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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 羥氯喹(Hydroxychloroquine,HCQ)與氯喹(chloroquine,CQ)同屬于4-氨基喹啉類抗瘧藥，由兩個(gè)芳香環(huán)構(gòu)成。二者的區(qū)別在于氯喹中的一個(gè)乙基在羥基氯喹中被一個(gè)羥乙基所代替。自1894年奎寧首次被用于治療紅斑狼瘡皮損，20世紀(jì)50年代，抗瘧藥開(kāi)始廣泛應(yīng)用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性疾病。后來(lái)人們發(fā)現(xiàn)HCQ還可以應(yīng)用于皮膚科的許多疾病,其有效性、安全性也得到皮膚科醫(yī)師的認(rèn)同。一、藥理作用1、免疫抑制：弱堿性HCQ通過(guò)脂質(zhì)細(xì)胞膜，進(jìn)入酸性細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)，使巨噬細(xì)胞及其它抗原呈遞細(xì)胞胞漿囊泡內(nèi)的pH輕微升高，從而干擾細(xì)胞的各種生理功能，通過(guò)抑制免疫反應(yīng)的各個(gè)途徑包括影響自身抗原與域類MHC分子的結(jié)合和加工；減少各種細(xì)胞因子IL-2等的釋放，抑制NK細(xì)胞活性；HCQ能使CD4+T細(xì)胞數(shù)量下降，抑制淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化；干擾DNA功能，阻斷DNA與抗DNA抗體的反應(yīng)；抑制補(bǔ)體的活性等機(jī)制發(fā)揮免疫抑制作用。抑制自身免疫反應(yīng)的同時(shí)，也不危害機(jī)體對(duì)外來(lái)細(xì)菌或病毒抗原的免疫反應(yīng)。2、抗炎作用：HCQ能夠穩(wěn)定溶酶體，抑制酶的活性，繼而抑制由此引起的炎癥介質(zhì)的激活，同時(shí)能抑制肥大細(xì)胞釋放組胺，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制也能拮抗組胺及乙酰膽堿等作用；抑制白細(xì)胞的趨化性，從而降低中性粒細(xì)胞的趨化和吞噬作用。3、紫外線的吸收作用：HCQ能增加表皮黑色素的含量，與黑色體結(jié)合形成復(fù)合物從而增加患者的UV耐受性，這種抗UV的保護(hù)作用不僅是濾光和遮光，還可以抑制UV誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，并提高原癌基因c-jun基因mRNA表達(dá)，增強(qiáng)對(duì)紫外線保護(hù)作用。4、影響卟啉代謝：羥氯喹能與卟啉形成水溶性較強(qiáng)的絡(luò)合物，促使卟啉從膽汁排泄。5、其它：抗血栓形成、抗高脂血癥、抗病原微生物作用、抗增生作用等。二、在皮膚科的臨床應(yīng)用1、紅斑狼瘡：羥氯喹被推薦為紅斑狼瘡(systemiclupusery-thematosus，SLE)的一線治療用藥，能緩解患者系統(tǒng)癥狀包括皮疹、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹、疲倦、狼瘡性脫發(fā)等臨床癥狀，降低患者多器官損傷的發(fā)生、感染和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，改善患者心臟和腎臟的代謝狀況。羥氯喹同樣能通過(guò)降低血清低密度脂蛋白和提高腎功能，降低死亡率。孕期使用羥氯喹還可以降低新生兒紅斑狼瘡(neonatallupuserythematosus，NLE)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)羥氯喹治療對(duì)伴有吸煙的紅斑狼瘡患者的療效差，可能原因與吸煙抑制羥氯喹活性有關(guān)，因此，建議更換其他抗瘧藥。2、皮肌炎：弱堿性HCQ通過(guò)脂質(zhì)細(xì)胞膜，進(jìn)入酸性細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)，皮肌炎是一種主要累及橫紋肌，伴有或不伴有多種皮膚損害，臨床上以對(duì)稱性肢帶肌、頸肌及咽肌無(wú)力為特征，可累及多種臟器，亦可伴發(fā)腫瘤和其他結(jié)締組織病。糖皮質(zhì)激素是治療無(wú)腫瘤皮肌炎的一線治療藥物，治療反應(yīng)無(wú)效或不能耐受激素副作用的患者可加用免疫抑制劑或生物制劑治療。羥氯喹可以減輕皮肌炎患者的皮疹癥狀。共識(shí)指出羥氯喹是以皮膚表現(xiàn)為主的青少年皮肌炎患者一線方案，羥氯喹和甲氨蝶呤是二線治療方案，羥氯喹、甲氨蝶呤和激素為三線治療方案。3、多形性日光疹：多形性日光疹是一種特發(fā)性、獲得性、急性間歇性發(fā)病的光敏性皮膚病。致病光譜個(gè)體差異較大，UVB及UVA甚至可見(jiàn)光均可致病。積極避光、系統(tǒng)或局部糖皮質(zhì)激素和低劑量UVB是首選治療方案。羥氯喹可以用于常規(guī)治療方案控制不佳的多形性日光疹患者。4、日光性唇炎：本病好發(fā)于下唇紅部位，皮疹特征為糜爛、結(jié)痂，與日光照射有關(guān)。使用羥氯喹治療1～2周效果佳，為預(yù)防復(fù)發(fā)需服維持劑量4周，如果第2年病情復(fù)發(fā)，再次使用羥氯喹治療仍有效。5、慢性光化性皮炎：慢性光化性皮炎是一組以慢性光敏感為特征的病譜性疾病，包括持久性光反應(yīng)、光敏感性濕疹、光敏性皮炎、光線性類網(wǎng)織細(xì)胞增生癥。表現(xiàn)為光暴露部位出現(xiàn)皮炎濕疹樣損害和(或)浸潤(rùn)性丘疹、斑塊，偶呈紅皮病。慢性光化性皮炎好發(fā)于中老年人，皮損持續(xù)3個(gè)月以上，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重。羥氯喹400mg/d，持續(xù)6～8周，控制癥狀后劑量減半200mg/d，持續(xù)6～8周。6、環(huán)狀彈性組織溶解性巨細(xì)胞性肉芽腫：環(huán)狀彈性組織溶解性巨細(xì)胞性肉芽腫是皮膚科少見(jiàn)的肉芽腫性疾病，其發(fā)病與紫外線導(dǎo)致的光免疫反應(yīng)有關(guān)。有研究顯示羥氯喹治療環(huán)狀彈性組織溶解性巨細(xì)胞性肉芽腫3個(gè)月后斑塊完全消退，但停藥3個(gè)月后復(fù)發(fā)。羥氯喹400mg/d治療對(duì)于局部類固醇治療無(wú)反應(yīng)的環(huán)狀彈性組織溶解性巨細(xì)胞性肉芽腫患者，5個(gè)月后患者皮疹邊緣突起的紅斑消退并變平，隨訪6個(gè)月并未見(jiàn)復(fù)發(fā)。這些臨床觀察的病例均是個(gè)案報(bào)道，故羥氯喹對(duì)該病的治療效果需大樣本研究進(jìn)一步觀察。7、扁平苔蘚：扁平苔蘚治療首選藥物為糖皮質(zhì)激素，亦有研究顯示羥氯喹治療扁平苔蘚有良好的臨床效果。使用羥氯喹治療可以緩解毛發(fā)扁平苔蘚的進(jìn)展。2017年一項(xiàng)隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示甲氨蝶呤和羥氯喹治療毛發(fā)扁平苔蘚均有效，但甲氨蝶呤在緩解瘙癢、紅斑、濾泡周圍鱗屑和毛囊角化的有效性更高。額葉性禿發(fā)被認(rèn)為是毛發(fā)扁平苔蘚的一種亞型。建議口服羥氯喹可以作為絕經(jīng)前婦女一線治療藥物，絕經(jīng)后婦女二線藥物(一線藥物為非那雄胺)。8、遲發(fā)性皮膚卟啉病：遲發(fā)性皮膚卟啉病是光敏性皮膚病，與鐵代謝相關(guān)。低劑量羥氯喹可以通過(guò)減少紫外線誘發(fā)反應(yīng)有效控制遲發(fā)性皮膚卟啉病的癥狀。