“醫(yī)生醫(yī)生，我脖子長(zhǎng)一顆一顆是什么？自從生小孩后越長(zhǎng)越多了。”女士焦急地問(wèn)。勿擔(dān)心，這是我們常說(shuō)軟纖維瘤，俗稱(chēng)皮贅，是一種常見(jiàn)良性皮膚腫瘤，一般發(fā)生于頸部、腋下、胸部、腹股溝，沒(méi)危害性只是影響外觀而已，一般情況下不予特殊治療，除非有美觀需求者可以激光、電灼、三氯醋酸等等。

皮膚癌及癌前病變需要及早診斷并切除，包括： 1、黑素瘤及原位黑素瘤 2、鱗狀細(xì)胞癌、原位鱗癌、日光性角化 3、基底細(xì)胞癌 4、皮膚附屬器惡性病變 良性皮疹需要正確診斷，一般不需要切除，除非出現(xiàn)以下情況： 1、懷疑這些皮疹是皮膚癌 2、皮疹產(chǎn)生癥狀 3、患者需要切除皮疹并能接受產(chǎn)生的后果（比如疤痕）

皮膚癌的一般特征包括： 1、隨著時(shí)間(數(shù)周至數(shù)年)擴(kuò)大或改變； 2、形狀、輪廓、顏色、結(jié)構(gòu)不規(guī)則； 3、無(wú)損傷誘因下的出血或潰瘍； 皮膚良性腫物的一般特征： 1、腫物長(zhǎng)期保持穩(wěn)定狀態(tài)； 2、顏色、結(jié)構(gòu)、輪廓具有一致性； 3、外形常保持對(duì)稱(chēng)性； 4、腫物的出血或潰瘍都有明確的近期外傷史；

隨著人口老齡化，在臨床工作中，我們會(huì)遇到較多的老年人發(fā)生面部腫瘤，像接下來(lái)的這位90歲的患者，左顳部SCC合并面部多發(fā)AK（術(shù)前已活檢）。 臨床中，腫瘤能手術(shù)的話首先考慮手術(shù)，但患者年齡偏大，家屬要求創(chuàng)傷小的治療方式，故我們采取了光動(dòng)力治療。光動(dòng)力治療指用相關(guān)藥物敷于皮損處，避光3小時(shí)以上，再用635nm激光照射腫瘤。 面部敷藥 3小時(shí)后皮膚的熒光反應(yīng)（藥物進(jìn)入皮膚） 635nm激光光療 3次治療后，腫瘤縮小至1*0.8cm,予切除 半年后復(fù)診，原腫瘤區(qū)術(shù)后瘢痕（病理證實(shí)無(wú)腫瘤） 討論 情況允許的話，腫瘤患者能行手術(shù)首先考慮手術(shù)，但對(duì)于一些特殊的患者，我們可以考慮二線治療方式，譬如此患者光動(dòng)力治療，待腫瘤縮小后再行局部切除，能大大減小創(chuàng)傷性。通過(guò)此方法，我們除治療了腫瘤，還治療了面部的日光性角化，同時(shí)通過(guò)治療前后的照片對(duì)比，光動(dòng)力有很好的抗衰老作用，90歲患者的左面部明顯年輕化，對(duì)于特定人群是不錯(cuò)的治療。但光動(dòng)力治療的缺點(diǎn)是治療費(fèi)用高，治療周期長(zhǎng)。

臨床上，我們偶爾能見(jiàn)到面頸部莫名其妙長(zhǎng)一小包塊的兒童，醫(yī)生提示可能是毛母質(zhì)瘤，建議切除，那么，這個(gè)毛母質(zhì)瘤到底是什么呢?！该纲|(zhì)瘤」，顧名思義，應(yīng)該逐字理解。“毛”說(shuō)明它和毛發(fā)有關(guān)，“母質(zhì)”代表毛母質(zhì)細(xì)胞（位于毛囊），“瘤”就是腫瘤。當(dāng)然，看見(jiàn)“瘤”字先不要著急，這里的腫瘤是良性的小包塊。首先，毛母質(zhì)瘤最早由 Malherbe 和 Chenantais于 1880 年首次報(bào)道。 早期，研究者認(rèn)為該病變起源于皮脂腺，并結(jié)合腫瘤鈣化的特點(diǎn)，將其稱(chēng)為 Malherbe 鈣化上皮瘤。后來(lái)的研究證實(shí)，該腫瘤其實(shí)起源于毛母質(zhì)細(xì)胞，因此后來(lái)更名為毛母質(zhì)瘤。本病發(fā)病確切原因不明，WNT-信號(hào)通路中β-連環(huán)蛋白的激活突變似乎與該腫瘤的發(fā)病機(jī)制有關(guān)?？床欢灰o，只告訴家長(zhǎng)們一句話，毛母質(zhì)瘤不是遺傳性的。