念珠菌尿一般與易感因素有關(guān)，包括留置導(dǎo)尿管、抗菌治療、糖尿病、住院和免疫抑制狀態(tài)等。在抗真菌治療前，應(yīng)該去除念珠菌尿的誘發(fā)因素。抗真菌治療原則及常用抗真菌藥物。1.真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)是有必要的，可指導(dǎo)治療，尤其是有過抗真菌治療病史的患者，需考慮真菌耐藥性的發(fā)生。2.無(wú)癥狀念珠菌尿的治療：?jiǎn)渭兡蚺囵B(yǎng)陽(yáng)性無(wú)既往病史、無(wú)危險(xiǎn)因素患者可不治療；有危險(xiǎn)因素存在患者，需去除危險(xiǎn)因素(如拔除導(dǎo)尿管、內(nèi)支架管、停止使用抗菌藥物及提高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，如不能徹底拔除導(dǎo)尿管或內(nèi)支架管則更換新導(dǎo)尿管或內(nèi)支架管)，以清除念珠菌繁殖。好轉(zhuǎn)者無(wú)需治療，當(dāng)去除危險(xiǎn)因素后念珠菌尿仍無(wú)好轉(zhuǎn)或持續(xù)性念珠菌尿患者需采取積極再評(píng)估和治療措施。住院患者有播散性念珠菌病證據(jù)、中性粒細(xì)胞減少、低體重新生兒、腎臟移植或進(jìn)行泌尿外科手術(shù)操作患者的無(wú)癥狀念珠菌尿患者需進(jìn)行抗真菌治療。中性粒細(xì)胞減少患者和低體重新生兒按念珠菌血癥治療。泌尿外科手術(shù)操作患者在手術(shù)前后數(shù)天可口服氟康唑，每日400mg(6mg/kg)，或口服兩性霉素B每日0.3~0.6mg/kg。3.有癥狀念珠菌尿均需要接受治療：(1)膀胱炎：如條件允許，應(yīng)拔除導(dǎo)尿管；對(duì)氟康唑敏感者，口服氟康唑，每日200mg(3mg/kg)，持續(xù)2周；對(duì)氟康唑耐藥的光滑念珠菌，口服氟胞嘧啶，25mg/kg，每日4次，持續(xù)7~10天，或兩性霉素B每日0.3~0.6mg/kg，持續(xù)1~7天；對(duì)克柔念珠菌，兩性霉素B每日0.3~0.6mg/kg，持續(xù)1~7天。(2)腎盂腎炎：對(duì)于有腎造瘺管或內(nèi)支架管的患者，如果條件允許，予以拔除或更換。氟康唑200~400mg(3~6mg/kg)口服，每日1次，2周；氟胞嘧啶25mg/kg口服，每日4次，7~10天；兩性霉素B0.3~1.0mg/kg，靜脈滴注，每日1次，1周。服用免疫抑制劑患者需適當(dāng)延長(zhǎng)治療療程。對(duì)于氟康唑耐藥的光滑念珠菌，兩性霉素B，每日0.3~0.6mg/kg，聯(lián)合使用或不使用口服氟胞嘧啶，每日4次，每次25mg/kg。對(duì)于克柔念珠菌，兩性霉素B，每日0.3~0.6mg/kg，持續(xù)1~7天。(3)真菌球：氟康唑400mg口服，每日1次，2~4周；氟胞嘧啶25mg/kg，口服，每日4次，2~4周；兩性霉素B0.3~1.0mg/kg，靜脈滴注，每日1次，1~7天；如果患者有腎造瘺管，通過造瘺管予以用兩性霉素B(25~50mg，200~500ml無(wú)菌生理鹽水)沖洗；結(jié)合外科引流。4.多數(shù)光滑念珠菌和克柔念珠菌對(duì)氟康唑敏感性低，推薦兩性霉素B治療；伏立康唑尿液中濃度低，對(duì)無(wú)癥狀菌尿且無(wú)播散性念珠菌病證據(jù)患者不推薦使用。腎功能不全患者需根據(jù)腎小球率過濾和肌酐清除率進(jìn)行調(diào)整抗真菌藥物劑量，而腎功能不全患者不推薦使用氟胞嘧啶，氟康唑可經(jīng)常規(guī)血透清除，需在血液透析后給藥或追加劑量，兩性霉素B不被血液透析清除。

