[摘要]抗MDA5陽性皮肌炎（Anti-melanomadifferentiation-associatedgene5-positivedermatomyositis，MDA5+DM）所致快速進展的間質(zhì)性肺炎（rapidlyprogressiveinterstitialdisease，RP-ILD）具有發(fā)病率低、死亡率高等特征，及早有效診治可改善其預后。MDA5+DM本身潛在肺結(jié)構(gòu)改變、淋巴細胞減少及藥物治療等因素會導致患者機會性感染風險明顯增加，是該病診斷過程中最常見干擾因素及死亡的關(guān)鍵因素。深入探討感染與MDA5+DM的關(guān)系不僅有利于闡述MDA5+DM發(fā)病機制及預后，還可為治療提供有效策略。因此，本文將對感染與MDA5+DM關(guān)系新近研究進展進行綜述。[關(guān)鍵詞]感染MDA5皮肌炎抗黑色素瘤分化相關(guān)基因5（melanomadifferentiation-associatedgene5，MDA5）抗體陽性皮肌炎約占皮肌炎患者的5%-30%[1]。其主要臨床表現(xiàn)為特殊皮疹（Gottron疹/征、向陽疹等）及快速進展的間質(zhì)性肺炎（rapidlyprogressiveinterstitialdisease，RP-ILD），而肌力下降、肌痛等肌炎表現(xiàn)多較輕。約50%-100%的抗MDA5抗體陽性的臨床無肌病性皮肌炎（clinicalamyopathicdermatomyositis，CADM）患者合并RP-ILD[2]，并有較高的死亡率（6個月生存率僅50%-60%）[3,4]，為內(nèi)科最為棘手病種之一?？筂DA5抗體陽性皮肌炎（MDA5+DM）的病因及發(fā)病機制尚不明確，隨著研究深入，MDA5+DM與感染存在密切關(guān)系，感染可能是MDA5+DM發(fā)病的觸發(fā)因素，MDA5+DM患者常伴有淋巴細胞降低，常合并ILD并發(fā)癥導致潛在肺結(jié)構(gòu)異常，這些變化會使他們更容易受到各種感染[5]，導致患者不良預后。此外，部分肺部感染影像學表現(xiàn)類似于與MDA5+DM相關(guān)的快速進展性間質(zhì)性肺疾病，均表現(xiàn)為彌漫性磨玻璃改變，極大增加了臨床早期診斷難度。為此，本文就MDA5+DM與感染的關(guān)系研究現(xiàn)狀及可能機制進行綜述。1.病毒感染可能是MDA5+DM發(fā)病的觸發(fā)因素MDA5+DM的發(fā)病有其季節(jié)規(guī)律，在冬末和春季出現(xiàn)高峰，呼吸道病毒流行期后夏季下降，表明感染是疾病的一個觸發(fā)因素（TheseasonalityofDermatomyositisassociatedwithanti-MDA5antibody:Anargumentforarespiratoryviraltrigger）。在病毒感染過程中，細胞蛋白識別病毒核酸，誘導干擾素形成。由解旋酶C誘導干擾素結(jié)構(gòu)域蛋白1基因（helicaseCinducesinterferondomainprotein1gene，IFIH1）編碼的MDA5是維甲酸誘導基因I（RIG-I）樣受體（RLRs）之一，是病毒dsRNA的關(guān)鍵蛋白傳感器，被RNA激活。小核糖核酸病毒，如甲型肝炎病毒、柯薩奇乙型病毒、腸道病毒和鼻病毒，可以通過產(chǎn)生I型IFN（IFNα和IFNβ）和其他參與抗病毒應答的炎癥細胞因子來激活MDA5[6]。同時，MDA5也參與單股正鏈RNA病毒、單股負鏈RNA病毒、雙鏈DNA病毒感染過程中I型IFN的誘導[6]。病毒激活受感染細胞中的MDA5，導致I型干擾素（IFN-I）的產(chǎn)生和MDA5水平的增加。隨后是特定遺傳背景（WDFY4的內(nèi)含子變異）導致的過度局部凋亡。在細胞裂解后，MDA5抗原被釋放到微環(huán)境中，導致對MDA5失去耐受性，從而導致抗MDA5抗體的產(chǎn)生。WDFY4的內(nèi)含子變異損害了CD1c+樹突狀細胞（DC）的抗原交叉呈遞，使受感染細胞的低效消除和進一步激活MDA5。同時，WDFY4的內(nèi)含子變異也增強了MDA5介導的NF-kB通路，導致感染細胞凋亡和MDA5的釋放。局部功能失調(diào)的線粒體多核苷酸磷酸化酶（PNPase）可導致細胞內(nèi)內(nèi)源性dsRNA的積累，促進MDA5的不受控制的激活和表達。MDA5的異常積累可能有利于具有適當遺傳背景的個體失去對MDA5的耐受性，從而導致抗MDA5抗體（Abs），進一步導致疾病的發(fā)生、發(fā)展[1]。此外，在未經(jīng)治療的新發(fā)MDA5+DM患者中，近期CMV感染（包括CMV-IgM陽性和CMV-DNA血癥）的患病率也較高，提示CMV感染可能作為一種環(huán)境誘導因子參與了MDA5+DM的發(fā)病機制。CMV感染可能通過減少CD4+T細胞和B細胞來干擾MDA5+DM患者的免疫系統(tǒng)，從而促進疾病發(fā)生[13]。已知COVID-19會加重已存在的自身免疫性疾病，并引發(fā)各種自身抗體和自身免疫性疾病的發(fā)生[7]。Megremis等人的文章發(fā)現(xiàn)了三個在皮肌炎患者中與嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）蛋白具有高序列同源性的免疫原性線性表位。據(jù)推測，這一發(fā)現(xiàn)可能表明，潛在暴露于冠狀病毒科可能有助于肌肉骨骼自身免疫性疾病的發(fā)展[8]?？筂DA5抗體在COVID-19患者中普遍存在，該抗體的高滴度與患者嚴重程度及不良預后相關(guān)[9]。有病例報道接種新冠mRNA疫苗后出現(xiàn)MDA5+DM[10]，部分病人感染新冠后繼發(fā)皮肌炎[11]。這可能與COVD-19可以通過誘導炎癥細胞因子打破自身耐受性并觸發(fā)自身免疫反應有關(guān)[7]。2.MDA5+DM患者感染風險增加及其機制一項回顧性研究表明，感染是多發(fā)性肌炎或皮肌炎患者的早期并發(fā)癥，約一半的患者在發(fā)病后4個月內(nèi)出現(xiàn)感染，以細菌感染為主（61.6%），且革蘭氏陰性菌感染占76.2%，肺為最常見感染部位（59.9%）。而MDA5+DM患者更容易發(fā)生嚴重感染（35.1%vs16.4%），并有更高的死亡率（11.7%）。在特發(fā)性炎癥性肌?。↖diopathicinflammatorymyopathies，IIM）患者中，MDA5+DM患者的肺孢子菌肺炎（PneumocystisjiroveciiPneumonia，PJP）發(fā)生率明顯高于MDA-5?IIM（7.5%vs0.7%）[19]。一項納入91例MDA5+DM患者的研究中，其中44例均合并PJP，檢出率為48.4%，且其中68.2%為在疾病前3個月檢出，該時期合并肺孢子菌感染的病人死亡率高達20.5%[18]。且有研究表明，大部分PJP患者接受了長期高劑量類固醇治療（≥60mg/day和≥1個月）和雙或三聯(lián)免疫抑制劑治療，MDA5+DMPJP+患者總死亡率高達69.2%[24]。另有研究表明，MDA-5+DM組近期CMV感染的百分比遠高于MDA-5?DM組，而MDA-5+DM患者若合并CMV血癥，其1年生存率明顯低于未合并CMV感染者[20]。下面就MDA5+DM患者更容易發(fā)生感染的原因做一分析。2.1MDA5+DM患者存在肺結(jié)構(gòu)異常約50%-100%的MDA5+DM患者合并RP-ILD。肺泡上皮細胞損傷導致血漿滲出，形成富含纖維蛋白的滲出液。通過比較健康成人、慢性阻塞性肺病患者、間質(zhì)性肺病患者的肺微生物組，發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺病組其細菌負荷增加了兩倍[14]。與健康成人相比，間質(zhì)性肺病患者嗜血桿菌、鏈球菌、奈瑟菌和韋榮球菌屬等細菌序列數(shù)增加[15]。提示我們MDA5+DM患者肺間質(zhì)改變所致肺結(jié)構(gòu)異常，會使他們更容易受到各種感染。2.2MDA5+DM患者淋巴細胞降低有證據(jù)表明，在未接受治療的初治MDA5+DM患者中，常伴有外周血淋巴細胞水平明顯減少，部分患者淋巴細胞絕對計數(shù)＜550細胞/μl[16]。這部分患者外周血CD4+T細胞和CD8+T細胞計數(shù)減少，CD4+/CD8+T細胞比例顯著增加，同時，肺泡灌洗液中淋巴細胞比例也明顯減少[16]。在嚴重淋巴細胞減少患者中，肺部細菌及真菌的感染比例顯著增加，尤其當CD4+T細胞計數(shù)為＜200/mm3時，肺孢子菌感染的風險顯著增加[17]。若臨床醫(yī)生能通過淋巴細胞情況識別高?；颊?，并及時進行甲氧芐啶-磺胺甲惡唑（TMP/SMZ）預防，可減少患者肺孢子菌肺炎的發(fā)生[18]。2.3MDA5+DM的干預藥物過去10余年，MDA5+DM的治療常采取激素沖擊療法（每日500mg~1000mg，連續(xù)使用3~5天）聯(lián)合免疫抑制劑，但一旦患者出現(xiàn)喘累氣短等癥狀，6個月生存率僅有50%-60%[3,4]。