也偶有病例報(bào)道，昆蟲(chóng)叮咬及疫苗接種等創(chuàng)傷也可能是誘發(fā)的因素。而非常罕見(jiàn)的「多發(fā)性毛母質(zhì)瘤」則可伴發(fā)于強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良(Steinert's病)、Gardner's綜合征、Turners綜合征、9-三體綜合征、Kabuki綜合征、Rubinstein-Taybi綜合征和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。毛母質(zhì)瘤可見(jiàn)于所有年齡段，但兒童和50歲以上成年人中最多見(jiàn)。發(fā)病部位最常見(jiàn)于頭面部，再依次為頸部、上 肢、軀干、下肢，呈現(xiàn)出“自上向下，由多到少” 的 分布特點(diǎn)。至于為什么，我們可以推測(cè)，是由于頭面部中毛囊密度較高所致啦。圖源文獻(xiàn)：[1]張勇,周啟星,成琦, 等.兒童毛母質(zhì)瘤的臨床特點(diǎn)和術(shù)前診斷方法分析[J].中華整形外科雜志,2019,35(11):1107-1113. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2019.11.010.毛母質(zhì)瘤病變大都表現(xiàn)為與皮膚緊密粘連，觸之堅(jiān)實(shí)，無(wú)明顯壓痛，其表面皮膚呈現(xiàn)正常膚色、 紅色或藍(lán)紫色，皮膚顏色的變化可能是由出血引起的?；颊咭话銦o(wú)自覺(jué)癥狀， 其表面皮膚一般完好，只有當(dāng)繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，或化膿、破潰等癥狀。偶爾，毛母質(zhì)瘤也會(huì)形成經(jīng)表皮的排出孔(穿孔)，排出部分鈣化或骨化的腫瘤。毛母質(zhì)瘤病變直徑大小通常為0.5cm-3.0cm，大于5cm的病例少見(jiàn)。因?yàn)椴皇翘貏e常見(jiàn)，臨床上這種包塊可能會(huì)被誤診為皮脂腺囊腫、皮樣囊腫、表皮樣囊腫甚至血管瘤，而其最終診斷需要病理明確。遺憾的是，毛母質(zhì)瘤基本都不會(huì)自發(fā)消失，因此手術(shù)是其首選的治療方式，當(dāng)腫瘤與其覆蓋的真皮粘連時(shí)，還需將覆蓋的皮膚一同切除。本病術(shù)后一般可治愈，很少?gòu)?fù)發(fā)。

手術(shù)前準(zhǔn)備：血常規(guī)、凝血功能、乙肝梅毒艾滋；手術(shù)盡量避開(kāi)生理期；傷口定期換藥，間隔2-3天，保持傷口清潔、干燥，拆線前不要碰水；如果不小心碰水，不要緊張，碘伏棉簽或無(wú)菌生理鹽水消毒傷口，外涂紅霉素，然后紗布包扎傷口即可，在保持傷口清潔的條件下也可以不用包扎；拆線前避免出汗，以免傷口感染；減少面部表情運(yùn)動(dòng)及四肢劇烈活動(dòng)，以免牽拉傷口；面部傷口一般7天拆線，四肢傷口一般14天拆線，腰背傷口一般10天拆線，拆線后第二天開(kāi)始正常洗臉及清洗；拆線后很少可能有局部皮下縫合的可吸收線出現(xiàn)排異反應(yīng)，來(lái)醫(yī)院取出即可；皮膚腫物及瘢痕切除后常規(guī)行病理檢查，拆線當(dāng)天咨詢門(mén)診醫(yī)生病理報(bào)告結(jié)果；術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)避免日曬，防止色素沉著；禁忌辛辣刺激性食物、海鮮及煙酒；醬油不影響傷口顏色，可正常食用；瘢痕增生是任何手術(shù)都不可避免的，持續(xù)時(shí)間約3-6個(gè)月，會(huì)出現(xiàn)瘢痕的變紅、增厚、質(zhì)地變硬及局部瘙癢，為瘢痕增生的正常過(guò)程，然后減退、緩解，最后成為穩(wěn)定的成熟瘢痕。除非瘢痕體質(zhì)，經(jīng)整形美容科處理的傷口大部分為可以接受的平整瘢痕或印記。