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馬武劍主治醫(yī)師 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 急診科 [適應(yīng)證] 表淺膀胱腫瘤、未浸及粘膜下層者，不論其大小、部位和病理分級(jí)，均可適用。 [術(shù)前準(zhǔn)備] 1.經(jīng)尿道電切腫瘤的病人均需備血。 2.應(yīng)進(jìn)行靜脈腎盂造影除外并存的上尿路腫瘤。 [麻醉] 對(duì)于經(jīng)尿道電切腫瘤病人，完滿的肌肉松弛很重要，可在全身、腰麻和硬膜外麻醉下進(jìn)行。 [手術(shù)步驟] 1.進(jìn)行電切術(shù)之前，需檢查電切鏡是否處于備用狀態(tài)。電切鏡包括三個(gè)部分：外鞘、芯子和手術(shù)鏡，檢查窺鏡以30°成角者最為適用。應(yīng)事先試調(diào)其照明度及其電切效能。 2.外科用電切器需使用高頻電切刀具100～300萬(wàn)頻率次/秒，常用電圈為直徑0.25mm～0.3mm。電切器在加壓踏腳開(kāi)關(guān)時(shí)應(yīng)能產(chǎn)生報(bào)警聲音，電切和電凝的踏腳應(yīng)能發(fā)出不同聲調(diào)，術(shù)者能從不同聲調(diào)判明所用踏腳是否正確。 3.沖洗液 沖洗液應(yīng)能從距膀胱1m的高度暢流。沖洗液應(yīng)不含電解質(zhì)，以免導(dǎo)電損傷膀胱，并使電刀在實(shí)際使用時(shí)失去靈敏性。常用的沖洗液為4%葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇或1.1%甘氨酸。蒸餾水可致溶血，亦不宜應(yīng)用。 4.初步膀胱鏡檢查 在進(jìn)行膀胱腫瘤電切術(shù)之前，先對(duì)膀胱腫瘤的分期和分級(jí)以及腫瘤周圍膀胱粘膜的情況進(jìn)行了解。 5.插入電切鏡 在插電切鏡之前，先插一尿道金屬探子，明確尿道的管徑夠大。24號(hào)電切鏡管鞘須用28號(hào)金屬探子。向尿道內(nèi)注入潤(rùn)滑劑如甘油或橄欖油，避免使用液體石蠟，它能產(chǎn)生油珠，模糊視野。將電切鏡的外鞘及其鏡芯插入膀胱，拔除鏡芯，換置手術(shù)鏡。用30°成角窺鏡從各個(gè)角度觀察、熟悉腫瘤的特點(diǎn)。 6.電切到肌層 所有適合電切的膀胱腫瘤應(yīng)該將基底部切開(kāi)，直達(dá)肌層。切除的技術(shù)，根據(jù)腫瘤的大小、腫瘤是否為乳頭狀、帶蒂、或廣基和實(shí)體以及根據(jù)其位置而略有不同。 小而有蒂乳頭狀瘤，1cm直徑者，經(jīng)膀胱電灼和經(jīng)膀胱電切均易將其破壞。當(dāng)需行活組織檢查時(shí)也應(yīng)行電切。電切時(shí)，膀胱需以沖洗液充滿，將電切鏡的電切襻置于腫瘤之后，電切不僅切除基底部，還應(yīng)包括基底部周圍的一圈正常組織，電切不必太深，電切襻應(yīng)刮到下面肌層的表面，然后仔細(xì)觀察電切區(qū)的切緣，并進(jìn)一步切除殘余腫瘤。 對(duì)于3～4cm直徑中等大小的帶蒂腫瘤，可先切斷其蒂部。先找到腫瘤的一側(cè)，可見(jiàn)腫瘤絨毛懸垂于正常膀胱粘膜之上。將電切鏡的電切襻置于絨毛之后，然后朝術(shù)者的方向電切，顯露蒂一側(cè)。當(dāng)?shù)俦磺械幂^細(xì)時(shí)，腫瘤漂擺；當(dāng)?shù)俦磺袛鄷r(shí)，腫瘤漂離視野。電凝肌層的動(dòng)脈出血，不應(yīng)電凝絨毛中的出血，這種出血，很難找到，而其蒂部的電凝可切斷這種出血的來(lái)源。檢查蒂的切緣，用反手的電切手法，即將電切襻向術(shù)者的相反方面推動(dòng)，切除殘余腫瘤，但切忌切得過(guò)深。 同樣大小的寬基乳頭狀瘤可用長(zhǎng)條塊的電切手法從腫瘤的一側(cè)切到另一側(cè)。應(yīng)保持膀胱膨脹，使腫瘤之下的膀胱肌層伸長(zhǎng)內(nèi)凹，不易被電切襻損傷。電凝由肌層而來(lái)的動(dòng)脈出血。然后繼續(xù)電切，直到肌層顯露平坦基底為止。 至于幾乎填滿膀胱的大乳頭狀瘤，只要未浸潤(rùn)肌層，可分次將其完全切除，但不能從蒂部開(kāi)始。腫瘤較多而散在分布者，亦可分次電切，一般經(jīng)2～3次手術(shù)，基本能全部切除。 [術(shù)中注意事項(xiàng)] 1.尿道狹窄 遇到尿道狹窄時(shí)，如仍考慮電切治療，可行會(huì)陰部外尿道切開(kāi)術(shù)。外尿道切開(kāi)術(shù)，像恥骨上膀胱造口術(shù)一樣，簡(jiǎn)單易行，并發(fā)癥極少。 2.腫瘤的部位 不管腫瘤位于何處，只要能夠?qū)㈦娗戌R插入膀胱，腫瘤又表淺，就有可能經(jīng)尿道將腫瘤切除。只有憇室內(nèi)的腫瘤不能電切，須用其他手術(shù)方法治療。 ⑴注意輸尿管口：膀胱腫瘤最常見(jiàn)的部位是在兩輸尿管口的外側(cè)和上方。當(dāng)腫瘤增大，其基底部位伸延時(shí)，腫瘤可復(fù)蓋住輸尿管管口。這一部位的腫瘤最易電切，但不可避免地會(huì)切到輸尿管。這并不意味著會(huì)出現(xiàn)狹窄，但往往會(huì)引起返流。 ⑵前壁腫瘤：最難處理的膀胱腫瘤部位是男性的膀胱頸前方。位于此處的腫瘤多數(shù)藏在恥骨聯(lián)合之后。術(shù)者應(yīng)親自加壓于恥骨上區(qū)，使腫瘤下垂到電切襻，有時(shí)使手術(shù)臺(tái)取頭低位也有助于手術(shù)。 ⑶膀胱膨出：位于膀胱膨出處的腫瘤，可借助陰道內(nèi)的手指將腫瘤抬高到電切鏡的電切襻[圖2 ⑴]。 ⑷膀胱底部腫瘤：位于膀胱底部的腫瘤可借助電切鏡前緣的上、下擺動(dòng)把腫瘤切除[圖2 ⑵]。 3.出血 乳頭狀腫瘤內(nèi)的動(dòng)脈出血常不易電凝止血。需將出血來(lái)源的腫瘤部分電切到膀胱壁，并在該處電凝動(dòng)脈。 4.閉孔神經(jīng)抽搐 有時(shí)，當(dāng)膀胱后側(cè)壁的腫瘤被電切時(shí)，同側(cè)的大腿可向內(nèi)抽搐。這種警報(bào)是由于閉孔神經(jīng)被電凝電流刺激使股內(nèi)收肌收縮所引起。在閉孔神經(jīng)抽搐的第一個(gè)信號(hào)出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即停止這一區(qū)域的電切，不然膀胱壁可在痙攣中穿孔。這種閉孔神經(jīng)抽搐可由麻醉師靜脈給氯化琥珀酸膽堿完全消除，這種短暫作用的、去極的肌肉松弛劑能阻斷肌神經(jīng)交接處的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)。箭毒無(wú)效。局部封閉也能阻斷閉孔神經(jīng)。 5.膀胱穿孔 當(dāng)膀胱某一區(qū)域復(fù)發(fā)腫瘤被反復(fù)深切時(shí)，膀胱周圍脂肪可最終顯現(xiàn)，表示已經(jīng)穿孔。關(guān)鍵是術(shù)者要能認(rèn)得出膀胱穿孔，當(dāng)看到電切的深部閃現(xiàn)脂肪組織時(shí)，應(yīng)立即停止這一區(qū)域的電切。將膀胱以導(dǎo)尿管引流，并保持通暢，以防尿外滲。如穿孔為腹腔外型，除應(yīng)充分引流膀胱外，還應(yīng)注意止血，以防血塊堵塞導(dǎo)尿管，引起尿外滲。復(fù)腔內(nèi)型穿孔少見(jiàn)，如有發(fā)生，應(yīng)行手術(shù)縫合穿孔，此外還需充分沖洗腹腔，以防腫瘤細(xì)胞種植。 [術(shù)后處理] 正常情況下經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切后的第1日可去除導(dǎo)尿管，第2日可出院，出院前預(yù)約復(fù)查日期和膀胱開(kāi)始灌注化學(xué)藥物的日期。 [術(shù)后并發(fā)癥] 1.血塊積存 經(jīng)尿道電切膀胱腫瘤后應(yīng)密切注意血塊積存和因其引起的休克。應(yīng)插一氣囊導(dǎo)尿管，并用膀胱吸引器將膀胱內(nèi)血塊排空，用消毒沖洗液沖洗膀胱，直到回流通暢。一般情況下，不需將病人送回手術(shù)室，在麻醉下經(jīng)電切鏡鞘排空血塊和電凝止血。 2.尿外滲 膀胱穿孔可在不知不覺(jué)的情況下發(fā)生，導(dǎo)致尿外滲。病人可有腹痛，有時(shí)發(fā)熱，下腹可有揉面感。正常情況下只須用導(dǎo)尿管持久引流膀胱即可，但當(dāng)有穿孔和血塊積存同時(shí)存在時(shí)，最好將病人送回手術(shù)室，在麻醉下清除血塊并電凝出血點(diǎn)。2010年07月22日
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2010年03月20日5722
