(一)癥狀尿路感染相關(guān)癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、恥骨上區(qū)不適和腰骶部疼痛，門診尿路感染就診患者95%為急性膀胱炎，最常見的癥狀依次為尿痛、尿急和尿頻，可有肉眼血尿。上尿路感染患者除了排尿癥狀外，多以全身癥狀就診，包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、惡心、嘔吐等。但約1/3僅有膀胱炎癥狀的患者經(jīng)進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在上尿路病變。輸尿管支架相關(guān)腎盂腎炎，患者可能沒有典型的腰痛癥狀。對(duì)尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿痛尿頻、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，如果女性患者同時(shí)存在尿痛和尿頻，則尿路感染的可能性為90%。(二)體檢除一般查體外，應(yīng)進(jìn)行全面的泌尿系統(tǒng)體檢，男性患者行外生殖器和直腸指檢檢查。急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心動(dòng)過速、肋脊角壓痛對(duì)腎盂腎炎的診斷特異性高。盆腔和直腸檢查對(duì)鑒別是否同時(shí)存在的合并疾病有意義。女性慢性、復(fù)發(fā)性、難治性尿路感染必須行盆腔檢查。當(dāng)患者存在不明原因的發(fā)熱、嚴(yán)重的低血壓、感染中毒性休克時(shí)，要考慮存在腎盂腎炎的可能。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)檢查包括尿液理學(xué)檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。不同單位使用的檢查方法不同，化驗(yàn)單上有說明，應(yīng)用最普遍的是尿液的干化學(xué)分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。(1)尿液的理學(xué)檢查：尿液外觀渾濁對(duì)診斷癥狀性菌尿的敏感性為90.4%，特異性為66.4%。(2)尿生化檢查：現(xiàn)今最常用的是半自動(dòng)或全自動(dòng)的尿干化學(xué)分析儀，使用多聯(lián)試劑帶浸入一次尿液可同時(shí)測定多個(gè)項(xiàng)目。尿液生化檢查用于診斷尿路感染的敏感性較低，陰性結(jié)果對(duì)除外尿路感染的特異性較高。尿液生化檢查包含有8~11項(xiàng)檢查，其中與尿路感染相關(guān)的常用指標(biāo)包括：①???亞硝酸鹽(NIT)：正常值為陰性。陽性見于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細(xì)菌數(shù)>105/ml時(shí)多數(shù)呈陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)程度與尿液中細(xì)菌數(shù)成正比。應(yīng)注意尿中有大量淋巴細(xì)胞時(shí)該結(jié)果為陰性。②白細(xì)胞酯酶(LEU)：正常值為陰性，尿路感染時(shí)為陽性。③尿蛋白：正常定性為陰性，定量<100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，通常<2g/24h(3)尿沉渣檢查：常用方法有尿沉渣顯微鏡檢和尿有形成分分析儀檢查。①尿沉渣顯微鏡檢：離心尿尿沉渣中白細(xì)胞1~2個(gè)/HP表示非離心尿中白細(xì)胞為10個(gè)/mm3。配合革蘭染色可以作為感染的確定性診斷。有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細(xì)菌感染的敏感性60%~100%，特異性49%~100%。應(yīng)注意，尿檢沒有白細(xì)胞不能除外上尿路感染，同時(shí)尿白細(xì)胞也可見于非感染性腎疾病。鏡下血尿見于40%~60%的膀胱炎患者，對(duì)診斷尿路感染敏感性較低。②尿有形成分分析儀檢查：尿有形成分分析儀會(huì)自動(dòng)進(jìn)行標(biāo)本的定時(shí)、定速離心，留取定量的尿沉渣，在相差顯微鏡下，數(shù)碼攝像系統(tǒng)對(duì)每個(gè)層流經(jīng)過的標(biāo)本攝像，計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像分析，提取尿有形成分特征，運(yùn)用形態(tài)識(shí)別軟件自動(dòng)識(shí)別和分類尿液有形成分。與普通光學(xué)顯微鏡法相比，具有簡便、高效、精確度高等優(yōu)點(diǎn)。目前的尿有形成分分析儀主要有兩大類：a.尿有形成分直接鏡檢影像分析儀；b.流式細(xì)胞術(shù)和電阻抗檢測相結(jié)合的全自動(dòng)尿有形成分分析儀。在嚴(yán)格質(zhì)量控制的前提下，對(duì)尿路感染診斷的敏感性94.4%~100%，特異性49.8%~73.4%，可以使38.5%~58.2%的患者免于尿培養(yǎng)檢查。臨床應(yīng)結(jié)合尿液干化學(xué)分析結(jié)果進(jìn)行綜合判斷以提高尿沉渣檢驗(yàn)結(jié)果的精確度和可靠性。此方法不能完全替代顯微鏡檢，可作為顯微鏡檢的篩選。2.尿培養(yǎng)治療前的中段尿標(biāo)本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標(biāo)。(1)尿標(biāo)本收集排尿標(biāo)本：既往做過包皮環(huán)切術(shù)的男性患者收集尿標(biāo)本前無需特殊準(zhǔn)備，未行包皮環(huán)切術(shù)的男性患者收集標(biāo)本前應(yīng)上翻包皮用肥皂清洗陰莖頭，然后用清水沖凈后再收集標(biāo)本。除非患者不能自行排尿，否則不必導(dǎo)尿取標(biāo)本。對(duì)女性應(yīng)指導(dǎo)患者分開陰唇，使用清水及濕紗布清洗尿道周圍區(qū)域后再收集中段尿標(biāo)本。不推薦使用消毒劑消毒尿道口。如果排尿標(biāo)本檢測到陰道上皮細(xì)胞和乳酸桿菌考慮存在污染，此時(shí)應(yīng)使用導(dǎo)尿標(biāo)本。導(dǎo)尿標(biāo)本：導(dǎo)尿后收集導(dǎo)管中段尿比排尿標(biāo)本更精確，但有醫(yī)源性感染的可能，抗菌藥物預(yù)防此類感染僅限于針對(duì)有感染高危因素的患者。如果患者無法自行排尿，應(yīng)行導(dǎo)尿留取標(biāo)本。恥骨上穿刺抽吸尿標(biāo)本：是最精確的留取標(biāo)本的方法，但僅限于不能按要求排尿(如脊髓損傷)的患者，在新生兒和截癱患者也可以使用。(2)關(guān)于尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)數(shù)量的說明：自1960年起，尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105CFU/ml被認(rèn)為是尿路感染的診斷指標(biāo)，此數(shù)值對(duì)尿路感染診斷的特異性較高。但1/3有下尿路癥狀的急性膀胱炎患者尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)<105CFU/ml，因此，如果以菌落計(jì)數(shù)≥102CFU/ml作為尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性95%，特異性85%；使用抗菌藥物治療者以≥103CFU/ml作為尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性80%特異性90%。美國感染疾病學(xué)會(huì)(IDSA)和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會(huì)(ESCMID)規(guī)定的尿路感染細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為：急性非復(fù)雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)≥103CFU/ml；急性非復(fù)雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)≥104CFU/ml；女性中段尿培養(yǎng)≥105CFU/ml、男性中段尿培養(yǎng)或女性復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)尿標(biāo)本≥104CFU/ml。