羥氯喹的治療劑量100～200mg/d口服，2次/周。癥狀控制后的停藥指征是治療周期至少持續(xù)1個(gè)月，而且血清中卟啉水平達(dá)到正常水平。9、網(wǎng)狀紅斑性黏蛋白沉積癥：網(wǎng)狀紅斑性黏蛋白沉積癥好發(fā)于中青年女性，臨床特征為大片紅斑或網(wǎng)狀紅斑，有浸潤(rùn)，有些患者表現(xiàn)為浸潤(rùn)明顯的丘疹或斑塊，多伴有光敏感。羥氯喹是網(wǎng)狀紅斑性黏蛋白沉積癥一線治療藥物。10、斑禿：斑禿與遺傳、自身免疫、精神異常、感染和內(nèi)分泌失調(diào)等因素有關(guān)。羥氯喹治療斑禿有效。Yun等報(bào)道了9例斑禿兒童患者，先前使用過(guò)多種治療方法，包括局部外用米諾地爾溶液、局部外用皮質(zhì)類固醇、系統(tǒng)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇和準(zhǔn)分子激光等治療辦法均無(wú)明顯療效，治療方案改為羥氯喹，6個(gè)月后，5例患者斑禿癥狀得到明顯改善，研究結(jié)果表明羥氯喹可作為治療兒童斑禿的一種選擇。11、慢性蕁麻疹：慢性蕁麻疹的發(fā)病與免疫有關(guān)。臨床上一些慢性蕁麻疹患者對(duì)H1抗組胺治療劑量增加2～4倍后效果仍較差，聯(lián)合羥氯喹治療后可以有效控制癥狀。羥氯喹治療慢性蕁麻疹的作用機(jī)制尚未清楚，可能與穩(wěn)定溶酶體和抑制前列腺素及炎癥細(xì)胞因子的合成來(lái)限制瘙癢和風(fēng)團(tuán)的形成有關(guān)。12、結(jié)節(jié)病：結(jié)節(jié)病是一種非感染性肉芽腫，其可以影響肺、淋巴結(jié)和皮膚等多個(gè)器官系統(tǒng)。皮膚結(jié)節(jié)病的一線治療方案為皮內(nèi)注射或系統(tǒng)口服糖皮質(zhì)激素，二線治療方案是羥氯喹、四環(huán)素或甲氨蝶呤。羥氯喹治療結(jié)節(jié)病的作用機(jī)制與穩(wěn)定巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞和淋巴細(xì)胞內(nèi)的溶酶體有關(guān)。13、環(huán)狀肉芽腫：環(huán)狀肉芽腫常見(jiàn)于兒童和青年，主要表現(xiàn)為膚色或暗紅色丘疹，群集性，環(huán)狀排列。羥氯喹可以作為環(huán)狀肉芽腫的三線治療藥物，主要聯(lián)合光療治療泛發(fā)型環(huán)狀肉芽腫。14、類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死：類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死是發(fā)生在真皮結(jié)締組織的疾病，以小腿脛前的硬皮病樣斑塊為臨床特征。50%以上類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死患者對(duì)羥氯喹治療有效，越早治療效果越好。15、脂膜炎：結(jié)節(jié)性紅斑是脂膜炎最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。羥氯喹能有效治療脂膜炎，特別是慢性脂膜炎患者。16、慢性潰瘍性口炎：慢性潰瘍性口炎(chroniculcerativestomatitis，CUS)是一種罕見(jiàn)的皮膚黏膜疾病，多發(fā)生于黏膜表面，也可累及皮膚。CUS表現(xiàn)為慢性或復(fù)發(fā)性的頑固的口腔黏膜糜爛或潰瘍性損害。在一般情況下，糖皮質(zhì)激素或氨苯砜治療CUS的效果不如羥氯喹。17、獲得性免疫缺陷綜合征：獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunodefi-ciencysyndrome，AIDS)是由人免疫缺陷病毒(HIV)感染導(dǎo)致的一種傳染病，其致病機(jī)制迄今仍未完全闡釋清楚。一項(xiàng)臨床研究顯示，接受cART患者服用羥氯喹以后，血漿LPS水平、CD4+T細(xì)胞活化水平以及IFN-α水平均明顯降低，表明羥氯喹與cART聯(lián)合使用對(duì)HIV引起的免疫活化有抑制作用。三、藥物治療劑量羥氯喹最大劑量為6.5mg/(kg·d)(根據(jù)理想體重計(jì)算)，或者400mg/d，1～2次/d給藥，藥物劑量越低視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)越低。當(dāng)療效不再進(jìn)一步改善時(shí)，劑量可減至200mg維持。如果治療反應(yīng)有所減弱，維持劑量應(yīng)增加至400mg/d。兒童推薦劑量應(yīng)使用最小有效劑量，不應(yīng)超過(guò)6.5mg/(kg·d)(根據(jù)理想體重計(jì)算)或400mg/d，甚至更小量。年齡＜6歲的兒童禁用，200mg片劑不適合用于體重＜35kg的兒童。每次服藥應(yīng)同時(shí)進(jìn)食或飲用牛奶。羥氯喹具有累積作用，需要幾周才能發(fā)揮它有益的作用，而輕微的不良反應(yīng)可能發(fā)生相對(duì)較早。如果風(fēng)濕性疾病治療6個(gè)月沒(méi)有改善，應(yīng)終止治療。四、孕婦和哺乳期婦女羥氯喹可通過(guò)胎盤(pán)，治療劑量中的4-氨基喹啉與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害有關(guān)，包括耳毒性(聽(tīng)覺(jué)和前庭毒性、先天性耳聾)、視網(wǎng)膜出血和視網(wǎng)膜色素沉著。所以，妊娠期婦女應(yīng)避免應(yīng)用羥氯喹，除非根據(jù)醫(yī)生的評(píng)估潛在治療益處大于潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可應(yīng)用。哺乳期婦女應(yīng)慎用羥氯喹，因?yàn)樵谀溉橹锌煞置谟猩倭康牧u氯喹，并且已知嬰兒對(duì)4-氨基喹啉的毒性作用非常敏感。沒(méi)有證據(jù)顯示結(jié)締組織病孕婦患者服用羥氯喹會(huì)增加新生兒先天性缺陷、死胎、低體重或者胎兒視網(wǎng)膜病變。SLE患者產(chǎn)后3個(gè)月可能會(huì)導(dǎo)致病情加重，但這段時(shí)間內(nèi)如果持續(xù)服用羥氯喹可減少抗Ro抗體陽(yáng)性SLE患者病情加重風(fēng)險(xiǎn)，降低早產(chǎn)與新生兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯的概率。因此，目前建議SLE或抗Ro抗體陽(yáng)性皮膚型紅斑狼瘡患者有臨床指征時(shí)持續(xù)服用羥氯喹。參考文獻(xiàn)：1.邱洋洋,余紅.羥氯喹在皮膚疾病中應(yīng)用及安全性研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2019，25(19):3870-3874.2.陳鴻裕,劉晨美,曾抗等.羥氯喹在皮膚科應(yīng)用的系統(tǒng)回顧[J].皮膚科學(xué)通報(bào),2021,38(4):350-356.3.何黎,楊小燕.羥氯喹在皮膚科的應(yīng)用[J].皮膚病與性病,2011,33(6):325-326.4.其他參考文獻(xiàn)略。2023年09月30日