近2年來，MDA5+DM的治療取得突破性進展，讓MDA5+DM繼發(fā)RP-ILD患者6個月生存率提高到89%[21]。目前對于抗MDA5+DM的治療，臨床上常使用聯(lián)合免疫抑制治療，即高劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素A或他克莫司）的聯(lián)合治療，或靜脈注射環(huán)磷酰胺或霉酚酸酯的三聯(lián)療法。同時JAK抑制劑托法替尼、盧可替尼等也被證實可降低MDA5的表達和激活，用于治療或預防RP-ILD[22]。但上述治療在控制疾病同時，也明顯增加了患者感染幾率，以革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌為主，其次是各種真菌、病毒、結(jié)核分枝桿菌，且多為混合型感染[18,23]。托法替尼在大多數(shù)MDA5+DM患者中耐受性良好，但一項研究報告稱，100%的患者出現(xiàn)巨細胞病毒活化，水痘帶狀皰疹病毒活化（60%）和細菌性呼吸道感染（80%）[25]。MDA5+DM患者存在潛在的肺結(jié)構(gòu)改變，導致細菌負荷增加，同時該疾病本身及使用免疫抑制劑治療，均會導致機體免疫力下降，增加患者感染幾率。3.感染性疾病干擾MDA5+DMRP-ILD的診斷MDA5+DM所致ILD的磨玻璃改變和實變很難區(qū)分為本病疾病活動還是肺孢子菌或病毒感染。MDA5+DMPJP+患者更易出現(xiàn)RP-ILD，且在影像學上，PJP+組和PJP-組之間的彌漫性磨玻璃改變（GGO）、實變和囊腫沒有顯著差異，為臨床診斷加大難度[18]。發(fā)熱和乳酸脫氫酶（LDH）升高是PJP發(fā)生的獨立危險因素，而甲氧芐啶-磺胺甲惡唑（TMP/SMZ）預防是PJP的獨立保護因素。臨床醫(yī)生識別高?；颊卟⒓皶r建立TMP/SMZ以預防PJP至關(guān)重要[18]。COVID-19已迅速蔓延到全世界，肺受累是該疾病的標志，COVID-19肺炎的高分辨率CT（HRCT）特征包括多灶性雙肺胸膜下磨玻璃影，并伴有亞節(jié)段斑片狀實變，累及肺下葉和后節(jié)段，類似于MDA5+DM繼發(fā)ILD。在COVID-19或MDA5+DM中都可能遇到RP-ILD，且COVID-19可誘發(fā)MDA5+DM，因此能夠?qū)⑦@兩種情況分開是非常重要的[26]。結(jié)合臨床表現(xiàn)、放射學表現(xiàn)和微生物學檢查是必要的，以幫助醫(yī)生做出準確的診斷。目前臨床常用特異性抗原或抗體檢測、PCR擴增、炎癥指標、影像學檢測等多種檢測方法，但仍很難根據(jù)這些檢測得出正確的病原學結(jié)論。新一代測序技術(shù)（NGS），一種高靈敏度的微生物組分析方法，可以為診斷和治療提供額外的有價值的信息，可鑒別MDA5+DM繼發(fā)ILD與感染這一臨床難題提供有效手段[18,27]。展望綜上，MDA5+DM所致RP-ILD作為內(nèi)科棘手且疑難雜癥之一，具有發(fā)病率低、死亡率高等特征，及早診斷及有效治療可有效改善其預后。MDA5+DM疾病本身潛在肺結(jié)構(gòu)改變、淋巴細胞減少、免疫功能不足及其藥物治療等因素導致患者機會性感染風險明顯增加。感染是該疾病診斷過程中的最常見干擾因素，各種機會性感染更是增加患者的住院費用及死亡率[28]。早期識別感染，明確病原學，積極及準確的抗感染治療對改善MDA5+DM患者預后具有重要意義。另一方面，感染是觸發(fā)MDA5+DM發(fā)病的重要因素，臨床上MDA5+DM所致RP-ILD一旦得到有效控制很少出現(xiàn)RP-ILD再次復發(fā)[29]，那么MDA5+DM得到臨床治愈后是否需要長時間或者終身免疫抑制劑維持治療，是臨床亟需回答的問題，需要進一步臨床研究。因此，深入探討感染與MDA5+DM相關(guān)性不僅有利于闡述MDA5+DM發(fā)病機制及預后，還可為MDA5+DM的治療提供新策略。原文參見《王婷,朱豐林.感染與抗MDA5抗體陽性皮肌炎關(guān)系的研究進展[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎,2024,13(04):67-71》

五肌炎自身抗體肌炎自身抗體分為肌炎相關(guān)自身抗體（MAAs）和肌炎特異性自身抗體兩個亞群。1）肌炎相關(guān)自身抗體：診斷特異性較低，亦常見于其他結(jié)締組織?。–TDs），但仍是重要的診斷指標。①抗PMScl抗體，是最常見的肌炎相關(guān)自身抗體，可見于各種結(jié)締組織病，主要見于多發(fā)性肌炎共病硬皮?。⊿cl），并增加間質(zhì)性肺病、關(guān)節(jié)炎、技工手和雷諾現(xiàn)象的風險。②抗U1?核小核糖核蛋白（U1?snRNP）抗體，僅存在于3%~8%的成年和青少年皮肌炎或多發(fā)性肌炎患者，但在肌炎共病其他疾病患者中比例較高（25%~40%），常見于肌炎共病結(jié)締組織病的患者。研究顯示，抗U1?snRNP抗體對激素治療反應良好。③抗Ku抗體，見于肌炎共病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、硬皮病以及混合或未分化結(jié)締組織病患者，陽性率為9%~19%?？筀u抗體陽性的肌炎患者予以大劑量激素（甲潑尼龍250~1000mg/d靜脈滴注），盡管治療反應良好，但間質(zhì)性肺病呈現(xiàn)出嚴重的激素耐藥。④抗干燥綜合征A型和B型抗體（SSA和SSB），在特發(fā)性炎性肌病患者中亦較常見，SSA可見于9%~19%的成年皮肌炎或多發(fā)性肌炎患者、6%的幼年皮肌炎患兒和14%~25%的肌炎重疊患者，SSB可見于2%~7%的多發(fā)性肌炎和4%~12%的皮肌炎患者。（2）肌炎特異性自身抗體：目前已在約50%的皮肌炎和多發(fā)性肌炎患者中檢出肌炎特異性自身抗體。研究顯示，每一種肌炎特異性自身抗體均與一種臨床表型相關(guān)，是重要的生物學標志物，有助于診斷和指導治療。①抗氨基酰tRNA合成酶自身抗體（ASAs），迄今已報道8種抗氨基酰tRNA合成酶自身抗體，分別為抗Jo?1、pPL12、PL7、EJ、OJ、KS、Zo和Ha抗體，尤以抗Jo?1抗體最為常見，可見于9%~24%的成年特發(fā)性炎性肌病患者?？拱被RNA合成酶自身抗體陽性的患者診斷為抗合成酶綜合征（ASS），臨床主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺病、雷諾綜合征、技工手、無糜爛性骨關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱等，有時伴皮疹，此類患者對激素有良好的治療效果，且預后良好。②抗Mi?2抗體，是皮肌炎的特異性標志物，可見于11%~59%的成年皮肌炎患者和4%~10%的幼年皮肌炎患者。抗Mi?2抗體與一系列特征性皮膚改變相關(guān)，如Gottron丘疹、日光紅疹、“V型征”、“披肩征”、角質(zhì)層過度生長等?？筂i?2抗體陽性的皮肌炎患者對免疫抑制治療反應良好，預后較好。③抗小泛素樣修飾物激活酶（SAE）抗體，與皮膚改變和皮肌炎表型相關(guān)，而與腫瘤或者間質(zhì)性肺病無關(guān)聯(lián)性?？筍AE抗體陽性還可能提示皮肌炎患者存在吞咽困難。④抗TIF1抗體，與成人腫瘤相關(guān)肌炎顯著相關(guān)，亦可見于幼年皮肌炎患兒但與腫瘤無關(guān)聯(lián)性。有研究顯示，抗TIF1抗體陽性的成年和青少年皮肌炎患者發(fā)生嚴重皮膚改變的風險增加。流行病學調(diào)查顯示，白種人群抗TIF1抗體陽性比例高于亞洲人群。⑤抗信號識別顆粒（SRP）抗體，是特發(fā)性炎性肌病的特異性抗體?？筍RP陽性的特發(fā)性肌炎患者病理學特征可見大量肌纖維壞死和再生，炎癥反應少見；臨床表現(xiàn)為嚴重的壞死性肌病，快速進行性肌無力，且對標準治療反應較差。⑥抗MDA5抗體，見于20%~30%的亞裔皮肌炎患者，臨床表現(xiàn)為無肌病型皮肌炎和快速進展性間質(zhì)性肺病?？筂DA5抗體陽性的皮肌炎患者具有特異性皮膚表現(xiàn)，被認為是皮膚血管病變。⑦抗NXP?2抗體，多見于約25%的青少年或成年皮肌炎患者，而多發(fā)性肌炎少見。在男性成年皮肌炎患者中，抗NXP?2抗體與腫瘤顯著相關(guān)?？筃XP?2抗體陽性的皮肌炎患者臨床表現(xiàn)為嚴重復發(fā)性肌肉疼痛、近端和遠端肌無力，以及嚴重吞咽困難。⑧抗3?羥基?3?甲基戊二酰輔酶A還原酶（HMGCR）抗體，是免疫介導的壞死性肌病的特異性標志物，并非完全由他汀類調(diào)脂藥所致?？笻MGCR抗體陽性的皮肌炎患者臨床表型與其他特發(fā)性炎性肌病類型相似，即近端肌無力、血清肌酸激酶水平顯著升高、肌電圖呈現(xiàn)肌肉病特征、對免疫抑制治療有反應。肌纖維壞死和變性是特征性病理改變，偶伴特異性炎性細胞浸潤。六其他?近年來，MRI逐漸用于皮肌炎和多發(fā)性肌炎的診斷以及與其他肌肉病的鑒別診斷；亦可用于評估幼年皮肌炎患兒，以避免肌電圖或有創(chuàng)性肌肉組織活檢術(shù)。MRI用于定位肌肉組織活檢部位和監(jiān)測治療反應，超聲也可用于區(qū)分正常與病變肌肉組織，正常肌肉組織的超聲表現(xiàn)為肌纖維被肌內(nèi)膜包裹，聚集成束狀，被肌束膜包裹，病變肌肉組織的肌纖維類似強回聲，纖維脂肪層腫脹，伴滲出液。因此，對于有MRI檢查禁忌證的患者，超聲不失為一種選擇。對于疑似特發(fā)性炎性肌病的患者，應進行血清肌酶譜測定、神經(jīng)傳導檢測和針刺肌電圖檢查。多發(fā)性肌炎和絕大多數(shù)皮肌炎患者血清肌酸激酶水平升高，但肌酸激酶正常并不能排除診斷。不同患者之間無法通過肌酶譜比較病情，但同一例患者可通過肌酶譜的變化判斷病情進展。神經(jīng)傳導檢測可評估其他原因?qū)е碌募o力，如重癥肌無力（MG）或Lambert?Eaton肌無力綜合征（LEMS）。皮肌炎的肌電圖表現(xiàn)為特征性“三聯(lián)征”，即纖顫電位和正銳波、波幅降低和時限縮短、插入性刺激和異常高頻放電。針刺肌電圖有助于排除神經(jīng)源性損害。

