魯 東，呂維富.中國微創(chuàng)外科雜志.2008,8(3):279-281. 對肝硬化及其他各種原因所致的脾腫大、脾功能亢進，傳統(tǒng)的方法是開腹或腹腔鏡下脾切除。由于外科脾切除術減少了抗體的生成，涉及較多嚴重的并發(fā)癥如：術后兇險性感染(overwhelming post-splenectomy infection，OPSI)、敗血癥、出血、門靜脈血栓形成等,脾切除后無脾狀態(tài)、免疫抑制治療特別是放射治療可能是OPSI的基礎[1]。因此尋找一種有效、微創(chuàng)的治療方法就具有重要的臨床意義。應用部分性脾栓塞術(partial splenic embolization, PSE)可達到非手術性脾切除目的, Pinto等[2]研究證實經(jīng)導管動脈栓塞60%～70%脾臟可顯著改善脾功能亢進，而殘余30%～40%脾組織具有免疫保護功能防止敗血癥的發(fā)生。PSE也為不能手術者提供了生存機會,成為替代外科性脾切除術的重要方法。1. PSE適應證與禁忌證：1.1 PSE適應證： PSE早期主要應用于肝硬化門脈高壓所致脾腫大、脾功能亢進。實踐證明[2~28]對于各種疾病導致的脾腫大、脾功能亢進均適于介入治療。①肝硬化門脈高壓相關疾?。嚎蓡为毣蚺c其它方法聯(lián)合治療，如內鏡靜脈曲張結扎術 (endoscopic variceal ligation，EVL)、經(jīng)皮經(jīng)肝曲張血管栓塞術(percutaneous transhepatic varices embolization，PTVE)等；②血液系統(tǒng)疾??；③腫瘤性疾?。焊伟┖喜⒏斡不⒛[大的支持治療，及脾臟腫瘤性疾病的靶向治療；④肝移植輔助治療：治療肝移植前后的脾功能亢進，可減少脾切除所致圍手術期并發(fā)癥風險，以及治療脾動脈盜血綜合征以改善移植后肝臟灌注；⑤脾外傷及脾血管性病變；⑥其它：巨脾所致疼痛綜合征，及患者不愿手術而要求非手術治療者。1.2 PSE禁忌證： 主要包括[3]：①碘過敏；②凝血機制明顯障礙；③有嚴重黃疸；④血漿白蛋白極度低下；⑤頑固性腹水伴原發(fā)性腹膜炎；⑥肝功能Child C級，極度衰竭；⑦心肺腎重要臟器嚴重功能不全者；⑧繼發(fā)性脾腫大、脾功能亢進病人，其原發(fā)性疾病已達終末期患者；⑨膿毒血癥，脾栓塞有發(fā)生脾膿腫的高危險性患者；⑩脾動脈超選擇插管失敗時不可在腹腔動脈干注入栓塞劑。2. PSE基本操作： 2.1 PSE相關的脾臟應用解剖[3]： 脾動脈81.2%起自腹腔干，沿胰腺上緣走行，呈波浪形彎曲，其節(jié)段性分布特征為PSE術提供了解剖學基礎。通常在距脾門1.5～2.5cm處發(fā)出脾葉動脈。脾葉動脈呈上、下兩支型占93.8%，呈上、中、下3支型占6.2%。每支又進一步分為2～3支脾段動脈，后者再逐漸分支。脾動脈發(fā)出許多分支供應胰體尾部，最大分支為胰背動脈，其次為胰大動脈，他們均發(fā)自脾動脈中段，在作脾栓塞計劃時，必須使胰腺動脈顯影以減少異位栓塞的風險。2.2 栓塞方法的選擇[3~5]： 常用的方法有超選擇性脾動脈栓塞法和非選擇性脾動脈栓塞法?？沙x擇性插管至部分脾動脈遠端分支并使之完全栓塞。為了準確估計栓塞面積，減輕栓塞后嚴重不良反應的發(fā)生，國內外學者現(xiàn)在多采用超選擇插管脾中下極動脈后注入栓塞劑。同軸微導管的應用可減低脾動脈嚴重迂曲時的操作難度，使超選擇性的插管成為可能，達到精確栓塞、防止反流的目的。非選擇性脾動脈栓塞為將導管頭端放置于脾動脈主干后注入適量栓塞劑，栓塞劑隨血流隨機栓塞相應直徑的脾動脈分支。該方法易使脾臟各部位均出現(xiàn)不同程度梗死灶，操作中難以精確判斷及控制栓塞面積，容易造成過度栓塞及脾上極大面積梗死而出現(xiàn)嚴重反應。