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劉秋松副主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 腫瘤與血管介入科 患者林某近兩年痛經(jīng)越來越嚴(yán)重，伴有明顯里急后重感，做了彩超發(fā)現(xiàn)左邊卵巢后方有個直徑達(dá)6cm左右的囊腫，確診是子宮內(nèi)膜異位的巧克力囊腫。經(jīng)過吃藥打針保守治療大半年，痛經(jīng)癥狀也沒什么大變化。經(jīng)多方咨詢，婦科大夫都推薦做手術(shù)剝離。但是這個病手術(shù)后的復(fù)發(fā)率很高，顧慮較大，就一直拖著沒再治療。后面通過網(wǎng)上查詢到介入微創(chuàng)也可以治療這個病，隨后來到介入科咨詢治療。卵巢巧克力樣囊腫是如何形成的？子宮內(nèi)膜組織除了存在于子宮內(nèi)膜以外，還可以存在于身體的其他諸多部位，如卵巢、子宮平滑肌、腹膜、腸系膜、膀胱壁、甲狀腺、鼻粘膜、嘴唇粘膜等處，尤其以卵巢和子宮平滑肌層內(nèi)最為常見，發(fā)生在子宮內(nèi)膜以外的情形都成為子宮內(nèi)膜異位，由此產(chǎn)生的相關(guān)臨床表現(xiàn)統(tǒng)稱為子宮內(nèi)膜異位癥。而異位子宮內(nèi)膜仍然具有每月周期性變化能力，即增殖、脫落、修復(fù)等，但是異位的內(nèi)膜組織發(fā)生出血時基本沒有正常的排出通道，在局部愈積愈多，形成血液淤積為主體的結(jié)節(jié)樣改變，積血時間久了就會發(fā)生變性，顏色似咖啡樣，比較粘稠，所以稱為“巧克力樣囊腫”，這在卵巢相當(dāng)多見。卵巢巧克力樣囊腫有什么危害？“巧囊”主要是隨著月經(jīng)周期發(fā)生新的出血，導(dǎo)致囊腔內(nèi)張力增大，囊壁上的神經(jīng)末梢受到張力影響而發(fā)生疼痛；”巧囊“形成占位效應(yīng)可以阻礙或壓迫輸卵管，影響卵泡受精或者受精卵回歸子宮腔內(nèi)導(dǎo)致不孕?！鼻赡摇白约夯蛘邘е殉舶l(fā)生扭轉(zhuǎn)，引起急性腹痛，甚至卵巢壞死。卵巢巧克力樣囊腫有什么治療方法？既然巧克力樣囊腫是由異位的子宮內(nèi)膜組織出血引起的，那么促使內(nèi)膜喪失周期性變化的能力時便可達(dá)到”止血“的效果。1.激素治療：對于有明顯痛經(jīng)的患者可以采用激素治療，但對正常的子宮內(nèi)膜的生理性周期變化也會產(chǎn)生影響，對于有生育要求患者不是最佳方式。2.婦科手術(shù)治療：婦科手術(shù)治療目前多在腹腔鏡下進行，剝離卵巢”巧囊“，多數(shù)情況下囊腫可以順利剝除，但是也有連同同側(cè)卵巢一起切除的。3.介入微創(chuàng)抽吸硬化治療：該治療手法是在CT或者超聲影像的引導(dǎo)和監(jiān)視下，利用金屬細(xì)針準(zhǔn)確穿刺到“巧囊”內(nèi)，穿刺路徑可以是經(jīng)皮膚或者經(jīng)陰道（視患者已婚否和囊腫的位置情況，以及是否有安全穿刺路徑等因素而定），先把長期淤積的陳舊性血液抽吸掉，隨后用生理鹽水充分沖洗囊腔，最后再用聚桂醇硬化劑沖洗囊腔，從而使得囊腔的異位子宮內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生壞死，喪失再”出血“的能力。硬化治療是不將囊腫剝除拿出體外的，而是使得囊腫內(nèi)膜壞死，壞死組織逐漸被機體吸收達(dá)到治療目的。穿刺硬化治療的最大優(yōu)勢是真正的微創(chuàng)，在腹壁、囊腫壁上僅僅造成細(xì)微穿刺針眼，無切口、無需縫合，且聚桂醇硬化劑對卵巢組織的損傷十分輕微。卵巢”巧囊“硬化治療后的是否容易復(fù)發(fā)？無論是開放性手術(shù)切除，還是腹腔鏡下摘除，抑或是介入微創(chuàng)硬化治療，”巧囊“都存在復(fù)發(fā)現(xiàn)象。但是，需要指出的是治療過的囊腫再生長稱之為復(fù)發(fā)，而原本存在的較小的甚或看不見的微小的囊腫”胚芽“持續(xù)生長則不能算作復(fù)發(fā)，因為它們根本沒有受過治療。