01簡介①抗黑色素瘤分化相關(guān)蛋白5(MDA5)抗體陽性皮肌炎(MDA5-DM)是皮肌炎的一種亞型。②盡管病因和病理尚不清楚，但越來越多的證據(jù)表明，病毒感染是MDA5-DM的潛在誘因。多種因素包括T細胞、B細胞、中性粒細胞和巨噬細胞參與了MDA5-DM的病理生理過程。③獨特的皮疹、快速進行性間質(zhì)性肺病、外周血淋巴細胞減少和血清鐵蛋白水平升高是MDA5-DM最顯著的臨床和實驗室特征。伴隨感染是MDA5-DM常見的并發(fā)癥。④一些生物標志物，包括血清抗mda5抗體水平和巨噬細胞活化相關(guān)的生物標志物，已被確定為監(jiān)測疾病活動和預后的有用工具。⑤MDA5-DM對常規(guī)糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療反應較差，整體預后較差02臨床表現(xiàn)1.粘膜皮膚特征①皮膚潰瘍：皮膚潰瘍通常出現(xiàn)在特定部位，如覆蓋在手指近端指間關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)、肘部、肩部、膝蓋、踝關(guān)節(jié)、指髓和指甲皺褶上的Gottron征，但也可發(fā)生在胸部、背部、手臂和臀部、喉嚨和食道。通常情況下，皮膚潰瘍較深，呈穿孔狀，疼痛，對常規(guī)糖皮質(zhì)激素加免疫抑制劑治療通常反應不佳，因此，大多數(shù)患者需要長期治療才能達到部分或完全緩解。皮膚潰瘍被認為是MDA5-DM患者間質(zhì)間質(zhì)發(fā)展的最強預測因子。②手掌丘疹：丘疹是MDA5-DM的另一個皮膚特征，通常位于手掌表面，特別是掌指關(guān)節(jié)上方和近端指間關(guān)節(jié)。這些手掌丘疹可以發(fā)展為潰瘍的并發(fā)癥，經(jīng)常是疼痛的。③脫發(fā)：無瘢痕性脫發(fā)是MDA5-DM的一個常見特征，通常表現(xiàn)在疾病活動期，并在疾病緩解后消退。脫發(fā)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中也很常見，因此，MDA5-DM和脫發(fā)患者偶爾會被誤診，這就強調(diào)了識別臨床和免疫學特征的重要性，有助于鑒別診斷。④鈣質(zhì)沉著：雖然鈣化主要見于抗核基質(zhì)蛋白2(NXP2)抗體陽性的皮肌炎，鈣質(zhì)沉著病也可發(fā)生在MDA5-DM患者中。在MDA5-DM患者中，指尖潰瘍和長期病程是鈣質(zhì)沉著的危險因素。⑤其他皮膚表現(xiàn)：MDA5-DM也可出現(xiàn)其他血清型皮肌炎更為典型的臨床特征，包括機械性手、Gottronsign、日向征、Vsign、皮套征、爪周點狀出血、全身性炎和雷諾現(xiàn)象。此外，在MDA5-DM患者中也有罕見的表現(xiàn)，如銀屑病樣皮疹的報道。2.肺部受累-間質(zhì)性肺?、買LD是MDA5-DM最常見和可識別的臨床特征之一，患病率約為40-100%。②MDA5-DM相關(guān)的快速進展型間質(zhì)性肺炎（RP-ILD）對目前可用的治療方案反應不佳，是MDA5-DM患者的主要死亡原因。③2023年中國一項隊列研究提示MDA5-DM患者中有54%病例發(fā)生RP-ILD。④高分辨CT（HRCT）常見形式為機化性肺炎（OP），主要為早期胸膜下實變；還包括非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）、NSIP+OP重疊，尋常性間質(zhì)性肺炎（UIP）相對少見。⑤HRCT檢測到的動態(tài)變化是MDA5-DM患者RP-ILD的一個重要特征，通常包括從小葉周圍和/或胸膜下斑片影到肺廣泛實變的快速進展。⑥雖然HRCT評估在闡明肺間質(zhì)性病變類型方面具有核心作用，但ILD類型的診斷依賴于組織病理學，但是肺活檢具有侵襲性，且存在ILD急性加重的可能性。⑦MDA5-DM相關(guān)的RP-ILD病理類型以急性肺損傷為特點，如彌漫性肺泡損傷（DAD），或疊加其他ILD類型。3.肺部受累-自發(fā)性縱隔氣腫①自發(fā)縱隔氣腫屬于MDA5-DM患者的并發(fā)癥，比例大約為37%。②主要發(fā)生在RP-ILD的嚴重病例中，縱隔氣腫的發(fā)生可能反映了疾病的嚴重程度。4.心臟受累①MDA5-DM患者有多種心臟表現(xiàn)的報道，包括心律失常、傳導阻滯、心包炎和心肌病。②雖然大多數(shù)MDA5-DM患者無心臟癥狀，但有報道稱，一些MDA5-DM患者嚴重的心臟病變導致死亡。③因此，對于嚴重累及心臟的患者，可能需要積極的治療，如生物藥物和常規(guī)免疫抑制劑的聯(lián)合治療來改善心功能。5.其他①MDA5-DM患者經(jīng)常出現(xiàn)手部和手腕小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)炎。②肌肉受累通常不嚴重，有相當數(shù)量的患者沒有明顯的肌肉受累或只有輕微的肌肉癥狀。③自發(fā)性肌內(nèi)出血是MDA5-DM的一種罕見但嚴重的并發(fā)癥，更可能發(fā)生在疾病的急性期。④盡管聲音嘶啞在MDA5-DM患者中很常見，但嚴重的吞咽困難很少見。⑤MDA5-DM患者患腫瘤的風險較低。03診斷①MDA5-DM是皮肌炎的一種亞型。目前，對于MDA5-DM尚無公認的診斷標準。MDA5-DM的臨床診斷主要基于皮肌炎或特發(fā)性炎性肌?。↖IMs）的分類標準和MDA5抗體的檢測。②根據(jù)IIM廣泛使用的2017年EULAR-ACR分級標準，成人皮肌炎可分為典型皮肌炎和無肌病性皮肌炎兩類，2018年，歐洲神經(jīng)肌肉中心將皮肌炎歸為肌炎特異性抗體定義的亞組，包括MDA5-DM，其特征是Gottron征和向陽疹征，以及抗MDA5抗體陽性。③但是部分患者皮疹不典型，但是肺內(nèi)受累嚴重，以及抗MDA5抗體陽性也診斷為MDA5-DM，因此，診斷表現(xiàn)仍有待更新。04臨床表型和預后①MDA5-DM是一種預后最差的皮肌炎亞型。然而，MDA5-DM患者之間也存在預后差異。因此，準確識別患者亞型并預測其預后對改善患者預后至關(guān)重要。②對MDA5-DM患者的正確評估需要了解其不同的臨床特征和不同的臨床病程。③一些研究試圖使用統(tǒng)計聚類方法將MDA5-DM分為具有不同臨床特征的亞組。④一項法國的隊列研究，將MDA5-DM患者分為三個亞組:第一組為關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎患者，RP-ILD頻率較低，預后最好；第二組為嚴重皮膚血管病變和肌無力患者，RP-ILD病例相對較少，預后中等；而第三組，包括有技工手和RP-ILD的患者，死亡率最高。⑤一項大型的中國MDA5-DM患者隊列研究中，根據(jù)外周血淋巴細胞計數(shù)將患者分為3個亞組。正常淋巴細胞亞群主要由發(fā)病年齡較小、關(guān)節(jié)炎多發(fā)、預后最好的患者組成。輕度淋巴細胞減少(淋巴細胞計數(shù)≥550和<1,100細胞/μl)亞群表現(xiàn)為典型的皮肌炎、皮疹和中間發(fā)生率的RP-ILD；而嚴重淋巴細胞減少(淋巴細胞計數(shù)<550cells/μl)亞組表現(xiàn)為皮膚潰瘍，RP-ILD發(fā)生率高，預后差。⑥一項2022年的系統(tǒng)綜述表明，抗MDA5抗體是IIM相關(guān)ILD死亡的獨立危險因素。⑦在皮肌炎亞群中，MDA5-DM患者預后最差，尤其是東亞人群，RP-ILD引起的呼吸衰竭是主要死亡原因。⑧除了RP-ILD外，老年、男性、淋巴細胞減少、高鐵血癥、C反應蛋白、肌酸激酶和乳酸脫氫酶也被認為是MDA5-DM死亡的危險因素。⑨然而，由于這些研究主要是在東亞進行的，人群偏倚可能掩蓋了與其他人群相關(guān)的風險因素。生物標志物①生物標志物在監(jiān)測疾病活動和預后方面具有重要作用；然而，MDA5-DM的臨床異質(zhì)性和復雜的發(fā)病機制使得單一的生物標志物難以準確反映疾病狀態(tài)。