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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 中山大學腫瘤防治中心泌尿外科堯凱教授及其團隊在泌尿腫瘤權(quán)威期刊《EuropeanUrologyOncology》上發(fā)表了題為“PrognosticSignificanceofHER2ExpressioninPatientswithBacillusCalmette-Guérin-exposedNon-muscle-invasiveBladderCancer”的研究成果（點擊文末閱讀原文）。該研究揭示了HER2表達分層能有效預測中、高危非肌層浸潤性膀胱癌患者術(shù)后接受卡介苗（BCG）膀胱灌注的療效，有助于提前甄別BCG灌注后高復發(fā)風險患者，并提供個體化治療靶點。此外，研究首次指出，HER2是中高危NMIBC患者BCG膀胱灌注治療失敗的獨立預測因子，對于這些患者，靶向HER2的治療方案值得臨床應用?！驹逆溄印縣ttps://doi.org/10.1016/j.euo.2023.10.003此項研究的背景及設(shè)計依據(jù)膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)最常見的三大惡性腫瘤，其中超過75%的患者首診為非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC），5年復發(fā)率高達31%~78%。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是首選治療，術(shù)后病理證實約80%的患者為中危或高危分層。指南建議術(shù)后對中、高危風險患者行BCG膀胱內(nèi)灌注，以減少腫瘤復發(fā)和進展風險。然而，患者治療響應率、耐受性等均存在個體化差異，且部分患者治療結(jié)局差。而缺乏預測患者治療結(jié)局的生物標記物，正是臨床長期以來的治療痛點！一旦卡介苗灌注治療失敗且疾病進展，患者將大概率接受根治性膀胱切除術(shù)，嚴重影響生活質(zhì)量與遠期療效，還承擔卡介苗治療的額外費用以及并發(fā)癥風險。為此，及早發(fā)現(xiàn)BCG灌注高復發(fā)風險的NMIBC患者，并針對性采取積極有效的靶向治療，可顯著提高中、高危NMIBC患者的整體生存。隨著ADC類藥物進入膀胱癌領(lǐng)域，特別是HER2靶向抗體偶聯(lián)藥物（ADC）用藥經(jīng)驗的積累，NMIBC患者的HER2表達水平與BCG灌注治療療效可能存在相關(guān)性。目前，HER2-ADC已獲批用于一線鉑類化療抵抗的HER2高表達局部晚期/轉(zhuǎn)移性肌層浸潤性膀胱癌患者。而對于NMIBC患者，尚缺乏大樣本量且明確的研究探索HER2表達與BCG灌注的療效關(guān)系。長期的臨床實踐經(jīng)驗給予我們以下啟發(fā)：①多數(shù)膀胱癌患者為NMIBC；②相當比例NMIBC患者具有HER2表達；③HER2表達水平與BCG灌注治療NMIBC療效或存在相關(guān)性。因此，HER2表達對于NMIBC治療的臨床意義值得進一步探索。為了驗證猜想，開展了這項針對我國中高危NMIBC患者的大規(guī)模回顧性臨床研究，研究共納入454例。所有患者在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)后2-6周開始膀胱內(nèi)BCG灌注，并在1年內(nèi)接受19次治療的NMIBC患者，并取得314例患者的HER2免疫組化（IHC）結(jié)果。希望通過分析IHC結(jié)果，探究HER2對于BCG灌注治療NMIBC患者的療效預測價值和意義，從而進一步指導臨床精準化、個體化治療患者。此項研究取得的亮點數(shù)據(jù)有哪些？本研究HER2有明確表達的患者比例高達70.4%，其中HER2表達0，1+，2+，3+的患者分別為29.6%,34.7%,28.7%，7.0%。HER2高表達（IHC：2/3+）是卡介苗膀胱灌注治療失敗的獨立不良因素。HER2低表達（IHC：0/1+）的NMIBC患者卡介苗治療效果顯著優(yōu)于HER2高表達患者。亞組分析表明，高危HER2高表達的NMIBC卡介苗灌注失敗的風險最高，3年RFS、PFS分別為35.6%和58.7%；相反，高危HER2陰性的NMIBC患者術(shù)后僅接受卡介苗膀胱灌注即可長期獲益（5年RFS、PFS：80.8%、92.1%）。研究結(jié)果顯示，HER2過表達（IHC2+/3+，n=112）患者的5年無復發(fā)生存（RFS）率顯著低于HER2陰性/低表達（IHC0/1+，n=202）患者（16.5%vs68.0%，P<0.001）。值得注意的是，HER2過表達的高危NMIBC患者失敗的風險最高，5年RFS和無進展生存（PFS）率分別僅為19.0%和58.2%。相反，HER2陰性的高危NMIBC患者使用BCG灌注治療能長期獲益，5年RFS和PFS率可達到80.8%和92.1%。上述結(jié)果驗證了我們的思考，HER2是BCG灌注治療NMIBC療效不佳的獨立預測因子。并且，研究結(jié)果提示，HER2過表達的高危NMIBC患者使用BCG灌注治療后疾病復發(fā)和進展的風險高，對于這些患者，靶向HER2的治療方案值得臨床應用。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)BCG膀胱灌注前后HER2一直維持在低表達的患者，預后也要顯著優(yōu)于HER2表達升高的患者。為此，針對高危HER2高表達的NMIBC患者，積極且個性化的抗HER2靶向治療，可能有效預防腫瘤復發(fā)并改善預后。此項研究結(jié)果對于NMIBC患者管理有何意義？如何看待HER2表達在NMIBC預后判斷和治療格局中的地位？2022年，全國多中心尿路上皮癌（UC）真實世界HER2IHC檢測數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，HER2IHC總體表達率達71%，過表達患者（2+/3+）高達48%。2023年，四川大學華西醫(yī)院429例UCHER2IHC回顧性數(shù)據(jù)顯示，HER23+為5.6%，HER22+為40.1%，HER21+為34.0%，總體表達率高達79.7%。這些數(shù)據(jù)也與我們中心的檢測數(shù)據(jù)相一致。已有多項研究顯示UC患者HER2表達較高，并證實了HER2與UC患者預后密切相關(guān)。這些結(jié)果表明有必要進一步檢測HER2，并可能將其納入到分子標志物panel中，從而更可靠地預測侵襲性疾病狀態(tài)。值得注意的是，HER2表達不僅具有風險評估意義，更是有著指導精準治療的價值。HER2IHC檢測常規(guī)化，可幫助UC患者獲得最有針對性的治療，選擇最佳治療方案，同時避免不必要的或失敗率較高的治療所帶來的不良反應。因此，我們希望常規(guī)HER2檢測能往前推，從MIBC與mUC向NMIBC過渡，實現(xiàn)UC全分期常規(guī)檢測。在本研究中，我們共取得314例患者的HER2IHC檢測結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)在高危的NMIBC患者中，不僅HER2過表達患者與HER2陰性患者之間獲益存在明顯差距，HER2低表達患者的累積RFS時間也比HER2陰性患者短，說明即便HER2IHC表達程度較弱，但仍與高危NMIBC的治療結(jié)局有較強的關(guān)聯(lián)性?？梢?，UC全分期HER2IHC分型檢測，特別是NMIBC的HER2IHC檢測具有很大的臨床價值和意義。為了進一步提高NMIBC患者療效，您未來的研究方向是怎樣規(guī)劃的？