但是瘢痕的增生、減退及成熟期為一動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，建議在術(shù)后一周、拆線后兩周、一月、三月、六月定期復(fù)查，根據(jù)瘢痕的不同狀態(tài)，采用相應(yīng)的處理措施。為減小瘢痕增生的程度，建議拆線后3天或傷口結(jié)痂脫落后，常規(guī)涂抗瘢痕藥膏3-6月，常規(guī)推薦硅酮凝膠制劑或貼劑，每日早晚各一次，洗臉擦干后外涂，覆蓋切口瘢痕線即刻，在傷口表面形成水化膜，抑制瘢痕增生。部分瘢痕體質(zhì)的患者，如愈合后瘢痕較明顯，需在拆線后2-3周進(jìn)行祛紅激光治療（賽諾秀?脈沖染料激光），治療間隔3-4周，治療次數(shù)2-3次；后續(xù)根據(jù)瘢痕質(zhì)地及厚度決定是否進(jìn)行剝脫性點(diǎn)陣激光治療（科醫(yī)人?二氧化碳點(diǎn)陣激光），治療間隔2-3月，治療次數(shù)3-5次?；蛘呗?lián)合瘢痕內(nèi)注射皮質(zhì)類(lèi)固醇激素及5-氟尿嘧啶等治療。良好的手術(shù)效果是醫(yī)生與求美者的共同追求，基于醫(yī)生與求美者雙方的信任、溝通及出現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題的及時(shí)處理，有問(wèn)題及疑惑請(qǐng)咨詢劉傳波醫(yī)生留言（不要語(yǔ)音電話，忙完看到信息會(huì)回復(fù)）或每周二上午醫(yī)療美容科門(mén)診或者瘢痕門(mén)診咨詢面診。

1. 什么是隆突性皮膚纖維肉瘤？隆突性皮膚纖維肉瘤（簡(jiǎn)稱(chēng)DFSP）是一種非常罕見(jiàn)的惡性的皮膚腫瘤。它通常發(fā)生在軀干，通常是胸部和肩膀，然而，它也可以累及四肢，頭部和頸部，很少發(fā)生在生殖器。它開(kāi)始于皮膚的深層(真皮) ，可以擴(kuò)散到深層的結(jié)構(gòu)，如脂肪和肌肉。雖然它生長(zhǎng)得很慢，但是它可以變得很大。2. 什么原因?qū)е侣⊥恍云つw纖維肉瘤？在某些情況下，外傷或皮膚損傷可能是部分原因。但是對(duì)于大部分隆突性皮膚纖維肉瘤而言，其發(fā)生的原因和方式并不清楚。目前的研究表明大部分的隆突性皮膚纖維肉瘤的發(fā)生與腫瘤組織17號(hào)染色體與22號(hào)染色體的易位有關(guān)系，腫瘤細(xì)胞發(fā)生了t(17; 22)(q22; q13)的易位，產(chǎn)生了COL1A1-PDGFB的融合蛋白。但是，為什么會(huì)發(fā)生這些染色體易位的原因還并不清楚。3. 隆突性皮膚纖維肉瘤會(huì)遺傳嗎？隆突性皮膚纖維肉瘤不會(huì)遺傳，沒(méi)有遺傳傾向。4. 隆突性皮膚纖維肉瘤長(zhǎng)什么樣？有什么癥狀嗎？隆突性皮膚纖維肉瘤通常發(fā)生在成年早期，通常是一個(gè)增長(zhǎng)緩慢，但持續(xù)性不斷增長(zhǎng)的無(wú)痛性皮膚增厚的斑塊或者腫塊?？梢园l(fā)生在身體的任何部位，以軀干部及上肢部位為主（圖1-4）。顏色從皮膚顏色到粉紅/棕色不等，偶爾也有藍(lán)色、棕色外觀。患者可以沒(méi)有任何不適的感覺(jué)，偶爾可能會(huì)有輕微的疼痛。隆突性皮膚纖維肉瘤有時(shí)也可以表現(xiàn)為一個(gè)皮膚凹陷和萎縮的區(qū)域，但是這個(gè)區(qū)域的下方摸起來(lái)會(huì)有一個(gè)硬化的斑塊或結(jié)節(jié)（圖5）。這一類(lèi)的病例會(huì)使使診斷特別困難。隆突性皮膚纖維肉瘤侵襲性生長(zhǎng)以后可能通過(guò)皮膚的表層生長(zhǎng)，產(chǎn)生潰瘍。圖1. 隆突性皮膚纖維肉瘤圖2. 隆突性皮膚纖維肉瘤圖3. 隆突性皮膚纖維肉瘤圖4. 隆突性皮膚纖維肉瘤圖5. 隆突性皮膚纖維肉瘤（萎縮型）5. 隆突性皮膚纖維肉瘤會(huì)全身轉(zhuǎn)移嗎？會(huì)危及生命嗎？隆突性皮膚纖維肉瘤是中度惡性的腫瘤，比較傾向于原位復(fù)發(fā)，但很少發(fā)生轉(zhuǎn)移。