氣管狹窄的原因包括先天性和后天性2類。其中較常見的后天性氣管狹窄多是由于進行氣管切開手術(shù)治療、長期氣管插管、氣管腫瘤、氣管軟骨炎癥、感染、外傷等引起。這其中又以氣管切開手術(shù)和長期氣管插管最為常見。圖一：氣管切開示意圖。非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士可能會納悶為什么做氣管切開手術(shù)和氣管插管手術(shù)也會導(dǎo)致氣管狹窄，而且還是氣管狹窄最常見的原因。其實在醫(yī)學(xué)上，氣管切開是解除喉源性呼吸困難、呼吸功能失常、呼吸道分泌物堵塞所致呼吸困難的手術(shù)，如圖一所示；氣管插管則是為了保持呼吸道通暢、進行呼吸道吸引，是搶救呼吸功能障礙患者的重要措施，如圖二所示。兩者都是患者處于病情緊急情況下的救命治療手段，從氣管切開和氣管插管示意圖可看到長時間插管或氣囊壓迫，都很可能引起氣管黏膜缺血壞死、脫落，進而引起炎癥反應(yīng)，在愈合過程中出現(xiàn)肉芽組織增生、瘢痕形成，最終導(dǎo)致氣管狹窄。圖二：氣管插管示意圖。氣管狹窄該如何治療？目前主要有藥物治療、內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療三大類。首先目前研究顯示通過藥物抑制瘢痕生長、肉芽增生早期應(yīng)用有一定預(yù)防作用，但治療價值不大。其次，內(nèi)鏡治療的關(guān)鍵是氣管支架的重建、腔道以及氣道粘膜完整性的恢復(fù)，最終達到重建呼吸通道、恢復(fù)喉氣管功能的目的。這其中又以T型管植入算是比較有效的方法之一。T型硅膠管彈性及韌性好，容易固定，組織相容性好、刺激性小，可以較長時間放置，應(yīng)用較多。但在放置T管的過程中要注意上端高度，否則距聲門太近，可造成聲門下水腫、肉芽增生、潰瘍等，導(dǎo)致手術(shù)失敗。最后，狹窄段氣管切除端端吻合術(shù)適用于治療較短的頸段氣管狹窄。手術(shù)能徹底切除病變組織，恢復(fù)氣管支架及黏膜的連續(xù)性，但手術(shù)也有一定風(fēng)險，如吻合口瘺、吻合口狹窄、感染、術(shù)中易傷及食管、無名動脈、喉返神經(jīng)等。由此可見，后天氣管狹窄多由氣管切開、長期氣管插管、腫瘤、氣管軟骨炎癥、感染、外傷引起；通過去除病因、T管植入、氣管狹窄段切除端端吻合、支架植入、瘢痕松解并球囊擴張等個體化治療方法，氣管狹窄患者可獲得良好效果。

氣管狹窄是由多種原因引起的氣管的瘢痕組織形成，進而導(dǎo)致氣管內(nèi)腔變窄，一般在氣管腔阻塞超過50％-70％時才出現(xiàn)呼吸困難、氣急等自覺癥狀，往往由于繼發(fā)感染而使病情進展加速。氣管狹窄多發(fā)生于頸部氣管，而且常同時伴發(fā)喉狹窄。氣管狹窄往往會嚴(yán)重影響呼吸功能，需用氣管套管呼吸，不能正常說話。由于氣管狹窄常累及喉和上段氣管，是公認(rèn)的難治之癥。但隨著氣管外科的發(fā)展，除硅橡膠T形管內(nèi)置治療氣管狹窄外，氣管端端吻合術(shù)、氣管環(huán)狀軟骨吻合術(shù)、氣管甲狀軟骨吻合術(shù)和激光治療等，使氣管狹窄的治療取得一些新的進展，提高了治療效果。氣管狹窄手術(shù)成功率高么？這就要根據(jù)病情不同分別討論了。首先，氣管良性狹窄首選手術(shù)切除和氣管重建。氣管狹窄段小于等于4cm者可行狹窄段切除端端吻合術(shù)，效果最為理想，亦易獲得手術(shù)成功。但超過此長度進行吻合就不太容易，因為氣管本身包括其周圍組織血運較差，彈性低下，長度有限。狹窄段太長者，可用支氣管鏡反復(fù)擴張。如為多處狹窄，一般不宜手術(shù)。