摘要幼年皮肌炎是兒童時期常見的自身免疫性炎性肌病。表現(xiàn)為特異性皮損、慢性肌肉炎癥和系統(tǒng)性血管炎。治療以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑為主，總體預(yù)后較成人好。做好重癥病例的識別和管理，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。本文介紹了重癥皮肌炎的臨床特點、肌炎特異性抗體及肺部影像學(xué)改變，重點闡述了重癥皮膚肌肉受累及肺部病變的臨床特點、輔助檢查及治療策略，以提高兒科醫(yī)師對重癥皮肌炎的識別和診治水平。幼年皮肌炎(juveniledermatomyositis，JDM)是特發(fā)性炎性肌病的一種亞型，是兒童時期常見的自身免疫性炎性肌病。典型臨床表現(xiàn)為特異性皮損、慢性肌肉炎癥和系統(tǒng)性血管炎。各年齡均可發(fā)病，好發(fā)于4~10歲兒童。治療以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑為主，總體預(yù)后較成人好。近年來隨著肌炎相關(guān)抗體及生物標(biāo)記物的出現(xiàn)，越來越多涉及多學(xué)科的重癥病例受到關(guān)注。如何做好疾病的早期診治，改善重癥患兒的預(yù)后，對于風(fēng)濕免疫?？萍皟嚎破渌麃唽I(yè)，尤其呼吸科及重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師都是極大的挑戰(zhàn)。1.?JDM的診斷本病常隱匿起病，約1/3患兒可急性起病，病初伴發(fā)熱、全身不適、疲乏、食欲減退、體重下降等全身癥狀。根據(jù)1975年JDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備對稱出現(xiàn)的肢體近端肌無力，典型的皮膚向陽疹、Gottron疹或丘疹，結(jié)合血清骨骼肌酶增高，肌電圖肌源性改變等不難診斷。2017年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟聯(lián)合美國風(fēng)濕病學(xué)會發(fā)布成人和青少年特發(fā)性炎性肌病分類標(biāo)準(zhǔn)，將是否進行肌肉活檢分別對皮疹、肌無力及其他實驗室檢查作了不同權(quán)重計分，對有典型皮膚表現(xiàn)，未行肌活檢綜合評分≥7.5分(行肌活檢綜合評分≥8.7分)者診斷為JDM(概率≥90%)。在缺乏肌無力證據(jù)時，存在向陽疹、Gottron丘疹和Gottron斑疹三個變量中的兩項即可診斷臨床無肌病皮肌炎(CADM)。2.?重癥JDM重癥JDM累及患兒重要臟器，包括肌無力致嚴(yán)重殘疾、嚴(yán)重肺部病變、吞咽困難等胃腸道病變、心肌炎等嚴(yán)重心血管事件、累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)及合并巨噬細(xì)胞活化綜合征(MAS)等，以及存在其他需要重癥監(jiān)護病房管理的情況。本文重點闡述典型重癥JDM及嚴(yán)重肺病變的臨床特點及治療策略。2.1重癥皮膚肌肉受累2.1.1臨床癥狀及體檢要點肌無力是JDM患者最常見的主訴。對稱性近端肌無力、肌肉疼痛和壓痛是本病肌肉受累的主要特點。累及下肢近端肌肉、肩帶肌、上肢肌肉、頸肌，甚至咽喉肌、呼吸肌等。臨床表現(xiàn)為乏力、不能行走、上樓困難、坐或蹲下后不能起立、翻身困難、不能抬頭等，隨著病情進展，后期出現(xiàn)骨骼肌萎縮、關(guān)節(jié)攣縮等關(guān)節(jié)肌肉功能障礙。仔細(xì)的體格檢查可提供重要的鑒別診斷依據(jù)。體檢時需注意有無典型的皮膚改變,包括上眼瞼皮膚呈紫紅色(紫紅瞼)伴眼眶周圍水腫，掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、肘及膝關(guān)節(jié)伸面紅色鱗屑樣皮疹(Gottron征)，約半數(shù)患者有甲襞毛細(xì)血管擴張，少數(shù)可有光過敏、肢端皮膚潰瘍等。病程后期可出現(xiàn)鈣質(zhì)沉著，可伴脂肪營養(yǎng)不良。四肢肌力檢查需注意肌力測評部位(四肢近端為主)，受累肌肉肌力下降伴壓痛或水腫。重癥JDM患兒往往不能獨自完成身體從平臥到站立的過程，甚至肌力為0~1級，Gower征及Trednenburg征陽性提示近端及肢帶肌受累，支持本病。結(jié)合四肢肌力是否近端肌肉對稱受累、有無晨輕暮重、大小便失禁等全身癥狀及家族史，可以鑒別如急性脊髓炎、脊髓灰質(zhì)炎、吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力等神經(jīng)肌肉疾病。2.1.2輔助檢查要點2.1.2.1一般檢查典型JDM表現(xiàn)為血清肌酶增高，以肌酸激酶、乳酸脫氫酶為主，可高達(dá)正常值的數(shù)百其至數(shù)千倍，需注意嚴(yán)重肌萎縮時可能出現(xiàn)肌酶不升反降;肌源性肌電圖改變表現(xiàn)為低電位、短時限多相波的纖顫電位；肌活檢典型表現(xiàn)為在表皮真皮交界處以淋巴細(xì)胞浸潤為主的界面性損害，以皮膚肌肉受累最突出部位取材可能獲得更高的陽性率。近年逐漸以非侵入性檢查--肌肉MRI替代肌肉活檢，采用T2加權(quán)顯示受累肌肉水腫信號及病變范圍，有助診斷。MRI改變在血清肌酶正常的JDM患者中亦不少見，對診斷早期肌肉病變敏感。2.1.2.2肌炎相關(guān)自身抗體?近年來肌炎相關(guān)自身抗體檢測已成為判斷結(jié)締組織病重要臟器損傷及預(yù)后的重要參考，也是制定個體化治療方案、監(jiān)測疾病進程、判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。但肌炎相關(guān)性抗體也可見于除JDM外的多種風(fēng)濕性疾病。JDM患者中約50%可檢測到肌炎特異性抗體(MSAs)，主要包括:①抗氨酰tRNA合成酶抗體,包括抗Jo-1和OJ抗體等，與HLA多個等位基因相關(guān);②抗黑色素瘤分化相關(guān)蛋白(MDA5);③抗信號識別顆粒抗體、抗Mi-2抗體等。以上MSAs中最常見的為抗轉(zhuǎn)錄中間因子TIF1γ抗體、抗核基質(zhì)蛋白2(NXP2)抗體和抗MDA5抗體。其中抗MDA5陽性與JDM的皮膚黏膜損傷和嚴(yán)重肺部疾病相關(guān)?？筃XP2與關(guān)節(jié)攣縮和鈣質(zhì)沉著癥相關(guān),起病年齡小者存在鈣質(zhì)沉著高風(fēng)險，需要早期積極治療。持續(xù)TIF1γ抗體陽性提示病程遷延。與成人相比，兒童皮肌炎抗TIF1γ和抗NXP2抗體陽性尚未發(fā)現(xiàn)與惡性腫瘤明顯相關(guān)?？笿o-1抗體水平可能是反映疾病活動性有意義的生物標(biāo)志物。