②此外，沒有單一的生物標志物對MDA5-DM顯示出理想的敏感性和特異性。因此，結(jié)合反映疾病不同方面的生物標志物可能更準確地監(jiān)測MDA5-DM③抗MDA5抗體：先前的研究表明血清抗MDA5抗體水平與MDA5-DM的疾病活動呈正相關(guān)；研究表明抗MDA5免疫球蛋白G(IgG)亞型與疾病預后存在差異，IgG1水平升高是MDA5-DM患者預后不良的獨立危險因素。④外周淋巴細胞：外周血細胞計數(shù)的已被證明與MDA5-DM患者的預后相關(guān)。例如，中性粒細胞與淋巴細胞比值已成為一種預后指標，中性粒細胞與淋巴細胞比值與死亡風險增加相關(guān)。進一步詳細的淋巴細胞亞群分析顯示外周血CD3+T細胞、自然殺傷細胞的數(shù)量顯著減少也與疾病活動和不良預后相關(guān)。⑤鐵蛋白等巨噬細胞活化標志物：MDA5-DM患者巨噬細胞活化的生物標志物與疾病活性和嚴重程度相關(guān)。在這些生物標記物中，血清鐵蛋白濃度已被廣泛研究，各種研究都提出了不同的鐵蛋白閾值來預測MDA5-DM的預后。盡管還沒有一個統(tǒng)一的閾值，但血清鐵蛋白水平升高一直與疾病嚴重程度增加和預后不良有關(guān)。細胞因子①雖然許多研究提出細胞因子和趨化因子作為MDA5-DM的生物標志物，但結(jié)果并不一致，甚至相互矛盾。②重要的是，大多數(shù)細胞因子作為MDA5-DM的標記物，可以反映與疾病嚴重程度(特別是ILD)的相關(guān)性，而不是疾病特異性。③RP-ILD患者的血清IL-6濃度高于非RP-ILD患者，且血清IL-6濃度高(≥9pg/ml)的患者的生存率低于血清IL-6濃度低(<9pg/ml)的患者。④血清和支氣管肺泡灌洗液(BALF)中IL-15濃度在RP-ILD患者中顯著高于無RP-ILD患者。在一項對MDA5-DM和間質(zhì)性肺病患者的回顧性分析中，免疫抑制治療后存活的患者治療前血清IL-15濃度低于那些對治療無反應而死亡的患者。05抗MDA5抗體陽性皮肌炎的發(fā)病機制盡管MDA5-DM的病因仍不清楚，但環(huán)境和遺傳因素之間的相互作用涉及引發(fā)對MDA5的自身免疫。包括B細胞、T細胞、中性粒細胞、巨噬細胞和NK細胞在內(nèi)的多種免疫細胞可能參與MDA5-DM的病理生理過程。1.環(huán)境因素①日本的流行病學研究表明，根據(jù)疾病的季節(jié)性和地理分布，病毒感染被認為MDA5-DM的潛在觸發(fā)因素。②鑒于傳染性呼吸道疾病是IIM的潛在危險因素這些發(fā)現(xiàn)表明，環(huán)境因素，特別是季節(jié)性和地理上的病毒感染，可能會導致MDA5-DM的發(fā)生。③越來越多的證據(jù)表明，MDA5-DM與SARS-CoV-2感染之間存在聯(lián)系，進一步支持了病毒感染是MDA5-DM潛在誘因的假設。盡管還需要更大規(guī)模的流行病學研究來證實病毒感染與MDA5-DM發(fā)展之間的關(guān)聯(lián)，但這些發(fā)現(xiàn)支持病毒感染是MDA5-DM潛在的病因。2.遺傳因素①各種全球多中心研究對皮肌炎的遺傳因素進行了深入研究，一致認為主要組織相容性復合體(MHC)是與皮肌炎相關(guān)的主要遺傳區(qū)域。②盡管人類白細胞抗原(HLA)分析沒有發(fā)現(xiàn)經(jīng)典HLA等位基因與白人IIM患者MDA5-DM之間的聯(lián)系，一些HLA等位基因(主要位于HLA-drb1)已被確定為亞洲人群抗MDA5-DM發(fā)展的危險因素。③這些研究表明HLA-DR分子在免疫原性MDA5表位呈遞和隨后產(chǎn)生的抗MDA5自身抗體中起著至關(guān)重要的作用。3.MDA5自身抗原耐受中斷①抗MDA5自身抗原的血清反應性是MDA5-DM最顯著的血清學特征,然而，抗MDA5抗體產(chǎn)生的潛在機制仍在很大程度上未知。②抗原過表達、突變和修飾、分子模擬和隱藏表位的自身抗原暴露可能有助于自身免疫反應和自身抗體的產(chǎn)生,MDA5-DM患者外周血單個核細胞中MDA5mRNA表達上調(diào)③事實上，MDA5-DM和特發(fā)性肺纖維化患者的肺中MDA5蛋白表達上調(diào)。因此，需要進一步的研究來闡明MDA5自身抗原過表達是否有助于抗MDA5自身免疫。④研究人員在致病性SARS-CoV-2刺突糖蛋白和人類蛋白質(zhì)組中發(fā)現(xiàn)了共享的線性序列。雖然SARS-CoV-2與人MDA5蛋白的序列同源性尚未見報道，但分子擬態(tài)在抗MDA5自身免疫中的可能作用值得進一步研究。⑤已有研究表明，抗MDA5抗體可直接誘導體外中性粒細胞胞外陷阱(NET)的形成，表明抗MDA5抗體參與了皮肌炎的發(fā)病過程，而不僅僅是旁觀者。⑥一項由抗MDA5抗體和MDA5自身抗原形成的含RNA免疫復合物的機制研究表明，免疫復合物可以在體外激活漿細胞樣樹突狀細胞，并以RNA依賴的方式增強IFNα的產(chǎn)生。值得注意的是，在肺中過表達人MDA5蛋白的人MDA5轉(zhuǎn)基因小鼠在抗MDA5多克隆抗體治療后會發(fā)生嚴重的肺損傷。此外，以摘要形式發(fā)表的初步研究結(jié)果表明，重組小鼠MDA5全蛋白和完全弗氏佐劑免疫誘導的自身抗MDA5免疫可引起急性肺損傷和炎癥，導致小鼠發(fā)生纖維化性ILD。總之，這些新出現(xiàn)的研究表明抗MDA5抗體參與了MDA5-DM的發(fā)病機制。還需要進一步的體內(nèi)實驗數(shù)據(jù)來驗證抗MDA5抗體在MDA5-DM中的致病作用。4.免疫失調(diào)①B細胞：鑒于抗MDA5抗體的潛在致病作用，產(chǎn)生抗MDA5抗體的B細胞被認為在疾病中發(fā)揮重要作用在一項對IIM患者的分析中，與抗合成酶抗體陽性患者的比較，抗MDA5抗體陽性的患者外周血CD19+B細胞的比例很高。同樣，在一項皮肌炎患者亞組分析中，B細胞活化因子在MDA5-DM患者的血清中比健康個體高。在一項研究中，一名MDA5-DM患者產(chǎn)生的各種非直接針對MDA5的單克隆抗體可以以單核細胞依賴的方式刺激外周血細胞產(chǎn)生IFNγ。②T細胞：MDA5-DM的一個關(guān)鍵特征是外周血T細胞數(shù)量的減少。值得注意的是，在皮肌炎患者的T細胞中，RIG-I在外周血T細胞中的表達與T細胞數(shù)量呈負相關(guān)。此外，RIG-I過表達可誘導T細胞凋亡，抑制T細胞增殖。這些發(fā)現(xiàn)表明RIG-I介導的細胞凋亡是MDA5-DM中T細胞淋巴細胞減少的病理機制。③單核細胞和巨噬細胞：巨噬細胞活化標志物與疾病嚴重程度和患者預后的相關(guān)性提示巨噬細胞活化在MDA5-DM發(fā)病機制中的作用。④中性粒細胞和中性粒細胞細胞外陷阱：多發(fā)性肌炎或皮肌炎中的NET形成和ILD相關(guān)。自然殺傷細胞：新的數(shù)據(jù)表明NK細胞在MDA5-DM的病理生理學中起作用。⑤I型干擾素：I型IFN信號通路的過度激活是各種皮肌炎血清型的一個眾所周知的特征，而不是MDA5-DM的唯一特征。06MDA5-DM的治療MDA5-DM的隨機對照試驗RCT缺乏，不同患者隊列的治療反應和患者預后均存在顯著差異。因此，治療策略應基于疾病嚴重程度、預后危險因素和疾病進展指標，如對初始治療的反應和是否存在共病。①常規(guī)治療：雖然目前還沒有針對MDA5-DM的建議或指南，但糖皮質(zhì)激素通常被用作MDA5-DM的一線治療。糖皮質(zhì)激素的初始劑量通常取決于疾病的嚴重程度。例如，疾病活動度高的患者通常使用相當于1-2mg/kg/d強的松的高劑量糖皮質(zhì)激素，而疾病活動度低的患者則使用中等或低劑量(≤0.5mg/kg/d強的松當量)②糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑聯(lián)合治療通常用于伴有嚴重皮疹和/或間質(zhì)性肺病的MDA5-DM患者的初始治療。然而，還沒有進行高質(zhì)量的臨床試驗來確定哪種免疫抑制劑更有效。近十年來，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)孢素、他克莫司等鈣調(diào)磷酸酶抑制劑在臨床應用中已廣泛用于MDA5-DM合并ILD的治療?③在一項隨機對照試驗中，靜脈注射免疫球蛋白治療已被確定為難治性皮肌炎的有效治療方法，提示靜脈注射免疫球蛋白治療也可能對MDA5-DM有益④在一項對MDA5-DM相關(guān)RP-ILD患者的回顧性研究中，接受靜脈免疫球蛋白治療的患者6個月死亡率低于未接受靜脈免疫球蛋白治療的患者⑤生物靶向治療、血漿置換、血液灌流治療⑥預防和治療感染：感染是公認的MDA5-DM的并發(fā)癥。大約50%的患者在病程中并發(fā)感染，大多數(shù)感染發(fā)生在診斷后3個月內(nèi)。這些感染是由一系列細菌、病毒和真菌引起的，真菌感染是MDA5-DM最顯著的并發(fā)癥?