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宮大鑫副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 泌尿外科 在美國(guó)男性中，膀胱癌是繼前列腺癌，肺癌和結(jié)直腸癌之后排名第四位的常見惡性腫瘤，2008年估計(jì)約有68,810 例新發(fā)病例，約有14,100例病人死于該疾病[1]。而在我國(guó)，膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。膀胱癌是所有惡性腫瘤當(dāng)中復(fù)發(fā)率最高的，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）術(shù)后有10％～67％的患者會(huì)在12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)有24％～84％的患者復(fù)發(fā)。但是膀胱腫瘤又具有惡性程度低，存活時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。許多患者，由于多次復(fù)發(fā)，需要多次手術(shù)，無(wú)數(shù)次復(fù)查，不僅醫(yī)療費(fèi)用高，檢查痛苦多，而且造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。例如在美國(guó)，雖然前列腺癌常見，但是膀胱癌的花費(fèi)是前列腺癌的兩倍多，可達(dá)20.2億美元。另外由于多次復(fù)發(fā)，生存期較長(zhǎng)，隨訪率較高，可以積累豐富資料，對(duì)于探討腫瘤的復(fù)發(fā)規(guī)律有重要的價(jià)值。膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)和多種臨床因素有關(guān)，其中最重要的是腫瘤的分級(jí)和分期，其他因素，如腫瘤的數(shù)量，腫瘤大小，既往復(fù)發(fā)率，是否伴發(fā)原位癌，也是影響復(fù)發(fā)的重要因素。根據(jù)上述因素可以將膀胱癌分為低危組：?jiǎn)蝹€(gè),TaG1,直徑≤3cm；高危組：T1G3,多中心,或者高復(fù)發(fā),Cis；中危組:所有其他類型腫瘤,Ta-1,G1-2,多發(fā),直徑>3cm[2]。不同風(fēng)險(xiǎn)度的膀胱癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是不同的，一年復(fù)發(fā)率為15-61%，五年復(fù)發(fā)率為31-78%。因此在臨床膀胱鏡檢查，手術(shù)中，病理檢查中應(yīng)該注意對(duì)上述因素的進(jìn)行準(zhǔn)確詳細(xì)的描述。例如經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切時(shí)，切除的標(biāo)本必須包括肌層，否則將無(wú)法辨別腫瘤的分期為Ta, T1或者T2。較大腫瘤周圍可能伴隨原位癌，腫瘤周圍粘膜應(yīng)該單獨(dú)切除送檢。較大腫瘤三種切除成分，腫瘤組織，肌層組織和腫瘤周圍組織，應(yīng)分別送檢。在切除時(shí)，應(yīng)該盡量避免采用燒灼。壞死和燒灼的組織可能影響分期和分級(jí)。1973年的膀胱癌組織學(xué)分級(jí)法根據(jù)癌細(xì)胞的分化程度分為高分化、中分化和低分化3級(jí)，分別用grade l、2、3，2004年WHO公布了新的分級(jí)法，此分級(jí)法將尿路上皮腫瘤分為低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀腫瘤、低分級(jí)和高分級(jí)尿路上皮癌。多種指南多推薦采用WHO（2004）分級(jí)法，目前還沒(méi)有新的不同分級(jí)腫瘤復(fù)發(fā)率的報(bào)道，應(yīng)該加強(qiáng)該方面的研究。膀胱腫瘤屬于多基因異常病變，其發(fā)生和多種基因有關(guān)，同樣這些基因也影響著腫瘤的復(fù)發(fā)。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)膀胱癌的發(fā)生和TP53，P15，P16 ，RB , erb-b2， p21-ras, c-myc, c-jun等基因的突變有關(guān)。另外3、5、9、7、11、17 號(hào)染色體的畸變，微衛(wèi)星不穩(wěn)定也影響著腫瘤的復(fù)發(fā)。尿液中發(fā)現(xiàn)如下腫瘤標(biāo)志物，如膀胱腫瘤抗原，核基質(zhì)蛋白22等，可以早期診斷和及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的腫瘤標(biāo)記物，如端粒酶、存活素(survivin)、透明質(zhì)酸和透明質(zhì)酸酶、黏液素-7、核基質(zhì)蛋白(BLCA-4)、微衛(wèi)星序列分析和單核苷酸多態(tài)性分析等，在診斷膀胱癌的研究中顯示了較高的敏感性和特異性，可以用于腫瘤隨訪和復(fù)發(fā)診斷。膀胱腫瘤的發(fā)生和復(fù)發(fā)，可能和多種基因的突變有關(guān)，單一一種基因或者腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)診斷和預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)價(jià)值有限，應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用，基因芯片技術(shù)可能是很好的解決途徑。腫瘤的VEGF，PCNA，MVD等指標(biāo)的檢測(cè)，可以預(yù)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)，單一指標(biāo)價(jià)值不大，應(yīng)綜合分析。已經(jīng)有很多研究證實(shí)首次電切后有不同程度的腫瘤殘余。腫瘤復(fù)發(fā)可能有四種因素，TUR不完全，病變被忽略，腫瘤術(shù)中種植，鏡下病變發(fā)展成為肉眼病變。一篇報(bào)道綜合分析了再次TUR腫瘤殘余率，為33-76%，2-29%腫瘤分期有所增高[3]。