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戈旌副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 口腔外科 在門(mén)診中，經(jīng)常有患者問(wèn)我：為什么我在做關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位手術(shù)之前，需要做牙齒矯正？我的回答：關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位術(shù)后，患者的下頜骨會(huì)向前向下移動(dòng)。如果患者的牙齒存在干擾，阻礙了下頜骨的前下移動(dòng)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位手術(shù)效果不穩(wěn)定，容易再次前移。所以，在手術(shù)前，需要通過(guò)牙齒矯正，去除牙齒的干擾因素，以創(chuàng)造出有利于關(guān)節(jié)盤(pán)穩(wěn)定的條件。在關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位術(shù)后，需要佩戴術(shù)后功能合墊6個(gè)月，然后繼續(xù)進(jìn)行術(shù)后的牙齒矯正。舉一個(gè)例子：30歲女性，右側(cè)關(guān)節(jié)盤(pán)不可復(fù)前移，牙列不齊，前牙內(nèi)傾型深覆合。她的治療方案為：術(shù)前牙齒矯正（約為3-6個(gè)月）→右側(cè)關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位術(shù)→術(shù)后功能合墊（6個(gè)月）→術(shù)后牙齒矯正。所有治療結(jié)束后，患者得到了健康的關(guān)節(jié)、整齊的牙齒和穩(wěn)定的咀嚼系統(tǒng)。01月04日
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喬永明主任醫(yī)師 鄭大一附院 口腔頜面外科 不可復(fù)性盤(pán)前移位，是不是都需要手術(shù)？要看具體情況：若是早期，特別是關(guān)節(jié)絞索后可張開(kāi)或經(jīng)被動(dòng)張口即可恢復(fù)正常開(kāi)口及彈響者，多半不需要手術(shù)復(fù)位，可通過(guò)保守治療：即下頜前伸張口鍛煉及定位合墊來(lái)治療。早期更多見(jiàn)的情況，是需通過(guò)關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉改善關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)度，可直接恢復(fù)到或需結(jié)合手法復(fù)位到可復(fù)性盤(pán)前移位的狀態(tài)：恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及彈響。之后可根據(jù)條件，通過(guò)定位合墊復(fù)位到正常盤(pán)突關(guān)系。圖片是通過(guò)手法復(fù)位成功的術(shù)前磁共振。????若患者病史過(guò)長(zhǎng)，致關(guān)節(jié)盤(pán)特別短小，而又沒(méi)有明顯癥狀（如疼痛及張口受限）和體征（下頜后縮或偏縮頜、前牙開(kāi)牙合等）者，可不做專業(yè)治療，或僅保守治療：關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉。2024年02月22日1079
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張玉鑫主管康復(fù)師 上海第九人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)前移位（TMJADD）是最常見(jiàn)的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（TMD）之一，包括可復(fù)性盤(pán)前移位和不可復(fù)性盤(pán)前移位。研究表明，TMJADD可能是特發(fā)性髁突吸收的誘因，從而影響髁突高度，繼發(fā)面部偏斜、下頜后縮、前牙開(kāi)頜等牙頜面畸形。針對(duì)TMJADD的早期診斷和治療尤為重要！以往認(rèn)為T(mén)MJADD好發(fā)于20-40歲的女性人群，患病率高達(dá)18%-35%。近年來(lái)，隨著核磁共振（MRI）的廣泛應(yīng)用以及醫(yī)患對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的認(rèn)知提高，大家越來(lái)越關(guān)注到兒童及青少年群體TMJADD的較高患病率。為了揭示TMJADD就診患者的年齡分布情況，上海九院口腔外科楊馳主任團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究（張大河等，中華口腔頜面外科雜志，2022）。他們對(duì)初次就診的TMJADD患者進(jìn)行臨床信息采集、影像學(xué)分析，歸納總結(jié)TMJADD患者的就診特征。具體方法如下圖：研究結(jié)果：1.納入743例患者，男女比例1：5.52，初診平均年齡21.5±8.4歲，青少年（＜20歲）占58%，患者數(shù)隨年齡增加逐漸遞減。各年齡段均女性＞男性；2.青少年患者以15-16歲為就診高峰；3.青少年患者以牙頜面畸形為主訴首診正畸或正頜科比例＞成年患者；4.青少年患者有夜磨牙的＞成年組，而耳前區(qū)疼痛和下頜偏斜或髁突吸收的占比較少；5.所有患者中，92.2%為不可復(fù)性盤(pán)前移位?？偨Y(jié)：1.青少年TMJADD患者的治療需求遠(yuǎn)高于其他年齡段人群；2.青少年TMJADD患者臨床癥狀較輕，發(fā)展為髁突吸收的比例較低，應(yīng)及早干預(yù)，阻止病情發(fā)展；3.許多青少年TMJADD患者以牙頜面畸形為主訴，由于不了解TMJ和牙頜面畸形的關(guān)系而錯(cuò)誤的首診到正畸或正頜科，可能貽誤最佳治療時(shí)機(jī)；4.應(yīng)普及關(guān)節(jié)-咬合-頜骨三位一體聯(lián)合診療模式，讓青少年TMJADD群體做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療！2023年11月11日718