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李建國(guó)主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕免疫科 嗯，有一位家長(zhǎng)他問(wèn)，他說(shuō)這個(gè)皮腺炎啊，這個(gè)吃激素已經(jīng)一年多了，嗯，孩子的皮疹記憶力都特別的好，指標(biāo)也特別的好，什么時(shí)候可以減輕激素啊，我覺(jué)得這個(gè)就是每個(gè)一步。 或者是哪個(gè)專家，可能他自己把握的都不太一樣了，嗯，就是我自己的話，我一般就是到一年的時(shí)候，可能這個(gè)技術(shù)量就已經(jīng)很小了，一般不會(huì)超過(guò)一片啊。 大概就是小于等于一片的這樣的一個(gè)劑量，那么如果他病情特別穩(wěn)定的話，我會(huì)盡快的把激素給他停了，大概就是一年多的樣子，嗯，那么其他的藥會(huì)繼續(xù)給他用，然后再監(jiān)測(cè)他的這個(gè)病情，然后再逐漸再調(diào)其他的藥。 嗯，這個(gè)激素的話，因?yàn)槲覀円灿邪l(fā)現(xiàn)很多的病人，就是他如果原發(fā)病控制的不是特別滿意的話，這個(gè)激素就是一直就是比較量大，有兩三片或者甚至四五片，吃好多年，這樣的用法的話，其實(shí)，呃，對(duì)孩子的這個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育其實(shí)是影響非常大的，包括對(duì)他骨骼的影響，所以如果說(shuō)他的原發(fā)病控制不是那么滿意的話，我們也不是一味的加激素或者是。 激素不減量，而是去考慮換用更好的一些方案，比如說(shuō)加其他的免疫制劑，或者給他加生物制劑這樣的方案，所以說(shuō)我們的原則大概就是不管它是什么類型了，大概就是一年左右的時(shí)候，技術(shù)肯定是減到一2022年11月15日115
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李建國(guó)主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕免疫科 跟激素沒(méi)有關(guān)系啊，就是有一位家長(zhǎng)他說(shuō)你好，幼兒皮肌炎能治愈嗎？嗯，我覺(jué)得這是一個(gè)非常共性的問(wèn)題，相當(dāng)于也相當(dāng)于很多家長(zhǎng)都在問(wèn)，說(shuō)狼瘡能治愈嗎？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能治愈嗎？白色病能治愈嗎？大動(dòng)脈炎能治愈嗎？嗯，我們說(shuō)我們風(fēng)濕免疫病。 其實(shí)不太用治愈這個(gè)詞來(lái)形容，我們經(jīng)常喜歡用臨床完全緩解，對(duì)，臨床完全緩解就是通過(guò)我們的治療，他跟正常孩子一樣了，就是沒(méi)有各種，嗯，臨床癥狀和體征，然后實(shí)驗(yàn)室檢查也都正常，可能他會(huì)吃了一個(gè)特別小劑量的藥物，但是臨床上就是持續(xù)的緩解穩(wěn)定，這種我們叫臨床完全緩解啊，嗯，那為什么不叫治愈呢？就是還是剛才我給大家講到的，就是風(fēng)濕免疫病，不管兒童還是成人，它就是一個(gè)慢性病，它就是有復(fù)發(fā)的這種可能性啊，所以我們跟你講，就是說(shuō)這次可能是你是完全緩解了，你可能在激素減量的過(guò)程中，它有可能會(huì)復(fù)發(fā)，就是在反復(fù)，所以我們不怎么喜歡用這個(gè)治孕，嗯，那有一種情況就是我們有一些特別重的風(fēng)濕免疫病，我們可能會(huì)去做移植，對(duì)，我們會(huì)給他做自體干細(xì)胞移植，那么移植完了。 以后我們很多孩子，他就是完全就完全治愈了，只可以這么講巴，是他所有的指標(biāo)都正常，然后完全無(wú)藥緩解啊，持續(xù)比如說(shuō)三年五年啊，我2022年11月05日191
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鄧偉明主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 皮肌炎是一種有特征性皮膚改變的特發(fā)性炎癥性肌病，其病因和發(fā)病機(jī)制尚未闡明，易感基因、環(huán)境應(yīng)激源、免疫和非免疫誘發(fā)機(jī)制、干擾素途徑信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)異常等等均與皮肌炎的發(fā)病相關(guān)。皮肌炎通常表現(xiàn)為亞急性進(jìn)行性近端肌無(wú)力、皮疹或二者兼有。特征性皮膚改變包括了Gottron丘疹（掌關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的紫丘疹），Heliotrope皮疹（亦稱向陽(yáng)性紫紅斑，眼瞼紫色皮疹）伴眶周水腫。其他常見(jiàn)表現(xiàn)還有心臟的異常、間質(zhì)性肺病，特別注意的是皮肌炎惡性腫瘤的機(jī)率較其他風(fēng)濕性疾病高。皮肌炎的診斷依據(jù)如下:1、典型皮損；2、四肢近端肌群對(duì)稱、頸部肌無(wú)力；3、血清肌酶升高；4、肌電圖提示肌源性損傷；5、肌肉活檢符合肌炎病理改變；確診為皮肌炎需要典型皮損。治療上主要是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑為主。對(duì)于成年患者，要注意尋找體內(nèi)有無(wú)惡性腫瘤，如果有則需要對(duì)腫瘤進(jìn)行治療。2022年10月10日1193
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陳偉民副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病?脫髓鞘及自免腦二三事?2022-08-1619:29?發(fā)表于浙江特發(fā)性炎性肌?。↖IM）是自身免疫介導(dǎo)的骨骼肌非化膿性疾病，以慢性進(jìn)行性對(duì)稱性肌無(wú)力為特征，伴有其他器官系統(tǒng)受累。臨床表現(xiàn)多樣，主要為近端肌無(wú)力、血清肌酸激酶（CK）水平升高、肌電圖呈現(xiàn)活動(dòng)性肌肉病改變，同時(shí)以間質(zhì)性肺?。↖LD）為代表的多系統(tǒng)損害、關(guān)節(jié)病變和腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加。關(guān)于特發(fā)性炎性肌病的分類尚未達(dá)成共識(shí)，目前主要包括皮肌炎（DM）、多發(fā)性肌炎（PM）、包涵體肌炎（IBM）、無(wú)肌病型皮肌炎（ADM）和免疫介導(dǎo)的壞死性肌?。↖MNM）。皮肌炎是一種有特征性皮膚改變的特發(fā)性炎性肌病，其病因和發(fā)病機(jī)制尚未闡明，易感基因、環(huán)境應(yīng)激源、免疫和非免疫誘發(fā)機(jī)制、干擾素途徑信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)異常等均與皮肌炎的易感性和發(fā)病相關(guān)。臨床通常表現(xiàn)為亞急性進(jìn)行性近端肌無(wú)力、皮疹或二者兼有。特征性皮膚改變包括Gottron丘疹（掌關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的紫丘疹），Heliotrope皮疹（亦稱向陽(yáng)性紫紅斑，眼瞼紫色皮疹）伴眶周水腫。其他常見(jiàn)肌外表現(xiàn)有心臟異常、間質(zhì)性肺病和惡性腫瘤。肌炎特異性自身抗體（MSAs）是目前頗受關(guān)注的生物學(xué)標(biāo)志物，有助于進(jìn)一步了解皮肌炎的發(fā)病機(jī)制并對(duì)診斷有提示意義。治療方面，皮肌炎伴肌肉組織損害的患者首選激素，而免疫抑制劑常用于難治性皮肌炎或激素出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)的二線治療，生物治療成為新興手段。本文綜述皮肌炎診斷與治療最新研究進(jìn)展，以利于早期診斷、及時(shí)治療，提高患者生活質(zhì)量。