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陳淑琴主任醫(yī)師 中山六院 婦科 臨近暑假了，燦燦媽媽為燦燦手術(shù)的事情再次來(lái)咨詢。中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院婦科陳淑琴她問(wèn)道：“燦燦的卵巢巧囊手術(shù)不會(huì)切掉卵巢吧?”我說(shuō)：“您放心，不會(huì)切掉卵巢的，對(duì)于年輕的女孩子來(lái)說(shuō)，醫(yī)生肯定是最大程度地保護(hù)卵巢，咱們要做的手術(shù)叫卵巢巧克力囊腫（卵巢巧囊）剝離術(shù)。”她長(zhǎng)長(zhǎng)地舒了一口氣，說(shuō)：“要在肚子上開(kāi)一個(gè)很長(zhǎng)的口嗎? ”我說(shuō)：“一般用腹腔鏡的微創(chuàng)方法來(lái)做這種手術(shù)的?！彼f(shuō)：“我總是打擾您，因?yàn)榉判牟幌??！蔽艺f(shuō)：“我給您仔細(xì)講講您就不擔(dān)心了?！甭殉睬赡覄冸x術(shù)是怎么做的?卵巢巧囊剝離術(shù)是怎樣進(jìn)行的呢?我們對(duì)剝桔子都很熟悉，其實(shí)卵巢巧囊剝離術(shù)就像剝桔子一樣。囊腫就好比桔子里的果肉，留下來(lái)的卵巢皮質(zhì)就像桔子的果皮。卵巢巧囊剝離術(shù)，就是把囊腫（果肉）剝掉后，再把留下來(lái)的卵巢皮質(zhì)（果皮）縫合在一起，形成一個(gè)新的卵巢。腹腔鏡下怎樣做卵巢巧囊剝離術(shù)?卵巢巧囊剝離術(shù)常常采用腹腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)方式，僅用3個(gè)小孔就可以進(jìn)行手術(shù)（詳見(jiàn)腹腔鏡檢查是怎樣一回事？）。一般為10mm的穿刺孔2個(gè)，一個(gè)用于放置腹腔鏡，一個(gè)用于取出卵巢巧囊的囊壁；另外有一個(gè)（或1個(gè)以上）5mm的穿刺孔，用于手術(shù)操作。手術(shù)時(shí)，用分離鉗將卵巢巧囊的囊壁剝離，從10mm穿刺孔取出，然后再縫合保留下來(lái)的卵巢皮質(zhì)，形成新的卵巢。什么情況的卵巢巧囊需要做手術(shù)呢？中國(guó)專家共識(shí)中提到，確診為卵巢巧囊，直徑5cm以上者，可考慮手術(shù)治療。當(dāng)然，事情遠(yuǎn)沒(méi)有這么簡(jiǎn)單！對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能好、單側(cè)囊腫、囊腫巨大影響穿刺取卵、囊腫懷疑惡變、不愿意通過(guò)IVF治療獲得妊娠的患者；巧囊合并深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥且疼痛癥狀明顯，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量或器官功能者，患者以改善生活質(zhì)量為訴求而需要手術(shù)者；在IVF治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)囊腫存在影響卵子和胚胎質(zhì)量，反復(fù)移植失敗者，都可能需要做卵巢巧囊的手術(shù)，多選擇腹腔鏡下卵巢巧囊剝離術(shù)。當(dāng)然，更難的是：這些還需要專科醫(yī)生根據(jù)患者的病情、癥狀、囊腫大小、生育狀況、年齡等因素進(jìn)行綜合的分析來(lái)決定手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)和生育要求有關(guān)系嗎？關(guān)系大著呢！卵巢巧囊發(fā)生于無(wú)生育要求者、有生育要求者、合并不孕癥者等，其手術(shù)的時(shí)機(jī)都可能有所不同，需要個(gè)體化地處理。（1）無(wú)生育要求者對(duì)于沒(méi)有生育要求的卵巢巧囊，無(wú)論是原發(fā)或是復(fù)發(fā)，如果癥狀明顯、囊腫長(zhǎng)期存在、囊腫體積較大(＞4cm)或者增長(zhǎng)迅速，懷疑惡變以及需要病理診斷者，均應(yīng)該手術(shù)治療，當(dāng)然還是首選卵巢巧囊剔除術(shù)。（2）暫時(shí)無(wú)生育要求的年輕未婚者對(duì)于無(wú)生育要求的年輕未婚女性，囊腫體積較大者才考慮手術(shù)治療。這類患者無(wú)論是初治還是復(fù)發(fā)，藥物治療(口服避孕藥或地諾孕素)是首選治療方案，主要是為了抑制巧囊的生長(zhǎng)，保護(hù)卵巢功能，減少反復(fù)手術(shù)的次數(shù)。（3）有生育要求，無(wú)不孕史者對(duì)于這一類女性，必要時(shí)才選擇手術(shù)治療，特別是囊腫體積較大且不宜做試管嬰兒的時(shí)候。一般建議她們積極嘗試自然妊娠，試孕6-12個(gè)月，如不能懷孕，再考慮進(jìn)一步治療。（4）有生育要求，合并不孕者卵巢巧囊合并不孕者首先考慮妊娠問(wèn)題。有許多臨床研究都證明，卵巢巧囊剝離術(shù)可以改善這類患者的生育能力，提高其自然妊娠率。但這并不表示，所有這類患者就都能做手術(shù)，或手術(shù)后都能懷孕。