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張凱主治醫(yī)師 常州市第二人民醫(yī)院 燒傷整形中心 今日微博驚聞我國(guó)著名主持人趙忠祥先生因癌癥去世，據(jù)說(shuō)因腿部不適診斷鱗狀細(xì)胞癌后發(fā)現(xiàn)多處擴(kuò)散。原發(fā)病灶不得而知，但晚期的皮膚鱗狀細(xì)胞癌確實(shí)會(huì)危及生命。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，人均壽命延長(zhǎng)有目共睹，但是惡性腫瘤導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用及死亡率依然居高不下。 整形外科醫(yī)生會(huì)經(jīng)常首診到皮膚癌患者，常見(jiàn)的包括基底細(xì)胞癌（BCC）、鱗狀細(xì)胞癌（SCC）、惡性黑色素瘤（MM）。 一、基底細(xì)胞癌的重要臨床特點(diǎn)是惡性程度低，病灶局限，病程進(jìn)展緩慢，極少發(fā)生轉(zhuǎn)移，故很多患者不夠重視，如病灶過(guò)大則會(huì)給切除后的創(chuàng)面修復(fù)增加難度。根據(jù)患者，不同情況治療手段包括手術(shù)、放療、化療。因有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需密切隨訪觀察。 二、鱗狀細(xì)胞癌可發(fā)生于全身多處皮膚，往往是在慢性潰瘍基礎(chǔ)發(fā)生，也可以發(fā)生于放射性皮炎等等。可向深部組織浸潤(rùn)，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，治療方案需要根據(jù)部位、大小、深度、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等方面綜合考慮。首選手術(shù)切除，對(duì)于手術(shù)治療有困難的患者可考慮放射治療。 三、惡性黑色素細(xì)胞瘤多發(fā)于皮膚，高度惡性，發(fā)病率較前兩種腫瘤低，發(fā)病原因不明，轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散是常見(jiàn)的發(fā)展結(jié)果，治療效果也較差。早期根治性手術(shù)是最理想的治療方法，化療、放療均為姑息性治療，此外還有免疫性治療手段，對(duì)于部分類型的惡黑有效。 對(duì)于皮膚來(lái)源惡性腫瘤需遵循三級(jí)預(yù)防原則：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。早期手術(shù)是最徹底的治療手段，早期手術(shù)切除不僅可以大大降低創(chuàng)面修復(fù)難度，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高生存率。2020年01月16日
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汪旸主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 皮膚性病科 最近有很多患者提到日光性角化癥的問(wèn)題，現(xiàn)在針對(duì)大家常見(jiàn)的問(wèn)題，在這里一并解答。1. 什么是日光性角化癥？日光性角化癥（Actinic Keratosis, AK）是人類最常見(jiàn)的可治愈的腫瘤，是皮膚鱗狀細(xì)胞癌 (Squamous cell carcinoma, SCC) 的癌前病變，或稱為癌變前期。2. 日光性角化癥是由什么原因引起的？（1）日光性角化癥的發(fā)病與紫外線暴露直接相關(guān)。日光性角化癥與慢性長(zhǎng)期的紫外線暴露有關(guān)。早年的日光暴露比晚年暴露對(duì)日光性角化癥的發(fā)病有更大影響。因此，從青年時(shí)期開(kāi)始注意防曬非常重要。由于與紫外線的直接相關(guān)性，因此日光性角化癥的發(fā)病與人種及膚色有關(guān)。日光性角化癥最長(zhǎng)見(jiàn)于淺膚色的個(gè)體。一般男性的發(fā)病率高于女性。（2）除了紫外線暴露有關(guān)，一些醫(yī)源性的紫外線暴露，或者化學(xué)致癌物質(zhì)的暴露也與日光性角化癥的發(fā)病有關(guān)。如，研究發(fā)現(xiàn)銀屑病患者發(fā)生日光性角化癥的幾率增高，其主要原因與患者接受PUVA治療有關(guān)。發(fā)生日光性角化癥的風(fēng)險(xiǎn)與PUVA的累積劑量有相關(guān)性。3. 日光性角化癥是什么樣的？什么樣的情況需要考慮日光性角化癥？日光性角化癥好發(fā)于頭面部、頸部、軀干和四肢光暴露部位。老年人、淺膚色類型和慢性日光暴露者容易受累。往往為多發(fā)的損害。