(一)臨床癥狀無(wú)癥狀性念珠菌尿常見，提示尿路定植而不是感染。回腸造瘺術(shù)或腎造瘺術(shù)周圍的皮膚發(fā)生念珠菌感染可導(dǎo)致皮膚紅斑和膿皰；排尿刺激癥狀和膿尿提示有侵人性感染，腎或腎周膿腫和真菌球可以由真菌尿引起，這些患者可以表現(xiàn)出腎盂腎炎的腰痛和發(fā)熱癥狀，但是真菌球可以發(fā)生在無(wú)癥狀患者的集合系統(tǒng)。念珠菌血癥侵犯的主要靶器官是腎臟，腎臟念珠菌感染表現(xiàn)為急性腎盂腎炎的癥狀，有發(fā)熱和腰部疼痛，并可能產(chǎn)生輸尿管梗阻，形成念珠菌感染性腎周膿腫或膿腎等。(二)實(shí)驗(yàn)室檢查念珠菌尿的診斷主要依靠尿液真菌涂片及尿液的真菌培養(yǎng)，但是標(biāo)本容易被污染。通過念珠菌肌動(dòng)蛋白基因進(jìn)行PCR擴(kuò)增使念珠菌尿診斷敏感性和特異性達(dá)到100%，能對(duì)危重患者隱性念珠菌血癥進(jìn)行高效檢測(cè)。危重患者如果發(fā)生念珠菌感染應(yīng)首先考慮為侵襲性念珠菌病的可能，應(yīng)重復(fù)進(jìn)行尿常規(guī)檢查及清潔中段尿或經(jīng)恥骨上膀胱穿刺抽吸尿液進(jìn)行培養(yǎng)，菌落數(shù)>103CFU/mL時(shí)可確診為念珠菌感染。(三)影像學(xué)檢查超聲檢查是排除腎臟和泌尿系統(tǒng)真菌感染的首選檢查方法。B超和CT檢查可發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)的真菌物質(zhì)，并對(duì)尿路梗阻進(jìn)行評(píng)估，CT能更好地辨別腎臟合并疾病或腎周膿腫。

近幾十年里，與抗菌藥物的廣泛使用、糖尿病、先天畸形、神經(jīng)源性膀胱、內(nèi)置導(dǎo)管、回腸膀胱術(shù)、外引流管及免疫抑制療法有關(guān)的尿路念珠菌感染有顯著上升，其中白念珠菌屬是最常見的醫(yī)院內(nèi)真菌尿路感染病原體，其次是熱帶念珠菌和光滑念珠菌。尿液中，念珠菌屬分離最多的是白念珠菌，占40%~69.8%，其次是光滑念珠菌(20%~30%)和熱帶念珠菌(10%~20%)，而其他念珠菌如近平滑念珠菌、克柔念珠菌等也時(shí)有檢出。醫(yī)院獲得性念珠菌尿在ICU的罹患率為28.3%，由于人選對(duì)象的限制，實(shí)際院內(nèi)獲得性念珠菌尿的發(fā)病率應(yīng)該更高。在美國(guó)，念珠菌屬在院內(nèi)獲得性菌血癥病因中占第4位，病死率高達(dá)40%，為所有菌血癥中病死率之首。白念珠菌存在于15%~60%的人群中，定植于正常人口咽部、結(jié)腸及陰道，可通過外陰部上行至尿路(逆行感染)或血源性感染定植于腎臟并進(jìn)入尿路。由念珠菌尿進(jìn)展而來(lái)的念珠菌血癥占0%~8%。念珠菌尿路感染的危險(xiǎn)因素和誘因主要有糖尿病、腎臟移植、高齡、尿路有創(chuàng)操作、女性性生活、伴隨細(xì)菌尿、長(zhǎng)期住院、先天性尿路畸形或結(jié)構(gòu)異常、ICU住院、廣譜抗菌藥物的使用、尿路內(nèi)置導(dǎo)管、膀胱功能障礙、尿路梗阻性疾病、腎臟結(jié)石等。念珠菌多侵犯腎臟及膀胱，也可血行播散感染，也可能由尿道逆行感染，如導(dǎo)尿、膀胱鏡檢查等。

尿路感染是最常見的院內(nèi)感染，特別是當(dāng)膀胱置入導(dǎo)管引流時(shí)。將近25%的住院患者由于各種原因曾在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行過導(dǎo)尿。在泌尿外科及手術(shù)后的患者中，有40%的醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生在泌尿系統(tǒng)，而其中的80%與留置導(dǎo)尿管有關(guān)。