統(tǒng)計(jì)表明只有不到5%的隆突性皮膚纖維肉瘤患者會(huì)出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移。因此，大部分隆突性皮膚纖維肉瘤不會(huì)危及生命，極少數(shù)全身轉(zhuǎn)移而且藥物治療效果不好的患者可能會(huì)威脅生命。6. 如何診斷隆突性皮膚纖維肉瘤？由于隆突性皮膚纖維肉瘤非常罕見(jiàn)，往往可能被誤認(rèn)為是常見(jiàn)的良性皮膚腫瘤，如囊腫，皮膚纖維瘤或瘢痕疙瘩。腫塊的不斷增長(zhǎng)是隆突性皮膚纖維肉瘤區(qū)別于良性皮膚腫瘤的一大特點(diǎn)。如果懷疑是隆突性皮膚纖維肉瘤，需要做皮膚活檢病理以明確診斷。皮膚活檢病理的檢查還包括免疫組化的檢查，甚至是基因檢測(cè)。7. 隆突性皮膚纖維肉瘤能治愈嗎？隆突性皮膚纖維肉瘤是可以治愈的，如果完全切除 DFSP 是可以治愈的。然而，隆突性皮膚纖維肉瘤有可能復(fù)發(fā)。因此，我們常規(guī)建議患者術(shù)后長(zhǎng)期隨訪五至十年。8. 如何治療隆突性皮膚纖維肉瘤？隆突性皮膚纖維肉瘤的治療首選手術(shù)切除。外科手術(shù)主要有兩種類(lèi)型:1）廣泛切除——這需要切除腫瘤邊緣周?chē)?cm以上正常皮膚，以確保沒(méi)有惡性細(xì)胞遺留下來(lái)。然后將使用最合適的手術(shù)類(lèi)型重建(閉合)傷口。這可能涉及皮瓣或皮片移植。2）莫氏（Mohs）顯微外科手術(shù)——這是一種專(zhuān)門(mén)的外科手術(shù)技術(shù)，指在局部麻醉的情況下，在同一天分階段切除腫瘤。不正常的組織立即被切除并在顯微鏡下當(dāng)時(shí)做病理檢查。敷料放在傷口上直到病理結(jié)果準(zhǔn)備好，如果有任何剩余的異常細(xì)胞，這個(gè)過(guò)程重復(fù)，直到腫瘤被完全清除。然后根據(jù)傷口的大小和位置，由皮膚科醫(yī)生或整形外科醫(yī)生修復(fù)。這種類(lèi)型的手術(shù)治愈率高于廣泛切除，同時(shí)引起的疤痕一般也比較小。在非常少見(jiàn)的情況下，隆突性皮膚纖維肉瘤可能轉(zhuǎn)移到身體的其他部位。然后可能需要進(jìn)一步的治療，如放療或化療。如果長(zhǎng)在特殊部位的隆突性皮膚纖維肉瘤不能完全切除手術(shù)。放射治療或靶向藥物治療也可以使用。隆突性皮膚纖維肉瘤的靶向治療伊馬替尼是一種用于隆突性皮膚纖維肉瘤的靶向藥物，用于不能通過(guò)手術(shù)切除或已擴(kuò)散到體內(nèi)(轉(zhuǎn)移性隆突性皮膚纖維肉瘤)。9. 如果我被確診了隆突性皮膚纖維肉瘤，我需要做什么檢查？皮膚活檢病理對(duì)于診斷隆突性皮膚纖維肉瘤是必須的檢查。除此之外，對(duì)于隆突性皮膚纖維肉瘤的確診患者，為了排除它可能已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，可能需要做 x 光、超聲波、核磁共振或 CT 掃描來(lái)了解腫瘤侵犯的深度和遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的情況。

幼年性黃色肉芽腫是一類(lèi)主要發(fā)生在嬰兒和兒童的非朗格漢斯組織細(xì)胞增生性疾病，其特征是組織細(xì)胞源性異常細(xì)胞在皮膚、軟組織中浸潤(rùn)，也可在內(nèi)臟器官中發(fā)現(xiàn)，這些增生的組織細(xì)胞可能是真皮巨噬細(xì)胞或樹(shù)突細(xì)胞來(lái)源。常發(fā)生在面、頸部和軀干，也可發(fā)生在四肢和臀部，甚至眼部，可累及到包括肺、肝、腎上腺、消化道、骨、骨髓等內(nèi)臟器官。幼年性黃色肉芽腫，又稱(chēng)幼年性黃瘤、痣樣黃瘤、痣性黃色內(nèi)皮細(xì)胞瘤。是好發(fā)于皮膚、粘膜和眼的良性播散性黃色肉芽腫性疾病，屬于非朗格漢斯組織細(xì)胞良性增生性疾病。幼年發(fā)病，71%的病例發(fā)生于1歲以內(nèi)，平均年齡為22月~3歲，嬰幼兒和兒童患者男女比例為1.4:1。