其次，兒童氣管狹窄的外科修補必須慎重，目前研究報道的病例數(shù)很少。嬰兒和兒童的氣管對吻合口張力的耐受低于成年人，而且氣管直徑小耐受水腫差，應(yīng)在盡可能的情況下把外科治療推遲，以便獲得進步生長。另外，為了進一步提高手術(shù)成功率，手木治療前要注意排除以下幾種情況：氣管壁軟化、神經(jīng)性聲門失調(diào)等情況。術(shù)前要常規(guī)作纖維支氣管鏡檢查、氣管正側(cè)位片和氣管隆凸傾斜分層片。必要時作間接喉鏡或直接喉鏡檢查以明確喉的狀態(tài)；作食管鏡或食管造影了解對食管的影響；對疑有迷走血管壓迫氣管引起的狹窄必須作血管造影明確診斷，以便術(shù)前制訂手術(shù)計劃氣管結(jié)核引起的狹窄術(shù)前后作抗結(jié)核強化治療，以減少術(shù)后并發(fā)癥。由于每個人的身體狀況不同、病情不同，要拋開具體的病情來回答“氣管狹窄手術(shù)成功率高么？”是很難的。但有研究報道了503例因氣管插管損傷導(dǎo)致氣管狹窄的研究可以參考，這其中471例獲得了良好結(jié)果，成功率94%，死亡12例，死亡率2.4%，失敗20例，占3.9%。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，相信氣管狹窄的手術(shù)成功率會越來越高，越來越多的患者能夠得到更好的治療。

先天性氣管狹窄包括腔內(nèi)型和管外型，腔內(nèi)型屬于氣管內(nèi)部的狹窄，腔外型是周圍組織壓迫所造成的腔內(nèi)狹窄。腔內(nèi)型兒童是比較多見的，往往通過病史可了解患者出生的時候就有呼吸不暢，時有喘憋，甚至在手術(shù)通過插管，通過一些醫(yī)療的通氣呼吸機的幫助才能呼吸。這個確診可能要通過支氣管鏡或者是影像學(xué)，包括CT或者MRI來提示患者的氣管里邊有狹窄。早期或者輕度狹窄，狹窄程度沒有超過氣管的直徑一半以上，往往可以進行觀察；當(dāng)狹窄或者閉鎖超過1/2以上，往往需要手術(shù)治療。膜性狹窄手術(shù)比較簡單，通過氣管的氣囊擴張能得到治愈；如果是嚴(yán)重的先天性氣管狹窄，狹窄長度超過1公分或者狹窄程度超過75%，甚至到90%以上，是非常兇險的，手術(shù)難度比較大，手術(shù)方法比較復(fù)雜。

外科手術(shù)行狹窄段切除后氣管端端吻合術(shù)是治療插管后氣管狹窄的經(jīng)典治療方法，一直被認(rèn)為是治療氣管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。其具有效果可靠，術(shù)后再狹窄率率低等優(yōu)點，但行外科手術(shù)也存在創(chuàng)傷和風(fēng)險、技術(shù)要求高、對于如狹窄范圍過長，或病變接近聲門手術(shù)難度大等缺點，導(dǎo)致手術(shù)難以在臨床廣泛開展。上海市肺科醫(yī)院胸外科段亮 近年來，隨著支氣管鏡及其相關(guān)的各種腔內(nèi)介入治療技術(shù)（包括球囊擴張、激光、冷凍、高頻電刀、氬等離子體凝固、支架置入等）迅速發(fā)展和在臨床的廣泛應(yīng)用，為治療插管后氣管狹窄帶來了新選擇。這些介入治療技術(shù)和方法具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已逐漸成為治療插管后氣管狹窄的重要手段。本文對各種手段治療插管后狹窄的優(yōu)缺點及適應(yīng)癥和禁忌癥做一簡單綜述。 