部分學(xué)者主張常規(guī)進(jìn)行再次TUR。而反對(duì)者認(rèn)為再次TUR可以造成腫瘤的種植，可以導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展至肌層，血行和淋巴轉(zhuǎn)移率增高?？梢酝ㄟ^(guò)提高TUR技術(shù)來(lái)降低腫瘤的殘余率。目前認(rèn)為應(yīng)該選擇性的進(jìn)行再次TUR。EAU指南認(rèn)為，再次TUR應(yīng)該再考慮在第一次TUR不完全時(shí)進(jìn)行。例如較大腫瘤，多發(fā)腫瘤，送檢標(biāo)本中不含有肌肉組織，高級(jí)別非肌層浸潤(rùn)腫瘤， 或者首次TUR診為T1期腫瘤。二次電切可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)，但更應(yīng)重視首次電切，如果能確切切除至深肌層，周邊切除足夠范圍，沒(méi)有必要行再次TUR。如果電切鏡下難以明確是肌層組織，必要時(shí)術(shù)中肌層活檢，明確基底是肌肉組織，術(shù)后沒(méi)有必要再次TUR手術(shù)。術(shù)后三個(gè)月常規(guī)復(fù)查可以早期充分發(fā)現(xiàn)由于各種原因造成的腫瘤復(fù)發(fā)，而不至于造成延誤診治。為預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)，可以采取膀胱灌注化療。方案有術(shù)后即刻膀胱灌注化療、術(shù)后早期膀胱灌注化療及維持膀胱灌注化療和BCG膀胱灌注化療。 對(duì)于中危和高危的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)即刻膀胱灌注治療后，建議繼續(xù)膀胱灌注化療，每周1次，共4～8周，隨后進(jìn)行膀胱維持灌注化療，每月1次，共6～12個(gè)月。灌注持續(xù)時(shí)間目前還是有爭(zhēng)議的。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌維持灌注治療6個(gè)月以上時(shí)不能繼續(xù)降低腫瘤的復(fù)發(fā)概率，也有研究發(fā)現(xiàn)維持灌注1年可以降低膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)概率。膀胱灌注化療常用藥物包括阿霉素、表柔比星、絲裂霉素、吡柔比星、羥喜樹堿等。不同醫(yī)生有不同的選擇，到底哪種藥物最有效，最佳藥物濃度是多少，目前還沒(méi)有統(tǒng)一方案。不同的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)腫瘤患者應(yīng)該采取什么樣藥物，什么樣療程，需要進(jìn)一步研究?jī)?yōu)化。應(yīng)該建立膀胱癌數(shù)據(jù)庫(kù)，加強(qiáng)隨訪工作，探索膀胱癌復(fù)發(fā)規(guī)律，預(yù)防膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)。鑒于膀胱腫瘤多中心發(fā)生的特點(diǎn)，在膀胱腫瘤的隨訪過(guò)程中，應(yīng)該同時(shí)考慮到上尿路發(fā)生腫瘤的可能性，應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的檢查。何種膀胱腫瘤容易發(fā)生上尿路腫瘤，有多大風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)查頻率，應(yīng)該采取何種檢查還需要進(jìn)一步研究。在膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的早期診斷中，腫瘤標(biāo)志物的篩查，特別是多種聯(lián)合應(yīng)用，可能有重要的價(jià)值。多種標(biāo)志物有不同的價(jià)值，如何聯(lián)合應(yīng)用，選幾種，有待于進(jìn)一步研究。膀胱鏡檢查在膀胱腫瘤的隨訪中有不可取代的價(jià)值。5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)熒光膀胱鏡檢查能夠發(fā)現(xiàn)普通膀胱鏡難以發(fā)現(xiàn)的小腫瘤、不典型增生或原位癌。最早期推薦行膀胱鏡復(fù)查為每月一次，后來(lái)定為每三個(gè)月一次，時(shí)間至少可以追溯到1936年。定為三個(gè)月的原因文獻(xiàn)還沒(méi)有具體報(bào)道。美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)推薦每三至六個(gè)月復(fù)查膀胱鏡，共三年，以后每年一次[4]。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)也有類似推薦。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于低級(jí)別 Ta 期腫瘤，如果徹底切除腫瘤，三個(gè)月后膀胱鏡復(fù)查結(jié)果陰性的話，可以適當(dāng)?shù)慕档蛷?fù)查頻率。不分復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大小，對(duì)所有腫瘤患者采取相同的隨訪方案顯然是不適當(dāng)?shù)?，?yīng)該進(jìn)一步深入研究，建立個(gè)性化的隨訪方案。就膀胱癌復(fù)發(fā)機(jī)制有以下幾種機(jī)制。（1）多中心病變學(xué)說(shuō)。（2）腫瘤種植學(xué)說(shuō)。（3）免疫抑制學(xué)說(shuō)。（4）病變殘留學(xué)說(shuō)。除了這幾種因素是膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之外，尿中致癌物質(zhì)的刺激可能是術(shù)后再發(fā)膀胱癌的直接原因。目前關(guān)于尿中致癌物質(zhì)引發(fā)膀胱癌知之甚少，應(yīng)該重視和加強(qiáng)膀胱癌患者尿中致癌物質(zhì)的研究，探索膀胱癌發(fā)生和復(fù)發(fā)的機(jī)制，從而改變患者尿液中的成份，預(yù)防再發(fā)膀胱癌。