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夏盛強(qiáng)主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 膀胱結(jié)石是指在膀胱內(nèi)形成的結(jié)石，分為原發(fā)性膀胱結(jié)石和繼發(fā)性膀胱結(jié)石。前者是指在膀胱內(nèi)形成的結(jié)石，多由于營養(yǎng)不良引起，多發(fā)于兒童。隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，兒童膀胱結(jié)石現(xiàn)已呈下降趨勢。后者則是指來源于上尿路或繼發(fā)于下尿路梗阻、感染、膀胱異物或神經(jīng)源性膀胱等因素而形成的膀胱結(jié)石。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，膀胱結(jié)石主要發(fā)生于老年男性，且多患前列腺增生癥或尿道狹窄；而在貧困地區(qū)則多見于兒童，女性少見。病因除營養(yǎng)不良的因素外，下尿路梗阻、感染、膀胱異物、代謝性疾病均可繼發(fā)膀胱結(jié)石、下尿路梗阻如前列腺增生、尿道狹窄、膀胱頸部腫瘤等，均因尿液滯留誘發(fā)膀胱結(jié)石形成。膀胱異物如導(dǎo)管、縫線等，可作為核心繼發(fā)膀胱結(jié)石形成。另外，在埃及血吸蟲病流行區(qū)可見以蟲卵為核心的膀胱結(jié)石。發(fā)病機(jī)制：我國膀胱結(jié)石多為草酸鈣，磷酸鹽和尿酸鹽的混合結(jié)石，結(jié)石常以尿酸為中心發(fā)展為含磷酸鈣和磷酸鎂銨的感染性結(jié)石，結(jié)石對膀胱壁的機(jī)械性刺激可引起膀胱壁充血水腫或出血，并發(fā)感染時可形成泡狀水腫，潰瘍并可有黏性膿液。結(jié)石間歇或持續(xù)地阻塞膀胱出口可使膀胱肌纖維增生，小梁，小憩室形成，導(dǎo)致輸尿管口梗阻，狹窄或擴(kuò)張，引起上尿路積水，長期慢性刺激黏膜鱗狀上皮化生發(fā)展為鱗狀細(xì)胞癌，少數(shù)嚴(yán)重潰瘍病例可穿破到鄰近的直腸，陰道或前腹壁形成尿瘺。常見癥狀膀胱結(jié)石可無特殊癥狀，尤其在兒童，但典型癥狀亦多見于兒童。1、尿痛 疼痛可由于結(jié)石對膀胱黏膜的刺激引起，表現(xiàn)為下腹部和會陰部的鈍痛，亦可為明顯或劇烈的疼痛，活動后疼痛的癥狀加重，改變體位后可使疼痛緩解，常伴有尿頻，尿急，尿痛的癥狀，排尿終末時疼痛加劇，兒童患者常因排尿時的劇烈疼痛而拽拉陰莖，哭叫不止，大汗淋漓，患兒為了避免排尿時的疼痛，會采取特殊的體位排尿，即站立時雙膝前屈，軀干后仰30°，一旦尿線變細(xì)或尿流中斷，就立即改變體位待結(jié)石移開后再繼續(xù)排尿。2、排尿障礙 結(jié)石嵌于膀胱頸口時可出現(xiàn)明顯的排尿困難，并有典型的排尿中斷現(xiàn)象，還可引起急性尿潴留，合并前列腺增生癥的患者，本來就有排尿困難的癥狀，如前列腺的體積巨大，突入膀胱并使尿道內(nèi)口的位置升高，結(jié)石不容易堵塞尿道內(nèi)口，故反而不會出現(xiàn)排尿中斷的現(xiàn)象。3、血尿 大多為終末血尿，膀胱結(jié)石合并感染時，可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀和膿尿。2021年07月11日
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 近80歲老年男性，排尿困難10多年，間斷尿頻、尿急數(shù)年，曾有一段時間出現(xiàn)排尿中斷，外院診斷前列腺增生，口服藥物治療，效果差，為進(jìn)一步診治來診。超聲檢查發(fā)現(xiàn)前列腺顯著增大，膀胱較大結(jié)石。驗(yàn)血前列腺腫瘤指標(biāo)正常。安排微創(chuàng)手術(shù)，清除膀胱結(jié)石并切除部分增大前列腺，手術(shù)順利，術(shù)后排尿通暢。北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科許清泉膀胱結(jié)石多見于老年男性和兒童，女性少見。兒童膀胱結(jié)石與營養(yǎng)不良有關(guān)，老年男性通常與前列腺增生有關(guān)。尿道狹窄、尿路感染、膀胱異物以及膀胱神經(jīng)信號障礙等也可能導(dǎo)致膀胱結(jié)石形成。膀胱結(jié)石多采用微創(chuàng)手術(shù)治療，清除結(jié)石同時治療導(dǎo)致結(jié)石的病因。少數(shù)患者也可以行體外沖擊波碎石治療。結(jié)石很大、質(zhì)地較硬時開刀取石也是一個不錯的選擇。2021年05月03日1006
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李海博主治醫(yī)師 南京市婦幼保健院 泌尿外科(男科) 大家好，今天我們一起學(xué)習(xí)一下膀胱結(jié)石的相關(guān)知識，膀胱結(jié)石主要發(fā)生于有下尿路梗阻的患者當(dāng)中，比如說。 前列腺增生尿道狹窄。 它的主要臨床表現(xiàn)為排尿過程中突發(fā)疼痛伴尿流中斷改變體位以后就可以繼續(xù)排尿。 它的確診主要依靠臨床表現(xiàn)，B超及CT。 下面我們一起來看一下一位膀胱結(jié)石患者的CT。 從CT上，我們可以看出該患者膀胱內(nèi)有大小不等的多枚結(jié)石并發(fā)前列腺增生，對于該患者我們的治療方案是經(jīng)尿道前列腺等離子電切加膀胱結(jié)石鈥激光碎石取石術(shù)。2019年04月21日1075
