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潘鑫主治醫(yī)師 甘肅省武威腫瘤醫(yī)院 重離子中心 膀胱癌是男性第六大最常見癌癥，女性第九大最常見癌癥，全球每年約有19.9萬人因此而死亡。膀胱癌(不伴遠處轉(zhuǎn)移)的標準治療是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）、化療、膀胱根治性切除術(shù)(RC)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(PLND)等綜合治療，但上述治療讓患者在不斷地TURBT中遭受著膀胱功能的降低。放射治療是膀胱癌的重要治療手段，然而傳統(tǒng)放射治療療效差，往往需要聯(lián)合化療、TURBT等綜合治療來保存膀胱功能。2020年7月武威重離子中心成功開展全球首創(chuàng)膀胱癌“無創(chuàng)”重離子治療技術(shù)，并形成了武威重離子中心治療膀胱癌“武威方案（GallopingScheme）”現(xiàn)已成功為多位不愿或無法接受膀胱全切術(shù)的青年患者、不能耐受手術(shù)的老年患者、不能手術(shù)的晚期患者進行了膀胱腫瘤的“精準爆破”放療，從而保證了治療的安全性、有效性，有效保留了膀胱、或推遲膀胱全切的時間。2022年08月18日
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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 BC2001是關(guān)于肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）保留膀胱的治療的最大隨機試驗，2012年在NEJM上發(fā)表了初步數(shù)據(jù)[1]，該研究確立了MIBC的標準療法，然而隨訪時間為5年，關(guān)于長期復(fù)發(fā)風(fēng)險的數(shù)據(jù)有限。5月13日，該研究在EuropeanUrology上更新了中位隨訪時間為10年的研究結(jié)果[2]，為將放化療（化療藥物為5-氟尿嘧啶/絲裂霉素C）作為MIBC患者膀胱保留治療的標準方案提供了強有力的證據(jù)。AbhishekA.Solanki等人對BC2001的更新數(shù)據(jù)發(fā)表了評論[3]，讓我們通過這篇評論了解一下BC2001，并從中思考一下未來研究的方向。PavingtheRoadtotheFutureofChemoradiotherapyinMuscle-invasiveBladderCancer:10-yearFollow-upofBC2001為肌層浸潤性膀胱癌的放化療鋪平道路：BC2001的10年隨訪BC2001isalandmarktrialinthemanagementofmuscle-invasivebladdercancer(MIBC)withbladder-preservingtherapy(BPT).Althoughpriortrialshadestablishedthebenefitofconcurrentchemotherapywithradiationtherapy(RT)aspartofBPT,theinitialresultsfromthistrialestablishedtheroleofconcurrentchemotherapyinapopulationreflectingpatientscommonlyseenin"real-world"?clinicsanddefinitivelyestablishedaconcurrentchemotherapyoptionforpatientsnoteligibleforcisplatin.BC2001alsoprofoundlyinfluencedRTpracticebychallengingthedogmathatdeliveringalowerradiationdosetotheuninvolvedwholebladderwithafocalboosttothebladdertumorreducestreatment-relatedtoxicity.Furthermore,BC2001dataformoderatelyhypofractionedRT(55Gyin20fractionsover4wk)andtraditionalconventionallyfractionatedRT(64Gyin32fractionsover～6.5wk)wererecentlypooledwithresultsfromtheBCONtrialandsuggestedthatmoderatelyhypofractionatedRTshouldbethestandardregimen,makingBPTmoreconvenientandaccessibletopatients.InthisissueofEuropeanUrology,Halletal.reportlong-termresultsfromBC2001atmedian10-yrfollow-up.BC2001是對肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）患者進行保留膀胱的治療（BPT）的里程碑式試驗。