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張春影主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 泌尿男科 膀胱腫瘤是常見(jiàn)腫瘤，在發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)發(fā)病率較高。國(guó)外，膀胱腫瘤的發(fā)病率在男性泌尿生殖系腫瘤中僅次于前列腺癌，居第2位；在國(guó)內(nèi)則占首位，近年且有增加之勢(shì)。 膀胱癌的病因至今尚未完全明確，比較公認(rèn)的有：①長(zhǎng)期接觸芳香族類物質(zhì)的工種，如染料、皮革、橡膠、油漆工等；②吸煙也是一種增加膀胱腫瘤發(fā)生率的原因；③體內(nèi)色氨酸代謝的異常；④膀胱粘膜局部長(zhǎng)期遭受刺激。膀胱壁長(zhǎng)期慢性的局部刺激，如長(zhǎng)期慢性感染、膀胱結(jié)石的長(zhǎng)期刺激以及尿路梗阻，均可能是誘發(fā)癌腫的因素。而腺性膀胱炎、粘膜白斑被認(rèn)為是癌前期病變，可誘致癌變；⑤藥物。如大量服用非那西汀（phenacetine）類藥物，已證實(shí)可致膀胱癌。⑥寄生蟲(chóng)病。 膀胱腫瘤大部分發(fā)生在三角區(qū)、兩側(cè)壁及頸部。在膀胱腫瘤中，以惡性腫瘤占極大多數(shù)，其中86%以上來(lái)源于尿路上皮細(xì)胞，而未分化癌、鱗形細(xì)胞癌及腺癌等則少見(jiàn)。根據(jù)細(xì)胞分化程度，即腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、染色質(zhì)、核改變和分裂象等可將膀胱腫瘤分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)指細(xì)胞分化良好，通常不累及固有層；Ⅱ級(jí)顯示細(xì)胞分化不良；Ⅲ級(jí)是細(xì)胞分化差，有嚴(yán)重間變。腫瘤最常轉(zhuǎn)移至膀胱周圍、髂總和腰淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，肝、骨、肺為多見(jiàn)的受累器官。 檢查及診斷:凡是40歲以上的成年人，出現(xiàn)不明原因的無(wú)痛性肉眼血尿時(shí)都應(yīng)想到泌尿系腫瘤的可能性，其中尤以膀胱腫瘤最為多見(jiàn)。由于血尿是泌尿系各種疾病所共有的癥狀，因此還必須作進(jìn)一步檢查。 診斷標(biāo)準(zhǔn):（1）臨床診斷的原則膀胱腫瘤的診斷應(yīng)先采用無(wú)痛苦的、簡(jiǎn)單的和非創(chuàng)傷性的檢查，然后采用有創(chuàng)傷性的檢查。同時(shí)，不能只滿足于臨床的診斷，在治療前盡可能取得病理確診。應(yīng)該肯定，病理確診在大部分膀胱腫瘤病人身上是有條件達(dá)到的。（2）臨床診斷步聚①病史、癥狀和體格檢查。②尿液常規(guī)檢查。是簡(jiǎn)單易行的實(shí)驗(yàn)室檢查，可在離心后高倍顯微鏡視野下找到紅細(xì)胞，以證實(shí)血尿的存在。③尿液濃縮找病理細(xì)胞。是一種無(wú)創(chuàng)傷性的檢查，對(duì)于有血尿的病人都應(yīng)反復(fù)檢查。④B型超聲波檢查。⑤尿路平片和靜脈腎盂造影。依靠靜脈腎盂造影作為常規(guī)檢查的價(jià)值在于能除外腎盂和輸尿管的腫瘤，以便鑒別來(lái)源于腎盂、輸尿管的轉(zhuǎn)移性膀胱腫瘤還是原發(fā)性膀胱腫瘤。⑥膀胱鏡檢查和腫瘤組織活檢。膀胱鏡檢查不但可以明確腫瘤的存在與否，還可觀察到腫瘤的發(fā)生部位和病變系單發(fā)或多發(fā)，又可直接了解到腫瘤的形態(tài)（乳頭狀、無(wú)蒂或扁平狀）。治療:膀胱腫瘤的治療原則和其他腫瘤一樣，包括手術(shù)、放射治療、化學(xué)藥物治療、免疫治療和新技術(shù)等，但仍以手術(shù)治療為主。具體手術(shù)的范圍和方法應(yīng)根據(jù)腫瘤的分期、惡性程度、病理類型及腫瘤大小、部位、有無(wú)累及鄰近器官等綜合分析。手術(shù)治療：（1）膀胱腫瘤局部切除及電灼術(shù)手術(shù)適用證：腫瘤只浸潤(rùn)粘膜或粘膜下層，惡性程度較低、基蒂較細(xì)的膀胱乳頭狀瘤。