其實(shí)，手術(shù)還可能引起卵巢儲(chǔ)備功能下降、粘連等問(wèn)題呢（詳見(jiàn)卵巢巧囊手術(shù)會(huì)使卵巢功能下降嗎？一文）。因此，這類患者的手術(shù)也需要權(quán)衡利弊，根據(jù)她們的年齡、癥狀嚴(yán)重程度、卵巢儲(chǔ)備功能、囊腫的大小、囊腫是否復(fù)發(fā)、有無(wú)惡變征象、有無(wú)重要臟器損害等情況，由婦科和生殖的專家共同進(jìn)行全面分析，再?zèng)Q定是否手術(shù)，這才是最佳的組合制定的最佳方案?？傊x擇卵巢巧囊剝離術(shù)也需要十分慎重，手術(shù)時(shí)盡量保護(hù)正常卵巢組織，尤其是對(duì)有生育要求的女性。卵巢巧克力囊腫，一般剝離去除它，微創(chuàng)常用腹腔鏡，生育要求關(guān)系大，無(wú)生育時(shí)多手術(shù)，不孕聯(lián)合定方法，手術(shù)盡量留卵巢，利弊指征關(guān)來(lái)把。▼2021年06月30日
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陳淑琴主任醫(yī)師 中山六院 婦科 燦燦媽媽為女兒的病一直操心，今天她又來(lái)咨詢我。中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院婦科陳淑琴她說(shuō)：“我在網(wǎng)上看到有的醫(yī)院把卵巢巧克力囊腫穿刺一下，這樣不用做手術(shù)，好像更省事了?！蔽艺f(shuō)：“這也需要針對(duì)不同的囊腫情況來(lái)決定?！睜N燦媽媽問(wèn)道：“那燦燦的情況合適做穿刺嗎？”我說(shuō)：“我還是建議燦燦的卵巢巧囊做手術(shù)更為合適，穿刺后容易復(fù)發(fā)，還會(huì)增加盆腔粘連的機(jī)會(huì)?！睜N燦媽媽說(shuō)：“還樣啊！我是擔(dān)心她的手術(shù)，就到處查查資料。”我回答說(shuō)：“她的手術(shù)一般也是安全的！您放心！”什么是卵巢巧克力囊腫穿刺？卵巢巧克力囊腫（卵巢巧囊）穿刺引流，是指在超聲引導(dǎo)下，利用直徑1mm左右的金屬穿刺針，經(jīng)過(guò)腹壁或經(jīng)陰道，穿刺抽吸卵巢巧囊內(nèi)的陳舊性積血的操作過(guò)程，一般還會(huì)聯(lián)合硬化劑治療。穿刺的部位主要根據(jù)患者是已婚還是未婚，囊腫的位置高低和囊腫的大小等來(lái)決定。怎樣做卵巢巧克力囊腫穿刺？怎樣做卵巢巧囊穿刺呢？具體的步驟有有以下3個(gè)。（1）抽吸囊液：先把囊腫內(nèi)積聚的陳舊性的血液抽吸掉。（2）沖洗囊腔：用生理鹽水充分的清洗。（3）硬化囊壁：用無(wú)水酒精或聚桂醇注入到囊腔內(nèi)，使囊腔的囊壁細(xì)胞發(fā)生壞死，甚至逐漸被機(jī)體吸收，喪失再出血的能力，從而達(dá)到治療的目的。卵巢巧克力囊腫穿刺的好處？卵巢巧囊穿刺治療方法最大的優(yōu)勢(shì)就是微創(chuàng)，在腹壁和囊腫壁上僅有1mm的穿刺針孔。而硬化劑可使囊壁組織破壞甚至壞死，酒精刺激性疼痛明顯，聚桂醇的硬化效果好，刺激性小，對(duì)卵巢組織的損傷十分輕微。卵巢巧克力囊腫穿刺的弊端？盡管卵巢巧囊穿刺治療的創(chuàng)傷很小，但是在指南指出，不作為初始治療（就是最開(kāi)始的第一次治療）。因?yàn)樗灿泻芏嗟谋锥?。?）復(fù)發(fā)率高。穿刺治療的效果并不徹底，容易復(fù)發(fā)，雖然是將卵巢巧囊的內(nèi)容物，也就是陳舊的積血和囊液抽吸了出來(lái)，囊壁也破壞了，但是囊腫的囊壁還在那里，囊腫還依然存在，囊壁也很難破壞完全，所以在月經(jīng)來(lái)潮的時(shí)候依然還會(huì)有囊壁（異位的內(nèi)膜）出血，所以它復(fù)發(fā)的幾率也非常高，幾乎達(dá)到90%以上（詳見(jiàn)卵巢巧囊是怎樣形成的？一文）。（2）囊腫性質(zhì)不明確。穿刺治療是無(wú)法取出囊壁組織的，也就是沒(méi)有囊壁組織做病理學(xué)檢查，并不能判斷囊腫的性質(zhì)，比如交界性還是惡性？是巧囊還是其他囊腫？都不能得到準(zhǔn)確的答案。（3）可能增加粘連或擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。盡管是用1mm的細(xì)針穿刺囊腫，但穿刺口還是有囊液滲出，這些滲出的囊液就會(huì)引起周圍的粘連，假如是交界性或惡性的囊腫，還會(huì)有增加腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。哪些卵巢巧克力囊腫適合做穿刺？卵巢巧囊穿刺一般是不推薦為卵巢巧囊的初始治療的，是一種不得已的選擇方法。到底哪些情況才考慮用卵巢巧囊穿刺這個(gè)方法呢？（1）卵巢巧囊復(fù)發(fā)卵巢巧囊手術(shù)治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，或者再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較大，而不能耐受手術(shù)的患者。（2）卵巢功能低下者卵巢巧囊的女性，檢查卵巢功能低下，需要進(jìn)行輔助生殖時(shí)，才考慮穿刺卵巢巧囊的治療，減少手術(shù)對(duì)卵巢功能的損傷，爭(zhēng)取機(jī)會(huì)獲得卵子和胚胎。燦燦媽媽聽(tīng)了以后說(shuō)：“原來(lái)要考慮這么多問(wèn)題，我們還是聽(tīng)您的在暑假做手術(shù)了?！鼻赡抑委熞髦?，了解病情多評(píng)價(jià)，穿刺引流是微創(chuàng)，沒(méi)有病理易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)巧囊可考慮，卵巢功能有低下，迫不得已使用它，不做常規(guī)推薦法。2021年06月30日3178