2.3 栓塞材料的選擇： 國內外學者應用多種栓塞材料研究并比較了栓塞效果，大多數(shù)學者選擇明膠海綿作為栓塞材料。朱康順等[5]指出雖然明膠海綿顆粒為可吸收性栓塞劑，但在其吸收前脾組織早己發(fā)生梗死，應用其行PSE可不考慮術后血管再通的可能性。Han等[4]以1～2mm明膠海綿顆粒100～150顆為安全栓塞的上限，不論脾動脈分支血流是否減慢，脾實質栓塞面積大多數(shù)可達50%～70%。不銹鋼圈能永久閉塞較大的血管，用于脾動脈主干或較大分支的栓塞[3,6]。聚乙烯醇(polyvinyl alcohol,PVA)顆粒為永久性末梢栓塞材料，易于經(jīng)微導管釋放和掌控，栓塞水平可達脾竇水平，使脾功能區(qū)完全梗死，不易發(fā)生再通,但術后疼痛較顯著且出現(xiàn)時間早持續(xù)時間長[5]。此外尚有應用可脫球囊、無水乙醇、碘化油、魚肝油酸鈉、真絲線段等作為栓塞劑的應用研究。3. PSE術后并發(fā)癥： 在PSE術應用早期，Trojanowski等[7]于1980年報道其并發(fā)癥發(fā)生率30%～40%，死亡率20%～30%。隨著人們對其研究的日漸深入及治療方法、操作技術的改進，其并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率已大大降低，Drooz等[8]2003年總結脾外傷及脾機能亢進的栓塞成功率達87%～100%，栓塞后總體嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為8%～22%。3.1 常見并發(fā)癥：3.1.1 穿刺部位血腫：多為局部壓迫止血時間短或凝血機制異常所致。3.1.2 栓塞后綜合征：Sakai等[9]報道最常見副反應是腹痛（82.4%）和發(fā)熱（94.1%），及惡心嘔吐，通常可以忍受。Han等[4]觀察左上腹痛可持續(xù)8～18天，而嚴重疼痛僅2～6天。如突然持續(xù)高熱應排除脾膿腫及其他感染灶。3.2 嚴重并發(fā)癥：3.2.1 肺炎、肺不張或肺膨脹不全及胸腔積液：脾上極梗死刺激左膈和胸膜產(chǎn)生反應性炎癥?；颊咭蚱^(qū)疼痛致呼吸運動受限、支氣管引流不暢致左肺炎、肺不張等。Pinto等[2]研究在過度栓塞病人中超過50％可出現(xiàn)肺栓塞綜合征(pulmonary embolic syndrome, PES)相關的發(fā)熱及白細胞增多癥，一般持續(xù)3～5天。測定C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)可辨別PES與感染，CRP特征性高峰在術后4～5天出現(xiàn)，第10天降至正常，感染時CRP高峰不會下降或持續(xù)增高。3.2.2 脾周圍炎、短暫腹水：系脾梗死表面滲出和刺激所致。3.2.3 脾膿腫：是PSE較嚴重的并發(fā)癥，系無菌操作不嚴格，及含腸道細菌的門靜脈系統(tǒng)血液沿脾靜脈返流入脾臟栓塞區(qū)導致。一旦出現(xiàn)脾膿腫，則應采取局部穿刺介入治療或外科手術治療。3.2.4 脾破裂：術后第4周是脾包膜破裂最危險的時期[10]。3.2.5 脾靜脈或門靜脈血栓形成：術后紅細胞、血小板急劇升高，脾靜脈血流緩慢所致。3.2.6 誤栓：導管插入深度不夠，選擇性不強或注射壓力過高致栓塞劑反流而誤栓肝、胰及胃腸道臟器等。3.2.7 其它：如麻痹性腸梗阻、細菌性腹膜炎、肝腎綜合征等，EVL-PSE時[11]可出現(xiàn)EVL相關心絞痛和(或)胸骨后疼痛，通常3～5天后自發(fā)性緩解。