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尹有寬主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 感染病科 肝硬化引起脾臟腫大，并由此導致貧血、白細胞減少、血小板減少等脾功能亢進表現(xiàn)，很多病人對肝硬化病情并不知曉，但對脾功能亢進導致的上述血象問題卻是能夠感受得到的，比如貧血會頭昏、頭暈，血小板下降會出現(xiàn)紫癜、瘀斑等，尤其很多醫(yī)生認為脾腫大會引起紅細胞、白細胞下降，導致免疫力下降，血小板下降會誘發(fā)出血等，認為脾臟切除可改善這些癥狀，甚至認為可以治療肝硬化。 筆者是十幾年來反對盲目脾切除手術(shù)的醫(yī)生之一，總體感覺現(xiàn)在比以前脾切除適應(yīng)癥的選擇規(guī)范多了，但在基層醫(yī)院，很多外科醫(yī)生中仍然有不恰當?shù)膱?zhí)行者。 脾腫大是門靜脈高壓的一個癥狀，由肝硬化引起，也可非肝硬化引起。非肝硬化導致的脾腫大更加復雜，需要針對病因治療，這里主要講的是肝硬化導致的脾腫大，和相應(yīng)的脾功能亢進。 【脾臟的功能】 脾臟是外周免疫器官之一，是人體最大的淋巴器官。一般來講，脾臟有三大功能： 首先它是人體的“血庫”，當人體休息、安靜時，它貯存血液，當處于運動、失血、缺氧等應(yīng)激狀態(tài)時，它又將血液排送到血循環(huán)中，以增加血容量；其次，脾臟有產(chǎn)生淋巴細胞的功能，猶如一臺“過濾器”，當血液中出現(xiàn)病菌、抗原、異物、原蟲時，脾臟中的巨噬細胞、淋巴細胞就會將其吃掉；此外，脾臟還可以制造免疫球蛋白、補體等免疫物質(zhì)，發(fā)揮免疫作用。 脾臟是血循環(huán)中重要的濾過器，能清除血液中的異物、病菌以及衰老死亡的細胞，特別是紅細胞和血小板。因此，脾功能亢進時可能會引起紅細胞及血小板的減少。 【脾功能亢進的后果】 肝硬化門靜脈壓力升高引起脾臟充血性腫大及脾臟纖維化進而脾功能亢進，發(fā)生率達50％～64％。血細胞減少癥在肝硬化脾功能亢進患者中非常常見。所以，脾亢的直接后果就是血細胞的減少，包括紅細胞、白細胞、血小板，帶來的臨床問題就是貧血、感染、出血。但問題是，脾功能亢進這些并發(fā)癥的發(fā)生是僅限于嚴重的貧血，如血紅蛋白小于50g/L，感染的增加也都發(fā)生在中性粒細胞計數(shù)小于1（2-4*10^9），內(nèi)臟出血的危險性增加一般也僅限于血小板小于3萬（10-100萬）。 目前大量的前瞻性研究均顯示，脾功能亢進不是影響肝硬化長期生存的獨立危險因素，簡單講，脾功能亢進并沒有增加肝硬化的死亡危險，相反，脾功能亢進的改善沒有增加肝硬化患者的長期生存。 【脾切除帶來的問題】 1.脾切除可以立即將原來肝硬化患者的低凝狀態(tài)改變?yōu)楦吣隣顟B(tài)，脾靜脈血栓、門靜脈血栓立即成為脾切除的常見并發(fā)癥，深靜脈血栓的生成發(fā)生在20-40%的脾切除患者中。門靜脈血栓的形成直接增加門靜脈高壓和消化道出血風險。 2. 脾臟是外周免疫器官之一，是人體最大的淋巴器官，可以制造免疫球蛋白、補體等免疫物質(zhì)，發(fā)揮體液免疫作用。脾切除對體液免疫系統(tǒng)的影響是終生的，不可逆的! 3. 當人體感染病菌、抗原、異物、原蟲時，脾臟中的巨噬細胞、淋巴細胞就會將其吃掉，這是脾臟在發(fā)揮細胞免疫作用，脾臟切除，細胞免疫功能大受影響！ 4. 脾臟是清道夫，是人體衰老細胞的清除場，是人體廢物的利用站，沒有了脾臟，這些物質(zhì)如何清除，是否會危害人體其他臟器功能，我們尚不得知！ 5. 脾臟是個重200克左右的人體重要臟器，目前醫(yī)學對其功能了解，只是冰山一角。 【脾亢治療的適應(yīng)癥】 需要手術(shù)等侵入性治療，如腫瘤手術(shù)，病人患有嚴重脾亢，如血小板計數(shù)小于3萬，手術(shù)會帶來嚴重出血等并發(fā)癥。 【微創(chuàng)及局部治療成為脾亢治療的主要手段】 1.腹腔鏡脾切除術(shù)目前已成為肝炎肝硬化脾功能亢進的標準治療方法，且其微創(chuàng)性也是開腹手術(shù)所不能相比的。但其血栓等并發(fā)癥的發(fā)生仍然是不可避免的，一項前瞻性研究通過影像學檢查發(fā)現(xiàn)肝炎肝硬化患者脾切除術(shù)后脾靜脈血栓的發(fā)生率約為12.3％，通過低分子肝素以及后續(xù)的華法林治療，脾靜脈血栓發(fā)生率降至4％。脾靜脈血栓發(fā)生風險和術(shù)前脾臟體積、脾切術(shù)后升高的血小板數(shù)以及門靜脈內(nèi)血流量降低、流速減慢有關(guān)。 2.部分脾栓塞術(shù)可以替代脾切除術(shù)，成為有效的治療方式。與脾切除術(shù)不同，脾栓塞術(shù)通過在脾動脈注射栓塞劑減少脾血流，達到血液學指標的改善。要求栓塞面積在50％以上，因為血細胞恢復和脾梗死體積成正比。其缺點主要是易并發(fā)脾膿腫、肺炎和敗血癥等，但這些并發(fā)癥可以通過技術(shù)的改善和保守治療得到有效的控制。目前認為脾動脈栓塞術(shù)具有較少的并發(fā)癥且均在可控范圍內(nèi)，并且由于足夠脾臟組織的保留，其免疫系統(tǒng)未受到明顯破壞，同時因其微創(chuàng)性，逐漸得到了廣泛的應(yīng)用。 3.射頻消融術(shù)的工作原理是利用射頻熱能的作用使脾臟局部凝固性壞死，以及壞死周圍射頻所產(chǎn)生的“旁觀者效應(yīng)”使部分脾臟發(fā)生不可逆的功能損害，進而降低脾功能，糾正脾功能亢進，其安全性和有效性在多個實驗研究中已得到證明。不論從技術(shù)還是患者的術(shù)后臨床觀察研究均表明脾臟射頻消融術(shù)是一個成熟、微創(chuàng)、安全性高的治療方法。當然這項技術(shù)也存在著無法跨越的難題：(1)脾臟周圍臟器的熱損傷；(2)栓塞面積的精確控制；(3)對富含血竇的脾臟操作存在出血及死亡風險。 4.肝移植是終末期肝病根本性的治療措施，不僅完全糾正了肝硬化，同時門靜脈壓力的降低也減輕了脾功能亢進。 【個人體會】 脾功能亢進是肝硬化的一個臨床癥狀，脾亢的改善無助于病人肝細胞癌、死亡等終極事件的發(fā)生，如果不具有脾亢治療的適應(yīng)癥，不需要任何治療手段干預脾亢，確實具有適應(yīng)癥也以微創(chuàng)為主。 參考文獻：何維陽等.肝硬化門靜脈高壓癥患者脾功能亢進的治療.中華肝膽外科雜志.2018.24:133-136. 本文由 江蘇大學附屬鎮(zhèn)江三院譚友文醫(yī)生 原創(chuàng)投稿，肝膽相照平臺編輯，歡迎轉(zhuǎn)載，但請務(wù)必標明出處。 原創(chuàng)： GanDanXiangZhao 肝膽相照平臺 2019年6月6日2019年09月21日