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何劍輝主治醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 婦科 大家好，我是廣東省人民醫(yī)院婦科的何建科醫(yī)生，今天非一般婦科網(wǎng)上診監(jiān)繼續(xù)開(kāi)診，上一期的節(jié)目我們講了關(guān)于卵巢產(chǎn)科囊腫的手術(shù)治療，這一期我們來(lái)講講他術(shù)后的藥物維持治療。我們都知道接受了保留生育功能手術(shù)的患者，其術(shù)后的復(fù)發(fā)率高達(dá)40%，所以如果不能盡早妊娠，術(shù)后應(yīng)采用藥物維持治療，減少?gòu)?fù)發(fā)啊。卵巢巧克力囊腫它是一類雌激素依賴的疾病，所以藥物治療就是使用藥物抑制卵巢功能，抑制雌激素的釋放，從而減少?gòu)?fù)發(fā)。今天我們先來(lái)介紹一下首選的藥物治療g nha類的藥物治療，這一類的藥物是從中樞神經(jīng)系統(tǒng)上方面開(kāi)始抑制卵巢功能，從而抑制雌激素的釋放。 這一類的藥物通常是每28天打一針啊，我們建議正規(guī)的療程是六針，在打針期間呢，患者是出現(xiàn)一個(gè)絕經(jīng)期的情況，沒(méi)有月經(jīng)來(lái)潮，會(huì)有潮熱、盜汗等更年期的癥狀，但是在停藥一到兩個(gè)月以后，月經(jīng)就會(huì)恢復(fù)正常，更年期的癥狀也會(huì)消失啊，生育卵巢的生育功能是不受影響的。 好，這一期的節(jié)目就到這兒，下一期我們?cè)賮?lái)介紹其他的藥物維持治療，我是廣東省人醫(yī)院婦科的何建貴醫(yī)生，歡迎關(guān)注我的網(wǎng)上總監(jiān)，了解更多的疾病知識(shí)，我們下一期再見(jiàn)。2021年06月18日840
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何劍輝主治醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 婦科 大家好，我是廣東省醫(yī)院婦科的核建和醫(yī)生，今天非一般婦科網(wǎng)上診診繼續(xù)開(kāi)診，曾經(jīng)上一期的節(jié)目，我們今天來(lái)講一下巢巧克力囊腫的手術(shù)治療，手術(shù)治療的主要目的是要切除病灶和恢復(fù)正常解剖啊，目前認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)是首選手術(shù)的方式呢，有以下三種，第一，對(duì)于年輕的有生育要求的女性，我們建議采用保留生育功能的手術(shù)，也就是切除卵巢囊腫和盆腹腔內(nèi)所有可見(jiàn)的病灶，分離粘連，恢復(fù)正常的解剖，盡量保留子宮和卵巢，但是這種術(shù)后的復(fù)發(fā)率約為40%，所以應(yīng)盡早妊娠或使用藥物減少?gòu)?fù)發(fā)。第二，對(duì)于，呃，沒(méi)有生育要求的，癥狀明顯的45歲以上的婦女，我們建議采用保留卵巢功能的手術(shù)，也就是切除卵巢囊腫和盆腹腔內(nèi)的病灶，僅保留一側(cè)卵巢或者部分的卵。 這種術(shù)后的復(fù)發(fā)率約為5%啊，第三，對(duì)于，呃，沒(méi)有生育要求癥的重癥的45歲以上的患者，不建議采用根治性的手術(shù)治療，也就是切除子宮，雙側(cè)卵巢以及盆腹腔內(nèi)所有可見(jiàn)的地方，那么這種術(shù)后幾乎是不會(huì)復(fù)發(fā)的，然后這一期的時(shí)間到我們下一期，接著來(lái)講卵巢巧科有囊腫的后續(xù)治療，卵是廣東省的醫(yī)院婦科和健康醫(yī)生，歡迎關(guān)注我的網(wǎng)上總監(jiān)，了解更多的婦科疾病支持我們，下期再見(jiàn)。2021年06月17日733