發(fā)病機(jī)制病因不明，可能與病毒感染、預(yù)防接種、遺傳因素或物理因素刺激的反應(yīng)，也可能與自身免疫疾病有關(guān)。幼年性黃色肉芽腫是以泡沫細(xì)胞和多核杜盾(Touton)巨細(xì)胞增殖為特征的非朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥。組織細(xì)胞疾病按照其組成細(xì)胞的不同進(jìn)行鑒別。CD1a蛋白和S100蛋白陽(yáng)性且Birbeck顆粒存在，診斷為朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(LCH)。非LCH是一個(gè)多元化的群體，幼年性黃色肉芽腫是第二類(lèi)組織細(xì)胞即非LCH的一部分。其確切的發(fā)病機(jī)制還不清楚。可能是感染或是物理因素刺激的結(jié)果，也可能涉及組織細(xì)胞損傷增殖或是腫瘤反應(yīng)的過(guò)程。本病與代謝無(wú)關(guān)，黃色肉芽腫患者幾乎都無(wú)血脂異常。幼年性黃色肉芽腫伴發(fā)I型神經(jīng)纖維瘤(NFl)有較高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展成少年粒細(xì)胞白血病(JMML)，比單發(fā)幼年性黃色肉芽腫高20～32倍。也有報(bào)道稱(chēng)同卵雙生子同患幼年性黃色肉芽腫，證明此種疾病和遺傳也有一定關(guān)系。大多數(shù)患者表現(xiàn)為皮膚單個(gè)結(jié)節(jié)，7%表現(xiàn)為皮膚多發(fā)病灶，16%位于深部皮下和肌肉內(nèi)。皮疹常在出生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)病，早期為紅色丘疹樣皮損，陳舊性病變?yōu)辄S色或褐色結(jié)節(jié)，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等。分2型。1.丘疹型大量半球形損害散布于皮膚上，主要累及軀干上部，開(kāi)始為紅褐色，迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榈S色，常無(wú)自覺(jué)癥狀。黏膜受累罕見(jiàn)。約20%病例出現(xiàn)咖啡牛奶斑。眼受累可導(dǎo)致出血和青光眼。2.結(jié)節(jié)型比丘疹型少見(jiàn)，單個(gè)或數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)一般為圓形，半透明，紅色或淡黃色，表面可有毛細(xì)血管擴(kuò)張，常無(wú)自覺(jué)癥狀。黏膜受累較丘疹型多見(jiàn)。系統(tǒng)性幼年性黃色肉芽腫非常少見(jiàn)，除皮膚損害外，可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼、肝、肺、骨。心包、結(jié)腸。 本病的診斷方法包括：①皮損組織病理檢查：是確診幼年性黃色肉芽腫的金標(biāo)準(zhǔn)，巨細(xì)胞核呈花環(huán)狀，為本病典型特征。除此之外，在成熟期尚有泡沫細(xì)胞、異物巨細(xì)胞和Touton巨細(xì)胞呈肉芽腫性浸潤(rùn)”；②細(xì)胞學(xué)穿刺檢查(FNA)：可發(fā)現(xiàn)泡沫狀組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞；③皮膚鏡檢查：可出現(xiàn)“夕陽(yáng)外觀”，即蒼白黃色球形云，代表真皮淺層充滿脂質(zhì)的組織細(xì)胞，色素網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和白色條紋表示灶性纖維化；④免疫組化：ⅧA因子、CD68、CD163、聚束蛋白、HLA—DR和CD14表達(dá)陽(yáng)性，但S100、CD1a陰性，Birbeck顆粒缺如。