封閉引流系統(tǒng)的觀念逐漸引人臨床，菌尿的形成被推遲了，但留置30天后仍會(huì)普遍出現(xiàn)。到目前為止，在減少短期置管相關(guān)尿路感染方面，有一定改善；對(duì)于長(zhǎng)期置管的患者，菌尿幾乎100%出現(xiàn)，沒有特別有效的處理方法。沒有明確證據(jù)顯示留置導(dǎo)尿管可明顯導(dǎo)致重癥或死亡的情況。導(dǎo)管相關(guān)感染是低死亡風(fēng)險(xiǎn)的，甚至在老齡患者中也是如此。醫(yī)院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)菌血癥的研究顯示由此導(dǎo)致的死亡率為9%~13%。當(dāng)泌尿系統(tǒng)插入導(dǎo)管后，導(dǎo)管本身可以損害許多正常的防御機(jī)制：可使正常情況下相對(duì)無(wú)菌的膀胱內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境相通，微生物可沿著導(dǎo)管的內(nèi)外表面上行；在導(dǎo)尿的狀態(tài)下，通常有尿液在膀胱或?qū)Ч軆?nèi)存留，這有利于細(xì)菌的增殖；如果導(dǎo)管發(fā)生阻塞，引起膀胱過度膨脹，可使膀胱黏膜損傷和缺血，有利于細(xì)菊人侵：導(dǎo)管本身也可通過機(jī)械性地破壞和激發(fā)炎癥反應(yīng)損傷膀胱黏膜。生物膜的形成和導(dǎo)管結(jié)殼可使細(xì)菌對(duì)機(jī)體的防御及藥物的治療有較強(qiáng)的抵抗能力，使病原體不易消除而產(chǎn)生持續(xù)性菌尿。(一)插入導(dǎo)尿管時(shí)由于尿道口附近和外周有細(xì)菌存在，插入導(dǎo)尿管時(shí)會(huì)有一定數(shù)量的細(xì)菌進(jìn)入泌尿系統(tǒng)，但由于進(jìn)入泌尿系統(tǒng)的數(shù)量相對(duì)較少，通常情況下毒力不強(qiáng)，而且人體有一定的防御能力，因此在健康人中一般不會(huì)有后果。在間歇性清潔導(dǎo)尿的患者中，插入導(dǎo)尿管時(shí)帶人的病菌，可能是患者菌尿的原因。(二)插入導(dǎo)尿管后長(zhǎng)期留置的導(dǎo)尿管有助于在導(dǎo)管和尿道黏膜間之間形成松散的黏液鞘。此種結(jié)構(gòu)可為細(xì)菌的人侵和穿人提供有利的環(huán)境，女性患者陰道前庭被污染的可能性較大，并且尿道長(zhǎng)度較短，這可能是多數(shù)女性留置導(dǎo)尿管患者中產(chǎn)生菌尿的主要原因之一。在男性留置尿管的患者中，占主導(dǎo)地位的途徑是病原體通過導(dǎo)管的管腔和尿液收集系統(tǒng)逆行傳播，即上行感染。引流袋的流出通道處干被污染的狀態(tài)，因排放尿液而規(guī)律地開放集尿袋流出孔，以及因沖洗膀胱或其他原因經(jīng)常開放導(dǎo)尿管與集尿袋的連接點(diǎn)，將使環(huán)境細(xì)菌進(jìn)入泌尿系統(tǒng)的可能性增加。(三)生物膜感染插入導(dǎo)管后，尿中的物質(zhì)沉積成薄膜(蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和其他有機(jī)物)，此膜可以使導(dǎo)管的任何抗粘著特性失去作用。細(xì)菌附著于其表面，隨后出現(xiàn)細(xì)菌細(xì)胞的分化并且分泌細(xì)胞外基質(zhì)，通過細(xì)胞與細(xì)胞間的信號(hào)傳遞指引形成松散的三維結(jié)構(gòu)，即生物膜。其中的微生物相互之間聯(lián)系，在功能上成為一個(gè)整體，有利于細(xì)菌生存，對(duì)機(jī)械性清除具有抵抗作用。在經(jīng)導(dǎo)尿管取尿和同時(shí)經(jīng)恥骨上膀胱穿刺獲得的尿中，前者所發(fā)現(xiàn)的菌株有1/4未出現(xiàn)在后者的樣品中，這提示一些微生物僅寄居于導(dǎo)管上。