雖然之前的試驗已經(jīng)確定了，作為BPT的一部分，化療與放療（RT）同時進行可為患者帶來益處，但BC2001的初步結(jié)果確定了，在“真實世界”診所中的常見患者人群中，放療的同時進行化療有一定作用，并確定了為無法接受順鉑的患者可提供的同時性化療方案。BC2001還對RT實踐產(chǎn)生了深遠的影響，因為它挑戰(zhàn)了以往的放療方案，向未受影響的整個膀胱遞送較低的放射劑量，并對膀胱腫瘤進行推量照射，以減少治療相關(guān)的毒性。此外，關(guān)于中度低分割RT（55Gy，20次，4周）和傳統(tǒng)的常規(guī)分割RT（64Gy，32次，6.5周），BC2001的數(shù)據(jù)和BCON試驗的結(jié)果相似，建議將中度低分割RT作為標準方案，這樣BPT將更方便，患者也更容易接受?！稓W洲泌尿外科》雜志中，Hall等人報告了BC2001的長期結(jié)果，中位隨訪時間為10年。方法BC2001wasaphase3partial2×2randomizedtrialthatenrolledpatientswithcT2-T4aN0M0MIBCfrom2001to2008.PatientsinthechemotherapyrandomizationwererandomizedtoeitherRTorconcurrentchemoradiotherapyusing5-flourouracil/mitomycinCtodeterminewhetheradditionofchemotherapyimprovesdiseasecontrol.PatientsintheRTrandomizationreceivedradiationusingeitheraplandeliveringthefulldosetothewholebladderoraplanthatdeliveredthefulldosetotheprimarytumorwithmarginandadecreasingdosetotheuninvolvedbladderto～80%ofthefulldosetodeterminewhetherreducingthevolumeoftheuninvolvedbladderreceivingthefullRTdosecouldreducetoxicitywithoutcompromisingdiseasecontrol.BC2001是一項3期2×2隨機試驗，從2001年至2008年招募了cT2-T4aN0M0MIBC患者。將接受化療隨機化的患者隨機分為兩組，一組只接受RT，一組接受放化療（化療藥物為5-氟尿嘧啶/絲裂霉素C），以確定同時進行化療是否能改善疾病控制。將接受RT隨機化的患者隨機分為兩組，一組向整個膀胱遞送全劑量，一組向原發(fā)性腫瘤及其邊緣遞送全劑量，將未受影響的膀胱接受的劑量降低至全劑量的80%，以確定減少未受影響的膀胱接受的劑量是否可以在不影響疾病控制的同時減少毒性。結(jié)果和重要性AccordingtotheinitialBC2001reports,chemoradiotherapyimprovedlocoregionaldisease-freesurvival,andtherewasnodifferenceintoxicitybetweenthetwoRTapproaches.However,themedianfollow-upwas5yrandconclusionscouldnotbedrawnregardinglong-termeffectsonlocoregionalcontrolandtoxicity,aswellasothermeaningfulclinicalendpoints,whichdidnotyethaveadequatefollow-up.最初的BC2001報告顯示，放化療提高了無局部區(qū)域疾病生存率，兩種RT方案之間的毒性沒有差異。然而，中位隨訪時間為5年，無法確定治療對局部區(qū)域控制和毒性的長期影響，其他沒有得到充分隨訪的臨床終點也無法得出結(jié)論。The10-yrfollow-updataanswermanyofthesequestions.Forthechemotherapyrandomization,theimprovementinlocoregionalcontrolwithconcurrentchemotherapywassustained,with5-yrlocoregionalrecurrence-freeratesof63%versus49%.Chemotherapyreducedthesalvagecystectomyratefrom22%to14%.Mostcystectomieswereperformedbecauseofrecurrence,whileonlyfivepatientsrequiredcystectomyforRTtoxicity(～1%ofthestudypopulation).Inanadjustedmodel