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葉太陽副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 婦產(chǎn)科 在前面關(guān)于體檢發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫如何處理的文章中提到卵巢可以生長出各式各樣的生理性或者病理性的囊腫。在這諸多囊腫里面，巧克力囊腫以其最為常見，又最為詭異多端，極大危害女性生殖健康以致于需要持久戰(zhàn)，無疑可以榮膺囊腫之王！巧克力囊腫是俗稱，真正的學(xué)名叫卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，屬于子宮內(nèi)膜異位癥的一種。所謂子宮內(nèi)膜異位癥是一大類疾病，是本來只應(yīng)該出現(xiàn)在宮腔子宮內(nèi)膜上的子宮內(nèi)膜細(xì)胞播散到宮腔以外的部位。如果播散到子宮肌層就是子宮腺肌癥，到卵巢就是做巧克力囊腫，到盆腔的腹膜、子宮骶韌帶等處則是盆腔內(nèi)異癥。其中最為常見的就是卵巢巧克力囊腫。這可能與卵巢表面皮質(zhì)凹陷、卵泡生長和黃體形成會在表面形成創(chuàng)面有關(guān)，從而使得逆流經(jīng)血中脫落的活性子宮內(nèi)膜細(xì)胞有機(jī)會浸潤生長進(jìn)入卵巢內(nèi)部。在合適的條件下，這些異位的內(nèi)膜細(xì)胞在卵巢激素的調(diào)節(jié)下生根、發(fā)芽，隨月經(jīng)周期而出血并逐漸積聚在卵巢里面形成囊腫，血漿被吸收而血紅蛋白逐漸濃縮，從而形成巧克力樣粘稠的囊液，所以稱之為巧克力囊腫。卵巢巧克力囊腫可以表現(xiàn)為盆腔附件區(qū)的包塊。由于濃縮的血紅蛋白的存在，囊腫內(nèi)部在超聲下呈典型的細(xì)密光點(diǎn)回聲。內(nèi)異癥病灶呈浸潤性生長，會破壞正常的卵巢組織，從而影響卵巢正常的排卵和內(nèi)分泌等生理功能，所以巧囊也可表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)，異常子宮出血。囊腫內(nèi)出血導(dǎo)致壓力增大，引起痛經(jīng)和平時(shí)的腹痛。壓力增大后部分囊液從小的破口流入并刺激周邊輸卵管、腹膜和腸管，引起組織的粘連，并釋放前列腺素等炎性疼痛介質(zhì)，表現(xiàn)為痛經(jīng)、性生活疼痛、排尿或排便痛等多種形式的疼痛。痛經(jīng)常是繼發(fā)性，進(jìn)行性加重。囊腫影響卵巢功能，炎癥導(dǎo)致輸卵管粘連扭曲，并影響整個(gè)盆腔和子宮的微環(huán)境，從而表現(xiàn)為不孕。因此，盆腔疼痛、不孕和盆腔包塊是巧囊最為典型的臨床表現(xiàn)。四分之三的患者有不同程度的盆腔疼痛。一半的患者合并不孕。內(nèi)異癥有惡變的風(fēng)險(xiǎn)，主要的惡變部位在卵巢。文獻(xiàn)報(bào)道的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫惡變率約為0.5-1.0%，稱為內(nèi)異癥相關(guān)的卵巢惡性腫瘤，主要是卵巢子宮內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌。惡變在手術(shù)確診前可表現(xiàn)為巧囊增長過快、直徑>10cm；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)部實(shí)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，血流豐富；血清CA125水平過高>200IU/L。所以，對于巧克力囊腫，我們的治療目標(biāo)是減輕和消除疼痛、促進(jìn)和保護(hù)生育能力、降低和減少復(fù)發(fā)、警惕和早期發(fā)現(xiàn)惡變，提高生命質(zhì)量。巧囊如果小于4cm，可以經(jīng)驗(yàn)性使用非甾體類抗炎藥（NSAID）、口服避孕藥、高效孕激素等緩解疼痛，減緩疾病進(jìn)展。用藥后，如癥狀緩解或改善，可長期藥物治療；需每6個(gè)月隨訪影像學(xué)、婦科檢查、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等。如疼痛未緩解，建議行影像學(xué)檢查除外其他疾病，必要時(shí)行腹腔鏡手術(shù)探查評估。