開放性手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù)摘除可以存在內(nèi)膜沒有清理干凈，存在殘留，因而復(fù)發(fā)。穿刺硬化治療可以因囊腫內(nèi)膜沒有被硬化透徹而復(fù)發(fā)，尤其在存在多房分隔的情況下，容易影響療效，因此需要分次穿刺硬化治療。CT引導(dǎo)下巧克力囊腫穿刺置管抽吸+硬化治療經(jīng)留置引流管抽吸出濃稠積血，使用生理鹽水反復(fù)沖洗直至囊液轉(zhuǎn)為清亮，隨后注入聚桂醇硬化劑保留腔內(nèi)硬化破壞囊壁，2天后拔除引流管。鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/Chm0mjAnB2pXTk41LQYmdQ CT介入硬化治療巧克力囊腫臨床研究招募鏈接：https://www.toutiao.com/i6770483782572048907/2019年03月14日
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李詠主任醫(yī)師 常州市婦幼保健院 婦產(chǎn)科 子宮內(nèi)膜異位囊腫會反復(fù)出血，時間長了以后囊液粘稠呈咖啡色，因此俗稱“巧克力囊腫”。這是生育年齡婦女的好發(fā)病，發(fā)病率在2%-50%。很多患者常常因為痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、不孕不育等情況來檢查，發(fā)現(xiàn)“巧克力囊腫”后非常驚慌，因為這是一個容易復(fù)發(fā)的頑疾，保守性手術(shù)后5年復(fù)發(fā)率在36%-57%。那么，為什么巧囊容易復(fù)發(fā)？這就要從它的發(fā)生發(fā)展和治療方式說起，從中找到預(yù)防復(fù)發(fā)的方法。1 經(jīng)血倒流是元兇在女性的月經(jīng)期，大多數(shù)婦女的月經(jīng)血不是完全從陰道排出，而是會通過輸卵管倒流進入盆腔，這些血里面含有生長活性的子宮內(nèi)膜細(xì)胞。每個月卵巢排卵之后會留下小傷疤，這時子宮內(nèi)膜細(xì)胞就會趁虛而入、種植在卵巢上，在女性激素的作用下逐漸形成巧囊、出現(xiàn)癥狀。因此在月經(jīng)期要避免劇烈運動和盆腔操作。2 卵巢激素推波助瀾巧克力囊腫是性激素依懶性疾病，異位內(nèi)膜與在位的子宮內(nèi)膜一樣，都具有代謝活性的再生長潛能，只要卵巢的內(nèi)分泌功能旺盛，疾病就可能復(fù)發(fā)。絕經(jīng)之后復(fù)發(fā)率顯著降低。但是如果在根治性手術(shù)之后因為更年期癥狀服用雌激素替代治療，巧囊又會復(fù)發(fā)。3 病灶大是危險因素研究發(fā)現(xiàn)，巧克力囊腫的直徑越大、盆腔侵犯的面積越廣、分期越嚴(yán)重，復(fù)發(fā)率就越高。有癥狀的子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的手術(shù)指征是直徑大于3cm。如果年齡大于40歲、無再生育要求的嚴(yán)重患者，建議根治性手術(shù)：切除雙側(cè)卵巢和子宮。但是，近年來中國女性要求保持年輕的愿望越來越高，選擇保守性手術(shù)的年齡持續(xù)后延，這也增加了中國子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)率。因此早發(fā)現(xiàn)、早治療是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。4 如何預(yù)防復(fù)發(fā)？術(shù)后假絕經(jīng)治療可以使殘存的異位內(nèi)膜萎縮，ESHRE指南指出術(shù)后6個月的GnRH-a可減少內(nèi)異癥引起的疼痛，并延緩疼痛復(fù)發(fā)。口服短效避孕藥抑制排卵、宮腔放置曼月樂使在位的內(nèi)膜萎縮、術(shù)后妊娠都是預(yù)防復(fù)發(fā)的保護因素。