3.3 并發(fā)癥的防治： 防治并發(fā)癥產(chǎn)生總的指導原則為[3]： ①術前8～12小時始應用廣譜抗生素至術后1～2周，且局部應用栓塞物質與抗生素（如慶大霉素）混合，嚴格的無菌操作；②選擇性插管越過主要胰腺動脈分支開口防止誤栓；③有效的疼痛控制；④避免過度栓塞。4. PSE應用及療效評估： PSE削弱了脾吞噬血細胞功能，抑制肝硬化患者之免疫性血細胞減少癥，從而糾正脾功能亢進，同時減低門脈高壓相關并發(fā)癥的發(fā)生。無論近期或遠期療效均顯著,且與年齡、性別、病程長短及治療前血小板基數(shù)無關。Palsson等[12]隨訪26例患者(總共隨訪時間為1715個月) 綜合評估其體質狀況、血液學指標、食管靜脈曲張出血次數(shù)，19例好轉(至少2項指標改善)，5例維持現(xiàn)狀(1項指標改善或惡化而其它指標無變化或3項指標均無變化)，2例惡化(至少2項指標下降)。4.1 脾臟改變： PSE術后2天CT即顯示脾臟不均一的多灶性外周梗死形成，2周內脾臟體積增大為PSE前的110%~140%，2~4周CT掃描可顯示梗死形成和液化，為分界清楚的花斑狀梗塞灶，1個月內幾乎沒有脾臟皺縮，2個月后顯示液化組織吸收，整個脾臟體積顯著減小并保持穩(wěn)定。大體上脾臟出現(xiàn)灰色的節(jié)段性梗塞形成區(qū)域，顯微鏡檢查提示脾實質變性壞死和周圍纖維組織增生[11,13]。Watanabe等[10]研究一組小兒脾臟體積在PSE前是正常脾臟的7.2～14.2倍，PSE后脾臟體積并不是減小到正常大小，而是仍然比正常脾臟大2～7倍。Killeen等[14]研究鈍性脾外傷PSE術前后CT掃描：近端脾動脈主干栓塞有63%發(fā)生脾臟梗死，梗死多較小、多發(fā)、位于脾臟外周；而遠端栓塞則100%發(fā)生梗死，梗死多更大、單發(fā)；統(tǒng)計學顯示遠端栓塞較近端栓塞更易于形成梗死。脾臟體積縮小程度與栓塞面積相關，小于20%則沒有脾臟縮小[4]。4.2 外周血象改變：4.2.1 血小板： 血小板值于術后24小時即可升高，1周左右達高峰，2周時可較術前升高3倍，1個月和6個月后可分別升高185%和95%[15,16]，此后持續(xù)穩(wěn)定升高或緩慢下降至正常水平。PSE后血小板生成素(Thrombopoietin ,TPO)的增加及血小板相關免疫球蛋白的下降，可促進血小板修復致血小板計數(shù)增加[17]。Rios等[18]研究33例肝硬化行PSE或肝移植前后TPO的作用，血漿TPO水平與脾臟體積呈負相關，PSE后TPO半衰期延長，在90天時TPO和血小板數(shù)顯著增加，大部分病例TPO水平在第7天就迅速升高，TPO和血小板之間的生理學關系得到恢復。4.2.2 白細胞： 術后一周因炎性反應可升高至正常，3周后下降至(4.0~7.0)×109/L并維持穩(wěn)定，1個月和6個月后可分別升高51%和30%[15]。Sakai等[9]報道17例中16例白細胞與血小板數(shù)升高且持續(xù)至少1年。而肝癌動脈化療栓塞術則可致白細胞數(shù)波動或下降[4]。4.2.3 紅細胞和血紅蛋白： 術后近期升高不明顯，6個月后紅細胞數(shù)顯著增加，可持續(xù)7.5年[4]。PSE后紅細胞破壞和清除率減慢，血紅蛋白值雖因靜脈曲張破裂出血、輸血等因素混雜出現(xiàn)而評估困難，但也隨時間的延長而輕度升高[12,19]。4.3 肝功能改變： PSE術后脾動脈血流量減少，肝動脈血流量代償性增加，同時由于門靜脈壓力降低，腸系膜上靜脈回流量增加，從而提高肝組織的營養(yǎng)，增強蛋白質合成能力，改善患者肝功能，提高Child分級標準[4,16,17]。Tajiri等[20]隨訪結果示血AST、ALT無顯著增加，PSE后6個月血清白蛋白及膽堿酯酶顯著增加，且分別持續(xù)6年和7年。