經(jīng)典型日光性角化癥的皮疹表現(xiàn)為表面粗糙的紅斑疹或斑丘疹，可以有白色或黃色的鱗屑。皮疹的大小可以從數(shù)毫米到數(shù)厘米不等，可以稱為融合性的斑片。最早期的皮疹可以表現(xiàn)為無(wú)明顯鱗屑的輕度紅斑，可以伴有輕微的疼痛。日光性角化癥的臨床照片見(jiàn)下圖。除了經(jīng)典型的表現(xiàn)以外，日光性角化癥的臨床亞型包括角化過(guò)度型、色素沉著型、苔蘚樣型、萎縮型、鮑溫病樣型、皮角和光化性唇炎。每種臨床類型均有其較為獨(dú)特的臨床表現(xiàn)。4. 日光性角化癥是皮膚癌嗎？會(huì)變成皮膚癌嗎？會(huì)危及生命嗎？日光性角化癥皮膚癌的早期表現(xiàn)，確實(shí)是由表皮的細(xì)胞癌變而來(lái)。其之所以被稱為“癌前病變”，是因?yàn)槠浒l(fā)展為侵襲性鱗狀細(xì)胞癌之前沒(méi)有轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。日光性角化癥發(fā)展為侵襲性鱗狀細(xì)胞癌的可能性估計(jì)每個(gè)皮損每年的發(fā)生率是0.075%-0.096%。因此，對(duì)于一個(gè)皮損平均數(shù)量是7.7個(gè)日光性角化癥的患者，累積10年鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生率是10.2%。所以，日光性角化癥需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，就能夠阻止其演變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌。5. 怎樣能夠確診我是否得了日光性角化癥？日光性角化癥好發(fā)于面頸部等光暴露部位，早期損害以紅斑為主，因此非常容易被誤診為“光敏性皮炎”、“脂溢性皮炎”等炎癥性皮膚病。確診日光性角化癥的唯一方法是做皮膚活檢，行病理檢查以明確診斷。6. 日光性角化癥應(yīng)該如何治療？日光性角化癥作為一種癌前病變，可以不一定選擇手術(shù)治療。除了手術(shù)切除以外，可以選擇創(chuàng)傷更小的治療方案，包括：冷凍治療、光動(dòng)力治療（PDT）、外用咪喹莫特、以及電刮除+電干燥等治療方案。具體的治療方案可由醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況來(lái)做出。7. 得了日光性角化癥的患者生活中應(yīng)該注意什么？由于日光性角化癥患者往往有多年長(zhǎng)期的紫外線暴露歷史，因此出現(xiàn)其他紫外線相關(guān)皮膚癌，如基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、或者多發(fā)日光性角化癥的幾率大大增加。因此，患者日常生活中需要注意盡量防曬、避免進(jìn)一步的日光損傷，同時(shí)需要規(guī)律進(jìn)行皮膚科查體，早期發(fā)現(xiàn)其他皮膚癌的早期病變?？傊?，對(duì)于日光性角化癥來(lái)說(shuō)，早發(fā)現(xiàn)、早治療是控制疾病進(jìn)展、提高患者預(yù)后的關(guān)鍵！2019年10月20日26780
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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 手外科 皮膚鱗癌與惡性黑色素瘤是手指皮膚最常見(jiàn)的兩種惡性腫瘤類型，但兩種的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、手術(shù)治療有相似也有很多不同之處！皮膚痣和指甲痣也是常見(jiàn)的皮膚良性腫瘤，對(duì)于其中的區(qū)別可能很多非?？漆t(yī)生也不是很清楚，我們就分別科普一下相關(guān)的知識(shí)，以期引起大家的重視！ 一、下面的這例是手指的鱗狀細(xì)胞癌，雖然看起來(lái)是黑色的，但腫瘤突起于表面！ 手術(shù)先做一個(gè)沿邊界周緣擴(kuò)大的切底切除，手術(shù)后在傷口創(chuàng)面一期植皮覆蓋傷口，切除的腫瘤做病理化驗(yàn)，可以確診性質(zhì)并判斷是否還需要做進(jìn)一步的擴(kuò)大再切除！ 手術(shù)后1周病理化驗(yàn)提示是原位的鱗狀細(xì)胞癌，手術(shù)的切緣沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤組織細(xì)胞，說(shuō)明本次手術(shù)擴(kuò)大切除的范圍良好，不需要再行擴(kuò)大切除了！鑒于腫瘤的分期較為早期，惡性程度較低，所以一般也不需要再做放療、化療或者其他的免疫治療！但需要注意出院后需要進(jìn)行定期的復(fù)查和隨訪！ 手術(shù)后傷口植皮也一期愈合，患者對(duì)本次治療效果很滿意！ 