2.1.2.3其他檢查甲褶毛細(xì)血管顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管袢扭曲、管壁增厚、血管缺失或毛細(xì)血管袢呈樹枝狀簇集等現(xiàn)象。紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白大多正常，類風(fēng)濕因子多陰性。淋巴細(xì)胞分類可提示B細(xì)胞活化，CD19+淋巴細(xì)胞增多，CD4+/CD8+比例增加。2.1.3治療策略2.1.3.1一般治療急性期應(yīng)臥床休息，進行肢體主動及被動運動，防止肌肉萎縮。注意避免皮膚紫外線暴露，預(yù)防感染。對長期臥床者勤翻身、拍背，防壓瘡。對呼吸道及消化道受累者，注意訓(xùn)練患者呼吸及吞咽功能，避免發(fā)生嗆咳或窒息。2.1.3.2糖皮質(zhì)激素針對嚴(yán)重肌無力，應(yīng)采取大劑量糖皮質(zhì)激素治療，建議選擇靜脈用甲潑尼龍，每日15~30mg/kg，連續(xù)3d為1療程，如無緩解可連續(xù)1~3療程，繼以足量潑尼松1.5~2mg/(kg·d)口服，維持4~8周，待肌力逐漸恢復(fù)后減量，激素療程至少維持2~3年。如合并血清TIF1γ抗體陽性者常提示病程遷延，需要延長激素療程。2.1.3.3靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)對于重癥JDM，在激素治療基礎(chǔ)上，必要時應(yīng)用IVIG治療，每日1g/kg，連續(xù)2d，或每次2g/kg輸注，推薦每月1次，連續(xù)2~6個月，可幫助緩解疾病活動。2.1.3.4其他免疫抑制劑甲氨蝶呤通常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合作為本病的初始治療，劑量10~15mg/m2?,每周1次口服。重癥可選擇加用環(huán)磷酰胺沖擊治療，或口服環(huán)孢素、霉酚酸酯、他克莫司、硫唑嘌呤等。2.1.3.5生物制劑腫瘤壞死因子(TNF)單克隆抗體、利妥昔單抗、白介素(IL)-6受體單克隆抗體,以及JAK抑制劑等均有用于復(fù)發(fā)重癥JDM的報道，TNF單克隆抗體對嚴(yán)重鈣質(zhì)沉積可能有效。針對細(xì)胞因子IL-23、L-17等多項臨床試驗尚在進行中。2.1.3.6其他治療皮損嚴(yán)重時可選擇羥氯喹，合并關(guān)節(jié)肌肉疼痛時選擇非激素類抗炎藥。血清抗NXP2陽性者多提示皮損伴頑固鈣質(zhì)沉著，必要時需結(jié)合外科處理。危重癥患者可配合血漿置換或持續(xù)性血液凈化，但目前缺乏指南及規(guī)范。2.2嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)受累主要表現(xiàn)為肌無力相關(guān)的通氣功能異常和肺實質(zhì)病變導(dǎo)致的呼吸困難或呼吸衰竭，是影響重癥JDM遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。2.2.1臨床癥狀及體檢要點隨著肺部影像學(xué)和MSAs檢測的開展，JDM患者的肺部受累日益受到關(guān)注。JDM合并呼吸道癥狀可呈急性或亞急性經(jīng)過，主要表現(xiàn)為聲音低微、聲嘶、咳嗽無力或吞咽困難的飲水咳嗽、氣促、面色發(fā)紺、不能平臥等。重癥出現(xiàn)呼吸困難及呼吸衰竭表現(xiàn)，不能維持血氧飽和度者需采用呼吸機輔助通氣，是JDM重要的死亡原因。隱匿起病者表現(xiàn)為干性咳嗽、進行性呼吸困難、運動受限、體重減輕、生長發(fā)育遲緩等。體格檢查時注意患者神志、面色、呼吸頻率及節(jié)律、胸廓起伏、甲床充盈時間，長期慢性缺氧可導(dǎo)致杵狀指、紫紺、右心衰竭表現(xiàn)。肺部體征呈呼吸增快、三凹征，肺底部聞及Velcro啰音等。當(dāng)出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊、呼吸音明顯降低時需與氣管異物吸入、感染性肺炎、先天性肺疾病等鑒別。2.2.2輔助檢查要點2.2.2.1影像學(xué)檢查肺部受累是影響JDM預(yù)后的重要因素。間質(zhì)性肺病變(ILD)、肺纖維化、胸膜炎是重癥JDM常見的肺部表現(xiàn)，可在病程的任何時期出現(xiàn)，其中ILD最令人關(guān)注。肺部影像學(xué)檢查是診斷JDM相關(guān)ILD的主要手段，高分辨肺部CT(HRCT)對診斷ILD至關(guān)重要。ILD常對稱性累及雙下肺胸膜下區(qū)域，HRCT典型表現(xiàn)有:①非特異性間質(zhì)性肺炎:雙側(cè)胸膜下磨玻璃影呈片狀分布，常伴小片實變影，可伴有網(wǎng)狀陰影和牽拉性支氣管擴張，是成人皮肌炎合并ILD最常見的肺部表現(xiàn);②尋常型ILD:外周和雙肺底網(wǎng)格影伴蜂窩樣改變;③機化性肺炎;④彌漫性肺泡損傷均呈磨玻璃密度影，機化性肺炎可合并氣道不均勻?qū)嵶?。兒童皮肌炎ILD肺部影像學(xué)改變常不典型，以雙肺中下葉對稱受累為主，可呈不同影像類型的混合表現(xiàn)，與病程進展、治療干預(yù)等相關(guān)，需密切隨訪HRCT，結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征及其他輔助檢查綜合判斷。2.2.2.2肺功能檢查肺功能檢查是評估JDM合并肺部受累程度及評估治療有效性簡單易行的方法，包括反映肺通氣、容量及彌散功能的主要指標(biāo)【用力肺活量(FVC)、1秒用力呼氣量(FEV1)、肺總量及一氧化碳彌散量】。重癥JDM相關(guān)ILD患者肺功能主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和彌散功能減低，即FVC、一氧化碳彌散量下降為主，可伴肺總量下降;或FEV1和FVC下降，F(xiàn)EV1/FVC正?；蛏?。2.2.2.3肌炎抗體檢測?MSAs與JDM合并肺部病變及治療預(yù)后密切相關(guān)，應(yīng)作為重癥JDM的常規(guī)檢查。其中MDA5與CADM和ILD的高發(fā)病率相關(guān)。有報道在抗MDA5陽性的JDM及CADM患者中，合并ILD者比例高達(dá)93%、77%。且MDA5陽性的JDM及CADM出現(xiàn)快速進展的ILD導(dǎo)致患者病死率顯著高于MDA5陰性患者?？拱滨RNA合成酶抗體及抗Ro52抗體陽性者提示預(yù)后差。2.2.2.4生物標(biāo)志物JDM患者血清IL-17、IL-23、KL-6(MUC1)水平升高，B細(xì)胞激活因子、|型干擾素相關(guān)分子等均存在失調(diào)，可能成為合并肺間質(zhì)病變的早期血清標(biāo)志物。2.2.2.5其他對于臨床有急性氣道阻塞、急性咯血癥狀，疑診嚴(yán)重肺部感染者，可行支氣管肺泡灌洗檢查，甚至肺活檢，以評估及鑒別是否合并肺泡出血、腫瘤及機會感染。2.2.3治療策略2.2.3.1一般治療?