一、球囊擴張經(jīng)支氣管鏡球囊擴張原理和操作方法是首先通過纖維支氣管鏡確定狹窄的部位和范圍，隨后在氣管鏡下放置鋼絲通過狹窄段氣管并引導(dǎo)合適型號的球囊導(dǎo)管進入到氣管狹窄處，通過注水使球囊擴張，擴張的球囊持續(xù)作用于狹窄的管壁，使狹窄的氣管擴張。 球囊擴張主要應(yīng)用于瘢痕攣縮后的狹窄，是插管后氣管狹窄的主要治療手段，其優(yōu)點是操作安全簡單，創(chuàng)傷下，并可重復(fù)操作，缺點是容易出現(xiàn)再狹窄，甚至是疤痕狹窄越來越嚴(yán)重。球囊擴張最適合應(yīng)用氣管狹窄程度輕、狹窄距離短的患者。對于氣管狹窄程度重、范圍大的患者往往需要反復(fù)擴張及結(jié)合其他介入手段綜合治療。二、支架置入支架置入是治療插管后氣管狹窄的一種常用手段，可迅速解除氣道狹窄，對于反復(fù)經(jīng)球囊擴張治療后效果不佳者，可考慮支架置入治療。 目前常用的氣道內(nèi)支架可以分為金屬支架(被膜或非被膜)及非金屬支架。非金屬支架又分為硅酮支架（Domon支架）和塑料支架（Polyflex支架）。金屬支架放置后可出現(xiàn)肉芽組織增生致狹窄，且長期放置后很難取出，不建議用于插管后氣管狹窄，一般選用硅酮支架，硅酮支架缺點是容易移位，且分泌物易阻塞氣道，優(yōu)點是容易取出，可根據(jù)需要更換或移除。 另一種常用支架是T形管（montgomery）,是1965年首先由montgomery應(yīng)用到臨床，目前T形管在臨床上應(yīng)用于氣管狹窄的治療較為普遍，其優(yōu)點是組織相容性好，彈性和韌性好，支撐力強，對氣道黏膜刺激輕，容易固定且操作簡單。缺點是患者排痰困難，痰液容易阻塞管腔，且放置時間長，一般至少為6個月。三、激光治療激光適用于用于治療氣道內(nèi)阻塞性病變引起的氣道狹窄，氣管插管或切開后氣管狹窄；尤其是瘢痕性或形成環(huán)狀或膜狀狹窄。其缺點是容易導(dǎo)致氣管壁穿孔，氣管塌陷、術(shù)后組織水腫可引起管腔狹窄，可繼發(fā)阻塞性炎癥，治療中產(chǎn)生煙霧等刺激氣管痙攣。四、冷凍治療 冷凍技術(shù)是利用超低溫物理效應(yīng)破壞病變組織的一種方法。凍治療氣道病變已有30余年，是通過凍結(jié)細(xì)胞毒作用來導(dǎo)致細(xì)胞壞死，局部血流停止，導(dǎo)致微血栓形成。冷凍治療可減輕肉芽組織增生，多用于瘢痕收縮性狹窄。五、氬等離子體凝固術(shù)治療 氬等離子體凝固技術(shù)(argon plasma coagulatio，APC)是近年來臨床應(yīng)用的一種新型的高頻電刀技術(shù)，1994年國外將APC技術(shù)引入纖支鏡治療。APC優(yōu)點是可以快速切除氣道內(nèi)的息肉樣病變。缺點是治療穿透深度不好掌握，容易導(dǎo)致氣道壁損傷，導(dǎo)致氣道穿孔，甚至大出血。 對于內(nèi)鏡治療方案的選擇，可根據(jù)狹窄長度、管腔直徑、軟骨環(huán)是否累及、之前的治療方案是否有效等進行選擇。其中球囊擴張、局部瘢痕組織切除、冷凍、氣道支架植入術(shù)是治療氣管狹窄的常用介入方法，這些方法均可獲得明顯的近期療效，但遠期再狹窄率高。再狹窄可進行多次介入治療，但氣道狹窄仍有可能進展。六、外科手術(shù) 外科切除和氣管重建，是治療插管后狹窄的經(jīng)典方法，也是療效最為確切的方法。手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方法是采取外科切除狹窄段、端端吻合，成功率可達92.8％，可一期切除氣管造口。插管后狹窄大多位于頸段氣管且長度較短，一般可通過頸部切口完成氣管切除后端端吻合，對于聲門下狹窄需要喉氣管切除和重建。