伴隨著分子生物學(xué)的進(jìn)步和檢查手段的完善，人類在醫(yī)學(xué)又面臨許多的新的困惑，分子生物學(xué)的發(fā)展和檢查手段的進(jìn)步，并不能給疾病的治療帶來(lái)革命性的進(jìn)步，我們必須以新的思維宏觀的角度來(lái)處理?yè)涿娑鴣?lái)的萬(wàn)千復(fù)雜信息，得出科學(xué)結(jié)論和決策。中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)已經(jīng)成立了膀胱癌協(xié)作組，并建立了腫瘤隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)，為開展大規(guī)模，多中心，隨機(jī)，對(duì)照，前瞻性研究提供了基礎(chǔ)，為綜合利用病人信息提供了可能。以數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)，建立人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，可以提供成本效益最優(yōu)的隨訪方案，膀胱鏡和細(xì)胞學(xué)的檢查的間隔可能根據(jù)病人復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不同而調(diào)整，而不是固定的。已經(jīng)有這樣的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ吞峁┝顺晒Φ姆蔷€性隨訪策略。神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可以預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，改善診斷手段，優(yōu)化治療手段，改變傳統(tǒng)隨訪策略。參考文獻(xiàn)：1. 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查金智主任醫(yī)師 安慶一一六醫(yī)院 泌尿外科 膀胱腫瘤診治10問(wèn)答---膀胱腫瘤病人你知道了嗎？ 一、為什么會(huì)得膀胱腫瘤，與那些因素有關(guān)？ 引起膀胱腫瘤的病因很多，一般認(rèn)為發(fā)病與下列危險(xiǎn)因素相關(guān)。1 ．長(zhǎng)期接觸某些致癌物質(zhì)的職業(yè)人員，如染料、紡織、皮革、橡膠、塑料、油漆、印刷等，發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)性顯著增加?，F(xiàn)已肯定主要致癌物質(zhì)是聯(lián)苯胺、汗蔡胺、4 一氨基雙聯(lián)苯等。潛伏期長(zhǎng)，可達(dá)15 一40 年。對(duì)致癌物質(zhì)的易感性個(gè)體差異極大。2 ．吸煙是最常見的致癌因素，大約l / 3 膀胱癌與吸煙有關(guān)（這是比較保守的數(shù)據(jù)哦）。吸煙致癌可能與香煙中含有多種芳香胺的衍生物致癌物質(zhì)有關(guān)。吸煙量越大，吸煙史越長(zhǎng)，發(fā)生膀肌腫瘤的危險(xiǎn)性也越大。3 ．膀胱慢性感染與異物長(zhǎng)期刺激會(huì)增加發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)，如膀胱結(jié)石、膀胱憩室、埃及血吸蟲病膀胱炎等容易誘發(fā)膀胱癌，以鱗癌多見。4 ．其他長(zhǎng)期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁、內(nèi)源性色氨酸的代謝異常等，均可能為膀胱癌的病因或誘因。近年大量研究資料表明，多數(shù)膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的缺失等誘導(dǎo)形成，使移形上皮的基因組發(fā)生多處病變，導(dǎo)致細(xì)胞無(wú)限增殖，最后形成癌。 二、膀胱癌有哪些病理類型？ 組織類型95 ％以上為上皮性腫瘤，其中絕大多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀癌、鱗癌和腺癌各占2 ％一3 ％。近1 / 3 的膀胱癌為多發(fā)性腫瘤。非上皮性腫瘤極少見，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。 三、如何反映膀胱癌的惡性程度？ 主要看分化程度，1973 年，世界衛(wèi)生組織（WHO ）根據(jù)膀胱腫瘤細(xì)胞的分化程度將其分為乳頭狀瘤；尿路上皮癌1級(jí)，分化良好，惡性程度較低；尿路上皮癌11 級(jí)，中度分化，惡性程度中等；尿路上皮癌111 級(jí)，分化不良，惡性程度較高。為了更好地反映腫瘤的危險(xiǎn)傾向，2004 年，WHO 將膀胱等尿路上皮腫瘤分為乳頭狀瘤、乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤、低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌（惡性程度較低）和高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌（惡性程度較高）。 四、如何知道膀胱癌是早期還是晚期？ 主要看腫瘤的浸潤(rùn)深度和轉(zhuǎn)移情況，浸潤(rùn)深度是腫瘤臨床（T ）和病理（P ）分期的依據(jù)。根據(jù)癌浸潤(rùn)膀肌壁的深度（乳頭狀瘤除外），多采用TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)分為：Tis 原位癌；T 。無(wú)浸潤(rùn)的乳頭狀癌；Tl 浸潤(rùn)粘膜固有層；T2 ：浸潤(rùn)肌層，又分為T2a浸潤(rùn)淺肌層（肌層內(nèi)1 / 2 ) , T2b 浸潤(rùn)深肌層（肌層外1 / 2 ) ; T3 浸潤(rùn)膀胱周圍脂肪組織，又分為T3a 顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織；T3b 肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織；T 4；浸潤(rùn)前列腺、子宮、陰道及盆壁等鄰近器官。