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 肝膽外科 臨床上常常見到脾腫大，其發(fā)生機制為細胞浸潤（炎性細胞、嗜酸性粒細胞、白血病細胞、腫瘤細胞）、脾靜脈回流受阻（充血性脾腫大）、髓外造血（骨髓增生性脾腫大）、組織細胞增生、脾臟纖維組織增生、脂類沉積（脂質(zhì)代謝障礙）、脾臟腫瘤和囊腫等引起的脾臟體積增大。脾腫大原因復雜，有時很難明確到底是什么原因引起的。那么，脾腫大怎樣處理呢？發(fā)現(xiàn)脾腫大就一定要切除脾臟嗎？一句話回答：是否切脾取決于脾腫大給機體造成了什么危害。脾臟腫大可給機體造成哪些危害呢？首先是原發(fā)病的危害，如門靜脈高壓引起的充血性脾腫大，原發(fā)病如肝炎后肝硬化、肝豆狀核變性等；其次是脾臟腫大可以壓迫周圍組織器官引起不同程度的壓迫癥狀，如壓迫胃、結(jié)腸引起腹脹、便秘等；第三，脾臟腫大常常引起脾功能亢進（血細胞破壞加速），導致全血細胞減少，出現(xiàn)貧血、出血、反復感染；第四，外傷性和病理性脾破裂；第五，脾臟腫瘤對機體的損耗。脾腫大的危害是由其基礎(chǔ)疾病決定的，需要治療其原發(fā)疾病，而不是切除脾臟；只有當脾臟腫大對身體造成嚴重繼發(fā)性危害時方可切除脾臟。1、哪些情況下的脾腫大需行脾切除術(shù)（脾切除適應(yīng)證）？脾切除術(shù)的目的：消除或改善脾功能亢進、解除器官壓迫、去除脾臟腫瘤、防止脾破裂、診斷性脾切除及其他規(guī)范性手術(shù)加行脾切除。脾腫大行脾切除術(shù)的指征有：（1）伴脾功能亢進的脾腫大：脾腫大伴原發(fā)性脾功能亢進癥或繼發(fā)性脾功能亢進（門靜脈高壓、血液系統(tǒng)疾病、風濕性疾病、脂質(zhì)代謝障礙性疾病、慢性感染等各種原因引起）；（2）脾臟腫大顯著（巨脾），出現(xiàn)嚴重的壓迫癥狀（慢性白血病、骨髓纖維化）；（3）腫瘤性脾腫大；（4）造血系統(tǒng)疾病伴脾功能亢進和脾臟腫大①去除破壞紅細胞的場所：遺傳性球形紅細胞增多癥、球蛋白生成障礙性貧血、再生障礙性貧血、地中海貧血；②減少自身抗體生成：自身免疫性溶血、特發(fā)性血小板減少性紫癜；③改善血象和壓迫癥狀：白血病、淋巴瘤；（5）其他規(guī)范性手術(shù)附加脾切除：門靜脈高壓癥性脾腫大，需行脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)；腫瘤根治性手術(shù)附加脾切除，如胃癌、胰體尾癌附加脾切除；（6）脾臟病變性質(zhì)不明，為明確病理性質(zhì)而行脾切除。2、哪些情況下的脾臟腫大不能切除脾臟（脾切除禁忌證）？對機體沒有危害的脾腫大，或者脾切除后對機體損害更大者，不能行脾切除術(shù)。（1）脾腫大原因不明，但對機體也無明顯危害者，應(yīng)定期觀察；（2）脾腫大原因明確，但脾腫大本身不危害人體，如心力衰竭；（3）急性感染性脾腫大，應(yīng)治療原發(fā)病，脾腫大會逐漸好轉(zhuǎn)；（4）骨髓增生性脾腫大伴血小板偏高者，切脾后會引起肝臟迅速增大、門靜脈血栓形成，視為手術(shù)禁忌證；（5）有外科手術(shù)禁忌證：嚴重凝血機制障礙、嚴重心肺疾患不能耐受手術(shù)等。由于失去脾臟的患者對莢膜菌(例如流感嗜血桿菌、肺炎球菌)所致全身感染易感性較高，脾切除的適應(yīng)證必須嚴格控制，特別是抵抗力低下的老年及小兒患者要嚴格限制脾切除的適應(yīng)證。張繼紅醫(yī)生提示：脾腫大原因疾病復雜多樣，有的疾病不及時治療可能威脅生命安全。查體發(fā)現(xiàn)脾腫大的患者，應(yīng)早期到?？七M行咨詢和檢查，明確脾腫大的原因或/和危害，在醫(yī)生指導下制定隨訪或手術(shù)方案，以免延誤疾病的診治。2019年07月19日7078
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尹有寬主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 感染病科 原創(chuàng)： 汪明明 吳階平醫(yī)學基金會肝病醫(yī)學部 2019、6、19 脾臟是人體非常重要的免疫器官，位于人體左上腹，厚度不超過4厘米，長度為10～12厘米，寬度6～8厘米。正常情況下，左肋緣下觸及不到脾臟，只要肋緣下能觸及到脾臟，說明脾臟至少已增大1倍。很多肝病患者發(fā)展到一定程度會形成肝硬化和門脈高壓。肝硬化門脈高壓癥的并發(fā)癥眾多，其中之一便是側(cè)枝循環(huán)開放，引起胃食管靜脈曲張，并因此容易發(fā)生上消化道出血；其次是脾靜脈回流受阻，可致脾臟淤血性腫大，形成脾功能亢進，臨床表現(xiàn)為外周血白細胞、血小板和紅細胞數(shù)量減少。脾臟的大小和硬度與門脈高壓癥的嚴重程度和病程呈正相關(guān)。為了預防或治療門脈高壓癥的相關(guān)并發(fā)癥，我們有時需要進行脾切除。 脾外傷以及血液科的許多疾病都可能需要脾切除，但就肝硬化患者來說，脾切除的指征可以歸納為兩個，一是有明顯的胃食管靜脈曲張，二是有明顯的脾亢。 通過胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃食管靜脈已有明顯曲張、發(fā)生出血的風險較大者，或者已經(jīng)發(fā)生過與肝硬化門脈高壓相關(guān)的上消化道出血應(yīng)考慮脾切除。有過一次出血必然還會有第2次或第3次，因為門脈高壓的基礎(chǔ)并未解除，出血次數(shù)越多，內(nèi)科藥物保守治療的困難就越大，危險性也越大，更何況急診手術(shù)的風險遠大于擇期手術(shù)。 嚴重的脾功能亢進，血常規(guī)白細胞低于2.5×109/L，或/和血小板低于30×109/L等也應(yīng)該考慮脾切除。當然對于脾亢手術(shù)，每個臨床醫(yī)生掌握的尺度會有不同，因為畢竟還需要結(jié)合患者的其他條件。因脾亢切脾存在一個誤區(qū)，就是外科醫(yī)生有時會認為血小板數(shù)量太低、容易發(fā)生術(shù)中或術(shù)后出血而不接受手術(shù)。這是客觀存在，但我們需要明白，患者的血小板過低正是脾亢引起的，不從根本上解決脾臟問題，患者的血小板不可能自然恢復，我們需要做的就是在圍手術(shù)期積極采取預防措施（比如輸注血小板和凝血因子），防止可能出現(xiàn)難以控制的出血。 