二、我們?cè)倏匆幌聬盒院谏亓龅谋憩F(xiàn)和治療！惡黑有時(shí)出現(xiàn)在指端，有時(shí)出現(xiàn)在指甲部位！ 與鱗癌不同，有的惡黑容易出現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移，有的惡性程度較高，需要引起重視，對(duì)于浸潤(rùn)范圍和深度較為廣泛的，切除的范圍要足夠大。雖然目前大多數(shù)可以保指治療，但少數(shù)情況下有時(shí)會(huì)截指治療！ 三、另一種皮膚常見(jiàn)的黑色腫物是良性的黑色素痣，很多人皮膚都有生長(zhǎng)，但位于負(fù)重部位的或者關(guān)節(jié)活動(dòng)部位的需要小心對(duì)待！因?yàn)殚L(zhǎng)期受壓有導(dǎo)致惡變?yōu)閻盒院谏亓龅目赡?，建議負(fù)重部位或者關(guān)節(jié)活動(dòng)部位的皮膚痣需要注意觀察，如果出現(xiàn)局部破潰、潰瘍不愈合或者近期增長(zhǎng)過(guò)快、生長(zhǎng)過(guò)大，需要及時(shí)就診，必要時(shí)行手術(shù)切除，例如下面的這一例膝關(guān)節(jié)部位和足跟部位的黑色素痣，就建議必要時(shí)做手術(shù)切除！ 四、指甲痣是生長(zhǎng)在指甲上的痣，與皮膚痣類似，但多是豎條形生長(zhǎng)，近年來(lái)有增多的趨勢(shì)，是否與空氣紫外線照射的增加或環(huán)境改變有關(guān)仍然缺乏準(zhǔn)確的證據(jù)！一般指甲痣顏色較淡，如果出現(xiàn)變深、變寬、局部破潰、滲液等表現(xiàn)需要及時(shí)就診，必要時(shí)需進(jìn)行手術(shù)治療2019年09月24日6035
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肖孟景主治醫(yī)師 深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院 燒傷整形科 一、皮膚癌概述皮膚癌是人類最常見(jiàn)的癌癥之一，主要有三種類型:基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和黑色素瘤，其中前兩種皮膚癌被歸為非黑色素瘤皮膚癌。另外還有一些罕見(jiàn)的皮膚癌如默克爾細(xì)胞瘤和皮膚纖維肉瘤等。絕大多數(shù)皮膚癌屬于基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌。雖然它們是惡性的，但不太可能擴(kuò)散到身體的其他部位。但如果不及早治療，可能會(huì)造成局部毀容。惡性黑色素瘤雖然屬于少數(shù)但近年來(lái)并不罕見(jiàn)。惡性黑色素瘤是一種高度侵襲性的腫瘤，容易擴(kuò)散到身體的其他部位。如果不及早治療，將會(huì)危及生命。二、皮膚癌病因紫外線照射（最常見(jiàn)的來(lái)自陽(yáng)光）是絕大多數(shù)皮膚癌最常見(jiàn)的原因。其他導(dǎo)致皮膚癌的重要原因包括:免疫抑制，免疫系統(tǒng)損傷，輻射暴露，接觸某些化學(xué)物質(zhì)如砷和焦油、煤煙等。以下人群患皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)較高:1.皮膚白皙的人，尤其是那些容易長(zhǎng)雀斑、曬傷或在陽(yáng)光下感到疼痛的人2.某些遺傳性疾病如白化病和色素沉著性干皮病患者3.身上有很多痣的人，尤其是不尋常的痣，或出生時(shí)就有的大痣4.近親有患皮膚癌的人5.有過(guò)嚴(yán)重曬傷的人6.燒傷患者7.有室內(nèi)職業(yè)和戶外休閑習(xí)慣的人基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌在老年人中更為常見(jiàn)。黑色素瘤則是年輕人最常見(jiàn)的癌癥之一，尤其是25至29歲的年輕人。三、皮膚癌表現(xiàn)基底細(xì)胞癌通常出現(xiàn)在頭面部、頸部或肩部等暴露在陽(yáng)光下的皮膚上，看起來(lái)像隆起的、光滑的、珍珠般的腫塊。其他表現(xiàn)還有:腫瘤內(nèi)可見(jiàn)小血管；中央凹陷常伴有結(jié)痂和出血、潰瘍；傷口難以愈合。鱗狀細(xì)胞癌通常是一個(gè)明確的、紅色的、結(jié)垢的、增厚的腫塊，并伴有潰瘍和出血，如果不治療，可能會(huì)發(fā)展成一個(gè)大腫塊。大多數(shù)惡性黑色素瘤表現(xiàn)為棕色到黑色的色素沉著病變。惡性黑色素瘤的其他表現(xiàn)包括:痣的大小、形狀、顏色或高度的變化；在成年期出現(xiàn)新的痣；或已有痣最近出現(xiàn)疼痛、瘙癢、潰瘍或出血。還可以借鑒“ABCDE”方法來(lái)鑒別惡性黑色素瘤（之前文章“怎么觀察痣是不是惡變了”已述）。