一、病因及發(fā)病機(jī)制1.遺傳易感性????皮肌炎易感基因包括人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因以及編碼免疫球蛋白重鏈、細(xì)胞因子及其受體的多種基因，尤以HLA基因與皮肌炎易感性的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。研究顯示，攜帶HLADRB10301、DQA10501的白種人皮肌炎易感性增強(qiáng)，攜帶HLA-b7基因的亞裔人群易感性增強(qiáng)。此外，特異性HLA等位基因與皮肌炎特異性自身抗體相關(guān)，如攜帶HLADRB107或DQA0201的患者多同時(shí)存在抗Mi-2抗體。表觀遺傳學(xué)在皮肌炎的發(fā)病中也發(fā)揮重要作用，主要包括DNA甲基化、組蛋白修飾、微小RNA（miRNA）和長(zhǎng)鏈非編碼RNA（lncRNA）活性等。DNA甲基化受遺傳DNA序列和環(huán)境因素的影響，是重要的表觀遺傳因子，通過(guò)改變基因內(nèi)調(diào)控序列的轉(zhuǎn)錄染色質(zhì)以調(diào)控基因表達(dá)；miRNA在皮肌炎細(xì)胞轉(zhuǎn)化過(guò)程中以及l(fā)ncRNA在皮肌炎肌肉損傷分子機(jī)制中發(fā)揮重要作用。2.環(huán)境因素????病毒感染和紫外線照射均為皮肌炎的誘發(fā)因素。病毒感染引起的免疫反應(yīng)可以導(dǎo)致皮肌炎。幼年皮肌炎（JDM）最常見(jiàn)的感染是自限性病毒感染，如柯薩奇病毒（CV）、細(xì)小病毒B19、埃可病毒（ECHO）和流感病毒，偶見(jiàn)伯氏疏螺旋體感染的報(bào)道。紫外線照射是重要的環(huán)境因素，地理與流行病學(xué)的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，距離赤道越近、紫外線照射強(qiáng)度越大、皮肌炎發(fā)病率越高。皮肌炎患者抗155/140kD蛋白抗體與紫外線照射呈負(fù)相關(guān)。過(guò)度暴露于紫外線可能抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)和皮膚自然防御功能，從而誘發(fā)皮肌炎。3.細(xì)胞免疫機(jī)制?????CD4+T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞存在于皮肌炎患者肌束膜血管周圍，但對(duì)T淋巴細(xì)胞在皮肌炎中的其他作用尚不十分清楚。盡管阻斷或調(diào)節(jié)皮肌炎患者T淋巴細(xì)胞生成僅僅針對(duì)特定的T淋巴細(xì)胞亞群，但仍有望成為未來(lái)治療選擇。皮肌炎患者血管周圍可檢出B淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，研究顯示，B淋巴細(xì)胞阻斷治療（如利妥昔單抗）有效，提示B淋巴細(xì)胞可能參與皮肌炎的發(fā)病。此外，B淋巴細(xì)胞參與皮肌炎的發(fā)病還表現(xiàn)為特異性自身抗體的產(chǎn)生，抗MDA5抗體是最為特異性的肌炎特異性自身抗體，抗MJ/NXP-2、Mi-2以及轉(zhuǎn)錄中介因子1-γ（TIF1-γ）抗體分別是幼年皮肌炎、成人皮肌炎和腫瘤相關(guān)皮肌炎的特異性自身抗體。二、診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)?????皮肌炎的診斷目前主要依據(jù)1975年Bohan和Peter的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)稱性近端肌無(wú)力，進(jìn)展數(shù)周至數(shù)月，有或無(wú)吞咽困難和（或）膈肌無(wú)力。（2）血清肌酶譜升高，包括肌酸激酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）。（3）肌電圖異常，包括纖顫電位、正銳波、多相短小的運(yùn)動(dòng)單位電位（MUP）、插入性刺激、重復(fù)高頻放電等。（4）肌肉組織活檢異常，組織病理學(xué)表現(xiàn)為變性、再生、壞死和間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤(rùn)。（5）典型的皮肌炎皮疹（Heliotrope皮疹或Gottron丘疹）。（1）-（4）中任意3項(xiàng)+（5）診斷為確定的（definite）皮肌炎，（1）-（4）中任意2項(xiàng)+（5）即診斷為很可能的（probable）皮肌炎，（1）-（4）中任意1項(xiàng)+（5）則診斷為可能的（possible）皮肌炎。至1995年，Tanimoto等對(duì)Bohan和Peter的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步修訂，提出特異性皮膚改變包括Heliotrope皮疹、Gottron丘疹和四肢關(guān)節(jié)伸肌表面紫癜，其他表現(xiàn)包括近端肌無(wú)力、肌肉疼痛、非破壞性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、血清肌酸激酶或醛縮酶水平升高、全身炎癥反應(yīng)、肌電圖呈現(xiàn)肌源性損害、抗Jo-1抗體陽(yáng)性和組織病理學(xué)符合炎性肌肉病改變。同時(shí)具備3種特異性皮膚改變和4種其他表現(xiàn)的患者，即診斷為皮肌炎。2.臨床表現(xiàn)????皮肌炎通常表現(xiàn)為亞急性進(jìn)行性近端肌無(wú)力、皮疹或二者兼有。如果患者在6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)皮膚表現(xiàn)符合皮肌炎改變，但是血清肌酶譜正常且無(wú)肌無(wú)力，則為無(wú)肌病型皮肌炎（ADM）。肌肉病變常為無(wú)痛性，肌酸激酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平升高或正常。皮肌炎的皮膚表現(xiàn)是變化的，特征性表現(xiàn)為臨床確診意義的皮膚表現(xiàn)、高度特征性皮膚表現(xiàn)、特征性皮膚表現(xiàn)、幼年皮肌炎常見(jiàn)皮膚表現(xiàn)和罕見(jiàn)皮膚表現(xiàn)5種類型。（1）臨床確診意義的皮膚表現(xiàn)為Gottron丘疹。（2）高度特征性皮膚表現(xiàn)包括Heliotrope皮疹伴眶周水腫。（3）特征性皮膚表現(xiàn)包括肘關(guān)節(jié)、指節(jié)、膝蓋和踝伸肌表面紅斑皮疹，面部、頸部和胸部紅斑皮疹，稱為“V型征”，或頸部和肩部背面紅斑皮疹，稱為“披肩征”；以及手掌水平裂縫的角化過(guò)度（技工手）、甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張、面頰皮疹，這些皮損呈光敏感性，通常伴有瘙癢。（4）皮膚鈣質(zhì)沉著多見(jiàn)于幼年皮肌炎。（5）罕見(jiàn)皮膚表現(xiàn)包括無(wú)瘢痕性脫發(fā)、紅皮病、囊泡性大皰病、白細(xì)胞破屑性血管炎和網(wǎng)狀青斑。其他常見(jiàn)肌外表現(xiàn)還包括心臟異常、間質(zhì)性肺病和惡性腫瘤。心臟異常表現(xiàn)為心律失常、充血性心力衰竭、心肌炎、心包炎、心絞痛和繼發(fā)性纖維化。癥狀性心臟受累在急性皮肌炎患者中并不常見(jiàn)，但高達(dá)50%的皮肌炎患者檢出無(wú)癥狀性心臟受累。慢性皮肌炎患者常發(fā)生心力衰竭，是應(yīng)用激素致長(zhǎng)期高血壓所致。但心臟受累與皮肌炎嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，可發(fā)生于疾病各階段。