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吳斐主治醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 泌尿外科 “醫(yī)生，我懷孕了能做這個X線檢查或CT檢查嗎？這些檢查對胎兒會有哪些危害”；“醫(yī)生，我懷孕的腎結(jié)石、腎積水要不要治療”；“懷孕了能用這個抗生素嗎，是否會對胎兒不好？”在急診和泌尿外科門診，很多焦急的準(zhǔn)媽媽會問我這些問題，對于這些問題，本文可以給你一個答案。在臨床上有許多很棘手的問題，有時并不是因?yàn)榧膊”旧碛卸鄰?fù)雜，而是某個疾病合并了一個特定的生理狀態(tài)時，就讓這個本來不是很嚴(yán)重的問題變得讓人頭疼。個人認(rèn)為，對于女性來說，能讓診斷和治療變得極為棘手的一個生理狀態(tài)就是妊娠。十月懷胎，是母親最偉大的表現(xiàn)之一，此時媽媽都非常小心，哪怕得了感冒都讓一家人提心吊膽，擔(dān)心感冒藥物會對胎兒產(chǎn)生不好的影響。女性妊娠期間由于其特定的生理變化，的確增加了一部分疾病的發(fā)生率，如何正確的認(rèn)識和發(fā)現(xiàn)這些疾病，如何評價(jià)影像學(xué)檢查的利弊，包括B超和X線以及CT，在治療上是否有很多禁忌，這些都是處理妊娠期合并疾病必須要考慮的問題。在這里，以妊娠期發(fā)生的泌尿系統(tǒng)疾病為例，主要是泌尿系感染和泌尿系結(jié)石，系統(tǒng)的了解一下女性妊娠期的相關(guān)生理變化，以及在診斷、治療上的注意事項(xiàng)，為媽媽和寶寶保駕護(hù)航。1.妊娠期泌尿系統(tǒng)解剖及生理變化1.1妊娠期泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的變化妊娠會誘發(fā)泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)一定程度的改變。泌尿系統(tǒng)最主要的改變是腎臟血流量的增大和腎間質(zhì)增大共同導(dǎo)致的腎臟體積的增大。在妊娠的24周之后，大約有90%的孕婦會出現(xiàn)不同程度的腎積水及輸尿管的擴(kuò)張。妊娠期腎輸尿管積水的形成原因主要是由于子宮增大及旋轉(zhuǎn)壓迫輸尿管下段所致。由于子宮的右旋，生理性的妊娠期腎積水90%出現(xiàn)在右側(cè)。此外，生理性腎輸尿管積水的另一個原因是孕期孕酮的水平升高，輸尿管的平滑肌松弛所致，這一作用在6-10周孕酮水平最高時最顯著。隨著子宮的增大，膀胱的解剖位置也發(fā)生改變，向前上方移動，膀胱容量增大，逼尿肌張力減退，同時敏感性下降，膀胱黏膜充血。1.2妊娠期泌尿系統(tǒng)生理功能的變化妊娠誘導(dǎo)了人體許多器官的生理變化，包括腎臟系統(tǒng)。腎小球?yàn)V過率（GFR）在妊娠期間增加40%—65%，腎臟血漿流量增加50%—80%，GFR增加的原因可能是由于心輸出量的增加以及腎血管阻力的降低所致。由于GFR的增大，肌酐清除率大約增加了50%，導(dǎo)致孕期的肌酐和尿素氮水平降低，顯著低于正常參考值。此外，隨著GFR的增加，葡萄糖，尿鈉，尿鈣，尿酸等排泄量均增大。此外，增大的腎濾過量還會增加抗生素和麻醉藥物的代謝情況，這一點(diǎn)在后續(xù)的治療中需要考慮和權(quán)衡。1.3妊娠期間鹽離子的代謝和尿石癥的形成正常人體內(nèi)存在一個結(jié)石形成促進(jìn)因素和抑制因素的平衡穩(wěn)態(tài)機(jī)制。胎盤分泌的1,25-dihydroxycholecalciferol增加了小腸對鈣離子的重吸收，同時也增加了骨骼中鈣的釋放入血，使血鈣水平升高。而增大的腎小球?yàn)V過率使血液中的鈣加速濾過排除，尿鈣增加。同時，甲狀旁腺激素分泌減少，抑制了腎小管對鈣的重吸收，進(jìn)一步升高尿鈣水平?？傮w看來，血鈣的水平維持不變，但是尿鈣的水平顯著升高。因此，妊娠期尿液具有高尿酸、高尿鈣、高草酸的特點(diǎn)，這些特點(diǎn)構(gòu)成了一個容易形成結(jié)石的內(nèi)環(huán)境。但實(shí)際臨床工作中，妊娠期尿路結(jié)石的發(fā)生率并沒有比非妊娠的女性顯著增高，這一特點(diǎn)可能是由于妊娠期間抗結(jié)石形成的尿液成分的分泌也隨之增大（包括枸櫞酸鹽，Mg，葡糖氨基葡聚糖等），對抗了尿液中的高尿鈣和高草酸。2.妊娠期泌尿系統(tǒng)結(jié)石妊娠期泌尿系統(tǒng)結(jié)石的癥狀可表現(xiàn)為腹痛（85%-100%），肉眼血尿（15%-30%），鏡下血尿（95%-100%），下尿路癥狀（尿頻、尿急、尿痛），泌尿系統(tǒng)感染的表現(xiàn)，甚至發(fā)生早產(chǎn)，或者先兆子癇。部分患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐。需要注意的是，妊娠期腹痛的原因有很多，需要與多種引起孕婦腹痛的疾病鑒別。婦產(chǎn)科疾?。涸绠a(chǎn)，胎盤破裂，異位妊娠，卵巢扭轉(zhuǎn)、盆腔炎等；普外科疾?。宏@尾炎、膽囊炎、急性腸炎、胃腸炎、疝氣、胰腺炎、腹膜炎等。3.影像學(xué)診斷策略由于泌尿系結(jié)石的主要癥狀是腹痛，而腹痛的病因又很多，因此，精準(zhǔn)判斷腹痛原因的關(guān)鍵就是通過影像學(xué)手段進(jìn)行鑒別診斷。對于妊娠期的婦女進(jìn)行X射線檢查，對于病人和醫(yī)生都是非常頭疼的問題，需要權(quán)衡利弊。