臨床上習(xí)慣將Tis 、T 。、和T 1，期腫瘤稱為表淺膀胱癌一般屬于早期腫瘤。 腫瘤的擴(kuò)散主要向膀胱壁內(nèi)浸潤(rùn)，直至累及膀胱外組織及鄰近器官。淋巴轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移途徑，主要轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié)，如閉孔、骼內(nèi)、外及骼總淋巴結(jié)群。浸潤(rùn)淺肌層者約50 ％淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤(rùn)深肌層者幾乎全部淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤(rùn)至膀胱周圍者，多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。腫瘤細(xì)胞分化不良者容易發(fā)生浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。 五、什么癥狀出現(xiàn)可能會(huì)有膀胱腫瘤存在？ 早期的膀胱癌可以沒(méi)有任何癥狀 血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。常表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿，可自行減輕或停止，易給病人造成“好轉(zhuǎn)”或“治愈”的錯(cuò)覺而貽誤治療。尿液中發(fā)現(xiàn)血塊或尿內(nèi)混有“腐肉”樣壞死組織排出也要高度警惕；三角區(qū)及膀胱頸部腫瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困難，甚至尿儲(chǔ)留。浸潤(rùn)癌晚期，在下腹部恥骨上區(qū)可觸及腫塊，堅(jiān)硬，排尿后不消退。六、膀胱癌是如何診斷的？ 1、中老年出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿，應(yīng)首先想到泌尿系腫瘤的可能2、尿液檢查---在病人新鮮尿液中證實(shí)確為血尿 3、B超發(fā)現(xiàn)不隨體位移動(dòng)的膀胱腫物，B 超簡(jiǎn)便易行，能發(fā)現(xiàn)直徑0 . 5 Cm 以上的腫瘤，可作為病人的最初篩選。能了解腫瘤部位、大小、數(shù)目及浸潤(rùn)深度，初步確定臨床分期。 4、膀胱鏡檢查：膀胱鏡檢查可以直接觀察到腫瘤所在部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、有蒂還是廣基，初步估計(jì)基底部浸潤(rùn)程度等。檢查中可發(fā)現(xiàn)腫瘤與輸尿管口及膀胱頸的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)腫塊后可以腫瘤活檢送病理檢查，必要時(shí)應(yīng)隨機(jī)活檢，可以確診膀胱腫瘤。5、其他檢查可以進(jìn)一步了解膀胱癌的嚴(yán)重程度：靜脈腎盂造影（IVU） 可了解腎盂、輸尿管有無(wú)腫瘤以及膀胱腫瘤對(duì)上尿路影響，如有患側(cè)腎積水或腎顯影不良，常提示腫瘤已侵及輸尿管口。膀胱造影可見充盈缺損。CT 和MRI 多用于浸潤(rùn)性癌，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)膀胱壁深度以及局部轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)。膀胱雙合診可了解腫瘤大小、浸潤(rùn)的范圍、深度以及與盆壁的關(guān)系。七、如何選擇治療方法 治療以手術(shù)治療為主。根據(jù)腫瘤的臨床分期、病理并結(jié)合病人全身狀況，選擇合適的手術(shù)方式。 原則上Ta 、Tl 及局限的分化較好的T2 期腫瘤，可采用保留膀胱的手術(shù)。T a、T 1：期腫瘤，以經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（常稱電切手術(shù) ）為主要治療方法。如無(wú)電切設(shè)備，可作膀胱開放手術(shù)。為預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后可采用膀胱內(nèi)藥物灌注治療。常用藥物有絲裂霉素、阿霉素、經(jīng)基喜樹堿及BCG 等，每周灌注1 次，8 次后改為每月灌注l 次，共2 年。 較大、多發(fā)、反復(fù)發(fā)作及分化不良的T2期和T3 期腫瘤以及浸潤(rùn)性鱗癌和腺癌，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)同時(shí)行尿流改道。一般采用非可控性回腸膀胱術(shù)或結(jié)腸膀胱術(shù)等。根治性膀胱全切除術(shù)是膀胱浸潤(rùn)性癌的基本治療方法。 T3 期腫瘤如分化良好、單個(gè)局限、如病人不能耐受膀胱全切者可采用膀胱部分切除術(shù)，可提高術(shù)后病人生活質(zhì)量。 年老體弱者，腫瘤比較晚期，不能耐受較大手術(shù)的可作輸尿管皮膚造口術(shù)，手術(shù)簡(jiǎn)單，可解決晚期膀胱癌的出血之苦，但輸尿管口易發(fā)生狹窄。 八、早期膀胱癌電切術(shù)后要注意什么？ 保留膀胱的各種手術(shù)治療，約50 ％在2 年內(nèi)腫瘤可能復(fù)發(fā)，且常不在原來(lái)部位，實(shí)際上為新生腫瘤。約10 ％一15 ％的復(fù)發(fā)腫瘤惡性程度有增加趨勢(shì)，對(duì)復(fù)發(fā)腫瘤治療及時(shí)仍有可能治愈。因此，任何保留膀胱手術(shù)后的病人都應(yīng)密切隨診，每3 個(gè)月作1 次膀朧鏡檢查，2 年無(wú)復(fù)發(fā)者，改為每半年1 次。 為預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后可采用膀胱內(nèi)藥物灌注治療。常用藥物有絲裂霉素、阿霉素、經(jīng)基喜樹堿及BCG 等。術(shù)后膀胱灌洗分為術(shù)后即刻灌洗和術(shù)后定期灌洗。