(qiáng)直呈小頜畸形。髁突活動(dòng)減小或完全小時(shí)、骨融合成球狀。 （2）顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。喊l(fā)病前有咬合關(guān)系紊亂、創(chuàng)傷、精神因素等，可由于翼外肌、咀嚼肌痙攣，關(guān)節(jié)盤后區(qū)損傷，關(guān)節(jié)盤不可復(fù)盤前移位或關(guān)節(jié)盤穿孔伴不可復(fù)性盤前移位等致不同程度開口受限。有的可出現(xiàn)患側(cè)關(guān)節(jié)彈響及雜音，下頜偏斜，開口型異常等。X線片及關(guān)節(jié)造影有助進(jìn)一步檢查關(guān)節(jié)有無結(jié)構(gòu)紊亂或器質(zhì)性病變。 （3）顳下頜關(guān)節(jié)炎“ 1）急性化膿性顳下頜關(guān)節(jié)炎：由于創(chuàng)傷或感染擴(kuò)散，或血源性感染所致。表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、腫脹、張口受限，尤其在上下牙對(duì)合時(shí)關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯疼痛，患者不敢咬合，后牙不能對(duì)合，息止頜位，下頜向健側(cè)偏。檢查見關(guān)節(jié)區(qū)紅腫、壓痛，伴有全身發(fā)熱、體溫升高、白細(xì)胞增高。顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)位片示關(guān)節(jié)間隙增寬。 2）類風(fēng)濕性顳下頜關(guān)節(jié)炎：常為雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)同時(shí)受累，疼痛為深部鈍痛，可伴局部腫脹及觸痛。伴全身多個(gè)關(guān)節(jié)游走性、對(duì)稱性關(guān)節(jié)病，特別是指、趾關(guān)節(jié)，嚴(yán)重者可見多個(gè)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、變形。多數(shù)患者紅細(xì)胞沉降率增快、貧血、血清清蛋白降低、球蛋白增高、類風(fēng)濕因子陽性。免疫球蛋白電泳示IgA、IgG、IgM增高。 3）原發(fā)性顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎：當(dāng)此病伴有不可復(fù)性盤前移位或咀嚼肌痙攣時(shí)，其臨床癥狀與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病相似。伴全身其他關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)病。 4）顳下頜關(guān)節(jié)腫瘤：髁突與軟骨的良惡性腫瘤可造成開口困難，關(guān)節(jié)區(qū)疼痛。頦部向健側(cè)偏斜，健側(cè)前牙反頜。患側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)可觸及腫物。X線片顯示髁突良性腫瘤為局限性骨體，惡性腫瘤有骨質(zhì)破壞。 2，頜面部炎癥 （1）上下頜第三磨牙冠周炎、間隙感染、頜骨骨髓炎、放線菌病時(shí)，由于炎性刺激咀嚼肌，特別是顳肌、咬肌、翼內(nèi)肌發(fā)生痙攣所致不同程度開口困難，伴全身與局部炎性癥狀。如為慢性炎癥，僅見局部腫脹，輕度痛。放線菌病出現(xiàn)好發(fā)部位炎性增生性硬性浸潤(rùn)塊，皮膚有多個(gè)瘺管，膿液中可見硫磺顆粒。 （2）破傷風(fēng)：由破傷風(fēng)桿菌引起的一種急性特異性感染。有外傷史，潛伏期一般5~14日，短至24小時(shí)，長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)月。肌肉陣發(fā)性痙攣，一般從咀嚼肌開始，以后出現(xiàn)強(qiáng)直性痙攣致牙關(guān)緊閉，并有面部肌肉抽搐或苦笑面容。可有呼吸及吞咽困難。頸與背部肌肉收縮形成角弓反張。 3，瘢痕 （1）頜間瘢痕：壞疽性口炎致口腔潰爛，上、下頜骨損傷或理化因素致口頰深度燒傷造成上下頜間形成大量疤痕條索引起開口困難，屬關(guān)節(jié)外強(qiáng)直。面下部發(fā)育障礙和關(guān)系錯(cuò)亂均較關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直輕。頜面部或口腔瘢痕攣縮或缺損畸形。髁突有明顯動(dòng)度或減弱，下頜骨尚可左右活動(dòng)。關(guān)節(jié)側(cè)位片示髁突、關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)間隙清楚可見。 （2）放射性瘢痕：口腔、涎腺惡性腫瘤或鼻咽癌經(jīng)大劑量放射治療使顏面、頜周組織變性及纖維化形成大量放射性瘢痕而致開口受限。 4，頜面部外傷：頜骨骨折由于疼痛、咀嚼肌運(yùn)動(dòng)失調(diào)和反射性痙攣，骨折片移位，顴骨、顴弓骨折后內(nèi)陷移位壓迫顳肌或阻礙喙突運(yùn)動(dòng)等均致開口受限。