四、皮膚癌需要做哪些檢查如果你懷疑痣惡變了或其他皮膚病變可能是皮膚癌，盡快到醫(yī)院就診，對(duì)難以確定的皮膚癌一般可進(jìn)行兩類檢查：皮膚鏡檢查和取皮膚樣本活檢。如果活檢提示惡性黑色素瘤，則可能還需要行進(jìn)一步的全身檢查，以確定腫瘤的擴(kuò)散程度，一般包括驗(yàn)血、胸透和CT等必要的檢查。五、皮膚癌治療手術(shù)切除是治療皮膚癌的主要方法，對(duì)于基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌，一般手術(shù)擴(kuò)大切除病灶就足夠了。而惡性黑色素瘤手術(shù)切除的范圍要更大，可能要清掃鄰近淋巴結(jié)，并且還需要做放射治療、免疫治療和化療等綜合治療，這需要皮膚科醫(yī)生，整形外科醫(yī)生和腫瘤科醫(yī)生的共同配合。六、皮膚癌治療后觀察只要治療得當(dāng)，95%的基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌通過(guò)手術(shù)都可以治愈并且不再?gòu)?fù)發(fā)，如果出現(xiàn)復(fù)發(fā)，一般發(fā)生在三年以內(nèi)。對(duì)于惡性黑色素瘤則需要每隔幾個(gè)月復(fù)查一次，包括全身皮膚檢查、局部淋巴結(jié)檢查、定期胸透和身體CT掃描等。以后復(fù)查間隔可逐漸延長(zhǎng)至一年一次。七、預(yù)防皮膚癌減少陽(yáng)光直射，盡量避免上午10點(diǎn)到下午4點(diǎn)之間的強(qiáng)烈陽(yáng)光。戶外暴露時(shí)涂抹防曬霜，使用防曬系數(shù)(SPF)至少為30的防曬霜，并選擇能過(guò)濾UVA和UVB光的產(chǎn)品。穿長(zhǎng)袖襯衫，褲子和寬邊帽能有效避免被曬傷。另外，避免接觸有毒化學(xué)物質(zhì)，定期進(jìn)行皮膚自查也是預(yù)防皮膚癌要注意的。2019年05月04日3090
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汪旸主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 皮膚性病科 皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤與系統(tǒng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤一樣嗎？預(yù)后如何？應(yīng)怎樣治療？最近遇到很多被診為皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤的患者，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院要求采取化療，因此求助于我。在這里把大家關(guān)心的問(wèn)題一一回答如下。1. 什么是皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤？皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤，全稱為原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤（PCALCL）是指原發(fā)于皮膚的，以間變性大細(xì)胞為特征性病理表現(xiàn)的T細(xì)胞淋巴瘤。屬于皮膚T細(xì)胞淋巴瘤（CTCL）的一個(gè)亞型。皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤特征性臨床表現(xiàn)為限局性的單發(fā)或多發(fā)皮膚腫塊，部分可以破潰，一小部分可以自行消退（圖1-2），一般不伴有發(fā)熱等系統(tǒng)癥狀。其病理表現(xiàn)的特征為腫瘤細(xì)胞由CD30陽(yáng)性的間變性大細(xì)胞組成（圖3）。皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤病程發(fā)展較緩慢，預(yù)后較好。2. 皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤與系統(tǒng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤有何區(qū)別與聯(lián)系？系統(tǒng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤（sALCL）是指原發(fā)于淋巴結(jié)的間變性大細(xì)胞淋巴瘤。表現(xiàn)為局部淋巴結(jié)的腫大、常伴發(fā)熱等系統(tǒng)癥狀。病理表現(xiàn)為淋巴結(jié)中有CD30陽(yáng)性的間變性大細(xì)胞。