本病需與朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥、纖維組織細(xì)胞瘤、高脂蛋白血癥ⅡA型黃瘤、色素性蕁麻疹、組織細(xì)胞增生癥X的黃瘤性反應(yīng)、黃色瘤、良性頭部組織細(xì)胞增生癥、丘疹性黃瘤、肥大細(xì)胞增多癥、Spitz痣等疾病相鑒別。 血液常規(guī)檢查了解血細(xì)胞數(shù)量，必要時(shí)行骨髓穿刺，根據(jù)其結(jié)果對(duì)鑒別診斷有價(jià)值。 影像學(xué)檢查系統(tǒng)性幼年性黃色肉芽腫的超聲、CT和MRI很類(lèi)似朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，表現(xiàn)為眼眶軟組織塊影，眶骨及顱內(nèi)多發(fā)性骨破壞。MRI顯示眶、顱多發(fā)病灶。如骨破壞明顯，X線可現(xiàn)實(shí)顱內(nèi)多發(fā)性骨破壞病灶，邊界清楚，但不整齊。皮膚鏡檢查：最具特色的幼年性皮膚肉芽腫皮膚鏡特征被形容為“夕陽(yáng)外觀”。包括蒼白黃色球形云，代表真皮淺層充滿脂質(zhì)的組織細(xì)胞，色素網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和白色條紋表示灶性纖維化。 治療該病一般無(wú)需治療，病程有自限性，大部分3~6歲消退。對(duì)于不消退者可選擇電凝、激光、冷凍或手術(shù)治療。眼眶病變采用糖皮質(zhì)激素全身治療。系統(tǒng)性幼年性黃色肉芽腫采用綜合治療，包括糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)春新堿和甲氨蝶呤等。本病治療反應(yīng)好，但應(yīng)注意藥物副作用。

2020年已經(jīng)悄然接近尾聲，在這一年我們皮膚淋巴瘤治療領(lǐng)域迎來(lái)了令人振奮的消息，有靶向治療新藥在國(guó)內(nèi)上市——維布妥昔單抗（brentuximab vedotin，簡(jiǎn)稱(chēng)BV）。應(yīng)廣大病友的要求，特在這里介紹一下這個(gè)藥物。一、維布妥昔單抗是什么？維布妥昔單抗是靶向CD30的抗體偶聯(lián)藥物，由三部分組成，人源靶向CD30單克隆抗體，微管抑制劑一甲基澳瑞他汀E和蛋白酶可切割的連接體。2011年8月，CD30-ADC--維布妥昔單抗（brentuximab vedotin，商品名Adcetris）首次在美國(guó)上市，用于治療霍奇金淋巴瘤和系統(tǒng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤。2020年5月，該藥物以商品名安適利（注射用維布妥昔單抗）經(jīng)NMPA批準(zhǔn)進(jìn)入中國(guó)，用于治療成人CD30陽(yáng)性的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤和復(fù)發(fā)或難治性系統(tǒng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤。除了以上兩種疾病以外，目前，維布妥昔單抗在美國(guó)已經(jīng)批準(zhǔn)了多種適應(yīng)癥，包括經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（cHL）、皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤（pcALCL）和外周 T 細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）和蕈樣肉芽腫（MF）等, 是近40年來(lái)FDA批準(zhǔn)的第一個(gè)ALCL新藥。這些適應(yīng)癥今后也陸續(xù)會(huì)在國(guó)內(nèi)獲得批準(zhǔn)。二、維布妥昔單抗為什么可以治療皮膚T細(xì)胞淋巴瘤？