術(shù)后即刻灌洗一般在術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行的膀胱灌洗，對(duì)部分膀胱腫瘤效果明顯。術(shù)后定期灌洗一般在術(shù)后1-2周，術(shù)后排尿已經(jīng)恢復(fù)正常再開始灌洗，一般每周灌注1 次，8 次后改為每月灌注l 次，共2 年。灌洗時(shí)要注意：灌洗前排空尿液，灌洗后藥物在膀胱內(nèi)保留30-45分鐘不等（不同的藥物時(shí)間不同）病人在四個(gè)方向（仰臥、左側(cè)臥。右側(cè)臥、俯臥）各約10分鐘，結(jié)束后飲水排空尿液。 九、膀胱腫瘤如何預(yù)防？ 預(yù)防對(duì)膀胱腫瘤目前尚缺乏有效的預(yù)防措施，但對(duì)密切接觸致癌物質(zhì)的職業(yè)人員應(yīng)加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，嗜煙者及早戒除，可能防止或減少腫瘤的發(fā)生。對(duì)保留膀胱的手術(shù)后病人，膀胱灌注化療藥物及BCG ，可以預(yù)防或推遲腫瘤的復(fù)發(fā)。 十、膀胱腫瘤的病人差異性很大，腫瘤本身也有不同特點(diǎn)，經(jīng)治醫(yī)生水平也有不同，所以診斷和治療存有差異，個(gè)體化的治療方案是必需的2011年05月28日9873
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張心如副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱腫瘤發(fā)病率高嗎？膀胱腫瘤是常見的泌尿系腫瘤，男多于女，約為4:1，在國(guó)外，膀胱腫瘤的發(fā)病率在男性泌尿生殖器腫瘤中僅次于前列腺癌，居第2位；在國(guó)內(nèi)則占首位。男性一生中罹患膀胱癌的可能達(dá)1/27，女性也可達(dá)到1/85。吸煙和染發(fā)是目前公認(rèn)的致膀胱癌的危險(xiǎn)因素。膀胱腫瘤早期有哪些表現(xiàn)？膀胱腫瘤最早期的信號(hào)是血尿，腫瘤侵犯到膀胱粘膜，引起小血管破壞出血，使得尿液混有血液，表現(xiàn)出血尿。一般是整個(gè)尿程都呈一樣紅色或淡粉紅色，但沒(méi)有疼痛不適感覺，所以稱為無(wú)痛性血尿。血尿有可有間歇性，間隔長(zhǎng)短不一，有的幾周至幾個(gè)月不等。應(yīng)當(dāng)注意的是：血尿的輕重與腫瘤大小不成正比例關(guān)系。大腫瘤不一定尿血量就多，相反小腫鎦也可引起大量血尿，所以不要以為血尿輕就認(rèn)為平安無(wú)事了。因此只要發(fā)現(xiàn)尿血就應(yīng)引起警覺，盡早去泌尿外科進(jìn)行檢查，早期確診才會(huì)有好的后果。膀胱腫瘤有哪些治療方法？以手術(shù)治療為主，應(yīng)根據(jù)腫瘤的病理并結(jié)合病人的全身情況選擇最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。絕大多數(shù)膀胱腫瘤為移行細(xì)胞癌，且75–85%的初發(fā)患者均為早期，其范圍大多局限在膀胱粘膜層或粘膜下組織內(nèi)，并向膀胱腔內(nèi)生長(zhǎng)，大都可采用通過(guò)內(nèi)窺鏡經(jīng)尿道切除腫瘤，保留膀胱。現(xiàn)在常用電切，激光等。腫瘤較大、多發(fā)、反復(fù)發(fā)作，腫瘤病理級(jí)別較高或腫瘤向膀胱壁外浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，以及一些其他類型的腫瘤如鱗癌和腺癌，則應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。膀胱腫瘤的治療效果怎樣？保留膀胱的各種手術(shù)治療，盡管采用膀胱內(nèi)高濃度化療藥物灌注，2年以內(nèi)仍有超過(guò)半數(shù)腫瘤要復(fù)發(fā)，但腫瘤復(fù)發(fā)后仍有可能治愈; 再加上約10%—15%有惡性程度增加趨勢(shì)，所以任何保留膀胱的手術(shù)后病人都應(yīng)有嚴(yán)密的隨診。而膀胱全切除患者5年生存率16%—48%，大多與手術(shù)時(shí)腫瘤浸潤(rùn)深度及病人本身的免疫能力有關(guān)。為什么要行膀胱鏡檢？膀胱鏡檢查可以可以了解膀胱粘膜的情況，如膀胱粘膜的潰瘍，缺損，新生物等，當(dāng)然還包括新生物的部位，大小，形狀，發(fā)現(xiàn)小到2毫米的病灶，而現(xiàn)代無(wú)創(chuàng)影象技術(shù)指示的病灶往往超過(guò)5毫米。由于膀胱腫瘤有易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，膀胱鏡檢可發(fā)現(xiàn)較小的病灶，有利于及時(shí)治療，對(duì)淺表性膀胱腫瘤的患者，一般需于術(shù)后每3月作膀胱鏡檢查一次，持續(xù)至少2年。我院目前膀胱腫瘤的治療狀況目前我院開展多種方法治療膀胱腫瘤，對(duì)于淺表性膀胱腫瘤，主要采用腔內(nèi)技術(shù)切除局部的腫瘤病灶，方法包括等離子體電切，2微米激光等技術(shù)，特別是2微米激光技術(shù)為目前世界領(lǐng)先的腔內(nèi)治療技術(shù)，具有出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，自2008年引進(jìn)2微米激光后，我院已成功治療淺表性膀胱腫瘤患者300余例。對(duì)于浸潤(rùn)性膀胱腫瘤切除膀胱后，應(yīng)用了多種尿液引流方式，包括輸尿管皮膚造瘺，回腸輸出道，原位新膀胱，回腸可控輸出道等技術(shù)，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合理重建方式。2011年03月22日5901