⑦一些證據(jù)表明抗纖維化治療可能對MDA5-DM相關(guān)的ILD有益，比如Nintedanib、吡非尼酮，但還需要大量的RCT試驗來闡明抗纖維化治療的有效性和安全性⑧少數(shù)研究評估了嚴重抗MDA5相關(guān)性肺間質(zhì)性肺病患者的肺移植生存率。加拿大的一項研究評估了MDA5-DM患者的臨床特征和治療，在8例與MDA5-DM相關(guān)的RP-ILD患者中，在其他積極治療失敗后接受肺移植的3例患者存活，而其余5例未接受肺移植的患者死亡07展望MDA5-DM的臨床前景正變得越來越明確，在疾病生物標志物的識別和基于風險的預測模型的發(fā)展方面取得了一些實質(zhì)性進展然而，MDA5-DM的致病機制仍不完全清楚，利用動物模型的機制研究有可能在未來為MDA5-DM的發(fā)病機制提供突破性的見解MDA5-DM的治療仍然是一個挑戰(zhàn)?；贛DA5-DM發(fā)病機制的新數(shù)據(jù)和其他嚴重結(jié)締組織疾病成功的治療策略，有希望的治療途徑包括靶向IFN通路和/或NET形成、干細胞移植和嵌合抗原受體(CAR)-T細胞治療。未來，需要高質(zhì)量的研究來確定MDA5-DM患者的最佳治療方法08結(jié)論MDA5-DM是一種獨特的皮肌炎亞型，以突出的皮膚和肺受累為特征臨床和病原學研究都取得了進展，闡明了疾病的異質(zhì)性，進而促進了MDA5-DM具有不同表型和預后的亞組的分組已經(jīng)確定了許多生物標記物，使監(jiān)測疾病活動和嚴重程度成為可能然而，尚無RCT成功確定MDA5-DM的治療方法，目前所有臨床實踐中使用的治療方法都只是基于經(jīng)驗證據(jù)。因此，填補MDA5-DM管理的這一臨床空白需要迫切探索新的治療策略。

最近連續(xù)看了幾個慢性肌肉病患者，其中有患者的病程長達20多年?；驒z查沒有發(fā)現(xiàn)突變，后來抗體檢查證實為免疫性壞死性肌肉病。由于病程太長，肌肉損害嚴重。喪失了治療時機。如果你有該問題，請檢查肌炎特異抗體，進一步明確診斷。任何年齡發(fā)病的肌肉病不一定都是遺傳性肌肉病，也可以是可以治療的肌炎，特別是兒童患者。但要考慮到特殊的基因突變檢查，在肌炎治療不好的情況下，再考慮特殊基因檢查。

兒童皮肌炎（JDM）兒童皮肌炎的年發(fā)病率為每100萬兒童2～4例(1.9-4.1/100萬兒童），實屬罕見疾病。皮肌炎的本質(zhì)是小血管炎，或小血管病，屬于風濕性疾病。從皮肌炎名稱上來看，該病主要受累器官是皮膚和肌肉。皮膚表現(xiàn)為特征性皮疹：眼瞼水腫性紫紅色皮疹、關(guān)節(jié)伸側(cè)紅色斑疹或斑丘疹、頸部前面皮疹呈現(xiàn)“V”字征、頸后及肩部皮疹呈現(xiàn)“披肩征”等；肌肉表現(xiàn)為對稱性近端肌力下降或無力，年長兒自訴行走費力，上樓梯困難，小年齡兒童由于不會表達肌力下降，常常表現(xiàn)不愿意運動、下蹲困難，或下蹲后不能站起等。除皮膚、肌肉受累外，皮肌炎還可以累及關(guān)節(jié)、肺部、胃腸道、腦等器官。三分之一皮肌炎兒童為單一病程，經(jīng)治療疾病控制不復發(fā)，三分之一表現(xiàn)為治療后緩解，減藥過程中疾病出現(xiàn)復發(fā)，呈現(xiàn)緩解-復發(fā)交替改變，另有三分之一盡管通過積極治療也難以達到完全緩解，甚至少部分患者持續(xù)進展。近年來，除激素和免疫抑制劑等傳統(tǒng)藥物治療外，新型治療方法有：1）小分子靶向藥物：托法替布、烏帕替尼等，2）造血干細胞移植：如自體干細胞移植，3）CAR-T治療，即嵌合抗原受體T淋巴細胞免疫治療。早期診斷、早期治療有助于改善皮肌炎的預后。

羥氯喹(Hydroxychloroquine,HCQ)與氯喹(chloroquine,CQ)同屬于4-氨基喹啉類抗瘧藥，由兩個芳香環(huán)構(gòu)成。二者的區(qū)別在于氯喹中的一個乙基在羥基氯喹中被一個羥乙基所代替。自1894年奎寧首次被用于治療紅斑狼瘡皮損，20世紀50年代，抗瘧藥開始廣泛應用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕性疾病。后來人們發(fā)現(xiàn)HCQ還可以應用于皮膚科的許多疾病,其有效性、安全性也得到皮膚科醫(yī)師的認同。一、藥理作用1、免疫抑制：弱堿性HCQ通過脂質(zhì)細胞膜，進入酸性細胞的細胞質(zhì)，使巨噬細胞及其它抗原呈遞細胞胞漿囊泡內(nèi)的pH輕微升高，從而干擾細胞的各種生理功能，通過抑制免疫反應的各個途徑包括影響自身抗原與域類MHC分子的結(jié)合和加工；減少各種細胞因子IL-2等的釋放，抑制NK細胞活性；HCQ能使CD4+T細胞數(shù)量下降，抑制淋巴細胞的轉(zhuǎn)化；干擾DNA功能，阻斷DNA與抗DNA抗體的反應；抑制補體的活性等機制發(fā)揮免疫抑制作用。抑制自身免疫反應的同時，也不危害機體對外來細菌或病毒抗原的免疫反應。2、抗炎作用：HCQ能夠穩(wěn)定溶酶體，抑制酶的活性，繼而抑制由此引起的炎癥介質(zhì)的激活，同時能抑制肥大細胞釋放組胺，通過競爭機制也能拮抗組胺及乙酰膽堿等作用；抑制白細胞的趨化性，從而降低中性粒細胞的趨化和吞噬作用。3、紫外線的吸收作用：HCQ能增加表皮黑色素的含量，與黑色體結(jié)合形成復合物從而增加患者的UV耐受性，這種抗UV的保護作用不僅是濾光和遮光，還可以抑制UV誘發(fā)的炎癥反應，并提高原癌基因c-jun基因mRNA表達，增強對紫外線保護作用。4、影響卟啉代謝：羥氯喹能與卟啉形成水溶性較強的絡合物，促使卟啉從膽汁排泄。5、其它：抗血栓形成、抗高脂血癥、抗病原微生物作用、抗增生作用等。二、在皮膚科的臨床應用1、紅斑狼瘡：羥氯喹被推薦為紅斑狼瘡(systemiclupusery-thematosus，SLE)的一線治療用藥，能緩解患者系統(tǒng)癥狀包括皮疹、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹、疲倦、狼瘡性脫發(fā)等臨床癥狀，降低患者多器官損傷的發(fā)生、感染和血栓形成風險，改善患者心臟和腎臟的代謝狀況。羥氯喹同樣能通過降低血清低密度脂蛋白和提高腎功能，降低死亡率。孕期使用羥氯喹還可以降低新生兒紅斑狼瘡(neonatallupuserythematosus，NLE)的發(fā)病風險。有研究發(fā)現(xiàn)羥氯喹治療對伴有吸煙的紅斑狼瘡患者的療效差，可能原因與吸煙抑制羥氯喹活性有關(guān)，因此，建議更換其他抗瘧藥。2、皮肌炎：弱堿性HCQ通過脂質(zhì)細胞膜，進入酸性細胞的細胞質(zhì)，皮肌炎是一種主要累及橫紋肌，伴有或不伴有多種皮膚損害，臨床上以對稱性肢帶肌、頸肌及咽肌無力為特征，可累及多種臟器，亦可伴發(fā)腫瘤和其他結(jié)締組織病。糖皮質(zhì)激素是治療無腫瘤皮肌炎的一線治療藥物，治療反應無效或不能耐受激素副作用的患者可加用免疫抑制劑或生物制劑治療。羥氯喹可以減輕皮肌炎患者的皮疹癥狀。共識指出羥氯喹是以皮膚表現(xiàn)為主的青少年皮肌炎患者一線方案，羥氯喹和甲氨蝶呤是二線治療方案，羥氯喹、甲氨蝶呤和激素為三線治療方案。3、多形性日光疹：多形性日光疹是一種特發(fā)性、獲得性、急性間歇性發(fā)病的光敏性皮膚病。致病光譜個體差異較大，UVB及UVA甚至可見光均可致病。積極避光、系統(tǒng)或局部糖皮質(zhì)激素和低劑量UVB是首選治療方案。羥氯喹可以用于常規(guī)治療方案控制不佳的多形性日光疹患者。4、日光性唇炎：本病好發(fā)于下唇紅部位，皮疹特征為糜爛、結(jié)痂，與日光照射有關(guān)。使用羥氯喹治療1～2周效果佳，為預防復發(fā)需服維持劑量4周，如果第2年病情復發(fā)，再次使用羥氯喹治療仍有效。5、慢性光化性皮炎：慢性光化性皮炎是一組以慢性光敏感為特征的病譜性疾病，包括持久性光反應、光敏感性濕疹、光敏性皮炎、光線性類網(wǎng)織細胞增生癥。表現(xiàn)為光暴露部位出現(xiàn)皮炎濕疹樣損害和(或)浸潤性丘疹、斑塊，偶呈紅皮病。慢性光化性皮炎好發(fā)于中老年人，皮損持續(xù)3個月以上，反復發(fā)作，逐漸加重。羥氯喹400mg/d，持續(xù)6～8周，控制癥狀后劑量減半200mg/d，持續(xù)6～8周。6、環(huán)狀彈性組織溶解性巨細胞性肉芽腫：環(huán)狀彈性組織溶解性巨細胞性肉芽腫是皮膚科少見的肉芽腫性疾病，其發(fā)病與紫外線導致的光免疫反應有關(guān)。有研究顯示羥氯喹治療環(huán)狀彈性組織溶解性巨細胞性肉芽腫3個月后斑塊完全消退，但停藥3個月后復發(fā)。羥氯喹400mg/d治療對于局部類固醇治療無反應的環(huán)狀彈性組織溶解性巨細胞性肉芽腫患者，5個月后患者皮疹邊緣突起的紅斑消退并變平，隨訪6個月并未見復發(fā)。這些臨床觀察的病例均是個案報道，故羥氯喹對該病的治療效果需大樣本研究進一步觀察。7、扁平苔蘚：扁平苔蘚治療首選藥物為糖皮質(zhì)激素，亦有研究顯示羥氯喹治療扁平苔蘚有良好的臨床效果。使用羥氯喹治療可以緩解毛發(fā)扁平苔蘚的進展。2017年一項隨機臨床對照試驗結(jié)果顯示甲氨蝶呤和羥氯喹治療毛發(fā)扁平苔蘚均有效，但甲氨蝶呤在緩解瘙癢、紅斑、濾泡周圍鱗屑和毛囊角化的有效性更高。額葉性禿發(fā)被認為是毛發(fā)扁平苔蘚的一種亞型。