（2）部分膀胱切除術(shù)手術(shù)適用證：適用于范圍較局限的浸潤(rùn)性乳頭狀癌，位于遠(yuǎn)離膀胱三角區(qū)及頸部區(qū)域的腫瘤。（3）全膀胱切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證：對(duì)于腫瘤范圍較大，分散的多發(fā)性腫瘤，不宜作局部切除者；腫瘤位于膀胱三角區(qū)附近；或者位于膀胱頸部的浸潤(rùn)性腫瘤，均應(yīng)采用全膀胱切除術(shù)。 全膀胱切除術(shù)的術(shù)前必須改善病人的一般情況，使用腸道作尿路改道者，需作腸道準(zhǔn)備、備血、術(shù)前灌腸，女性還需消毒陰道。（4）經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切或激光治療術(shù)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）是膀胱表淺非浸潤(rùn)性腫瘤的治療方法，具有損傷小、恢復(fù)快、可以反復(fù)進(jìn)行、幾無(wú)手術(shù)死亡率、并能保留膀胱排尿功能等優(yōu)點(diǎn)。此法又通常是診斷和治療相結(jié)合的方法，可避免或減少膀胱開(kāi)放性手術(shù)。通過(guò)內(nèi)鏡將激光光纖導(dǎo)入人體空腔器官內(nèi)治療疾病，是治療上的一大進(jìn)展。（5）介入治療近年來(lái)，介入治療已廣泛用于治療腫瘤，膀胱腫瘤的介入療法亦有報(bào)道。其治療方法主要是指腹壁下動(dòng)脈插管化療。放射治療（6）膀胱癌的放射治療效果不理想，目前主要用于晚期腫瘤病人的姑息治療、或手術(shù)、化療病人的鋪助治療。（7）加熱療法利用高于體溫的溫度（43℃）使癌細(xì)胞生長(zhǎng)受抑制，而正常組織不受損害的理論。 術(shù)后處理和隨訪： 膀胱腫瘤單純手術(shù)復(fù)發(fā)率較高，而表淺腫瘤經(jīng)TURBT后臨床面臨的一個(gè)大問(wèn)題也是腫瘤復(fù)發(fā)的問(wèn)題，且腫瘤復(fù)發(fā)后的病理分級(jí)和臨床分期將加重。因此在手術(shù)前除配合其他的治療方法外，為防止復(fù)發(fā)，術(shù)后應(yīng)立即進(jìn)行膀胱腔內(nèi)的化療。較常采用的是化療藥物膀胱腔內(nèi)灌注。 在預(yù)防復(fù)發(fā)的治療期間應(yīng)每3個(gè)月做1次膀胱鏡檢查。如果在隨訪期間出現(xiàn)肉眼血尿，要考慮復(fù)發(fā)的可能性，應(yīng)隨時(shí)提早作膀胱鏡復(fù)查。同時(shí)也可定期作尿常規(guī)及尿脫落細(xì)胞作細(xì)胞病理學(xué)檢查，若有復(fù)發(fā)可疑時(shí)，亦應(yīng)提前作膀胱鏡復(fù)查。 預(yù)防：一級(jí)預(yù)防：強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，盡量減少或避免接觸有關(guān)的致癌物如聯(lián)苯胺、β—苯胺、偶氮染料等，可有效地預(yù)防膀胱癌的發(fā)生。二級(jí)預(yù)防：目前認(rèn)為膀胱上皮性腫瘤從良性到惡性是癌發(fā)生的一個(gè)連續(xù)過(guò)程。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療膀胱良性腫瘤，就是對(duì)膀胱癌的有效預(yù)防。轉(zhuǎn)載于郭剛網(wǎng)站2010年02月16日3640
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葉定偉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 上海腫瘤醫(yī)院泌尿外科葉定偉：膀胱癌電切術(shù)后的灌注治療，有很多種藥物，主要分兩類，一類是免疫制劑，包括卡介苗，干擾素，白介素等，另一類就是化療藥物，如吡柔比星，表柔比星，絲裂霉素C等。從目前的研究結(jié)果來(lái)看，原位癌及一些高度惡性的表淺性膀胱癌灌注治療上首選卡介苗，國(guó)內(nèi)目前已經(jīng)有廠商生產(chǎn)正規(guī)的灌注用卡介苗，但在使用之前需要來(lái)醫(yī)院做皮試，皮試陰性才可以使用。而化療藥物主要用于低中度惡性及術(shù)后即刻灌注患者，對(duì)于這些患者，化療可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率20%左右。本文系葉定偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2009年03月11日21070