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董剛主任醫(yī)師 鄭大一附院 超聲科 卵巢巧克力囊腫又叫子宮內(nèi)膜異位囊腫，是育齡期婦女比較常見(jiàn)的的一種疾病。主要是由于月經(jīng)期脫落的子宮內(nèi)膜碎片經(jīng)輸卵管逆流至盆腔卵巢周圍，并且種植存活，這些異位種植存活的子宮內(nèi)膜碎片也會(huì)隨著月經(jīng)周期增生、出血，被周圍的組織包裹，形成一個(gè)囊性包塊，囊壁為纖維化組織，囊壁上有少許子宮內(nèi)膜組織，囊內(nèi)是陳舊性積血。 卵巢巧克力囊腫的危害較大，它可以引起痛經(jīng)；可以侵蝕卵巢，造成永久性的卵巢功能破壞，導(dǎo)致不孕；可以發(fā)生扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致卵巢缺血壞死；可以發(fā)生破裂，引起彌漫性腹膜炎或腹腔多處種植；卵巢巧克力囊腫還有惡變的可能。所以我們提倡對(duì)于卵巢巧克力囊腫早診斷、早治療。 目前卵巢巧克力囊腫的治療方法主要有藥物治療、腹腔鏡手術(shù)及穿刺硬化治療。藥物治療（包括中藥、西藥）的效果很有限，對(duì)囊腫的增大有一定的控制作用，但很難治愈；腹腔鏡手術(shù)是婦科醫(yī)生最常采用的方式，復(fù)發(fā)率較高；穿刺硬化治療是近年來(lái)興起的超微創(chuàng)技術(shù)，通常是由超聲介入醫(yī)生主刀，該技術(shù)療效好、復(fù)發(fā)率低。 對(duì)于卵巢巧克力囊腫，尤其是穿刺硬化治療技術(shù)，我們總結(jié)了臨床工作中患者常見(jiàn)的20個(gè)疑問(wèn)，在此為大家詳細(xì)解答： 1、如何確診是不是卵巢巧克力囊腫？ 卵巢巧克力囊腫的患者可以有痛經(jīng)史，實(shí)驗(yàn)室檢查可以有ca125腫瘤指標(biāo)輕度升高，影像學(xué)檢查（CT、MRI、超聲）檢查，盆腔內(nèi)卵巢旁可見(jiàn)囊性包塊，尤其是經(jīng)陰道超聲檢查是診斷卵巢巧克力囊腫的最重要手段，絕大多數(shù)的卵巢巧克力囊腫通過(guò)經(jīng)陰道超聲檢查可以確診。如果囊腫經(jīng)過(guò)穿刺抽出陳舊性積血，那么可以100%確診是卵巢巧克力囊腫。 2、如何判斷卵巢巧克力囊腫是否有癌變？ 我們知道女性有患子宮內(nèi)膜有癌的可能，因?yàn)槁殉睬煽肆δ夷[囊壁上有少量子宮內(nèi)膜組織，這些內(nèi)膜組織同樣有癌變的可能，但是，這種癌變的機(jī)率是非常低的，如果因?yàn)檫@極低的癌變機(jī)率，而把所有卵巢巧克力囊腫都拉去開(kāi)刀，顯然是不合理的。判斷卵巢巧克力囊腫是否癌變，除了檢驗(yàn)?zāi)[瘤指標(biāo)有無(wú)明顯升高外，影像學(xué)檢查（CT、MRI、超聲）檢查同樣是非常重要的手段，如果發(fā)現(xiàn)囊腫壁上有明顯的實(shí)性團(tuán)塊、周圍組織有侵犯、淋巴結(jié)腫大等特征要考慮卵巢巧克力囊腫癌變的可能，對(duì)實(shí)性團(tuán)塊行穿刺活檢病理可以最終確診是否癌變。 3、癌變的巧克力囊腫能做穿刺硬化治療嗎？ 已經(jīng)確診癌變或者懷疑癌變的卵巢巧克力囊腫，應(yīng)當(dāng)首選手術(shù)切除治療。工作中可能會(huì)存在一些已經(jīng)癌變的囊腫被當(dāng)做良性的而做了穿刺硬化治療的情況，這種情況也沒(méi)有必要擔(dān)心，因?yàn)橛不瘎┧幬锉旧砭途哂袣绨┘?xì)胞的作用，這些硬化劑（無(wú)水酒精）以往通常被用于某些部位的惡性腫瘤（比如肝癌）的治療。所以，對(duì)于尚處于癌變?cè)缙诘穆殉睬煽肆δ夷[，穿刺硬化治療并不會(huì)加速疾病的進(jìn)展，反而可以起到治療的作用，術(shù)后隨訪觀察，萬(wàn)一以后確診有癌變?cè)偈中g(shù)切除也不遲。 4、穿刺硬化治療卵巢巧克力囊腫的機(jī)理是什么？ 通過(guò)硬化劑藥物直接作用于囊腫內(nèi)壁，殺滅內(nèi)壁上的子宮內(nèi)膜組織，使其喪失增生、出血的能力，從而達(dá)到治愈的目的。 5、穿刺會(huì)導(dǎo)致囊腫破裂、囊液漏入腹腔，導(dǎo)致播散種植嗎？ 卵巢巧克力囊腫的囊壁是一層厚厚的纖維化組織，非常結(jié)實(shí)，穿刺使用的針的直徑只有1mm左右。好比一個(gè)皮球（不是氣球），用空心針去扎的時(shí)候，并不會(huì)爆炸，球內(nèi)氣體只會(huì)通過(guò)空心針排出。同樣的道理，卵巢巧克力囊腫穿刺，囊腫不會(huì)破裂，囊液不會(huì)流入腹腔，不會(huì)導(dǎo)致播散種植，囊液只會(huì)通過(guò)空心針流出體外。 6、穿刺硬化治療會(huì)造成腹腔粘連嗎？ 卵巢巧克力囊腫是由于異位的子宮內(nèi)膜增生、出血，被周圍組織包裹、纖維化形成的，所以卵巢巧克力囊腫本身和周圍組織是有粘連的。穿刺硬化治療只是在囊腫壁上刺一個(gè)小小的孔，并不損傷周圍的組織，所以并不會(huì)造成新的粘連，也不會(huì)加重原有的粘連。大家要記住一點(diǎn)：所有的開(kāi)刀或腹腔鏡手術(shù)都會(huì)造成手術(shù)粘連，這就是很多患者同一個(gè)部位第二次手術(shù)難度會(huì)比大的原因。 7、穿刺硬化治療會(huì)損傷卵巢造成卵巢早衰嗎？ 在超聲的引導(dǎo)穿刺，可以精準(zhǔn)避開(kāi)卵巢及周圍重要組織結(jié)構(gòu)，不會(huì)損傷卵巢；硬化劑藥物只作用于囊腫內(nèi)部，并不會(huì)滲出到囊外，也不會(huì)影響到卵巢，所以不會(huì)導(dǎo)致卵巢早衰。