,disease-freesurvival(adjustedhazardratio[aHR]0.73)andbladdercancer-specificsurvival(aHR0.73)wereimproved,whiletherewasanumericbutnonsignificantimprovementinmetastasis-freesurvival.Intheprimaryanalysis,therewasnoimprovementinoverallsurvivalwithchemoradiotherapy.However,analysisusingtime-varyingeffectssuggestedpossiblyimprovedoverallsurvivalafter2yr.IntheRTrandomization,theresultsparalleledtheinitialreportandconfirmedthattherewasnoincreaseinlatetoxicitiesoverlongerfollow-up.Inaddition,nodifferencesbetweenthegroupswereobservedfordiseasecontrolorsurvivalendpoints.10年的隨訪數(shù)據(jù)使得以上無法得出結(jié)論的問題有了回答。對于化療的兩個隨機分組，同時化療依然可以獲得局部區(qū)域控制，放化療組和單純RT組的5年無局部區(qū)域復(fù)發(fā)率為63%和49%?；煂⑼炀刃园螂浊谐g(shù)的發(fā)生率從22%降至14%。大多數(shù)膀胱切除術(shù)是由于復(fù)發(fā)而進行的，只有5例患者因RT毒性而需要接受膀胱切除術(shù)（占研究人群的1%～）。在調(diào)整后的模型中，無病生存率（調(diào)整后的風(fēng)險比[aHR]0.73）和膀胱癌特異性生存率（aHR0.73）得到了改善，而無轉(zhuǎn)移生存率雖然有所改善，但并不明顯。在主要分析中，放化療組的總生存率沒有改善。然而，使用時變效應(yīng)的分析表明，兩年后總生存率可能得到改善。對于RT的兩個隨機分組，結(jié)果與最初的報告一致，并證實在更長時間的隨訪中，遲發(fā)性毒性反應(yīng)的發(fā)生率沒有增加。此外，在疾病控制或生存終點方面，各組之間沒有觀察到差異。Whilewecannotdrawconclusionsaboutthecomparativeeffectivenessofchemoradiotherapywithradicalcystectomy(RC)fromBC2001,the5-yrrecurrence-freesurvivalof63%andoverallsurvivalof49%inthechemoradiotherapygroupmakeBPTareasonablealternativetoRC.Furthermore,thisupdate,aswellasassociatedpatient-reportedoutcomes,demonstratesalowriskofphysician-gradedorpatient-reportedseverelatetoxicitywiththisstrategy.TheserecentresultsfromBC2001shouldgivecliniciansfurtherconfidenceinofferingBPTasacurativealternativetoRCandprovidesinformationregardinglong-termsequelaeandexpectationsfortreatmentsuccess.雖然不能從BC2001中得知，放化療與根治性膀胱切除術(shù)（RC），哪個療法的有效性更高，但放化療組的5年無復(fù)發(fā)生存率為63%，總生存率為49%，可以合理推斷，BPT是RC的替代方案。此外，更新的BC2001試驗以及相關(guān)的患者報告的結(jié)局表明，BPT的醫(yī)生分級或患者報告的嚴重遲發(fā)性毒性反應(yīng)的風(fēng)險更低。有了BC2001的這些最新結(jié)果，臨床醫(yī)生應(yīng)更有信心將BPT作為RC的替代方案，并提供有關(guān)長期后遺癥和有望治療成功的信息。Thelongerfollow-upforBC2001alsoprovidesinsightintothenaturalhistoryofMIBCforpatientsundergoingBPT.Inthefirst2yr,bladdercancerwastheprimarycauseofmortalityandwasprobablydrivenbyearlymetastaticdisease,withother-causemortalitybeinglimited.Inthisgroup,improvingearlysystemicdiseasecontroliscritical.Foryears2-5aftertreatment,bladdercanceralsostilldrovealargeproportionofthepatientmortality.However,～40%ofpatientswhoexperiencedlocoregionalrecurrencedevelopedsubsequentmetastaticdisease,andthedifferencebetweenmetastasis-freesurvivalandbladdercancer-specificsurvivalwithchemotherapyappearedtobegreatestat5yr,suggestingthatinadditiontoimprovedsystemicdiseasecontrol,betterlong-termbladdertumoreradicationmaymeaningfullyreducemortalityinthistimeframe.After5yr,other-causemortalityincreasinglybecameagreaterdriverofmortality,whichisnotsurprisinggiventhemoreadvancedageandcomorbidityburdenofthepopulation.BC2001的隨訪時間更長，也有助于在接受BPT的患者中觀察MIBC的自然病程。在最初兩年，膀胱癌是死亡的主要原因，這可能是因為疾病多為早期轉(zhuǎn)移性膀胱癌，其他原因?qū)е碌乃劳霭l(fā)生率是有限的。在這類患者群體中，改善對疾病的早期系統(tǒng)性控制是至關(guān)重要的。在治療后的第2-5年，膀胱癌也仍然是很大一部分患者死亡的原因。然而，在出現(xiàn)局部區(qū)域復(fù)發(fā)的患者中，有40%的患者隨后出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移性膀胱癌，在接受化療的患者中，無轉(zhuǎn)移生存率和膀胱癌特異性生存率之間的差異似乎在5年時最大，這表明除了改善對疾病的系統(tǒng)性控制外，更好地對膀胱腫瘤進行長期根除也許能降低這個時間范圍內(nèi)的死亡率。5年后，其他原因?qū)е碌乃劳鲈絹碓蕉?，這并不奇怪，因為患者群體的年齡越來越大，合并癥負擔(dān)也越來越重。未來的研究方向Theserevelationsleadtounansweredquestions.First,howcansystemicdiseasecontrolbeimproved?Neoadjuvantchemotherapy(NAC)isonepotentialavenue.PerhapsfutureBC2001analysescomparingoutcomesbetweentheone-thirdofparticipantswhoreceivedNACandthosewhodidnotcouldshedlightonthisverypracticalcontroversyandwouldconstitutethebestavailabledataexploringtheincrementalbenefitofNACinthemodernera.Alternatively,multipleongoingrandomizedtrialsareinvestigatingtheroleofimmunotherapytoimprovebothdistantandlocaldiseasecontrolintheBC2001population(NCT03775265,NCT04241185,NCT03768570,andISRCTN43698103).以上發(fā)現(xiàn)也帶來了一些問題。首先，如何改善對疾病的系統(tǒng)性控制？新輔助化療（NAC）可能是一個方法。未來BC2001分析會對三分之一接受NAC的參與者和沒有接受NAC的參與者的結(jié)局進行比較，也許可以闡明這一非常實際的爭議，屆時，BC2001的發(fā)現(xiàn)將成為現(xiàn)代探索新輔助化療增量益處的最佳可用數(shù)據(jù)。另外，多項隨機試驗正在研究免疫療法在BC2001患者人群中改善遠處疾病和局部疾病控制的作用（NCT03775265、NCT04241185、NCT03768570和ISRCTN43698103）。Second,howcanbladdertumoreradicationbefurtherimprovedandtheneedforsalvagecystectomyfurtherreduced?Inadditiontoimmunotherapystudies,otherongoingtrialsarebasedonthehypothesisthatadaptiveRTplanningtechniquesallowmoreprecisionandconsequentlybetterbladdersparingandahigherradiationdosetothetumorthanthree-dimensionalconformalRT,themodalityusedinBC2001.Forexample,theongoingRAIDERtrial(NCT02447549)isathree-armrandomizedphase2trialcomparingstandardwhole-bladderRTtotwoarmsthatdelivereitherastandarddoseoranescalateddosetotheprimarytumorwhilede-escalatingthedosetotheuninvolvedbladderusinga"planoftheday"?adaptiveRTtechnique.