抗體偶聯(lián)藥物（ADC）在這一方向非常有前景，針對高危NMIBC未被滿足的綜合治療需求，ADC勢必將開啟全新治療路徑和策略。高危NMIBC是一種異質(zhì)性較強的腫瘤，大比例患者會出現(xiàn)疾病復發(fā)，相當比例患者會出現(xiàn)疾病進展，且不論是復發(fā)抑或進展的風險均存在較大變異度。在TURBT后、BCG灌注之前，會對患者進行風險評估，但對于BCG灌注治療失敗的患者，指南“一刀切”地推薦進行RC，并未進一步細分低/中/高危人群、細分治療方案，而本研究很好地彌補了這方面的空白。我們可以根據(jù)患者在BCG灌注治療失敗之前/之后的HER2IHC檢測結(jié)果來預測有效率，從而帶來更好的治療模式，更好地提升BCG治療失敗患者的療效。未來，隨著UC全分期HER2IHC分型檢測向前推進，靶向HER2的治療方案在NMIBC治療格局中將更為重要。已有研究顯示，HER2靶向ADC（如維迪西妥單抗）治療高危NMIBC患者，對于取得系統(tǒng)治療療效較好甚至達到CR者，能夠避免疾病進展從而延遲根治性膀胱切除術(shù)（RC），獲得高生活質(zhì)量的長期生存。其實，有27%~51%的膀胱癌患者在TURBT后診斷為T1期，但在行RC時已進展至MIBC，這類腫瘤具有較高的侵襲性并威脅患者生命。在此階段，我們該如何制定聯(lián)合治療方案去避免疾病進展，這是一個刻不容緩的問題。值得注意的是，NMIBC患者分層因素復雜，高危NMIBC患者的風險因素不盡相同，分層因素有待完善和優(yōu)化，未來或許需要進一步細分人群、細化治療方案，比如高級別腫瘤、CIS、T1期腫瘤或需要更強的治療方案，以抵抗其侵襲性更高的生物學行為。本研究發(fā)現(xiàn)，HER2表達超越其他病理學生物特征，簡單實用，真正與患者預后和治療選擇相關(guān)。在結(jié)合UC細胞分化程度、臨床特征差異、分子病理結(jié)果（以HER2為重點）的三維一體的架構(gòu)，制定臨床落地性強，類似于量化評分表的工具來指導我們來預測患者預后以及聯(lián)合治療方案選擇。未來或可憑借更多有針對性的臨床研究深入探索、精準回答，從而改變和優(yōu)化NMIBC整體治療策略。同時，我們也希望新的治療方案不要太復雜，避免給外地就醫(yī)的患者帶來生活不便利性及報銷困難問題。只有充分站在患者角度考慮療效、不良反應、社會、經(jīng)濟等因素，才能為患者帶來最佳治療模式、最大化患者利益。最后，我希望我們泌尿系腫瘤醫(yī)生能夠沉下心來發(fā)現(xiàn)問題，并務實地解決每一個臨床痛點，從回顧性研究到臨床研究，一步步驗證哪些方案療效更好。同時，利用基礎(chǔ)研究挖掘新的治療機制，從而改善藥物治療的短板，推進領(lǐng)域進步。相信隨著我國泌尿腫瘤研究更加系統(tǒng)化，未來將大有可為。轉(zhuǎn)自：ioncology腫瘤瞭望https://mp.weixin.qq.com/s/JN_u9WgWmtj5wZqFxnIvRw2024年06月13日
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2023年06月06日59
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徐姜南醫(yī)師 鹽城市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 很多膀胱癌患者都有這樣的經(jīng)歷：血尿，膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)是膀胱腫瘤，萬幸的是早期腫瘤，不需要切除膀胱，可以做微創(chuàng)手術(shù)。做了經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)，但是后續(xù)需要一年甚至更長時間的膀胱灌注治療，還要定期檢查膀胱鏡，又花錢又遭罪。對于這樣的情況，我們醫(yī)生見到的更多，這是非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）治療的基本方案。膀胱癌在惡性腫瘤中算比較溫和的一種，非肌層浸潤型膀胱癌（NMIBC）致死率不高，但是復發(fā)率非常高，術(shù)后灌注治療就是為了抑制腫瘤的復發(fā)。這篇文章就非肌層浸潤型膀胱癌（NMIBC）經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切（TURbt）術(shù)后的灌注藥物和大家討論一下。非肌層浸潤型膀胱癌（NMIBC）的手術(shù)治療不需要切掉整個膀胱，只需要經(jīng)尿道切除腫瘤即可，目前大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)采用的手術(shù)方式為經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)，屬于碎片化切除，術(shù)中碎片化的切除方式增加了腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移的風險，近幾年使用激光整塊切除(ERBT)，一定程度上減少了相關(guān)風險，但實際上即使把肉眼可見的腫瘤全部切至肌層，仍有肉眼不可見的腫瘤定植。有統(tǒng)計研究表明，首次進尿道膀胱腫瘤切除的腫瘤殘留率高達30%以上，因此有人建議在首次手術(shù)之后2~6周做第二次電切。但是不管做不做第二次電切，術(shù)后3個月一定是要進行膀胱鏡檢查的，并且術(shù)后一定是需要藥物灌注治療的。術(shù)后灌藥的目的就是防止腫瘤復發(fā)！按照灌注藥物的性質(zhì)，總體可以分為化療類灌注藥物和免疫類灌注藥物。這些藥物的每次灌注在膀胱內(nèi)停留時間以具體說明書為準，都在半小時至2小時之間。一、灌注化療吡柔比星：每次灌藥30~50毫克，以5%葡萄糖為溶劑，稀釋成1mg/ml的濃度灌注；表柔比星：每次灌藥50~80毫克，以生理鹽水或者5%葡萄糖為溶劑，稀釋成1mg/ml的濃度灌注；吉西他濱：每次灌藥1000~2000毫克，以10%生理鹽水為溶劑，稀釋成20~40mg/ml的濃度灌注；作用機制：化療藥物，多為細胞毒藥物，根據(jù)類型不同，作用于細胞DNA，mRNA等，抑制細胞復制或轉(zhuǎn)錄。但細胞毒藥物可以理解為無差別殺傷，對膀胱內(nèi)的正常細胞也具有殺傷效果，因此會產(chǎn)生化療性出血性膀胱炎，患者會有血尿，尿頻尿急等并發(fā)癥。二、免疫藥物卡介苗：每次灌藥81~150毫克，以50ml生理鹽水稀釋進行灌注；N-CWS(紅色諾卡氏菌細胞壁骨架)：每次灌藥800ug，以50ml生理鹽水稀釋進行灌注；作用機制：膀胱惡性腫瘤細胞具有免疫逃逸性質(zhì)，即身體內(nèi)的免疫系統(tǒng)無法識別膀胱腫瘤并形成有效的抗腫瘤免疫反應。免疫藥物則是將各種細菌進行滅活（卡介苗）或者取其具有免疫原性的一部分（紅色諾卡氏菌細胞壁骨架），將其灌注到膀胱后，人體的免疫系統(tǒng)會識別這些細菌成分，從而產(chǎn)生免疫反應，免疫系統(tǒng)被灌注藥物激活后將會有效的滅殺腫瘤細胞。（人體的免疫系統(tǒng)就像非常強大的警察局，腫瘤細胞就像會隱身的強盜，免疫藥物就是我們故意放進去的光天化日出現(xiàn)的小偷，讓免疫系統(tǒng)反應過來，開啟大搜捕，腫瘤細胞也就無處躲藏了）選擇藥物首先根據(jù)膀胱癌的病理情況，手術(shù)之后一定會有一個病理診斷，根據(jù)病理診斷和腫瘤的數(shù)量及直徑對腫瘤進行危險程度評級，分為低危、中危、高危和最高危四個檔。低危組：化療藥物，即刻單次灌注即可中危組：化療藥物，即刻單次灌注+誘導灌注（6-8周，每周一次）+維持灌注（每月1次，6-10月）；若化療藥物不耐受，或效果不佳，可結(jié)合實際使用免疫類藥物灌注高危與最高危組：免疫類藥物，即刻單次灌注+誘導灌注（6-8周，每周一次）+維持灌注（每月1次，6-10月，1年后每2月1次，維持1年）；免疫類+化療藥物聯(lián)合灌注，目前為B級推薦，1a-1b類證據(jù)表明與單用免疫類藥物有相似效果，可根據(jù)經(jīng)濟實際情況選擇。