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劉旭醫(yī)師 蘭州大學(xué)口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 關(guān)節(jié)盤(pán)（上圖中紫色結(jié)構(gòu)），是位于髁狀突與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)之間的類軟骨樣結(jié)構(gòu)，與膝蓋的半月板功能相似，具有緩沖關(guān)節(jié)區(qū)的沖擊與震蕩，并且增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性的作用。正常關(guān)節(jié)盤(pán)位于髁突和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)之間，并隨著髁突的運(yùn)動(dòng)而運(yùn)動(dòng)?？蓮?fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位，顧名思義，就是閉嘴時(shí)關(guān)節(jié)盤(pán)跑到了髁突前面，大張口時(shí)髁突又回到了正常的解剖位置。主要臨床癥狀為：1.開(kāi)閉口彈響（長(zhǎng)閉口時(shí)出現(xiàn)“卡吧、卡吧”響聲）；2.患病初期彈響為開(kāi)口初，閉口末期。隨著移位程度加重，彈響可發(fā)展到開(kāi)閉口中期以至開(kāi)口末期閉口初期。3.有的患者在開(kāi)閉口過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)間歇性鎖結(jié)或關(guān)節(jié)絞索（開(kāi)閉口時(shí)需要左右拐一下才能張開(kāi)）。1.對(duì)無(wú)功能障礙的關(guān)節(jié)彈響，可以采用自我維護(hù)，如避免食用堅(jiān)果等不易咀嚼的食物，局部熱敷等，也可以采用咬合板治療消除關(guān)節(jié)彈響。2.對(duì)于伴有關(guān)節(jié)滑膜炎或肌筋膜痛癥狀時(shí)，應(yīng)該對(duì)癥治療。如果出現(xiàn)癥狀，建議就診于正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行規(guī)范檢查與治療。2023年09月22日835
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高振杰副主任醫(yī)師 鄭大一附院 口腔頜面外科 患者4歲時(shí)受外傷累及了雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)，導(dǎo)致髁突生長(zhǎng)發(fā)育中心受損，下頜骨發(fā)育不足，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，張口度只有2～3mm，靠流食維持，嚴(yán)重影響進(jìn)食及外觀，為解決開(kāi)口問(wèn)題來(lái)院治療。經(jīng)過(guò)術(shù)前設(shè)計(jì)，結(jié)合患者需求。行雙側(cè)的喙突截除，左側(cè)髁突高位切除，并應(yīng)用截除喙突尖端部分重建髁突，變廢為寶，因左側(cè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完全消失，給予顳肌筋膜瓣制備重建關(guān)節(jié)盤(pán)及軟組織，以隔絕開(kāi)上下連接?；颊吖琴|(zhì)增生明顯，涉及顳區(qū)顳下面?zhèn)壬顓^(qū)頜內(nèi)動(dòng)脈翼叢下牙槽神經(jīng)血管束等多個(gè)重要解剖結(jié)構(gòu)，以超生骨刀及骨鋸微創(chuàng)截骨，術(shù)中張口度恢復(fù)理想，至3cm以上，達(dá)到了很好的效果，使患者30余年未張開(kāi)的嘴巴重見(jiàn)天日！2023年02月08日558
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張清彬主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 顳下頜關(guān)節(jié)科 作者：黎星陽(yáng)張清彬顳下頜關(guān)節(jié)位于耳屏前0.5-1厘米處，是唯一雙側(cè)聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)精細(xì)且復(fù)雜，由顳骨與下頜骨及周?chē)∪?、筋膜組成，俗稱“牙鉸”或者“掛鉤”。由于顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的復(fù)雜性，在各種不良口腔習(xí)慣、口腔異常情況的影響下，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═emporomandibulardisorder，TMD）在人群中高發(fā)。TMD作為口腔疾病的疑難雜癥，該病并無(wú)明確病因，且疾病診斷分型較多。相較于最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)盤(pán)移位，今天我們淺談一下另一種TMD常見(jiàn)分型-“咀嚼肌功能紊亂病”。咀嚼肌功能紊亂病又分為翼外肌功能亢進(jìn)、翼外肌痙攣、咀嚼肌群痙攣、肌筋膜疼痛等。咀嚼肌功能紊亂病常見(jiàn)癥狀為咀嚼肌區(qū)域壓痛、自發(fā)痛、咬合痛、張口受限或閉口運(yùn)動(dòng)受限，常見(jiàn)在張閉口運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)“肌肉緊繃感”。咀嚼肌功能紊亂病常由于咀嚼肌功能不協(xié)調(diào)造成，由大張口運(yùn)動(dòng)、咀嚼硬物、不良口腔習(xí)慣誘發(fā)，患者發(fā)病前常有緊咬牙、大口咀嚼較硬食物的經(jīng)歷，如堅(jiān)果、蘋(píng)果、螃蟹一類食物。少數(shù)患者由于面部特別是下頜角區(qū)域注射肉毒素瘦臉、切削下頜角美容手術(shù)瘦臉后，依然保留原有咀嚼較硬食物的習(xí)慣誘發(fā)鋸鋸肌功能紊亂病。咀嚼肌功能紊亂病發(fā)生疼痛的區(qū)域與咀嚼肌分布位置相近。其中在顳下頜關(guān)節(jié)前約1-2厘米，顴弓下區(qū)域?yàn)橐硗饧?、翼?nèi)肌的疼痛區(qū)域（圖1），顳下頜關(guān)節(jié)上方顱骨側(cè)方區(qū)域?yàn)轱D肌疼痛區(qū)域（圖2），耳下約2厘米，下頜骨內(nèi)側(cè)區(qū)域?yàn)榍o突肌群疼痛區(qū)域（圖3），下頜骨下緣稍內(nèi)側(cè)約2厘米為頜下肌群疼痛區(qū)域（圖3）。