(四)結(jié)殼作用插入導(dǎo)管后，特別是當(dāng)產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌黏附以后，逐漸形成導(dǎo)管的結(jié)殼。結(jié)殼可以導(dǎo)致尿管引流不暢和阻塞，加重和促進(jìn)導(dǎo)管相關(guān)感染的進(jìn)展。結(jié)殼的導(dǎo)管對(duì)周圍組織有機(jī)械性的損傷作用，削弱了人體的防御能力。結(jié)殼作用受留管時(shí)間、導(dǎo)管材質(zhì)、定殖榮的種類及患者自身情況的影響，不同患者形成明顯導(dǎo)管結(jié)殼的時(shí)間差異可以很大。

(一)抗菌藥物治療推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。對(duì)于有癥狀復(fù)雜尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療需要了解可能的病原菌譜和當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r，還要對(duì)基礎(chǔ)泌尿系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估(包括對(duì)腎功能的評(píng)估)抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療需根據(jù)臨床反應(yīng)和尿培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行修正。1.輕中度患者或初始經(jīng)驗(yàn)治療(1)氟喹諾酮類：近期未用過氟喹諾酮類可選擇左氧氟沙星(500mg靜脈滴注或口服，每日1次)。也可使用環(huán)丙沙星(200~400mg靜脈滴注，或500mg口服，每日2次)，對(duì)大腸埃希菌和銅綠假單胞菌具有較好的殺菌效果(2)頭孢菌素(第二代或第3a代)：相比第一代頭孢菌素而言，第二代頭孢菌素(如頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多)對(duì)革蘭陰性菌的殺菌活性顯著增加，同時(shí)保持了對(duì)葡萄球菌屬較高的殺菌活性。而第3a代頭孢菌素對(duì)革蘭陰性菌有很高的殺菌活性，對(duì)蕾萄球菌殺菌活性較弱。(3)磷霉素氨丁三醇：(3g，口服隔日1次)對(duì)復(fù)雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌等均有很好的抗菌活性，可用于非發(fā)熱性下尿路感染的經(jīng)驗(yàn)性治療。(4)氧頭孢烯類(拉氧頭孢、氟氧頭孢)：半合成的非典型β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，腎排泄率達(dá)93%~99%，尿液藥物濃度較高，對(duì)需氧菌及厭氧菜均具有較高的抗菌活性，能耐受大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶，對(duì)革蘭陰性桿菌(包括產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌在內(nèi))具有高效廣譜的抗菌活性)。2.重癥患者或初始經(jīng)驗(yàn)性治療失敗患者(1)氟喹諾酮類：如果未被用于初始治療。