4.4 門靜脈系統(tǒng)血流動力學改變： 由于門靜脈血流量有60%～70%來自脾靜脈，故PSE減少了經(jīng)脾流入門靜脈的血流量而部分降低門脈壓力。Han等[4]測定肝靜脈楔壓(hepatic wedge venous pressures，HWVP)從術前的19.6±8 mmH2O下降到14.2±7 mmH2O，減少了30%~50%肝竇狀隙壓力。EVL-PSE聯(lián)合治療門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血后，超聲檢查顯示門靜脈主干直徑無明顯變化，但血流量及血流速度顯著減少，胃左靜脈及奇靜脈血流量及血流速度亦減少[11]。4.4.1 減少食管靜脈曲張出血頻率： PSE后HWVP、門靜脈壓和門靜脈血流量的降低，可顯著減少食管靜脈曲張出血頻率[12]。應用EVL-PSE聯(lián)合治療食管靜脈曲張可長期完全根除食管靜脈曲張[11]。崔屹等[21]應用PTVE聯(lián)合PSE術治療肝硬化門脈高壓，活動性出血止血率達100%。4.4.2 改善門體循環(huán)性腦?。?PSE可作為肝硬化門體分流(portal-systemic shunts，PSS)所致門脈體循環(huán)性腦病的補充治療，PSS的閉塞可恢復門脈灌注，逆轉肝性腦病。PSE后血氨水平及肝性腦病的等級均在術后6個月、9個月、1年、2年較非PSE組為低[22]。4.4.3 改善門脈高壓性胃?。?PSE后胃黏膜血流動力學評估表明，盡管血氧飽和度無增加，但血紅蛋白含量可恢復11%(P < 0.01)，71%患者門脈高壓性胃病癥狀明顯改善[19]。4.5 脾臟疾病4.5.1 脾臟創(chuàng)傷： PSE的應用使脾外傷的處理發(fā)生了從外科手術到非手術治療的根本性轉變。止血方法簡便，易于耐受，是脾破裂出血的一種有效處理方法[23]。外傷后血流動力學正常的鈍性脾外傷病人約30%需行PSE，成功率約93%~97%[14]。在高等級(4~5級)脾外傷中PSE術亦可達超過80%的有效率[6]。應根據(jù)脾動脈損傷特點選擇栓塞方法，造影劑外滲超出脾實質時應超選擇栓塞以確保完全止血，當多支損傷和(或)脾實質內出血及動靜脈瘺時宜聯(lián)合應用超選擇栓塞及脾動脈主干栓塞。4.5.2 脾動脈瘤及假性動脈瘤： 門脈高壓患者脾動脈瘤發(fā)生率大大增加，在肝硬化患者中發(fā)生率約7%~20%。PSE較外科手術明顯降低發(fā)病率和死亡率[24]。必須精確選擇閉塞位置，以保留經(jīng)胃、網(wǎng)膜、和胰腺血管的側支血流,推薦的治療方法為夾心法填塞動脈瘤囊消除動脈瘤頸部[3,25]。4.5.3 脾腫瘤： 經(jīng)脾動脈釋放釔-90微球可行放射治療充血性脾腫大和血小板減少癥，副反應較小，但術后血小板峰值明顯較低[3]。近來有學者應用PSE聯(lián)合射頻消蝕治療脾實質惡性腫瘤，射頻消蝕前應用PSE術有助于提高實驗及臨床栓塞的效果[26]。4.6 脾動脈盜血綜合征[3,25]： 肝衰竭原位肝移植時常并發(fā)供肝血流轉向，受者本身疾病如肝炎或移植排斥反應均可致肝動脈抵抗增加，最終導致血流自腹腔干分流入脾臟，稱脾動脈盜血綜合征。可于術后數(shù)小時至數(shù)周發(fā)生，發(fā)生率約3%~4%。PSE可顯著逆轉脾動脈盜血，改善肝功能。5. 影響PSE療效的因素：5.1 栓塞面積： 栓塞范圍過小，療效欠佳，復發(fā)及再次栓塞的機率明顯增高；栓塞范圍過大，術后反應嚴重，且達不到保留脾臟功能的目的。Palsson等[12]指出血小板升高水平與脾實質栓塞面積之間呈正相關(r = 0.53, P = 0.003)。