圖1：翼外肌、翼內(nèi)肌位置示意圖圖2：顳肌示意圖圖3莖突區(qū)域肌群及頜下肌群示意圖當(dāng)發(fā)生咀嚼肌紊亂病時(shí)，發(fā)生功能紊亂的咀嚼肌區(qū)域常伴有壓痛或運(yùn)動(dòng)疼痛。輕度的咀嚼肌紊亂病在解除了誘發(fā)因素后能通過(guò)良好的休息與熱敷可恢復(fù)。但若咀嚼肌疼痛癥狀較重或維持超過(guò)1周，一般需要到顳下頜關(guān)節(jié)?？凭驮\治療。咀嚼肌紊亂病的常規(guī)治療為咀嚼肌維生素注射治療，對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)、涉及功能紊亂的咀嚼肌較多的需佩戴咬合板治療。咀嚼肌維生素注射治療是利用維生素B12對(duì)神經(jīng)、肌肉的營(yíng)養(yǎng)作用及利多卡因局麻藥對(duì)肌肉急性疼痛的緩解作用，對(duì)肌肉疼痛、痙攣、紊亂情況進(jìn)行調(diào)理（圖4）。常見(jiàn)咀嚼肌紊亂病在經(jīng)過(guò)3-5次的咀嚼肌維生素注射治療后均有較好效果。對(duì)于咀嚼肌紊亂病病程較長(zhǎng)的患者，咀嚼肌維生素治療聯(lián)合咬合板治療也有較好的治療效果。咀嚼肌紊亂病為肌肉軟組織功能紊亂導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能紊亂、疼痛的疾病，在不繼發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂、關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞的情況下，積極配合咀嚼肌維生素治療、咬合板治療均有不錯(cuò)的療效，并且預(yù)后較好。因此，糾正不良口腔習(xí)慣，早期發(fā)現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)疾病，積極進(jìn)行干預(yù)治療，是維護(hù)顳下頜關(guān)節(jié)健康的重要之舉。圖4顳肌區(qū)域、咬肌區(qū)域咀嚼肌維生素注射治療示意圖如您有顳下頜關(guān)節(jié)疾患等相關(guān)問(wèn)題，歡迎前來(lái)我院顳下頜關(guān)節(jié)科就診咨詢。1.電話咨詢：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院荔灣院區(qū)顳下頜關(guān)節(jié)科：020-88501861廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院越秀院區(qū)顳下頜關(guān)節(jié)科：020-811925532.微信公眾號(hào)關(guān)注“廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院”，選擇荔灣院區(qū)/越秀院區(qū)顳下頜關(guān)節(jié)科，即可方便快捷掛號(hào)就診。2022年09月13日596
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孫志鵬主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 顳下頜關(guān)節(jié)病及口頜面疼診治中心 網(wǎng)絡(luò)上出現(xiàn)的種種關(guān)于顳下頜關(guān)節(jié)“不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位”的種種“學(xué)術(shù)”、“專家意見(jiàn)”、“患者感受”可謂是紛紛擾擾，直逼人心。經(jīng)常有患者，自己通過(guò)大量的查證資料，仍不能獲得對(duì)這一問(wèn)題的正見(jiàn)，將其稱為“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前沿問(wèn)題”。紛爭(zhēng)源于國(guó)內(nèi)治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的專家意見(jiàn)并不一致，有些口腔頜面外科專家建議非常積極地外科手術(shù)治療，有些專家則認(rèn)為保守治療效果很好，不必手術(shù)治療。雙方各執(zhí)一詞，患者自然不知如何選擇。如果充分地查證資料可以解決這一問(wèn)題，那么，專家們有沒(méi)有可能坐下來(lái)平心靜氣地一起查證資料呢？總體觀點(diǎn)：“不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位”只是病名起得很?chē)虖垼瑢?shí)際是輕微疾病。任何一種疾病，都不能簡(jiǎn)單地歸一為一種治療方法，而應(yīng)將其情況詳細(xì)歸納為不同的問(wèn)題，針對(duì)不同問(wèn)題提出不同的解決策略。至于是否選擇手術(shù)治療，建議患者充分聽(tīng)取多方意見(jiàn)后慎重決定！對(duì)于沒(méi)有任何自覺(jué)癥狀（開(kāi)口受限、關(guān)節(jié)彈響、張口彈響）或者僅有輕微癥狀的患者，無(wú)論是成人還是青少年，均不建議手術(shù)治療。尤其是首診以正畸治療矯正牙齒為目的的患者，更加不建議手術(shù)治療，可以隨訪觀察一至二年。絕大多數(shù)患者不會(huì)有明顯癥狀或影像學(xué)變化。實(shí)際上，許多從不來(lái)醫(yī)院就診的正常人，如果拍一下顳下頜關(guān)節(jié)核磁共振，也有相當(dāng)高比例的不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位。所以，無(wú)癥狀的不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位可以不視為一種疾病。對(duì)于急性期（一個(gè)月之內(nèi)）不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位，無(wú)論成人還是青少年，均不建議手術(shù)治療。應(yīng)采取積極的保守治療。急性期時(shí)間的計(jì)算方法如下：一般急性不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位（突然出現(xiàn)張口不超過(guò)兩指并且患側(cè)疼痛）常由可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位（張口彈響）發(fā)展而來(lái)，故發(fā)病的起點(diǎn)?？