參考文獻(xiàn)：略攝影：繆淼李詠 主任醫(yī)師/博士研究生/碩導(dǎo)，中國婦幼協(xié)會宮腔鏡學(xué)組全國常委，美國婦科腔鏡協(xié)會（AAGL）會員，曾在美國梅奧診所做臨床訪問醫(yī)生。擅長用宮腹腔鏡四級微創(chuàng)技術(shù)開展子宮腺肌病、子宮肌瘤、重度宮腔粘連、盆底臟器脫垂、輸卵管性不孕癥、宮頸機能不全、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等疑難婦科疾病診治。專家門診：每周一全天和周四上午門診地點：常州市天寧區(qū)博愛路26號常州市婦幼保健院1號樓2樓2018年03月26日28486
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梁靜主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 婦產(chǎn)科 卵巢巧克力囊腫學(xué)名是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，是具有活性的子宮內(nèi)膜不在子宮里待著反而跑到卵巢上形成的囊腫。正常的子宮內(nèi)膜應(yīng)該在子宮腔里，受體內(nèi)激素變化影響，每次來月經(jīng)時內(nèi)膜就會脫落出血，月經(jīng)停止內(nèi)膜再慢慢長起來，周而復(fù)始。而跑到卵巢上的子宮內(nèi)膜也是有活性的，也會受激素的影響周期性的出血。正常月經(jīng)出血會從陰道流出去，但是跑到卵巢上的子宮內(nèi)膜出血，沒有辦法正常的流出去，只能形成一個血包，也就是巧克力囊腫。這個血包中的血流不出去，只能靠自己慢慢吸收，但吸收速度比較慢，可能血包剛縮小一點點，下次月經(jīng)又來了，再次出血，囊腫就這樣越長越大。囊腫長大到一定程度，就會破裂，破裂后囊腫還會在卵巢上重新生長，而且子宮內(nèi)膜碎片還可能會分布到盆腔內(nèi)的各個器官（如腸管、輸尿管）重新生長，治療起來會非常麻煩。所以，得了卵巢巧克力囊腫的患者，一定要積極配合醫(yī)生的治療，避免這種復(fù)雜情況的出現(xiàn)。本文系梁靜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月01日15691
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杜欣主任醫(yī)師 湖北省婦幼保健院 婦科 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（巧克力囊腫）你問我答 1.問：巧克力囊腫是吃多了巧克力得的嗎？ 答：當(dāng)然不是，是因為囊腫里的液體形似巧克力液而得名。 2.為什么我會得這種病，別人不得？ 答：病因不明，主流的學(xué)說是經(jīng)血倒流學(xué)說，就是說月經(jīng)血從宮腔經(jīng)輸卵管流入盆腹腔，脫落的內(nèi)膜隨經(jīng)血在盆腹腔種植，逐漸引起病癥。種植在卵巢，每個月異位到卵巢的內(nèi)膜引起出血，逐漸形成"卵巢巧克力囊腫"。 3.卵巢巧克力囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥嗎？ 答：子宮內(nèi)膜異位癥根據(jù)內(nèi)膜種植部位不同分為：腹膜型內(nèi)異癥、卵巢型內(nèi)異癥、深部浸潤型內(nèi)異癥及其它部位內(nèi)異癥。所以卵巢巧克力囊腫也是子宮內(nèi)膜異位癥。 4.吃藥可以好吧？ 答：世界上還沒有藥物能消滅這種囊腫，中藥也不行，有些小囊腫絕經(jīng)后可能會變小。 5.這種病可以手術(shù)根治嗎？ 答：因為該病是依賴雌激素的，所以切除了卵巢和病變部位，可以達(dá)到根治目的。但是對于女人來說，卵巢是性器官，是女性維持生育功能、維護女性性征的重要器官，所以對于年輕女性，該病無法根治。 6.手術(shù)影響生孩子嗎？ 答：事實上，40%-50%的該病患者是不孕的，手術(shù)可以增加患者受孕機會。 7.怎樣預(yù)防復(fù)發(fā)呢？ 