而開(kāi)放式手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，在從卵巢上切除囊腫的同時(shí)必然會(huì)對(duì)卵巢造成損傷。 8、囊壁不取出來(lái)有什么危害嗎？ 卵巢巧克力囊腫穿刺硬化治療，囊壁是留存于體內(nèi)的，這些囊壁其實(shí)是纖維化組織，是人體正常組織的一部分，對(duì)人體沒(méi)有危害，也不會(huì)癌變。 9、卵巢巧克力囊腫治療后肯定能懷孕嗎？ 能否正常懷孕，主要與患者的卵泡能否正常發(fā)育成熟、能否正常排卵有關(guān)。如果患者的卵巢已被囊腫完全破壞，功能喪失殆盡，那么任何的治療手段都回天乏術(shù)。治療只是阻斷囊腫對(duì)卵巢的繼續(xù)破壞，恢復(fù)部分功能，患者能否正常懷孕，主要依賴于留存的卵巢功能。 10、穿刺硬化治療術(shù)后多久可以備孕？ 術(shù)后1個(gè)月，來(lái)過(guò)一次正常月經(jīng)之后可以備孕，如果不著急備孕，通常要求術(shù)后3個(gè)月再備孕。 11、穿刺硬化治療后要輔助避孕藥、避孕針或中藥治療嗎？ 卵巢巧克力囊腫腹腔鏡術(shù)后通常要求患者輔用藥物治療數(shù)月，以期減少囊腫復(fù)發(fā)的機(jī)率。但是穿刺硬化治療術(shù)后無(wú)此要求，對(duì)于多發(fā)囊腫，有小囊腫不適合穿刺的，可以結(jié)合藥物治療。 12、經(jīng)腹壁穿刺好？還是經(jīng)陰道穿刺好？ 經(jīng)腹壁穿刺操作簡(jiǎn)便，感染率低，但對(duì)手術(shù)醫(yī)生的能力要求要高一些；經(jīng)陰道穿刺，圖像清晰，但操作要繁瑣一些，感染率相對(duì)高一些。其實(shí)兩個(gè)穿刺方式談不上孰優(yōu)孰劣，主要看手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣。我們的習(xí)慣是首選經(jīng)腹穿刺，只有經(jīng)腹穿刺很困難的情況下才考慮經(jīng)陰道穿刺。 13、多大的卵巢巧克力囊腫適合穿刺？ 通常直徑在3厘米以上的卵巢巧克力囊腫適合穿刺；直徑2-3厘米的，要看手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平；直徑小于2厘米的不適合穿刺，可以藥物治療，也可以等囊腫增大后再行穿刺。 14、什么時(shí)間段適合穿刺？ 只要是避開(kāi)月經(jīng)期都可以穿刺，但最佳時(shí)間是月經(jīng)干凈后3-7天內(nèi)，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)間段囊內(nèi)的液體較稀薄，方便抽吸，另外，囊壁上的子宮內(nèi)膜剛出血、脫落沒(méi)多久，硬化劑藥物更容易作用于囊壁上的這些異位的子宮內(nèi)膜組織。 15、穿刺需要住院治療嗎？ 卵巢巧克力囊腫穿刺硬化治療可以在門診操作，也可以住院治療。建議采用日間手術(shù)的方式，住院1-2天，更安全。 16、術(shù)后多久復(fù)查？ 通常要求術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查，主要是超聲檢查，觀察囊腫的體積縮小情況。 17、穿刺硬化治療和腹腔鏡手術(shù)相比有什么優(yōu)勢(shì)？ 和腹腔鏡手術(shù)相比，穿刺硬化治療復(fù)發(fā)率低、費(fèi)用低，而且創(chuàng)傷極小，創(chuàng)口只有一個(gè)針眼大小，幾乎無(wú)創(chuàng)，可以行多次穿刺治療。 18、為什么很多患者沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)卵巢巧克力囊腫穿刺硬化治療這個(gè)技術(shù)呢？ 卵巢巧克力囊腫穿刺硬化治療目前基本上都是超聲醫(yī)生在操作，婦科醫(yī)生并不掌握這門技術(shù)。超聲醫(yī)生不坐門診、不宣傳，婦科醫(yī)生又不會(huì)主動(dòng)向患者介紹這門技術(shù)，很多患者自然就不會(huì)了解到這門技術(shù)。 19、為什么很多婦科醫(yī)生不推薦穿刺硬化治療呢？ 平時(shí)接診中，經(jīng)常有患者有患者向我反映，有婦科醫(yī)生說(shuō)穿刺硬化治療存在這樣的問(wèn)題、那樣的問(wèn)題，我前面解答的很多問(wèn)題并不是患者自己憑空想象出來(lái)的，基本上都是某些婦科醫(yī)生向患者表述穿刺硬化存在的問(wèn)題。 婦科醫(yī)生不推薦穿刺硬化治療的原因是多方面的，婦科醫(yī)生并不掌握穿刺硬化治療技術(shù)，有些婦科醫(yī)生的確不了解，人云亦云，對(duì)這個(gè)技術(shù)誤解；還有些婦科醫(yī)生是出于利益方面的考慮，不想自己的患者流失，故意詆毀穿刺硬化技術(shù)。 20、如何預(yù)防卵巢巧克力囊腫呢？ 其實(shí)并沒(méi)有切實(shí)有效的預(yù)防方法。我們知道卵巢巧克力囊腫是由于脫落的子宮內(nèi)膜碎片通過(guò)輸卵管逆流至盆腔卵巢旁導(dǎo)致的，那么應(yīng)當(dāng)盡量避免那些可能會(huì)引起輸卵管逆流的因素，比如月經(jīng)期間保證月經(jīng)的通暢，勤換衛(wèi)生巾；暖寶寶熱敷下腹部，促進(jìn)子宮血液循環(huán)；少坐，多運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)月經(jīng)排出，減低宮腔的壓力；應(yīng)用活血化瘀的藥物；及時(shí)治療婦科炎癥；避免刮宮手術(shù)等。2021年05月24日3427