纱_定到某一個(gè)具體日期。急性期不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位，經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)沖洗、手法復(fù)位、合墊治療、藥物治療等積極保守治療，一般恢復(fù)較快。初診需求為矯正牙齒、由正畸醫(yī)生推薦，到?？漆t(yī)院檢查顳下頜關(guān)節(jié)的青少年和成人中，有相當(dāng)大一部分是具有輕微癥狀（有過(guò)關(guān)節(jié)疼痛史、張口不適，不敢咬硬物、張口有摩擦感）的不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位患者。對(duì)這一部分患者不建議手術(shù)治療。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位導(dǎo)致的“骨改建期”為一年左右，可以通過(guò)CBCT影像分析骨改建是否完成，骨改建完成后可進(jìn)行正畸治療。而一些主張對(duì)正畸前發(fā)現(xiàn)的不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位的患者進(jìn)行手術(shù)治療的外科醫(yī)生們更熱衷于把“骨改建期”稱為“髁突吸收”。OralMaxillofacialSurgClinNAm32(2020)105–116A列為正常髁突，F(xiàn)列為改建終末期的髁突。在從A-F的變化過(guò)程被外科醫(yī)生稱為“髁突吸收”，并以此作為外科治療的主要依據(jù)。實(shí)際上，這種影像現(xiàn)象非常高頻發(fā)生，應(yīng)將其稱為“骨改建”。在外科醫(yī)生們所聲稱的“髁突吸收中”髁突并沒(méi)有吸收消失，整個(gè)過(guò)程中分為三個(gè)階段：第一階段是疾病發(fā)病期或早期“髁突皮質(zhì)骨”的部分吸收（B-C列）、第二個(gè)階段是疾病自愈期“髁突皮質(zhì)骨”的“重新形成”（D-E列）、第三個(gè)階段是疾病穩(wěn)定期“髁突皮質(zhì)骨”長(zhǎng)期穩(wěn)定存在的形態(tài)。外科醫(yī)生們（國(guó)內(nèi)和國(guó)外）喜歡只陳述部分事實(shí)，將整個(gè)髁突“骨改建”過(guò)程稱為“骨吸收”。對(duì)于伴有“大小臉”的不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位，按照上述三條建議執(zhí)行。大小臉中面下三分之一的不對(duì)稱，在人群是很常見(jiàn)的，下頜骨的不對(duì)稱易導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤(pán)移位。一旦影像學(xué)發(fā)現(xiàn)下頜骨發(fā)育較小側(cè)出現(xiàn)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位時(shí)，對(duì)于絕大多數(shù)的患者來(lái)講，都極大概率地不可能確定究竟是關(guān)節(jié)盤(pán)前移位導(dǎo)致了下頜發(fā)育不良，還是下頜骨發(fā)育不良誘發(fā)了關(guān)節(jié)盤(pán)移位。但是，對(duì)于絕大多數(shù)的“大小臉”來(lái)講其程度往往是輕微的，不伴有生理性問(wèn)題的，這種問(wèn)題一般建議到18歲以后視情況矯正牙齒即可。家長(zhǎng)以為“大小臉”的青少年，如果程度并不嚴(yán)重，應(yīng)首先避免過(guò)分焦慮，其次進(jìn)行口腔曲面體層片等檢查排除顳下頜關(guān)節(jié)腫瘤、嚴(yán)重發(fā)育畸形等問(wèn)題。最重要的是，對(duì)于手術(shù)可以使“骨骼再生”，“防止下巴后縮”、“防止大小臉”的治療宣傳要持慎重甄別的態(tài)度。一般絕大多數(shù)人的“大小臉”僅僅是輕微不對(duì)稱，不易發(fā)現(xiàn)，對(duì)于面貌要求并不太高的人來(lái)講，并不一定需要矯正。如有矯正意愿，也應(yīng)在成人以后進(jìn)行治療。所謂在青春期進(jìn)行手術(shù)預(yù)防“大小臉”，把治療期間擴(kuò)展為青春期，成人以后仍需正畸或手術(shù)治療，患者所需付出的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本較高?；颊呖陕?tīng)取多方醫(yī)生對(duì)于病情的介紹，充分比較保守治療與青春期手術(shù)治療的優(yōu)劣，自主選擇。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位經(jīng)過(guò)保守治療后，恢復(fù)期一般在半年至一年左右，慢性期癥狀（輕微疼痛或開(kāi)口費(fèi)勁）可能存在2-3年時(shí)間。經(jīng)積極有效的保守治療后癥狀并不緩解、或有較明顯功能障礙的（開(kāi)口小于1指、嚴(yán)重疼痛影響咀嚼）的、或者患者本人有強(qiáng)烈手術(shù)意愿的，可以選擇手術(shù)治療。2022年08月07日7712
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張平副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)前移位與髁突骨吸收的關(guān)系及聯(lián)合診療模式的探索作者：楊馳2017年3月中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，第52卷第3期第157頁(yè)－第160頁(yè)正文顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)前移位（anteriordiscdisplacement,ADD）是口腔臨床常見(jiàn)病，目前臨床有多種治療方案，如顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)前移位與髁突骨吸收的關(guān)系及聯(lián)合診療模式的探索合墊、關(guān)節(jié)腔灌洗、物理治療等，可一定程度緩解臨床癥狀，但多數(shù)并非以復(fù)位關(guān)節(jié)盤(pán)為目標(biāo)，使人難免產(chǎn)生疑問(wèn)：①關(guān)節(jié)盤(pán)解剖結(jié)構(gòu)和生理功能解析時(shí)，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和應(yīng)力分散作用取決于關(guān)節(jié)盤(pán)的雙凹形態(tài)和正常的關(guān)節(jié)盤(pán)－髁突關(guān)系；但ADD及關(guān)節(jié)盤(pán)變形時(shí)，多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為緩解ADD的臨床癥狀而非復(fù)位關(guān)節(jié)盤(pán)是首要的。