肝硬化患者的脾切除是在權(quán)衡利弊之后的無奈之舉。 利： （1）門靜脈收納腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈和脾靜脈的血流，血流量每分鐘各400毫升，這樣從理論上計算，脾切除后可以減少門靜脈的1/3血流量，降低1/3的門脈壓力，但門靜脈壓力還受其他復雜的血液動力學影響，實際上降不了這么多，但無論如何總是下降的，降多少對肝臟都是有益的。另外，在脾切除的同時，一般還會進行食管胃底靜脈斷流術(shù)，即：把曲張的靜脈直接離斷、結(jié)扎，這樣可以直接止血和有效地預防再出血。 （2）脾切除后，直接除去了脾亢的內(nèi)在因素，外周血白細胞、紅細胞和血小板數(shù)量可以迅速恢復，尤其是血小板恢復驚人。 弊： （1）術(shù)后出現(xiàn)較長時間的發(fā)熱，有的長達1個多月，在排除感染因素后有學者認為與術(shù)后吸收熱有關(guān)，是“脾窩”壞死組織、手術(shù)積血吸收所致，但有的學者認為這與脾靜脈血栓形成、吸收、機化等有關(guān)。 （2）血小板短期內(nèi)迅速升高，可達400×109/L以上，但一般都會在3個月內(nèi)下降，恢復正常，對顯著升高者可服用小劑量阿司匹林以防血栓形成。 （3）門脈血栓形成。為術(shù)后血小板異常升高以及脾靜脈血栓延續(xù)到門靜脈所致，故術(shù)后需密切觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。 （4）免疫功能長期受影響。脾臟可產(chǎn)生調(diào)理素、促進吞噬細胞的吞噬功能、調(diào)節(jié)機體的免疫狀態(tài)，同時也是T淋巴細胞發(fā)育成熟后的主要聚居場所。脾臟擁有全身25％的T細胞，直接參與細胞免疫應(yīng)答，對病原微生物和腫瘤細胞具有免疫廓清作用。脾切除后，脾臟所承擔的免疫功能缺失，使患者本已受損的細胞免疫功能進一步下降，容易發(fā)生“兇險性感染”。 三 有無其他治療方法？ 對有明顯胃食管靜脈曲張或明顯脾亢，但因為其他原因無法脾切除者，在與患方充分溝通后可考慮其他療法。 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：TIPS屬側(cè)側(cè)門腔靜脈分流，通過分流降低門脈壓力，可以減少胃食管靜脈曲張破裂出血的風險，同時能改善尿鈉排泄和腎臟功能，因而可治療頑固性腹水，更重要的是術(shù)中可同時進行食管胃底曲張靜脈的栓堵，這已成為食管胃底曲張靜脈破裂出血有效的救治方法之一。TIPS的主要并發(fā)癥是支架血栓及堵塞。隨著套件的技術(shù)改進和更新，穿刺手法及分流部位的優(yōu)化，肝性腦病已不再是現(xiàn)代TIPS的主要問題。 胃鏡下靜脈套扎或注射硬化劑：胃鏡檢查對胃食管靜脈曲張分輕、中、重三個等級，對中、重度胃食管靜脈曲張可考慮靜脈套扎或注射硬化劑治療。適用于消化道出血的一級預防和搶救。其優(yōu)點是，場地要求低，緊急情況下床旁即可開展；患者肝功要求低，不能耐受手術(shù)的患者也能耐受內(nèi)鏡手術(shù)；即時止血，立竿見影。缺點是，因為并未緩解門脈高壓，故長期效果不佳，存在復發(fā)的必然性；操作中可能由于門脈壓力高，出現(xiàn)消化道大出血，需緊急手術(shù)或介入止血；硬化劑注射后還可能導致食管瘢痕狹窄，嚴重者影響進食進水，需要內(nèi)鏡下球囊擴張甚至食管支架置入治療。 脾動脈栓塞：在數(shù)字減影血管造影機下操作，從脾動脈分支內(nèi)注入栓塞劑栓塞脾臟，使被栓塞的脾組織出現(xiàn)缺血壞死，體積縮小，達到治療目的。其優(yōu)點是，創(chuàng)傷小，保留了脾臟的部分功能，更適合肝功差，不能耐受脾切斷流手術(shù)；或肝移植等待者為避免腹部手術(shù)者；缺點是，術(shù)后疼痛持續(xù)時間較長，手術(shù)操作不當可能發(fā)生異位栓塞。 本文由 山東大學附屬濟南傳染病醫(yī)院 汪明明主任醫(yī)師原創(chuàng)投稿， 肝膽相照平臺長期有獎?wù)鞲?，歡迎投稿至郵箱：tougao@igandan.com2019年06月20日5057
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吳紀峰主任醫(yī)師 石家莊市第五醫(yī)院 胸腹外科 上消化道出血是各類肝硬化病人發(fā)展至晚期導致的一種嚴重并發(fā)癥，發(fā)病時病情兇險，死亡率高，以往我們都知道，可以輸血，輸液等保守治療，大部分情況病情可逐漸趨于穩(wěn)定，很多患者發(fā)生多次出血，每次均危及生命及加重肝硬化程度，高壓脆弱的曲張血管，猶如一顆定時炸彈，時刻威脅著患者的生命。通過我科大量實踐證明，既往有嘔血病史，食管胃鏡提示存在重度靜脈曲張，紅色征陽性，并伴有脾功能亢進的病人應(yīng)積極開展預防性手術(shù)，即賁門周圍血管離斷術(shù)，同時切除功能亢進的脾臟，一次手術(shù)，既解決了脾功能亢進，又將以后再次發(fā)生上消化道出血的可能性降到最低，使患者看到了生活的希望。我院胸腹外科開展針對上消化道出血手術(shù)300余例，取得了良好效果，經(jīng)驗豐富，技術(shù)水平位居全省前茅。自聯(lián)合我院麻醉科開展術(shù)后鎮(zhèn)痛以來，手術(shù)痛苦小，效果好，住院時間明顯縮短，通過術(shù)后隨訪，食管胃底靜脈曲張均得到了妥善緩解，肝功能較術(shù)前大大改善。2019年01月22日1268