綜上所述，并沒有一個(gè)固定的數(shù)值可以用于在任何情況下診斷所有類型的尿路感染，需要根據(jù)臨床情況具體分析。3.感染標(biāo)志物(1)隆鈣素原(PCT)：是血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)。在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下，PCT在各個(gè)組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)。感染后3~4小時(shí)開始升高，于6~12小時(shí)達(dá)到峰值，8~24小時(shí)達(dá)到穩(wěn)定期，半衰期接近24小時(shí)，最高濃度可以達(dá)1000ng/ml。其代謝不受類固醇等藥物治療影響，腎功能不全時(shí)，PCT半衰期可不同程度的延長。在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同(局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克)，呈現(xiàn)由低到高的濃度變化，PCT<0.05ng/ml為正常，0.05~0.5ng/ml考慮為局部感染，0.5~2ng/ml考慮可能存在全身感染，2~10ng/ml高度懷疑感染及全身炎癥反應(yīng)，>10ng/ml考慮存在嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克。研究發(fā)現(xiàn)，尿路感染出現(xiàn)菌血癥患者中PCT平均值為(8.08+16.37)ng/ml，非菌血癥組為(0.34±0.37)ng/ml，使用PCT≥1.16ng/ml作為尿路感染引起菌血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為100%，特異性97%，陽性預(yù)測值84%陰性預(yù)測值100%，顯著優(yōu)于血乳酸、C反應(yīng)蛋白(CRP，通常在12~24小時(shí)開始升高，20~72小時(shí)快速上升，3~7天進(jìn)入穩(wěn)定期)和白細(xì)胞水平。而CRP對(duì)于判斷患者是否存在膿毒癥、膿毒性休克以及患者30天死亡率沒有作用。PCT可用于區(qū)分不同病原菌感染，研究顯示32對(duì)感染性膿毒癥，革蘭陰性桿菌感染患者的PCT水平顯著高于革蘭陽性球菌感染和真菌感染，分別為8.9(1.88~32.6)、0.73(0.22~34)和0.58(0.35-0.73)，有助于經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用的選擇。PCT還可用于指導(dǎo)臨床感染性疾病治療中抗菌藥物的使用：一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)、對(duì)照、開放性研究納人1575例感染患者，隨機(jī)分為PCT指導(dǎo)組(n=761)：PCT峰值下降80%以上或PCT水平將至0.5ug/L以下時(shí)建議停用抗菌藥物；和標(biāo)準(zhǔn)治療組(n=785)：根據(jù)當(dāng)?shù)乜咕幬锸褂迷瓌t應(yīng)用。結(jié)果顯示：PCT指導(dǎo)治療組每位患者的醫(yī)療總費(fèi)用降低3503歐元，相比無PCT指導(dǎo)治療的患者節(jié)省了9.2%，降低的費(fèi)用主要來自于縮短的住院時(shí)間，血培養(yǎng)減少以及抗菌藥物治療天數(shù)的減少。因此應(yīng)用PCT監(jiān)測抗菌藥物療效可減少抗菌藥物暴露時(shí)間，不增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，具有顯著衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。(2)白細(xì)胞介素-6(IL-6)：是一種細(xì)胞因子。屬于白細(xì)胞介素的一種，由兩條糖蛋白鏈組成的多肽，一條為α鏈，分子量80kd，另一條為β鏈，分子量130kd。IL-6是多功能的細(xì)胞因子，當(dāng)其作為急性期炎癥因子時(shí)，主要刺激參與免疫反應(yīng)的細(xì)胞增殖。分化并提高其功能，參與炎癥反應(yīng)和發(fā)熱反應(yīng)，通過IL-6受體和gp130作用于不同的靶細(xì)胞發(fā)揮多種生物調(diào)節(jié)作用。IL-6是體循環(huán)中半衰期最長的前炎癥介質(zhì)激活時(shí)間快速，半衰期約1小時(shí)。IL-6的生物學(xué)作用包括誘導(dǎo)肝臟CRP的產(chǎn)生和釋放、誘導(dǎo)PCT的產(chǎn)生炎癥反應(yīng)發(fā)生后，IL-6率先生成，產(chǎn)生后誘導(dǎo)PCT和CRP生成，是炎癥、膿毒癥的早期敏感性“警示”標(biāo)志物，并且隨著疾病的進(jìn)展IL-6水平逐漸升高。一項(xiàng)納入6項(xiàng)研究meta分析顯示，IL-6用于膿毒癥的診斷敏感性為80%，特異性為85%，曲線下面積(AUC)為0.868，IL-6用于膿毒癥的輔助診斷準(zhǔn)確性高。Otto等研究顯示寒戰(zhàn)發(fā)熱性尿路感染患者會(huì)出現(xiàn)IL-6水平升高，有菌血癥者血IL-6水平顯著高于沒有菌血癥的患者，尤其在患者有典型的腎盂腎炎癥狀、體溫顯著升高者為明顯，并持續(xù)數(shù)天，說明IL-6水平升高程度與患者感染的嚴(yán)重程度相關(guān)。一項(xiàng)納入24例膿毒癥患者(15例膿毒癥和9例重度膿毒血癥或膿毒性休克)的研究，患者分為兩組，死亡組為6例重度膿毒血癥或膿毒性休克和1例膿毒癥患者；存活組為17例剩余患者。連續(xù)監(jiān)測第0、12、24、48、72、96小時(shí)的PCT、IL-6、CRP、ESR和WBC變化值，結(jié)果顯示存活者組IL-6濃度持續(xù)快速下降，而非存活組IL-6濃度延遲下降，與PCT和CRP相比，IL-6能更好的評(píng)估膿毒癥患者的預(yù)后。另一項(xiàng)研究納入100例器官功能障礙和疑似感染的危重患者，連續(xù)7天監(jiān)測IL-6、PCT、presepsin和CRP水平，結(jié)果顯示：重癥感染患者IL-6的7天AUC高達(dá)0.883；28天死亡率預(yù)測因子中，僅IL-6有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明IL-6是28天死亡率的顯著預(yù)測因子。綜上所述，在膿毒血癥/重度膿毒血癥或膿毒性休克輔助診斷中，PCT有最高的敏感度，而IL-6有更高的特異性，IL-6聯(lián)合PCT可以優(yōu)勢互補(bǔ)，提高輔助診斷膿毒癥的及時(shí)性與正確率。4.影像學(xué)檢查因?yàn)殛栃园l(fā)現(xiàn)極少，故不推薦對(duì)女性非復(fù)雜性膀胱炎施行靜脈尿路造影(IVU)或膀胱鏡檢查。反復(fù)發(fā)作尿路感染、復(fù)發(fā)性腎盂腎炎、合并無痛血尿或懷疑合并有泌尿系結(jié)石或梗阻時(shí)，推薦進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。泌尿系統(tǒng)超聲作為首選項(xiàng)目，可以發(fā)現(xiàn)合并的尿路梗阻、積膿、結(jié)石等病變。在超聲有陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)。CT是進(jìn)一步明確病變的有效檢查，優(yōu)于MRI。尿路X線片(KUB)和IVU可以發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石和畸形。99mTc-DMSA腎靜態(tài)顯像是一種用于發(fā)現(xiàn)腎臟炎癥病變的一種非侵入性影像學(xué)檢查，目前被認(rèn)為是診斷腎盂腎炎、腎臟瘢痕化的金標(biāo)準(zhǔn)，主要判斷方法就是腎臟炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的局部灌注不足所致病變區(qū)域腎實(shí)質(zhì)的示蹤劑活性降低或缺乏。該檢查具有無創(chuàng)、高敏感性和高特異性的特點(diǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道敏感性為87%，特異性高達(dá)100%。5.侵入性檢查根據(jù)疾病具體情況可以考慮選擇膀胱鏡等相關(guān)檢查。?