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林云華主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 泌尿外科 膀胱腫瘤在泌尿外科的腫瘤中占很大比重，但只要發(fā)現(xiàn)及時(shí)，預(yù)后大多良好。因此，膀胱癌的早期發(fā)現(xiàn)及診斷顯得尤為重要?！霭l(fā)現(xiàn)：當(dāng)出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿時(shí)，應(yīng)警惕有膀胱腫瘤的可能，尤其老年人應(yīng)更為重視?！鲈\斷：１.無(wú)痛性肉眼血尿，可有膀胱區(qū)的疼痛、排尿困難等癥狀 ２.早期可無(wú)任何體征，體檢無(wú)任何發(fā)現(xiàn)；晚期可摸到膀胱區(qū)的包塊 ３.確診膀胱腫瘤最好的方法是：膀胱鏡檢查，這也是早期唯一能檢查出腫瘤的方法。 ４.Ｂ超、ＣＴ、尿細(xì)胞學(xué)等輔助檢查，都有助于診斷及臨床分期，以確定治療方法?！鲋委煟簩?duì)于早期病變，我們建議以手術(shù)治療為佳，手術(shù)包括經(jīng)尿道電切或開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)以后需要留置尿管，并進(jìn)行幾天的持續(xù)膀胱沖洗，其間沖洗液可能會(huì)有血色，您不必?fù)?dān)心，這并不會(huì)丟失多少血液。膀胱和尿道痙攣也是常見(jiàn)的情況，即出現(xiàn)下腹部、會(huì)陰、尿道的陣發(fā)性疼痛，這是由于尿管和沖洗液刺激造成的，向醫(yī)生反映情況，給您對(duì)癥止痛就可以了。術(shù)后拔除尿管就可以出院了，可結(jié)合膀胱灌注化療等方法，預(yù)防或延緩復(fù)發(fā)的效果比較好，但需要患者配合，堅(jiān)持在療程內(nèi)每周都來(lái)治療。對(duì)于晚期無(wú)法手術(shù)，或因體質(zhì)太差不能耐受手術(shù)的，可采用動(dòng)脈導(dǎo)管化療的方法以姑息治療?！鲱A(yù)后：早期能夠手術(shù)的病人，只要癌腫的病理分級(jí)不十分惡（分化低），預(yù)后一般較好，如果能夠結(jié)合術(shù)后膀胱灌注化療，效果更好。需要注意的是：膀胱腫瘤很容易復(fù)發(fā)，但是不要灰心，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療仍然有很好的療效，所以出院后堅(jiān)持定期復(fù)查（一般1-2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次，以后每半年復(fù)查一次）是非常重要的。2009年02月01日6811
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2008年11月16日10326
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膀胱腫瘤相關(guān)科普號(hào)
安立哲醫(yī)生的科普號(hào)
安立哲 副主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
泌尿外科
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曹明醫(yī)生的科普號(hào)
曹明 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院）
泌尿外科
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陳勇輝醫(yī)生的科普號(hào)
陳勇輝 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院）
泌尿外科
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