其次，藥物的選擇需根據(jù)患者的耐受情況，經(jīng)濟情況來選擇。如化療藥物刺激性較強，部分患者不耐受，出現(xiàn)出血性膀胱炎，就可以考慮改用免疫類藥物；卡介苗的類膀胱結(jié)核樣反應很強，大多數(shù)患者會出現(xiàn)嚴重的尿頻尿急，也會導致不耐受從而停藥，可以考慮選擇其他種類的免疫藥物，如N-CWS(紅色諾卡氏菌細胞壁骨架；由于免疫類藥物如卡介苗(1800元/支)，紅色諾卡氏菌細胞壁骨架（1300元/支）價格較高，高?；颊吣壳耙部梢愿鶕?jù)經(jīng)濟情況選擇免疫類+化療藥物聯(lián)合灌注。首先就是灌注藥物的濃度：藥物的濃度比總體藥物的劑量要重要。為了保證膀胱內(nèi)的藥物維持一個較好濃度，患者在灌注前應該少喝水，這樣會減少尿液的產(chǎn)生，保證藥物的濃度。第二就是保證藥物的作用范圍：如果藥物灌注以后患者只是躺著，那么膀胱內(nèi)有些地方是接觸不到藥物，或者接觸藥物的時間比較短，為了解決這個問題，患者需要在灌注期間不斷的變換體位，平躺、側(cè)躺以及俯臥，每個姿勢保持5~10分鐘。熱灌注：適當對灌注藥物加熱，是能夠增加其殺傷性和通透性的，但是不能過熱。凡是非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后都應該灌注藥物進行輔助治療，治療藥物的選擇根據(jù)膀胱癌的類型以及個人經(jīng)濟情況，并且膀胱癌術(shù)后一定要定期復查膀胱鏡，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，早期處理是最佳的選擇。2023年05月27日793
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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 美國泌尿外科協(xié)會(AUA)年會于2023年4月28日至5月1日在芝加哥舉行，該年會做為世界上最主要的泌尿外科醫(yī)生學術(shù)交流盛會之一，是幫助我們了解泌尿外科醫(yī)學的突破性研究、新指南和最新進展非常重要的途徑。在本屆會議上，膀胱癌專題領(lǐng)域由眾多專家展開了很多有趣的臨床熱點話題的辯論，在這樣形式新穎、內(nèi)容精彩紛呈的正反觀點辯答中，不僅體現(xiàn)了經(jīng)典與創(chuàng)新的“新王之戰(zhàn)”，也有盲從、追捧熱點與“退燒”的思辨之爭。極高危NMIBC：根治性膀胱切除術(shù)or膀胱內(nèi)治療？（特邀撰稿：葉振揚四川大學華西廈門醫(yī)院）SarahPsutka醫(yī)生在會議上首先介紹了一名74歲女性的病例，因連續(xù)3個月間歇性發(fā)作肉眼血尿被轉(zhuǎn)診以進一步評估，血尿原因懷疑為腎結(jié)石和尿路感染。其他伴隨癥狀還有每2小時1次的頻繁夜尿和排尿困難，經(jīng)給予抗生素治療無效。她的主治醫(yī)生為其安排CT掃描，顯示多發(fā)膀胱大腫物，無淋巴結(jié)腫大和遠處轉(zhuǎn)移，無腎積水。該患者的既往病史有膀胱過度活動癥、子宮肌瘤、高血壓、糖尿病和慢性腎臟疾病。手術(shù)史包括經(jīng)腹子宮全切術(shù)和闌尾切除術(shù)。她的社會生活史包括吸煙42年，每天0.5-1包，職業(yè)是理發(fā)師。血肌酐1.1，肝功能正常。隨后，為其行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT），麻醉狀態(tài)下檢查全腹無可觸及的腫塊，膀胱活動度良好，術(shù)中見：膀胱右側(cè)壁和底部有多個直徑為3-6cm高度血管化的乳頭狀腫瘤，未侵及輸尿管開口，完全切除可見腫瘤。最終，共切除腫瘤組織累計直徑超過10cm，術(shù)后病理示：高級別T1尿路上皮癌，標本中有肌層存在且無腫瘤累及，無乳頭狀癌前病變。4周后，患者進行了二次經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（re-TURBT），見：原手術(shù)區(qū)域有明顯的痂皮，周圍有紅斑，在膀胱頸部有少量復發(fā)性或持續(xù)性乳頭狀腫瘤，給予完全切除腫瘤組織。二次TURBT的病理結(jié)果示：高級別Ta和高級別T1尿路上皮癌，局灶有CIS，送檢標本中肌層存在且未受腫瘤侵犯。Psutka醫(yī)生隨后向現(xiàn)場提問：“您會為這位患者推薦什么下一步的治療方案？”·?12%：膀胱內(nèi)誘導性BCG灌注治療，隨后進行為期1年的BCG維持灌注治療·?48%：膀胱內(nèi)誘導性BCG灌注治療，隨后進行為期3年的BCG維持灌注治療·?4%：膀胱內(nèi)誘導性吉西他濱/多西他賽灌注治療（6周）·?36%：根治性膀胱切除術(shù)觀點1：根治性膀胱切除術(shù)接著，F(xiàn)redWitjes醫(yī)生提出了對該患者進行即刻根治性膀胱切除術(shù)的立場。為什么高級別pT1病變?nèi)绱宋ｋU？主要原因是分期不準確，部分腫瘤已經(jīng)超出非肌層侵犯膀胱癌（NMIBC），而是侵犯膀胱肌層組織了。盡管我們在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）方面有明顯進步，可能是由于設(shè)備的完善，但約有10%的T1腫瘤仍然分期不準確。Witjes醫(yī)生指出，也許磁共振成像（MRI）有助于對這部分患者的病變進行更準確的分期。Cornellssen等人1最近的一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析評估了20項研究，納入了1,724名患者，用于預測膀胱腫瘤局部浸潤分期。合并分析結(jié)果顯示：對于鑒別≤T1和≥T2階段，敏感度為0.92，特異度為0.88。主要影響因素包括患者數(shù)量（即經(jīng)驗值）、磁場強度（1.5Tvs3T）、圖像層厚和VI-RADScutoff值。下圖是T1和≥T2病變的代表性圖像：Witjes醫(yī)生強調(diào)：高危非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）存在進展可能。人群水平的研究表明，在5年內(nèi)進展率可能高達23%。2016年EORTC評分系統(tǒng)的更新版2對1,812名接受1-3年BCG治療的患者進行評估，中位隨訪時間為7.4年。該研究終點是早期和晚期復發(fā)、進展和死亡。結(jié)果表明：復發(fā)的顯著危險因素包括先前的復發(fā)性病變和腫瘤數(shù)目，進展和死亡的顯著危險因素包括腫瘤分期和分級。T1高級別腫瘤（甚至達不到極高危）患者，1-5年的進展率為11.4%-19.8%。更令人擔憂的是，多項研究結(jié)果顯示，對于初診為非肌層浸潤性疾?。∟MIBC）但后來診斷為肌層浸潤性疾病的這部分患者，進展后的癌癥特異性死亡率高達60%-65%。Witjes醫(yī)生提醒我們要非常警惕高危T1非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）：·?約10%的病例分期不準確，實際上≥T2期。·?至少20%的病例很快進展為肌層浸潤性疾病，≥50%的病例在3年內(nèi)死于膀胱癌?！?因此，對于這些患者來說，治療機會窗口非常有限。引用主持人AshishKamat醫(yī)生的話，“T1高級別膀胱癌的疾病特異性生存率與cT3b、Gleason5+5、12/12核心陽性并且PSA為75ng/mL的前列腺癌相當”。對于極高危患者，尤其是伴有CIS的高級別T1或多發(fā)性T1腫瘤的患者結(jié)局更為糟糕。