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孫星主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 甲乳外科 文章二：微創(chuàng)也能摘巨脾（接上文）我和張阿姨分析，她患有血吸蟲性肝硬化、門脈高壓癥，脾臟因為慢性瘀血而腫大，最終引起重度貧血，而且脾臟下端已經(jīng)低于臍水平，屬于最為嚴重的3度腫大。張阿姨很慶幸不是腫瘤，稍微松了口氣，但又追著問：該怎么治療呢？我建議她接受脾臟切除手術(shù)。但看她的反應(yīng)，好像對手術(shù)有些排斥?！爸幌胗盟?、不肯手術(shù)”的情況，我在不少患者中都遇到過。有些情況下，脾臟腫大可以保守治療。但有時，必須手術(shù)。一、哪些脾臟腫大需要手術(shù)并非所有脾臟腫大均需手術(shù)切除，具有手術(shù)指征的有：（1）肝內(nèi)型門靜脈高壓癥合并脾功能亢進者，肝外型門靜脈高壓癥如脾動脈瘤、脾動、靜脈瘺及脾靜脈血栓等引起充血性脾腫大者；（2）脾臟原發(fā)性腫瘤；（3）脾臟囊腫；（4）脾功能亢進性疾病，如原發(fā)性血小板減少性紫癜、先天性溶血性貧血、原發(fā)性脾性中性白細胞減少癥、原發(fā)性全血球減少癥、后天性溶血性貧血等。脾臟腫大的患者時，首先應(yīng)結(jié)合自身的癥狀及其體征，積極尋找原發(fā)病，治療上應(yīng)針對原發(fā)病治療。常用的保守治療有：少吃不宜消化的食物,少吃辛辣的東西，比如辣椒、蒜、大蔥等，不要喝酒,晚上不要吃得太飽,飲食以清淡為主.并配合中醫(yī)積極治療；平時多做舒緩的運動,盡量少做劇烈運動。以下情況下應(yīng)放棄保守治療，積極準備手術(shù)治療：脾大顯著，有壓迫癥狀;出現(xiàn)嚴重溶血性貧血;粒細胞嚴重降低且常發(fā)生感染;血小板顯著減少，或伴有出血表現(xiàn)等。張阿姨顯然具有手術(shù)指征，而且她的脾臟腫大為最高級別，一旦腹部受到跌撞等外傷，極易脾破裂引起致命性大出血，更應(yīng)積極手術(shù)治療。我理解張阿姨的顧慮：脾臟這么大，腹部切口一定很長。自己年紀大，身體瘦弱，能受得了這么大的手術(shù)嘛？有了微創(chuàng)技術(shù)后，像張阿姨等老年患者，以及對疤痕有擔心的年輕患者就不用擔心了。因為微創(chuàng)就能摘巨脾，且疤痕小，術(shù)中出血量、術(shù)后死亡率都比傳統(tǒng)開腹手術(shù)有顯著的降低。二、脾臟切除術(shù)的創(chuàng)傷到底會多大經(jīng)典的脾臟切除術(shù)會取左上腹肋緣下斜切口或上腹正中切口，逐層入腹后在直視下游離并切除脾臟。由于切口長、創(chuàng)面大，患者所受創(chuàng)傷較大，因而術(shù)后恢復慢。正因如此，目前腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)已引入到脾臟切除術(shù)中并漸成熟。與傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)相比，腹腔鏡下脾臟切除術(shù)具有顯著的優(yōu)點：（1）手術(shù)切口小、美觀，切口感染及切口疝發(fā)生率極低，幾乎不會出血，也不用輸血；（2）腹腔鏡下視野開闊清晰，具有經(jīng)腹手術(shù)不具有的視野。而且術(shù)野放大，操作因此清晰明了，可最大限度地避免損傷胰腺尾部、胃和結(jié)腸脾曲等脾周重要器官；（3）腹腔鏡可抵達脾周狹小空間，放大局部視野，處理脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、脾膈韌帶和脾腎韌帶較經(jīng)腹手術(shù)簡單易行，加之僅需處理進出脾門的動靜脈血管，使得腹腔鏡脾臟切除術(shù)的操作較經(jīng)腹手術(shù)更加便捷；（4）手術(shù)后疼痛輕，利于早期活動，一般術(shù)后一兩天就能下床了，這有利于促進術(shù)后胃腸功能恢復，因此患者可提早飲食；（5）沒有經(jīng)腹手術(shù)后大切口所致疼痛的影響，利于深呼吸及咳嗽排痰，最大限度減少肺不張及肺部感染的發(fā)生率，因此該微創(chuàng)手術(shù)尤其適用于高齡體弱患者；（6）住院時間顯著縮短。經(jīng)我微創(chuàng)治療的巨脾患者，一般就是3-5天的住院周期，遠遠少于原先開腹治療。聽了我的介紹，張阿姨的憂慮徹底打消了，很快接受了微創(chuàng)的腹腔鏡下巨脾切除術(shù)。手術(shù)切口果真很小，術(shù)后疼痛輕微，體力和胃口恢復極快，不久便康復出院。身體里“隱蔽炸彈”這樣順利地解除掉，張阿姨和親屬們都松了一口氣。當然，不是所有的脾臟腫大都可以通過微創(chuàng)的方式切除。少部分門脈高壓癥、巨脾患者，因脾周圍側(cè)支循環(huán)血管數(shù)量增多、靜脈曲張以及靜脈血管壁菲薄易撕破等原因，加上巨脾使腹腔內(nèi)操作空間狹小，易在腹腔鏡脾臟切除術(shù)操作中損傷怒張的靜脈，導致大出血。這部分患者可能會中轉(zhuǎn)經(jīng)腹手術(shù)。為了盡可能避免這類情況，我采用手輔助下腹腔鏡脾臟切除術(shù)：在腹壁上另開一個可容一只手的切口，伸進一只手引導腹腔鏡器械，可以更加精確的處理脾臟周圍粘連和曲張的大血管，從而降低中轉(zhuǎn)經(jīng)腹手術(shù)的可能性。即使多開了這樣一個口，創(chuàng)口仍明顯小于開腹手術(shù)。 上圖：腹腔鏡手術(shù)切脾 上圖：腹腔鏡手術(shù)切下的脾 上圖：腹腔鏡手術(shù)后切口大小專家簡介孫星上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院普外科主任醫(yī)師、醫(yī)學博士、教授、博士生導師，國家自然科學基金評審專家。擅長復雜肝膽胰脾腫瘤的手術(shù)治療、原位肝臟移植術(shù)和膽道重建術(shù)等。近年潛心于肝膽胰脾外科的微創(chuàng)治療，腹腔鏡下肝臟、脾臟、胰腺腫瘤切除術(shù)，及復雜膽石癥的雙鏡聯(lián)合、三鏡聯(lián)合的系統(tǒng)化治療等方面積累了豐富的經(jīng)驗和創(chuàng)新。獲得2006年度上海市科技進步獎一等獎、2007年度中國教育部高等學校科學技術(shù)進步獎一等獎。2009~2013年連續(xù)獲得國家自然科學基金三項，國際交流項目一項。目前承擔國家級課題4項、上海市級課題兩項，發(fā)表論文30余篇，其中SCI論文10篇。專家門診時間：周一、周四上午（市一南院）。2014年08月13日15658
