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2022年11月27日
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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 導(dǎo)讀正電子發(fā)射斷層掃描/計算機斷層掃描（PET/CT）有助于對各種惡性腫瘤進行分期，但在過去十年中，它對肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）分期的明確作用仍不清楚，這在臨床一直都是一個有爭議的話題。今天分享的文章發(fā)表自EuropeanUrology，討論了PET/CT用于MIBC分期存在爭議的原因，以及應(yīng)該怎么做才能獲得充分證據(jù)來決定是否推薦使用PET/CT進行MIBC分期。正電子發(fā)射斷層掃描/計算機斷層掃描用于膀胱癌分期：一個持續(xù)存在的臨床爭議對于肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）患者，需要在治療前進行更優(yōu)的分期。臨床分期的目的是評估局部和全身疾病，以確定最佳的治療選擇（例如，全身治療、根治性膀胱切除術(shù)或放化療）。雖然嚴格選擇了適合某種療法的患者，但治愈性治療后的復(fù)發(fā)也較為常見，部分原因是對于發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，常規(guī)計算機斷層掃描（CT）的敏感度和特異性不是很高。經(jīng)證明，氟代脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）/CT有助于對各種惡性腫瘤進行分期，但在過去十年中，它對MIBC分期的明確作用仍不清楚。這在臨床一直都是一個有爭議的話題。PET/CT用于MIBC分期存有爭議，各個國際指南關(guān)于此點的表述也存在差異。例如，歐洲泌尿外科學(xué)會（EAU）肌層浸潤性和轉(zhuǎn)移性膀胱癌指南表示，雖然PET/CT在臨床實踐中的應(yīng)用越來越多，但其確切作用仍有待評估。雖然影像學(xué)章節(jié)進行了修訂（2021年），但這一表述與2010年首次提及PET/CT時的表述大致相同。相比之下，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南和英國國家健康與護理卓越研究所指南則提出了更積極的建議：“利用FDGPET/CT對選定的MIBC患者進行分期”，以及“對于MIBC或高風險非MIBC患者，如果CT有不確定的發(fā)現(xiàn)（例如，T3b疾?。?，考慮在根治性治療前進行FDGPET/CT”。因此，雖然一些指南對PET/CT持支持態(tài)度，但EAU仍然沒有明確推薦PET/CT用于MIBC分期。為什么會這樣？在循證醫(yī)療的背景下，推薦一種新的影像學(xué)檢查方式是要基于科學(xué)研究的探索和臨床經(jīng)驗的驗證，并要求該影像學(xué)檢查（1）診斷準確性更優(yōu)，（2）能為患者帶來獲益（優(yōu)化治療、生存期、生活質(zhì)量），（3）優(yōu)點和缺點互相平衡。關(guān)于PET/CT用于MIBC分期，以上方面還缺乏結(jié)論性的科學(xué)證據(jù)。本文討論了無法獲得科學(xué)證據(jù)的幾個重要障礙。首先，關(guān)于診斷準確性，大多數(shù)研究探索了FDGPET/CT對淋巴結(jié)的評估，并報告敏感度優(yōu)于CT。然而，研究結(jié)果有很大的不同，這可能是由于各個研究評估掃描的方法有所不同（定性vs定量，不同的標準攝取值）。在CT評估可疑淋巴結(jié)方面也存在這些差異（8?mmvs?10?mm，形態(tài)學(xué)特征）。此外，通常認為組織病理學(xué)檢查結(jié)果是最佳的參考標準，而在>10%的病例中，有的腫瘤陽性淋巴結(jié)位于盆腔淋巴結(jié)清掃（PLND）范圍之外。此外，正如前列腺癌所證明的那樣，PLND常常不能完全清除陽性淋巴結(jié)，組織病理學(xué)檢查也可能沒有完全檢查到所有的淋巴結(jié)。