細(xì)菌耐藥性又稱抗藥性，系指細(xì)菌對(duì)于抗菌藥物作用的耐受性。耐藥性可分為固有耐藥和獲得性而藥。固有耐藥性又稱天然耐藥性，是由細(xì)菌染色體基因決定、不會(huì)改變的，如銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林天然耐藥，嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)碳青霉烯類天然耐藥獲得性耐藥性是由于細(xì)菌DNA堿基突變或獲得外源性耐藥基因，使其不被抗菌藥物殺滅。如大腸埃希菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶而耐藥。(一)細(xì)菌耐藥的機(jī)制包括1.產(chǎn)生滅活抗菌藥物的各種酶或鈍化酶，使藥物在作用于細(xì)菌前就被破壞。如ESBLs、金屬酶造成β-內(nèi)酰胺類耐藥，而氨基苷類鈍化酶則是臨床上細(xì)菌對(duì)氨基糖苷類產(chǎn)生耐藥的最常見最重要的機(jī)制。2.改變藥物作用靶位。包括青霉素結(jié)合蛋白(PBP)的改變導(dǎo)致的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥如MRSA的產(chǎn)生及DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶的改變引起喹諾酮類抗菌藥物耐藥。3.細(xì)胞膜透性屏障和抗菌藥物主動(dòng)外排泵。細(xì)菌細(xì)胞壁或細(xì)胞膜通透性改變導(dǎo)致抗菌藥物無法進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)起作用，如革蘭陽性菌對(duì)多黏菌素類耐藥就是因?yàn)楹笳唠y以通過細(xì)菌的厚細(xì)胞壁所致，而銅綠假單胞菌對(duì)多種抗菌藥物的耐藥就是因?yàn)槠渫饽ご嬖谥?dú)特的外排系統(tǒng)，其次由于其外膜蛋白OprF缺失，使藥物不易通過所致。4.其他，如細(xì)菌通過增加抗菌藥物的拮抗物產(chǎn)生耐藥，或者細(xì)菌代謝狀態(tài)的改變、營養(yǎng)缺陷和外界環(huán)境變化等都可使細(xì)菌耐藥性增加。需要注意的是，細(xì)菌耐藥性復(fù)雜，臨床上很多病原菌同時(shí)存在兩種以上的耐藥機(jī)制，使之對(duì)多種抗菌藥物同時(shí)耐藥。(二)多重耐藥菌(MDRO)主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)、產(chǎn)ESBLs細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌(CRE)，如產(chǎn)I型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶(NDM-1)或肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(KPC)的腸桿菌科細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDRPDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。1.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌ESBLS是指由細(xì)菌質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解氧亞氨基β-內(nèi)酰胺抗菌藥物，并可被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如克拉維酸)所抑制的一類酶。ESBLs可通過質(zhì)粒介導(dǎo)使耐藥基因在細(xì)菌間擴(kuò)散，從而造成嚴(yán)重的醫(yī)院交叉感染和院外耐藥菌的擴(kuò)散。國內(nèi)有研究報(bào)道產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)除碳青霉烯類、磷霉素外的很多抗菌藥物均有較高的耐藥性(耐藥率從28.6%~85.7%不等)，較不產(chǎn)ESBLS大腸埃希菌的耐藥率高20.0%~80.0%。長期住院高齡、留置尿路導(dǎo)管、免疫力低下及經(jīng)尿道手術(shù)等與產(chǎn)ESBLs菌株引起的尿路感染有關(guān)，除以上原因外抗菌藥物的選擇性壓力也是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥菌株的主要因素，在頭孢菌素廣泛應(yīng)用產(chǎn)生的選擇壓力下，產(chǎn)ESBLs有明顯增多趨勢，而限制頭孢菌素的使用后產(chǎn)ESBLs菌也隨之減少，這一現(xiàn)象表明產(chǎn)ESBLs菌的產(chǎn)生是與頭孢菌素選擇壓力密切相關(guān)的“由于產(chǎn)ESBLs的微生物能水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，并且載有ESBLs編碼基因的質(zhì)粒常含耐甲氧芐啶和磺胺甲基異惡唑的編碼基因，因此，ESBLs引起的尿路感染在藥物選擇上非常局限。常用的抗菌藥物選擇如下。(1)頭霉素是一類α-甲氧基頭孢霉素，在頭孢烯的結(jié)構(gòu)中引人7α甲氧基可提高其對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性。因此，頭霉素類對(duì)ESBLs的水解效應(yīng)較穩(wěn)定對(duì)產(chǎn)ESBLs及不產(chǎn)ESBLs的敏感菌具有相同強(qiáng)的抗菌活性，耐藥率約10%。(2)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌對(duì)β內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合克拉維酸、舒巴坦或他唑巴坦的復(fù)方制劑較為敏感。國內(nèi)的藥敏顯示β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑有很好的抗菌活性，敏感性高達(dá)80.3%，耐藥率僅為6.1%。目前常用的β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方中，以哌拉西林/三唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的抗菌作用較強(qiáng)。(3)拉氧頭孢的7-氨基頭孢烷酸上的硫原子被氧原子取代，在化學(xué)結(jié)構(gòu)和抗菌譜上有別于第三代頭孢菌素，研究顯示對(duì)ESBLs陽性大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌具有很高的抗菌活性，敏感率分別為97.8%和95.1%，與ESBLs陰性菌相似，但臨床應(yīng)用報(bào)道不多，目前多用于產(chǎn)ESBLs菌株導(dǎo)致的輕、中度感染或降階梯治療，尚需要更多的臨床研究證實(shí)其療效。