②若ADD無(wú)需糾正，則確診ADD的意義以及關(guān)節(jié)?？漆t(yī)師的作用何在？③目前臨床關(guān)節(jié)?？漆t(yī)師多根據(jù)個(gè)人或團(tuán)隊(duì)專長(zhǎng)及偏好進(jìn)行ADD診治，有無(wú)優(yōu)化的、具有長(zhǎng)期穩(wěn)定性的治療方案及技術(shù)？現(xiàn)通過(guò)回顧文獻(xiàn)，并總結(jié)筆者研究結(jié)果，聚焦ADD與髁突骨吸收的關(guān)系、關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位能否阻止髁突進(jìn)行性骨吸收并促進(jìn)骨再生，以及合理優(yōu)化的聯(lián)合診療模式，為優(yōu)化ADD診治方案提供參考。一、ADD與髁突骨吸收的關(guān)系1966年Boering就發(fā)現(xiàn)ADD、髁突骨吸收與下頜偏斜和后縮密切相關(guān)［1］.隨后，較多學(xué)者從正畸、正頜和關(guān)節(jié)等角度探討頜骨畸形及髁突骨吸收與ADD的相關(guān)性。Nebbe和Major分析正畸前青少年連續(xù)病例MRI后發(fā)現(xiàn)，超過(guò)50%的男性和超過(guò)70%的女性伴不同程度ADD.Schellhas等［2］分析128例小于14歲的正畸患者，發(fā)現(xiàn)112例有ADD,而其余16例關(guān)節(jié)正常者面部骨骼形態(tài)接近正常；60例下頜后縮者中56例為雙側(cè)ADD.即ADD在青少年及兒童中較常見(jiàn)，且與下頜后縮及偏斜相關(guān)。ADD人群中有一類青少年患者有共同的臨床表現(xiàn)：下頜平面角呈高角、進(jìn)行性下頜后縮、前牙開(kāi)，影像學(xué)顯示為髁突骨吸收。圖1顯示1例雙側(cè)ADD女性患者12歲初診和未治療隨訪9個(gè)月后的臨床資料，可見(jiàn)隨病程進(jìn)展，髁突骨吸收進(jìn)一步加劇。關(guān)于髁突骨吸收的發(fā)病機(jī)制并無(wú)統(tǒng)一說(shuō)法，較流行的理論認(rèn)為髁突骨吸收與激素相關(guān)。性激素水平紊亂可引起滑膜組織增生，造成髁突骨吸收［3].然而有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)髁突骨吸收患者伴ADD[4],提示ADD是髁突骨吸收的一個(gè)可能病因。為探討ADD與髁突骨吸收的關(guān)系，筆者課題組以大量ADD患者為基礎(chǔ)，借助MRI進(jìn)行系列縱向臨床觀察和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。Cai等［5］隨訪ADD患者10個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，患者關(guān)節(jié)盤(pán)長(zhǎng)度變短，盤(pán)移位距離變大，髁突高度下降。Xie等［6］隨訪生長(zhǎng)發(fā)育期單側(cè)ADD患者12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，ADD側(cè)髁突高度下降，頦部不同程度偏向患側(cè)；而此現(xiàn)象與年齡相關(guān)，年齡越小，進(jìn)展越快。Zhang等［7］的生長(zhǎng)發(fā)育期ADD動(dòng)物模型結(jié)果與臨床一致，即單側(cè)ADD兔髁突高度降低，頦部偏向患側(cè)；組織學(xué)確認(rèn)髁突軟骨退變。Li等［8］分析壓力變化對(duì)發(fā)育期ADD兔髁突及軟骨細(xì)胞的影響，發(fā)現(xiàn)對(duì)體外培養(yǎng)的髁突加壓后軟骨遭到破壞，成骨及成軟骨能力下降；髁突軟骨細(xì)胞在大于200kPa的氣壓力下增殖活力下降，壞死和凋亡顯著增加。因此，ADD造成的局部壓力變化，可影響髁突軟骨增殖，降低其成軟骨及成骨能力，進(jìn)而阻礙生長(zhǎng)發(fā)育，加重髁突骨吸收。因此，對(duì)于ADD患者，隨著病情進(jìn)展，關(guān)節(jié)盤(pán)變短、盤(pán)移位距離增加、骨吸收加重、髁突高度進(jìn)一步降低；對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育期患者，病情將進(jìn)展得更快，單側(cè)ADD患者可發(fā)展為下頜偏斜，雙側(cè)ADD患者下頜骨可出現(xiàn)向后下方、順時(shí)針的發(fā)育趨勢(shì)，最終呈現(xiàn)下頜后縮的側(cè)貌。二、盤(pán)復(fù)位能否阻止髁突骨吸收并促進(jìn)骨再生ADD可加重髁突骨吸收，并由此繼發(fā)牙頜面畸形，保守治療常無(wú)法阻止髁突的進(jìn)行性吸收。關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位能否控制或阻止髁突骨吸收、促進(jìn)骨再生，并最終獲得穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，成為學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。Yano等［10]發(fā)現(xiàn)用墊復(fù)位關(guān)節(jié)盤(pán)后，所有患者M(jìn)RICT均顯示髁突表面出現(xiàn)雙層骨皮質(zhì)，但未提及兩層骨皮質(zhì)間是否為改建的新骨。筆者的長(zhǎng)期臨床隨訪顯示，手術(shù)或非手術(shù)盤(pán)復(fù)位可阻止髁突骨吸收和退變，部分患者有新骨形成，尤其是年齡較小、治療前有骨吸收、骨髓尚存的病例幾乎均有髁突骨再生。圖2顯示1例14歲單側(cè)ADD患者關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位手術(shù)前后及隨訪資料，可見(jiàn)術(shù)后髁突進(jìn)一步改建，形成了適應(yīng)新位置的良好髁突形態(tài)。這種改建，對(duì)于單側(cè)ADD,隨著患側(cè)髁突高度增加，面部及咬合偏斜可得以糾正或改善；對(duì)于雙側(cè)ADD,下頜后縮可隨下頜骨前徙得以糾正或改善。