但是，需要明確的是什么時候必須要進(jìn)行射線檢查，如何在安全照射劑量的范圍內(nèi)進(jìn)行檢查，這是最關(guān)鍵的問題。我們知道，妊娠期過量的射線照射會造成流產(chǎn)、畸形，出生后發(fā)生惡性腫瘤的幾率增大，例如白血病。但是，首先要了解多大劑量的射線對胎兒的有危害，危害的程度如何。電離輻射的測量單位是Gy（SI system），代表組織吸收的電離輻射的劑量。1Gy=100 mGy下表列出了不同影像學(xué)檢查技術(shù)應(yīng)用時對胎兒的照射劑量。檢查技術(shù)胎兒照射劑量mGy傳統(tǒng)CT8.0-49低劑量CT0.244-1.372IVU1.7-10KUB1.4-4.2MRI0B超0可見，大部分影像學(xué)檢查的照射劑量都小于50mGy，有國外文獻(xiàn)研究報(bào)道，這個劑量并不會增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)。美國婦產(chǎn)科協(xié)會推薦意見：“Women should be counseled that the X-ray exposurefrom a single diagnostic procedure does not result inharmful effects”單一的影像學(xué)診斷方法所帶來的X線照射劑量不會產(chǎn)生有害效果。需要注意的是，在妊娠的2-4周內(nèi)，這個時期是胚胎發(fā)育時期，這個時期的胎兒對電離輻射非常敏感，這個時期的X線輻射會引起“全或無”的影響，即要么沒有影響，要么會導(dǎo)致胚胎的宮內(nèi)死亡。在4-10周過量的輻射會導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩，畸形。在10-17周是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵時期，這個期間的過量X線照射，會導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩，成年后不孕不育，以及神經(jīng)系統(tǒng)的異常等。在17-40周期間電離輻射誘發(fā)的不良反應(yīng)就比較少見了，也是一個影像學(xué)檢查相對安全的時期。4.何時進(jìn)行干預(yù)治療既往的研究表明，妊娠期泌尿系統(tǒng)結(jié)石自發(fā)性排出的概率是64%—84%。大約有50%的結(jié)石會在產(chǎn)后自發(fā)排出體外?；谝陨线@些研究數(shù)據(jù)，妊娠期泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療原則是首選保守治療。保守治療的方法包括適量飲水、抗生素、對癥支持治療，包括止吐、鎮(zhèn)痛，以及密切隨訪。藥物促進(jìn)排石（Medical expulsive therapy，MET）并不推薦。因?yàn)镸ET的藥物，如坦索羅辛、硝苯地平，非甾體抗炎藥等都是孕期禁忌的藥物。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，大約15%-30%的泌尿系結(jié)石孕婦保守治療無效，并可能出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如菌血癥、腎功能不全、無法控制的疼痛，早產(chǎn)、先兆子癇等。對于這些患者，孕婦和胎兒的生命受到威脅，及時的外科干預(yù)是必要的。PS.保守治療中的抗生素治療如何選擇，推薦哪一類抗生素？對于泌尿系統(tǒng)結(jié)石，常用的抗生素?zé)o非是頭孢類和喹諾酮類，其它類型的抗生素在特殊情況下也會用到，例如大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、碳青霉烯、氨基糖苷類等。根據(jù)這些藥物的副作用情況，考慮到妊娠期特殊的生理變化及胎兒的因素，推薦使用頭孢類抗生素，尚未有數(shù)據(jù)表明頭孢菌素類抗生素會對胎兒生長發(fā)育等產(chǎn)生不良影響。喹諾酮類盡管在尿液中有較高的藥物濃度，但是由于其對軟骨發(fā)育的不良影響，不推薦用于妊娠期的泌尿系統(tǒng)疾病。5.妊娠期泌尿系統(tǒng)結(jié)石的外科治療策略5.1麻醉風(fēng)險(xiǎn)分析有數(shù)據(jù)表明，在妊娠期間對孕婦進(jìn)行非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉會誘發(fā)胎兒的畸形、自發(fā)性的流產(chǎn)、或者早產(chǎn)。特別是在妊娠的前12周進(jìn)行手術(shù)會造成流產(chǎn)，在妊娠的最后12周進(jìn)行手術(shù)會誘發(fā)早產(chǎn)。如果手術(shù)必須要進(jìn)行，最佳的非產(chǎn)科手術(shù)手術(shù)時機(jī)是妊娠的12周-28周。妊娠期間不論使用全麻還是局麻，藥物的劑量均應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)慕档?。因?yàn)樵袐D體內(nèi)孕酮和內(nèi)啡肽的水平較正常人高，可以增加孕婦患者對麻醉藥品的敏感性以及血藥濃度。任何非產(chǎn)科的妊娠期間手術(shù)均需要產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)人員參與，術(shù)中注意監(jiān)測胎兒的狀態(tài)，對于胎兒的檢測應(yīng)當(dāng)持續(xù)到術(shù)后24小時。