(4)現(xiàn)有的證據(jù)表明產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)磷霉素的耐藥率為3.4%~16.1%。其他各種口服抗菌藥物耐藥性不斷增加，臨床經(jīng)驗(yàn)用藥越來越困難的今天，磷霉素氨丁三醇在尿路感染的治療中地位越來越重要。(5)呋喃妥因?qū)Ξa(chǎn)ESBLs大腸埃希菌具有很好的體外抗菌活性，具有85.8%的敏感率，且尿中濃度高，是治療下尿路產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的口服藥物選擇之一。(6)產(chǎn)ESBLs尿路感染者對(duì)喹諾酮類耐藥率較高，可達(dá)50%或更高，非產(chǎn)ESBLs者耐藥率16%~40%。如在體外試驗(yàn)中未出現(xiàn)耐藥，喹諾酮類可視為對(duì)ESBLs引起的復(fù)雜尿路感染的治療選擇。(7)碳青霉烯類對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的抗菌性最強(qiáng)，ESBLs不能水解碳青霉烯類。而且碳青霉烯類對(duì)細(xì)菌外膜有良好的穿透性，產(chǎn)ESBLs菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥現(xiàn)象比較少見。但應(yīng)注意避免該類藥物的濫用延緩碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌的增多。2.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，依據(jù)感染發(fā)生區(qū)域不同，可以進(jìn)一步分為社區(qū)獲得性MRSA(CA-MRSA，患者在門診或入院48小時(shí)之內(nèi)分離到MRSA，1年內(nèi)無住院或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸史，未留置各種導(dǎo)管及其他穿透皮膚的醫(yī)用裝置)和醫(yī)院獲得性MRSA(HA-MRSA)。MRSA的耐藥機(jī)制主要是金黃色葡萄球菌攜帶有mecA基因，該基因編碼一種獨(dú)特的青霉素結(jié)合蛋白PBP2a，PBP2a對(duì)第五代頭孢菌素以外的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物親和力很低，造成對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥。MRSA還可通過改變抗菌藥物作用靶位，產(chǎn)生修飾酶，降低膜通透性產(chǎn)生大量PABA等不同機(jī)制，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氟喹喏酮類、磺胺類、四環(huán)素類、利福平等抗菌藥物均產(chǎn)生不同程度的耐藥。尿路感染中MRSA的比例呈現(xiàn)增加趨勢，日本的學(xué)者報(bào)道泌尿科住院患者尿路感染尿標(biāo)本金黃色葡萄球菌分離率在1983-1987年為1.9%、1988-1992年為4.6%、1993-1997年為5.3%，而從1998-2002年升至6.6%，其中MRSA分離率高達(dá)82.2%。在美國也有相似的報(bào)道。國內(nèi)的多中心研究報(bào)道尿路感染病原菌金黃色葡萄球菌分離率為4.2%，其中MRSA比例為50%。MRSA感染的高危人群為創(chuàng)傷比較大的手術(shù)患者、大面積燒傷患者、免疫缺陷者、長期住院及老年患者，MRSA極易在這些患者中引起感染的流行和暴發(fā)。MRSA傳播主要通過醫(yī)護(hù)人員的手，在醫(yī)師和患者之間、醫(yī)護(hù)人員之間和患者間播散，另外敷料、衣物等物品可攜帶MRSA，加速M(fèi)RSA在院內(nèi)的流行而且患者一旦攜帶或感染MRSA，該菌可在患者身上存在達(dá)數(shù)月之久。MRSA尿路感染的臨床治療存在一定困難，呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇、萬古霉素、達(dá)托霉素、利奈唑胺對(duì)MRSA具有很強(qiáng)抗菌活性，耐藥率低，其中，呋喃妥因和磷霉素氨丁三醇血藥濃度低，尿中藥物濃度高，適用于治療MRSA下尿路感染，萬古霍素、達(dá)托霉素和利奈唑胺血藥濃度和尿中均能達(dá)到較高藥物濃度，可用于治療上尿路MRSA感染。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新入院及MRSA易感者的檢查、加強(qiáng)消毒制度及醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生以防院內(nèi)交叉感染。3.腸球菌糞腸球菌和屎腸球菌屬于需氧革蘭陽性球菌，是腸道和生殖道的正常菌群，近年來，逐漸成為醫(yī)院感染的主要病原菌之一，尿路感染也不例外，尤其在國內(nèi)，糞腸球菌和屎腸球菌均為引起尿路感染的重要病原菌，國內(nèi)多年的細(xì)菌流行和耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示腸球菌感染處于男性和女性尿路感染的第2位和第3位。由于該菌細(xì)胞壁堅(jiān)厚，許多抗菌藥物難以進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)表現(xiàn)為耐藥，尤以屎腸球菌為明顯。腸球菌產(chǎn)生一種特殊的青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)導(dǎo)致其與青霉素結(jié)合力降低，因此，對(duì)青霉素具有固有的低度耐藥性，對(duì)頭孢菌素也是天然耐藥。腸球菌對(duì)氨基糖苷類的耐藥性則分為細(xì)胞壁屏障導(dǎo)致的中度耐藥和質(zhì)粒介導(dǎo)的氨基糖苷醇化酶AAC(6’)-APH(2’)高水平耐藥，高水平耐藥也稱為高水平氨基糖苷耐藥腸球菌(HLARE)。萬古霉素耐藥的腸球菌(VRE)國內(nèi)有逐漸增多趨勢，尤其是vanA基因型萬古霉素耐藥屎腸球菌。實(shí)驗(yàn)室常用紙片法和耐藥鑒定試驗(yàn)進(jìn)行HLARE和VRE檢測，其臨床意義為：非HLARE腸球菌采用氨基糖苷類抗菌藥物和抑制細(xì)胞壁合成的β-內(nèi)酰胺類或糖肽類抗菌藥物如青霉素、氨芐西林和萬古霉素具有協(xié)同抗菌作用，而HLARE此方法無效；而VRE目前有效治療藥物很少，敏感率高的抗菌藥物包括達(dá)托霉素、磷霉素和利奈唑胺。從國內(nèi)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)看，氨芐西林對(duì)糞腸球菌仍保持較好抗菌活性，而糞腸球菌對(duì)左氧氟沙星的敏感率也超過69%，因此，氨芐西林和左氧氟沙星均可用于糞腸球菌尿路感染治療。屎腸球菌對(duì)氨芐西林的耐藥率已超過80%，而且屎腸球菌對(duì)左氧氟沙星的敏感率不足10%，所以這兩類藥物均不適合用于屎腸球菌尿路感染治療。米諾環(huán)素對(duì)屎腸球菌體外具有較好抗菌活性(耐藥率為33%)，且尿中具有很高的藥物濃度，可用于腸球菌下尿路感染治療。從藥敏數(shù)據(jù)上看萬古霉素和替考拉寧仍是糞腸球菌和屎腸球菌最敏感的藥物，但需要警惕的是近年我國VRE逐漸增多，所以必須加強(qiáng)尿分離腸球菌對(duì)糖肽類藥物耐藥性的監(jiān)測。