因此，總體上來(lái)說(shuō)，皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤與系統(tǒng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤是兩種不同的疾病，只是在病理上它們具有類似的表達(dá)CD30的T細(xì)胞。除了臨床表現(xiàn)以外，它們具體的區(qū)別與聯(lián)系如下：【區(qū)別】75%的sALCL表達(dá)ALK激酶，其發(fā)病與ALK激酶的過(guò)度活化有關(guān)，25%的sALCL不表達(dá)ALK激酶。而PCALCL均不表達(dá)ALK，因此PCALCL的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。PCALCL的預(yù)后很好，5年生存率幾乎100%。sALCL是相對(duì)來(lái)說(shuō)比較侵襲性的腫瘤，總體來(lái)說(shuō)5年生存率70%左右，而其中ALK陰性的sALCL預(yù)后更差。因此，兩種疾病的首選治療方案不同。【聯(lián)系】PCALCL發(fā)展到后期也可能累及引流區(qū)域淋巴結(jié)，而sALCL也偶爾會(huì)有皮膚的表現(xiàn)。因此，當(dāng)患者就診時(shí)既有皮膚的腫瘤，又有淋巴結(jié)的腫瘤，且兩處腫瘤都是ALK陰性的時(shí)候，需要鑒別到底是PCALCL累及淋巴結(jié)還是sALCL累及皮膚。PCALCL與sALCL在病理上均有CD30陽(yáng)性的淋巴細(xì)胞，因此現(xiàn)在的一些新型靶向治療藥物，如CD30單克隆抗體Brentuximab對(duì)兩者均有比較良好的效果。3. 皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤應(yīng)怎樣治療？與sALCL不同，PCALCL并不首選化療。對(duì)于限局性的皮膚腫瘤，首選局部切除或者放療。還可以使用皮膚T細(xì)胞淋巴瘤常用的非化療手段。對(duì)于泛發(fā)的皮膚腫瘤或者有系統(tǒng)性侵犯的PCALCL，可以考慮CD30單克隆抗體的治療或者考慮化療。2019年01月01日8831
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2018年12月04日3458
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2018年11月16日3005
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汪旸主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 皮膚性病科 最近被很多病友問(wèn)到皮膚淋巴瘤或者副銀屑病是否會(huì)遺傳、是否會(huì)傳染、應(yīng)該怎樣預(yù)防。所以在這里統(tǒng)一給大家解答。這里的皮膚淋巴瘤包括了皮膚淋巴瘤的多種類型，包括蕈樣肉芽腫、Sézary綜合征、淋巴瘤樣丘疹病、皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤等。一、皮膚淋巴瘤/副銀屑病會(huì)遺傳嗎？目前的科學(xué)證據(jù)表明，皮膚淋巴瘤或者副銀屑病不會(huì)遺傳。目前全世界范圍內(nèi)都沒(méi)有看到隔代親屬間同時(shí)患有皮膚淋巴瘤的家系報(bào)道。所以，如果您是一名皮膚淋巴瘤或者副銀屑病的患者，不必?fù)?dān)心會(huì)將該疾病遺傳給下一代。即使是懷孕期間得病，也不需要擔(dān)心會(huì)遺傳給腹內(nèi)的胎兒。這一類疾病沒(méi)有遺傳傾向。二、皮膚淋巴瘤/副銀屑病會(huì)傳染嗎？皮膚淋巴瘤或副銀屑病并不傳染。皮膚淋巴瘤或者副銀屑病的患者，因?yàn)槿淼钠つw都有皮疹，尤其到腫瘤期，全身出現(xiàn)多發(fā)的結(jié)節(jié)、腫塊伴潰瘍，經(jīng)常會(huì)被家人朋友誤解，以為沾上了會(huì)傳染，從而被敬而遠(yuǎn)之甚至被嫌棄。這也是很多病友的困擾和心頭之痛。但是，皮膚淋巴瘤其實(shí)不會(huì)傳染。皮膚淋巴瘤不是由于感染源造成的，而是患者體內(nèi)自身的淋巴細(xì)胞發(fā)生的變異造成的，所以接觸皮膚淋巴瘤患者的皮膚，甚至是皮損部位不會(huì)傳染皮膚淋巴瘤。相反，正因?yàn)槠つw淋巴瘤表現(xiàn)在皮膚上，對(duì)患者的容貌和外形有很大影響，皮膚淋巴瘤患者往往受到軀體和心理的雙重折磨，更需要家人和朋友的關(guān)心和支持。三、皮膚淋巴瘤/副銀屑病應(yīng)該怎樣預(yù)防？正如前述所說(shuō)，皮膚淋巴瘤和副銀屑病不是由感染源引起的，是由患者自身細(xì)胞變異引起的，而發(fā)生這些變異的原因目前科學(xué)上還沒(méi)有研究清楚，所以很遺憾皮膚淋巴瘤和副銀屑病還沒(méi)有可以預(yù)防的方法。但整體來(lái)說(shuō)，任何腫瘤的發(fā)生都與腫瘤細(xì)胞逃避了自身免疫的監(jiān)控有關(guān)，而身體的免疫力與身體的一般狀態(tài)、心情有著密切聯(lián)系。因此，保持良好的生活作息、避免焦慮、緊張，保持良好心情非常重要。本文系汪旸醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年11月03日5702