NSAIDs類抗炎藥在麻醉過程中是禁用的，這類藥物有可能會誘發(fā)胎兒動脈導(dǎo)管的早閉。5.2泌尿外科手術(shù)策略方法一：輸尿管支架管植入術(shù)，這是一個臨時性的解決方案，可以緩解患者的輸尿管梗阻情況，解除腎積水，將結(jié)石處理的手術(shù)時機(jī)推遲到產(chǎn)后。D-J管植入術(shù)主要的缺陷是孕期支架管的不適感，可表現(xiàn)為尿頻尿急等下尿路癥狀，輕度的肉眼血尿，以及腹痛。方法二：經(jīng)皮腎造瘺：優(yōu)點(diǎn)是可以即刻解除腎臟的積水及緩解腎盂積膿導(dǎo)致的嚴(yán)重感染，可以在局麻下完成，避免了輸尿管的操作，引流的效果比D-J管要更好。對于腎結(jié)石感染導(dǎo)致菌血癥的患者可以考慮使用。值得一提的是，本方法的缺陷是穿刺過程中出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，PCN管堵塞、不適感、細(xì)菌定植及導(dǎo)管相關(guān)的感染等風(fēng)險(xiǎn)。方法三：輸尿管鏡：對于保守治療失敗的有癥狀的泌尿系結(jié)石孕婦，輸尿管鏡也是一個選擇，前提是需要有輸尿管鏡設(shè)備（8F或更細(xì)的鏡子）及經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科內(nèi)鏡醫(yī)師。已經(jīng)有研究表明妊娠期的輸尿管鏡操作的安全性和有效性較非妊娠女性相當(dāng)。麻醉方式可選擇全麻或脊髓麻醉。輸尿管鏡的操作難度并沒有很大，因?yàn)槿焉锲诖嬖谝粋€生理性的輸尿管擴(kuò)張，進(jìn)境可能會更順利。需要注意的就是碎石的方法對胎兒的影響尚未有大規(guī)模的研究報(bào)道，目前研究認(rèn)為，鈥激光碎石仍然是首選推薦方案。方法四：經(jīng)皮腎鏡PCNL，不推薦在妊娠期操作，因?yàn)樾枰闀r間長，俯臥位的體位，有可能需要X線透視等，均對胎兒產(chǎn)生大量的不利影響，建議如有必要，可在產(chǎn)后行PCNL。方法五：體外沖擊波碎石ESWL：不推薦，高能量的沖擊波以及X線下的定位解釋都會對胎兒產(chǎn)生不利影響?？偨Y(jié)：對于妊娠期泌尿系統(tǒng)結(jié)石的妥善診治，需要考慮到妊娠期特定時期的解剖及生理學(xué)改變，同時要考慮到孕婦和胎兒兩個生命的安全，嚴(yán)格掌握手術(shù)指正，制定最優(yōu)化的診療策略。2018年08月18日2264
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沃奇軍副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 泌尿外科 1.什么是尿路?由腎、輸尿管、膀胱、尿道(男同志還包括前列腺)組成，整個尿路自上而下構(gòu)成一個連續(xù)的、相對密閉的管腔，當(dāng)中流淌的液體就是尿液，我們形象的稱之為＆＃34;下水道＆＃34;。2.什么是尿路結(jié)石?尿路結(jié)石是腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石等泌尿系統(tǒng)結(jié)石的統(tǒng)稱。3.怎么診斷尿路結(jié)石?腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石是最常見的結(jié)石。確診依賴B超和CT。4.做了B超沒看到結(jié)石就能排除了嗎？未必。超聲經(jīng)常漏診，診斷結(jié)石正確率最高的是CT。5.既然超聲沒有cT準(zhǔn)，為什么醫(yī)生還讓我先做超聲?有一定放射啊，價(jià)格相對高啊，要預(yù)約啊...6.尿路結(jié)石有什么不舒服嗎?腰痛腰脹小便顏色發(fā)紅惡心(可以有或者沒有以上任何癥狀)7.我以前得過結(jié)石，現(xiàn)在腰不痛，還要復(fù)查嗎?當(dāng)然，有時候自己并不會有什么不舒服。腰痛有時候反而是好事，提醒你來看病。8.結(jié)石的治療方法有哪些啊?藥物排石、體外碎石、輸尿管軟鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡、膀胱鏡...9.什么時候用腹腔鏡?梗阻時間久的、體積大的、外表不規(guī)則的需要盡快處理的輸尿管結(jié)石梗阻（腹腔鏡切開取石術(shù)-見圖）、腎盂結(jié)石等等。結(jié)石可引起腎臟功能嚴(yán)重不全、重度腎積水和腎功能不全，必要時需要腹腔鏡摘10.怎么樣的結(jié)石可以不手術(shù)?一般來說，對于剛剛診斷出的、直徑＜5毫米的、沒有中度以上腎積水的尿路結(jié)石可以選擇暫時不手術(shù)的方法，比如適當(dāng)多喝水，口服排石藥，輔助排石床(浙江省人民醫(yī)院有專用排石床)等等。2018年07月11日3661