這說明PET/CT結(jié)果和參考標準都可能有偏倚，從而使結(jié)果的比較變得困難。評估MIBC患者淋巴結(jié)受累的第二個問題是，越來越多的患者正在接受新輔助系統(tǒng)治療。對于這些患者，由于病理緩解，PLND并不是一個有用的參考標準。盡管新輔助治療仍未得到充分利用，但由于許多術(shù)前（免疫）治療的研究，在未來幾年接受新輔助治療的患者可能越來越多。另一方面，如果在診斷性研究中只評估未接受過治療的患者，那將不可避免地產(chǎn)生沒有代表性的低風險結(jié)果，在低風險患者中，只能計算PET/CT的陰性預(yù)測值。因此，除了與檢查和參考標準有關(guān)的偏倚外，在根據(jù)PLND評估PET/CT對淋巴結(jié)受累的診斷準確性時，還存在選擇偏倚?？偟膩碚f，由于這些缺陷，沒有辦法為制定循證指南而進行有意義的系統(tǒng)回顧，評估使用PET/CT對MIBC患者進行淋巴結(jié)分期的診斷準確性。在未來，例如，當使用新的示蹤劑時，這個問題可能仍然存在。有其他的替代方案嗎？使用現(xiàn)有的標準——常規(guī)CT成像——作為（不完美的）參考，會因為對患者狀態(tài)的錯誤分類而帶來另一種偏倚，而且在為了驗證一種潛在的更好的影像學(xué)檢查方式時，也是不合適的。在沒有金標準的情況下，使用復(fù)合參考標準是可以更好地評估檢查準確性的一種常見方法。比如對于前列腺癌，pro-PSMA研究聯(lián)合使用組織病理學(xué)檢查、重復(fù)影像學(xué)檢查、實驗室分析和隨訪來評估前列腺特異性膜抗原PET/CT對于檢測轉(zhuǎn)移灶的準確性。這種方法可能也有助于研究MIBC的診斷檢查，特別是對遠處轉(zhuǎn)移的評估。此外，雖然存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于預(yù)后較為重要，但如果已經(jīng)有了新輔助治療的指征，單發(fā)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往不會直接導(dǎo)致改變治療方案。但是，遠處轉(zhuǎn)移具有重要的臨床意義。據(jù)推測，與CT相比，PET/CT最有臨床意義的優(yōu)勢是可在確定性治療之前發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，因為這可以防止（徒勞的）大手術(shù)。值得注意的是，很少有研究關(guān)注PET/CT對遠處轉(zhuǎn)移的診斷準確性，但這似乎更有意義。關(guān)于使用PET/CT對MIBC患者轉(zhuǎn)移情況進行分期評估的診斷準確性，雖然缺乏結(jié)論性數(shù)據(jù)，但其在臨床實踐中的應(yīng)用往往得到數(shù)據(jù)的支持，即FDGPET/CT影響了±20%的患者的治療，其中有一半患者的治療方案從潛在的治愈性治療轉(zhuǎn)為姑息性治療。雖然在單中心背景下，這些數(shù)據(jù)令人信服，但由于世界范圍內(nèi)治療方案的差異性，這些數(shù)據(jù)在多中心背景下是無法復(fù)制的。此外，額外進行PET/CT要付出較大的代價：8%的患者再次出現(xiàn)假陽性結(jié)果。此外，目前還不清楚改變治療方案是否就能帶來更好的生存獲益或生活質(zhì)量，以及這是否就證明額外進行影像學(xué)檢查帶來的財務(wù)負擔是正確的。因此，盡管推測PET/CT會影響臨床，但目前還沒有完成關(guān)于PET/CT相對于標準CT的優(yōu)劣勢評估。在研究其他惡性腫瘤的新成像方法時也發(fā)現(xiàn)了類似的缺陷。因此，已考慮非傳統(tǒng)的方法，以使臨床實踐取得進展，比如，關(guān)于結(jié)直腸癌的CAMINO試驗，其主要終點是額外進行成像導(dǎo)致手術(shù)計劃改變的患者百分比。當一項檢查的診斷準確性不明確時，強調(diào)臨床效果可能是反直覺的。然而，由于所提到的潛在偏倚，PET/CT對淋巴結(jié)狀態(tài)的評估準確性值得懷疑，以及缺乏遠處轉(zhuǎn)移的數(shù)據(jù)，可以考慮進行類似的研究，以提供必要證據(jù)，來推薦或不推薦對MIBC患者進行檢查時使用PET/CT。轉(zhuǎn)發(fā)自：柳葉新潮2022年11月22日170