有不同程度的腫脹、疼痛、皮膚出血性瘀斑等骨折癥狀。X線片顯示有骨折線。 5，腫瘤：發(fā)生在口腔頜面部、鼻咽、鼻竇的腫瘤，可引起張口困難。在診斷不明時(shí)不應(yīng)輕易進(jìn)行理療，以免促使腫瘤生長(zhǎng)。應(yīng)仔細(xì)詢問病史及臨床檢查判斷病變部位。為了確定診斷可進(jìn)一步作CT掃面與MRI檢查，了解病變部位、性質(zhì)及范圍。 （1）顳下窩腫瘤：由于翼內(nèi)肌受侵致開口受限。下頜神經(jīng)分布區(qū)持續(xù)性疼痛或感覺異常，疼痛可向耳顳部放射，下頜偏向患側(cè)，以顴弓部為中心的患側(cè)豐滿。早期有耳鳴，后期有聽力減退甚至耳聾。后頰部與上頜結(jié)節(jié)處可觸及腫物。壓迫后上牙槽神經(jīng)時(shí)，則出現(xiàn)后上磨牙后區(qū)疼痛及麻木。 （2）翼腭窩腫瘤：原發(fā)者少見，多為繼發(fā)性，如上頜竇癌侵犯上頜竇后壁進(jìn)入翼腭窩。翼內(nèi)肌受侵致開口受限出現(xiàn)以下癥狀，稱為翼腭窩綜合征：①?gòu)埧谑芟?；②三叉神?jīng)第二支持續(xù)性頑固性疼痛，并向磨牙后區(qū)放射；③相應(yīng)部位，如眶下區(qū)麻木；④晚期出現(xiàn)三叉神經(jīng)第三支癥狀。 （3）鼻咽癌：侵犯咽側(cè)壁，破壞翼板，侵犯翼內(nèi)肌而出現(xiàn)張口受限。頭痛為持續(xù)性，位于顳、頂、枕部，夜間加重。血涕或鼻出血、鼻塞、耳鳴、聽力下降。可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 （4）腮腺深葉腫瘤：惡性腫瘤侵犯翼內(nèi)肌時(shí)出現(xiàn)張口受限，咽部異物感或吞咽困難，腮腺區(qū)及咽旁膨隆。 6，骨化性肌炎：外傷所致或原因不明。咀嚼肌變硬、增厚致開口受限。X線片示鈣化及骨膜增生。 7，全身性疾病 （1）癔癥：多見于青年女性，發(fā)病急驟，突然牙關(guān)緊閉。有癔癥史，發(fā)病前有精神因素。神情，哭笑無常。伴全身其他肌肉痙攣，抽搐癥狀。用語言或2%普魯卡因封閉的間接暗示治療可緩解。 （2）硬皮?。喊l(fā)生于面部時(shí)可出現(xiàn)張口受限。面部皮膚發(fā)硬如皮革樣，逐漸變薄，但不能提起。口唇萎縮致使面部表情喪失呈假面具樣。全深發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛。 （3）嗜酸性筋膜炎：屬于結(jié)締組織病變，皮下、筋膜、肌外膜、肌束膜與肌肉有局限炎癥及硬化改變。侵犯咀嚼肌時(shí)出現(xiàn)開口受限。全身肌無力、肌肉疼痛。受侵肌肉攣縮、硬化，可伴有皮疹。周圍血象嗜酸性粒細(xì)胞增高，紅細(xì)胞沉降率增快，免疫球蛋白增高。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2020年06月22日9700
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李飛副主任康復(fù)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 磁共振成像（MRI）的英文全稱是：Magnetic Resonance Imaging，常簡(jiǎn)稱為核磁。在上世紀(jì)80年代中期，MRI開始應(yīng)用與顳下頜關(guān)節(jié)疾病的評(píng)價(jià)和診斷，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，目前已經(jīng)成為顳下頜關(guān)節(jié)影像檢查中不可或缺的方法之一。上世紀(jì)90年代美國(guó)口腔頜面放射學(xué)會(huì)發(fā)表了一份關(guān)于顳下頜關(guān)節(jié)各種影像成像應(yīng)用的權(quán)威性建議報(bào)告，報(bào)告指出MRI不僅能顯示包括顳下頜關(guān)節(jié)軟、硬組織在內(nèi)的大多數(shù)病損，而且也適宜評(píng)價(jià)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病和累及顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的腫瘤性病變。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的日益發(fā)展，通過好大夫平臺(tái)找到我診治顳下頜關(guān)節(jié)病的患者日益增多，很多患者都是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或輾轉(zhuǎn)幾家醫(yī)院看過顳下頜關(guān)節(jié)病，我現(xiàn)在會(huì)要求來找我看顳下頜關(guān)節(jié)病的患者進(jìn)行一次核磁檢查，原因有以下兩個(gè)方面：1.明確盤－髁位置關(guān)系在找到我就診的眾多患者中，大部分患者都會(huì)跟我說自己是“關(guān)節(jié)移位”或者“關(guān)節(jié)脫位”，還有很多說是已經(jīng)在別的醫(yī)院確診了顳下頜關(guān)節(jié)盤移位，但當(dāng)我詢問是否做過核磁檢查時(shí)，回答都是“沒有”。