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劉軍副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 尿路結(jié)石的人群患病率為4％～10％，男女之比約為2～3:1。尿路結(jié)石的復(fù)發(fā)率非常高，據(jù)近年來的臨床跟蹤報(bào)導(dǎo)，結(jié)石術(shù)后一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率可達(dá)到40%以上。一、什么是尿路結(jié)石？腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石是常見的尿路結(jié)石。二、尿路結(jié)石有什么癥狀？腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石患者多有腰腹部鈍痛或絞痛，并伴血尿，常突然發(fā)作。膀胱結(jié)石患者常有下腹疼痛和尿頻、尿痛。尿道結(jié)石患者在會陰部劇烈疼痛后出現(xiàn)急性排尿困難，并伴尿痛和血尿。三、尿路結(jié)石有什么危害？①局部損傷小結(jié)石在尿路內(nèi)活動易磨傷粘膜引起出血、腎絞痛；大的或鹿角形結(jié)石可長期壓迫尿路粘膜，使上皮脫落、組織潰瘍，以至結(jié)石與組織管壁形成粘連，罕見嚴(yán)重的還可能引起癌變。②尿路梗阻腎和輸尿管結(jié)石最易在腎盂和輸尿管連接處、輸尿管跨過髂血管處停留，引起尿路梗阻。尿路梗阻后，梗阻以上的輸尿管和腎盂就會擴(kuò)張、積水，影響腎功能；如果腎積水長期沒有解決，甚至可使整個腎臟功能喪失功能。雙側(cè)尿路梗阻則可導(dǎo)致尿毒癥。③尿路感染嚴(yán)重的尿路感染可能造成敗血癥，威脅人的生命。尿路感染又會反過來促進(jìn)結(jié)石的形成。四、尿路結(jié)石的形成機(jī)制①各種病因?qū)е履蛞褐谐墒镔|(zhì)（草酸、尿酸、離子鈣）濃度過高。②尿液中結(jié)晶抑制因子（枸櫞酸、離子鎂、TH蛋白）濃度過低。③上述兩者的不平衡導(dǎo)致結(jié)晶析出。④結(jié)晶經(jīng)過晶核形成、結(jié)晶生長、結(jié)晶聚集、結(jié)晶滯留四個階段形成結(jié)石。五、尿路結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素有哪些？①代謝異常：尿液酸堿度、高鈣血癥、高鈣尿癥、高草酸尿癥、高尿酸尿癥、胱氨酸尿癥、低枸櫞酸尿癥、低鎂尿癥。②局部病因：尿路梗阻、感染、尿路中存在異物。③藥物相關(guān)因素：氨苯喋呤、茚地那韋、硅酸鎂、磺胺、乙酰唑胺、VitD、VitC、皮質(zhì)激素等；④解剖因素：輸尿管狹窄，重復(fù)腎，馬蹄腎、脊柱畸形、海綿腎等。六、為什么做了結(jié)石手術(shù)后，仍然可能再復(fù)發(fā)結(jié)石？①手術(shù)去除了結(jié)石，但體內(nèi)形成結(jié)石的環(huán)境仍存在；②術(shù)后殘留的結(jié)石碎片可能導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)；③部分患者尿中結(jié)晶抑制因子（枸櫞酸）過低，導(dǎo)致結(jié)石反復(fù)發(fā)作；④高尿酸血癥的人群逐漸增多，結(jié)石復(fù)發(fā)患者多以尿酸結(jié)晶為核心。據(jù)2011年國外和2015年國內(nèi)報(bào)道，術(shù)后長期跟蹤試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，目前結(jié)石術(shù)后一年的復(fù)發(fā)率即可高達(dá)40%左右。這就是說，結(jié)石術(shù)后如果不用藥物配合治療，一年內(nèi)可能有40%的患者需要進(jìn)行二次治療，無疑給患者增加了額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身體創(chuàng)傷。七、尿路結(jié)石患者的隨訪尿路結(jié)石臨床治療的目的是最大限度地去除結(jié)石、控制尿路感染和保護(hù)腎功能。因此，無石率、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生情況和腎功能的恢復(fù)情況是臨床隨訪復(fù)查的主要項(xiàng)目。①無石率：體外碎石術(shù)后2周進(jìn)行常規(guī)隨訪， 復(fù)查腹部平片、泌尿系B超或者CT掃描，并與術(shù)前對比，了解無石率。體外碎石患者殘余碎片再生長的幾率約為21%-59%，其中40%以上會出現(xiàn)臨床癥狀并可能需要進(jìn)一步處理。因此術(shù)后仍需用藥預(yù)防。經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石術(shù)后1-3個月內(nèi)進(jìn)行常規(guī)隨訪，復(fù)查腹部平片、泌尿系B超或者CT掃描，并與術(shù)前對比，了解無石率。術(shù)后殘留的結(jié)石碎片可能導(dǎo)致結(jié)石再次復(fù)發(fā)，因此術(shù)后仍需用藥預(yù)防。②并發(fā)癥：體外碎石術(shù)后2周內(nèi)觀察排尿情況，有無發(fā)熱、腎絞痛等；一旦出現(xiàn)上述癥狀請及時就醫(yī)。③腎功能：術(shù)后3個月至半年復(fù)查血肌酐，必要時行腎動態(tài)核素檢查，預(yù)防性治療隨訪。八、“溶石及防復(fù)發(fā)”的作用機(jī)理①提高尿中結(jié)晶抑制因子(枸櫞酸)的濃度，抑制結(jié)石的整個生長過程②通過螯合作用減少尿中鈣離子的濃度，抑制草酸鈣/磷酸鈣結(jié)石的生長與復(fù)發(fā)③可控式堿化尿液，直接溶解尿酸結(jié)石/胱氨酸結(jié)石，預(yù)防尿酸結(jié)石/混合型結(jié)石的復(fù)發(fā)。九、哪些結(jié)石的藥物預(yù)防效果較好？