建議口服羥氯喹可以作為絕經(jīng)前婦女一線治療藥物，絕經(jīng)后婦女二線藥物(一線藥物為非那雄胺)。8、遲發(fā)性皮膚卟啉?。哼t發(fā)性皮膚卟啉病是光敏性皮膚病，與鐵代謝相關(guān)。低劑量羥氯喹可以通過減少紫外線誘發(fā)反應有效控制遲發(fā)性皮膚卟啉病的癥狀。羥氯喹的治療劑量100～200mg/d口服，2次/周。癥狀控制后的停藥指征是治療周期至少持續(xù)1個月，而且血清中卟啉水平達到正常水平。9、網(wǎng)狀紅斑性黏蛋白沉積癥：網(wǎng)狀紅斑性黏蛋白沉積癥好發(fā)于中青年女性，臨床特征為大片紅斑或網(wǎng)狀紅斑，有浸潤，有些患者表現(xiàn)為浸潤明顯的丘疹或斑塊，多伴有光敏感。羥氯喹是網(wǎng)狀紅斑性黏蛋白沉積癥一線治療藥物。10、斑禿：斑禿與遺傳、自身免疫、精神異常、感染和內(nèi)分泌失調(diào)等因素有關(guān)。羥氯喹治療斑禿有效。Yun等報道了9例斑禿兒童患者，先前使用過多種治療方法，包括局部外用米諾地爾溶液、局部外用皮質(zhì)類固醇、系統(tǒng)應用皮質(zhì)類固醇和準分子激光等治療辦法均無明顯療效，治療方案改為羥氯喹，6個月后，5例患者斑禿癥狀得到明顯改善，研究結(jié)果表明羥氯喹可作為治療兒童斑禿的一種選擇。11、慢性蕁麻疹：慢性蕁麻疹的發(fā)病與免疫有關(guān)。臨床上一些慢性蕁麻疹患者對H1抗組胺治療劑量增加2～4倍后效果仍較差，聯(lián)合羥氯喹治療后可以有效控制癥狀。羥氯喹治療慢性蕁麻疹的作用機制尚未清楚，可能與穩(wěn)定溶酶體和抑制前列腺素及炎癥細胞因子的合成來限制瘙癢和風團的形成有關(guān)。12、結(jié)節(jié)病：結(jié)節(jié)病是一種非感染性肉芽腫，其可以影響肺、淋巴結(jié)和皮膚等多個器官系統(tǒng)。皮膚結(jié)節(jié)病的一線治療方案為皮內(nèi)注射或系統(tǒng)口服糖皮質(zhì)激素，二線治療方案是羥氯喹、四環(huán)素或甲氨蝶呤。羥氯喹治療結(jié)節(jié)病的作用機制與穩(wěn)定巨噬細胞、樹突狀細胞和淋巴細胞內(nèi)的溶酶體有關(guān)。13、環(huán)狀肉芽腫：環(huán)狀肉芽腫常見于兒童和青年，主要表現(xiàn)為膚色或暗紅色丘疹，群集性，環(huán)狀排列。羥氯喹可以作為環(huán)狀肉芽腫的三線治療藥物，主要聯(lián)合光療治療泛發(fā)型環(huán)狀肉芽腫。14、類脂質(zhì)漸進性壞死：類脂質(zhì)漸進性壞死是發(fā)生在真皮結(jié)締組織的疾病，以小腿脛前的硬皮病樣斑塊為臨床特征。50%以上類脂質(zhì)漸進性壞死患者對羥氯喹治療有效，越早治療效果越好。15、脂膜炎：結(jié)節(jié)性紅斑是脂膜炎最常見的臨床表現(xiàn)。羥氯喹能有效治療脂膜炎，特別是慢性脂膜炎患者。16、慢性潰瘍性口炎：慢性潰瘍性口炎(chroniculcerativestomatitis，CUS)是一種罕見的皮膚黏膜疾病，多發(fā)生于黏膜表面，也可累及皮膚。CUS表現(xiàn)為慢性或復發(fā)性的頑固的口腔黏膜糜爛或潰瘍性損害。在一般情況下，糖皮質(zhì)激素或氨苯砜治療CUS的效果不如羥氯喹。17、獲得性免疫缺陷綜合征：獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunodefi-ciencysyndrome，AIDS)是由人免疫缺陷病毒(HIV)感染導致的一種傳染病，其致病機制迄今仍未完全闡釋清楚。一項臨床研究顯示，接受cART患者服用羥氯喹以后，血漿LPS水平、CD4+T細胞活化水平以及IFN-α水平均明顯降低，表明羥氯喹與cART聯(lián)合使用對HIV引起的免疫活化有抑制作用。三、藥物治療劑量羥氯喹最大劑量為6.5mg/(kg·d)(根據(jù)理想體重計算)，或者400mg/d，1～2次/d給藥，藥物劑量越低視網(wǎng)膜病變風險越低。當療效不再進一步改善時，劑量可減至200mg維持。如果治療反應有所減弱，維持劑量應增加至400mg/d。兒童推薦劑量應使用最小有效劑量，不應超過6.5mg/(kg·d)(根據(jù)理想體重計算)或400mg/d，甚至更小量。年齡＜6歲的兒童禁用，200mg片劑不適合用于體重＜35kg的兒童。每次服藥應同時進食或飲用牛奶。羥氯喹具有累積作用，需要幾周才能發(fā)揮它有益的作用，而輕微的不良反應可能發(fā)生相對較早。如果風濕性疾病治療6個月沒有改善，應終止治療。四、孕婦和哺乳期婦女羥氯喹可通過胎盤，治療劑量中的4-氨基喹啉與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害有關(guān)，包括耳毒性(聽覺和前庭毒性、先天性耳聾)、視網(wǎng)膜出血和視網(wǎng)膜色素沉著。所以，妊娠期婦女應避免應用羥氯喹，除非根據(jù)醫(yī)生的評估潛在治療益處大于潛在風險時方可應用。哺乳期婦女應慎用羥氯喹，因為在母乳中可分泌有少量的羥氯喹，并且已知嬰兒對4-氨基喹啉的毒性作用非常敏感。沒有證據(jù)顯示結(jié)締組織病孕婦患者服用羥氯喹會增加新生兒先天性缺陷、死胎、低體重或者胎兒視網(wǎng)膜病變。SLE患者產(chǎn)后3個月可能會導致病情加重，但這段時間內(nèi)如果持續(xù)服用羥氯喹可減少抗Ro抗體陽性SLE患者病情加重風險，降低早產(chǎn)與新生兒先天性心臟傳導阻滯的概率。因此，目前建議SLE或抗Ro抗體陽性皮膚型紅斑狼瘡患者有臨床指征時持續(xù)服用羥氯喹。參考文獻：1.邱洋洋,余紅.羥氯喹在皮膚疾病中應用及安全性研究進展[J].醫(yī)學綜述,2019，25(19):3870-3874.2.陳鴻裕,劉晨美,曾抗等.羥氯喹在皮膚科應用的系統(tǒng)回顧[J].皮膚科學通報,2021,38(4):350-356.3.何黎,楊小燕.羥氯喹在皮膚科的應用[J].皮膚病與性病,2011,33(6):325-326.4.其他參考文獻略。

皮肌炎是一種罕見的炎癥性肌病，可能表現(xiàn)為皮膚疹和肌肉無力。但你知道嗎？它竟然和腸癌有一種神奇的聯(lián)系！今天，我要給大家講一個七十多歲女性患者的故事，她患有皮肌炎并合并結(jié)腸癌。這個故事將幫助你了解這兩種疾病之間的關(guān)系，以及如何解決這個問題。一個神秘的病例這位阿姨在2個月前突然出現(xiàn)全身皮疹，緊接著四肢癱瘓、肌無力，臥床不起。經(jīng)過風濕科治療，后來經(jīng)過PET-CT檢查，發(fā)現(xiàn)合并患有結(jié)腸癌。風濕科醫(yī)生推測，這位奶奶的皮肌炎可能與她的癌癥有關(guān)。這種現(xiàn)象被稱為副瘤綜合征。皮肌炎伴發(fā)腸癌的概率研究發(fā)現(xiàn)，約有15%的皮肌炎患者可能合并有各類惡性腫瘤，目前還沒有詳細的皮肌炎與腸癌相關(guān)比例數(shù)據(jù)?；加衅ぜ⊙椎娜烁菀谆及┌Y，尤其是那些免疫系統(tǒng)功能減弱的患者。容易合并腸癌的皮肌炎特征雖然任何皮肌炎患者都有可能合并腸癌，但一些特定的皮肌炎類型更容易與腸癌相關(guān)聯(lián)。這些類型通常可能具有以下特點：?老年患者?皮疹特點為潰瘍型?特殊標記物陽性：如抗Mi-2抗體等皮肌炎與腸癌的前后順序雖然目前尚不清楚皮肌炎與腸癌之間的確切關(guān)系，有報道它可能出現(xiàn)在腸癌發(fā)生前后2年內(nèi)。有研究認為，當皮肌炎癥狀先于癌癥出現(xiàn)時，很可能是副瘤綜合征的表現(xiàn)。病例中的轉(zhuǎn)折在這位奶奶的故事中，我們經(jīng)過縝密的術(shù)前準備后，為她進行了腹腔鏡的結(jié)腸癌手術(shù)。手術(shù)后，她的皮肌炎癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，肌無力得到明顯改善，已經(jīng)能在攙扶下行走?？吹剿軓氖中g(shù)中獲益，我們也特別欣慰。總之，皮肌炎與腸癌之間的聯(lián)系仍有待進一步研究，但這個神秘的病例提醒我們，當面對復雜的病情時，勇敢地嘗試并采取行動可能會帶來意想不到的成果。心得分享這個故事讓我們意識到，生活中有時候會遇到一些意想不到的挑戰(zhàn)，但勇敢地面對和采取行動才能找到解決問題的方法。如果你正在經(jīng)歷類似的困境，不妨向?qū)I(yè)人士尋求幫助，也許會為你指明一條新的出路。今天的分享就到這里啦，希望對你們有所啟發(fā)。相關(guān)數(shù)據(jù)來自文獻報道，如果你有任何疑問或想法，請在評論區(qū)留言，我們一起交流學習。#我們與腸癌的距離[話題]##腸癌[話題]##皮肌炎[話題]#[微笑R]