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丁家森醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 泌尿外科 “大夫，我老頭子小便出血地厲害，反反復(fù)復(fù)1年多了，也不告訴我，最近幾天小便經(jīng)常出血才告訴我，這不，我拉他來醫(yī)院檢查檢查”，王大爺?shù)睦习殪嬖V我。王大爺今年72歲，吸煙50多年了，每天要吸10余根煙，我趕緊讓他去做了膀胱B超，發(fā)現(xiàn)了膀胱占位，接著讓他住院做膀胱鏡檢查，以便后續(xù)治療。膀胱癌是全球10大最常見的癌癥之一，發(fā)病率占泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的首位，2018年全球新增膀胱癌病例54.9萬例,死亡20.0萬例。在我國，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身惡性腫瘤的第8位，女性排在第十二位以后。男性膀胱癌發(fā)病率(9.6/10萬)和死亡率(3.2/10萬)均約為女性的4倍(2.4/10萬和0.87/10萬))。??膀胱癌病因復(fù)雜，既有內(nèi)在的遺傳因素，也有外在因素，目前已知的較為明確的兩大致病危險因素是吸煙和長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品（如：紡織、燃料制造、橡膠化學(xué)、油漆、皮革等）???血尿是膀胱癌最早期的癥狀，無痛是膀胱癌獨特的信號，約85%的膀胱癌患者因此就診，而且是無緣無故地發(fā)生。血尿分為肉眼血尿和鏡下血尿（在顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)尿有紅細胞），如果早期不處理，后期會出現(xiàn)小便困難、疼痛甚至是解不出尿的情形。?泌尿系B超是膀胱癌初篩的主要手段，進一步診斷需要做增強CT或者核磁共振（MRI）以及膀胱鏡檢查。一旦發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，需要根據(jù)分期、數(shù)量、大小、部位、惡性程度及臨床來決定合適的治療方案。目前主要的手段是以手術(shù)為主，后期有放療和化療等聯(lián)合治療。臨床研究表明,中醫(yī)中藥能明顯降低膀胱癌的復(fù)發(fā)率,并且能改善膀胱刺激癥狀、減輕西藥放化療的副作用、保護腎功能以及增強免疫功能,能夠很好地提高患者的生存質(zhì)量；在膀胱癌術(shù)后采取中醫(yī)藥治療是中醫(yī)藥在膀胱癌治療中應(yīng)用最多、最有效的一個方面。通過治療,可改善癥狀,提高患者遠期生存率；膀胱癌放、化療后采用中醫(yī)藥治療,對治療有減毒增敏作用,能減輕不良副反應(yīng)(如骨髓儲備功能抑制和胃腸道反應(yīng)),提高治療效果和延長生存期；晚期膀胱癌多出現(xiàn)貧血、消瘦、惡病質(zhì),由于失去了手術(shù)機會,放化療效果也多不佳,此時可單純用中醫(yī)藥治療,或者通過扶正方藥,提高機體耐受力后再行放化療。通過中醫(yī)藥治療可緩解癥狀,延長患者生存期。預(yù)防膀胱癌應(yīng)養(yǎng)成三個好習慣。1、戒煙，吸煙是目前最為肯定的危險因素，30%~50%的膀胱癌由吸煙引起，吸煙可使膀胱癌危險率增加2倍~6倍；2、避免長期接觸致癌物質(zhì)，與膀胱癌相關(guān)的職業(yè)有鋁制品、煤焦油、瀝青、染料、橡膠、煤炭氣化等產(chǎn)業(yè)，這些行業(yè)的人群需要做好防范措施，適當運動提高免疫力，同時要定期檢查身體。3、多喝水、勤排尿、不憋尿，膀胱患癌的可能性和尿液在膀胱中滯留的時間成正比，尿液中的致癌物質(zhì)可侵害膀胱粘膜，促其癌變。隨著人口老齡化及醫(yī)療技術(shù)的進步，膀胱癌成為泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，間歇或持續(xù)性全程無痛性血尿是膀胱癌最大的特點，遺傳、吸煙、長期接觸致癌物質(zhì)是導(dǎo)致膀胱癌發(fā)生的重要原因，在西醫(yī)規(guī)范治療的同時，辨證論治處方用藥，強調(diào)個體化治療，中西醫(yī)結(jié)合能夠改善患者的癥狀，提高遠期生存率。2022年11月11日358