第二，如何進一步改善膀胱腫瘤的根除，并進一步減少對挽救性膀胱切除術(shù)的需要？除了免疫治療研究外，其他正在進行的試驗是基于這樣的假設(shè)：自適應(yīng)RT技術(shù)比BC2001所使用的三維適形RT更精確，因而能更好地保留膀胱，并對腫瘤遞送更高的輻射劑量。例如，正在進行的RAIDER試驗（NCT02447549）是一項三臂隨機2期試驗，比較了標準的全膀胱RT與另外兩種方案，這兩種方案均使用“每日計劃”自適應(yīng)RT技術(shù)降低對未受影響的膀胱的遞送劑量，區(qū)別在于一種向原發(fā)腫瘤遞送標準劑量，另一種增加向原發(fā)腫瘤遞送的劑量。Finally,canweextrapolatetheseoutcomestootherclinicalsettingsinbladdercancer?NRG/RTOG0926recentlydemonstratedthatchemoradiotherapyiseffectiveinpatientswithnon-muscle-invasivebladdercancer.Forpatientswithnode-positiveMIBC,thedataaremorelimited.The?ongoingECOG/NRG8185INSIPREtrial(NCT04216290)isevaluatingchemoradiotherapywithorwithoutdurvalumabexclusivelyinpatientswithnode-positivediseaseandwillshedlightonoutcomeswithchemoradiotherapy.最后，BC2001關(guān)于放化療的發(fā)現(xiàn)是否同樣適用于其他類型的膀胱癌？NRG/RTOG0926最近表明，放化療對非肌層浸潤性膀胱癌患者有效。對于淋巴結(jié)陽性的MIBC患者，數(shù)據(jù)更為有限。正在進行的ECOG/NRG8185INSIPRE試驗（NCT04216290）會專門在淋巴結(jié)節(jié)陽性的疾病患者中評估放化療聯(lián)合或不聯(lián)合度伐單抗，將闡明放化療的結(jié)果。結(jié)論Inconclusion,BC2001establishedastandardofcareinthemanagementofMIBCandhasmadechemoradiotherapyasuccessfulandpracticalcurativeoption.Theselong-termoutcomeshaverevealedimportantinsightsintothelateefficacyandtoxicityoutcomesofthe5-fluorouracil/mitomycinCchemoradiotherapystrategy,buthavealsosetthestageforfuturestudiestofurtheroptimizeBPT.總之，BC2001確立了MIBC的標準治療，并使放化療成為一種成功而實用的治愈性治療選擇。研究的長期結(jié)局是關(guān)于放化療（化療藥物為5-氟尿嘧啶/絲裂霉素C）策略的后期有效性和毒性反應(yīng)的重要發(fā)現(xiàn)，也為未來探索進一步優(yōu)化BPT的研究奠定了基礎(chǔ)。轉(zhuǎn)發(fā)自：柳葉新潮2022年08月01日274
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安宇副主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌能徹底治好嗎？五年生存率很高我們都希望癌癥能被徹底根除，且不再復(fù)發(fā)，及所謂的“治愈”。但是，目前醫(yī)學(xué)技術(shù)水平還不能完完全全“治愈”癌癥，醫(yī)生可以通過手術(shù)切除可以看見的腫瘤，可以使用放化療殺滅腫瘤細胞。但是，仍然可能會有肉眼看不見微小病灶，侵犯或轉(zhuǎn)移的腫瘤細胞，它們就像“種子”一樣潛伏在我們體內(nèi)，不能被切除干凈，也不容易被藥物殺滅。癌癥都有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。因而，醫(yī)生會客觀的用五年生存率等來表示的癌癥“治愈”的效果。膀胱癌手術(shù)效果很好，完全可以“治愈”。早期手術(shù)，五年生存率很高。表淺或小腫瘤通過電切，可以達到100%的“治愈”。肌層侵犯或大腫瘤及時行根治性膀胱全切除，徹底切除腫瘤，大約超過70%可以生存5年以上，超過50%可以生存10年以上，這已經(jīng)是比較理想的效果了。2022年07月24日554