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 有問(wèn)，卵巢巧克力囊腫是不是可以不手術(shù)治療啊？首先，我們應(yīng)該清楚卵巢巧克力囊腫是怎么形成的。卵巢巧克力囊腫是子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在卵巢內(nèi)部，隨著卵巢激素變化而出現(xiàn)周期性的出血，逐漸增大而形成。因其內(nèi)血液中的水分被吸收，血液濃縮，呈巧克力樣，甚至柏油樣、鐵銹樣，而得名。其次，還要知道，隨著囊腫增大，囊腫會(huì)反復(fù)破裂，而因其周圍臟器粘連，甚至導(dǎo)致異位斌病灶擴(kuò)散。第三，有大約不到1%的患者會(huì)發(fā)生惡變，從而導(dǎo)致無(wú)可挽回的損失?；谌缟显?，結(jié)合患者需求，考慮選擇適合的治療方式為好。所以我說(shuō)，沒(méi)有最好的，只有最適合的治療方案。對(duì)于年輕未生育的患者，在排除囊腫惡變的前提下，盡量保存卵巢功能。近期就有生育要求的患者，可以選擇超聲引導(dǎo)下穿刺抽液+囊內(nèi)留置子宮內(nèi)膜抑制劑的方法，縮小囊腫，能夠促進(jìn)排卵，增加受孕機(jī)會(huì)。不過(guò)，這種方法除了復(fù)發(fā)率較高（40%以上）外，還有導(dǎo)致播散和化學(xué)性炎癥的風(fēng)險(xiǎn)。另外，也不能處理子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的粘連。因此，近期如果沒(méi)有生育要求者，盡可能不要采取這種方法。對(duì)于無(wú)生育要求者，一旦明確卵巢巧克力囊腫，首選腹腔鏡手術(shù)治療。依據(jù)患者要求，可以選擇不同的手術(shù)方式。如患者在絕經(jīng)前，卵巢激素是女性不可或缺的，因此，也要盡量保護(hù)卵巢功能的同時(shí)，最大限度剔除病灶。而絕經(jīng)后的患者，則可以選擇卵巢輸卵管切除術(shù)，預(yù)防繼續(xù)長(zhǎng)大而惡變。另外，有些特殊職業(yè)的患者，不允許腹部遺留痕跡的，可以選擇超聲引導(dǎo)下穿刺抽液+囊內(nèi)留置子宮內(nèi)膜抑制劑。2021年03月28日3420
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葉太陽(yáng)副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 婦產(chǎn)科 在前面關(guān)于體檢發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫如何處理的文章中提到卵巢可以生長(zhǎng)出各式各樣的生理性或者病理性的囊腫。在這諸多囊腫里面，巧克力囊腫以其最為常見(jiàn)，又最為詭異多端，極大危害女性生殖健康以致于需要持久戰(zhàn)，無(wú)疑可以榮膺囊腫之王！巧克力囊腫是俗稱，真正的學(xué)名叫卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，屬于子宮內(nèi)膜異位癥的一種。所謂子宮內(nèi)膜異位癥是一大類疾病，是本來(lái)只應(yīng)該出現(xiàn)在宮腔子宮內(nèi)膜上的子宮內(nèi)膜細(xì)胞播散到宮腔以外的部位。如果播散到子宮肌層就是子宮腺肌癥，到卵巢就是做巧克力囊腫，到盆腔的腹膜、子宮骶韌帶等處則是盆腔內(nèi)異癥。其中最為常見(jiàn)的就是卵巢巧克力囊腫。這可能與卵巢表面皮質(zhì)凹陷、卵泡生長(zhǎng)和黃體形成會(huì)在表面形成創(chuàng)面有關(guān)，從而使得逆流經(jīng)血中脫落的活性子宮內(nèi)膜細(xì)胞有機(jī)會(huì)浸潤(rùn)生長(zhǎng)進(jìn)入卵巢內(nèi)部。在合適的條件下，這些異位的內(nèi)膜細(xì)胞在卵巢激素的調(diào)節(jié)下生根、發(fā)芽，隨月經(jīng)周期而出血并逐漸積聚在卵巢里面形成囊腫，血漿被吸收而血紅蛋白逐漸濃縮，從而形成巧克力樣粘稠的囊液，所以稱之為巧克力囊腫。卵巢巧克力囊腫可以表現(xiàn)為盆腔附件區(qū)的包塊。由于濃縮的血紅蛋白的存在，囊腫內(nèi)部在超聲下呈典型的細(xì)密光點(diǎn)回聲。內(nèi)異癥病灶呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，會(huì)破壞正常的卵巢組織，從而影響卵巢正常的排卵和內(nèi)分泌等生理功能，所以巧囊也可表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)，異常子宮出血。囊腫內(nèi)出血導(dǎo)致壓力增大，引起痛經(jīng)和平時(shí)的腹痛。