但栓塞面積直接關系到并發(fā)癥的發(fā)生，故栓塞50%～70%是適當?shù)腫4]。PSE不影響肝癌的治療，但需控制脾動脈栓塞的程度[15]。體質弱、瘤體大及肝功能受損明顯者，一次脾栓塞面積不應過大，可采取反復、多次限制性脾栓塞來達到或接近有效栓塞面積。5.2 肝功能Child分級： 嚴重并發(fā)癥與栓塞面積及肝功能有關，Child B級和C級肝硬化可增加手術期間死亡率和長期敗血癥風險[2]。Sakai等[9]對失代償性肝硬化行PSE后嚴重并發(fā)癥均發(fā)生在Child B級。但Han等[4]報道4例Child C級而無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。所以在適當控制栓塞面積時肝功能較差并非絕對禁忌證。6. 關于PSE術后復發(fā)： PSE術后脾臟再生較常見，術后遠期脾臟腫大常意味著脾功能亢進復發(fā)。Kimura等[27] 研究術后復發(fā)率達30%，與脾切除術相似。栓塞程度大小直接影響術后脾臟增生，必要時可重復PSE糾正血細胞減少癥以達到理想效果。朱康順等[5]采用低壓流控法在脾動脈主干遠端緩慢注入明膠海綿或PVA顆粒，可較均勻地栓塞外周脾組織，形成“盔甲”樣的纖維化限制術后脾臟增生而減少復發(fā)。免疫性血小板減少性紫癜患者術后常有復發(fā)，此時則需完全性脾栓塞以消除脾臟功能[28]。參考文獻：略

脾臟實質消融治療是用各種消融方法破壞脾組織而達到治療的目的。它是一種微創(chuàng)技術，也是現(xiàn)代微創(chuàng)外科一個領域。介入微創(chuàng)技術迅速興起，以最小的創(chuàng)傷和痛苦達到理想的治療效果，是幾個世紀人們追求的夢想，如今正逐步變?yōu)楝F(xiàn)實。肝硬化是我國常見的疾病和主要死亡原因之一，臨床上以肝功能受損和門脈高壓為主要表現(xiàn)。由于門脈壓力的升高導致脾臟血液回流受阻，脾臟淤血腫大，繼而發(fā)生脾功能亢進，表現(xiàn)為脾臟腫大，血中一種或數(shù)種血細胞成分減少而骨髓造血細胞則相應增生等脾功能亢進癥候群。脾亢的治療一直是醫(yī)學界關注的熱點課題之一，傳統(tǒng)方法多采用脾切除或部分脾切除，以緩解脾亢癥狀．但是，這一方法對于許多患者來說(尤其是肝硬變、脾亢患者)，因血細胞低，低蛋白血癥和腹水等情況，致使諸多患者難以接受，同時，脾臟作為免疫器官，切除后增加了暴發(fā)嚴重感染危險。近30年來，國內外一些學者在動物實驗和臨床上開展了脾消融術的研究，稱為內科性脾切除，現(xiàn)已成為臨床上廣泛應用的一種治療脾亢的方法。我科已開展本項治療50余例，積累了豐富經(jīng)驗，效果顯著，該項目已獲2012年度“填補天津市醫(yī)學空白獎”

一、 概述脾臟是人體重要的免疫器官之一，具有血液過濾、隔離和清除異物或病原體、接受抗原刺激產(chǎn)生抗體等功能。成人的白細胞、血小板、紅細胞產(chǎn)生于骨髓，而破壞均在脾臟內完成。脾功能亢進時則導致白細胞（機體主要的免疫細胞）、血小板、紅細胞破壞增加，并可以導致機體免疫功能低下、容易并發(fā)出血及貧血等嚴重后果。導致脾功能亢進的原因很多，包括感染、免疫系統(tǒng)疾病、肝硬化、布卡氏綜合癥、門靜脈血栓、白血病、脾血管瘤、淋巴瘤等，也有些脾功能亢進還找不到原因。二、 診斷脾功能亢進的診斷并不困難，如果發(fā)現(xiàn)脾大，血細胞減少及骨髓增生則可以診斷脾功能亢進。脾大往往在查體是可以發(fā)現(xiàn)。血細胞減少早期主要表現(xiàn)為白細胞及血小板減少，可表現(xiàn)為容易出現(xiàn)感染，刷牙時牙齦容易出血，或鼻子出血，或皮膚有出血點，這時要警惕有無脾功能亢進，及時到醫(yī)院進行化驗檢查，簡單查個血常規(guī)就可以排除有無脾功能亢進的可能性了。