女性患者預后更差，因為隨訪20年內(nèi)女性患者的復發(fā)風險更高，特別是二次TURBT仍然提示存在高級別T1和CIS陽性的情況下。此外，膀胱頸（類似于前列腺部尿道）受累對于膀胱內(nèi)治療來說是一個棘手的位置。部分T1亞分類或存在淋巴血管浸潤的患者預后可能更糟糕。Martin-Doyle等人于2015年的一項研究3分析了15,215名患者，結(jié)果顯示：疾病進展（HR3.34）和癌癥特異性死亡（HR2.02）的最重要風險因素是T1b/c病變。與患者預后較差相關(guān)的其他危險因素包括淋巴血管浸潤、CIS、未行BCG干預、腫瘤>3cm和高齡。對于極高危非肌層浸潤性膀胱癌，指南建議如下：·?AUA（美國泌尿外科學會）：對于高危并在誘導BCG治療后仍持續(xù)存在或復發(fā)的Ta或CIS患者，建議進行第二個療程的BCG治療（中度推薦；證據(jù)強度等級C）。對于復發(fā)的高級別T1病變或伴有CIS、淋巴血管浸潤（LVI）或變異組織學類型的T1病變，并且適合手術(shù)的高?；颊?，建議初始選擇行根治性膀胱切除術(shù)（中度推薦；證據(jù)強度等級C）。對于接受2個周期BCG或維持BCG治療后1年內(nèi)持續(xù)/復發(fā)的高?；颊?，建議行根治性膀胱切除術(shù)（中度推薦；證據(jù)強度等級C）?！?EAU（歐洲泌尿外科協(xié)會）：對于拒絕或不適合根治性膀胱切除術(shù)的患者，考慮行膀胱切除術(shù)（姑息性）或1-3年的膀胱內(nèi)全劑量BCG灌注治療（建議等級：強烈）。Witjes醫(yī)生在演講時也提出他個人的建議：·?寧可過度治療，讓患者存活，也不要因治療不足而導致患者死亡。·?對于這位ECOG0級的74歲女性患者，建議進行根治性膀胱切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃、尿道術(shù)中冰凍檢查和尿流改道術(shù)。觀點2：膀胱內(nèi)治療SethLerner醫(yī)生隨后參與討論，認為膀胱內(nèi)治療是這位患者的最佳治療方案。Lerner醫(yī)生指出，AUA/SUONMIBC指南在2020年進行了修訂，強調(diào)了高危（EAU指南根據(jù)腫瘤體積確定為極高危）以及二次電切確認腫瘤徹底切除并排除肌層浸潤的重要性。對于部分高?；颊撸瑖中g(shù)期單劑的膀胱內(nèi)灌注治療并沒有作用。與Witjes醫(yī)生一樣，Lerner醫(yī)生也強調(diào)T1亞分期的重要性。舉例討論了VanRhijn等人于2012年發(fā)表的文章4：134例初診為T1的患者中，有50例（37%）在腫瘤浸潤前緣組織中未觀察到黏膜肌層和血管叢組織。T1亞分期如下：40例T1m（一個高倍視野內(nèi)單個病灶≤0.5mm），94例T1e（更大或多個病灶）；81例T1a，18例T1b，35例T1c。多變量分析結(jié)果顯示，亞分期（T1m/T1e）與腫瘤進展（p=0.001）和DSS（p=0.032）存在顯著相關(guān)性，而根據(jù)T1a/T1b/T1c的亞分類則相關(guān)性不顯著。Lerner醫(yī)生主張病理醫(yī)生應該在TURBT標本中報告腫瘤浸潤黏膜固有層的深度，并提出了幾種方法：·?微測法（3種方法）·?組織解剖學法·?需要進一步的頭對頭前瞻性研究驗證此外，應按浸潤深度評價腫瘤侵襲性組分；如果不可能，則按最大尺寸進行評估。膀胱腫瘤整塊切除可能有助于改善T1分期和亞分期（亞分類）。根據(jù)AUA/EAU指南，對于高危腫瘤，進行6周的誘導BCG治療是可接受的。對于T1高級別腫瘤，合并存在其他危險因素（CIS、LVI、變異組織學、重復TURBT仍持續(xù)存在的T1高級別腫瘤、多個或較大的T1高級別腫瘤），應考慮早期行膀胱切除術(shù)：2018年，Klaassen等人5提出了對于新診斷T1高級別膀胱尿路上皮癌的治療策略，并得出以下結(jié)論：預期壽命更長、廣泛的CIS或變異組織學、多灶性腫瘤以及重復TURBT仍殘留T1高級別腫瘤應立即行膀胱全切術(shù)，而沒有上述特征的患者可以合理地選擇BCG治療，但對于接受了足夠的BCG治療仍然出現(xiàn)復發(fā)的高級別腫瘤患者，可以考慮早期膀胱全切術(shù)。作者提出了T1高級別膀胱癌的治療流程圖，如下：有研究評估了T1高級別腫瘤采用BCG保守治療結(jié)局，顯示，腫瘤進展率6%-31%，疾病特異性生存率為81%-97%。Lerner醫(yī)生還提到了BRAVO試驗6，該試驗是一項雙臂、前瞻性多中心隨機研究，將高危非肌層浸潤性膀胱癌患者隨機分配到膀胱全切術(shù)組和膀胱內(nèi)BCG治療組，旨在確定未經(jīng)BCG治療的高危NMIBC適用于2種治療方法的可行性。共篩選了407例患者，其中185例符合試驗條件，最終51例（27.6%）同意參加試驗。在BCG組中，25例患者中有23例（92.0%）接受了BCG治療，其中4例在誘導治療后出現(xiàn)NMIBC復發(fā)，3例在4個月時出現(xiàn)NMIBC復發(fā)，4例接受了膀胱全切術(shù)。在膀胱全切術(shù)組中，20例（80.0%）患者接受了膀胱全切術(shù)，術(shù)后病理顯示：5例（25.0%）未發(fā)現(xiàn)腫瘤，13例（65.0%）為高危NMIBC，2例（10.0%）存在有肌層侵襲腫瘤。Robertson等人7不僅對患者進行T1亞型分類，還進行轉(zhuǎn)錄組測序和無監(jiān)督聚類（一種機器學習方法）分析，最后確定了經(jīng)過重復經(jīng)尿道切除術(shù)、誘導和維持BCG治療的T1腫瘤的5個亞型。研究結(jié)果如下：·?T1-LumGU亞型：與原位癌相關(guān)，E2F1和EZH2高表達，并且在E2F靶基因和G2M檢查點方面富集?！?T1-Inflam亞型：具有炎癥和免疫細胞浸潤?！?T1-TLum亞型：具有最高的中位管腔乳頭狀評分（luminalpapillaryscore）和FGFR3表達，沒有腫瘤復發(fā)，并且拷貝數(shù)增益最少?！?T1-Myc和T1-Early亞型：復發(fā)率最高（24個月內(nèi)14/30復發(fā)），且具有最高的中位MYC表達。·?T1-Early亞型：BCG治療的前6個月內(nèi)有5例（38％）復發(fā)，并且抑制IFN-α和IFN-γ標志物以及炎癥反應。最后，Lerner醫(yī)生強調(diào)了基于基因組特征預測高級別T1膀胱癌結(jié)局的治療流程8：Lerner醫(yī)生總結(jié)陳述了以下觀點：·?該患者腫瘤體積大，系高危（AUA）/極高危（EAU）T1高級別腫瘤?！?然而，患者腫瘤徹底切除（二次TRUBT）、不伴CIS、LVI或變異組織學，并且是存在合并癥的74歲高齡患者，治療方案應選擇誘導BCG灌注治療，3個月后再仔細評估其治療反應?！?直接選擇膀胱切除的風險：可能證實為pT0N0，則屬于過度治療；圍手術(shù)期1-3%的死亡率，15-25%的重大并發(fā)癥風險，生活質(zhì)量降低風險?！?未來的發(fā)展方向是基因組風險分層。Psutka醫(yī)生隨后再次詢問現(xiàn)場：“您會為該患者推薦哪種下一步治療方案？”