包括改善呼吸道癥狀、吸氧、鎮(zhèn)靜、保持呼吸道通暢、監(jiān)測血氧飽和度，必要時給予無創(chuàng)或有創(chuàng)正壓通氣治療。同時，補充營養(yǎng)，保障正常生長發(fā)育需要，接種流感疫苗等以預(yù)防感染。2.2.3.2抗感染感染是造成JDM預(yù)后不良其至死廣的重要因素，早期識別特殊感染，加強控制感染是治療成功的關(guān)鍵。在長期大劑量皮質(zhì)激素及免疫抑制劑應(yīng)用的同時，注意肺部特殊病原感染如結(jié)核、真菌、慢病毒等，針對病原選擇個體化抗感染治療,必要時建議加用復(fù)方磺胺甲惡唑預(yù)防卡氏肺孢子蟲等真菌性肺炎。2.2.3.3控制原發(fā)病活動JDM原發(fā)疾病活動是發(fā)生ILD的重要原因，對于重癥活動性JDM，加強大劑量靜脈用甲潑尼龍聯(lián)合免疫抑制劑(甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等)治療。同時建議加用IVIG沖擊，必要時選擇生物制劑如利妥昔單抗、抗TNF等治療。控制JDM疾病活動是阻止ILD進展的關(guān)鍵，需要提醒的是，ILD不僅發(fā)生在JDM確診后，甚至可以先于原發(fā)病出現(xiàn)，且CADM似乎更易合并ILD，臨床表現(xiàn)更不典型，給兒科醫(yī)生，尤其是呼吸科或ICU醫(yī)生帶來更大的挑戰(zhàn)。2.2.3.4抗肺纖維化與特發(fā)性肺纖維化相比，JDM合并肺纖維化預(yù)后好于前者。針對嚴(yán)重ILD，尤其是伴MDA5陽性者，適時選擇比非尼酮抗肺纖維化治療可能改善預(yù)后，延長CADM伴亞急性間質(zhì)性肺炎的生存期，具有良好的耐受性和安全性，但目前尚缺乏兒科應(yīng)用資料。需提醒的是JDM與ILD之間可以互為因果。JDM是ILD的重要原因，同時ILD又是JDM的重要表現(xiàn)，呼吸科在診治不明原因肺病變時需常規(guī)行免疫學(xué)篩查，以除外風(fēng)濕免疫性疾病。JDM合并ILD的肺部癥狀可長期穩(wěn)定，也可能急劇惡化，目前尚缺乏有效的預(yù)測指標(biāo)。治療時需注意評估原發(fā)病活動性，抗炎同時早期進行必要的抗纖維化治療可能有更好的遠(yuǎn)期獲益。2.3其他重要臟器受累2.3.1合并消化道受累部分重癥JDM患者出現(xiàn)吞咽困難、食物反流等胃腸道病變，可合并惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及消化道潰瘍出血等癥狀，也可伴全身水腫、嚴(yán)重低蛋白血癥等類似腎病綜合征表現(xiàn)。查體時應(yīng)密切隨訪腹部體征，持續(xù)進展的劇烈腹痛提示潛在風(fēng)險，需與外科急腹癥鑒別，采用超聲、X線等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腸壁囊樣積氣征或穿孔。2.3.2合并心血管系統(tǒng)并發(fā)癥臨床出現(xiàn)心慌、心臟擴大、雙下肢水腫等癥狀和體征，需注意JDM合并擴張性心肌病、充血性心力衰竭、心包積液、傳導(dǎo)阻滯等心血管系統(tǒng)受累。少數(shù)重癥JDM可并發(fā)肺動脈高壓，選擇定期超聲心動圖檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，并隨訪治療進展。針對JDM相關(guān)肺動脈高壓，采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療可改善臨床癥狀，必要時加用內(nèi)皮素受體拮抗劑。2.3.3合并MAS疾病活動期出現(xiàn)持續(xù)高熱、出血傾向、驚厥發(fā)作等應(yīng)考慮重癥JDM合并MAS可能。檢查外周血常規(guī)三系下降，紅細(xì)胞沉降率降低，凝血功能異常等，可參照幼年特發(fā)性全身型關(guān)節(jié)炎合并MAS標(biāo)準(zhǔn)做出診斷。一旦確診，立即采用靜脈甲潑尼龍沖擊治療，15~30mg/(kg·d)，用3d，必要時可聯(lián)合IVIG、環(huán)孢素A[3~5mg/(kg·d)]，少數(shù)無效者聯(lián)合VP16治療。MAS是重型JDM致死性并發(fā)癥，密切隨訪MAS相關(guān)實驗室指標(biāo)(血清鐵蛋白、肝功、血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率等)，結(jié)合骨髓穿刺結(jié)果，早診斷，早治療，多數(shù)可獲得較好療效。2.3.4其他少數(shù)JDM患者合并肢端潰瘍、黏膜或甲皺毛細(xì)血管病等是本病活動和病情進展的重要標(biāo)志。鈣質(zhì)沉積在JDM中較成人相對多見，是長期慢性炎癥的結(jié)果和疾病活動性指標(biāo)，嚴(yán)重鈣質(zhì)沉積或持續(xù)存在鈣化提示預(yù)后不佳。強調(diào)早期激素聯(lián)合免疫抑制劑強化治療，無效者考慮英夫利昔單抗或沙利度胺、秋水仙堿治療,如有鈣質(zhì)沉著結(jié)節(jié)破潰，可聯(lián)合外科手術(shù)處理。3預(yù)后在兒童風(fēng)濕病中，JDM患者長期存活率>95%，但重癥病例病死率僅次于兒童SLE。與成人皮肌炎相比，兒童伴發(fā)惡性腫瘤罕見，考慮可能與兒童JDM的病程及年齡等因素有關(guān)。早期診斷，激素聯(lián)合免疫抑制劑合理應(yīng)用，提高對危急重癥JDM的判斷及處理能力，是改善患兒遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。參考文獻(xiàn)(略)引用本文:唐雪梅.幼年重癥皮肌炎【J】中國小兒急救醫(yī)學(xué),2020,27(05):341-345.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2020.05.005作者唐雪梅單位:重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室，國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地，兒童感染免疫重慶市重點實驗室作者:唐雪梅來源:中國小兒急救醫(yī)學(xué)