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陳勇輝主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 一、為什么會(huì)得膀胱腫瘤，與那些因素有關(guān)？ 引起膀胱腫瘤的病因很多，一般認(rèn)為發(fā)病與下列危險(xiǎn)因素相關(guān)。1 ．長(zhǎng)期接觸某些致癌物質(zhì)的職業(yè)人員，如染料、紡織、皮革、橡膠、塑料、油漆、印刷等，發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)性顯著增加?，F(xiàn)已肯定主要致癌物質(zhì)是聯(lián)苯胺、汗蔡胺、4 一氨基雙聯(lián)苯等。潛伏期長(zhǎng)，可達(dá)15 一40 年。對(duì)致癌物質(zhì)的易感性個(gè)體差異極大。2 ．吸煙是最常見的致癌因素，大約l / 3 膀胱癌與吸煙有關(guān)（這是比較保守的數(shù)據(jù)哦）。吸煙致癌可能與香煙中含有多種芳香胺的衍生物致癌物質(zhì)有關(guān)。吸煙量越大，吸煙史越長(zhǎng)，發(fā)生膀肌腫瘤的危險(xiǎn)性也越大。3 ．膀胱慢性感染與異物長(zhǎng)期刺激會(huì)增加發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)，如膀胱結(jié)石、膀胱憩室、埃及血吸蟲病膀胱炎等容易誘發(fā)膀胱癌，以鱗癌多見。4 ．其他長(zhǎng)期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁、內(nèi)源性色氨酸的代謝異常等，均可能為膀胱癌的病因或誘因。近年大量研究資料表明，多數(shù)膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的缺失等誘導(dǎo)形成，使移形上皮的基因組發(fā)生多處病變，導(dǎo)致細(xì)胞無(wú)限增殖，最后形成癌。 二、膀胱癌有哪些病理類型？ 組織類型95 ％以上為上皮性腫瘤，其中絕大多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀癌、鱗癌和腺癌各占2 ％一3 ％。近1 / 3 的膀胱癌為多發(fā)性腫瘤。非上皮性腫瘤極少見，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。 三、如何反映膀胱癌的惡性程度？ 主要看分化程度，1973 年，世界衛(wèi)生組織（WHO ）根據(jù)膀胱腫瘤細(xì)胞的分化程度將其分為乳頭狀瘤；尿路上皮癌1級(jí)，分化良好，惡性程度較低；尿路上皮癌11 級(jí)，中度分化，惡性程度中等；尿路上皮癌111 級(jí)，分化不良，惡性程度較高。為了更好地反映腫瘤的危險(xiǎn)傾向，2004 年，WHO 將膀胱等尿路上皮腫瘤分為乳頭狀瘤、乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤、低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌（惡性程度較低）和高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌（惡性程度較高）。 四、如何知道膀胱癌是早期還是晚期？ 主要看腫瘤的浸潤(rùn)深度和轉(zhuǎn)移情況，浸潤(rùn)深度是腫瘤臨床（T ）和病理（P ）分期的依據(jù)。根據(jù)癌浸潤(rùn)膀肌壁的深度（乳頭狀瘤除外），多采用TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)分為：Tis 原位癌；T 。無(wú)浸潤(rùn)的乳頭狀癌；Tl 浸潤(rùn)粘膜固有層；T2 ：浸潤(rùn)肌層，又分為T2a浸潤(rùn)淺肌層（肌層內(nèi)1 / 2 ) , T2b 浸潤(rùn)深肌層（肌層外1 / 2 ) ; T3 浸潤(rùn)膀胱周圍脂肪組織，又分為T3a 顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織；T3b 肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織；T 4；浸潤(rùn)前列腺、子宮、陰道及盆壁等鄰近器官。臨床上習(xí)慣將Tis 、T 。、和T 1，期腫瘤稱為表淺膀胱癌一般屬于早期腫瘤。 腫瘤的擴(kuò)散主要向膀胱壁內(nèi)浸潤(rùn)，直至累及膀胱外組織及鄰近器官。淋巴轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移途徑，主要轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié)，如閉孔、骼內(nèi)、外及骼總淋巴結(jié)群。浸潤(rùn)淺肌層者約50 ％淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤(rùn)深肌層者幾乎全部淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤(rùn)至膀胱周圍者，多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。腫瘤細(xì)胞分化不良者容易發(fā)生浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。 五、什么癥狀出現(xiàn)可能會(huì)有膀胱腫瘤存在？ 早期的膀胱癌可以沒(méi)有任何癥狀 血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。常表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿，可自行減輕或停止，易給病人造成“好轉(zhuǎn)”或“治愈”的錯(cuò)覺而貽誤治療。尿液中發(fā)現(xiàn)血塊或尿內(nèi)混有“腐肉”樣壞死組織排出也要高度警惕；三角區(qū)及膀胱頸部腫瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困難，甚至尿儲(chǔ)留。浸潤(rùn)癌晚期，在下腹部恥骨上區(qū)可觸及腫塊，堅(jiān)硬，排尿后不消退。六、膀胱癌是如何診斷的？ 1、中老年出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿，應(yīng)首先想到泌尿系腫瘤的可能2、尿液檢查---在病人新鮮尿液中證實(shí)確為血尿 3、B超發(fā)現(xiàn)不隨體位移動(dòng)的膀胱腫物，B 超簡(jiǎn)便易行，能發(fā)現(xiàn)直徑0 . 