CD30是淋巴瘤的腫瘤標(biāo)記物之一，它一種淋巴細(xì)胞分化簇，調(diào)控淋巴細(xì)胞異常增殖。CD30主要在活化的B細(xì)胞和T細(xì)胞上有表達(dá)，很少見(jiàn)于正常組織 。CD30活化導(dǎo)致細(xì)胞過(guò)度增殖、細(xì)胞生長(zhǎng)終止或細(xì)胞凋亡。CD30過(guò)表達(dá)，表明細(xì)胞生長(zhǎng)異常。有三類(lèi)皮膚T細(xì)胞淋巴瘤有CD30表達(dá)：1、原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤（pcALCL）2、淋巴瘤樣丘疹病 （LyP）3、大約50%的蕈樣肉芽腫（MF）維布妥昔單抗實(shí)現(xiàn)CD30靶向治療的作用機(jī)制有以下幾個(gè)關(guān)鍵步驟：1、維布妥昔單抗與膜表面的CD30特異性結(jié)合2、維布妥昔單抗-CD30復(fù)合物快速被內(nèi)吞并轉(zhuǎn)運(yùn)至溶酶體3、 連接橋降解后釋放MMAE，隨后特異性高效殺死表達(dá)CD30的腫瘤細(xì)胞及基質(zhì)細(xì)胞此外，腫瘤細(xì)胞被破壞后，還可進(jìn)一步活化抗腫瘤免疫反應(yīng)，造成腫瘤細(xì)胞免疫原性死亡，克服腫瘤細(xì)胞抗藥性；也可通過(guò)MMAE的滲漏連帶殺死旁鄰的CD30陰性細(xì)胞。三、維布妥昔單抗在皮膚T細(xì)胞淋巴瘤中進(jìn)行過(guò)哪些研究？1、維布妥昔單抗在國(guó)際上進(jìn)行過(guò)多中心大規(guī)模的針對(duì)皮膚T細(xì)胞淋巴瘤的三期臨床實(shí)驗(yàn)ALCANZA。ALCANZA是一項(xiàng)國(guó)際性的、開(kāi)放標(biāo)簽的、隨機(jī)的3期臨床試驗(yàn)，旨在比較維布妥昔單抗與醫(yī)生選擇的標(biāo)準(zhǔn)治療——甲氨蝶呤或貝沙羅汀，對(duì)曾接受過(guò)治療的MF或pcALCL的療效。研究目的是研究維布妥昔單抗的長(zhǎng)期療效和安全性數(shù)據(jù)。研究方法：曾接受治療的成年（18歲）CD30+ MF（包括轉(zhuǎn)化MF）或pcALCL患者，隨機(jī)以1:1的比例分組，分別接受維布妥昔單抗或甲氨蝶呤或貝沙羅汀治療（PC）。下圖顯示，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，BV組獲益越來(lái)越顯著，且與對(duì)照組（甲氨蝶呤或貝沙羅汀）組有顯著性差異。圖1研究結(jié)論：來(lái)自ALCANZA研究最終結(jié)果表明，對(duì)于CD30+ MF和pcALCL患者，與醫(yī)生選擇的甲氨蝶呤或貝沙羅汀相相比，接受維布妥昔單抗治療可延長(zhǎng)疾病無(wú)進(jìn)展生存期、患者預(yù)后更佳。隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，維布妥昔單抗組獲益越來(lái)越顯著，且與對(duì)照組（甲氨蝶呤或貝沙羅?。┙M有顯著性差異。經(jīng)進(jìn)一步隨訪，在接受維布妥昔單抗治療的PN患者中，86%的患者病情得到緩解或改善。2. 英國(guó)一項(xiàng)真實(shí)世界研究分析了12例患者，其中9例為MF，3例pcALCL。維布妥昔單抗中位治療周期為8.5周期，總體的有效率為75%，6例CR，3例PR，2例PD，1例SD。中位緩解時(shí)間為5個(gè)周期（IQR 4-6），中位DOR為49.8±27.6周。療效令人感到鼓舞，當(dāng)然本研究的樣本量有限，未來(lái)更多經(jīng)驗(yàn)需要在臨床上進(jìn)行探索。四、維布妥昔單抗怎樣使用？給藥方案：靜脈滴注，推薦劑量：1.8 mg/kg，每3周1次，或以末次耐受劑量開(kāi)始。(如果患者體重大于100kg，使用100kg計(jì)算劑量)特別提醒：不能靜脈推注或快速滴注給藥，只能通過(guò)專(zhuān)門(mén)的靜脈通路給藥，不可與其他藥物混合。