間質(zhì)性肺病的病因尚不明確，其特征性病理改變是肺部炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和間質(zhì)纖維化，此類患者臨床癥狀較嚴(yán)重，預(yù)后較差，應(yīng)定期行肺功能檢查。有研究顯示，抗MDA5抗體與快速進(jìn)展性間質(zhì)性肺病有關(guān)，且此種抗體僅在皮肌炎和無(wú)肌病型皮肌炎中檢測(cè)到。此外，皮肌炎還與卵巢癌、肺癌、胰腺癌、胃癌和結(jié)腸癌等惡性腫瘤密切相關(guān)。約15%的成年皮肌炎特別是年齡>40歲的患者，存在惡性腫瘤或者進(jìn)展為惡性腫瘤。幼年皮肌炎患兒罹患白血病和淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加16倍。高齡、皮膚潰瘍、復(fù)發(fā)性疾病或抗155/140kD蛋白抗體陽(yáng)性的特發(fā)性炎性肌病患者潛在惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)較高。吞咽困難、發(fā)聲困難和誤吸提示咽部和食管橫紋肌受累，患者預(yù)后不良。3.病理改變?????皮膚病理改變無(wú)明顯特異性，肌肉病理改變主要是血管周圍或束間隔及其周圍炎癥反應(yīng)，而非肌束內(nèi)，浸潤(rùn)的炎性細(xì)胞以B淋巴細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞為主；肌肉組織毛細(xì)血管密度降低但剩余毛細(xì)血管管腔明顯擴(kuò)張；肌纖維損傷或壞死，通常涉及部分肌束或束周而致束周萎縮，是皮肌炎的特征性病理改變。肌肉組織活檢顯示束周萎縮，即使未見(jiàn)明顯的炎癥反應(yīng)也可以診斷皮肌炎。染色方法主要有HE染色、免疫組化染色、四氮唑還原酶（NADH）染色、細(xì)胞色素氧化酶（COX）染色、改良Gomori三色（MGT）染色，高碘酸-雪夫（PAS）染色等。4.肌炎自身抗體????肌炎自身抗體分為肌炎相關(guān)自身抗體（MAAs）和肌炎特異性自身抗體兩個(gè)亞群。（1）肌炎相關(guān)自身抗體：診斷特異性較低，亦常見(jiàn)于其他結(jié)締組織?。–TDs），但仍是重要的診斷指標(biāo)。①抗PMScl抗體，是最常見(jiàn)的肌炎相關(guān)自身抗體，可見(jiàn)于各種結(jié)締組織病，主要見(jiàn)于多發(fā)性肌炎共病硬皮?。⊿cl），并增加間質(zhì)性肺病、關(guān)節(jié)炎、技工手和雷諾現(xiàn)象的風(fēng)險(xiǎn)。②抗U1-核小核糖核蛋白（U1-snRNP）抗體，僅存在于3%-8%的成年和青少年皮肌炎或多發(fā)性肌炎患者，但在肌炎共病其他疾病患者中比例較高（25%-40%），常見(jiàn)于肌炎共病結(jié)締組織病的患者。研究顯示，抗U1-snRNP抗體對(duì)激素治療反應(yīng)良好。③抗Ku抗體，見(jiàn)于肌炎共病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、硬皮病以及混合或未分化結(jié)締組織病患者，陽(yáng)性率為9%-19%?？筀u抗體陽(yáng)性的肌炎患者予以大劑量激素（甲潑尼龍250-1000mg/d靜脈滴注），盡管治療反應(yīng)良好，但間質(zhì)性肺病呈現(xiàn)出嚴(yán)重的激素耐藥。④抗干燥綜合征A型和B型抗體（SSA和SSB），在特發(fā)性炎性肌病患者中亦較常見(jiàn)，SSA可見(jiàn)于9%-19%的成年皮肌炎或多發(fā)性肌炎患者、6%的幼年皮肌炎患兒和14%-25%的肌炎重疊患者，SSB可見(jiàn)于2%-7%的多發(fā)性肌炎和4%-12%的皮肌炎患者。（2）肌炎特異性自身抗體：目前已在約50%的皮肌炎和多發(fā)性肌炎患者中檢出肌炎特異性自身抗體。研究顯示，每一種肌炎特異性自身抗體均與一種臨床表型相關(guān)，是重要的生物學(xué)標(biāo)志物，有助于診斷和指導(dǎo)治療。①抗氨基酰tRNA合成酶自身抗體（ASAs），迄今已報(bào)道8種抗氨基酰tRNA合成酶自身抗體，分別為抗Jo-1、pPL12、PL7、EJ、OJ、KS、Zo和Ha抗體，尤以抗Jo-1抗體最為常見(jiàn)，可見(jiàn)于9%-24%的成年特發(fā)性炎性肌病患者?？拱被RNA合成酶自身抗體陽(yáng)性的患者診斷為抗合成酶綜合征（ASS），臨床主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺病、雷諾綜合征、技工手、無(wú)糜爛性骨關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱等，有時(shí)伴皮疹，此類患者對(duì)激素有良好的治療效果，且預(yù)后良好。②抗Mi-2抗體，是皮肌炎的特異性標(biāo)志物，可見(jiàn)于11%-59%的成年皮肌炎患者和4%-10%的幼年皮肌炎患者?？筂i-2抗體與一系列特征性皮膚改變相關(guān)，如Gottron丘疹、日光紅疹、“V型征”、“披肩征”、角質(zhì)層過(guò)度生長(zhǎng)等?？筂i-2抗體陽(yáng)性的皮肌炎患者對(duì)免疫抑制治療反應(yīng)良好，預(yù)后較好。③抗小泛素樣修飾物激活酶（SAE）抗體，與皮膚改變和皮肌炎表型相關(guān)，而與腫瘤或者間質(zhì)性肺病無(wú)關(guān)聯(lián)性。抗SAE抗體陽(yáng)性還可能提示皮肌炎患者存在吞咽困難。④抗TIF1抗體，與成人腫瘤相關(guān)肌炎顯著相關(guān)，亦可見(jiàn)于幼年皮肌炎患兒但與腫瘤無(wú)關(guān)聯(lián)性。有研究顯示，抗TIF1抗體陽(yáng)性的成年和青少年皮肌炎患者發(fā)生嚴(yán)重皮膚改變的風(fēng)險(xiǎn)增加。流行病學(xué)調(diào)查顯示，白種人群抗TIF1抗體陽(yáng)性比例高于亞洲人群。⑤抗信號(hào)識(shí)別顆粒（SRP）抗體，是特發(fā)性炎性肌病的特異性抗體?？筍RP陽(yáng)性的特發(fā)性肌炎患者病理學(xué)特征可見(jiàn)大量肌纖維壞死和再生，炎癥反應(yīng)少見(jiàn)；臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的壞死性肌病，快速進(jìn)行性肌無(wú)力，且對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療反應(yīng)較差。⑥抗MDA5抗體，見(jiàn)于20%-30%的亞裔皮肌炎患者，臨床表現(xiàn)為無(wú)肌病型皮肌炎和快速進(jìn)展性間質(zhì)性肺病?？筂DA5抗體陽(yáng)性的皮肌炎患者具有特異性皮膚表現(xiàn)，被認(rèn)為是皮膚血管病變。⑦抗NXP-2抗體，多見(jiàn)于約25%的青少年或成年皮肌炎患者，而多發(fā)性肌炎少見(jiàn)。在男性成年皮肌炎患者中，抗NXP-2抗體與腫瘤顯著相關(guān)?？筃XP-2抗體陽(yáng)性的皮肌炎患者臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重復(fù)發(fā)性肌肉疼痛、近端和遠(yuǎn)端肌無(wú)力，以及嚴(yán)重吞咽困難。⑧抗3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶（HMGCR）抗體，是免疫介導(dǎo)的壞死性肌病的特異性標(biāo)志物，并非完全由他汀類調(diào)脂藥所致?？笻MGCR抗體陽(yáng)性的皮肌炎患者臨床表型與其他特發(fā)性炎性肌病類型相似，即近端肌無(wú)力、血清肌酸激酶水平顯著升高、肌電圖呈現(xiàn)肌肉病特征、對(duì)免疫抑制治療有反應(yīng)。