我認(rèn)為，如果沒有MRI檢查就判定一名患者的關(guān)節(jié)盤存在問題我認(rèn)為這是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，俗話說“隔著皮兒看不見瓤?jī)骸?，我們只是通過臨床經(jīng)驗(yàn)推斷患者是否存在關(guān)節(jié)盤移位的可能。在臨床中，我發(fā)現(xiàn)有的患者只有一側(cè)或者張口歪向一側(cè)的癥狀，但核磁結(jié)果顯示卻是雙側(cè)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位。此時(shí)，有患者會(huì)提出疑問：“我不是經(jīng)常說手法不能保證關(guān)節(jié)盤復(fù)位，不必過度糾結(jié)關(guān)節(jié)盤位置關(guān)系嗎？”的確如此，但是在我就診過程中，我還發(fā)現(xiàn)有很多患者在拍完核磁后結(jié)果顯示髁突－關(guān)節(jié)盤位置關(guān)系正常，當(dāng)患者得知自己關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常，并沒有所謂的“脫位或移位”，這樣心理壓力一下子就減輕了很多，待我跟他詳細(xì)解釋清楚病情后，很多奇怪的癥狀也就隨之消失了，有部分患者僅僅需要處理一些肌源性的問題，這不是更好嗎？因此，我認(rèn)為明確了關(guān)節(jié)盤位置關(guān)系能夠更好的確定治療方向，甚至是是否需要治療。2. 排出占位性病變占位性病變是醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)中的專用名詞，通常泛指腫瘤(良性的、惡性的)等，是指被檢查的部位里有一個(gè)“多出來的東西，這個(gè)“多出來的東西”可使周圍組織受壓、移位。 這正是我撰寫這篇科普文章的初衷，因?yàn)樽罱R床上遇到了這樣兩個(gè)病例：（1）一位男性患者，右耳區(qū)域疼痛三個(gè)月，我看過核磁片子后，結(jié)合患者的體征認(rèn)為不是顳下頜關(guān)節(jié)的問題，此時(shí)，這名患者的核磁就為我提供了診斷的方向，我建議他去看一下其他科室，比如耳鼻喉科或者神經(jīng)科，結(jié)果查出了外耳道膽脂瘤，之后進(jìn)行切除從而恢復(fù)了健康。2，一位女性患者，癥狀是近半年不明原因的出現(xiàn)張口受限，按照我的要求做了核磁檢查，核磁結(jié)果提示右上頜竇異常信號(hào)，我便讓患者到口腔頜面外科再去看看，后來她又做了CT 檢查，可以很清楚的看到上頜竇出現(xiàn)異常的信號(hào)，并且告知我已經(jīng)準(zhǔn)備住院手術(shù)了。如果按照癥狀表現(xiàn)的張口受限去治療，可能只是改善了張口范圍，但延誤了患者的上頜竇的病情，后果將不堪設(shè)想。通過這兩名患者的就診經(jīng)歷，我更加認(rèn)識(shí)到做核磁檢查的必要性。因此，我建議找我看顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患者最好做一下核磁檢查，一方面明確顳下頜關(guān)節(jié)盤的位置關(guān)系，為我們的治療方向提供指導(dǎo)依據(jù)；另一方面排除一下占位病變（腫瘤）的可能，我想后者盡早發(fā)現(xiàn)也許更為重要。2019年12月24日15379
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楊世茂主治醫(yī)師 濟(jì)南市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 生活中，許多小孩因頑皮、跑鬧不慎跌傷。在醫(yī)院急診，經(jīng)常會(huì)遇到焦急的家長(zhǎng)帶著患兒就診，對(duì)醫(yī)生說患兒摔傷了下巴等等。這里需要提醒大家的是：患兒不慎摔傷，尤其是摔傷下巴以后，不管有沒有皮膚外傷（有皮膚外傷需立即至口腔醫(yī)院急診或綜合醫(yī)院急診科縫合），都應(yīng)注意觀察患兒有無顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)（耳前區(qū)域）的疼痛，如果有，可能是對(duì)關(guān)節(jié)產(chǎn)生了損害或影響，應(yīng)至醫(yī)院進(jìn)一步檢查。因?yàn)榇岁P(guān)節(jié)為下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育中心，發(fā)育時(shí)期受到損傷會(huì)導(dǎo)致下頜骨發(fā)育停滯，最后引起下頜骨的短小，成人后會(huì)成為雙側(cè)或單側(cè)小下頜畸形。因此，一旦有癥狀，就要注意觀察隨后一段時(shí)間內(nèi)患兒有無漸進(jìn)性張口困難，如果有則可能發(fā)生了關(guān)節(jié)強(qiáng)直，必須去醫(yī)院進(jìn)行治療。所以，請(qǐng)各位家長(zhǎng)注意看好孩子，避免摔傷。 本文系楊世茂醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年11月02日7475
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