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吳山副主任醫(yī)師 黃山市人民醫(yī)院 介入放射科 肝硬化門脈高壓癥是我國繼發(fā)性脾功能亢進的第一原因,當傳統(tǒng)的內(nèi)科治療不能糾正門脈高壓本身及其引起的繼發(fā)性脾亢時,往往需要求助外科治療。脾臟切除手術(shù)是其中一種常用的方法,然而,此類患者常因血液學情況異常和肝、腎功能不全使手術(shù)危險性增大。同時由于全脾切除有并發(fā)兇險性感染的可能性,加上肝硬變病人的免疫功能低下,勢必會增加感染的危險性。 隨著對脾臟功能認識的不斷深入,臨床上各種保脾手術(shù)相繼開展，以及對有關(guān)介入治療方法學和治療效果病理生理學研究的深入,部分性脾動脈栓塞療法(簡稱PSE)正不斷趨于完善。部分性脾動脈栓塞可以達到以下幾個目的:①緩解門脈高壓。由于進行了部分脾動脈的栓塞,通過脾靜脈回流到門靜脈的血液相應(yīng)減少,從而間接地緩解門脈壓力,糾正頑固性腹水等一系列因門脈高壓引起的并發(fā)癥。②糾正脾功能亢進。③預防由于食管和胃底靜脈曲張引起的上消化道大出血。④保留脾臟功能。介入治療與外科傳統(tǒng)的脾切除術(shù)相比,主要優(yōu)點在于:該方法對病人的創(chuàng)傷小,降低了出血、感染等危險性;其適應(yīng)證也較外科手術(shù)略寬,對部分不能耐受外科手術(shù)或不愿手術(shù)的患者可以進行介入治療。PSE實施方法：術(shù)前2～3d開始口服抗生素清潔腸道。多數(shù)PSE在局部麻醉下進行，兒童可在全麻下進行。采用Seldinger法經(jīng)股動脈穿刺行脾動脈超選擇性插管造影，先了解脾臟大小及血管情況，然后根據(jù)脾臟大小和病情確定栓塞范圍。PSE可分為超選擇性和非超選擇性，前者指將導管送入脾動脈終末支并使之完全栓塞，多采用超微導管或球囊導管進入脾中、下極動脈進行精確栓塞，并防止返流造成異位栓塞；后者是將導管放置在脾動脈主干，栓塞劑隨血流隨意進入脾臟各部，操作簡單，多附加用于TACE以減輕脾功能亢進。對于巨脾和肝癌提倡分次PSE，特別是后者多需要反復施行TACE，采用分次PSE更安全。栓塞劑中應(yīng)混合適量抗生素(如慶大霉素)以預防感染。術(shù)后注射廣譜抗生素1周預防脾膿腫，并使用保肝藥物和激素以減輕栓塞后綜合征反應(yīng)。血小板和白細胞計數(shù)在栓塞后1～2周內(nèi)升至最高,以后略有波動并稍有降低,在2月左右基本穩(wěn)定在一個高于術(shù)前的水平。血小板和白細胞最初2周的升高率與脾臟被栓塞的體積關(guān)系不大。我們分析這與脾臟被栓塞的初期,脾臟部分梗死引起白細胞和血小板反應(yīng)性增高有關(guān)。2月后白細胞的升高率與脾梗死體積呈正相關(guān)。術(shù)后疼痛、發(fā)熱經(jīng)對癥處理后大部分在1周內(nèi)緩解,我們的經(jīng)驗是采用超選到脾下極動脈進行栓塞,無一例患者出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液或脾膿腫治療后痊愈。其預防辦法是嚴格掌握適應(yīng)證,做好術(shù)前準備，術(shù)后應(yīng)用抗生素。脾動脈部分栓塞屬微創(chuàng)手術(shù),既能保留脾臟的免疫功能,又能有效地緩解脾功能亢進和門脈高壓,對肝硬化脾功能亢進的患者是一條有效的治療途徑。2012年05月20日4278
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魯東主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 介入科 魯 東，呂維富.中國微創(chuàng)外科雜志.2008,8(3):279-281. 對肝硬化及其他各種原因所致的脾腫大、脾功能亢進，傳統(tǒng)的方法是開腹或腹腔鏡下脾切除。由于外科脾切除術(shù)減少了抗體的生成，涉及較多嚴重的并發(fā)癥如：術(shù)后兇險性感染(overwhelming post-splenectomy infection，OPSI)、敗血癥、出血、門靜脈血栓形成等,脾切除后無脾狀態(tài)、免疫抑制治療特別是放射治療可能是OPSI的基礎(chǔ)[1]。因此尋找一種有效、微創(chuàng)的治療方法就具有重要的臨床意義。應(yīng)用部分性脾栓塞術(shù)(partial splenic embolization, PSE)可達到非手術(shù)性脾切除目的, Pinto等[2]研究證實經(jīng)導管動脈栓塞60%～70%脾臟可顯著改善脾功能亢進，而殘余30%～40%脾組織具有免疫保護功能防止敗血癥的發(fā)生。PSE也為不能手術(shù)者提供了生存機會,成為替代外科性脾切除術(shù)的重要方法。1. PSE適應(yīng)證與禁忌證：1.1 PSE適應(yīng)證： PSE早期主要應(yīng)用于肝硬化門脈高壓所致脾腫大、脾功能亢進。實踐證明[2~28]對于各種疾病導致的脾腫大、脾功能亢進均適于介入治療。①肝硬化門脈高壓相關(guān)疾?。嚎蓡为毣蚺c其它方法聯(lián)合治療，如內(nèi)鏡靜脈曲張結(jié)扎術(shù) (endoscopic variceal ligation，EVL)、經(jīng)皮經(jīng)肝曲張血管栓塞術(shù)(percutaneous transhepatic varices embolization，PTVE)等；②血液系統(tǒng)疾?。虎勰[瘤性疾?。焊伟┖喜⒏斡不⒛[大的支持治療，及脾臟腫瘤性疾病的靶向治療；④肝移植輔助治療：治療肝移植前后的脾功能亢進，可減少脾切除所致圍手術(shù)期并發(fā)癥風險，以及治療脾動脈盜血綜合征以改善移植后肝臟灌注；⑤脾外傷及脾血管性病變；⑥其它：巨脾所致疼痛綜合征，及患者不愿手術(shù)而要求非手術(shù)治療者。1.2 PSE禁忌證： 主要包括[3]：①碘過敏；②凝血機制明顯障礙；③有嚴重黃疸；④血漿白蛋白極度低下；⑤頑固性腹水伴原發(fā)性腹膜炎；⑥肝功能Child C級，極度衰竭；⑦心肺腎重要臟器嚴重功能不全者；⑧繼發(fā)性脾腫大、脾功能亢進病人，其原發(fā)性疾病已達終末期患者；⑨膿毒血癥，脾栓塞有發(fā)生脾膿腫的高危險性患者；⑩脾動脈超選擇插管失敗時不可在腹腔動脈干注入栓塞劑。2. PSE基本操作： 2.1 PSE相關(guān)的脾臟應(yīng)用解剖[3]： 脾動脈81.2%起自腹腔干，沿胰腺上緣走行，呈波浪形彎曲，其節(jié)段性分布特征為PSE術(shù)提供了解剖學基礎(chǔ)。通常在距脾門1.5～2.5cm處發(fā)出脾葉動脈。脾葉動脈呈上、下兩支型占93.8%，呈上、中、下3支型占6.2%。每支又進一步分為2～3支脾段動脈，后者再逐漸分支。脾動脈發(fā)出許多分支供應(yīng)胰體尾部，最大分支為胰背動脈，其次為胰大動脈，他們均發(fā)自脾動脈中段，在作脾栓塞計劃時，必須使胰腺動脈顯影以減少異位栓塞的風險。2.2 栓塞方法的選擇[3~5]： 常用的方法有超選擇性脾動脈栓塞法和非選擇性脾動脈栓塞法?？沙x擇性插管至部分脾動脈遠端分支并使之完全栓塞。