摘要幼年皮肌炎是兒童時期常見的自身免疫性炎性肌病。表現(xiàn)為特異性皮損、慢性肌肉炎癥和系統(tǒng)性血管炎。治療以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑為主，總體預后較成人好。做好重癥病例的識別和管理，是改善患者預后的關(guān)鍵。本文介紹了重癥皮肌炎的臨床特點、肌炎特異性抗體及肺部影像學改變，重點闡述了重癥皮膚肌肉受累及肺部病變的臨床特點、輔助檢查及治療策略，以提高兒科醫(yī)師對重癥皮肌炎的識別和診治水平。幼年皮肌炎(juveniledermatomyositis，JDM)是特發(fā)性炎性肌病的一種亞型，是兒童時期常見的自身免疫性炎性肌病。典型臨床表現(xiàn)為特異性皮損、慢性肌肉炎癥和系統(tǒng)性血管炎。各年齡均可發(fā)病，好發(fā)于4~10歲兒童。治療以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑為主，總體預后較成人好。近年來隨著肌炎相關(guān)抗體及生物標記物的出現(xiàn)，越來越多涉及多學科的重癥病例受到關(guān)注。如何做好疾病的早期診治，改善重癥患兒的預后，對于風濕免疫專科及兒科其他亞專業(yè)，尤其呼吸科及重癥醫(yī)學科醫(yī)師都是極大的挑戰(zhàn)。1.?JDM的診斷本病常隱匿起病，約1/3患兒可急性起病，病初伴發(fā)熱、全身不適、疲乏、食欲減退、體重下降等全身癥狀。根據(jù)1975年JDM診斷標準，具備對稱出現(xiàn)的肢體近端肌無力，典型的皮膚向陽疹、Gottron疹或丘疹，結(jié)合血清骨骼肌酶增高，肌電圖肌源性改變等不難診斷。2017年歐洲抗風濕病聯(lián)盟聯(lián)合美國風濕病學會發(fā)布成人和青少年特發(fā)性炎性肌病分類標準，將是否進行肌肉活檢分別對皮疹、肌無力及其他實驗室檢查作了不同權(quán)重計分，對有典型皮膚表現(xiàn)，未行肌活檢綜合評分≥7.5分(行肌活檢綜合評分≥8.7分)者診斷為JDM(概率≥90%)。在缺乏肌無力證據(jù)時，存在向陽疹、Gottron丘疹和Gottron斑疹三個變量中的兩項即可診斷臨床無肌病皮肌炎(CADM)。2.?重癥JDM重癥JDM累及患兒重要臟器，包括肌無力致嚴重殘疾、嚴重肺部病變、吞咽困難等胃腸道病變、心肌炎等嚴重心血管事件、累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)及合并巨噬細胞活化綜合征(MAS)等，以及存在其他需要重癥監(jiān)護病房管理的情況。本文重點闡述典型重癥JDM及嚴重肺病變的臨床特點及治療策略。2.1重癥皮膚肌肉受累2.1.1臨床癥狀及體檢要點肌無力是JDM患者最常見的主訴。對稱性近端肌無力、肌肉疼痛和壓痛是本病肌肉受累的主要特點。累及下肢近端肌肉、肩帶肌、上肢肌肉、頸肌，甚至咽喉肌、呼吸肌等。臨床表現(xiàn)為乏力、不能行走、上樓困難、坐或蹲下后不能起立、翻身困難、不能抬頭等，隨著病情進展，后期出現(xiàn)骨骼肌萎縮、關(guān)節(jié)攣縮等關(guān)節(jié)肌肉功能障礙。仔細的體格檢查可提供重要的鑒別診斷依據(jù)。體檢時需注意有無典型的皮膚改變,包括上眼瞼皮膚呈紫紅色(紫紅瞼)伴眼眶周圍水腫，掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、肘及膝關(guān)節(jié)伸面紅色鱗屑樣皮疹(Gottron征)，約半數(shù)患者有甲襞毛細血管擴張，少數(shù)可有光過敏、肢端皮膚潰瘍等。病程后期可出現(xiàn)鈣質(zhì)沉著，可伴脂肪營養(yǎng)不良。四肢肌力檢查需注意肌力測評部位(四肢近端為主)，受累肌肉肌力下降伴壓痛或水腫。重癥JDM患兒往往不能獨自完成身體從平臥到站立的過程，甚至肌力為0~1級，Gower征及Trednenburg征陽性提示近端及肢帶肌受累，支持本病。結(jié)合四肢肌力是否近端肌肉對稱受累、有無晨輕暮重、大小便失禁等全身癥狀及家族史，可以鑒別如急性脊髓炎、脊髓灰質(zhì)炎、吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力等神經(jīng)肌肉疾病。2.1.2輔助檢查要點2.1.2.1一般檢查典型JDM表現(xiàn)為血清肌酶增高，以肌酸激酶、乳酸脫氫酶為主，可高達正常值的數(shù)百其至數(shù)千倍，需注意嚴重肌萎縮時可能出現(xiàn)肌酶不升反降;肌源性肌電圖改變表現(xiàn)為低電位、短時限多相波的纖顫電位；肌活檢典型表現(xiàn)為在表皮真皮交界處以淋巴細胞浸潤為主的界面性損害，以皮膚肌肉受累最突出部位取材可能獲得更高的陽性率。近年逐漸以非侵入性檢查--肌肉MRI替代肌肉活檢，采用T2加權(quán)顯示受累肌肉水腫信號及病變范圍，有助診斷。MRI改變在血清肌酶正常的JDM患者中亦不少見，對診斷早期肌肉病變敏感。2.1.2.2肌炎相關(guān)自身抗體?近年來肌炎相關(guān)自身抗體檢測已成為判斷結(jié)締組織病重要臟器損傷及預后的重要參考，也是制定個體化治療方案、監(jiān)測疾病進程、判斷預后的重要指標。但肌炎相關(guān)性抗體也可見于除JDM外的多種風濕性疾病。JDM患者中約50%可檢測到肌炎特異性抗體(MSAs)，主要包括:①抗氨酰tRNA合成酶抗體,包括抗Jo-1和OJ抗體等，與HLA多個等位基因相關(guān);②抗黑色素瘤分化相關(guān)蛋白(MDA5);③抗信號識別顆?？贵w、抗Mi-2抗體等。以上MSAs中最常見的為抗轉(zhuǎn)錄中間因子TIF1γ抗體、抗核基質(zhì)蛋白2(NXP2)抗體和抗MDA5抗體。其中抗MDA5陽性與JDM的皮膚黏膜損傷和嚴重肺部疾病相關(guān)?？筃XP2與關(guān)節(jié)攣縮和鈣質(zhì)沉著癥相關(guān),起病年齡小者存在鈣質(zhì)沉著高風險，需要早期積極治療。持續(xù)TIF1γ抗體陽性提示病程遷延。與成人相比，兒童皮肌炎抗TIF1γ和抗NXP2抗體陽性尚未發(fā)現(xiàn)與惡性腫瘤明顯相關(guān)?？笿o-1抗體水平可能是反映疾病活動性有意義的生物標志物。2.1.2.3其他檢查甲褶毛細血管顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)毛細血管袢扭曲、管壁增厚、血管缺失或毛細血管袢呈樹枝狀簇集等現(xiàn)象。紅細胞沉降率和C反應蛋白大多正常，類風濕因子多陰性。淋巴細胞分類可提示B細胞活化，CD19+淋巴細胞增多，CD4+/CD8+比例增加。2.1.3治療策略2.1.3.1一般治療急性期應臥床休息，進行肢體主動及被動運動，防止肌肉萎縮。注意避免皮膚紫外線暴露，預防感染。對長期臥床者勤翻身、拍背，防壓瘡。對呼吸道及消化道受累者，注意訓練患者呼吸及吞咽功能，避免發(fā)生嗆咳或窒息。2.1.3.2糖皮質(zhì)激素針對嚴重肌無力，應采取大劑量糖皮質(zhì)激素治療，建議選擇靜脈用甲潑尼龍，每日15~30mg/kg，連續(xù)3d為1療程，如無緩解可連續(xù)1~3療程，繼以足量潑尼松1.5~2mg/(kg·d)口服，維持4~8周，待肌力逐漸恢復后減量，激素療程至少維持2~3年。如合并血清TIF1γ抗體陽性者常提示病程遷延，需要延長激素療程。2.1.3.3靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)對于重癥JDM，在激素治療基礎上，必要時應用IVIG治療，每日1g/kg，連續(xù)2d，或每次2g/kg輸注，推薦每月1次，連續(xù)2~6個月，可幫助緩解疾病活動。2.1.3.4其他免疫抑制劑甲氨蝶呤通常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合作為本病的初始治療，劑量10~15mg/m2?,每周1次口服。重癥可選擇加用環(huán)磷酰胺沖擊治療，或口服環(huán)孢素、霉酚酸酯、他克莫司、硫唑嘌呤等。2.1.3.5生物制劑腫瘤壞死因子(TNF)單克隆抗體、利妥昔單抗、白介素(IL)-6受體單克隆抗體,以及JAK抑制劑等均有用于復發(fā)重癥JDM的報道，TNF單克隆抗體對嚴重鈣質(zhì)沉積可能有效。針對細胞因子IL-23、L-17等多項臨床試驗尚在進行中。2.1.3.6其他治療皮損嚴重時可選擇羥氯喹，合并關(guān)節(jié)肌肉疼痛時選擇非激素類抗炎藥。血清抗NXP2陽性者多提示皮損伴頑固鈣質(zhì)沉著，必要時需結(jié)合外科處理。危重癥患者可配合血漿置換或持續(xù)性血液凈化，但目前缺乏指南及規(guī)范。2.2嚴重呼吸系統(tǒng)受累主要表現(xiàn)為肌無力相關(guān)的通氣功能異常和肺實質(zhì)病變導致的呼吸困難或呼吸衰竭，是影響重癥JDM遠期預后的關(guān)鍵。2.2.1臨床癥狀及體檢要點隨著肺部影像學和MSAs檢測的開展，JDM患者的肺部受累日益受到關(guān)注。JDM合并呼吸道癥狀可呈急性或亞急性經(jīng)過，主要表現(xiàn)為聲音低微、聲嘶、咳嗽無力或吞咽困難的飲水咳嗽、氣促、面色發(fā)紺、不能平臥等。重癥出現(xiàn)呼吸困難及呼吸衰竭表現(xiàn)，不能維持血氧飽和度者需采用呼吸機輔助通氣，是JDM重要的死亡原因。隱匿起病者表現(xiàn)為干性咳嗽、進行性呼吸困難、運動受限、體重減輕、生長發(fā)育遲緩等。體格檢查時注意患者神志、面色、呼吸頻率及節(jié)律、胸廓起伏、甲床充盈時間，長期慢性缺氧可導致杵狀指、紫紺、右心衰竭表現(xiàn)。