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安宇副主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 泌尿外科 3.什么是尿路上皮癌?被覆尿路的上皮組織（如膀胱）統(tǒng)稱為尿路上皮，其發(fā)生的腫瘤稱之為尿路上皮癌。這也是膀胱癌最常見的組織學(xué)類型（90%）。膀胱癌其他少見類型還包括；鱗狀細胞癌（3-7%）、腺癌（2%）、其他罕見等。組織學(xué)分級：高級別和低級別，表示惡性程度。分級越高，惡性程度越高。TMN病理學(xué)分級：表示浸潤深度和轉(zhuǎn)移情況，分級越高，浸潤及轉(zhuǎn)移越嚴重。（1）T浸潤深度：①非肌層侵犯性膀胱癌。Ta無浸潤；Tis原位癌；T1浸犯上皮層；②肌層侵犯性膀胱癌。T2侵犯肌層；T3侵犯膀胱周圍；T4侵犯臨近器官；（2）N淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1-3有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）M遠處轉(zhuǎn)移：M0無遠處轉(zhuǎn)移；M1有遠處轉(zhuǎn)移。2022年07月24日419
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胡海龍主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科 呃，膀胱癌，呃膀胱癌復(fù)發(fā)會轉(zhuǎn)移成輸尿管癌，腎腎癌嘛，它一般膀胱癌的這種膀胱癌反復(fù)復(fù)發(fā)，其實我們現(xiàn)在也在做一個研究，膀胱癌的反復(fù)復(fù)發(fā)，有可能是腎盂或者輸尿管里面有腫瘤，那么呃，掉到膀胱里面種植形成的，所以呢，它這個膀胱這個我們必須要搞清楚它上尿路有沒有腫瘤。 啊，那么還有一種情況就是膀胱癌，它由于這個膀胱憋尿過多，或者我們做一些異行的操作導(dǎo)致的這個癌細胞上傳，就是上向上種植到這個腎盂或者輸尿管里，所以呢，這種情況下的也會出現(xiàn)這種啊，腎盂或者輸尿管里面也長腫瘤，所以我們一般比如要做朋友圈切的時候，我們都會把雙側(cè)的輸尿管也做一個活檢，來看一下是否有這個是否有腫瘤，所以呢，這個它一般不存在轉(zhuǎn)移到那啊，一般都會是種植的因素。2022年07月03日273
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胡海龍主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科 的問題。 那么先解答這個第一個問題啊。 這個膀胱高級別浸潤性尿傷，排起達固有層。 部分區(qū)域成尿上皮原位癌。 多服務(wù)一個病灶。 那么這種情況呢？ 能聽清楚就好啊。 近點。 這種情況呢，這個。 這種情況，他的這個應(yīng)該還是一個。 非基層精準性的一個尿路上調(diào)。 那么我們從病理上看，還沒有看到這個侵犯肌肉。 那么沒有侵犯到肌肉的。 這種腫瘤，如果要是膀胱里面。 腫瘤也比較少，我們可以通過經(jīng)尿道啊，放一個電切鏡，把這個腫瘤給它切掉的話。 啊，那么我們就這個。 做這種。 電切手術(shù)。 那么如果要是像我看這位患者朋友提的，到處都是這種腫瘤啊，多發(fā)的病灶，并且有原位癌。 像這種情況。 拋光全切可能也是一種選擇。 那么我們現(xiàn)在呢啊。 針對部分病人。 我們也有了一些替代的方案。 包括。 先給這種病人先用上藥。 用上這種免疫的治療藥物，用上這個就是小小劑量的白蛋白紫杉醇，這是化療的藥物。 整體的副作用非常的低。 那么有50%以上的病例。 用完三次到四次的藥，我們消退了。 那么消退后，這個膀胱可2022年06月19日602
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沈海波主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 但是呢，現(xiàn)在的我們現(xiàn)在啊，現(xiàn)在我們有叫軟性膀胱經(jīng)啊，他就像我們原來不知道這位病友，他有沒有做過胃鏡啊，胃鏡的這種管子啊，他就比較柔軟啊，呃，我們最近的一些患者來復(fù)查膀胱鏡的，他的總體體會來說啊，還是比較好的啊，那當然一點不痛，我肯定是不能說完全不痛，但是他痛的這個感覺要比原來我們用這個硬性的膀胱經(jīng)的要要有一個明顯的這個這個這個減輕啊，那么還有呢，跟當然可能跟這個醫(yī)生的一些手法可能有一新的關(guān)系。 我們醫(yī)院呢，所以我們泌尿外科，新華醫(yī)院泌尿外科呢，我們是有專門一個膀胱腫瘤的這個治療的這個團隊，這些啊，包括我在內(nèi)，包括我下面的啊，一些醫(yī)生的在內(nèi)呢，給他給他做膀胱經(jīng)，我相信啊，啊，會會比較的溫輕柔啊。 呃，新華醫(yī)院。2022年06月05日190
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