5 Cm 以上的腫瘤，可作為病人的最初篩選。能了解腫瘤部位、大小、數(shù)目及浸潤(rùn)深度，初步確定臨床分期。 4、膀胱鏡檢查：膀胱鏡檢查可以直接觀察到腫瘤所在部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、有蒂還是廣基，初步估計(jì)基底部浸潤(rùn)程度等。檢查中可發(fā)現(xiàn)腫瘤與輸尿管口及膀胱頸的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)腫塊后可以腫瘤活檢送病理檢查，必要時(shí)應(yīng)隨機(jī)活檢，可以確診膀胱腫瘤。5、其他檢查可以進(jìn)一步了解膀胱癌的嚴(yán)重程度：靜脈腎盂造影（IVU） 可了解腎盂、輸尿管有無(wú)腫瘤以及膀胱腫瘤對(duì)上尿路影響，如有患側(cè)腎積水或腎顯影不良，常提示腫瘤已侵及輸尿管口。膀胱造影可見充盈缺損。CT 和MRI 多用于浸潤(rùn)性癌，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)膀胱壁深度以及局部轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)。膀胱雙合診可了解腫瘤大小、浸潤(rùn)的范圍、深度以及與盆壁的關(guān)系。七、如何選擇治療方法 治療以手術(shù)治療為主。根據(jù)腫瘤的臨床分期、病理并結(jié)合病人全身狀況，選擇合適的手術(shù)方式。 原則上Ta 、Tl 及局限的分化較好的T2 期腫瘤，可采用保留膀胱的手術(shù)。T a、T 1：期腫瘤，以經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（常稱電切手術(shù) ）為主要治療方法。如無(wú)電切設(shè)備，可作膀胱開放手術(shù)。為預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后可采用膀胱內(nèi)藥物灌注治療。常用藥物有絲裂霉素、阿霉素、經(jīng)基喜樹堿及BCG 等，每周灌注1 次，8 次后改為每月灌注l 次，共2 年。 較大、多發(fā)、反復(fù)發(fā)作及分化不良的T2期和T3 期腫瘤以及浸潤(rùn)性鱗癌和腺癌，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)同時(shí)行尿流改道。一般采用非可控性回腸膀胱術(shù)或結(jié)腸膀胱術(shù)等。根治性膀胱全切除術(shù)是膀胱浸潤(rùn)性癌的基本治療方法。 T3 期腫瘤如分化良好、單個(gè)局限、如病人不能耐受膀胱全切者可采用膀胱部分切除術(shù)，可提高術(shù)后病人生活質(zhì)量。 年老體弱者，腫瘤比較晚期，不能耐受較大手術(shù)的可作輸尿管皮膚造口術(shù)，手術(shù)簡(jiǎn)單，可解決晚期膀胱癌的出血之苦，但輸尿管口易發(fā)生狹窄。 八、早期膀胱癌電切術(shù)后要注意什么？ 保留膀胱的各種手術(shù)治療，約50 ％在2 年內(nèi)腫瘤可能復(fù)發(fā)，且常不在原來(lái)部位，實(shí)際上為新生腫瘤。約10 ％一15 ％的復(fù)發(fā)腫瘤惡性程度有增加趨勢(shì)，對(duì)復(fù)發(fā)腫瘤治療及時(shí)仍有可能治愈。因此，任何保留膀胱手術(shù)后的病人都應(yīng)密切隨診，每3 個(gè)月作1 次膀朧鏡檢查，2 年無(wú)復(fù)發(fā)者，改為每半年1 次。 為預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后可采用膀胱內(nèi)藥物灌注治療。常用藥物有絲裂霉素、阿霉素、經(jīng)基喜樹堿及BCG 等。術(shù)后膀胱灌洗分為術(shù)后即刻灌洗和術(shù)后定期灌洗。術(shù)后即刻灌洗一般在術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行的膀胱灌洗，對(duì)部分膀胱腫瘤效果明顯。術(shù)后定期灌洗一般在術(shù)后1-2周，術(shù)后排尿已經(jīng)恢復(fù)正常再開始灌洗，一般每周灌注1 次，8 次后改為每月灌注l 次，共2 年。灌洗時(shí)要注意：灌洗前排空尿液，灌洗后藥物在膀胱內(nèi)保留30-45分鐘不等（不同的藥物時(shí)間不同）病人在四個(gè)方向（仰臥、左側(cè)臥。右側(cè)臥、俯臥）各約10分鐘，結(jié)束后飲水排空尿液。 九、膀胱腫瘤如何預(yù)防？ 預(yù)防對(duì)膀胱腫瘤目前尚缺乏有效的預(yù)防措施，但對(duì)密切接觸致癌物質(zhì)的職業(yè)人員應(yīng)加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，嗜煙者及早戒除，可能防止或減少腫瘤的發(fā)生。對(duì)保留膀胱的手術(shù)后病人，膀胱灌注化療藥物及BCG ，可以預(yù)防或推遲腫瘤的復(fù)發(fā)。 十、膀胱腫瘤的病人差異性很大，腫瘤本身也有不同特點(diǎn)，經(jīng)治醫(yī)生水平也有不同，所以診斷和治療存有差異，個(gè)體化的治療方案是必需的2010年04月04日16505
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李顯文主任醫(yī)師 深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院 泌尿外科 一、病理 膀胱腫瘤可分為兩大類，即來(lái)源于上皮組織和非上皮組織的腫瘤。原發(fā)于上皮組織的惡性腫瘤（約95%）又包括：①移行上皮癌(90%以上)；②鱗狀上皮癌；③腺癌；④未分化癌。非上皮組織來(lái)源的惡性腫瘤（約95%）又包括：①肉瘤：以橫紋肌肉瘤較多，一般好發(fā)于小兒，也可出現(xiàn)平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、血管肉瘤；②惡性淋巴瘤；③惡性黑色素瘤。膀胱腫瘤的惡性程度以“級(jí)”（grade）表示，即腫瘤分化程度。最早使用的是Broder4級(jí)法。其中Ⅲ及Ⅳ級(jí)很難區(qū)別，近年來(lái)多采用3級(jí)法：Ⅰ級(jí)：腫瘤的細(xì)胞分化良好，其結(jié)構(gòu)用核的異形性稍有差異分，偶見核分裂，通常不累及固有層。