對于新診斷的家長而言，如何在日常生活中進行正確的護理變得尤為重要。下面是我整理的平時生活護理過程的一些經(jīng)驗，如果有疑問/補充的，歡迎在下方留言。[吃]1.有什么忌口嗎?網(wǎng)上眾說紛紜，到底能不能給孩子吃海鮮?向陽食物如芹菜、香菇?答:對于皮疹不是很嚴(yán)重的寶貝而言，其實不需要忌口，長身體的時候要保持營養(yǎng)均衡，皮疹不重的孩子只要食物不過敏是都可以吃的。如海鮮富有大量的鈣和礦物質(zhì)，比單純的鈣片容易吸收，但如果孩子本身對海鮮過敏，那就不能吃海鮮了。對于全身性皮膚潰瘍的寶貝要注意發(fā)物的攝入，避免加重病情。至于向陽食物說法是存在的，但考慮到攝入量，其實是微乎其微的影響。2.要不要給孩子吃一些補品，進而提高免疫力?答:一日三餐能夠有規(guī)律的進行，不偏食，營養(yǎng)均衡是不需要刻意吃補品的。3.吃激素幾年，體重沒有控制，能不能吃減肥藥?答:不能吃減肥藥。有一篇論文，記載了一個巴西的皮肌炎寶貝后來因為吃減肥藥復(fù)發(fā)的全過程。藥減到1片以內(nèi)后，控制碳水和糖，健康減肥，管住嘴，邁開腿。自然就會減下來。4.夏天到了，孩子能吃冰淇淋么?答:如果腸胃沒有受累，是可以吃冰淇淋的，但如果有經(jīng)常性腸隱痛、便血癥狀的，千萬別吃涼的了。[牙]1.能跟正常孩子一樣拔牙、補牙么?可以打麻藥么?答:跟正常寶寶一樣的處理，可以打封閉、打麻藥。[眼睛]1.最近為什么孩子總?cè)嘌劬Γ蛘哒f眼睛癢、脹痛?答:不吃激素的寶貝揉眼睛，首先考慮的是用眼衛(wèi)生，沙眼?眼疲勞?但如果吃激素的寶寶近期總?cè)嘌劬?，那就要看醫(yī)生，很可能與眼壓有關(guān)系。2.真的會發(fā)生白內(nèi)障?答:是的，確實有個寶寶長期吃激素最終檢查出了白內(nèi)障，但大家也別太擔(dān)心，這種案例不是很多，積極正規(guī)治療問題不大。[防曬]1.為什么太陽曬會復(fù)發(fā)?答:對幼年皮肌炎而言，光敏感(紫外線、日曬造成)是一突出的臨床表現(xiàn)，日光中的紫外線可使機體產(chǎn)生抗原性較強的物質(zhì)，這種抗原易刺激機體產(chǎn)生全身性免疫反應(yīng)，所以皮肌炎患者應(yīng)注意冬季外出時需防紫外線、冷風(fēng)吹拂，臉部宜加強保護措施；夏季外出盡量避免強烈日光照射，應(yīng)戴遮陽帽或撐傘，穿長袖衣褲，涂抹防曬霜。盡管寶寶沒有發(fā)生過顏面皮疹，但也應(yīng)該注意避免日光過度照射，在洗浴時不要用浴霸，冬季要避免日光的過度照射。2.能去戶外沙灘和泳池玩么?答:不能。這里紫外線是爆表的。除非是傍晚太陽下山之后。3.曬到什么程度才能復(fù)發(fā)?答:每個寶貝對紫外線的敏感度是不一樣的。為了不冒風(fēng)險讓寶貝復(fù)發(fā)，所以盡可能的做好防曬。通常的曬主要是暴露在陽光下20分鐘以上，短暫的曬問題不大，養(yǎng)成習(xí)慣，有戶外活動就抹防曬霜。[疫苗]1.被小貓小狗抓破了,能接種狂犬疫苗么?答:可以接種，有滅活疫苗2.被金屬利器劃破了，能接種破傷風(fēng)么?答:可以接種，有滅活疫苗[服藥]1.藥片太苦了，孩子不想/愛吃，咋辦?答:去京東上購買空膠囊殼，將藥片掰碎，裝進膠囊里。2.早上忘記吃藥了,是要補上么?答:不要補，錯過就錯過吧，記得，別總忘記給孩子吃藥。3.中醫(yī)/中藥在幼年皮肌炎上的作用?答:目前沒有明確的案例完全以中藥治療為主的方式來治療，但在美國波士頓兒童醫(yī)院的官網(wǎng)上，治療幼年皮肌炎除了康復(fù)保健運動之外，還是有寫針灸按摩推拿的，所以家長沒事可以給自己的孩子按一按。4.不同品牌的藥是不是藥效一樣的?答:一樣的，注意服用/購買前確認(rèn)藥名/規(guī)格與此前的藥保持一致。[運動]1.孩子能跟其他孩子一樣運動么?能上體育課么答:確診前半年最好別讓孩子參與劇烈運動，尤其是肌肉有炎癥的寶寶。當(dāng)肌肉恢復(fù)的差不多了，是需要適當(dāng)?shù)倪\動，但依然要注意室外防曬。2.什么是對于寶貝合適的運動項目答:游泳、體操、拍球，都是可以的。當(dāng)然是在肌肉水腫消失之后進行。[身高]1.身高不高，在什么階段采取什么措施來挽救，如生長激素?答:目前確實有家長給寶貝打了生長激素，當(dāng)然是在病情穩(wěn)定了幾年之后，且骨縫閉合之前打的，看下來安全性還是不錯的。[發(fā)熱]1.孩子發(fā)熱了怎么辦?能吃退燒藥么?答:跟正常的寶貝一樣治療。該打針打針，該吃退燒藥吃退燒藥。2.嘔吐的時候把剛吃的藥都吐了，該怎么辦?答:如果是剛吃的藥吐了，只能再補了，如果是吃了半天了，那就別補了。3.持續(xù)發(fā)燒怎么辦?答:如果是流行性感冒，細(xì)菌性和病毒性的都正常就近治療，如果一周以上不退燒，那么就需要去原發(fā)病的醫(yī)院住院治療了。[復(fù)發(fā)]1.如何避免復(fù)發(fā)?答:a.減藥別太快，尤其是后期。b.不要暴露在陽光下時間太長。c.不要劇烈的運動。d.定期給藥(即便停藥，也要隔一段時間給一次藥)2.復(fù)發(fā)了怎么辦?答:積極正規(guī)的治療[檢查]1.首次的診斷檢查一般都是什么檢查?答:抽血化驗:血常規(guī)/生化/細(xì)胞因子/精細(xì)免疫/肌炎抗體。其他檢查項目:核磁共振/肌電圖/肌肉活檢/皮膚活檢等2.復(fù)查都是查哪些項目?答:1-3個月的每月復(fù)查抽血化驗:血常規(guī)/生化/細(xì)胞因子/細(xì)胞or精細(xì)免疫/，如果病情稍微穩(wěn)定每隔3個月看一下核磁共振肌肉水腫的變化，條件允許可以再做一下肌炎抗體。6-9個月治療效果明顯，可以后續(xù)每隔半年檢查一次核磁共振和肌炎抗體。3.疫情期間,能就近檢查/輸液么?答:其實是可以的，在當(dāng)?shù)刈≡狠斠悍奖?。但需要咨詢清楚醫(yī)院是否配合，有些醫(yī)院是沒有輸環(huán)磷酰胺的經(jīng)驗和條件的。如果在一二線城市，大型的兒童醫(yī)院應(yīng)該是可以的。再就是定期回醫(yī)院復(fù)查前把該做的檢查在當(dāng)?shù)刈龅?，拿著報告去醫(yī)院復(fù)查。[副作用]1.激素的常見副作用有哪些?答:脫發(fā)、滿月臉、肥胖、多毛、骨質(zhì)酥松、易怒、眼壓高、白內(nèi)障等。但別擔(dān)心，隨著激素量逐漸減少，副作用的癥狀也會漸漸消失。2.如何降低副作用?答:確診的半年內(nèi)要頻繁的去醫(yī)院復(fù)查，千萬別讓孩子一個計量吃很久。吃甲氨蝶呤別忘記吃葉酸。多讓孩子喝水增強自體的代謝能力。3.身上發(fā)現(xiàn)水痘/皰疹該如何治療?答:水痘在吃激素免疫抑制劑/Jaki的情況下可能會發(fā)展為重癥水痘，所以建議緊急輸一次丙球預(yù)防進展到重癥[預(yù)后]1.什么程度可以停藥?答:血液指標(biāo)和核磁共振等指標(biāo)(當(dāng)初診斷皮肌炎的重要指證)趨于正常6個月-1年，無皮疹和肌無力的體征，即可停藥，為了不復(fù)發(fā)，目前有一種做法是每隔2個月吃2顆激素。2.停藥多久能要孩子?答:有篇論文說是停藥后的5年，5年之后可以要孩子了。3.是否遺傳?答:目前沒有發(fā)現(xiàn)遺傳的案例[心理]1.長期服藥，隨著年齡的增長孩子不斷懂事，該如何給孩子解釋這個事?才能不會或者盡可能減少心理創(chuàng)傷。答:這個沒有標(biāo)準(zhǔn)答案，因人而異，每個人對待疾病的態(tài)度是不同的，積極治療，記住一句話:好了傷疤忘了疼，用在這里可能是個正向激勵。2.不能跟同學(xué)戶外玩耍嬉戲,如何建立孩子的自信?答:無論是在醫(yī)院還是在家，都別當(dāng)著孩子面說這個疾病有多么可怕