·?38%：膀胱切除術(shù)；·?54%：膀胱內(nèi)誘導性BCG灌注治療，隨后進行3年維持性BCG灌注治療；·?4%：膀胱內(nèi)誘導性BCG灌注治療，隨后進行1年維持性BCG灌注治療；·?4%：膀胱內(nèi)誘導性吉西他濱/多西他賽灌注治療（6周）；參考文獻：1.CornellssenSWE,VeenboerPW,WesselsFJ,etal.DiagnosticaccuracyofmultiparametricMRIforlocalstagingofbladdercancer:Asystematicreviewandmeta-analysis.Urology.2020Nov;145:22-29.2.CambierS,SylvesterRJ,ColleteL,etal.EORTCNomogramsandRiskGroupsforPredictingRecurrence,Progression,andDisease-specificandOverallSurvivalinNon-Muscle-invasivestageTa-T1urothelialbladdercancerpatientstreatedwith1-3yearsofMaintenanceBacillusCalmette-Guerin.EurUrol2016Jan;69(1):60-69.3.Martin-DoyleW,LeowJJ,OrsolaA,etal.ImprovingSelectionCriteriaforEarlyCystectomyinHigh-gradeT1BladderCancer:AMeta-Analysisof15,215patients.JClinOncol.2015Feb20;33(6):643-650.4.VanRhijnBWG,vanderKwastTH,AlkhateebSS,etal.AnewandhighlyprognosticsystemtodiscernT1bladdercancersubstage.EurUrol2012;61:378-384.5.KlaassenZ,KamatAM,KassoufW,etal.TreatmentstrategyfornewlydiagnosedT1high-gradebladderurothelialcarcinoma:Newinsightsandupdatedrecommendations.EurUrol2018Nov;74(5):597-608.6.CattoJWF,GordonK,CollinsonM,etal.RadicalCystectomyAgainstIntravesicalBCGforHigh-RiskHigh-GradeNonmuscleInvasiveBladderCancer:ResultsfromtheRandomizedControlledBRAVO-FeasibilityStudy.JClinOncol.2021Jan20;39(3):202-214.7.RobertsonAG,GroeneveldCS,JordanB,etal.IdentificationofDifferentialTumorSubtypesofT1BladderCancer.EurUrol.2020Oct;78(4):533-537.8.BellmuntJ,KimJ,ReardonB,etal.GenomicPredictorsofGoodOutcome,Recurrence,orProgressioninHigh-GradeT1Non-Muscle-InvasiveBladderCancer.CancerRes.2020Oct15;80(20):4476-4486.專家述評：葉振揚四川大學華西廈門醫(yī)院高?；驑O高危非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）初始治療是選擇膀胱內(nèi)治療還是根治性全膀胱切除術(shù)是一個爭議性的熱點問題。兩種治療方式都有其不同的合理性，充分溝通后的患方意愿也是臨床治療決策的重要參考?？傮w上，預期壽命長、伴有廣泛CIS、LVI或變異組織學亞型、多灶性腫瘤以及重復TURBT仍持續(xù)存在T1高級別腫瘤者應考慮早期行根治性膀胱全切術(shù)，其他患者可以選擇下一步行BCG灌注保守治療。但如果接受充分BCG治療后仍然出現(xiàn)高級別腫瘤復發(fā)的患者亦應考慮早期行根治性膀胱全切術(shù)。需要我們特別重視的是，單次TURBT難于徹底切除膀胱腫瘤組織，重復RURBT非常重要，并且有約10%的病例術(shù)后病理分期不準確，實際上≥T2期。更細化的腫瘤分期（T1sub-staging）和基于基因組特征的危險分層有助于高危NMIBC治療決策選擇。?轉(zhuǎn)自：泌尿科那點事兒?2023-05-16發(fā)表于湖南2023年05月21日162
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滿曉軍副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 泌尿外科 膀胱癌是最常見的癌癥之一。最常見的膀胱癌類型是尿路上皮癌，也稱為移行細胞癌。膀胱尿路上皮癌的最佳治療取決于癌癥的分期（描述腫瘤的廣泛程度）和分級（描述腫瘤在顯微鏡下的侵襲性），以及患者的健康狀況?！翊蠹s70%的膀胱癌新病例是非肌肉浸潤性（以前稱為“淺表”）。非肌層浸潤性膀胱癌的初始治療是一種稱為“經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)”或TURBT的手術(shù)。有時還需要額外的治療，以降低癌癥復發(fā)的機會?！袷Ｏ碌?0%是肌層浸潤性膀胱癌，一般需要手術(shù)切除整個膀胱。這通常與術(shù)前或術(shù)后化療相結(jié)合。?在某些情況下，可以不切除整個膀胱治療肌層浸潤性膀胱癌。?什么是浸潤性膀胱癌？?膀胱腫瘤使用TNM系統(tǒng)進行分期，TNM系統(tǒng)代表“腫瘤”、“淋巴結(jié)”和“轉(zhuǎn)移”。分期表示腫瘤穿透膀胱壁的深度（T分期），是否已經(jīng)到達引流膀胱的淋巴結(jié)（N分期），以及是否已經(jīng)轉(zhuǎn)移或擴散到身體的其他部位（M分期）.然后使用所有這些信息將癌癥分為0（最早期）和IV（最晚期）之間的“分期組”；這有助于醫(yī)生決定治療方法。?浸潤性膀胱癌處于“T1”或更高階段。T1意味著腫瘤已經(jīng)侵入膀胱的表面內(nèi)層，但沒有侵入肌肉層。T1期癌癥和其他非肌層浸潤性膀胱癌的治療?如果腫瘤已侵犯膀胱肌層但未深入，則為T2期。T3期癌癥已經(jīng)浸透膀胱肌肉生長到膀胱周圍的脂肪層，而T4期癌癥已經(jīng)直接生長到附近的器官。T2、T3和T4期被認為是肌層浸潤性膀胱癌，這些腫瘤的治療方案將在下文討論。?膀胱癌治療選擇?肌層浸潤性膀胱癌的一種標準治療方法是手術(shù)切除膀胱（稱為根治性膀胱切除術(shù)）。根治性膀胱切除術(shù)需要創(chuàng)造一種新的方法來排出尿液。?在某些情況下，可以通過“保留膀胱”治療來避免膀胱切除術(shù)。一些特定的肌肉浸潤性膀胱癌患者可以選擇保留膀胱。?對于能夠耐受更積極治療的肌肉浸潤性膀胱癌患者，化療通常在手術(shù)前后進行。哪種治療最好？—浸潤性膀胱癌的最佳治療取決于癌癥分期以及年齡、健康狀況、其他醫(yī)療狀況和個人偏好。一般來說，手術(shù)切除膀胱是首選，因為與其他治療相比，它具有較低的癌癥復發(fā)機會和較高的生存機會。然而，在某些情況下，保留膀胱也是一種選擇。?膀胱切除術(shù)（手術(shù)切除膀胱）?對于患有肌層浸潤性膀胱癌且不適合保留膀胱的患者，手術(shù)切除膀胱是首選方法。膀胱切除術(shù)后的結(jié)果將取決于癌癥的分期和腫瘤范圍。?對于可以耐受的人，手術(shù)前進行化療可獲得更好的生存結(jié)果。如果在手術(shù)前未進行化療，則可根據(jù)癌癥情況在手術(shù)后進行。?膀胱切除術(shù)—膀胱切除術(shù)包括切除膀胱、附近器官和相關(guān)淋巴結(jié)。該手術(shù)也稱為“根治性”膀胱切除術(shù)?！駥τ谀行?，根治性膀胱切除術(shù)通常包括切除膀胱以及前列腺和精囊。手術(shù)期間可能會發(fā)生神經(jīng)損傷，導致勃起功能障礙（無法勃起或無法維持勃起）。然而，保留神經(jīng)技術(shù)已經(jīng)在我院開展，可以在某些情況下保留或恢復性功能。●在女性中，根治性膀胱切除術(shù)通常包括切除膀胱以及卵巢、輸卵管、子宮、部分子宮頸和陰道前壁。在某些情況下，可能會保留其中一些器官，例如卵巢、子宮。?