多年來(lái)，關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位手術(shù)存在以下問(wèn)題：①大多數(shù)手術(shù)復(fù)位以失敗告終［11］;②術(shù)后未經(jīng)MRI證實(shí)關(guān)節(jié)盤(pán)已被成功復(fù)位，故結(jié)論缺乏說(shuō)服力。筆者多年來(lái)致力于探索盤(pán)復(fù)位治療適應(yīng)證，對(duì)早期可復(fù)性ADD(ADDwithreduction,ADDwR),尤其是青少年患者，常采用合墊或功能矯治器復(fù)位關(guān)節(jié)盤(pán)，原理是通過(guò)前導(dǎo)下頜骨（髁突）恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)盤(pán)－髁突關(guān)系［12];對(duì)于晚期ADDwR或不可復(fù)性ADD(ADDwithoutreduction,ADDwoR),通過(guò)手術(shù)復(fù)位關(guān)節(jié)盤(pán)，包括關(guān)節(jié)鏡下盤(pán)復(fù)位術(shù)或開(kāi)放性盤(pán)復(fù)位錨固術(shù)［13.14],手術(shù)復(fù)位關(guān)節(jié)盤(pán)需注意以下問(wèn)題。1.不是所有的ADD均需手術(shù)復(fù)位：對(duì)于穩(wěn)定的和無(wú)臨床癥狀的ADD,無(wú)需進(jìn)行關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位手術(shù)，但正畸、正頜治療時(shí)應(yīng)采用不增加關(guān)節(jié)（髁突）壓力（或負(fù)荷）的治療方式，否則可能誘發(fā)髁突骨吸收。ADD穩(wěn)定的基本條件：①患者生長(zhǎng)發(fā)育已完成；②無(wú)臨床癥狀；③髁突骨皮質(zhì)連續(xù)完整；④關(guān)節(jié)無(wú)活動(dòng)性退變；⑤關(guān)節(jié)盤(pán)后區(qū)有類盤(pán)樣改變；⑥2次間隔6個(gè)月以上的臨床及影像學(xué)隨訪證實(shí)無(wú)關(guān)節(jié)及牙頜面進(jìn)行性改變。2.緩解臨床癥狀是盤(pán)復(fù)位的主要目的：即改善張口受限、緩解關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，以及阻止和預(yù)即改善張口受限、緩解關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，以及阻止和預(yù)防髁突進(jìn)行性骨吸收與退變，獲得髁突骨再生。3.MRI是盤(pán)復(fù)位前后最重要的檢查手段：MRI可顯示關(guān)節(jié)盤(pán)與髁突的位置關(guān)系、關(guān)節(jié)盤(pán)條件、髁突骨質(zhì)改變等情況。因此，筆者認(rèn)為，盤(pán)復(fù)位手術(shù)前后均需行MRI檢查，以評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)盤(pán)及髁突骨質(zhì)量。關(guān)節(jié)盤(pán)質(zhì)量指關(guān)節(jié)盤(pán)長(zhǎng)度、形態(tài)、穿孔等情況；髁突骨質(zhì)量是指骨吸收、變性、骨皮質(zhì)完整性、大小和長(zhǎng)度變化等情況。此外，還應(yīng)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)腔，如滲出液、粘連和游離體等。需要強(qiáng)調(diào)的是，若術(shù)前MRI時(shí)間超過(guò)6個(gè)月則需再行MRI檢查，因部分患者病情可有進(jìn)行性變化。術(shù)后定期隨訪或疾病自然轉(zhuǎn)歸觀察中，MRI亦不可或缺，通過(guò)資料的前后對(duì)比，為醫(yī)師設(shè)計(jì)制定診治計(jì)劃提供重要保障。4.ADD盤(pán)復(fù)位手術(shù)的最適合條件：最適合的條件是關(guān)節(jié)盤(pán)和髁突骨質(zhì)量良好。盤(pán)質(zhì)量良好的指標(biāo)：關(guān)節(jié)盤(pán)長(zhǎng)度及形態(tài)接近正?；騼H有輕中度變形，盤(pán)后區(qū)無(wú)大穿孔。髁突骨質(zhì)量良好的指標(biāo)：骨皮質(zhì)完整或僅有小部分退變，髁突體積及高度正常，或盡管有髁突骨吸收但存在骨髓。5.盤(pán)復(fù)位穩(wěn)定性的保持：保持盤(pán)復(fù)位后的穩(wěn)定性應(yīng)注意：①避免盤(pán)后區(qū)被過(guò)度牽拉，包括避免過(guò)度、過(guò)長(zhǎng)時(shí)間大張口，避免進(jìn)食過(guò)硬、過(guò)韌、體積過(guò)大的食物等；②盤(pán)復(fù)位后關(guān)節(jié)后上間隙均增加［12],繼而出現(xiàn)下頜骨向前下移動(dòng)，患側(cè)后牙開(kāi)及中線偏向?qū)?cè)，應(yīng)根據(jù)新的關(guān)節(jié)－下頜骨－咬合關(guān)系制作墊或矯治器保持；③適當(dāng)?shù)谋P(pán)復(fù)位過(guò)矯正。三、ADD聯(lián)合診療模式的探索人體顳下頜關(guān)節(jié)、頜骨和咬合關(guān)系處于一種平衡狀態(tài)。關(guān)節(jié)患病，尤其是髁突骨吸收或退變導(dǎo)致的髁突高度改變，可打破三者原有的平衡，進(jìn)而繼發(fā)牙頜面畸形。因此，診治ADD時(shí)應(yīng)綜合考慮關(guān)節(jié)、咬合及頜骨三方面內(nèi)容，筆者所在團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了以下ADD聯(lián)合診療模式的探索。團(tuán)隊(duì)建設(shè)：ADD涉及不同人群和不同學(xué)科，因此聯(lián)合診療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包涵關(guān)節(jié)外科、正畸、正頜及修復(fù)（含種植）?？漆t(yī)師。關(guān)節(jié)外科醫(yī)師負(fù)責(zé)關(guān)節(jié)外科手術(shù)；正畸醫(yī)師負(fù)責(zé)墊和功能矯治器的制作、正畸治療等；正頜醫(yī)師主要處理ADD伴中重度牙頜面畸形患者的同期或分期正頜手術(shù)；此外，對(duì)于成年ADD患者，還需修復(fù)及種植?？