①直徑＜6mm的 非感染結(jié)石的溶解②體外沖擊波、經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石術(shù)后預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)③酸性結(jié)石（尿酸、胱氨酸）的溶解④痛風(fēng)和高尿酸病人輔助治療，預(yù)防腎臟尿酸結(jié)晶，減少腎臟損害⑤其他不適合手術(shù)的結(jié)石患者。十、感染性結(jié)石首先要除去感染的因素（結(jié)石，解剖結(jié)構(gòu)異常，異物等），其次，4周的敏感抗生素治療能有效減少結(jié)石的復(fù)發(fā)，再次，多飲水增加，減少結(jié)石結(jié)晶的形成。最后總結(jié)一下，手術(shù)之后，應(yīng)當(dāng)做到多飲水，根據(jù)結(jié)石成分分析調(diào)整飲食，適當(dāng)飲用藥物預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)，規(guī)律復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，盡早治療！（部分內(nèi)容轉(zhuǎn)摘友萊特公司的科普文章）2018年04月23日13788
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劉貴中主任醫(yī)師 天津市津南醫(yī)院 泌尿外科 適應(yīng)癥體外沖擊波碎石適應(yīng)癥包括：輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石、膀胱結(jié)石。 體外沖擊波碎石最常用于輸尿管結(jié)石，尤其適用于伴有腎絞痛的輸尿管結(jié)石。 直徑小于5mm的結(jié)石，患者可通過多飲水，多運(yùn)動，自行體位排石；如果結(jié)石直徑5-15mm，可選擇體外碎石、輸尿管鏡、腎鏡或腹腔鏡手術(shù)治療，目前開放手術(shù)切開取石已淘汰。 禁忌癥體外沖擊波碎石禁忌癥包括：泌尿系感染，妊娠，凝血功能障礙。 體外碎石檢查及碎石事項(xiàng)體外碎石包括X線定位和B超定位兩種，我遠(yuǎn)采用西門子Variostar碎石機(jī)器為國內(nèi)外先進(jìn)雙定位碎石機(jī)器，單次碎石成功率可達(dá)90%以上，并發(fā)癥少。 患者碎石前需要明確結(jié)石部位，除外碎石禁忌癥，完善血尿常規(guī)、泌尿系統(tǒng)彩超及泌尿系平片檢查，如果陰性結(jié)石碎石前需要患者憋尿，B超定位碎石。 X線定位碎石患者平臥，正位及側(cè)位捕捉定位結(jié)石準(zhǔn)確，可以準(zhǔn)備碎石，安全能量級(0.1-1.5)，根據(jù)患者耐受情況和結(jié)石情況能量可酌情增減，第一次碎石擊打次數(shù)控制在2000次以內(nèi)，二次碎石不超過3000次，建議頻率60-90次/分。 泌尿系CT檢查可以明確結(jié)石大小、梗阻部位，結(jié)石硬度，初步評價(jià)尿路結(jié)石患者預(yù)后。 碎石后相關(guān)問題及處理結(jié)石患者碎石后需要多飲水、多運(yùn)動，可通過跑步、跳繩、爬樓梯等運(yùn)動輔助排石，可配合口服應(yīng)用排石顆粒、尿石通、腎石通等藥物利尿排石。 1.碎石后出現(xiàn)血尿，常常發(fā)生在碎石第一天，通過多飲水可緩解，一般不需要特殊處理。 2.碎石后發(fā)生腎絞痛，常需要非甾體抗炎藥物或阿片類止痛藥物治療，如口服藥物去痛片、芬必得等，輸液可以用氯諾昔康或間苯三酚效果良好，度冷丁可以幫助患者迅速止痛。藥物治療效果不佳，急診行輸尿管插管緩解腎絞痛。 3.碎石后尿路感染，及時復(fù)診應(yīng)用敏感抗生素輸液治療，建議選擇奎諾酮類抗生素或三代頭孢，如左氧氟沙星或頭孢地尼口服，必要時靜脈輸液，感染嚴(yán)重、抗生素效果不佳時及時輸尿管插管緩解腎積水，控制尿路感染。 4.如果碎石效果不佳，患者需要再次碎石，最短間隔7-10天，結(jié)石粉碎的同時，也會導(dǎo)致輸尿管的損傷，我們觀察碎石后輸尿管粘膜水腫、瘀血，需要充分自身修復(fù)至少需要1周以上。 建議結(jié)石病患碎石術(shù)后要及時復(fù)診，不要因?yàn)椴煌淳筒徊榱耍驗(yàn)榭赡芙Y(jié)石碎塊隱匿于輸尿管，長期導(dǎo)致腎功能嚴(yán)重受損，發(fā)生患側(cè)腎功能衰竭。 我院泌尿外科多年從事尿石癥的研究與治療，截至到發(fā)稿已經(jīng)逾千例結(jié)石病患康復(fù)，咸水沽醫(yī)院泌尿外科為您解除結(jié)石病痛。2018年02月25日5401
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程躍主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科 “我這個結(jié)石嚴(yán)重嗎？吃藥行不行？要不要手術(shù)啊？什么手術(shù)合適我？我這個老毛病，折磨我好幾年了，麻煩您一定得幫幫我！”在此，我相信有不少的朋友們都有過結(jié)石的經(jīng)歷，或者正忍受著疼痛。恰逢周末，我把結(jié)石疾病的相關(guān)治療跟大家科普一下。 泌尿系結(jié)石疾病，根據(jù)結(jié)石位置、大小、數(shù)量、硬度、成分、感染等情況的不同，治療方式也各有差異。大致分為：鹿角形-鑄型腎結(jié)石、單發(fā)腎結(jié)石、輸尿管上、中、下段結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石、結(jié)石合并積水、合并腎功能異常、合并感染、合并發(fā)熱、感染性結(jié)石、特殊成分結(jié)石（胱氨酸、尿酸等）等等各種類型的結(jié)石和各自治療不同點(diǎn)。