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張偉克主治醫(yī)師 濟南市第八人民醫(yī)院 腫瘤科 膀胱癌主要包括兩種類型：原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌。原發(fā)性膀胱癌起源于膀胱本身，轉(zhuǎn)移癌來源于其它器官，只是癌細胞擴散到了膀胱，一般通過血流、淋巴系統(tǒng)或者直接從鄰近器官侵襲到膀胱，如前列腺、直腸、子宮頸。膀胱癌嚴重嗎？膀胱癌是指發(fā)生在膀胱粘膜上的惡性腫瘤，是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，也是全身十大常見腫瘤之一，在我國泌尿生殖系的發(fā)病率的第一位，而在西方的發(fā)病率僅次于前列腺癌，居于第二位。早期的膀胱癌病人，如果能夠早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，腫瘤沒有擴散和轉(zhuǎn)移，通過根治性的手術(shù)切除，一般可以治愈，中、晚期的膀胱癌病人積極的治療，五年生存率60%左右。原發(fā)性膀胱癌要比轉(zhuǎn)移性膀胱癌常見得多。其中最常見的是尿路上皮癌，占90％以上。膀胱癌的發(fā)病是一個多因素混合、多基因參與、多步驟形成的過程，異?；蛐偷姆e累加上外在環(huán)境的作用最終導(dǎo)致惡性表型的出現(xiàn)。目前比較公認的觀點是病毒或某些化學(xué)致癌物作用于人體，使原癌基因激活成癌基因，抑癌基因失活而致癌。80％以上的膀胱癌發(fā)病與致癌的危險因素相關(guān)。怎么預(yù)防膀胱癌？1、戒煙酒，低脂飲食，增加蔬菜和水果的攝?。?、增加每天喝水量，假如要喝自來水，應(yīng)當煮沸之后再喝；3、對密切接觸致癌物質(zhì)的從業(yè)人員，加強勞動保護；4、對遺傳風險我們無法更改，但應(yīng)當按時體檢，早發(fā)現(xiàn)對醫(yī)治更有利；5、適量運動，避免久坐；6、保持平靜的心態(tài)。不管是男性還是女性，對于膀胱癌都要有一個清晰的認知。膀胱癌是我們都不想患上的疾病，要積極預(yù)防，了解它的早期癥狀，如果發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)了這類癥狀就要及時去醫(yī)院檢查。2022年11月09日498
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胡海龍主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科 呃，原位癌啊，其實是會轉(zhuǎn)移的啊，原位癌呢，它是代表了一種惡性程度特別高的一種啊，腫瘤啊，它特別容易進展，特別容易復(fù)發(fā)，進展呢，就是往深處長，就往深處長就容易出現(xiàn)腫瘤的一個轉(zhuǎn)移，那么復(fù)發(fā)呢，它就是你做完一次，很快就出現(xiàn)腫瘤，再再次發(fā)現(xiàn)腫瘤，所以呢，這個原位癌是比較棘手的，那么如果僅僅是有原位癌啊，我們現(xiàn)在最主要策略是膀胱灌注卡介苗。 但是還有一種策略呢，我們現(xiàn)在，呃，在臨床我們通過實踐我們也發(fā)現(xiàn)效果很好，就是在靜脈輸這種免疫治療和白劑，小劑量的白蛋白自然醇，效果也還是不錯，所以呢，這塊還是可以在做進一步的一個，到時候有機會做進一步的一個討論。2022年09月29日276
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葉定偉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌是泌尿系統(tǒng)腫瘤中較為常見的一種，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，全球每年新增膀胱腫瘤近80萬例，而我國膀胱癌的發(fā)病率位居所有國家之首，每年新增膀胱腫瘤近10萬例。同時，膀胱癌患者的初診年齡也再逐步提前。今年以來，葉教授門診已接診數(shù)位40歲以下的膀胱癌患者，最年輕者僅32歲。