淋巴結(jié)清掃—膀胱的淋巴液通常排入位于骨盆的淋巴結(jié)。如果癌癥已經(jīng)擴散到這些淋巴結(jié)，那么癌癥擴散到其他地方的風險就會更高。這顯著增加了癌癥復發(fā)的風險。根治性膀胱切除術(shù)的一個重要部分是切除盆腔區(qū)域所有可能含有腫瘤細胞的淋巴結(jié)。?怎么排尿？—在膀胱被切除后，外科醫(yī)生必須在體內(nèi)創(chuàng)造一個新的位置來收集尿液。這稱為“尿流改道”。通常需要使用一段腸管；這可以取自小腸或大腸。在手術(shù)切除該段腸管后，剩余的腸重新連接起來，使其正常工作。?有幾種可能的選擇：?●尿液可以通過一段腸道轉(zhuǎn)移到皮膚表面，在皮膚表面形成一個開口（稱為造口）。一個袋子附在造口上以收集尿液。這稱為“回腸通道術(shù)/回腸導管術(shù)/回腸膀胱術(shù)/Bricker術(shù)”。?●醫(yī)生可以用一段腸管縫合成一個新的膀胱。新膀胱連接到尿道（尿液排出體外的管道），讓您可以正常排尿。這稱為原位新膀胱（通常稱為“新膀胱”），而Studer新膀胱是最常見的類型。?●醫(yī)生將輸尿管末端直接縫合于皮膚表面，不使用腸管。稱為輸尿管皮膚造口術(shù)“最佳”尿流改道類型取決于您和您的外科醫(yī)生的偏好以及您的癌癥范圍和之前的治療。新膀胱需要學習如何自行導尿；自理能力差或不能自我導尿的人可能不適合新膀胱。?尿流改道的潛在并發(fā)癥包括漏尿、尿路感染、皮膚刺激（造口或造口袋）以及尿液離開身體的開口（造口）變窄或閉合。其中每一種的風險取決于進行哪種類型的尿流改道。醫(yī)生可以更詳細地與您討論每種轉(zhuǎn)移方式的風險和好處。?保留神經(jīng)?男性—對于男性，手術(shù)切除膀胱、前列腺和精囊會損傷負責勃起和維持勃起的神經(jīng)。想要保持勃起能力的人有時可以進行保留神經(jīng)的手術(shù)，從而降低神經(jīng)損傷的風險。如果癌癥僅限于膀胱的某些部位并且沒有高風險前列腺癌的證據(jù)，則可以選擇保留神經(jīng)。如果癌癥僅位于一側(cè)，則可能會保留膀胱/前列腺一側(cè)的神經(jīng)，但不會保留另一側(cè)可能有癌侵及的神經(jīng)。?雖然一些接受保留神經(jīng)膀胱切除術(shù)的人確實保留了勃起和維持勃起的能力，勃起功能還取決于年齡和手術(shù)前的勃起能力。許多人需要口服藥物，如西地那非（如偉哥）或他達拉非（如希愛力）才能勃起。?女性—對于女性，保留神經(jīng)手術(shù)包括盡可能多地保留陰道兩側(cè)的組織，那里有負責性功能的神經(jīng)。保留神經(jīng)手術(shù)可能有助于防止陰道干燥、性交疼痛和性高潮能力喪失。保留神經(jīng)的標準同樣適用于女性和男性。?手術(shù)并發(fā)癥—根治性膀胱切除術(shù)和尿流改道術(shù)后可能會出現(xiàn)并發(fā)癥。最常見的嚴重并發(fā)癥包括感染（尤其是傷口感染或尿路感染）、傷口裂開、出血以及腿部（深靜脈血栓形成）和肺部（肺栓塞）的血栓。外科醫(yī)生和醫(yī)院進行膀胱切除術(shù)的經(jīng)驗，以及您的年齡和任何潛在的醫(yī)療問題，都會影響出現(xiàn)并發(fā)癥的風險。?手術(shù)后，遵循醫(yī)生關(guān)于手術(shù)后休息和恢復的所有指示非常重要。您還將獲得有關(guān)何時吃什么喝什么的信息，以及如何用藥物控制疼痛。所有這些都有助于最大程度地減少并發(fā)癥并加快恢復速度。?膀胱切除術(shù)后的隨訪—膀胱切除術(shù)后的密切隨訪對任何膀胱癌患者都很重要。復診可以讓您的醫(yī)生檢查癌癥復發(fā)的跡象，并監(jiān)測您腎臟的健康狀況。?在后續(xù)訪問期間，您可能會進行檢查、實驗室測試、CT掃描等影像學檢查，在特定情況下，還可能會進行膀胱鏡檢查以監(jiān)測尿道剩余部分。?您的醫(yī)生會建議您應該多久進行一次隨訪，通常每三到十二個月進行一次至五年。?化療?化療是指使用藥物來阻止或減緩癌細胞的生長。在膀胱切除術(shù)之前用化學療法治療肌肉浸潤性癌癥與更好的生存結(jié)果相關(guān)；因此，術(shù)前（“新輔助”）化療和手術(shù)的結(jié)合被廣泛認為是肌肉浸潤性膀胱癌患者的標準治療。然而，術(shù)前化療適合那些足夠健康、能夠耐受這種更積極治療的人?；煹娜四I功能良好尤為重要，因為化療藥物會進一步損害腎臟。?如果手術(shù)前未進行化療，如果切除的癌癥范圍廣泛，則可以在手術(shù)后進行化療（“輔助”治療）。有些人如果有手術(shù)并發(fā)癥或恢復緩慢，則很難接受輔助化療。另一方面，術(shù)前化療很少對后續(xù)手術(shù)產(chǎn)生負面影響。這是首選新輔助化療的原因之一。?新輔助化療—在這種情況下，“新輔助”是指在手術(shù)前進行的化療。如果可能，肌肉浸潤性膀胱癌患者應在膀胱切除術(shù)前考慮新輔助化療。?化療通過干擾快速生長的細胞（包括癌細胞）分裂或繁殖自身的能力而起作用。因為大多數(shù)成年人的正常細胞不會快速生長，所以它們不受化療的影響。例外情況包括骨髓細胞（產(chǎn)生血細胞的地方）、頭發(fā)和胃腸道內(nèi)壁。這些組織受化療影響最大，會導致典型的副作用（血細胞計數(shù)低、脫發(fā)、惡心等）。新輔助化療的好處是它有助于消除可能存在于浸潤性癌癥患者身體其他部位的無法檢測到的癌細胞。通過消除這些癌細胞，化學療法有助于提高生存率。在手術(shù)前接受化療也消除了手術(shù)并發(fā)癥阻止您以后接受輔助化療的可能性。?膀胱切除術(shù)后化療—在某些情況下，膀胱切除術(shù)前不進行化療。然而，對于這些人，如果在切除膀胱時發(fā)現(xiàn)更廣泛的疾病，則可能建議在手術(shù)后進行化學療法（稱為輔助化學療法）。例如，在以下一種或兩種情況下，對于那些健康到足以耐受化療的人，可能會建議在膀胱切除術(shù)后進行化療：?●腫瘤擴展到膀胱周圍的脂肪層（T3或更高分期）。?●在膀胱切除術(shù)中切除的淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)了癌細胞。?如果可能，您還可以考慮參加臨床試驗。?化療副作用——化療最常見的副作用包括疲勞、感染風險增加、容易瘀傷或出血、完全脫發(fā)、口腔酸痛、惡心或嘔吐（通?？梢灶A防或治療）、聽力下降或耳鳴，手或腳麻木或刺痛。大多數(shù)這些副作用是暫時的、可治療的，并在化療完成后消失。?免疫療法?免疫療法是指使用與您的免疫系統(tǒng)協(xié)同作用的藥物來攻擊膀胱癌細胞。?膀胱切除術(shù)后的免疫治療——在某些情況下，可能會建議在手術(shù)后進行免疫治療；這被稱為“輔助”免疫療法。免疫療法是以下情況的一種選擇：?●接受過新輔助化療和膀胱切除術(shù)，但在手術(shù)后仍有癌癥侵犯膀胱肌層（T2期或更高）或累及淋巴結(jié)的人。?●膀胱切除術(shù)前不能（或不愿）接受包括藥物順鉑在內(nèi)的新輔助化療，但術(shù)后癌癥仍擴散到膀胱周圍脂肪層（T3或更高階段）或累及淋巴結(jié)的人。?如果可能，您還可以考慮參加臨床試驗。?免疫療法的副作用—免疫療法會導致身體對自身組織產(chǎn)生免疫反應。這會導致范圍廣泛的副作用，有時會很嚴重或危及生命，但可以使用抑制免疫系統(tǒng)的藥物（例如潑尼松）來治療。?保留膀胱?在選定的浸潤性膀胱癌患者中，可以避免切除整個膀胱。對于老年人或有其他醫(yī)療問題而無法進行手術(shù)的人來說，可以選擇。對于要求保留膀胱、膀胱功能良好并符合特定標準的更健康和更年輕的人來說，也可以選擇。醫(yī)生可以與您討論您是否適合保留膀胱。?保留膀胱的首選方案是化療加放療（化放療），在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)后進行；這通常被稱為三聯(lián)療法。其他選擇包括根治性TURBT和部分切除膀胱。?