(2)脲基青霉素(哌拉西林)+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：可選用哌拉西林/他唑巴坦(3.375~4.5g，靜脈滴注，每6~8小時(shí)1次)，此藥具有廣譜抗菌活性，包括大多數(shù)銅綠假單胞菌、腸桿菌科、腸球菌，因?yàn)橥瑫r(shí)帶有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對(duì)產(chǎn)ESBLs的腸桿菌有很好的抗菌作用。(3)頭孢菌素(第3b代)：增加了對(duì)假單胞菌的抗菌活性，如頭孢他啶(2g，靜脈滴注，每8小時(shí)1次)和頭孢吡肟(2g，靜脈滴注，每8小時(shí)1次)。(4)碳青霉烯類：如亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南可用于敏感菌所致的各類感染，亞胺培南的劑量為0.5g，靜脈滴注，每6小時(shí)1次或1g，每8小時(shí)1次，美羅培南為0.5~10g，靜脈滴注，每8小時(shí)1次。3.如果患者病情嚴(yán)重且尿培養(yǎng)提示革蘭陽(yáng)性球菌，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性選擇萬(wàn)古霉素(1g，靜脈滴注，每12小時(shí)1次)，但應(yīng)檢測(cè)血藥濃度，腎功能不全者根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。4.一日培養(yǎng)結(jié)果及藥敏結(jié)果回報(bào)，應(yīng)盡可能改為窄譜敏感抗菌藥物。5.療程：療程與合并疾病的治療密切相關(guān)。對(duì)于發(fā)熱或合并因素可以去除的患者，治療至體溫正?；蚝喜⒁蛩?如尿路導(dǎo)管或結(jié)石)清除后3~5天。一般治療療程為7~14天國(guó)，下尿路感染患者療程通常為7天，上尿路感染或膿毒癥患者治療療程通常為14天。對(duì)于反復(fù)發(fā)作者可能需要長(zhǎng)期抗菌藥物治療。對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或者尿路支架管的患者，為了避免抗菌藥物長(zhǎng)期應(yīng)用引起細(xì)菌耐藥，應(yīng)盡量縮短抗菌藥物應(yīng)用的療程。(二)外科手術(shù)治療積極手術(shù)治療引起或加重尿路感染的尿路梗阻性疾病包括結(jié)石、腫瘤、狹窄、先天性畸形等。在施行手術(shù)前要積極控制感染，以免手術(shù)時(shí)繼發(fā)尿源性膿毒血癥。(三)治療后隨訪及預(yù)防對(duì)于不能去除感染誘發(fā)因素的患者，糾正復(fù)雜性尿路感染后，需進(jìn)一步治療合并癥(如積極控制血糖)，加強(qiáng)護(hù)理，并對(duì)患者進(jìn)行健康教育，增強(qiáng)防范意識(shí)。由于引起復(fù)雜性尿路感染的致病菌耐藥率較高，治療后仍存在較大的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。建議在治療結(jié)束的前、后行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。除存在膀胱輸尿管反流的兒童等特殊情況外，不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物防止尿路感染復(fù)發(fā)。

按照伴隨疾病將其分為兩類：①尿路感染并發(fā)的因素能通過治療而得以去除的患者，如結(jié)石的去除留詈導(dǎo)管的拔除；②尿路感染并發(fā)的因素的治療是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置導(dǎo)管，手術(shù)后尿路解剖異常、神經(jīng)源性膀胱、或移植后免疫抑制狀態(tài)等。