漆t(yī)師進(jìn)行修復(fù)和咬合增高的設(shè)計(jì)和治療等。2.評(píng)價(jià)項(xiàng)目：治療前后應(yīng)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)（MRI)、頜骨（正位、側(cè)位及曲面體層X(jué)線片）、面型（照片）、咬合（模型和咬合記錄），若有中重度牙頜面畸形和（或）髁突特發(fā)性吸收，還應(yīng)增加頭顱CT檢查，部分尚需發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層成像（emissionCT,ECT)檢查。3.治療流程：常規(guī)流程為手術(shù)或非手術(shù)方式盤(pán)復(fù)位；26個(gè)月的墊或矯治器治療，MRI確認(rèn)有新骨形成并充滿關(guān)節(jié)間隙后結(jié)束治療；酌情行正畸或正頜治療重建咬合關(guān)系及糾正頜骨畸形。治療前還應(yīng)根據(jù)咬合情況，確定是否正畸去除嚴(yán)重阻礙下頜骨前伸的干擾，如前牙內(nèi)傾性深覆等。4.針對(duì)不同人群的治療方法：對(duì)于青少年，可通過(guò)正畸治療重建咬合（即增高咬合），以保持關(guān)節(jié)、下頜骨和咬合關(guān)系的新平衡，理想的新平衡是在獲得良好關(guān)節(jié)盤(pán)－髁突關(guān)系的同時(shí)改善下頜骨位置及咬合關(guān)系。Gon?alves等［15]發(fā)現(xiàn)，行盤(pán)復(fù)位的ADD患者正頜術(shù)后可取得長(zhǎng)期穩(wěn)定性，而未處理ADD的單純正頜治療由于髁突骨吸收持續(xù)，易致術(shù)后牙頜面畸形復(fù)發(fā)。因此，對(duì)于已完成發(fā)育的中重度牙頜面畸形伴ADD患者（女性＞18歲，男性＞20歲），可在正頜手術(shù)的同時(shí)行盤(pán)復(fù)位。對(duì)于中老年人群，可考慮用修復(fù)或永久性咬合增高的方法，建立新的適合關(guān)節(jié)、頜骨和咬合關(guān)系三者平衡的咬合。5.聯(lián)合治療模式要點(diǎn)：①以獲得穩(wěn)定的無(wú)臨床癥狀的關(guān)節(jié)為中心任務(wù)，兼顧改善或糾正因關(guān)節(jié)所致的牙頜面畸形。②建立新的符合生理功能和外形要求的關(guān)節(jié)、頜骨和咬合關(guān)系平衡，這種平衡應(yīng)能有效減少關(guān)節(jié)負(fù)荷，保證關(guān)節(jié)盤(pán)和髁突新生骨的遠(yuǎn)期穩(wěn)定性，最大限度降低復(fù)發(fā)。③通過(guò)矯治器或墊控制髁突改建，對(duì)治療前無(wú)髁突骨吸收和繼發(fā)牙頜面畸形的患者，預(yù)防髁突骨吸收和退變；對(duì)治療前有髁突骨吸收的患者，阻止其進(jìn)行性吸收或促進(jìn)骨再生（尤其是青少年）。④通過(guò)定期隨訪，監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)及牙頜面變化，判斷關(guān)節(jié)是否處于穩(wěn)定期，并根據(jù)關(guān)節(jié)狀態(tài)預(yù)測(cè)其未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)，為日后的正畸、正頜或修復(fù)等治療提供依據(jù)。參考文獻(xiàn)［1］NebbeB,MajorPW.PrevalenceofTMJdiscdisplacementinapre-orthodonticadolescentdisplacementinapre-orthodonticadolescentsample[J].AngleOrthod,2000,70(6):454-463.DOI:10.1043/0003-3219(2000)070＜0454:POTDDI＞2.0.CO;2.［2]SchellhasKP,PolleiSR,WilkesCH.Pediatricinternalderangementsofthetemporomandibularjoint:effectonfacialdevelopment[J].AmJOrthodDentofacialOrthop,1993,104(1):51-59.DOI:10.1016/0889-5406(93)70027-L.［3]WolfordLM,CardenasL.Idiopathiccondylarresorption:diagnosis,treatmentprotocol,andoutcomes[J].AmJOrthodDentofacialOrthop,1999,116(6):667-677.［4]LarheimTA,DoriaAS,KirkhusE,etal.TMJimaginginJIApatients:anoverview[J].SeminOrthodont,2015,21(2):102-110.DOI:http://dx.doi.org/10.1053/j.sodo.2015.02.006.［5］CaiXY,JinJM,YangC.Changesindiscposition,disclength,andcondylarheightinthetemporomandibularjointwithanteriordiscdisplacement:alongitudinalretrospectivemagneticresonanceimagingstudy[JJ.JOralMaxillofacSurg,2011,69(11):e340-346.DOI:10.1016/j.joms.2011.02.038.［6]XieQ,YangC,HeD,etal.Willunilateraltemporomandibularjointanteriordiscdisplacementinteenagersleadtoasymmetryofcondyleandmandible?Alongitudinalstudy[J].JCraniomaxillofacSurg,2016,44(5):590-596.DOI:10.1016/j.jcms.2016.01.019.［7]ZhangS,CaoW,WeiK,etal.ExpressionofVEGF-receptorsinTMJsynoviumofrabbitswithexperimentallyinducedinternalderangement[J].BrJOralMaxillofacSurg,2013,51(1):69-73.DOI:10.1016/j.bjoms.2012.01.014.