保留膀胱手術(shù)的缺點是癌癥可能在膀胱中復發(fā)。這種復發(fā)可以是非肌肉浸潤性的，可以進行相應的治療，也可以是肌肉浸潤性的，可能需要進行膀胱切除術(shù)（手術(shù)切除膀胱）。?放化療—放化療（也稱為三聯(lián)療法[TMT]）是一種涉及對膀胱和骨盆進行放療以及化療的治療方法。在進行化放療之前，建議使用廣泛的TURBT去除所有可見的癌癥，因為這被認為可以改善臨床結(jié)果。?放射治療涉及使用聚焦的高能X射線來破壞癌細胞。機器將X射線對準您身體，發(fā)出X射線。輻射的破壞作用是累積的，需要一定的劑量才能阻止癌細胞的生長。為了實現(xiàn)這一點，每周五天，持續(xù)數(shù)周，每天進行小劑量輻射幾秒鐘（類似于進行X光檢查）。接受放射治療并不痛苦?；熗ǔＭㄟ^靜脈注射（進入靜脈）進行?；熍c放療同時或“同步”進行?；熓鼓[瘤細胞對放射治療更加敏感，從而提高了消除癌癥的機會。與單獨放療相比，化療和放療相結(jié)合可改善膀胱和盆腔區(qū)域的癌癥控制。醫(yī)生將與您討論不同的化療方案、劑量和潛在的副作用。?經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)—TURBT是醫(yī)生使用膀胱鏡（帶攝像頭的細管）觀察膀胱內(nèi)壁并切除任何異常區(qū)域的手術(shù)。這類似于用于治療非肌肉浸潤性膀胱癌的操作。?根治性TURBT是一種侵入性手術(shù)，深入膀胱壁，直至膀胱周圍的脂肪層。根治性TURBT的目標是去除所有癌癥。?在根治性TURBT幾周后，醫(yī)生將使用膀胱鏡再次檢查您的膀胱內(nèi)部。如果沒有癌癥的證據(jù)，您將被密切隨訪。根治性TURBT適用于不適合（或不想）根治性膀胱切除術(shù)或放化療的人。?如果根治性TURBT后有癌癥證據(jù)，通常建議進行膀胱切除術(shù)以切除膀胱，可以手術(shù)前進行新輔助化療。?膀胱部分切除術(shù)——部分膀胱切除術(shù)是一種外科手術(shù)，其中腫瘤和一些周圍的膀胱組織被切除，讓您保留剩余的健康膀胱。手術(shù)通過下腹部的中線切口完成，或者可以使用機器人（“腹腔鏡”）技術(shù)完成。還應切除受累淋巴結(jié)。?只有不到5%的人可以選擇部分膀胱切除術(shù)。它通常適用于膀胱頂部或膀胱憩室（可在膀胱壁薄弱部位形成的小袋）內(nèi)有單個小腫瘤的患者。膀胱癌復發(fā)或其他部位受累（如尿道或膀胱頸部）的人不適合進行部分膀胱切除術(shù)。?部分膀胱切除術(shù)的優(yōu)點是它能讓人在手術(shù)后“正?！迸拍颍彝ǔ２粫绊懶怨δ?。部分膀胱切除術(shù)與根治性膀胱切除術(shù)相比，手術(shù)后并發(fā)癥的風險要低得多。缺點是部分膀胱切除術(shù)后膀胱癌復發(fā)的風險較高。?轉(zhuǎn)移性癌癥的治療?有些人會發(fā)展為轉(zhuǎn)移性癌癥，這意味著癌癥已經(jīng)擴散（轉(zhuǎn)移）到身體的其他部位。對于轉(zhuǎn)移性癌癥患者，治療方案包括化學療法、免疫療法和靶向療法。?在這種情況下，化療通常是第一種治療方法。免疫治療藥物（與您的免疫系統(tǒng)一起攻擊癌細胞的藥物）通常在化療后使用，或者在患者不符合化療條件時使用。一些人也可以選擇專門針對腫瘤細胞的藥物，例如enfortumabvedotin維汀恩弗妥單抗、sacituzumabgovitecan戈沙妥珠單抗（拓達維?）或erdafitinib厄達替尼等。臨床試驗?治療癌癥的進展需要通過在世界各地進行的臨床試驗確定更好的治療方法。臨床試驗用于研究新療法或已知療法的新組合的有效性。?2023年04月29日981
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田軍主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 泌尿外科 嗯，我們看這個問題。 想問一下，膀胱癌使用卡介苗灌注19次已經(jīng)結(jié)束。 膀胱鏡檢查不錯，想繼續(xù)灌注，有方案嗎？ 哎，他卡迪苗灌注呢，其實它有好幾種。 啊，方案啊，一種是比較傳統(tǒng)的就是。 呃，一周灌一次，灌個六到八次，然后每個月灌一次啊，灌六到八次啊，那么呃，還有一種呢，就是一周灌一次，灌686到八次之后呢，是每三個月灌一次哈啊，然后每半年灌一次，每三個月一次，一年每半年一次啊，就灌一年。 我不知道你采取的是啊哪種方式啊，我看這19次基本上。 啊，也差不多了啊，你再多關(guān)注也不是說啊你就能夠提高療效的啊，如果他的呃反應不大，我覺得19次應該嗯差不多。2023年04月19日50
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劉晟驊主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 肌層浸潤膀胱癌首選是切除手術(shù)，對絕大多數(shù)患者來說，做根治性的切除能夠得到最大的獲益。但也有病人堅決不接受膀胱切除，或者身體條件比較差，無法承受膀胱癌根治手術(shù)的風險，不得不保膀胱。但要明確的是，任何保膀胱治療都沒有100%的把握，都有失敗的風險，有的患者最后因為保膀胱過程中腫瘤反復復發(fā)，不得不接受挽救性切除，會影響患者的生存期。由于許多浸潤性膀胱癌患者發(fā)病時已存在微小的轉(zhuǎn)移病灶，所以保膀胱治療通常要聯(lián)合手術(shù)，放療，化療等綜合手段。因此，這個答案是：肌層浸潤膀胱癌是可以保膀胱的，但患者需要嚴格篩選，T3-4期，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者一般不推薦保膀胱，患者還必須進行嚴格的隨訪，必要時應及時行挽救性膀胱切除。保膀胱治療可以有多種方式，包括單純的TURBt，TURBt聯(lián)合化療，膀胱部分切除聯(lián)合化療，TURBt聯(lián)合放療，TURBt聯(lián)合放、化療等。單純性TURBt因多數(shù)情況療效較差，因此僅作為身體較差患者的姑息性治療的方式。單獨使用化療或放療也療效不佳，不被推薦。目前國內(nèi)外研究較多的治療方式是TURBt聯(lián)合放、化療的三聯(lián)治療，國內(nèi)俗稱“三明治”治療。適合于無腎積水，腫瘤能通過TURBt完整切除的（最好為較小、單發(fā)、T2期）的患者，國外較大中心的數(shù)據(jù)顯示40-45%的患者可以保留膀胱存活4-5年，長期存活率達50-60%，甚至可以媲美根治手術(shù)。但就筆者了解，國內(nèi)成熟并規(guī)?；_展保膀胱的中心并不多，大多數(shù)病例均是經(jīng)驗性個案或小樣本量報道。2023年04月03日242