肌纖維壞死和變性是特征性病理改變，偶伴特異性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。5.其他?????近年來(lái)，MRI逐漸用于皮肌炎和多發(fā)性肌炎的診斷以及與其他肌肉病的鑒別診斷；亦可用于評(píng)估幼年皮肌炎患兒，以避免肌電圖或有創(chuàng)性肌肉組織活檢術(shù)。MRI用于定位肌肉組織活檢部位和監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)，超聲也可用于區(qū)分正常與病變肌肉組織，正常肌肉組織的超聲表現(xiàn)為肌纖維被肌內(nèi)膜包裹，聚集成束狀，被肌束膜包裹，病變肌肉組織的肌纖維類似強(qiáng)回聲，纖維脂肪層腫脹，伴滲出液。因此，對(duì)于有MRI檢查禁忌證的患者，超聲不失為一種選擇。對(duì)于疑似特發(fā)性炎性肌病的患者，應(yīng)進(jìn)行血清肌酶譜測(cè)定、神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)和針刺肌電圖檢查。多發(fā)性肌炎和絕大多數(shù)皮肌炎患者血清肌酸激酶水平升高，但肌酸激酶正常并不能排除診斷。不同患者之間無(wú)法通過(guò)肌酶譜比較病情，但同一例患者可通過(guò)肌酶譜的變化判斷病情進(jìn)展。神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)可評(píng)估其他原因?qū)е碌募o(wú)力，如重癥肌無(wú)力（MG）或Lambert-Eaton肌無(wú)力綜合征（LEMS）。皮肌炎的肌電圖表現(xiàn)為特征性“三聯(lián)征”，即纖顫電位和正銳波、波幅降低和時(shí)限縮短、插入性刺激和異常高頻放電。針刺肌電圖有助于排除神經(jīng)源性損害。三、治療????治療原則方面應(yīng)遵循個(gè)體化方案，需綜合考慮患者年齡、皮肌炎亞型、病情嚴(yán)重程度以及共病情況。皮肌炎伴皮膚損害的患者建議聯(lián)合應(yīng)用抗瘧藥和系統(tǒng)性激素治療。光敏性預(yù)防與治療對(duì)皮膚改變具有重要意義，口服抗瘧藥不僅可以預(yù)防光照射引起的皮肌炎，而且具有抗炎癥反應(yīng)特性，可以聯(lián)合應(yīng)用激素。一線抗瘧藥為羥氯喹，劑量為200mg/次（1-3次/d）。針對(duì)非難治性皮肌炎的皮膚改變，局部應(yīng)用激素是皮膚炎癥反應(yīng)以及典型燒灼感和瘙癢的一線治療，每日皮損區(qū)涂抹一次；針對(duì)難治性皮肌炎的皮膚改變，靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）2g/（kg·次）、1次/月的療效已經(jīng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。????皮肌炎合并肌肉受累時(shí)，系統(tǒng)性激素治療是一線方案。成年皮肌炎患者最常應(yīng)用潑尼松，初始劑量為1mg/（kg·d），最大劑量為80mg/d；幼年皮肌炎患兒的推薦初始劑量為2mg/（kg·d），治療4-8周后根據(jù)癥狀改善和肌酶譜降低程度逐漸減量（每周減量10mg），并根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整劑量。出現(xiàn)嚴(yán)重肌肉病變或臟器受累時(shí)，予以甲潑尼龍250-1000mg/d連續(xù)靜脈滴注3天后改為口服潑尼松1mg/（kg·d）。系統(tǒng)性激素治療6-12個(gè)月，并通過(guò)臨床癥狀和血清肌酸激酶水平監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)。????免疫抑制劑常作為難治性皮肌炎或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)（如激素誘導(dǎo)的肌肉病便長(zhǎng)期存在）時(shí)激素的添加治療。甲氨蝶呤（MTX）是臨床最常應(yīng)用的免疫抑制劑，劑量為15mg/（m2·次）、1次/周皮下注射或口服，一般不超過(guò)30mg，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能；同時(shí)建議補(bǔ)充葉酸10mg/次（3次/d）；妊娠期女性禁用。硫嘌呤類藥硫唑嘌呤（AZA）也是臨床常用的免疫抑制劑，是伴間質(zhì)性肺病的皮肌炎患者的首選藥物，初始劑量25-50mg/d，可增至150mg/d［1.50mg/（kg·d）］，常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道耐受不良以及急性或慢性白血病、溶血性貧血等。嗎替麥考酚酯（MMF）亦可用于皮肌炎的免疫治療，其適應(yīng)證與硫唑嘌呤相似，也可用于幼年皮肌炎患兒，但與硫唑嘌呤相比，致畸性是其主要缺點(diǎn)，而硫唑嘌呤用于妊娠期女性是安全的，劑量為750-1500mg/（m2·次）、2次/d或3g/d，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)和腎功能。????幼年皮肌炎患兒可發(fā)生鈣質(zhì)沉著，導(dǎo)致潛在的嚴(yán)重功能損害。早期積極予大劑量［30mg/（kg·d）］甲潑尼龍靜脈滴注可減少后遺癥，如鈣質(zhì)沉著。在某些特定的情況下，輕度鈣質(zhì)沉著可能隨著時(shí)間的推移而自行消退，此時(shí)物理治療可以預(yù)防攣縮和殘疾。鈣調(diào)磷酸酶抑制藥是有效的，但受限于其毒性作用，較少用于皮肌炎，主要用于治療成年難治性或伴間質(zhì)性肺病的嚴(yán)重肌炎，且主要適用于成人。環(huán)磷酰胺僅用于多種結(jié)締組織病重疊、激素耐藥或伴嚴(yán)重的間質(zhì)性肺病或難治性肌肉病的三線治療，劑量為300-800mg/（m2·月）靜脈滴注，至少6個(gè)月，但該藥具有潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng)，尤其可增加感染和惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。????生物制劑是新興治療方法。利妥昔單抗是針對(duì)B淋巴細(xì)胞CD20的單克隆抗體，靜脈滴注利妥昔單抗375mg/（m2·次）、1次/周耐受性良好，對(duì)皮肌炎的皮膚外表現(xiàn)特別是皮肌炎相關(guān)間質(zhì)性肺病和難治性肌炎有效。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）抑制劑治療皮肌炎出現(xiàn)完全不同的結(jié)果：英夫利昔單抗和阿達(dá)利馬單抗的療效較差；僅一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，依那西普作為激素的添加治療在皮肌炎中具有顯著療效，甚至某些患者可停用激素，而其他研究并未顯示出依那西普有效。阿侖單抗是一種針對(duì)CD52的人源單克隆抗體，僅見(jiàn)個(gè)案報(bào)道，但是療效不盡一致。阿巴西普是一種阻斷T淋巴細(xì)胞協(xié)同刺激信號(hào)的藥物，已成功用于成人和兒童難治性特發(fā)性炎性肌病。干擾素-α和β（IFN-α和IFN-β）介導(dǎo)的先天性免疫通路在皮肌炎的發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮重要作用。而白細(xì)胞介素-1（IL-1）抑制劑阿那白滯素治療難治性多發(fā)性肌炎、皮肌炎和包涵體肌炎尚存爭(zhēng)議。自體干細(xì)胞移植顯示出較好的療效。