平素身體向來健康的小王最近不知為何一直覺得自己肌肉酸痛，全身乏力，起初還以為是自己勞累過度，可他自己仔細(xì)想想，發(fā)現(xiàn)自己最近工作也沒經(jīng)常加班，也沒劇烈運動，就這樣小王在家休息了幾天，可情況一直不見好轉(zhuǎn)，為此，小王開始擔(dān)心起來了，來醫(yī)院一查，肌酸激酶已經(jīng)達(dá)到了幾千多，而且小王也沒有服用什么特別的藥物，因此接診醫(yī)生建議小王來風(fēng)濕免疫科就診，排查一下是否有風(fēng)濕病。懷著忐忑的心理，小王來到了樂醫(yī)生的門診，仔細(xì)一看小王的情況，發(fā)現(xiàn)小王不僅有肌肉酸痛，而且在關(guān)節(jié)的伸側(cè)面有著不同尋常的皮疹，憑著多年的風(fēng)濕病診療經(jīng)驗，樂醫(yī)生考慮小王目前患上“皮肌炎”的可能性比較大，樂醫(yī)生立馬給小王完善了心肌酶譜、肌電圖、自身抗體、風(fēng)濕全套、肌活檢等一系列相關(guān)檢查，最終小王診斷了“皮肌炎”，住院一段時間后，經(jīng)積極治療，小王病情也很快得到了改善。治療初期良好的療效給了小王極大的信心，出院后小王繼續(xù)規(guī)律在樂醫(yī)生門診跟蹤隨訪、堅持規(guī)律用藥治療。經(jīng)過一段時間的治療，小王的肌肉酸痛得到了良好控制，生活質(zhì)量也得到了極大的改善，慢慢生活也重新步入了正軌。疾病小科普：皮肌炎是什么？皮肌炎是一種有特征性皮膚改變的特發(fā)性炎性肌病，屬自身免疫性疾病，任何部位的肌肉均可發(fā)病，但以四肢近端肌肉、頸部屈肌、脊柱旁肌肉、咽部肌肉等最為常見?？砂橛谢虿话橛卸喾N皮膚損害，也可伴發(fā)各種內(nèi)臟損害。當(dāng)出現(xiàn)四肢無力，不規(guī)則發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，倦急和乏力，抬臂、頭部運動或下蹲后站起困難，聲音嘶啞和吞咽困難，面部特別上眼瞼紫紫紅色皮疹，四肢肘膝尤其掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸面出現(xiàn)紫紅色丘疹等癥狀建議到正規(guī)醫(yī)院風(fēng)濕科就診。Gottron征披肩征眶周水腫技工手皮肌炎可累及肌肉、皮膚、腎臟、肺臟等重要臟器及器官，病情多呈進行性進展，甚至最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭。但若早期診斷、早期治療，大多數(shù)風(fēng)濕病的預(yù)后較佳。因此，出現(xiàn)上面這些情況時，一定要警惕皮肌炎，及早去風(fēng)濕免疫科就診，以免延誤治療時機。

皮肌炎是一種有特征性皮膚改變的特發(fā)性炎癥性肌病，其病因和發(fā)病機制尚未闡明，易感基因、環(huán)境應(yīng)激源、免疫和非免疫誘發(fā)機制、干擾素途徑信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常等等均與皮肌炎的發(fā)病相關(guān)。皮肌炎通常表現(xiàn)為亞急性進行性近端肌無力、皮疹或二者兼有。特征性皮膚改變包括了Gottron丘疹（掌關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的紫丘疹），Heliotrope皮疹（亦稱向陽性紫紅斑，眼瞼紫色皮疹）伴眶周水腫。其他常見表現(xiàn)還有心臟的異常、間質(zhì)性肺病，特別注意的是皮肌炎惡性腫瘤的機率較其他風(fēng)濕性疾病高。皮肌炎的診斷依據(jù)如下:1、典型皮損；2、四肢近端肌群對稱、頸部肌無力；3、血清肌酶升高；4、肌電圖提示肌源性損傷；5、肌肉活檢符合肌炎病理改變；確診為皮肌炎需要典型皮損。治療上主要是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑為主。對于成年患者，要注意尋找體內(nèi)有無惡性腫瘤，如果有則需要對腫瘤進行治療。

中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病?脫髓鞘及自免腦二三事?2022-08-1619:29?發(fā)表于浙江特發(fā)性炎性肌?。↖IM）是自身免疫介導(dǎo)的骨骼肌非化膿性疾病，以慢性進行性對稱性肌無力為特征，伴有其他器官系統(tǒng)受累。臨床表現(xiàn)多樣，主要為近端肌無力、血清肌酸激酶（CK）水平升高、肌電圖呈現(xiàn)活動性肌肉病改變，同時以間質(zhì)性肺?。↖LD）為代表的多系統(tǒng)損害、關(guān)節(jié)病變和腫瘤風(fēng)險增加。關(guān)于特發(fā)性炎性肌病的分類尚未達(dá)成共識，目前主要包括皮肌炎（DM）、多發(fā)性肌炎（PM）、包涵體肌炎（IBM）、無肌病型皮肌炎（ADM）和免疫介導(dǎo)的壞死性肌?。↖MNM）。皮肌炎是一種有特征性皮膚改變的特發(fā)性炎性肌病，其病因和發(fā)病機制尚未闡明，易感基因、環(huán)境應(yīng)激源、免疫和非免疫誘發(fā)機制、干擾素途徑信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常等均與皮肌炎的易感性和發(fā)病相關(guān)。臨床通常表現(xiàn)為亞急性進行性近端肌無力、皮疹或二者兼有。特征性皮膚改變包括Gottron丘疹（掌關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的紫丘疹），Heliotrope皮疹（亦稱向陽性紫紅斑，眼瞼紫色皮疹）伴眶周水腫。其他常見肌外表現(xiàn)有心臟異常、間質(zhì)性肺病和惡性腫瘤。肌炎特異性自身抗體（MSAs）是目前頗受關(guān)注的生物學(xué)標(biāo)志物，有助于進一步了解皮肌炎的發(fā)病機制并對診斷有提示意義。治療方面，皮肌炎伴肌肉組織損害的患者首選激素，而免疫抑制劑常用于難治性皮肌炎或激素出現(xiàn)不良反應(yīng)時的二線治療，生物治療成為新興手段。本文綜述皮肌炎診斷與治療最新研究進展，以利于早期診斷、及時治療，提高患者生活質(zhì)量。一、病因及發(fā)病機制1.遺傳易感性????皮肌炎易感基因包括人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因以及編碼免疫球蛋白重鏈、細(xì)胞因子及其受體的多種基因，尤以HLA基因與皮肌炎易感性的關(guān)聯(lián)性最強。研究顯示，攜帶HLADRB10301、DQA10501的白種人皮肌炎易感性增強，攜帶HLA-b7基因的亞裔人群易感性增強。此外，特異性HLA等位基因與皮肌炎特異性自身抗體相關(guān)，如攜帶HLADRB107或DQA0201的患者多同時存在抗Mi-2抗體。表觀遺傳學(xué)在皮肌炎的發(fā)病中也發(fā)揮重要作用，主要包括DNA甲基化、組蛋白修飾、微小RNA（miRNA）和長鏈非編碼RNA（lncRNA）活性等。