壓力增大后部分囊液從小的破口流入并刺激周邊輸卵管、腹膜和腸管，引起組織的粘連，并釋放前列腺素等炎性疼痛介質(zhì)，表現(xiàn)為痛經(jīng)、性生活疼痛、排尿或排便痛等多種形式的疼痛。痛經(jīng)常是繼發(fā)性，進(jìn)行性加重。囊腫影響卵巢功能，炎癥導(dǎo)致輸卵管粘連扭曲，并影響整個(gè)盆腔和子宮的微環(huán)境，從而表現(xiàn)為不孕。因此，盆腔疼痛、不孕和盆腔包塊是巧囊最為典型的臨床表現(xiàn)。四分之三的患者有不同程度的盆腔疼痛。一半的患者合并不孕。內(nèi)異癥有惡變的風(fēng)險(xiǎn)，主要的惡變部位在卵巢。文獻(xiàn)報(bào)道的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫惡變率約為0.5-1.0%，稱為內(nèi)異癥相關(guān)的卵巢惡性腫瘤，主要是卵巢子宮內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌。惡變?cè)谑中g(shù)確診前可表現(xiàn)為巧囊增長(zhǎng)過(guò)快、直徑>10cm；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)部實(shí)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，血流豐富；血清CA125水平過(guò)高>200IU/L。所以，對(duì)于巧克力囊腫，我們的治療目標(biāo)是減輕和消除疼痛、促進(jìn)和保護(hù)生育能力、降低和減少?gòu)?fù)發(fā)、警惕和早期發(fā)現(xiàn)惡變，提高生命質(zhì)量。巧囊如果小于4cm，可以經(jīng)驗(yàn)性使用非甾體類抗炎藥（NSAID）、口服避孕藥、高效孕激素等緩解疼痛，減緩疾病進(jìn)展。用藥后，如癥狀緩解或改善，可長(zhǎng)期藥物治療；需每6個(gè)月隨訪影像學(xué)、婦科檢查、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等。如疼痛未緩解，建議行影像學(xué)檢查除外其他疾病，必要時(shí)行腹腔鏡手術(shù)探查評(píng)估。如果囊腫直徑超過(guò)4cm，或者藥物治療無(wú)效，則應(yīng)該積極手術(shù)治療。手術(shù)以腹腔鏡為首選。腹腔鏡手術(shù)設(shè)備的放大效應(yīng)可以更加清晰的辨別內(nèi)異癥病灶，達(dá)到更加精準(zhǔn)和徹底手術(shù)。特別是合并不孕的患者，腹腔鏡探查可以明確內(nèi)異癥的診斷、類型和分期并行生育能力的全面評(píng)估。同時(shí)，清除內(nèi)異癥病灶以及術(shù)中大量生理鹽水清洗盆腔，可以改善盆腔微環(huán)境，提高術(shù)后妊娠率。腹腔鏡手術(shù)后半年內(nèi)或術(shù)后GnRHa藥物治療停藥半年內(nèi)，是最佳妊娠時(shí)機(jī)。應(yīng)該根據(jù)內(nèi)異癥的類型、分期及EFI評(píng)分，科學(xué)選擇合適的生育方式。手術(shù)剝除囊腫，清除肉眼可見(jiàn)病灶是巧克力囊腫治療的關(guān)鍵而重要一步，但并不是治療的終點(diǎn)。巧囊術(shù)后5年累計(jì)復(fù)發(fā)率約為50%，所以巧囊的綜合治療，既要手術(shù)做得徹底，又要重視術(shù)后長(zhǎng)期規(guī)范的隨訪和藥物治療預(yù)防復(fù)發(fā)。可以說(shuō)，后者的重要性并不亞于手術(shù)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外推崇一種理念，即內(nèi)異癥患者最好一生只做一次手術(shù)，通過(guò)徹底的手術(shù)和規(guī)范的術(shù)后管理和藥物治療，避免反復(fù)手術(shù)對(duì)身體和生育帶來(lái)過(guò)多的損害。因此，對(duì)于沒(méi)有生育要求的患者，我們應(yīng)該把巧克力囊腫為代表的內(nèi)異癥視為“慢性病”，需要制定長(zhǎng)期管理計(jì)劃，使用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)，避免重復(fù)手術(shù)操作。巧囊術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療目前主要有：GnRHa，每4周皮下（有的劑型是肌肉）注射，術(shù)后用3-6次。原理是癱瘓卵巢的上級(jí)垂體，使得卵巢暫時(shí)歇業(yè)不分泌性激素，從而使得異位的子宮內(nèi)膜細(xì)胞失去營(yíng)養(yǎng)而萎縮凋亡。但GnRHa的效果太好，身體雌激素太低，又會(huì)帶來(lái)更年期癥狀和骨質(zhì)丟失等副作用，所以一般就用3-6個(gè)周期。地諾孕素，商品名叫唯散寧，是一種可以口服的高效孕激素，可以抑制異位的子宮內(nèi)膜，讓其萎縮凋亡。效果堪比GnRHa，但是副作用卻小的多。需要每天口服1片，不間斷持續(xù)服藥。