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滿曉軍副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 泌尿外科 大約70%的新發(fā)膀胱尿路上皮癌為非肌層浸潤癌。非肌層浸潤性膀胱癌包含Ta(乳頭狀)腫瘤（約70%）、T1(黏膜下浸潤型)腫瘤（約20%）和Tis（原位癌，約10%）。非肌肉浸潤性膀胱癌最常見的首次治療是手術(shù)切除膀胱內(nèi)任何異常區(qū)域；這稱為經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)。?經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)—TURBT是醫(yī)生使用膀胱鏡檢查膀胱內(nèi)部并切除任何異常區(qū)域的手術(shù)。膀胱鏡是一根又長又細的管子，里面裝有照明設(shè)備和攝像頭。?在大多數(shù)情況下，此過程是在麻醉下在手術(shù)室中完成的。手術(shù)后多數(shù)情況需要留置導尿管幾天以排出尿液。?在某些情況下，通常是在患有更具侵襲性的癌癥的人中，第二次TURBT將在第一次TURBT后幾周進行，以確保在最初的膀胱鏡檢查期間沒有遺漏任何腫瘤。如果在第二次TURBT后所有腫瘤均已切除，您將開始輔助治療。?一項不使用染料，而是使用濾光片來阻擋所有藍光和綠光，以突出血管增多區(qū)域，這些區(qū)域通常會滋養(yǎng)腫瘤。這種技術(shù)稱為窄帶成像(NBI)。與標準白光膀胱鏡檢查相比，可以增加腫瘤檢出率。?經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）如醫(yī)生推定為非肌層浸潤性膀胱癌，手術(shù)時要對所有可見的膀胱腫瘤行完全性經(jīng)尿道切除術(shù)，手術(shù)中切除固有肌層，常切至肌層。術(shù)中或術(shù)后進行即刻膀胱內(nèi)灌注化療。經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)En-blocTURBT包括激光剜除、等離子剜除或電切剜除激光經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)可以完整切除腫瘤，同時又具有出血少、住院時間短等優(yōu)點，還能減少閉孔神經(jīng)反射導致的膀胱穿孔的發(fā)生率。如果TURBT顯示存在肌層浸潤性疾病，則需要更激進的治療。膀胱癌輔助治療?即使在通過經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)切除腫瘤后，仍有高達50%的人會在12個月內(nèi)復發(fā)。由于這種高復發(fā)率，通常建議進行輔助治療。推薦的輔助治療類型取決于您的復發(fā)風險：?●建議一些復發(fā)風險低的人在初次TURBT時接受單劑量膀胱內(nèi)化療。這被認為有助于防止從TURBT脫落的腫瘤細胞播種和新的腫瘤形成。?“膀胱灌注”是指將藥物置于膀胱內(nèi)，通常是通過導管（一根穿過尿道的軟管，尿液從此處排出）。這允許將高濃度的治療藥物直接作用于腫瘤細胞可能殘留的區(qū)域，可能會破壞這些細胞并防止它們重新出現(xiàn)在膀胱中并形成新的腫瘤。?●一些處于中度復發(fā)風險的人將被建議進行完整療程的膀胱內(nèi)化療，最常見的是吉西他濱、表柔比星、吡柔比星或絲裂霉素，或使用卡介苗進行膀胱內(nèi)免疫療法(BCG)。這兩種治療通常都需要長達一年的額外加強治療（維持治療）。?●建議有復發(fā)或惡化高風險的患者膀胱內(nèi)灌注BCG，通常在第一次治療后的兩到六周內(nèi)。一旦獲得完全反應，最常見的是隨后進行額外的加強治療（維持治療）。建議一些患者考慮切除膀胱（膀胱切除術(shù)），尤其是在病變范圍廣泛的情況下。?膀胱內(nèi)灌注化療—灌注化療是指使用藥物來阻止或減緩癌細胞的生長。膀胱癌最常用的膀胱內(nèi)化療藥物是吉西他濱或絲裂霉素。它們以兩種方式之一放入膀胱內(nèi)：?●一種方案是在TURBT之后立即進行一次灌注化療。將溶液留在膀胱中30-60分鐘，然后通過導管排出。?●或者，灌注化療每周進行一次，持續(xù)六周。在這種方案中，膀胱通過導管充滿化療藥物，溶液放置0.5-2小時，然后排出。●維持治療可能需要1-3年的時間。?副作用—放入膀胱內(nèi)的化療藥物（例如吉西他濱或絲裂霉素）通常會引起膀胱暫時性刺激，包括尿頻尿急和尿痛。絲裂霉素還會導致手掌、腳底和生殖器出現(xiàn)皮疹。如果出現(xiàn)這種皮疹，則應停止使用絲裂霉素進行治療，并且不應重新開始。有時，如果影響嚴重且無法自行消退，則會開具可的松（類固醇）療法。在這種情況下，可以用不會引起皮疹的不同化療藥物（如吉西他濱）或卡介苗替代。在極少數(shù)情況下，絲裂霉素和吉西他濱會導致膀胱萎縮，從而減少每次尿量。?膀胱內(nèi)卡介苗(BCG)—BCG是一種導致牛結(jié)核病的細菌。它通常用作非肌肉浸潤性膀胱癌的治療，特別是對于惡化風險高的膀胱癌。BCG被認為通過觸發(fā)身體的免疫系統(tǒng)來破壞TURBT后殘留在膀胱中的任何腫瘤細胞來起作用。?BCG是一種液體溶液，通過導管注入膀胱。在排尿前將BCG溶液保留在膀胱中兩個小時。治療通常每周進行一次，持續(xù)六周，從最后一次TURBT后大約2-4周開始。進一步的加強（維持）治療可以擴大BCG的益處。?膀胱內(nèi)卡介苗(BCG)的益處—膀胱內(nèi)BCG與TURBT相結(jié)合，是治療高危非肌層浸潤性膀胱癌的最有效方法。BCG治療可以延遲腫瘤進展更晚期，并減少手術(shù)切除膀胱的幾率。?卡介苗(BCG)的副作用——大多數(shù)接受膀胱內(nèi)BCG治療的人都有一些副作用；其中最常見的癥狀包括需要經(jīng)常排尿、排尿疼痛、發(fā)燒、尿血和身體疼痛。這些癥狀通常在治療后2-4小時內(nèi)出現(xiàn)，并在48小時內(nèi)消退。?任何在使用BCG治療后48小時或更長時間出現(xiàn)發(fā)燒（體溫高于38oC）和盜汗的人都應及時就診。這些可能是不太常見但更嚴重的副作用的跡象，包括全身感染。?初始膀胱癌治療后的檢查?對于未接受膀胱內(nèi)治療的患者，通常在膀胱內(nèi)治療或經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)開始后大約3個月進行檢查，以確保癌癥沒有復發(fā)。如果沒有復發(fā)跡象，可能會建議使用卡介苗(BCG)進行維持治療。?如果有癌癥復發(fā)的跡象，將對任何異常區(qū)域進行活檢并用TURBT切除。TURBT后的治療將取決于腫瘤復發(fā)時的分期以及自第一個BCG療程以來的時間。一般來說，有兩種選擇：通過每周膀胱內(nèi)灌注或手術(shù)切除膀胱（膀胱切除術(shù)）進行進一步治療。?維持性卡介苗(BCG)—維持性膀胱內(nèi)BCG治療通常推薦用于高危非肌層浸潤性膀胱癌患者。維持治療的好處是可以進一步延緩癌癥的復發(fā)和進展。?盡管維持治療的最佳持續(xù)時間存在爭議，但幾個專家組建議至少給予一年。維持性BCG通常在初始BCG治療后的3、6和12個月每周給予一次，持續(xù)三周。在某些情況下，對于中等復發(fā)風險的患者，建議維持BCG治療一年，對于復發(fā)風險較高的患者，建議維持BCG治療三年。?膀胱癌治療后的監(jiān)測?即使在接受適當治療的人中，膀胱癌也經(jīng)常復發(fā)。復發(fā)性癌癥可發(fā)生在泌尿道的任何部位，包括腎臟內(nèi)壁、輸尿管、尿道和膀胱。治療后需要密切隨訪以監(jiān)測復發(fā)情況。?膀胱鏡檢查和尿液細胞學檢查—建議在治療結(jié)束后三個月開始重復進行膀胱鏡檢查和尿液細胞學檢查以進行監(jiān)測。如果沒有復發(fā)跡象，通常建議每3-6個月進行一次膀胱鏡檢查和尿液檢查，持續(xù)四年，然后每年一次。低風險患者需要較少頻率的膀胱鏡檢查并且不需要尿液細胞學檢查。?如果有膀胱癌復發(fā)的跡象，下一步治療取決于幾個因素，包括患者的年齡和潛在的醫(yī)療問題、復發(fā)時腫瘤的分期和分級、既往使用的治療方法以及自上次療程到現(xiàn)在的時間。一般而言，治療方案包括：1.????第二個療程的膀胱內(nèi)治療（再次卡介苗[BCG]、吉西他濱和多西他賽[單獨或聯(lián)合使用]）2.????帕博利珠單抗免疫療法3.????手術(shù)切除膀胱。?影像學檢查—上尿路（如腎臟、輸尿管）內(nèi)層與膀胱是相同的細胞（尿路上皮細胞）。在膀胱中發(fā)生的腫瘤也可以在上泌尿道中發(fā)生。因此，建議在初始治療之前和初始治療之后（必要時）進行影像學檢查，例如增強CTU。通常每1-2年對患有高危腫瘤的患者進行一次影像學檢查。2023年02月27日385
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