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白楚杰主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 皮膚神經(jīng)內(nèi)分泌癌又稱為皮膚Merkel細(xì)胞癌(Merkel cell carcinoma，MCC)，自從1972年Toker首次報(bào)道本病，是目前已知惡性程度最高的原發(fā)性皮膚腫瘤，其死亡率為惡性黑色素瘤的2倍，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差。以前認(rèn)為MCC和表皮Merkel細(xì)胞有關(guān)，但尚未證實(shí)。最新研究證明MCC可能起源于神經(jīng)棘的皮膚腫瘤干細(xì)胞，現(xiàn)在已經(jīng)明確Merkel細(xì)胞多瘤病毒在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用。MCC是一種罕見(jiàn)的皮膚高度惡性腫瘤，迄今世界文獻(xiàn)報(bào)道約2000例，國(guó)內(nèi)個(gè)案報(bào)道僅40余例。據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)統(tǒng)計(jì)，全美國(guó)每年只有約1600人被診斷出罹患Merkel細(xì)胞癌。大多數(shù)Merkel細(xì)胞癌患者的癌細(xì)胞沒(méi)有出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，可以通過(guò)手術(shù)進(jìn)行切除，但有約半數(shù)的患者會(huì)出現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)，此外約有超過(guò)30%的患者最終會(huì)發(fā)生癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移癌。臨床表現(xiàn)：MCC的臨床表現(xiàn)多樣，大多數(shù)腫瘤呈堅(jiān)韌的紅色至紫色丘疹或結(jié)節(jié)。腫瘤大小從2到200mm，但大多數(shù)小于20mm。腫瘤生長(zhǎng)很快，頭頸部占MCC的48%，最常見(jiàn)于暴露在陽(yáng)光下的皮膚，如頭頸部，包括眼瞼。而手臂、腿、軀干、背部和臀部等非陽(yáng)光照射的地區(qū)受影響較小。粘膜部位（如喉部、鼻腔、咽部）；嘴等部位占原發(fā)性MCC的5%。病理特點(diǎn)：Jaeger等將MCC的組織學(xué)形態(tài)分為3種類型：梁狀型、中間型和小細(xì)胞型，認(rèn)為前兩者多，后者預(yù)后差。總結(jié)如下：①病變多呈孤立性粉紅色結(jié)節(jié)狀，邊界清楚；②光鏡下腫瘤位于真皮內(nèi)，與表皮無(wú)連接。腫瘤細(xì)胞排列成彌漫片層狀、島狀、巢團(tuán)狀、小梁狀或不規(guī)則分布；腫瘤細(xì)胞大小較一致，比淋巴細(xì)胞稍大，裸核狀，呈圓形、橢圓形，胞質(zhì)稀少，核大，深染，圓形或橢圓形，部分呈空泡狀。核膜清楚，少數(shù)核膜呈鋸齒狀。染色質(zhì)呈細(xì)顆?；蚍蹓m狀。核分裂象易見(jiàn)；③免疫組化標(biāo)記顯示腫瘤細(xì)胞雙向分化，既表達(dá)上皮性，也表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物。CK20核旁逗點(diǎn)狀陽(yáng)性，很具特點(diǎn)；④電鏡下胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒；⑤大部分MCC的MCV病毒相關(guān)抗體檢測(cè)呈陽(yáng)性。鑒別診斷：本病需要和以下幾種疾病相鑒別：①造血與淋巴組織腫瘤：②無(wú)色素性小細(xì)胞惡性黑色素瘤；③眼瞼原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌；④原發(fā)性惡性外周神經(jīng)外胚葉腫瘤轅骨外尤因肉瘤；⑤肺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（肺小細(xì)胞癌）轉(zhuǎn)移；治療方法：MCC臨床分期分為Ⅲ期：I期：癌腫僅局限于原發(fā)病灶局部；11期：癌腫侵及區(qū)域淋巴結(jié)；III期：癌腫有全身轉(zhuǎn)。