給藥后應(yīng)使用9 mg/mL（0.9%）注射用氯化鈉注射液、5%注射用葡萄糖溶液、或注射用乳酸林格液沖洗輸注管路。五、維布妥昔單抗有哪些副作用維布妥昔單抗治療期間可能有兩種不良反應(yīng)：周?chē)杏X(jué)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變，以及中性粒細(xì)胞減少癥。但絕大部分都比較輕，大多數(shù)患者可以很好耐受。維布妥昔單抗的副作用相較于化療來(lái)說(shuō)明顯減小。針對(duì)新發(fā)或加重的周?chē)杏X(jué)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的給藥建議，依據(jù)損害對(duì)功能和日常生活的影響，分為1-4級(jí)。如果是1級(jí)，則繼續(xù)使用相同劑量和給藥方案；2級(jí)或3級(jí)患者，可暫停給藥，直至毒性恢復(fù)到≤1級(jí)或基線水平，然后重新開(kāi)始治療并將劑量降至1.2 mg/kg，每3周一次。如果是4級(jí)患者，則建議停止治療。針對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥的給藥建議，如果中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常值下限至1.0× 109/L之間，可以繼續(xù)使用相同劑量和給藥方案；如果中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在1.0× 109/L以下，即3-4級(jí)，建議暫停給藥，直至毒性恢復(fù)至 ≤ 2級(jí)或基線水平，然后采用相同劑量和給藥方案重新開(kāi)始治療。對(duì)于出現(xiàn)3級(jí)或4級(jí)中性粒細(xì)胞減少癥的患者，在后續(xù)周期中考慮使用G-CSF或GM-CSF支持治療六、哪些類(lèi)型患者不能用維布妥昔單抗？以下兩種情況下禁忌使用維布妥昔單抗：1、對(duì)維布妥昔單抗或其他任何輔料過(guò)敏者禁用2、維布妥昔單抗不可與博來(lái)霉素合并使用其他情況：1、針對(duì)肝損害或重度腎損害患者，推薦起始劑量為1.2 mg/kg，30分鐘以上靜脈輸注給藥，每3周1次。2、 使用維布妥昔單抗期間均需要避免懷孕、妊娠或哺乳，也建議男性治療期間以及末劑給藥后至少6個(gè)月內(nèi)避孕。3、 維布妥昔單抗在兒童患者中的安全性和療效尚不明確。參考文獻(xiàn)：[1] van de Donk NWCJ & Dhimolea E. MAbs 2012;4:458–65[2] Senter PD, Sievers EL. Nat Biotechnol. 2012;30(7):631–637.[3] Grüss H-J, et al. Blood 1994;83:2045–56.[4] Deutsch YE, et al. Leuk Lymph 2011;52:1641–54.[5] van de Donk NWCJ & Dhimolea E. MAbs 2012;4:458–65.[6] Okeley NM, et al. Clin Cancer Res 2010;16:888–97.[7] Fromm JR, et al. Blood(2010) 116 (21): 1789.[8] Prince, The Lancet 2017更新自Kim ASH 2016 abstract #182[9] Engelina S , et al. British Journal of Dermatology, 2020, 182(3).

皮膚惡性腫瘤（包括惡性黑色素瘤、鱗癌、汗腺癌等）手術(shù)結(jié)束后應(yīng)該“嚴(yán)格遵循隨訪復(fù)查時(shí)間”，“寧早勿晚”，“專(zhuān)科醫(yī)院”“規(guī)范隨訪”。 具體術(shù)后隨訪次數(shù)和時(shí)間安排可以參考下表。