答：40歲以前可以考慮口服短效避孕藥、也可以考慮上宮內(nèi)孕激素緩釋系統(tǒng)，或者促性腺釋放激素激動劑注射6月以上。 8.吃避孕藥有副作用嗎？ 答：口服短效避孕藥已發(fā)展到第四代，不僅可以避孕、還可以緩解水腫、預(yù)防卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、降低盆腔炎、宮外孕風(fēng)險等。但是可能會出現(xiàn)惡心、嘔吐、不規(guī)則出血、乳房脹痛、頭痛、頭暈等 9.哪些人不能吃口服短效避孕藥？ 答：吸煙、肥胖、婦科癌癥、長時間不活動、高血壓、心臟瓣膜病、有靜脈或動脈血栓史或家族史、肝臟腫瘤、嚴(yán)重肝臟疾病、糖尿病等。 10.什么是宮內(nèi)孕激素緩釋系統(tǒng)（曼月樂）？ 答：一種T型絕育環(huán)上帶有孕激素泵，每天釋放0.4ug孕激素，可以抑制子宮內(nèi)膜生長，起到控制子宮內(nèi)膜異位癥的作用。 11.什么是促性腺釋放激素激動劑（GnRHa)？ 答：我們?nèi)梭w月經(jīng)是由下丘腦、垂體、卵巢軸形成的內(nèi)分泌軸來控制的，GnRHa通過抑制卵巢功能來降低雌激素來達(dá)到類絕經(jīng)狀態(tài)，從而控制子宮內(nèi)膜異位癥。由于停藥后就可恢復(fù)卵巢功能而得以臨床應(yīng)用。 12.曼月樂環(huán)有什么副作用？ 答：部分人會上環(huán)半年內(nèi)有不規(guī)則陰道少量出血、體重增加、臉上長痤瘡等，一般半年后好轉(zhuǎn)。 13.GnRHa有什么副作用？ 答：一般第二個月后會出現(xiàn)潮熱、出汗、失眠等更年期癥狀，可以通過添加少量雌激素來緩解癥狀，而又不至于引起病變復(fù)發(fā)。 14.可以只抽吸囊腫而不做手術(shù)嗎？ 答：對于初發(fā)患者，抽吸囊腫不能明確囊腫性質(zhì)、無法評估病情、而且短期內(nèi)復(fù)發(fā)率百分之百，還可能引起盆腔感染等后遺癥，不建議初發(fā)者只行抽吸囊腫，建議腹腔鏡手術(shù)。 15、腹腔鏡手術(shù)有什么好處？ 答：腹腔鏡是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，診斷同時還可以治療。 本文系杜欣醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月04日9738
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張巖主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-海南 生殖科 患者：24歲，處女，偶感腹部疼痛，彩超發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫有80多毫米，醫(yī)生說可能是巧克力囊腫，還說需要手術(shù)。為什么我還是個小姑娘就會有卵巢囊腫，巧克力囊腫是怎么形成的？會有什么危害？會不會影響今后的生育？海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科張巖：巧克力囊腫是俗稱，正規(guī)的名稱應(yīng)為卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫。子宮內(nèi)膜被覆于子宮腔的內(nèi)表面，受到卵巢所分泌的雌激素、孕激素的作用，發(fā)生周期性變化，當(dāng)雌、孕激素水平降低的時候會發(fā)生壞死脫落出血，并從陰道排出體外，稱為月經(jīng)。卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫，顧名思義，就是子宮內(nèi)膜異位生長在卵巢上，異位的內(nèi)膜與子宮腔內(nèi)的內(nèi)膜一樣，都會隨著卵巢分泌的雌、孕激素的變化而變化，而發(fā)生壞死脫落流血，但是，因為沒有排出的通道，只能集聚在卵巢內(nèi)，久而久之形成囊腫。因為囊腫的內(nèi)容物是子宮內(nèi)膜和陳舊性的血液，樣子很像巧克力，所以稱為巧克力囊腫。卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫僅見于有月經(jīng)來潮的女性，與年紀(jì)大小，結(jié)婚與否，有無性生活，是否生育過孩子等等無關(guān)?？傊?，只要有月經(jīng)來潮，即有可能患此病。每個月月經(jīng)來潮，囊腫內(nèi)都會有內(nèi)膜脫落和出血，血液無處流就會使囊腫越來越大，可以說每來一次月經(jīng)，囊腫就會增大一些，月經(jīng)干凈以后，囊腫內(nèi)的部分液體被身體吸收，囊腫又會縮小一些，所以囊腫每天的大小都會有一些差別，但是總的來說，囊腫的體積會越來越大，甚至發(fā)生破裂。囊腫內(nèi)的血液不能外流，張力越來越大，就會向卵巢組織中滲入，破壞卵巢的結(jié)構(gòu)和功能。卵巢的主要功能就是排卵和分泌性激素，這些功能對于生育來說萬分重要。當(dāng)卵巢組織遭到破壞，無疑對生育功能產(chǎn)生不良影響，所以患有子宮內(nèi)膜異位癥的人，往往也是不孕癥患者。即使懷孕，也容易因為卵巢黃體功能不足而發(fā)生流產(chǎn)。超過40mm以上的卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫最佳的治療方式是手術(shù)。常規(guī)手術(shù)方式有剖腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種。剖腹手術(shù)切口大而視野小，操作困難，往往不容易將病變組織處理干凈；腹腔鏡手術(shù)切口小而視野廣闊，且具有放大作用，可以看清盆腔內(nèi)各個部位的細(xì)小病灶。所以國內(nèi)外專家提倡巧克力囊腫首選腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)因為此病與月經(jīng)有關(guān)，即使是做了手術(shù)，只要有月經(jīng)來潮，就有復(fù)發(fā)的危險存在。所以，手術(shù)后想方設(shè)法造成閉經(jīng)是最好的治療和防止復(fù)發(fā)的好辦法。懷孕是最好的治療。如果不能盡快懷孕，手術(shù)后用藥物抑制卵巢功能造成閉經(jīng)也是很好的治療方法，術(shù)后藥物治療至少半年，以防止疾病復(fù)發(fā)。專家推薦子宮內(nèi)膜異位囊腫治療方法：盡早懷孕是最好的治療方法。如果有手術(shù)指征，腹腔鏡手術(shù)是最好的治療也是首選治療方法；術(shù)后藥物抑制卵巢功能一段時間是最好的治療方法；術(shù)后促進懷孕或人工助孕是最好的治療方法；對于病情嚴(yán)重估計手術(shù)有相當(dāng)困難的患者來說，術(shù)前藥物預(yù)處理，然后再做手術(shù)是最好的治療方法。需要說明的是，即使手術(shù)后用了藥物，或者懷孕生孩子，只要有月經(jīng)來潮，還是不能百分百控制此病的復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)正是子宮內(nèi)膜異位癥的特點之一。所以，專家們給子宮內(nèi)膜異位癥起了個外號，叫做“良性癌”。意思是疾病的特征與癌癥相似(近處浸潤，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，容易復(fù)發(fā)），其治療的過程也與治療癌癥相似（手術(shù)+化療）。復(fù)發(fā)以后還可以再次或數(shù)次腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后依然能夠提高受孕幾率。2011年12月31日213205
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巧克力囊腫相關(guān)科普號
鄒世恩醫(yī)生的科普號
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任彤醫(yī)生的科普號
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