最后就是短效口服避孕藥，可以抑制排卵和異位子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，延緩復(fù)發(fā)；減少月經(jīng)量和前列腺素疼痛介質(zhì)的釋放，緩解痛經(jīng)。此外，口服避孕藥減少月經(jīng)量，也可以減少經(jīng)血逆流的發(fā)生，從而起到預(yù)防內(nèi)異癥的作用。另外，如果合并子宮腺肌癥，也可以放置曼月樂(lè)環(huán)這種可以釋放高效孕激素左炔諾孕酮的新型節(jié)育環(huán)來(lái)抑制巧克力囊腫的復(fù)發(fā)。這些藥物和方法，GnRHa好比原子彈，是殺手锏，起效快、威力大，副作用也最明顯。通常是與其他藥物序貫聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮其迅速減輕癥狀、萎縮病灶的作用，一起構(gòu)筑起預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的防線。術(shù)后每3-6個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括內(nèi)異癥癥狀的控制、藥物副作用以及生育的指導(dǎo)，一般會(huì)做婦科檢查、盆腔超聲檢查、卵巢腫瘤標(biāo)志物和卵巢功能等檢查?？傊?，卵巢巧克力囊腫作為卵巢囊腫之王，常見(jiàn)、多發(fā)，是百變精靈，如惡性腫瘤般浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、破壞卵巢功能、危害生殖健康，手術(shù)剝除后仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。作為患者既要充分認(rèn)識(shí)疾病的危害，也要樹(shù)立信心，通過(guò)積極規(guī)范的治療，可以控制病情的進(jìn)展，順利的完成生育；在合適時(shí)機(jī)做徹底手術(shù)，術(shù)后和生育后進(jìn)行長(zhǎng)期科學(xué)的全生命周期管理，最終將其馴服。2021年01月12日5759
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石昕桐主治醫(yī)師 西北婦女兒童醫(yī)院 血管瘤科&介入醫(yī)學(xué)科 巧克力囊腫、卵巢囊腫穿刺硬化治療巧克力囊腫（子宮內(nèi)膜異位囊腫）、卵巢囊腫穿刺硬化治療是在影像設(shè)備（B超、CT）引導(dǎo)下，將細(xì)針穿入囊腫內(nèi)，抽盡囊液、洗凈囊腔后再注入硬化劑燒死囊壁的一種治療方法。特點(diǎn)1：極度微創(chuàng)：手術(shù)僅有一個(gè)小米大的針眼，無(wú)其他創(chuàng)傷，對(duì)身體幾乎沒(méi)有影響。特點(diǎn)2：療效確切：硬化治療后囊壁徹底壞死，約98%患者一次性治愈（約2%患者經(jīng)二次治療后治愈）。特點(diǎn)3：可無(wú)需住院，治療后觀察半小時(shí)即可離院，恢復(fù)正常工作、生活。特點(diǎn)4：操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)治療，巧克力囊腫、卵巢囊腫有一定的復(fù)發(fā)概率，若復(fù)發(fā)可二次治療，不影響其他手術(shù)或治療。特點(diǎn)5：花費(fèi)小，單次治療費(fèi)用約3500元左右，可報(bào)銷。 此方法可治療各種盆腔囊性包塊、盆腔包裹性積液、盆腔膿腫、無(wú)生育要求的輸卵管積水等。2021年01月08日2843
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杜欣主任醫(yī)師 湖北省婦幼保健院 婦科 39歲失獨(dú)女性，打算生孩子發(fā)現(xiàn)巨大多發(fā)肌瘤和巨大卵巢巧克力囊腫怎么辦？ 今天說(shuō)起這位女性頗有些心酸：夫妻兩口子一起過(guò)來(lái)，講明事情原委后，我不禁眼眶有點(diǎn)濕潤(rùn)，他們非常優(yōu)秀的15歲女兒不幸過(guò)世[淚]，現(xiàn)在好容易走出來(lái)準(zhǔn)備再生一個(gè)孩子，可是子宮卵巢一堆問(wèn)題，年齡又39歲，怎么辦？我心里暗地里為他們發(fā)愁同時(shí)，又決定盡最大可能幫助他們！ 跟生殖科鄭潔主任溝通后決定，先為她取卵培育成胚胎后冷凍起來(lái)，再給她治療子宮和卵巢的問(wèn)題，等待子宮卵巢恢復(fù)好后，再來(lái)移植胚胎，希望上天保佑這對(duì)可憐的夫妻！ 所以，對(duì)患者的治療一定要個(gè)性化、科學(xué)化，不同的患者需求不同，治療方案一定不同！是自然懷孕還是試管嬰兒？是先手術(shù)還是先懷孕？是先取卵還是先手術(shù)？………都需要結(jié)合患者的年齡，卵巢功能、疾病情況、過(guò)去治療情況等等綜合考慮，就像對(duì)這位患者，保住種子更重要，有了種子，再把土地修好，土地上面才能生根發(fā)芽！ 圖一卵巢功能已經(jīng)不太好了 圖二 子宮肌瘤和卵巢囊腫2021年01月07日3231
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