MCC治療首選手術(shù)，NCCN指南推薦切緣至腫瘤2~2.5cm距離，眼瞼等特殊部位建議Mohs顯微外科手術(shù)，保證切緣陰性。術(shù)中做前哨淋巴結(jié)活檢，有助于提前發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。放療可以作為外科治療的補(bǔ)充，MCC患者的放療主要用于不能手術(shù)或術(shù)后切除范圍不理想的患者，但研究表明輔助放療并不能降低腫瘤的轉(zhuǎn)移率及死亡率，而僅僅能控制腫瘤局部復(fù)發(fā)。對(duì)于轉(zhuǎn)移性MCC患者，化療可能起到緩和作用，已被證明是化學(xué)敏感的，但復(fù)發(fā)率高，目前對(duì)MCC的治療尚未形成成熟的治療方案，有報(bào)道稱晚期MCC行CAP方案化療獲得完全持續(xù)緩解，認(rèn)為可能CAP方案是治療晚期MCC患者的有效方法之一。美國(guó)FDA于2017年3月23日批準(zhǔn)Bavencio（avelumab）用于治療轉(zhuǎn)移性Merkel細(xì)胞癌，適用于12歲及以上兒童和成人患者，包括此前未曾接受過(guò)任何化療者，成為第一種用于治療轉(zhuǎn)移性Merkel細(xì)胞癌的藥物。分期和預(yù)后：MCC臨床分期分為Ⅲ期：I期：癌腫僅局限于原發(fā)病灶局部；11期：癌腫侵及區(qū)域淋巴結(jié)；III期：癌腫有全身轉(zhuǎn)移。由于MCC的極端侵略性，病灶局限和腫瘤直徑≤2厘米的患者，5年內(nèi)生存率為66%，而局部淋巴結(jié)局部轉(zhuǎn)移灶患者的5年生存率從26%到42%。而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者5年生存率為18%，數(shù)據(jù)提示對(duì)所有MCC患者不管腫瘤大小都應(yīng)進(jìn)行前哨淋巴結(jié)切檢。目前，對(duì)MCC分期的影像學(xué)方面，學(xué)術(shù)界沒(méi)有統(tǒng)一的指導(dǎo)意見(jiàn)，但臨床上建議（18F）氟脫氧-葡萄糖PETCT檢查，有助于患者的分期和分級(jí)，比傳統(tǒng)的CT和MRI更加精準(zhǔn)。總之：臨床上提示預(yù)后差的因素包括年齡大，位于頭頸部，腫瘤大于2cm，免疫抑制狀態(tài)及進(jìn)展期病變。組織病理學(xué)及免疫性上提示預(yù)后差的特點(diǎn)包括核分裂象>10個(gè)/HPF，細(xì)胞小，血管淋巴結(jié)浸潤(rùn)及CD44陽(yáng)性等。請(qǐng)登錄微信搜索公眾號(hào)：白楚杰大夫。留言后，會(huì)有客服人員和您溝通并記錄本病的患者信息，也可在本網(wǎng)站咨詢，有驚喜。本文系白楚杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年09月18日12392
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李濤副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 手外科 皮膚鱗癌與惡性黑色素瘤是手指皮膚最常見(jiàn)的兩種惡性腫瘤類型，但兩種的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、手術(shù)治療有相似也有很多不同之處！皮膚痣和指甲痣也是常見(jiàn)的皮膚良性腫瘤，對(duì)于其中的區(qū)別可能很多非?？漆t(yī)生也不是很清楚，我們就分別科普一下相關(guān)的知識(shí)，以期引起大家的重視！皮膚鱗癌與惡性黑色素瘤是手指皮膚最常見(jiàn)的兩種惡性腫瘤類型，但兩種的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、手術(shù)治療有相似也有很多不同之處！皮膚痣和指甲痣也是常見(jiàn)的皮膚良性腫瘤，對(duì)于其中的區(qū)別可能很多非?？漆t(yī)生也不是很清楚，我們就分別科普一下相關(guān)的知識(shí)，以期引起大家的重視！ 一、下面的這例是手指的鱗狀細(xì)胞癌，雖然看起來(lái)是黑色的，但腫瘤突起于表面！ 手術(shù)先做一個(gè)沿邊界周緣擴(kuò)大的切底切除，手術(shù)后在傷口創(chuàng)面一期植皮覆蓋傷口，切除的腫瘤做病理化驗(yàn)，可以確診性質(zhì)并判斷是否還需要做進(jìn)一步的擴(kuò)大再切除！ 手術(shù)后1周病理化驗(yàn)提示是原位的鱗狀細(xì)胞癌，手術(shù)的切緣沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤組織細(xì)胞，說(shuō)明本次手術(shù)擴(kuò)大切除的范圍良好，不需要再行擴(kuò)大切除了！鑒于腫瘤的分期較為早期，惡性程度較低，所以一般也不需要再做放療、化療或者其他的免疫治療！