此外，肌肉受累患者進(jìn)行適度的康復(fù)治療也是很有必要的。????INF-I和INF-II相關(guān)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路在皮肌炎的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮關(guān)鍵作用。胞質(zhì)內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)是通過(guò)受體相關(guān)Janus激酶（JAK）實(shí)現(xiàn)的，因此JAK抑制劑是一種有潛力的治療藥物。JAK抑制劑用于幼年皮肌炎或抗MDA5陽(yáng)性皮肌炎的間質(zhì)性肺炎和縱隔氣腫的病例報(bào)道陸續(xù)見(jiàn)諸文獻(xiàn)。????綜上所述，皮肌炎的病因和發(fā)病機(jī)制、診斷與治療尚有不明確之處。臨床準(zhǔn)確識(shí)別病因、臨床特征和特異性皮膚改變是早期診斷、及時(shí)治療的基礎(chǔ)。皮肌炎潛在免疫機(jī)制研究的進(jìn)展，使其臨床亞型與特定生物學(xué)標(biāo)志物相關(guān)聯(lián)，從而為探尋新的治療方法提供依據(jù)。治療初期同時(shí)應(yīng)用激素和免疫抑制劑是有益的，生物制劑是有前景的治療方法之一，目前新的治療方法主要集中于細(xì)胞因子IL-1β、IL-2、IL-6、IL-17、IL-18、TNF-α等，進(jìn)一步驗(yàn)證皮肌炎的生物治療和多靶點(diǎn)治療的有效性以及研發(fā)新的治療靶點(diǎn)是十分重要的。中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志??2022年6月第22卷第6期作者：張雅靜岳偉（天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科天津市腦血管與神經(jīng)變性重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室）2022年09月19日526
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李國(guó)民副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 兒科中心 哦，那你主要，那你是這個(gè)皮G炎，你又鈣化了，就小腿筋膜上有一些線性鈣化，那說(shuō)明你這個(gè)病控制的不很好，那鈣化的主要原因是這個(gè)疾病的反復(fù)治療不順利，就是反復(fù)不是不順利的情況下，會(huì)會(huì)那個(gè)會(huì)引起鈣化的，那有沒(méi)有鈣，有沒(méi)有促進(jìn)你這個(gè)鈣的吸釋。 主要的是控制原發(fā)病，把原發(fā)病控制好了，它鈣會(huì)鈣化，會(huì)好好轉(zhuǎn)的，完全會(huì)完全會(huì)好轉(zhuǎn)的，如果原發(fā)病控制好了，如果如果還不好。 呃，可以，有，有有一有一些藥啊，比如說(shuō)鈣離子拮抗劑啊，這個(gè)鈣鈣離鈣鈣通道及抗劑啊，可以用的，是可以用來(lái)解決你這個(gè)鈣鈣化的，而且你這個(gè)如果鈣化不影響關(guān)節(jié)疼痛，目前不處理也可以的，主要的問(wèn)題是這個(gè)治療原發(fā)病，把原發(fā)病控制好了。2022年05月12日254
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 皮肌炎屬自身免疫性疾病，主要累及橫紋肌，可伴有紅斑水腫等多種皮膚損害，常伴發(fā)關(guān)節(jié)、心肌等多器官損害，以亞急性和慢性發(fā)病為主。 01.皮肌炎有哪些類型？ 皮肌炎包括6種類型：皮肌炎、無(wú)肌病型皮肌炎、多發(fā)性肌炎型、伴發(fā)其他自身免疫性疾病型、伴發(fā)腫瘤型和兒童皮肌炎。 02.皮肌炎有明確的病因嗎？ 皮肌炎的發(fā)病原因尚不明確，臨床上多數(shù)患者找不到確切的誘因。 03.皮肌炎會(huì)傳染嗎? 皮肌炎屬于自身免疫性疾病的一種，為免疫系統(tǒng)異常造成自身的皮膚、肌肉等器官的損傷，與紅斑狼瘡、硬皮病等同屬結(jié)締組織病。皮肌炎家族聚集發(fā)病很少，但一般認(rèn)為皮肌炎發(fā)病于遺傳易感的個(gè)體，但是不存在傳染性。 04.皮肌炎一定有肌無(wú)力癥狀嗎？ 皮肌炎不一定要有肌無(wú)力癥狀，如無(wú)肌病型皮肌炎只累及皮膚，肌肉并不受累，因此可以沒(méi)有肌無(wú)力的癥狀。 05.有肌無(wú)力的癥狀就是皮肌炎嗎？ 反過(guò)來(lái)，有肌無(wú)力的癥狀也不一定就是皮肌炎，肌無(wú)力可以是低鉀血癥、重癥肌無(wú)力的臨床表現(xiàn)之一。因此有時(shí)醫(yī)生需要做一些相應(yīng)的檢查來(lái)進(jìn)一步明確，尤其是對(duì)于沒(méi)有皮膚損害的多發(fā)性肌炎。 06.皮肌炎一定會(huì)伴發(fā)腫瘤嗎？ 不一定。本病有一部分會(huì)伴發(fā)腫瘤，發(fā)生的順序可以是腫瘤在先，也可以是在后，也可以是同時(shí)發(fā)生。伴有惡性腫瘤的患者在積極治療腫瘤后皮肌炎的癥狀可好轉(zhuǎn)。 07.典型的皮肌炎的臨床表現(xiàn)有哪些? 主要的臨床表現(xiàn)有皮膚損害、肌肉損害及其他臟器損害： (1)皮膚：臨床上皮膚病變差異較大，并且皮損程度與肌肉病變程度也常不平行，發(fā)生時(shí)間也不一定，皮損和肌炎可以同時(shí)發(fā)生，也可以先后發(fā)生。 皮肌炎的典型皮損為眶周出現(xiàn)紫紅色腫脹（雙眼瞼水腫性紫紅斑）；面、頸、前胸上部v字區(qū)彌漫性紫紅斑；指指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)伸面及內(nèi)踝等處可出現(xiàn)紅色或紫紅色。后者這些部位皮損一般在米粒至綠豆大小，圓形、扁平或尖頂丘疹，疹中間部位可以出現(xiàn)萎縮，稱Gottron丘疹。 另外，還有皮膚異色癥表現(xiàn)：指皮損區(qū)色素沉著、色素減退、毛細(xì)血管擴(kuò)張、點(diǎn)狀角化和表皮萎縮共同存在。 Gottron丘疹 (2)肌肉：除了少部分無(wú)肌病患者，其他類型皮肌炎都出會(huì)現(xiàn)肌無(wú)力現(xiàn)象，主要累及橫紋肌，也可影響平滑肌。任何部位的肌肉均可發(fā)病，但以四肢近端肌肉、頸部屈肌、脊柱旁肌肉和咽部肌肉等受累較常見(jiàn)，偶見(jiàn)面部肌肉受累。 本病起病多較隱襲，病情大多于數(shù)周或數(shù)月發(fā)展至高峰?；颊叱o(wú)力外，還伴有肌痛和（或）肌肉壓痛。不同肌群受累后可表現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)，如雙下肢無(wú)力可致行走距離縮短，易跌倒等，咽部肌群受累可致吞咽困難及飲水嗆咳等。 (3)其他：皮肌炎最主要累及的臟器是肺部，5%?30%患者可發(fā)生間質(zhì)性肺纖維化，出現(xiàn)肺功能障礙，氣短、呼吸困難。急性間質(zhì)性肺病可有發(fā)熱、干咳、呼吸困難、發(fā)紺，并不一定出現(xiàn)肌無(wú)力現(xiàn)象，但病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭，?？稍?個(gè)月內(nèi)死亡。 慢性間質(zhì)性肺病者起病緩慢而隱匿，出現(xiàn)干咳、進(jìn)行性呼吸困難，易伴發(fā)肺部感染，大多伴有肌無(wú)力現(xiàn)象，早期體征不明顯。另外，由于咽部肌群無(wú)力，可出現(xiàn)咽下困難，易致吸入性肺炎。心臟受累不常見(jiàn)，但其一旦受累可導(dǎo)致死亡。 08.皮肌炎容易診斷嗎？ 診斷標(biāo)準(zhǔn)有5條：典型皮損、對(duì)稱性肌無(wú)力、血清肌酶升高、肌電圖提示肌源性損害和肌肉的活組織檢查。