DNA甲基化受遺傳DNA序列和環(huán)境因素的影響，是重要的表觀遺傳因子，通過改變基因內(nèi)調(diào)控序列的轉(zhuǎn)錄染色質(zhì)以調(diào)控基因表達(dá)；miRNA在皮肌炎細(xì)胞轉(zhuǎn)化過程中以及l(fā)ncRNA在皮肌炎肌肉損傷分子機制中發(fā)揮重要作用。2.環(huán)境因素????病毒感染和紫外線照射均為皮肌炎的誘發(fā)因素。病毒感染引起的免疫反應(yīng)可以導(dǎo)致皮肌炎。幼年皮肌炎（JDM）最常見的感染是自限性病毒感染，如柯薩奇病毒（CV）、細(xì)小病毒B19、?？刹《荆‥CHO）和流感病毒，偶見伯氏疏螺旋體感染的報道。紫外線照射是重要的環(huán)境因素，地理與流行病學(xué)的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，距離赤道越近、紫外線照射強度越大、皮肌炎發(fā)病率越高。皮肌炎患者抗155/140kD蛋白抗體與紫外線照射呈負(fù)相關(guān)。過度暴露于紫外線可能抑制機體免疫系統(tǒng)和皮膚自然防御功能，從而誘發(fā)皮肌炎。3.細(xì)胞免疫機制?????CD4+T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞存在于皮肌炎患者肌束膜血管周圍，但對T淋巴細(xì)胞在皮肌炎中的其他作用尚不十分清楚。盡管阻斷或調(diào)節(jié)皮肌炎患者T淋巴細(xì)胞生成僅僅針對特定的T淋巴細(xì)胞亞群，但仍有望成為未來治療選擇。皮肌炎患者血管周圍可檢出B淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，研究顯示，B淋巴細(xì)胞阻斷治療（如利妥昔單抗）有效，提示B淋巴細(xì)胞可能參與皮肌炎的發(fā)病。此外，B淋巴細(xì)胞參與皮肌炎的發(fā)病還表現(xiàn)為特異性自身抗體的產(chǎn)生，抗MDA5抗體是最為特異性的肌炎特異性自身抗體，抗MJ/NXP-2、Mi-2以及轉(zhuǎn)錄中介因子1-γ（TIF1-γ）抗體分別是幼年皮肌炎、成人皮肌炎和腫瘤相關(guān)皮肌炎的特異性自身抗體。二、診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)?????皮肌炎的診斷目前主要依據(jù)1975年Bohan和Peter的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）對稱性近端肌無力，進展數(shù)周至數(shù)月，有或無吞咽困難和（或）膈肌無力。（2）血清肌酶譜升高，包括肌酸激酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）。（3）肌電圖異常，包括纖顫電位、正銳波、多相短小的運動單位電位（MUP）、插入性刺激、重復(fù)高頻放電等。（4）肌肉組織活檢異常，組織病理學(xué)表現(xiàn)為變性、再生、壞死和間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤。（5）典型的皮肌炎皮疹（Heliotrope皮疹或Gottron丘疹）。（1）-（4）中任意3項+（5）診斷為確定的（definite）皮肌炎，（1）-（4）中任意2項+（5）即診斷為很可能的（probable）皮肌炎，（1）-（4）中任意1項+（5）則診斷為可能的（possible）皮肌炎。至1995年，Tanimoto等對Bohan和Peter的診斷標(biāo)準(zhǔn)進一步修訂，提出特異性皮膚改變包括Heliotrope皮疹、Gottron丘疹和四肢關(guān)節(jié)伸肌表面紫癜，其他表現(xiàn)包括近端肌無力、肌肉疼痛、非破壞性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、血清肌酸激酶或醛縮酶水平升高、全身炎癥反應(yīng)、肌電圖呈現(xiàn)肌源性損害、抗Jo-1抗體陽性和組織病理學(xué)符合炎性肌肉病改變。同時具備3種特異性皮膚改變和4種其他表現(xiàn)的患者，即診斷為皮肌炎。2.臨床表現(xiàn)????皮肌炎通常表現(xiàn)為亞急性進行性近端肌無力、皮疹或二者兼有。如果患者在6個月或更長時間內(nèi)皮膚表現(xiàn)符合皮肌炎改變，但是血清肌酶譜正常且無肌無力，則為無肌病型皮肌炎（ADM）。肌肉病變常為無痛性，肌酸激酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平升高或正常。皮肌炎的皮膚表現(xiàn)是變化的，特征性表現(xiàn)為臨床確診意義的皮膚表現(xiàn)、高度特征性皮膚表現(xiàn)、特征性皮膚表現(xiàn)、幼年皮肌炎常見皮膚表現(xiàn)和罕見皮膚表現(xiàn)5種類型。（1）臨床確診意義的皮膚表現(xiàn)為Gottron丘疹。（2）高度特征性皮膚表現(xiàn)包括Heliotrope皮疹伴眶周水腫。（3）特征性皮膚表現(xiàn)包括肘關(guān)節(jié)、指節(jié)、膝蓋和踝伸肌表面紅斑皮疹，面部、頸部和胸部紅斑皮疹，稱為“V型征”，或頸部和肩部背面紅斑皮疹，稱為“披肩征”；以及手掌水平裂縫的角化過度（技工手）、甲周毛細(xì)血管擴張、面頰皮疹，這些皮損呈光敏感性，通常伴有瘙癢。（4）皮膚鈣質(zhì)沉著多見于幼年皮肌炎。（5）罕見皮膚表現(xiàn)包括無瘢痕性脫發(fā)、紅皮病、囊泡性大皰病、白細(xì)胞破屑性血管炎和網(wǎng)狀青斑。其他常見肌外表現(xiàn)還包括心臟異常、間質(zhì)性肺病和惡性腫瘤。心臟異常表現(xiàn)為心律失常、充血性心力衰竭、心肌炎、心包炎、心絞痛和繼發(fā)性纖維化。癥狀性心臟受累在急性皮肌炎患者中并不常見，但高達(dá)50%的皮肌炎患者檢出無癥狀性心臟受累。慢性皮肌炎患者常發(fā)生心力衰竭，是應(yīng)用激素致長期高血壓所致。但心臟受累與皮肌炎嚴(yán)重程度無關(guān)，可發(fā)生于疾病各階段。間質(zhì)性肺病的病因尚不明確，其特征性病理改變是肺部炎性細(xì)胞浸潤和間質(zhì)纖維化，此類患者臨床癥狀較嚴(yán)重，預(yù)后較差，應(yīng)定期行肺功能檢查。有研究顯示，抗MDA5抗體與快速進展性間質(zhì)性肺病有關(guān)，且此種抗體僅在皮肌炎和無肌病型皮肌炎中檢測到。此外，皮肌炎還與卵巢癌、肺癌、胰腺癌、胃癌和結(jié)腸癌等惡性腫瘤密切相關(guān)。約15%的成年皮肌炎特別是年齡>40歲的患者，存在惡性腫瘤或者進展為惡性腫瘤。幼年皮肌炎患兒罹患白血病和淋巴瘤的風(fēng)險增加16倍。高齡、皮膚潰瘍、復(fù)發(fā)性疾病或抗155/140kD蛋白抗體陽性的特發(fā)性炎性肌病患者潛在惡性腫瘤風(fēng)險較高。吞咽困難、發(fā)聲困難和誤吸提示咽部和食管橫紋肌受累，患者預(yù)后不良。3.病理改變?????