為了準確估計栓塞面積，減輕栓塞后嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生，國內(nèi)外學者現(xiàn)在多采用超選擇插管脾中下極動脈后注入栓塞劑。同軸微導管的應(yīng)用可減低脾動脈嚴重迂曲時的操作難度，使超選擇性的插管成為可能，達到精確栓塞、防止反流的目的。非選擇性脾動脈栓塞為將導管頭端放置于脾動脈主干后注入適量栓塞劑，栓塞劑隨血流隨機栓塞相應(yīng)直徑的脾動脈分支。該方法易使脾臟各部位均出現(xiàn)不同程度梗死灶，操作中難以精確判斷及控制栓塞面積，容易造成過度栓塞及脾上極大面積梗死而出現(xiàn)嚴重反應(yīng)。2.3 栓塞材料的選擇： 國內(nèi)外學者應(yīng)用多種栓塞材料研究并比較了栓塞效果，大多數(shù)學者選擇明膠海綿作為栓塞材料。朱康順等[5]指出雖然明膠海綿顆粒為可吸收性栓塞劑，但在其吸收前脾組織早己發(fā)生梗死，應(yīng)用其行PSE可不考慮術(shù)后血管再通的可能性。Han等[4]以1～2mm明膠海綿顆粒100～150顆為安全栓塞的上限，不論脾動脈分支血流是否減慢，脾實質(zhì)栓塞面積大多數(shù)可達50%～70%。不銹鋼圈能永久閉塞較大的血管，用于脾動脈主干或較大分支的栓塞[3,6]。聚乙烯醇(polyvinyl alcohol,PVA)顆粒為永久性末梢栓塞材料，易于經(jīng)微導管釋放和掌控，栓塞水平可達脾竇水平，使脾功能區(qū)完全梗死，不易發(fā)生再通,但術(shù)后疼痛較顯著且出現(xiàn)時間早持續(xù)時間長[5]。此外尚有應(yīng)用可脫球囊、無水乙醇、碘化油、魚肝油酸鈉、真絲線段等作為栓塞劑的應(yīng)用研究。3. PSE術(shù)后并發(fā)癥： 在PSE術(shù)應(yīng)用早期，Trojanowski等[7]于1980年報道其并發(fā)癥發(fā)生率30%～40%，死亡率20%～30%。隨著人們對其研究的日漸深入及治療方法、操作技術(shù)的改進，其并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率已大大降低，Drooz等[8]2003年總結(jié)脾外傷及脾機能亢進的栓塞成功率達87%～100%，栓塞后總體嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為8%～22%。3.1 常見并發(fā)癥：3.1.1 穿刺部位血腫：多為局部壓迫止血時間短或凝血機制異常所致。3.1.2 栓塞后綜合征：Sakai等[9]報道最常見副反應(yīng)是腹痛（82.4%）和發(fā)熱（94.1%），及惡心嘔吐，通?？梢匀淌?。Han等[4]觀察左上腹痛可持續(xù)8～18天，而嚴重疼痛僅2～6天。如突然持續(xù)高熱應(yīng)排除脾膿腫及其他感染灶。3.2 嚴重并發(fā)癥：3.2.1 肺炎、肺不張或肺膨脹不全及胸腔積液：脾上極梗死刺激左膈和胸膜產(chǎn)生反應(yīng)性炎癥?；颊咭蚱^(qū)疼痛致呼吸運動受限、支氣管引流不暢致左肺炎、肺不張等。Pinto等[2]研究在過度栓塞病人中超過50％可出現(xiàn)肺栓塞綜合征(pulmonary embolic syndrome, PES)相關(guān)的發(fā)熱及白細胞增多癥，一般持續(xù)3～5天。測定C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)可辨別PES與感染，CRP特征性高峰在術(shù)后4～5天出現(xiàn)，第10天降至正常，感染時CRP高峰不會下降或持續(xù)增高。3.2.2 脾周圍炎、短暫腹水：系脾梗死表面滲出和刺激所致。3.2.3 脾膿腫：是PSE較嚴重的并發(fā)癥，系無菌操作不嚴格，及含腸道細菌的門靜脈系統(tǒng)血液沿脾靜脈返流入脾臟栓塞區(qū)導致。一旦出現(xiàn)脾膿腫，則應(yīng)采取局部穿刺介入治療或外科手術(shù)治療。3.2.4 脾破裂：術(shù)后第4周是脾包膜破裂最危險的時期[10]。3.2.5 脾靜脈或門靜脈血栓形成：術(shù)后紅細胞、血小板急劇升高，脾靜脈血流緩慢所致。3.2.6 誤栓：導管插入深度不夠，選擇性不強或注射壓力過高致栓塞劑反流而誤栓肝、胰及胃腸道臟器等。3.2.7 其它：如麻痹性腸梗阻、細菌性腹膜炎、肝腎綜合征等，EVL-PSE時[11]可出現(xiàn)EVL相關(guān)心絞痛和(或)胸骨后疼痛，通常3～5天后自發(fā)性緩解。3.3 并發(fā)癥的防治： 防治并發(fā)癥產(chǎn)生總的指導原則為[3]： ①術(shù)前8～12小時始應(yīng)用廣譜抗生素至術(shù)后1～2周，且局部應(yīng)用栓塞物質(zhì)與抗生素（如慶大霉素）混合，嚴格的無菌操作；②選擇性插管越過主要胰腺動脈分支開口防止誤栓；③有效的疼痛控制；④避免過度栓塞。4. PSE應(yīng)用及療效評估： PSE削弱了脾吞噬血細胞功能，抑制肝硬化患者之免疫性血細胞減少癥，從而糾正脾功能亢進，同時減低門脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。無論近期或遠期療效均顯著,且與年齡、性別、病程長短及治療前血小板基數(shù)無關(guān)。Palsson等[12]隨訪26例患者(總共隨訪時間為1715個月) 綜合評估其體質(zhì)狀況、血液學指標、食管靜脈曲張出血次數(shù)，19例好轉(zhuǎn)(至少2項指標改善)，5例維持現(xiàn)狀(1項指標改善或惡化而其它指標無變化或3項指標均無變化)，2例惡化(至少2項指標下降)。4.1 脾臟改變： PSE術(shù)后2天CT即顯示脾臟不均一的多灶性外周梗死形成，2周內(nèi)脾臟體積增大為PSE前的110%~140%，2~4周CT掃描可顯示梗死形成和液化，為分界清楚的花斑狀梗塞灶，1個月內(nèi)幾乎沒有脾臟皺縮，2個月后顯示液化組織吸收，整個脾臟體積顯著減小并保持穩(wěn)定。大體上脾臟出現(xiàn)灰色的節(jié)段性梗塞形成區(qū)域，顯微鏡檢查提示脾實質(zhì)變性壞死和周圍纖維組織增生[11,13]。Watanabe等[10]研究一組小兒脾臟體積在PSE前是正常脾臟的7.2～14.2倍，PSE后脾臟體積并不是減小到正常大小，而是仍然比正常脾臟大2～7倍。Killeen等[14]研究鈍性脾外傷PSE術(shù)前后CT掃描：近端脾動脈主干栓塞有63%發(fā)生脾臟梗死，梗死多較小、多發(fā)、位于脾臟外周；而遠端栓塞則100%發(fā)生梗死，梗死多更大、單發(fā)；統(tǒng)計學顯示遠端栓塞較近端栓塞更易于形成梗死。