罹患惡性腫瘤對于年輕患者來說，精神負擔與生活壓力倍增，為此，葉教授特意從自身多年膀胱癌診療經(jīng)驗出發(fā)，為年輕的膀胱癌患者提出了以下幾點建議：1.膀胱癌發(fā)病率較高當你聽到“你得了膀胱癌”時，你會覺得很恐懼。但記住，你并不孤單，你的身邊有關(guān)心你的人，他們會給予你支持與鼓勵。你也可能會感到害怕，甚至生氣。你出現(xiàn)這些強烈的情緒是正常的。但接下去，如何正確消化這個消息，這才是最重要的。膀胱癌發(fā)病率較高，我國每年新增近10萬膀胱癌患者。55歲以前確診膀胱癌的患者比例約占10%，30-40歲年輕人中膀胱癌的發(fā)病率約為1-5/10萬。而新發(fā)的膀胱癌中，65%的患者屬于非肌層浸潤性膀胱癌，常無需接受全膀胱切除或靜脈化療等治療。故絕大多數(shù)年輕的膀胱癌患者，經(jīng)過科學(xué)規(guī)律的診療，都能回歸高質(zhì)量的日常生活。2.積極地選擇合適的醫(yī)生惡性腫瘤的初始治療非常關(guān)鍵，包括膀胱癌。泌尿科醫(yī)生是治療泌尿系統(tǒng)疾病的專科醫(yī)生，但并不是所有的泌尿科醫(yī)生都是膀胱癌專家。選擇具有大量診療病例數(shù)的醫(yī)療中心，并選擇其中一個具有豐富診療經(jīng)驗的泌尿腫瘤專家，是開始膀胱癌治療的關(guān)鍵一步。年輕的膀胱癌患者，更能獲取最新的膀胱癌診療資訊，但切不可病急亂投醫(yī)，找一個值得信任的醫(yī)療中心與專家非常重要。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科去年膀胱癌手術(shù)量占全上?？倲?shù)的近四分之一，膀胱癌總體5年生存率為74%（高于同期全國平均數(shù)值71%），具有膀胱癌診療的豐富經(jīng)驗，以及最新的國際與國內(nèi)藥物臨床研究。3.遠離膀胱癌危險因素膀胱癌已知的危險因素很多，其中與年輕人關(guān)系更為密切的包括不良的生活習慣（如吸煙，包括近年來流行的電子煙）、有毒化學(xué)品接觸（如長期染發(fā)等）、飲水少導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)結(jié)石或感染等。如果已經(jīng)確診為膀胱癌，經(jīng)過系統(tǒng)且科學(xué)的治療，除了定期復(fù)查膀胱鏡等檢查以外，各位年輕的膀胱癌患者，還需要保持健康的生活作息，減少不健康的有害物質(zhì)暴露等，以期減少膀胱癌的死灰復(fù)燃。4.勿談癌色變，規(guī)律隨訪很重要對于早期膀胱癌，術(shù)后科學(xué)、規(guī)律的隨訪復(fù)查非常重要。泌尿外科醫(yī)生會根據(jù)膀胱癌的惡性程度、腫瘤浸潤深度、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目等信息評估膀胱癌危險程度，并以此制定不同的術(shù)后輔助治療方案（如膀胱灌注的藥物選擇為常規(guī)化療藥物還是卡介苗、膀胱灌注維持時間為術(shù)后1年還是術(shù)后3年等）和復(fù)查方案。對于大多數(shù)膀胱癌患者來說，術(shù)后第一年內(nèi)每3個月復(fù)查膀胱鏡、尿脫落細胞、泌尿系超聲或CT等是常規(guī)的復(fù)查項目，各位年輕的膀胱癌患者應(yīng)適當合理安排工作時間，抽出幾天的時間來完成以上檢查。不過，因種種原因?qū)е聫?fù)查時間推遲幾天或幾周，也不必過度焦慮，盡快完成即可。?2022年08月29日775
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膀胱癌相關(guān)科普號
付德來醫(yī)生的科普號
付德來 副主任醫(yī)師
西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院
泌尿外科
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劉志宏醫(yī)生的科普號
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孫君重醫(yī)生的科普號
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