皮膚病理改變無明顯特異性，肌肉病理改變主要是血管周圍或束間隔及其周圍炎癥反應(yīng)，而非肌束內(nèi)，浸潤的炎性細(xì)胞以B淋巴細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞為主；肌肉組織毛細(xì)血管密度降低但剩余毛細(xì)血管管腔明顯擴張；肌纖維損傷或壞死，通常涉及部分肌束或束周而致束周萎縮，是皮肌炎的特征性病理改變。肌肉組織活檢顯示束周萎縮，即使未見明顯的炎癥反應(yīng)也可以診斷皮肌炎。染色方法主要有HE染色、免疫組化染色、四氮唑還原酶（NADH）染色、細(xì)胞色素氧化酶（COX）染色、改良Gomori三色（MGT）染色，高碘酸-雪夫（PAS）染色等。4.肌炎自身抗體????肌炎自身抗體分為肌炎相關(guān)自身抗體（MAAs）和肌炎特異性自身抗體兩個亞群。（1）肌炎相關(guān)自身抗體：診斷特異性較低，亦常見于其他結(jié)締組織?。–TDs），但仍是重要的診斷指標(biāo)。①抗PMScl抗體，是最常見的肌炎相關(guān)自身抗體，可見于各種結(jié)締組織病，主要見于多發(fā)性肌炎共病硬皮?。⊿cl），并增加間質(zhì)性肺病、關(guān)節(jié)炎、技工手和雷諾現(xiàn)象的風(fēng)險。②抗U1-核小核糖核蛋白（U1-snRNP）抗體，僅存在于3%-8%的成年和青少年皮肌炎或多發(fā)性肌炎患者，但在肌炎共病其他疾病患者中比例較高（25%-40%），常見于肌炎共病結(jié)締組織病的患者。研究顯示，抗U1-snRNP抗體對激素治療反應(yīng)良好。③抗Ku抗體，見于肌炎共病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、硬皮病以及混合或未分化結(jié)締組織病患者，陽性率為9%-19%?？筀u抗體陽性的肌炎患者予以大劑量激素（甲潑尼龍250-1000mg/d靜脈滴注），盡管治療反應(yīng)良好，但間質(zhì)性肺病呈現(xiàn)出嚴(yán)重的激素耐藥。④抗干燥綜合征A型和B型抗體（SSA和SSB），在特發(fā)性炎性肌病患者中亦較常見，SSA可見于9%-19%的成年皮肌炎或多發(fā)性肌炎患者、6%的幼年皮肌炎患兒和14%-25%的肌炎重疊患者，SSB可見于2%-7%的多發(fā)性肌炎和4%-12%的皮肌炎患者。（2）肌炎特異性自身抗體：目前已在約50%的皮肌炎和多發(fā)性肌炎患者中檢出肌炎特異性自身抗體。研究顯示，每一種肌炎特異性自身抗體均與一種臨床表型相關(guān)，是重要的生物學(xué)標(biāo)志物，有助于診斷和指導(dǎo)治療。①抗氨基酰tRNA合成酶自身抗體（ASAs），迄今已報道8種抗氨基酰tRNA合成酶自身抗體，分別為抗Jo-1、pPL12、PL7、EJ、OJ、KS、Zo和Ha抗體，尤以抗Jo-1抗體最為常見，可見于9%-24%的成年特發(fā)性炎性肌病患者?？拱被RNA合成酶自身抗體陽性的患者診斷為抗合成酶綜合征（ASS），臨床主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺病、雷諾綜合征、技工手、無糜爛性骨關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱等，有時伴皮疹，此類患者對激素有良好的治療效果，且預(yù)后良好。②抗Mi-2抗體，是皮肌炎的特異性標(biāo)志物，可見于11%-59%的成年皮肌炎患者和4%-10%的幼年皮肌炎患者?？筂i-2抗體與一系列特征性皮膚改變相關(guān)，如Gottron丘疹、日光紅疹、“V型征”、“披肩征”、角質(zhì)層過度生長等?？筂i-2抗體陽性的皮肌炎患者對免疫抑制治療反應(yīng)良好，預(yù)后較好。③抗小泛素樣修飾物激活酶（SAE）抗體，與皮膚改變和皮肌炎表型相關(guān)，而與腫瘤或者間質(zhì)性肺病無關(guān)聯(lián)性?？筍AE抗體陽性還可能提示皮肌炎患者存在吞咽困難。④抗TIF1抗體，與成人腫瘤相關(guān)肌炎顯著相關(guān)，亦可見于幼年皮肌炎患兒但與腫瘤無關(guān)聯(lián)性。有研究顯示，抗TIF1抗體陽性的成年和青少年皮肌炎患者發(fā)生嚴(yán)重皮膚改變的風(fēng)險增加。流行病學(xué)調(diào)查顯示，白種人群抗TIF1抗體陽性比例高于亞洲人群。⑤抗信號識別顆粒（SRP）抗體，是特發(fā)性炎性肌病的特異性抗體?？筍RP陽性的特發(fā)性肌炎患者病理學(xué)特征可見大量肌纖維壞死和再生，炎癥反應(yīng)少見；臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的壞死性肌病，快速進行性肌無力，且對標(biāo)準(zhǔn)治療反應(yīng)較差。⑥抗MDA5抗體，見于20%-30%的亞裔皮肌炎患者，臨床表現(xiàn)為無肌病型皮肌炎和快速進展性間質(zhì)性肺病?？筂DA5抗體陽性的皮肌炎患者具有特異性皮膚表現(xiàn)，被認(rèn)為是皮膚血管病變。⑦抗NXP-2抗體，多見于約25%的青少年或成年皮肌炎患者，而多發(fā)性肌炎少見。在男性成年皮肌炎患者中，抗NXP-2抗體與腫瘤顯著相關(guān)?？筃XP-2抗體陽性的皮肌炎患者臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重復(fù)發(fā)性肌肉疼痛、近端和遠(yuǎn)端肌無力，以及嚴(yán)重吞咽困難。⑧抗3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶（HMGCR）抗體，是免疫介導(dǎo)的壞死性肌病的特異性標(biāo)志物，并非完全由他汀類調(diào)脂藥所致?？笻MGCR抗體陽性的皮肌炎患者臨床表型與其他特發(fā)性炎性肌病類型相似，即近端肌無力、血清肌酸激酶水平顯著升高、肌電圖呈現(xiàn)肌肉病特征、對免疫抑制治療有反應(yīng)。肌纖維壞死和變性是特征性病理改變，偶伴特異性炎性細(xì)胞浸潤。5.其他?????近年來，MRI逐漸用于皮肌炎和多發(fā)性肌炎的診斷以及與其他肌肉病的鑒別診斷；亦可用于評估幼年皮肌炎患兒，以避免肌電圖或有創(chuàng)性肌肉組織活檢術(shù)。MRI用于定位肌肉組織活檢部位和監(jiān)測治療反應(yīng)，超聲也可用于區(qū)分正常與病變肌肉組織，正常肌肉組織的超聲表現(xiàn)為肌纖維被肌內(nèi)膜包裹，聚集成束狀，被肌束膜包裹，病變肌肉組織的肌纖維類似強回聲，纖維脂肪層腫脹，伴滲出液。因此，對于有MRI檢查禁忌證的患者，超聲不失為一種選擇。對于疑似特發(fā)性炎性肌病的患者，應(yīng)進行血清肌酶譜測定、神經(jīng)傳導(dǎo)檢測和針刺肌電圖檢查。多發(fā)性肌炎和絕大多數(shù)皮肌炎患者血清肌酸激酶水平升高，但肌酸激酶正常并不能排除診斷。不同患者之間無法通過肌酶譜比較病情，但同一例患者可通過肌酶譜的變化判斷病情進展。神經(jīng)傳導(dǎo)檢測可評估其他原因?qū)е碌募o力，如重癥肌無力（MG）或Lambert-Eaton肌無力綜合征（LEMS）。