但需要注意出院后需要進(jìn)行定期的復(fù)查和隨訪！ 手術(shù)后傷口植皮也一期愈合，患者對(duì)本次治療效果很滿意！ 二、我們?cè)倏匆幌聬盒院谏亓龅谋憩F(xiàn)和治療！惡黑有時(shí)出現(xiàn)在指端，有時(shí)出現(xiàn)在指甲部位！ 與鱗癌不同，有的惡黑容易出現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移，有的惡性程度較高，需要引起重視，對(duì)于浸潤(rùn)范圍和深度較為廣泛的，切除的范圍要足夠大。雖然目前大多數(shù)可以保指治療，但少數(shù)情況下有時(shí)會(huì)截指治療！ 三、另一種皮膚常見(jiàn)的黑色腫物是良性的黑色素痣，很多人皮膚都有生長(zhǎng)，但位于負(fù)重部位的或者關(guān)節(jié)活動(dòng)部位的需要小心對(duì)待！因?yàn)殚L(zhǎng)期受壓有導(dǎo)致惡變?yōu)閻盒院谏亓龅目赡?，建議負(fù)重部位或者關(guān)節(jié)活動(dòng)部位的皮膚痣需要注意觀察，如果出現(xiàn)局部破潰、潰瘍不愈合或者近期增長(zhǎng)過(guò)快、生長(zhǎng)過(guò)大，需要及時(shí)就診，必要時(shí)行手術(shù)切除，例如下面的這一例膝關(guān)節(jié)部位和足跟部位的黑色素痣，就建議必要時(shí)做手術(shù)切除！ 四、指甲痣是生長(zhǎng)在指甲上的痣，與皮膚痣類似，但多是豎條形生長(zhǎng)，近年來(lái)有增多的趨勢(shì)，是否與空氣紫外線照射的增加或環(huán)境改變有關(guān)仍然缺乏準(zhǔn)確的證據(jù)！ 一般指甲痣顏色較淡，如果出現(xiàn)變深、變寬、局部破潰、滲液等表現(xiàn)需要及時(shí)就診，必要時(shí)需行手術(shù)治療！ 協(xié)和醫(yī)院手顯微外科成立于1975年，是中南地區(qū)成立最早、規(guī)模最大、診療最為規(guī)范的手、足顯微外科專業(yè)基地，手、顯微外科門診不但治療手部疾病，還應(yīng)用最先進(jìn)的顯微外科技術(shù)治療四肢疾病，尤其是治療四肢骨折、斷指、肢再植、傷口感染、慢性傷口不愈合、皮膚缺損、疤痕攣縮、甲溝炎、先天性手足畸形、嵌甲、足底筋膜炎、神經(jīng)損傷、神經(jīng)卡壓、四肢腫瘤、痛風(fēng)結(jié)石、糖尿病潰瘍等疾病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)！ 李濤醫(yī)生留美博士，創(chuàng)傷、手顯微外科專家，創(chuàng)面損傷修復(fù)與組織功能重建專家。擅長(zhǎng)各種手、足、顯微外科疾病的診療。目前擔(dān)任：中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)第八屆青年委員會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)顯微外科分會(huì)第九屆青年委員會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織修復(fù)與再生分會(huì)第一屆青年委員會(huì)委員、中國(guó)骨科醫(yī)師分會(huì)外固定與肢體重建學(xué)組委員、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)修復(fù)重建外科專業(yè)委員會(huì)周圍神經(jīng)外科學(xué)組青年委員會(huì)委員、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)創(chuàng)面防治與損傷組織修復(fù)專業(yè)委員常務(wù)委員、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)骨科創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化專業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)顯微外科醫(yī)師分會(huì)骨修復(fù)（四肢骨缺損）專業(yè)委員會(huì)委員、《中華顯微外科雜志》第九屆編委會(huì)特約編委。 出診時(shí)間： 1）手顯微外科創(chuàng)面門診周三下午（武漢協(xié)和醫(yī)院西院區(qū)） 2）手顯微外科專家門診周一上午（武漢協(xié)和醫(yī)院西院區(qū)） 3）手顯微外科專家門診周六上午（武漢協(xié)和醫(yī)院本部區(qū)） 本文系李濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年09月16日8749
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