三、 治療1、 治療原發(fā)病：治療脾功能亢進首先應該明確導致脾功能亢進的原因，針對原因首先應該治療原發(fā)病，去除病因。如，因感染血吸蟲病而導致的脾功能亢進，通過抗血吸蟲治療就可以治好脾功能亢進。如，因感染粟粒性肺結核而導致的脾功能亢進，通過抗結核治療就可以治好脾功能亢進。2、 脾切除：對于原發(fā)病不明確，或原發(fā)病的治療療效不佳的患者，如，肝硬化后的脾功能亢進可以考慮進行脾臟切除治療。脾切除能迅速解決因脾功能亢進而導致的血細胞降低等問題。但是脾切除同樣存在很多風險，包括麻醉意外、出血等。因為脾切除畢竟是要打開腹腔進行外科手術。同時有研究表明脾切除后兒童嚴重感染的機會也明顯增加。另外，脾切除后還會出現(xiàn)血小板增加過高而出現(xiàn)門靜脈血栓等不良后果，因此能不切脾盡可能不要切脾。3、 介入治療--脾部分栓塞術：介入技術是目前治療脾功能亢進非常有效的方法，我們通過一根很細的導管，在大腿根部切一個2毫米大小的小口，經(jīng)過股動脈將導管插入脾臟的供血動脈血管，對脾臟進行部分栓塞，減少部分脾臟功能，同時保留一部分脾臟功能。這樣即能解決脾功能亢進，又能保留脾臟包括免疫功能在內的其它功能。4、 介入治療術前、術后注意事項：為防止因脾栓后血流變學改變引起的感染，介入治療前一定要使用三天的抗菌素，術后一定要繼續(xù)使用抗菌素5-7天，確保不出現(xiàn)脾膿腫形成。同時在行脾部分栓塞時不宜超過脾總體積的60%，否則非常容易出現(xiàn)脾膿腫等并發(fā)癥?？梢苑执紊俨糠炙ㄈ@樣可減少術后反應及并發(fā)癥的出現(xiàn)?？傊?，介入治療目前已經(jīng)成為取代脾切除治療脾功能亢進的一個非常有效地方法，不用開刀、安全、療效好，只要控制好栓塞程度，做好術前準備，術后做好處理，并發(fā)癥也可以完全避免。

治療選擇外科脾切除治療的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，可引起繼發(fā)性血小板增多癥，對于臥床或老年患者有引起血栓并發(fā)癥的危險，對于幼年患者易發(fā)生血源性感染。由于脾與免疫功能有關，切除后可能引起免疫功能低下。所以要特別慎重。介入治療由于方法簡單，創(chuàng)傷輕微，能保留免疫功能。介人治療方法為經(jīng)股動脈插管至脾動脈主干，用微球或微粒栓塞，即部分性脾栓塞術(PSE) 。PSE適用于所有有外科切脾術指征者，包括各種原因引起的繼發(fā)性脾亢和原發(fā)性脾亢，肝硬化脾功能亢進、肝癌合并脾功能亢進、肝靜脈阻塞綜合征、特發(fā)性門脈高壓癥、地中海貧血、血小板減少性紫癜、自身免疫性溶血性貧血、難治性原發(fā)性血小板減少性紫癜、難治性再障、系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并血小板減少性紫癜，脾臟腫瘤等.由于PSE作為一項成熟的技術，適應證廣，手術簡便，療效確切。

目前國內外已廣泛開展了微創(chuàng)外科技術治療脾臟疾病，如腹腔鏡脾切除術（laparoscopic splenectomyLS）、腹腔鏡脾部分切除術（laparoscopic partial splenectomy, LPS）、部分脾動脈栓塞術（partial splenic embolization, PSE）、射頻消融術等。一、腹腔鏡脾切除術手術適應癥血液疾病 ①特發(fā)性血小板減少性紫癜；②遺傳性球形紅細胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細胞增多癥；③自身免疫性溶血性貧血；④珠蛋白生成障礙性貧血；⑤血栓性血小板減少性紫癜；⑥Evans綜合征；⑦霍奇金淋巴瘤；⑧慢性淋巴細胞白血病。