皮肌炎的肌電圖表現(xiàn)為特征性“三聯(lián)征”，即纖顫電位和正銳波、波幅降低和時限縮短、插入性刺激和異常高頻放電。針刺肌電圖有助于排除神經(jīng)源性損害。三、治療????治療原則方面應(yīng)遵循個體化方案，需綜合考慮患者年齡、皮肌炎亞型、病情嚴(yán)重程度以及共病情況。皮肌炎伴皮膚損害的患者建議聯(lián)合應(yīng)用抗瘧藥和系統(tǒng)性激素治療。光敏性預(yù)防與治療對皮膚改變具有重要意義，口服抗瘧藥不僅可以預(yù)防光照射引起的皮肌炎，而且具有抗炎癥反應(yīng)特性，可以聯(lián)合應(yīng)用激素。一線抗瘧藥為羥氯喹，劑量為200mg/次（1-3次/d）。針對非難治性皮肌炎的皮膚改變，局部應(yīng)用激素是皮膚炎癥反應(yīng)以及典型燒灼感和瘙癢的一線治療，每日皮損區(qū)涂抹一次；針對難治性皮肌炎的皮膚改變，靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）2g/（kg·次）、1次/月的療效已經(jīng)隨機對照試驗證實。????皮肌炎合并肌肉受累時，系統(tǒng)性激素治療是一線方案。成年皮肌炎患者最常應(yīng)用潑尼松，初始劑量為1mg/（kg·d），最大劑量為80mg/d；幼年皮肌炎患兒的推薦初始劑量為2mg/（kg·d），治療4-8周后根據(jù)癥狀改善和肌酶譜降低程度逐漸減量（每周減量10mg），并根據(jù)病情隨時調(diào)整劑量。出現(xiàn)嚴(yán)重肌肉病變或臟器受累時，予以甲潑尼龍250-1000mg/d連續(xù)靜脈滴注3天后改為口服潑尼松1mg/（kg·d）。系統(tǒng)性激素治療6-12個月，并通過臨床癥狀和血清肌酸激酶水平監(jiān)測治療反應(yīng)。????免疫抑制劑常作為難治性皮肌炎或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)（如激素誘導(dǎo)的肌肉病便長期存在）時激素的添加治療。甲氨蝶呤（MTX）是臨床最常應(yīng)用的免疫抑制劑，劑量為15mg/（m2·次）、1次/周皮下注射或口服，一般不超過30mg，應(yīng)定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能；同時建議補充葉酸10mg/次（3次/d）；妊娠期女性禁用。硫嘌呤類藥硫唑嘌呤（AZA）也是臨床常用的免疫抑制劑，是伴間質(zhì)性肺病的皮肌炎患者的首選藥物，初始劑量25-50mg/d，可增至150mg/d［1.50mg/（kg·d）］，常見不良反應(yīng)為胃腸道耐受不良以及急性或慢性白血病、溶血性貧血等。嗎替麥考酚酯（MMF）亦可用于皮肌炎的免疫治療，其適應(yīng)證與硫唑嘌呤相似，也可用于幼年皮肌炎患兒，但與硫唑嘌呤相比，致畸性是其主要缺點，而硫唑嘌呤用于妊娠期女性是安全的，劑量為750-1500mg/（m2·次）、2次/d或3g/d，應(yīng)注意監(jiān)測血常規(guī)和腎功能。????幼年皮肌炎患兒可發(fā)生鈣質(zhì)沉著，導(dǎo)致潛在的嚴(yán)重功能損害。早期積極予大劑量［30mg/（kg·d）］甲潑尼龍靜脈滴注可減少后遺癥，如鈣質(zhì)沉著。在某些特定的情況下，輕度鈣質(zhì)沉著可能隨著時間的推移而自行消退，此時物理治療可以預(yù)防攣縮和殘疾。鈣調(diào)磷酸酶抑制藥是有效的，但受限于其毒性作用，較少用于皮肌炎，主要用于治療成年難治性或伴間質(zhì)性肺病的嚴(yán)重肌炎，且主要適用于成人。環(huán)磷酰胺僅用于多種結(jié)締組織病重疊、激素耐藥或伴嚴(yán)重的間質(zhì)性肺病或難治性肌肉病的三線治療，劑量為300-800mg/（m2·月）靜脈滴注，至少6個月，但該藥具有潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng)，尤其可增加感染和惡性腫瘤風(fēng)險。????生物制劑是新興治療方法。利妥昔單抗是針對B淋巴細(xì)胞CD20的單克隆抗體，靜脈滴注利妥昔單抗375mg/（m2·次）、1次/周耐受性良好，對皮肌炎的皮膚外表現(xiàn)特別是皮肌炎相關(guān)間質(zhì)性肺病和難治性肌炎有效。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）抑制劑治療皮肌炎出現(xiàn)完全不同的結(jié)果：英夫利昔單抗和阿達(dá)利馬單抗的療效較差；僅一項隨機對照試驗顯示，依那西普作為激素的添加治療在皮肌炎中具有顯著療效，甚至某些患者可停用激素，而其他研究并未顯示出依那西普有效。阿侖單抗是一種針對CD52的人源單克隆抗體，僅見個案報道，但是療效不盡一致。阿巴西普是一種阻斷T淋巴細(xì)胞協(xié)同刺激信號的藥物，已成功用于成人和兒童難治性特發(fā)性炎性肌病。干擾素-α和β（IFN-α和IFN-β）介導(dǎo)的先天性免疫通路在皮肌炎的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用。而白細(xì)胞介素-1（IL-1）抑制劑阿那白滯素治療難治性多發(fā)性肌炎、皮肌炎和包涵體肌炎尚存爭議。自體干細(xì)胞移植顯示出較好的療效。此外，肌肉受累患者進行適度的康復(fù)治療也是很有必要的。????INF-I和INF-II相關(guān)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路在皮肌炎的發(fā)病機制中發(fā)揮關(guān)鍵作用。胞質(zhì)內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)是通過受體相關(guān)Janus激酶（JAK）實現(xiàn)的，因此JAK抑制劑是一種有潛力的治療藥物。JAK抑制劑用于幼年皮肌炎或抗MDA5陽性皮肌炎的間質(zhì)性肺炎和縱隔氣腫的病例報道陸續(xù)見諸文獻(xiàn)。????綜上所述，皮肌炎的病因和發(fā)病機制、診斷與治療尚有不明確之處。臨床準(zhǔn)確識別病因、臨床特征和特異性皮膚改變是早期診斷、及時治療的基礎(chǔ)。皮肌炎潛在免疫機制研究的進展，使其臨床亞型與特定生物學(xué)標(biāo)志物相關(guān)聯(lián)，從而為探尋新的治療方法提供依據(jù)。治療初期同時應(yīng)用激素和免疫抑制劑是有益的，生物制劑是有前景的治療方法之一，目前新的治療方法主要集中于細(xì)胞因子IL-1β、IL-2、IL-6、IL-17、IL-18、TNF-α等，進一步驗證皮肌炎的生物治療和多靶點治療的有效性以及研發(fā)新的治療靶點是十分重要的。中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志??2022年6月第22卷第6期作者：張雅靜岳偉（天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科天津市腦血管與神經(jīng)變性重點實驗室）