老生也會在接下去的科普系列中依次和大家細(xì)細(xì)道來，大家盡管選擇自己感興趣的部分看看，如有任何疑問，歡迎各位添加好大夫二維碼進(jìn)一步了解，我必當(dāng)及時回復(fù)各位的疑問。 今天，我和大家分享的是：得結(jié)石了，該怎么辦？——莫要著急，首先，要明確幾點(diǎn)：結(jié)石大小、位置、感染情況。 輸尿管是肌性管道，具有自主蠕動波，能夠?qū)⒛蛞汉托〗Y(jié)石運(yùn)送至下一站-膀胱，并且通過尿液排出。但是這里存在幾個問題，首先輸尿管大小個人差異性較大，那么排石功能也各異。我們把結(jié)石從小到大來理一理，如果檢查發(fā)現(xiàn)＜0.4cm的結(jié)石，90%都能自行排出，臨床上也將這個大小的結(jié)石作為無意義殘石。對于這部分結(jié)石，多喝水（一天＞2L）能促進(jìn)排石，并且定期復(fù)查彩超，評過結(jié)石情況。如小于0.4-0.5cm的結(jié)石，50%-60%可自行排出，此時，比0.4cm以下的結(jié)石，困難稍微大了一點(diǎn)，多喝水，并且輔助以藥物排石具有一定的功效，特別是對于輸尿管中下段的結(jié)石，就差那么一把勁。對于＞0.6-0.8cm以上的結(jié)石，60%-90%的結(jié)石都難以自行排出，如果多喝水和藥物都不能起效，并且反復(fù)疼痛或合并積水、感染，建議盡快至醫(yī)院就診。結(jié)石梗阻合并積水、感染，相當(dāng)于一條河流被阻斷了一樣，很快會變成臭水溝，隨之會引起腰痛、發(fā)熱（高熱）、寒戰(zhàn)等，甚至膿毒血癥。所以，務(wù)必引起大家重視。在臨床上，我們團(tuán)隊(duì)每年都遇到不少的患者，平時不重視，腰痛、發(fā)熱的時候，自己吃藥硬扛，最終因膿毒血癥來醫(yī)院就診。那是非常危險(xiǎn)的！當(dāng)結(jié)石＞1cm時，幾乎是不可能通過藥物自行排出的，這個時候，需要借助體外碎石或微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行碎石。當(dāng)結(jié)石＞2cm時，需要考慮手術(shù)治療。 目前結(jié)石手術(shù)方式主要有：體外沖擊波碎石、輸尿管鏡、軟鏡、經(jīng)皮腎鏡、可視通道經(jīng)皮腎鏡、鈥激光碎石、摩西技術(shù)碎石等微創(chuàng)治療。如果看到這里，各位有何疑問，歡迎隨時提問！ 如果大家有希望了解的泌尿系疾病科普知識，也歡迎給老生留言，必定盡力滿足大家！ 至此，也希望大家過一個快樂的周末！本文系程躍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月02日5447
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張高岳主治醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 男科 正常成人白天排4-5次尿，晚上0-1次，有尿意的時候能解出300ml尿液（易拉罐），感覺脹的時候達(dá)到500ml（礦泉水）?！靶”愦螖?shù)增多”，即排尿次數(shù)較以往頻繁，如果排尿次數(shù)增多且每次尿量很少，可稱為“尿頻”（注意：正常大量飲水也會使排尿次數(shù)增多且每次尿量很多，稱為“多尿”，是正常生理現(xiàn)象，尿量的多少可作鑒別）。往往到處求醫(yī)，心生恐懼，如果在出現(xiàn)不適之前就對“尿頻”有個充分的認(rèn)識那該多好。這會我就帶你去認(rèn)識“尿頻”，讓你在家就能先給自己做個初步診斷？2017年10月22日40512
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黃慧副主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院 泌尿外科 每次出門診都可以遇到大量泌尿系結(jié)石患者，病房也有接近1/3的患者因?yàn)槊谀蛳到Y(jié)石入院，因此我覺得有必要對泌尿系結(jié)石的認(rèn)識和大家做一個交流。泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%~5%，南方高達(dá)5%~10%，其中25%的患者需住院治療。泌尿系結(jié)石主要包括4個部位的結(jié)石：腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石。通常大家所說的“尿結(jié)石”其實(shí)是一個抽象的概念，沒有準(zhǔn)確定位結(jié)石的位置，因?yàn)榻Y(jié)石位置不同，治療方式也會不同。同時根據(jù)結(jié)石的大小也會采取不同的治療方式。所有經(jīng)常會聽到患者說：某某也是得的什么什么結(jié)石，為什么他不需要手術(shù)，我要手術(shù)呢？這其實(shí)就是根據(jù)結(jié)石的位置和大小不同而采取不同的治療方式，不要盲目認(rèn)為“尿結(jié)石”治療很單一，其實(shí)真正從專業(yè)角度來說，泌尿系結(jié)石的治療方式有很多種，醫(yī)生會根據(jù)你的病情采取合適的治療方案，和你周圍的患者沒有太多可比性。大多數(shù)泌尿系結(jié)石患者以腰痛和（或）血尿入院，通過泌尿系彩超初步考慮泌尿系結(jié)石后如條件允許盡量通過泌尿系CT3D或CTU進(jìn)一步明確結(jié)石的位置、大小及梗阻程度來決定進(jìn)一步的治療方式。