脾臟良性疾病 ①脾錯構瘤；②脾囊腫；③脾肉芽腫性病變。外傷性脾破裂。繼發(fā)性脾功能亢進（如門靜脈高壓癥）。游走脾。二、腹腔鏡脾部分切除術腹腔鏡脾部分切除術（laparoscopic partial splenectomy, LPS），分為規(guī)則性和非規(guī)則性兩種，前者依照脾內血管分布規(guī)律施行的脾段切除、脾葉切除和半脾切除術；實際工作中大多選擇非規(guī)則性脾切除。LPS的優(yōu)勢是保留了部分脾臟，患者術后免疫功能基本沒有破壞。三、 腹腔鏡巨脾切除術腹腔鏡巨脾切除術難點在于脾周圍間隙狹窄，病理脾致脾周圍粘連較重，脾蒂情況復雜、加之可能存在的側循環(huán)等，發(fā)生術中大出血及中轉開腹手術的幾率大增加。在開展腹腔鏡脾切除術的初期一般認為脾臟的大小與腹腔鏡脾切除術成敗關系較大，單純腹腔鏡切除術的適應證國內學者普遍認同的是B超下脾臟大小基本正常或長徑小于15cm，國外學者也多主張適應證為正常大?。ㄐ∮?1cm）或適度增大（11～20cm）的脾臟。四、部分脾動脈栓塞術部分脾動脈栓塞（partial splenic embolization, PSE） 通過阻斷脾臟的脾葉動脈或脾段動脈段使其供血區(qū)域脾組織萎縮或壞死達到治療脾腫大的目的，PSE簡單有效、適用性強，較之手術創(chuàng)傷極小、患者痛苦小，術后次日即可正常進食與活動，又保留了部分脾功能，還可以進行重復栓塞，不良反應都可控范圍內，逐漸超越手術成為治療各種原因所致脾大的首選方法。適用于所有外科切脾手術指征者，包括各種原因引起的繼發(fā)性和原發(fā)性脾功能亢進（肝硬化脾功能亢進、肝癌合并脾功能亢進、肝靜脈阻塞綜合征、特發(fā)性站靜脈高壓癥等）、有脾指征的血液病、淋巴瘤、骨髓纖維化、脾破裂等。五、脾臟消融術常用的脾臟消融術有超聲引導下經(jīng)皮無水酒精脾內注射，脾臟的射頻消融，高強度聚焦超聲無創(chuàng)脾臟消融（high intensity focused ultrasound, HIFU）。(一) 超聲引導下經(jīng)皮無水酒精等脾內注射于超聲引導下經(jīng)皮油酸乙醇胺注射，脾內注射魚肝油酸鈉或無水酒精等引起局部脾臟壞死、血栓形成和纖維化，對治療脾功能亢進有一定的療效。但有學者認為，該方法可引起穿刺部位明顯出血，在出血無法有效解決之前不應提倡；另外，脾內注射的無水酒精被血液稀釋后毀損范圍局限。(二) 脾臟的射頻消融治療途徑及方式選擇 ①經(jīng)皮穿刺脾臟消融術：對單純脾功能亢進，無上消化道出血病史，無重度食管靜脈曲張，重度肝硬化，肝功能Child B或C級者，凝血功能差，不能耐受大手術者可選擇經(jīng)皮脾穿刺射頻治療。②經(jīng)腹腔鏡脾臟消融術：對無上消化道出血病史，肝功能Child B或C級經(jīng)保肝支持治療后提升到B級以上者，能夠耐受全身麻醉者可選擇經(jīng)腹腔鏡射頻消融治療。該操作在直視下進行，對可能出現(xiàn)的針道出血可及時處理，對毀損范圍易于掌握，還可對并發(fā)食管靜脈中重度曲張的病人可考慮在腹腔鏡下聯(lián)合行胃冠狀靜脈或賁門周圍血管離斷術。③開腹術中脾臟消融術：適用于有上消化道出血病史、食管靜脈重度曲張、有破裂出血的可能，或并發(fā)原發(fā)性肝癌病人，可先行賁門周圍血管離斷術或肝癌切除或肝癌射頻消融術，再結扎或阻斷脾動脈情況下行脾臟消融術。開腹術中射頻消融術治療脾亢，顯露清晰，易于控制毀損范圍，有效保護周圍器官、組織，阻斷脾動脈后射頻消融術時間明顯縮短，穿刺針道不出血。