脾臟體積縮小程度與栓塞面積相關(guān)，小于20%則沒有脾臟縮小[4]。4.2 外周血象改變：4.2.1 血小板： 血小板值于術(shù)后24小時即可升高，1周左右達高峰，2周時可較術(shù)前升高3倍，1個月和6個月后可分別升高185%和95%[15,16]，此后持續(xù)穩(wěn)定升高或緩慢下降至正常水平。PSE后血小板生成素(Thrombopoietin ,TPO)的增加及血小板相關(guān)免疫球蛋白的下降，可促進血小板修復致血小板計數(shù)增加[17]。Rios等[18]研究33例肝硬化行PSE或肝移植前后TPO的作用，血漿TPO水平與脾臟體積呈負相關(guān)，PSE后TPO半衰期延長，在90天時TPO和血小板數(shù)顯著增加，大部分病例TPO水平在第7天就迅速升高，TPO和血小板之間的生理學關(guān)系得到恢復。4.2.2 白細胞： 術(shù)后一周因炎性反應(yīng)可升高至正常，3周后下降至(4.0~7.0)×109/L并維持穩(wěn)定，1個月和6個月后可分別升高51%和30%[15]。Sakai等[9]報道17例中16例白細胞與血小板數(shù)升高且持續(xù)至少1年。而肝癌動脈化療栓塞術(shù)則可致白細胞數(shù)波動或下降[4]。4.2.3 紅細胞和血紅蛋白： 術(shù)后近期升高不明顯，6個月后紅細胞數(shù)顯著增加，可持續(xù)7.5年[4]。PSE后紅細胞破壞和清除率減慢，血紅蛋白值雖因靜脈曲張破裂出血、輸血等因素混雜出現(xiàn)而評估困難，但也隨時間的延長而輕度升高[12,19]。4.3 肝功能改變： PSE術(shù)后脾動脈血流量減少，肝動脈血流量代償性增加，同時由于門靜脈壓力降低，腸系膜上靜脈回流量增加，從而提高肝組織的營養(yǎng)，增強蛋白質(zhì)合成能力，改善患者肝功能，提高Child分級標準[4,16,17]。Tajiri等[20]隨訪結(jié)果示血AST、ALT無顯著增加，PSE后6個月血清白蛋白及膽堿酯酶顯著增加，且分別持續(xù)6年和7年。4.4 門靜脈系統(tǒng)血流動力學改變： 由于門靜脈血流量有60%～70%來自脾靜脈，故PSE減少了經(jīng)脾流入門靜脈的血流量而部分降低門脈壓力。Han等[4]測定肝靜脈楔壓(hepatic wedge venous pressures，HWVP)從術(shù)前的19.6±8 mmH2O下降到14.2±7 mmH2O，減少了30%~50%肝竇狀隙壓力。EVL-PSE聯(lián)合治療門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血后，超聲檢查顯示門靜脈主干直徑無明顯變化，但血流量及血流速度顯著減少，胃左靜脈及奇靜脈血流量及血流速度亦減少[11]。4.4.1 減少食管靜脈曲張出血頻率： PSE后HWVP、門靜脈壓和門靜脈血流量的降低，可顯著減少食管靜脈曲張出血頻率[12]。應(yīng)用EVL-PSE聯(lián)合治療食管靜脈曲張可長期完全根除食管靜脈曲張[11]。崔屹等[21]應(yīng)用PTVE聯(lián)合PSE術(shù)治療肝硬化門脈高壓，活動性出血止血率達100%。4.4.2 改善門體循環(huán)性腦病： PSE可作為肝硬化門體分流(portal-systemic shunts，PSS)所致門脈體循環(huán)性腦病的補充治療，PSS的閉塞可恢復門脈灌注，逆轉(zhuǎn)肝性腦病。PSE后血氨水平及肝性腦病的等級均在術(shù)后6個月、9個月、1年、2年較非PSE組為低[22]。4.4.3 改善門脈高壓性胃病： PSE后胃黏膜血流動力學評估表明，盡管血氧飽和度無增加，但血紅蛋白含量可恢復11%(P < 0.01)，71%患者門脈高壓性胃病癥狀明顯改善[19]。4.5 脾臟疾病4.5.1 脾臟創(chuàng)傷： PSE的應(yīng)用使脾外傷的處理發(fā)生了從外科手術(shù)到非手術(shù)治療的根本性轉(zhuǎn)變。止血方法簡便，易于耐受，是脾破裂出血的一種有效處理方法[23]。外傷后血流動力學正常的鈍性脾外傷病人約30%需行PSE，成功率約93%~97%[14]。在高等級(4~5級)脾外傷中PSE術(shù)亦可達超過80%的有效率[6]。應(yīng)根據(jù)脾動脈損傷特點選擇栓塞方法，造影劑外滲超出脾實質(zhì)時應(yīng)超選擇栓塞以確保完全止血，當多支損傷和(或)脾實質(zhì)內(nèi)出血及動靜脈瘺時宜聯(lián)合應(yīng)用超選擇栓塞及脾動脈主干栓塞。4.5.2 脾動脈瘤及假性動脈瘤： 門脈高壓患者脾動脈瘤發(fā)生率大大增加，在肝硬化患者中發(fā)生率約7%~20%。PSE較外科手術(shù)明顯降低發(fā)病率和死亡率[24]。必須精確選擇閉塞位置，以保留經(jīng)胃、網(wǎng)膜、和胰腺血管的側(cè)支血流,推薦的治療方法為夾心法填塞動脈瘤囊消除動脈瘤頸部[3,25]。4.5.3 脾腫瘤： 經(jīng)脾動脈釋放釔-90微球可行放射治療充血性脾腫大和血小板減少癥，副反應(yīng)較小，但術(shù)后血小板峰值明顯較低[3]。近來有學者應(yīng)用PSE聯(lián)合射頻消蝕治療脾實質(zhì)惡性腫瘤，射頻消蝕前應(yīng)用PSE術(shù)有助于提高實驗及臨床栓塞的效果[26]。4.6 脾動脈盜血綜合征[3,25]： 肝衰竭原位肝移植時常并發(fā)供肝血流轉(zhuǎn)向，受者本身疾病如肝炎或移植排斥反應(yīng)均可致肝動脈抵抗增加，最終導致血流自腹腔干分流入脾臟，稱脾動脈盜血綜合征?？捎谛g(shù)后數(shù)小時至數(shù)周發(fā)生，發(fā)生率約3%~4%。PSE可顯著逆轉(zhuǎn)脾動脈盜血，改善肝功能。5. 影響PSE療效的因素：5.1 栓塞面積： 栓塞范圍過小，療效欠佳，復發(fā)及再次栓塞的機率明顯增高；栓塞范圍過大，術(shù)后反應(yīng)嚴重，且達不到保留脾臟功能的目的。Palsson等[12]指出血小板升高水平與脾實質(zhì)栓塞面積之間呈正相關(guān)(r = 0.53, P = 0.003)。但栓塞面積直接關(guān)系到并發(fā)癥的發(fā)生，故栓塞50%～70%是適當?shù)腫4]。PSE不影響肝癌的治療，但需控制脾動脈栓塞的程度[15]。體質(zhì)弱、瘤體大及肝功能受損明顯者，一次脾栓塞面積不應(yīng)過大，可采取反復、多次限制性脾栓塞來達到或接近有效栓塞面積。