泌尿系結(jié)石對身體最大的危害是形成梗阻后尿液排出受阻導(dǎo)致腎積水，進(jìn)一步會導(dǎo)致腎功能損害。有部分患者會說，我尿液排出很正常啊，和平時沒區(qū)別。但人有兩個腎臟，一側(cè)受阻，另一側(cè)仍會正常工作甚至代償工作，所有單從尿量上無法感知，當(dāng)然如果是雙側(cè)梗阻或者尿道結(jié)石堵塞，則會造成尿量較少甚至無尿。所有泌尿系結(jié)石的治療方式也會根據(jù)結(jié)石的梗阻程度來決定。首先從腎結(jié)石說起，腎結(jié)石還可以細(xì)分為腎盂結(jié)石和腎盞結(jié)石（參照附圖），大多數(shù)腎盞結(jié)石由于沒有形成梗阻，不影響尿液排出，不會導(dǎo)致腎積水，可以暫時觀察保守治療。其實(shí)這類患者是最多的，很多患者體檢發(fā)現(xiàn)小的腎結(jié)石，沒有什么癥狀，問需要處理嗎？這些小的腎盞結(jié)石完全是可以觀察的，定期復(fù)查即可，平時多飲水，預(yù)防結(jié)石進(jìn)一步長大。如果是腎盂結(jié)石導(dǎo)致腎積水，那肯定是需要積極治療的，如果沒有腎積水，也要根據(jù)腎盂結(jié)石大小來決定具體治療方式，包塊體外沖擊波碎石和手術(shù)治療。腎結(jié)石手術(shù)多采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)或經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。其次是輸尿管結(jié)石，也是最多見的一類泌尿系結(jié)石，因?yàn)榇蠖鄶?shù)輸尿管結(jié)石會以腰痛癥狀就診，或伴有血尿，且是那種劇烈的刀割樣疼痛，即“腎絞痛”，腎絞痛并不一定就是腎結(jié)石，多為腎結(jié)石掉入輸尿管形成梗阻所致，輸尿管很細(xì)，結(jié)石通不過即導(dǎo)致疼痛，也印證了中醫(yī)“通則不痛，痛則不通”的說法，這種情況下的輸尿管結(jié)石通常不大（<10mm）。大的輸尿管結(jié)石因?yàn)闊o法在輸尿管移動反而疼痛癥狀不明顯，但其梗阻更嚴(yán)重反而容易導(dǎo)致較大危害，臨床上經(jīng)常遇到一顆15mm左右大小的輸尿管結(jié)石因?yàn)闆]有疼痛癥狀而未去醫(yī)院復(fù)查，結(jié)果導(dǎo)致重度腎積水須切除一側(cè)腎臟。所以不是疼痛越厲害結(jié)石就越大，不能僅根據(jù)疼痛的嚴(yán)重程度來評估病情，泌尿系結(jié)石患者需要定期復(fù)查彩超，不要因?yàn)闆]有疼痛癥狀而忽略了復(fù)查導(dǎo)致腎功能受損。很多急性腎絞痛患者做彩超僅僅提示“腎積水、輸尿管上段擴(kuò)張”，其實(shí)這就間接的提示了輸尿管結(jié)石的存在，因?yàn)橛行┬〉妮斈蚬芙Y(jié)石彩超無法探及，但直徑約5mm的輸尿管即便存在一顆小結(jié)石也會導(dǎo)致該側(cè)輸尿管的尿液排出受阻而造成腎積水，這個時候就需要進(jìn)一步通過泌尿系CT3D或CTU來明確了。輸尿管結(jié)石根據(jù)大小分為三類：直徑<5mm的結(jié)石、直徑為5~10mm的結(jié)石以及直徑>10mm的結(jié)石。98%小于<5mm的結(jié)石可以自行排出。直徑>5mm的結(jié)石則需要根據(jù)CT結(jié)果來采取相應(yīng)的治療方式，包括藥物排石、體外沖擊波碎石甚至手術(shù)治療。但輸尿管結(jié)石保守觀察的時間多不超過2個月，以免梗阻時間長導(dǎo)致腎積水加重?fù)p害腎功能，不論什么部位的輸尿管結(jié)石如超過2個月未排出，建議盡快采取手術(shù)治療。根據(jù)輸尿管結(jié)石所在部位不同手術(shù)方式也會不一樣，輸尿管上段結(jié)石可以采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)、腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)；輸尿管中下段結(jié)石多采用輸尿管鏡碎石術(shù)。必要時可能選擇開放手術(shù)，但多以微創(chuàng)手術(shù)為主。最后就是膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石，多見于男性患者，膀胱結(jié)石通過彩超即能診斷明確，可采取體外沖擊波碎石治療或經(jīng)尿道鈥激光碎石術(shù)。尿道結(jié)石可通過尿道平片診斷，多須急診手術(shù)治療。對于老年男性患者，膀胱結(jié)石多由于前列腺增生梗阻所致，治療膀胱結(jié)石的同時可能需要同時行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。預(yù)防結(jié)石的最好辦法就是多喝水，如果術(shù)后留取結(jié)石標(biāo)本可以做結(jié)石成分分析，進(jìn)一步可以通過飲食調(diào)節(jié)來預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。泌尿系結(jié)石患者建議每3-6月復(fù)查一次泌尿系彩超，如果合并腎積水或腎積水加重則要進(jìn)一步行CT檢查。本文系黃慧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月18日3829
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