肺部體征呈呼吸增快、三凹征，肺底部聞及Velcro啰音等。當出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊、呼吸音明顯降低時需與氣管異物吸入、感染性肺炎、先天性肺疾病等鑒別。2.2.2輔助檢查要點2.2.2.1影像學檢查肺部受累是影響JDM預后的重要因素。間質(zhì)性肺病變(ILD)、肺纖維化、胸膜炎是重癥JDM常見的肺部表現(xiàn)，可在病程的任何時期出現(xiàn)，其中ILD最令人關(guān)注。肺部影像學檢查是診斷JDM相關(guān)ILD的主要手段，高分辨肺部CT(HRCT)對診斷ILD至關(guān)重要。ILD常對稱性累及雙下肺胸膜下區(qū)域，HRCT典型表現(xiàn)有:①非特異性間質(zhì)性肺炎:雙側(cè)胸膜下磨玻璃影呈片狀分布，常伴小片實變影，可伴有網(wǎng)狀陰影和牽拉性支氣管擴張，是成人皮肌炎合并ILD最常見的肺部表現(xiàn);②尋常型ILD:外周和雙肺底網(wǎng)格影伴蜂窩樣改變;③機化性肺炎;④彌漫性肺泡損傷均呈磨玻璃密度影，機化性肺炎可合并氣道不均勻?qū)嵶儭和ぜ⊙譏LD肺部影像學改變常不典型，以雙肺中下葉對稱受累為主，可呈不同影像類型的混合表現(xiàn)，與病程進展、治療干預等相關(guān)，需密切隨訪HRCT，結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征及其他輔助檢查綜合判斷。2.2.2.2肺功能檢查肺功能檢查是評估JDM合并肺部受累程度及評估治療有效性簡單易行的方法，包括反映肺通氣、容量及彌散功能的主要指標【用力肺活量(FVC)、1秒用力呼氣量(FEV1)、肺總量及一氧化碳彌散量】。重癥JDM相關(guān)ILD患者肺功能主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和彌散功能減低，即FVC、一氧化碳彌散量下降為主，可伴肺總量下降;或FEV1和FVC下降，F(xiàn)EV1/FVC正?；蛏?。2.2.2.3肌炎抗體檢測?MSAs與JDM合并肺部病變及治療預后密切相關(guān)，應作為重癥JDM的常規(guī)檢查。其中MDA5與CADM和ILD的高發(fā)病率相關(guān)。有報道在抗MDA5陽性的JDM及CADM患者中，合并ILD者比例高達93%、77%。且MDA5陽性的JDM及CADM出現(xiàn)快速進展的ILD導致患者病死率顯著高于MDA5陰性患者?？拱滨RNA合成酶抗體及抗Ro52抗體陽性者提示預后差。2.2.2.4生物標志物JDM患者血清IL-17、IL-23、KL-6(MUC1)水平升高，B細胞激活因子、|型干擾素相關(guān)分子等均存在失調(diào)，可能成為合并肺間質(zhì)病變的早期血清標志物。2.2.2.5其他對于臨床有急性氣道阻塞、急性咯血癥狀，疑診嚴重肺部感染者，可行支氣管肺泡灌洗檢查，甚至肺活檢，以評估及鑒別是否合并肺泡出血、腫瘤及機會感染。2.2.3治療策略2.2.3.1一般治療?包括改善呼吸道癥狀、吸氧、鎮(zhèn)靜、保持呼吸道通暢、監(jiān)測血氧飽和度，必要時給予無創(chuàng)或有創(chuàng)正壓通氣治療。同時，補充營養(yǎng)，保障正常生長發(fā)育需要，接種流感疫苗等以預防感染。2.2.3.2抗感染感染是造成JDM預后不良其至死廣的重要因素，早期識別特殊感染，加強控制感染是治療成功的關(guān)鍵。在長期大劑量皮質(zhì)激素及免疫抑制劑應用的同時，注意肺部特殊病原感染如結(jié)核、真菌、慢病毒等，針對病原選擇個體化抗感染治療,必要時建議加用復方磺胺甲惡唑預防卡氏肺孢子蟲等真菌性肺炎。2.2.3.3控制原發(fā)病活動JDM原發(fā)疾病活動是發(fā)生ILD的重要原因，對于重癥活動性JDM，加強大劑量靜脈用甲潑尼龍聯(lián)合免疫抑制劑(甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等)治療。同時建議加用IVIG沖擊，必要時選擇生物制劑如利妥昔單抗、抗TNF等治療?？刂艼DM疾病活動是阻止ILD進展的關(guān)鍵，需要提醒的是，ILD不僅發(fā)生在JDM確診后，甚至可以先于原發(fā)病出現(xiàn)，且CADM似乎更易合并ILD，臨床表現(xiàn)更不典型，給兒科醫(yī)生，尤其是呼吸科或ICU醫(yī)生帶來更大的挑戰(zhàn)。2.2.3.4抗肺纖維化與特發(fā)性肺纖維化相比，JDM合并肺纖維化預后好于前者。針對嚴重ILD，尤其是伴MDA5陽性者，適時選擇比非尼酮抗肺纖維化治療可能改善預后，延長CADM伴亞急性間質(zhì)性肺炎的生存期，具有良好的耐受性和安全性，但目前尚缺乏兒科應用資料。需提醒的是JDM與ILD之間可以互為因果。JDM是ILD的重要原因，同時ILD又是JDM的重要表現(xiàn)，呼吸科在診治不明原因肺病變時需常規(guī)行免疫學篩查，以除外風濕免疫性疾病。JDM合并ILD的肺部癥狀可長期穩(wěn)定，也可能急劇惡化，目前尚缺乏有效的預測指標。治療時需注意評估原發(fā)病活動性，抗炎同時早期進行必要的抗纖維化治療可能有更好的遠期獲益。2.3其他重要臟器受累2.3.1合并消化道受累部分重癥JDM患者出現(xiàn)吞咽困難、食物反流等胃腸道病變，可合并惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及消化道潰瘍出血等癥狀，也可伴全身水腫、嚴重低蛋白血癥等類似腎病綜合征表現(xiàn)。查體時應密切隨訪腹部體征，持續(xù)進展的劇烈腹痛提示潛在風險，需與外科急腹癥鑒別，采用超聲、X線等影像學檢查可發(fā)現(xiàn)腸壁囊樣積氣征或穿孔。2.3.2合并心血管系統(tǒng)并發(fā)癥臨床出現(xiàn)心慌、心臟擴大、雙下肢水腫等癥狀和體征，需注意JDM合并擴張性心肌病、充血性心力衰竭、心包積液、傳導阻滯等心血管系統(tǒng)受累。少數(shù)重癥JDM可并發(fā)肺動脈高壓，選擇定期超聲心動圖檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，并隨訪治療進展。針對JDM相關(guān)肺動脈高壓，采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療可改善臨床癥狀，必要時加用內(nèi)皮素受體拮抗劑。2.3.3合并MAS疾病活動期出現(xiàn)持續(xù)高熱、出血傾向、驚厥發(fā)作等應考慮重癥JDM合并MAS可能。檢查外周血常規(guī)三系下降，紅細胞沉降率降低，凝血功能異常等，可參照幼年特發(fā)性全身型關(guān)節(jié)炎合并MAS標準做出診斷。一旦確診，立即采用靜脈甲潑尼龍沖擊治療，15~30mg/(kg·d)，用3d，必要時可聯(lián)合IVIG、環(huán)孢素A[3~5mg/(kg·d)]，少數(shù)無效者聯(lián)合VP16治療。MAS是重型JDM致死性并發(fā)癥，密切隨訪MAS相關(guān)實驗室指標(血清鐵蛋白、肝功、血常規(guī)、紅細胞沉降率等)，結(jié)合骨髓穿刺結(jié)果，早診斷，早治療，多數(shù)可獲得較好療效。2.3.4其他少數(shù)JDM患者合并肢端潰瘍、黏膜或甲皺毛細血管病等是本病活動和病情進展的重要標志。鈣質(zhì)沉積在JDM中較成人相對多見，是長期慢性炎癥的結(jié)果和疾病活動性指標，嚴重鈣質(zhì)沉積或持續(xù)存在鈣化提示預后不佳。強調(diào)早期激素聯(lián)合免疫抑制劑強化治療，無效者考慮英夫利昔單抗或沙利度胺、秋水仙堿治療,如有鈣質(zhì)沉著結(jié)節(jié)破潰，可聯(lián)合外科手術(shù)處理。3預后在兒童風濕病中，JDM患者長期存活率>95%，但重癥病例病死率僅次于兒童SLE。與成人皮肌炎相比，兒童伴發(fā)惡性腫瘤罕見，考慮可能與兒童JDM的病程及年齡等因素有關(guān)。早期診斷，激素聯(lián)合免疫抑制劑合理應用，提高對危急重癥JDM的判斷及處理能力，是改善患兒遠期預后的關(guān)鍵。參考文獻(略)引用本文:唐雪梅.幼年重癥皮肌炎【J】中國小兒急救醫(yī)學,2020,27(05):341-345.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2020.05.005作者唐雪梅單位:重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院風濕免疫科，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室，國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心，兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地，兒童感染免疫重慶市重點實驗室作者:唐雪梅來源:中國小兒急救醫(yī)學