Ⅱ級(jí)：顯示腫瘤細(xì)胞分化不良，除上皮增厚外，細(xì)胞極性消失，中等度核異形性出現(xiàn)，核分裂常見。Ⅲ級(jí)：為腫瘤細(xì)胞不分化形，與正常上皮毫無(wú)相似之處，核分別多見，此級(jí)相當(dāng)于Broder法的Ⅲ和Ⅳ級(jí)。一般說(shuō)來(lái)，級(jí)與浸潤(rùn)性成正比，Ⅰ級(jí)膀胱腫瘤發(fā)生浸潤(rùn)的可能性為10%，Ⅱ級(jí)為50%，Ⅲ級(jí)為80%。二、腫瘤分期1.TNN分期原發(fā)腫瘤（T）分期：Tx：無(wú)法對(duì)原發(fā)腫瘤作出估計(jì)。T0：無(wú)原發(fā)性腫瘤的證據(jù)。Tis：原位癌。Ta：非浸潤(rùn)性乳頭狀癌。T1：腫瘤侵犯上皮下結(jié)締組織。T2a；腫瘤侵犯淺表肌肉（內(nèi)半）。T2b：腫瘤侵犯深部肌肉（外半）。T3：腫瘤侵犯膀胱周圍組織。 T3a：顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織。 T3b：肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織（膀胱外腫塊）。T4：腫瘤已侵犯下列之一：前列腺、子宮、陰道、盆壁、腹壁。 T4a：腫瘤侵犯前列腺、子宮或陰道 T4b：腫瘤侵犯盆壁或腹壁。區(qū)域淋巴結(jié)（N）分期：Nx：淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估。N0：淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。N1：?jiǎn)蝹€(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑≤2cm。N2：?jiǎn)蝹€(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑＞2cm、≤5cm?；蚨鄠€(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑均≤5cm。N3：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑＞5cm。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期：Mx：轉(zhuǎn)移范圍無(wú)法評(píng)估。M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.臨床分期O期：TisN0M0；TaN0M0。Ⅰ期：T1N0M0。Ⅱ期：T2N0M0。Ⅲ期：T3aN0M0；T3bN0M0。Ⅳ期：T4N0M0；任何T，N1-3，M0；任何T，任何N，M1。三、腫瘤播散及轉(zhuǎn)移方式 膀胱癌轉(zhuǎn)移形式，常見三種即：直接浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移。1.直接浸潤(rùn) 膀胱癌可向膀胱周圍鄰近組織直接浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞穿透基底膜而進(jìn)入粘膜下層，并且經(jīng)常向肌層和膀胱外脂肪甚至外層腹膜浸潤(rùn)。晚期膀胱癌可發(fā)生盆腔周圍浸潤(rùn)或遠(yuǎn)外轉(zhuǎn)移。當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)到后尿道、前列腺及直腸時(shí)，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。當(dāng)腫瘤位于一側(cè)輸尿管口，引起輸尿管浸潤(rùn)，可造成一側(cè)輸尿管擴(kuò)張、腎積水。2.血行轉(zhuǎn)移 膀胱癌的血行轉(zhuǎn)移多發(fā)生在晚期，腫瘤侵及血管后，腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液可造成肝、肺、骨骼等處的轉(zhuǎn)移。3.淋巴轉(zhuǎn)移 膀胱腫瘤經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移是最常見的一種轉(zhuǎn)移途徑。首先通過(guò)肌層淋巴管，當(dāng)腫瘤侵及膀胱壁淋巴管，使得有一部分病例發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。若腫瘤已擴(kuò)展至膀胱壁個(gè)脂肪組織，則盆腔淋巴結(jié)幾乎均有轉(zhuǎn)移、并可能已經(jīng)向腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)發(fā)展。腫瘤常轉(zhuǎn)移到骼內(nèi)、骼外、閉孔淋巴結(jié)群，或可到骼總淋巴結(jié)。4.腫瘤細(xì)胞直接種植 腫瘤細(xì)胞直接種植可以出現(xiàn)在手術(shù)過(guò)程中，術(shù)后在膀胱切口處或皮膚切口下發(fā)生腫塊，約占10%。2009年04月05日14375
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2008年11月16日10326
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膀胱腫瘤相關(guān)科普號(hào)
黃海醫(yī)生的科普號(hào)
黃海 主治醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
泌尿外科
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李學(xué)松醫(yī)生的科普號(hào)
李學(xué)松 主任醫(yī)師
北京大學(xué)第一醫(yī)院
泌尿外科
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陳勇輝醫(yī)生的科普號(hào)
陳勇輝 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院）
泌尿外科
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