UTI是最常見的感染性疾病之一，全球每年有1.3億~1.75億人患UTI，目前已是僅次于呼吸道感染的第二大感染性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)女性一生有60%的可能性會(huì)患UTI，每次發(fā)作平均癥狀持續(xù)6.1天，行動(dòng)受限2.4天，影響睡眠0.4天，在美國每年產(chǎn)生16億美元的治療支出。在我國尿路感染占院內(nèi)感染的9.39%~50%。尿路感染是人類健康所面臨的最嚴(yán)重的威脅之一。

標(biāo)題：尿路感染治療正遭遇挑戰(zhàn)導(dǎo)語：耐藥問題越來越多了?燕小六（原創(chuàng)）???2年了。周女士吃了成箱的抗生素，尿路感染仍反反復(fù)復(fù)。?一旦發(fā)作，上廁所就是受刑。淌下的每一滴尿都像刀子，入肉三分的疼痛讓小腿肚跟著打顫。?尿意無窮盡。剛上完廁所，沒幾分鐘又想去。可真坐上馬桶，怎么用力都擠不出來。憋很久也就淅淅瀝瀝幾滴。?尿路感染在全球都是多發(fā)的感染性疾病。在中國，其發(fā)生率僅次于呼吸道感染，位列感染性疾病第二位。它在女性中更多見，年發(fā)病率近10%。?恰恰是這么一個(gè)臨床高發(fā)病，在全球都面臨一個(gè)難題：用于治療尿路感染的多種抗生素耐藥性流行率，顯著上升。“原先口服藥就能治愈的，如今要輸液甚至住院。而且，可能反復(fù)發(fā)作?！泵绹皠P撒健康新聞”指出。?“似乎任何藥物對(duì)我都不起作用。此時(shí)此刻，我就在擔(dān)心復(fù)發(fā)、要再吃抗生素。想到這個(gè)，就后背發(fā)涼?！敝芘空f。?“抗生素大量應(yīng)用，導(dǎo)致我國尿路感染病原體的分布、耐藥性等發(fā)生改變。很多中老年女性頻繁發(fā)作，部分原因就在于耐藥。”復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師鐘山告訴“醫(yī)學(xué)界”。?小標(biāo)題：耐藥的尿路感染，多了?周女士清晰記得，自己第一次犯病時(shí)，醫(yī)生結(jié)合癥狀等，判斷是單純性尿路感染，開了一盒頭孢和一些中成藥。?單純性尿路感染是區(qū)別于復(fù)雜性尿路感染而言的。后者特指尿路感染合并一些增加病情復(fù)雜風(fēng)險(xiǎn)的因素，如合并糖尿病、免疫功能低下等全身性問題，或合并泌尿系統(tǒng)解剖性、功能性問題等。?在周女士看來，“單純”意味著“問題不大，好治”。?如她所愿，用藥僅1天，尿頻、尿痛、尿不盡等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。她按醫(yī)囑，用完所有藥。照醫(yī)生說的，沒什么癥狀就是好了，不用復(fù)查。?兩個(gè)月后，沒有任何誘因或征兆，周女士復(fù)發(fā)了。她又去看醫(yī)生，換了一種抗生素。癥狀再度消失。1個(gè)月后又復(fù)發(fā)。?當(dāng)那種疼痛、尿頻、尿不盡的感覺再次出現(xiàn)時(shí)，一瞬間，負(fù)面情緒洶涌襲來。?“按療程用藥、多喝水、保持鍛煉、提高抵抗力、少吃辛辣、夫妻生活后要清潔……我都做到了，為什么不好？”周女士不解。?經(jīng)朋友介紹，周女士換了一家醫(yī)院問診。醫(yī)生稱，長期、反復(fù)用抗生素，周女士可能耐藥了。?世界衛(wèi)生組織（WHO）2020年數(shù)據(jù)顯示，在全球觀察到治療尿路感染的常用抗生素的高耐藥率。環(huán)丙沙星（喹諾酮類藥物）是治療尿路感染的主要抗生素之一。針對(duì)大腸桿菌感染，該藥的耐藥率為8.4%-92.9%。?大腸桿菌是導(dǎo)致尿路感染的最常見的病原體。我國資料顯示，喹諾酮類藥物耐藥大腸桿菌的比例一直在增加。?此外，《上海周浦地區(qū)2016年至2020年尿路感染者病原體分布情況及耐藥性檢測》等研究表明，我國多地分離病原體，均表現(xiàn)出對(duì)臨床常用抗生素有不同程度耐藥性。除喹諾酮類藥物外，還包括青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類等。?上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院藥學(xué)部主任藥師翟曉波告訴“醫(yī)學(xué)界”，尿路感染多重耐藥菌甚至泛耐藥菌發(fā)生率有上升趨勢。這提高了治療的難度。?“耐藥意味著治療費(fèi)用更昂貴，過程更復(fù)雜，治療周期延長，更易復(fù)發(fā)?！痹鲗?dǎo)美國抗生素耐藥大型薈萃研究的喬治華盛頓大學(xué)團(tuán)隊(duì)表示，其研究旨在提醒臨床，治療尿路感染，喹諾酮類和磺胺類藥物可能不再靈驗(yàn)，必須考慮耐藥問題。?小標(biāo)題：金標(biāo)準(zhǔn)為何“不好使”?“3年前，我們治療尿路感染用左氧氟沙星（喹諾酮類藥物），效果很好。這兩年再用，很多病人都顯示耐藥，說明這藥應(yīng)用太多太濫了?！辩娚礁嬖V“醫(yī)學(xué)界”。?這其中有患者“自療但藥不對(duì)癥”等問題。比如，不舒服了就去藥房買藥自療?；蚵犎私榻B某藥好，買來就吃。?歐洲泌尿協(xié)會(huì)《泌尿外科感染指南（2020年版）》指出，尿路感染應(yīng)推遲治療，直至尿細(xì)菌培養(yǎng)等查出病原體。同時(shí)，應(yīng)在開始治療前進(jìn)行尿道拭子培養(yǎng)，以確定抗生素敏感性。?“臨床治療尿路感染，非常注重做尿培養(yǎng)和藥敏。這樣才能確認(rèn)病原體，針對(duì)性使用抗生素?！辩娚浇榻B。?但要達(dá)成這個(gè)診療“金標(biāo)準(zhǔn)”并不容易?！坝袝r(shí)候，患者等不及結(jié)果?！钡詴圆ǜ嬖V“醫(yī)學(xué)界”。?以尿培養(yǎng)為例，要求在采樣前5天內(nèi)沒用過抗生素。采樣后，約需24小時(shí)才能培養(yǎng)出細(xì)菌。?藥敏試驗(yàn)耗時(shí)更長?！白羁?天，一般六七天。”翟曉波坦言，在這一前提下，醫(yī)生大多會(huì)經(jīng)驗(yàn)性用藥。?