5.2 肝功能Child分級： 嚴重并發(fā)癥與栓塞面積及肝功能有關(guān)，Child B級和C級肝硬化可增加手術(shù)期間死亡率和長期敗血癥風險[2]。Sakai等[9]對失代償性肝硬化行PSE后嚴重并發(fā)癥均發(fā)生在Child B級。但Han等[4]報道4例Child C級而無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。所以在適當控制栓塞面積時肝功能較差并非絕對禁忌證。6. 關(guān)于PSE術(shù)后復發(fā)： PSE術(shù)后脾臟再生較常見，術(shù)后遠期脾臟腫大常意味著脾功能亢進復發(fā)。Kimura等[27] 研究術(shù)后復發(fā)率達30%，與脾切除術(shù)相似。栓塞程度大小直接影響術(shù)后脾臟增生，必要時可重復PSE糾正血細胞減少癥以達到理想效果。朱康順等[5]采用低壓流控法在脾動脈主干遠端緩慢注入明膠海綿或PVA顆粒，可較均勻地栓塞外周脾組織，形成“盔甲”樣的纖維化限制術(shù)后脾臟增生而減少復發(fā)。免疫性血小板減少性紫癜患者術(shù)后常有復發(fā)，此時則需完全性脾栓塞以消除脾臟功能[28]。參考文獻：略2011年12月05日14892
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張巖主任醫(yī)師 天津市第二人民醫(yī)院 肝病科 脾臟實質(zhì)消融治療是用各種消融方法破壞脾組織而達到治療的目的。它是一種微創(chuàng)技術(shù)，也是現(xiàn)代微創(chuàng)外科一個領(lǐng)域。介入微創(chuàng)技術(shù)迅速興起，以最小的創(chuàng)傷和痛苦達到理想的治療效果，是幾個世紀人們追求的夢想，如今正逐步變?yōu)楝F(xiàn)實。肝硬化是我國常見的疾病和主要死亡原因之一，臨床上以肝功能受損和門脈高壓為主要表現(xiàn)。由于門脈壓力的升高導致脾臟血液回流受阻，脾臟淤血腫大，繼而發(fā)生脾功能亢進，表現(xiàn)為脾臟腫大，血中一種或數(shù)種血細胞成分減少而骨髓造血細胞則相應(yīng)增生等脾功能亢進癥候群。脾亢的治療一直是醫(yī)學界關(guān)注的熱點課題之一，傳統(tǒng)方法多采用脾切除或部分脾切除，以緩解脾亢癥狀．但是，這一方法對于許多患者來說(尤其是肝硬變、脾亢患者)，因血細胞低，低蛋白血癥和腹水等情況，致使諸多患者難以接受，同時，脾臟作為免疫器官，切除后增加了暴發(fā)嚴重感染危險。近30年來，國內(nèi)外一些學者在動物實驗和臨床上開展了脾消融術(shù)的研究，稱為內(nèi)科性脾切除，現(xiàn)已成為臨床上廣泛應(yīng)用的一種治療脾亢的方法。我科已開展本項治療50余例，積累了豐富經(jīng)驗，效果顯著，該項目已獲2012年度“填補天津市醫(yī)學空白獎”2011年11月30日4588
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馬坤副主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 介入科 一、 概述脾臟是人體重要的免疫器官之一，具有血液過濾、隔離和清除異物或病原體、接受抗原刺激產(chǎn)生抗體等功能。成人的白細胞、血小板、紅細胞產(chǎn)生于骨髓，而破壞均在脾臟內(nèi)完成。脾功能亢進時則導致白細胞（機體主要的免疫細胞）、血小板、紅細胞破壞增加，并可以導致機體免疫功能低下、容易并發(fā)出血及貧血等嚴重后果。導致脾功能亢進的原因很多，包括感染、免疫系統(tǒng)疾病、肝硬化、布卡氏綜合癥、門靜脈血栓、白血病、脾血管瘤、淋巴瘤等，也有些脾功能亢進還找不到原因。二、 診斷脾功能亢進的診斷并不困難，如果發(fā)現(xiàn)脾大，血細胞減少及骨髓增生則可以診斷脾功能亢進。脾大往往在查體是可以發(fā)現(xiàn)。血細胞減少早期主要表現(xiàn)為白細胞及血小板減少，可表現(xiàn)為容易出現(xiàn)感染，刷牙時牙齦容易出血，或鼻子出血，或皮膚有出血點，這時要警惕有無脾功能亢進，及時到醫(yī)院進行化驗檢查，簡單查個血常規(guī)就可以排除有無脾功能亢進的可能性了。三、 治療1、 治療原發(fā)?。褐委熎⒐δ芸哼M首先應(yīng)該明確導致脾功能亢進的原因，針對原因首先應(yīng)該治療原發(fā)病，去除病因。如，因感染血吸蟲病而導致的脾功能亢進，通過抗血吸蟲治療就可以治好脾功能亢進。如，因感染粟粒性肺結(jié)核而導致的脾功能亢進，通過抗結(jié)核治療就可以治好脾功能亢進。2、 脾切除：對于原發(fā)病不明確，或原發(fā)病的治療療效不佳的患者，如，肝硬化后的脾功能亢進可以考慮進行脾臟切除治療。脾切除能迅速解決因脾功能亢進而導致的血細胞降低等問題。但是脾切除同樣存在很多風險，包括麻醉意外、出血等。因為脾切除畢竟是要打開腹腔進行外科手術(shù)。同時有研究表明脾切除后兒童嚴重感染的機會也明顯增加。另外，脾切除后還會出現(xiàn)血小板增加過高而出現(xiàn)門靜脈血栓等不良后果，因此能不切脾盡可能不要切脾。3、 介入治療--脾部分栓塞術(shù)：介入技術(shù)是目前治療脾功能亢進非常有效的方法，我們通過一根很細的導管，在大腿根部切一個2毫米大小的小口，經(jīng)過股動脈將導管插入脾臟的供血動脈血管，對脾臟進行部分栓塞，減少部分脾臟功能，同時保留一部分脾臟功能。這樣即能解決脾功能亢進，又能保留脾臟包括免疫功能在內(nèi)的其它功能。4、 介入治療術(shù)前、術(shù)后注意事項：為防止因脾栓后血流變學改變引起的感染，介入治療前一定要使用三天的抗菌素，術(shù)后一定要繼續(xù)使用抗菌素5-7天，確保不出現(xiàn)脾膿腫形成。同時在行脾部分栓塞時不宜超過脾總體積的60%，否則非常容易出現(xiàn)脾膿腫等并發(fā)癥?？梢苑执紊俨糠炙ㄈ?，這樣可減少術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥的出現(xiàn)?？傊?，介入治療目前已經(jīng)成為取代脾切除治療脾功能亢進的一個非常有效地方法，不用開刀、安全、療效好，只要控制好栓塞程度，做好術(shù)前準備，術(shù)后做好處理，并發(fā)癥也可以完全避免。2011年07月02日3728
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