如果囊腫直徑超過4cm，或者藥物治療無效，則應(yīng)該積極手術(shù)治療。手術(shù)以腹腔鏡為首選。腹腔鏡手術(shù)設(shè)備的放大效應(yīng)可以更加清晰的辨別內(nèi)異癥病灶，達(dá)到更加精準(zhǔn)和徹底手術(shù)。特別是合并不孕的患者，腹腔鏡探查可以明確內(nèi)異癥的診斷、類型和分期并行生育能力的全面評估。同時(shí)，清除內(nèi)異癥病灶以及術(shù)中大量生理鹽水清洗盆腔，可以改善盆腔微環(huán)境，提高術(shù)后妊娠率。腹腔鏡手術(shù)后半年內(nèi)或術(shù)后GnRHa藥物治療停藥半年內(nèi)，是最佳妊娠時(shí)機(jī)。應(yīng)該根據(jù)內(nèi)異癥的類型、分期及EFI評分，科學(xué)選擇合適的生育方式。手術(shù)剝除囊腫，清除肉眼可見病灶是巧克力囊腫治療的關(guān)鍵而重要一步，但并不是治療的終點(diǎn)。巧囊術(shù)后5年累計(jì)復(fù)發(fā)率約為50%，所以巧囊的綜合治療，既要手術(shù)做得徹底，又要重視術(shù)后長期規(guī)范的隨訪和藥物治療預(yù)防復(fù)發(fā)?？梢哉f，后者的重要性并不亞于手術(shù)。近年來，國內(nèi)外推崇一種理念，即內(nèi)異癥患者最好一生只做一次手術(shù)，通過徹底的手術(shù)和規(guī)范的術(shù)后管理和藥物治療，避免反復(fù)手術(shù)對身體和生育帶來過多的損害。因此，對于沒有生育要求的患者，我們應(yīng)該把巧克力囊腫為代表的內(nèi)異癥視為“慢性病”，需要制定長期管理計(jì)劃，使用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)，避免重復(fù)手術(shù)操作。巧囊術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療目前主要有：GnRHa，每4周皮下（有的劑型是肌肉）注射，術(shù)后用3-6次。原理是癱瘓卵巢的上級垂體，使得卵巢暫時(shí)歇業(yè)不分泌性激素，從而使得異位的子宮內(nèi)膜細(xì)胞失去營養(yǎng)而萎縮凋亡。但GnRHa的效果太好，身體雌激素太低，又會帶來更年期癥狀和骨質(zhì)丟失等副作用，所以一般就用3-6個(gè)周期。地諾孕素，商品名叫唯散寧，是一種可以口服的高效孕激素，可以抑制異位的子宮內(nèi)膜，讓其萎縮凋亡。效果堪比GnRHa，但是副作用卻小的多。需要每天口服1片，不間斷持續(xù)服藥。最后就是短效口服避孕藥，可以抑制排卵和異位子宮內(nèi)膜的生長，延緩復(fù)發(fā)；減少月經(jīng)量和前列腺素疼痛介質(zhì)的釋放，緩解痛經(jīng)。此外，口服避孕藥減少月經(jīng)量，也可以減少經(jīng)血逆流的發(fā)生，從而起到預(yù)防內(nèi)異癥的作用。另外，如果合并子宮腺肌癥，也可以放置曼月樂環(huán)這種可以釋放高效孕激素左炔諾孕酮的新型節(jié)育環(huán)來抑制巧克力囊腫的復(fù)發(fā)。這些藥物和方法，GnRHa好比原子彈，是殺手锏，起效快、威力大，副作用也最明顯。通常是與其他藥物序貫聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮其迅速減輕癥狀、萎縮病灶的作用，一起構(gòu)筑起預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的防線。術(shù)后每3-6個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括內(nèi)異癥癥狀的控制、藥物副作用以及生育的指導(dǎo)，一般會做婦科檢查、盆腔超聲檢查、卵巢腫瘤標(biāo)志物和卵巢功能等檢查?？傊?，卵巢巧克力囊腫作為卵巢囊腫之王，常見、多發(fā)，是百變精靈，如惡性腫瘤般浸潤性生長、破壞卵巢功能、危害生殖健康，手術(shù)剝除后仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。作為患者既要充分認(rèn)識疾病的危害，也要樹立信心，通過積極規(guī)范的治療，可以控制病情的進(jìn)展，順利的完成生育；在合適時(shí)機(jī)做徹底手術(shù)，術(shù)后和生育后進(jìn)行長期科學(xué)的全生命周期管理，最終將其馴服。2021年01月12日
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