鐘山介紹，經(jīng)驗(yàn)性用藥基于一定的臨床研究、數(shù)據(jù)、診療經(jīng)驗(yàn)，大部分都很成功。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者感染部位、發(fā)病情況、發(fā)病場所（醫(yī)院感染還是社區(qū)感染）、既往用藥史及治療反應(yīng)等，推測可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，進(jìn)行處方。?獲知尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，或前期治療效果不好、病情復(fù)雜時(shí)，可以進(jìn)行調(diào)整。?日本也有類似情況。根據(jù)其診療共識(shí)，如無法立即獲得結(jié)果，通常會(huì)開始經(jīng)驗(yàn)性治療，直到獲得結(jié)果為止。?有時(shí)，“經(jīng)驗(yàn)性用藥”會(huì)夾雜醫(yī)患的個(gè)人喜好。日本研究顯示，并非所有醫(yī)生都認(rèn)同，喹諾酮類藥物是治療復(fù)雜性尿路感染的一線藥物，有些人更愛用頭孢。?患者偏好則集中在“更愛高階、昂貴的新藥”。?“碳青霉烯類抗生素是抗菌譜最廣、抗菌活性最強(qiáng)的新型抗生素，臨床稱它為王牌抗生素。很多人都在打聽這個(gè)藥，甚至到我們醫(yī)院看病、點(diǎn)名要用?！辩娚椒Q，對(duì)高階藥物的“迷戀”，國內(nèi)外都存在。?作為中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)會(huì)感染與炎癥學(xué)組委員，他表示，學(xué)界一直在強(qiáng)調(diào)、提倡，不能隨意上升抗生素層級(jí)，避免日趨無效，導(dǎo)致更難治療的感染和死亡。?2021年，鐘山和同事接到一例外地轉(zhuǎn)診患者。因尿路感染合并輸尿管、腎臟結(jié)石等，該名患者做過取石手術(shù)。術(shù)后放置了輸尿管支架管。?按照常規(guī)，支架管放置2-4周要拔除。但該名患者遇到一個(gè)問題：一拔管就高燒。試了3次，都沒成功。入院后，鐘山為其安排了膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有大量白色斑點(diǎn)。經(jīng)培養(yǎng)證實(shí)是白色念珠菌，一種真菌感染。?“我們后來分析病史，發(fā)現(xiàn)患者曾反復(fù)、大劑量、用過多種抗生素，其中不乏高階的。這把正常的菌群都淹沒了，但獨(dú)獨(dú)殺不死真菌。”鐘山解釋。?2019年10月，上海市公共衛(wèi)生臨床中心接診一位反復(fù)尿路感染患者。最后證實(shí)，“病因”是感染克雷伯菌（肺克菌）。這是世界公認(rèn)的耐藥性最強(qiáng)、危害最大、分布最廣的“超級(jí)細(xì)菌”，無敏感抗生素可用。?小標(biāo)題：新型抗生素在哪里？?“人們正在死于常見的、以前可以治療的感染?！薄读~刀》今年初發(fā)文指出，2019年全球有120余萬人直接死于抗生素耐藥性的細(xì)菌感染。另有多達(dá)500萬人的死亡，與抗生素耐藥有關(guān)。?相關(guān)疾病包括但不局限于尿路感染、下呼吸道感染等。?該文建議，作為預(yù)防性措施，應(yīng)緊急投資研發(fā)新型抗生素，以及更明智地使用現(xiàn)有藥物。?翟曉波非常認(rèn)可這一建議，但坦言目前新型抗生素研發(fā)不多。?“新型藥物的臨床管道已經(jīng)干涸。”WHO于2020年發(fā)文指出。?根據(jù)“美國凱撒新聞”報(bào)道，該國大型制藥公司多已放棄抗生素研發(fā)。過往曾成功推出抗生素的12家制藥企業(yè)中，有7家在過去10年因抗生素業(yè)務(wù)不佳而破產(chǎn)或退場。?“抗生素研發(fā)是一項(xiàng)很可能賠本的投資。”“美國凱撒新聞”分析，一方面，耐藥性是長期存在的嚴(yán)峻威脅，但當(dāng)下90%-95%的病原體沒有耐藥。從病情看，大多數(shù)人不需要新藥。?NIH于2020年發(fā)布調(diào)查稱，約13.9萬例革蘭氏陰性感染病例中，只有1,352例屬于難治的耐藥型，約占1%。?另一方面，在全球振臂高呼、合理使用抗生素的大背景下，相關(guān)藥物研發(fā)壁壘高、難度大、回報(bào)低。投資者對(duì)之缺乏興趣。?“抗生素是文明的重要組成部分?！泵绹ㄊ款D大學(xué)法學(xué)教授凱文·奧特森（KevinOutterson）指出，必須持續(xù)更新，否則我們將滑回“前抗生素時(shí)代”。?小標(biāo)題：病情反復(fù)下，醫(yī)患關(guān)系緊繃?周女士告訴“醫(yī)學(xué)界”，自己曾給很多人推薦過最初問診的那名醫(yī)生。多次復(fù)發(fā)后，她連那家醫(yī)院都不想去。?如今，她已換過四五家醫(yī)院。有時(shí)，一家醫(yī)院看過兩名以上醫(yī)生。?她似乎找不到值得信任的那個(gè)了。?“我的很多患者跨過大半個(gè)上海，來華山找我。就是對(duì)此前的醫(yī)生、醫(yī)院和治療措施缺乏信任?！辩娚秸f。?他看過一些患者的診療記錄，發(fā)現(xiàn)上一個(gè)醫(yī)生診療沒錯(cuò)、要求做的檢查也都對(duì)。但，患者拒絕了?！八J(rèn)為這是醫(yī)院想賺錢。因病久治不愈而產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾蠻多的?！辩娚秸f。?近年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)會(huì)感染與炎癥學(xué)組一直在組織全國宣講。內(nèi)容包括提醒臨床醫(yī)生正確使用抗生素。講解最新知識(shí)，如正確認(rèn)識(shí)老年人的無癥狀菌尿、無需抗生素治療等。?強(qiáng)調(diào)快速尿培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，也是重點(diǎn)之一?！安痪们埃瑢W(xué)組做過一項(xiàng)調(diào)查，旨在了解我們有沒有卡脖子的技術(shù)或藥物。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，最主要的問題仍是快篩和檢測。這個(gè)問題解決了，對(duì)癥用藥的問題也就解決了?！辩娚秸f。?資料來源：1.AsBigPharmaLosesInterestinNewAntibiotics,InfectionsAreOnlyGrowingStronger.STAT2.抗微生物藥物耐藥性.世界衛(wèi)生組織3.上海周浦地區(qū)2016年至2020年尿路感染者病原體分布情況及耐藥性檢測.診斷學(xué)理論與實(shí)踐.2021,Vol.20,Issue(01):93-97.doi:10.16150/j.1671-2870.2021.01.0154.復(fù)發(fā)性尿路感染患者致病菌的檢測結(jié)果及其耐藥性分析.抗感染藥學(xué).2019年08期5.中國女性尿路感染診療專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2017,97(36):2827-2832.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.36.0106.尿路感染診斷與治療中國專家共識(shí)（2015年版）.中華泌尿外科雜志.2015年４月第３6卷第４期