［8]LiH,HuangL,XieQ,etal.Studyontheeffectsofgradientmechanicalpressuresontheproliferation,apoptosis,chondrogenesisandhypertrophyofmandibularcondylarchondrocytesinvitro[J].ArchOralBiol,2017,73:186-192.DOI:10.1016/j.archoralbio.2016.10.017.［9]GoncalvesJR,WolfordLM,CassanoDS,etal.Temporomandibularjointcondylarchangesfollowingmaxillomandibularadvancementandarticulardiscrepositioning[J].JOralMaxillofacSurg,2013,71(10):1759.e1-15.DOI:10.1016/j.joms.2013.06.209.［10]YanoK,NishikawaK,SanoT,etal.Relationshipbetweenappearanceofadoublecontouronthemandibularcondyleandthechangeinarticulardiscpositionaftersplinttherapy[J].OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod,2009,108(4):e30-34.DOI:10.1016/j.tripleo.2009.06.006.［11］KaplanPA,ReiskinAB,TuHK.Temporomandibularjointarthrographyfollowingsurgicaltreatmentofinternalderangements[J].Radiology,1987,163(1):217-220.DOI:10.1148/radiology.163.1.3823438.［12］MaZ,XieQ,YangC,etal.Changesinthetemporomandibularjointspaceafterfunctionaltreatmentofdiskdisplacementwithreduction[J].JCraniofacSurg,2015,26(2):e78-81.DOI:10.1097/SCS.0000000000001392.［13]YangC,CaiXY,ChenMJ,etal.Newarthroscopicdiscrepositioningandsuturingtechniquefortreatingananteriorlydisplaceddiscofthetemporomandibularjoint:partl:techniqueintroduction[J].IntJOralMaxillofacSurg,2012,41(9):1058-1063.DOI:10.1016/j.ijom.2012.05.025.［14]HeD,YangC,ZhangS,etal.Modifie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李方副主任醫(yī)師 鄭州人民醫(yī)院 口腔科 前伸再定位頜墊對(duì)于關(guān)節(jié)盤(pán)移位，是目前保守治療中最有效的方法，是在關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位后即刻在上頜牙列上制作的一個(gè)頜墊，保持下頜前伸至對(duì)刃的狀態(tài)，以此保證關(guān)節(jié)盤(pán)位于正常的位置。對(duì)于在使用過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題做如下說(shuō)明：1.?頜墊的佩戴時(shí)間為3個(gè)月，24小時(shí)佩戴，在早期1周時(shí)，可能有些不舒服，或影響進(jìn)食，一般在1周后習(xí)慣。2.?佩戴期間僅可在進(jìn)食后去除清洗，去除頜墊時(shí)一定保證張開(kāi)口，或者門(mén)牙相對(duì)，只有這樣才能保證關(guān)節(jié)盤(pán)位置正確，清潔完頜墊和牙齒再次張大口，將頜墊戴入。3.?在每次去除和戴入頜墊時(shí)，一定檢查自己的開(kāi)口度，就診時(shí)醫(yī)生告訴你的開(kāi)口情況，一般為保證3指的開(kāi)口度。如果開(kāi)口度變小，或者開(kāi)口時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，考慮關(guān)節(jié)盤(pán)再次移位，需要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。4.?夜間睡覺(jué)時(shí)因?yàn)榧∪馑沙诘木壒?，需要佩戴的夜間頜墊，一般堅(jiān)持使用1周，1周后可僅使用白天的頜墊。在更換頜墊時(shí)也是一個(gè)容易脫落的環(huán)節(jié)，一定需要注意。5.?去除頜墊后會(huì)出現(xiàn)牙齒咬合關(guān)系錯(cuò)亂，一般在1周左右可恢復(fù)正常。最后，需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于關(guān)節(jié)疾病，絕大多數(shù)患者不會(huì)有很?chē)?yán)重的后果，所以不需過(guò)于擔(dān)心，只需找一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的顳下頜關(guān)節(jié)醫(yī)師咨詢即可。目前任何一種治療方案都不是一勞永逸的，都存在復(fù)發(fā)的可能性，需要客觀地對(duì)待顳下頜關(guān)節(jié)疾病診療效果。2022年05月19日2445
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范帥 主管康復(fù)師
中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院
康復(fù)醫(yī)學(xué)科
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張清彬醫(yī)生的科普號(hào)
張清彬 主任醫(yī)師
廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院
顳下頜關(guān)節(jié)科
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