不典型的皮肌炎診斷面臨多種困惑，大多數(shù)患者并不全部具備上述5條，因此往往診斷皮肌炎需要臨床不斷隨訪觀察和進(jìn)一步檢查等。 09.皮肌炎容易誤診嗎？ 皮肌炎的診斷容易造成誤診，特別是臨床癥狀不典型，相關(guān)酶學(xué)檢查和肌電圖檢查不支持時(shí)，更需要謹(jǐn)慎。皮肌炎需要與系統(tǒng)性紅斑狼瘡及系統(tǒng)性硬皮病相鑒別，尤其有一部分患者可能同時(shí)患有其他結(jié)締組織病，多發(fā)性肌炎需要與重癥肌無(wú)力、感染性肌病、類固醇性肌病等相鑒別。 10.醫(yī)生反復(fù)給患者做同樣的檢查？ 在臨床實(shí)踐中會(huì)遇到患者需要反復(fù)進(jìn)行一些檢查，才能作出診斷。這不能說(shuō)醫(yī)生沒(méi)有醫(yī)德亂開(kāi)檢查單，或是水平太差，不能在短時(shí)間內(nèi)給予診斷。而是診斷疾病的科學(xué)性和嚴(yán)肅性要求。比如患者單獨(dú)岀現(xiàn)皮損而沒(méi)有肌無(wú)力或肌酶升高表現(xiàn)，則診斷較為困難，因?yàn)樵\斷無(wú)肌病的皮肌炎需要臨床觀察2年以上的時(shí)間，否則不能斷定患者肌肉一定沒(méi)有受累。 11.確認(rèn)后仍開(kāi)了許多檢查單？ 皮肌炎病因不明，潛在的腫瘤是個(gè)不可忽視的誘發(fā)因素，但是腫瘤的發(fā)生往往并不與皮肌炎癥狀的出現(xiàn)同步，甚至患者在患皮肌炎多年后才出現(xiàn)腫瘤，也可能腫瘤岀現(xiàn)很久后，患者才表現(xiàn)岀皮肌炎。另外，皮肌炎在診治過(guò)程中，還要定期復(fù)查肌酶和血糖、血脂等，觀察因治療帶來(lái)的副作用等。這些檢查顯然是必要的。 12.該病需要積極的治療嗎？ 該病需要早期診斷和早期治療，治療藥物以糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑為主，早期治療效果較好，而且積極地診治疾病有助于早期發(fā)現(xiàn)可能合并的惡性腫瘤，為下一步治療留下充分的時(shí)間。 13.治療能短期內(nèi)消除肌無(wú)力癥狀嗎？ 肌無(wú)力和肌痛的緩解時(shí)間因人而異，臨床上大部分患者能緩解，也有患者治療很長(zhǎng)時(shí)間還不能完全恢復(fù)，或者其他肌肉肌力都恢復(fù)正常，但始終存在飲水嗆咳癥狀。 14.沒(méi)有肌肉受累，不需要治療隨訪？ 皮肌炎若只累及皮膚，也需要治療和定期隨訪，因?yàn)橛胁糠只颊唠S著時(shí)間的推移會(huì)逐漸出現(xiàn)肌肉損害，若不及時(shí)就診會(huì)貽誤治療時(shí)機(jī)，無(wú)肌病皮肌炎需要隨訪至少2年，才能說(shuō)明沒(méi)有肌肉損害。 15.皮肌炎的預(yù)后如何？ 皮肌炎是全身性疾病，大部分病例為慢性漸進(jìn)性，在2?3年趨向逐步恢復(fù)，另有小部分病例呈反復(fù)發(fā)作，加劇與緩解交替進(jìn)行，最終得到緩解。從發(fā)生肌無(wú)力癥狀到起始治療時(shí)間間隔越長(zhǎng)，預(yù)后越差，兒童較成人預(yù)后好，心臟、呼吸系統(tǒng)受累或伴有腫瘤的患者預(yù)后極差，死亡原因多為各種原因所致的呼吸衰竭、心力衰竭、惡性腫瘤及糖皮質(zhì)激素治療的并發(fā)癥。 16.治療費(fèi)用如何？ 治療的費(fèi)用不能一概而論，有時(shí)因?yàn)椴∏橹?，累及心肺等重要器官，在常?guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的同時(shí)，可能需要短期內(nèi)使用免疫球蛋白等，合并感染的患者還需要應(yīng)用抗生素，尤其皮肌炎并發(fā)肺部感染，通常很難控制，并且容易出現(xiàn)多重感染，需要大劑量強(qiáng)效抗生素和抗真菌藥聯(lián)合使用，此時(shí)治療費(fèi)用會(huì)大幅度增加。 17.皮肌炎能治愈嗎？ 部分皮肌炎患者在正規(guī)治療2?4年后，疾病可痊愈，但有些患者會(huì)復(fù)發(fā)，或者長(zhǎng)期不愈，尤其是合并有惡性腫瘤或其他自身免疫性疾病患者。 18.合并腫瘤時(shí)，只治療皮肌炎？ 皮肌炎合并腫瘤是一定要積極治療腫瘤，否則皮肌炎治療效果極差，或者會(huì)出現(xiàn)越治療肌無(wú)力癥狀越加重的情況，所以一定要正確面對(duì)腫瘤，積極正規(guī)的治療，即使不能根治，也可以幫助緩解皮肌炎癥狀，提高生活質(zhì)量。 19.該病需要復(fù)診嗎？ 需要長(zhǎng)期復(fù)診，皮肌炎病程長(zhǎng)，對(duì)人體組織器官損害有可能持續(xù)存在，治療過(guò)程中糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑都具有很多副作用，需要隨訪觀察。 20.為何有部分患者需要轉(zhuǎn)診治療？ 有部分患者可能在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)伴有腫瘤，或者出現(xiàn)嚴(yán)重心肺功能障礙，需要其他學(xué)科處理而轉(zhuǎn)診。 21.治療不當(dāng)引起肺部感染？ 皮肌炎患者治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染是比較常見(jiàn)的，原因有三，一是皮肌炎本身可導(dǎo)致肺纖維化，出現(xiàn)間質(zhì)性改變，二是治療過(guò)程使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑可能導(dǎo)致肺部更加容易受到感染，三是皮肌炎患者容易出現(xiàn)飲水嗆咳，造成吸入性肺炎。綜上所述，皮肌炎患者出現(xiàn)肺部感染原因較多，不能說(shuō)是醫(yī)生治療不當(dāng)所致。2022年01月16日1651
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李玉慧主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 根據(jù)有無(wú)并發(fā)間質(zhì)性肺炎選擇不同的治療方案，皮肌炎無(wú)并發(fā)癥的治療以針對(duì)皮疹及肌炎治療為主，而合并間質(zhì)性肺炎的皮肌炎則需要大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。 【一般治療】 給予日光保護(hù)指數(shù)( SPF)≥ 30的防曬霜預(yù)防光敏感。支持療法，對(duì)癥處理等，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，預(yù)防肺部感染等。 【藥物治療】 （1）外用藥：局部外用皮質(zhì)類固醇制劑如糠酸莫米松霜（艾洛松）或丁酸氫化可的松霜（尤卓爾）；0.1%他克莫司也有一定效果，但部分患者有皮膚刺激癥狀。 （2）糖皮質(zhì)激素：大部分患者需要使用激素治療，起始劑量強(qiáng)的松0.5～0.75mg/（kg·d），病情得到控制后逐漸減量，減量速度不宜過(guò)快，部分需長(zhǎng)期維持。 （3）免疫抑制劑：適用于糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效或糖皮質(zhì)激素維持劑量過(guò)大以及重癥患者，包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、嗎替麥考酚酯等。 （4）大劑量靜脈丙種球蛋白：對(duì)嚴(yán)重的肌炎有一定效果。 皮疹快速擴(kuò)展、合并全身癥狀以及反復(fù)發(fā)作者應(yīng)早期、積極加用激素和免疫抑制劑治療。2021年08月24日2355
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