一、什么是泌尿系統(tǒng)感染？泌尿系統(tǒng)感染又稱尿路感染，可分為上、下尿路感染，上尿路感染包括腎盂腎炎、輸尿管炎；下尿路感染包括膀胱炎、前列腺炎、尿道炎。膀胱或尿道部位出現(xiàn)感染而引起的一系列病癥，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量及生殖系統(tǒng)健康。近年來，因抗生素種類增加、不合理用藥等因素，也為泌尿系統(tǒng)感染患者的治療增加了一定難度。在泌尿系統(tǒng)疾病的治療中，臨床通常需對(duì)患者的病原菌種類及耐藥情況進(jìn)行檢驗(yàn)與分析，以此指導(dǎo)合理用藥方案的實(shí)施，從而提高患者的治療效果，同時(shí)減少其耐藥癥狀。根據(jù)中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2021年全國監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，62374株泌尿道標(biāo)本分離細(xì)菌中排名靠前的分別是大腸埃希菌、屎尿球菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌。臨床在沒有詳細(xì)的病原菌信息憑借經(jīng)驗(yàn)用藥，且有文獻(xiàn)報(bào)道，泌尿系統(tǒng)感染致病菌對(duì)多數(shù)常用的抗菌藥物(包括第三代和第四代頭孢菌素，青霉素和氟喹諾酮類)的敏感性下降，耐藥性增加。目前世界范圍內(nèi)對(duì)碳青霉烯類耐藥的菌株在各類腸桿菌科細(xì)菌中呈上升趨勢。因此，在臨床工作中該強(qiáng)化對(duì)泌尿系統(tǒng)感染病原學(xué)的檢測，尤其是要在應(yīng)用抗菌藥物前及時(shí)收集尿液標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測，研究細(xì)菌的敏感性和其變化趨勢，根據(jù)藥敏結(jié)果規(guī)范合理使用抗菌藥物，進(jìn)行針對(duì)性治療。?二、常規(guī)檢查方法目前，臨床上診斷泌尿系統(tǒng)感染的主要依據(jù)是中段尿培養(yǎng)和尿常規(guī)檢測，這些方法在時(shí)效性和準(zhǔn)確性方面存在一定的不足。1、臨床上診斷泌尿系統(tǒng)感染的金標(biāo)準(zhǔn)是中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，但培養(yǎng)耗時(shí)較長，從留取尿液樣本到得到結(jié)果往往需要2～3d的時(shí)間，可能會(huì)延誤治療，導(dǎo)致繼發(fā)血流感染和尿毒癥等。2、尿培養(yǎng)的陽性檢出率不高，根據(jù)人群不同，可有80%的尿培養(yǎng)結(jié)果為陰性。3、尿培養(yǎng)還存在易污染、某些苛養(yǎng)菌難以培養(yǎng)、無法培養(yǎng)支原體和衣原體等缺點(diǎn)。4、采用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物進(jìn)行治療后更容易導(dǎo)致中段尿培養(yǎng)的假陰性，而且易增加細(xì)菌耐藥率；5、尿沉渣細(xì)菌定量計(jì)數(shù)能精確測定細(xì)菌的數(shù)量，并且耗時(shí)較短，能有效排除非尿路感染樣本，但尿沉渣有形成分分析無法對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定和體外藥物敏感性分析；亞硝酸鹽實(shí)驗(yàn)特異性高，但容易出現(xiàn)假陰性，如尿液在膀胱內(nèi)存留時(shí)間過短、尿中亞硝酸鹽濃度過低、泌尿系統(tǒng)感染的病原菌不具有還原硝酸鹽的能力、使用過抗菌藥物等因素。臨床迫切需要先進(jìn)的檢測技術(shù)來提高病原菌的快速檢測，既要保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，還要縮短檢測時(shí)間、降低醫(yī)療檢測成本，具有操作便捷性且人性化特點(diǎn)，從而實(shí)現(xiàn)病原菌的快速診斷。三、13項(xiàng)病原菌核酸檢測（恒溫?cái)U(kuò)增芯片法）1.檢測內(nèi)容：常見病原菌及耐藥基因檢測，包括革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、支原體、衣原體等病原體以及耐藥基因?2.檢測適用人群：考慮存在泌尿系統(tǒng)感染（如急、慢性腎盂腎炎、下尿路感染）的患者3.樣本類型：尿液檢驗(yàn)（指導(dǎo)患者清潔外陰、尿道口，之后取清晨中段尿液進(jìn)行病原菌鑒定檢驗(yàn)）4.報(bào)告時(shí)長：實(shí)驗(yàn)室收到樣本后2小時(shí)出報(bào)告5.檢測優(yōu)勢：同時(shí)一次性快速檢出多種常見泌尿系統(tǒng)感染病原菌，從很大程度上解決了泌尿系統(tǒng)感染病原菌難培養(yǎng)、檢測周期長、診斷率低等亟待解決的問題6.臨床意義：?泌尿系統(tǒng)感染是導(dǎo)致生殖系統(tǒng)疾病的常見因素。在泌尿系統(tǒng)感染疾病的臨床治療中，定性檢測泌尿系統(tǒng)感染常見病原菌及耐藥性，以此選擇合理的抗菌藥物進(jìn)行治療，在提高治療有效性的同時(shí)，降低耐藥菌株的發(fā)生概率，達(dá)到更為理想的治療目的。其主要意義：a.檢測指標(biāo)多：可一次性檢測多個(gè)指標(biāo)，包括常見致病菌（G+、G-）、非典型病原體（支原體、衣原體、結(jié)核分枝桿菌等）及耐藥基因；b.結(jié)果快速準(zhǔn)確：?2小時(shí)出報(bào)告，避免了傳統(tǒng)檢測方法周期長的問題，早期診斷致病菌；采用先進(jìn)的恒溫?cái)U(kuò)增技術(shù)+專利碟式芯片技術(shù)，設(shè)計(jì)針對(duì)靶序列的特異引物，保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性；c.檢出率高：避免了傳統(tǒng)病原學(xué)方法檢驗(yàn)前使用抗菌藥物所帶來的陽性率低的問題，同時(shí)可檢測非典型病原體和耐藥基因，檢出率明顯提升；d.指導(dǎo)抗生素使用：結(jié)合病原菌及耐藥基因檢出情況，合理選擇抗生素，減少耐藥情況的發(fā)生，提高患者生存率。?

作者注：陰道加德納菌(Gardnerellavagindis，GV)與女性細(xì)菌性剛道病的發(fā)病相關(guān)，可通過性接觸傳播，男性可以是攜帶者，也可能是感染者，雖然是否可引起男性泌尿生殖道感染國外沒有定論，但是臨床許多男性非淋菌性尿道炎(NGU)患者排除常見病原體感染后，仍有尿道口紅腫、有分泌物、尿道刺癢、尿痛等癥狀，久治不愈的尿道口紅腫與異常分泌物除了支衣淋、生殖支原體、口腔厭氧菌以外，應(yīng)當(dāng)高度懷疑女性陰道加德納氏菌感染，積極開展診療。一、一般癥狀特點(diǎn)：癥狀特點(diǎn)：外生殖器陰莖頭、冠狀溝紅，魚腥味，包皮（清洗完后）分泌物多，或合并陰莖頭冠狀溝豆腐渣樣分泌物（白色念珠菌感染），持續(xù)下尿路癥狀（尿頻尿急尿糖）。甚至合并生殖器皰疹。男性加德納氏尿道炎的癥狀表現(xiàn)：患者（可伴有魚腥味樣龜頭炎）訴尿痛?尿道口灼痛?并有膿性分泌物而來院就醫(yī)?臨床診斷為“急性尿道炎”。合并慢性前列腺炎的具有慢性前列腺炎的典型癥狀特點(diǎn)（排尿異常、盆底疼痛癥狀、精神神經(jīng)癥狀、性功能改變等）。注：加德納氏菌也被列為非淋菌性尿道炎的重要發(fā)病原因之一。典型病例舉例：不潔性行為后，龜頭包皮出現(xiàn)紅點(diǎn)，后又出現(xiàn)紅斑還有魚腥味，尿完尿尿道疼，尿頻。包皮洗完后痛分泌物多，病程持續(xù)4年。二、危害：性伴侶持續(xù)相互傳染；干擾男性泌尿生殖道微生物定位檢查（所以必須去定植化）；尤其是包皮長，常常引起尿道口、下尿路種種微生物長期定植（干擾培養(yǎng)）、反復(fù)感染，是感染性前列腺炎感染源的重要來源；為病毒（HPV,HSV）復(fù)發(fā)再燃提供“機(jī)會(huì)”；性伴侶口交易導(dǎo)致女性口腔感染/定植（加特納氏菌、厭氧菌、不明原因感染、病毒），為今后男性性伴侶產(chǎn)生下尿路感染、不明原因難治性下尿路癥狀、尿道口外翻、紅腫、異常分泌物、頑固性刺癢、難治性龜頭炎埋下禍根；包皮魚腥樣異味往往影響女性性興趣。三、發(fā)病原因與細(xì)菌特點(diǎn)：（1）多從性伴侶，不潔高危、口交性交等復(fù)合性行為。尤其是包皮過長者更易發(fā)生。糖尿病或隱性糖尿病胰島素抵抗的患者，長期加特納氏菌定植遇血糖波動(dòng)而發(fā)作。（2）所涉及到有關(guān)微生物：以加德納氏陰道桿菌（陰道嗜血桿菌）感染為主、厭氧菌、生殖支原體、普通一般細(xì)菌感染、白色念珠菌感染、解脲類桿菌（棒狀桿菌）、胨鏈球菌、具核梭桿菌、游動(dòng)鉤菌屬、女性尚涉及到人型支原體之過度生長。（3）加德納氏菌的特點(diǎn)：為兼性厭氧性，它為多形性桿菌,無莢膜,無鞭毛,革蘭染色陰性或染色不定(含血清的新鮮培養(yǎng)物可染成陽性)。在女性，陰道分泌物直接染色鏡檢，上皮細(xì)胞多于白細(xì)胞,并可見黏附大量革蘭陰性桿菌的上皮細(xì)胞(即線索細(xì)胞),而乳桿菌(革蘭陽性桿菌)減少或缺如，女性發(fā)病原因往往是陰道正常菌群（乳酸桿菌）被特納氏陰道桿菌、厭氧菌、人型支原體等混合菌群替代。對(duì)于有性伴侶的男性可能有微量定植（陰莖頭基因測序往往能發(fā)現(xiàn)），或高危傳染。四、實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）涂片：取尿道口分泌物或外生殖器陰莖頭冠狀溝分泌物涂片發(fā)現(xiàn)：革蘭氏染色鏡檢?檢出革蘭氏陰性單個(gè)或成雙排列的短桿菌，如小的革蘭氏陰性/染色不穩(wěn)定性桿菌或弧形的革蘭氏陰性/染色不穩(wěn)定性桿菌。（2）分泌物反復(fù)培養(yǎng)、藥敏：藥敏試驗(yàn)可能敏感的抗生素包括慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、多粘菌素B、頭孢曲松鈉菌必治均較敏感，但是對(duì)革蘭氏陽性菌的抗生素復(fù)方新諾明、紅霉素、氯霉素、四環(huán)素、頭孢氨芐多為耐藥。（3）PCRRNA，國內(nèi)商業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛開展，已有不少男外生殖器發(fā)現(xiàn)加德納氏菌感染，說明定植的可能。（4）熒光抗體染色。四、用藥特點(diǎn)：根據(jù)藥敏用藥是最重要參考原則；國外推薦方案：甲硝唑一次性2g頓服；甲硝唑凝膠外生殖器涂抹；甲硝唑栓劑肛門外用。鹽酸克林霉素：每次0.15-0.3.日4次。合并不明原因感染，或沙眼衣原體、生殖支原體、淋球菌感染的宜選擇相關(guān)抗生素。其他外用劑：夫西地酸鈉軟膏(潔帕欣)、上海硫磺藥皂、克林霉素磷酸酯外用溶液、碘伏、愛寶療外用劑；不推薦高錳酸鉀；必須腸道菌群平衡機(jī)體免疫力調(diào)節(jié)：治療生殖器皰疹、降血糖、包皮環(huán)切。雙黃連粉針合并真菌感染的：伊曲康唑膠囊，200mg,2次/d,連服3d-7天，甚至更長療程,