外科手術(shù)的缺點是有創(chuàng)操作，技術(shù)要求高，基層醫(yī)院難以開展，存在氣管手術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥和風(fēng)險，且對于長段氣管狹窄手術(shù)難以實施。 對不同類型氣道狹窄患者如何選擇適合的治療方法仍是當(dāng)前臨床上尚未解決的難題之一。充分認(rèn)識每種治療的優(yōu)缺點，結(jié)合部位、程度、病因、病程及遠端肺組織情況，選擇最合適的治療方案。一般認(rèn)為，以腔內(nèi)阻塞為主，病變長度小于3cm，不伴有氣管環(huán)結(jié)構(gòu)破壞的早期病變可選擇內(nèi)鏡治療。對頻繁氣管插管造成的氣管狹窄膜部增厚、氣管軟骨斷裂、氣管壁鈣化的氣管狹窄患者，以及多次介入治療仍再狹窄的患者，應(yīng)選擇外科手術(shù)治療。

插管后氣管狹窄（postintubation tracheal stenosis，PITS）是氣管插管或氣管切開后引起的醫(yī)源性氣管疾病，氣管插管或氣管切開同時對患者實施有創(chuàng)機械通氣是搶救呼吸衰竭患者的重要手段，這能夠迅速建立人工氣道并改善患者的呼吸通氣功能。近年來，隨著呼吸支持治療手段的完善和提高，氣管插管或氣管切開在危重病人的救治中得到了廣泛的應(yīng)用。隨之而來的是長期氣管插管和氣管切開術(shù)后造成的氣管狹窄所占的比例不斷增高。在西方發(fā)達國家，氣管插管及氣管切開是造成患者良性氣管狹窄的首要病因。在我國良性氣管狹窄的首要病因為氣管支氣管結(jié)核，約占60％，為氣管插管或氣管切開為良性氣管狹窄的第二大病因，約占15％。由于我國人口基數(shù)大，因此插管后氣管插管不容忽視。上海市肺科醫(yī)院胸外科段亮長期氣管插管或氣管造口術(shù)導(dǎo)致的氣管狹窄主要跟氣管插管或氣管切開套管的套囊壓力過高、氣管受壓時間過長、套囊未能定時放氣有關(guān)。當(dāng)氣囊和氣管壁之間的張力超過氣管粘膜毛細(xì)血管的灌注壓(20～30mm Hg)時，氣管黏膜即發(fā)生缺血性損傷；當(dāng)氣囊壓力在30 mm Hg時，相應(yīng)部位氣管黏膜血流減少；當(dāng)氣囊壓力在50 mmHg時，氣管粘膜的血流則完全中斷，超過一定時間后，引起黏膜缺血壞死，導(dǎo)致潰瘍和氣管軟骨炎，纖毛細(xì)胞凋落以及粘膜上皮化生，上皮成分的改變導(dǎo)致肉芽組織過度增殖、瘢痕性愈合，纖維化組織的不斷增生修復(fù)引起環(huán)形損害，或是氣管軟骨支架結(jié)構(gòu)遭到破壞，而出現(xiàn)氣管壁塌陷等可導(dǎo)致進行性氣管狹窄，疤痕體質(zhì)的患者尤為明顯。高壓力氣囊或過大的低壓力氣囊對氣管粘膜的機械損傷破壞也是導(dǎo)致氣管插管后發(fā)生氣管狹窄的原因之一。導(dǎo)管的型號的大小與插管后氣管狹窄密切相關(guān)，導(dǎo)管型號過大會加重氣管粘膜缺血壞死和壓力破壞，導(dǎo)致氣管狹窄的概率增加。此外因呼吸機長時間過度牽拉氣管插管、氣管插管位置不合適及氣管插管氣囊隨吞咽動作等導(dǎo)致氣管插管移位，套囊或插管在氣管壁上反復(fù)摩擦，損傷氣管粘膜，導(dǎo)致黏膜出現(xiàn)炎癥和水腫壞死，也會導(dǎo)致肉芽組織增生，形成氣管狹窄。曾有報道氣管插管移位比氣囊壓力導(dǎo)致的黏膜損傷更嚴(yán)重，對氣管插管的影響更大。插管時間過長也是氣管狹窄的重要原因。當(dāng)氣管插管超過7 d，94.5％患者可出現(xiàn)氣管插管后氣管損傷，甚至氣管狹窄。國外的一項研究同樣證實，氣管切開前氣管插管時間超過12d的患者易出現(xiàn)氣管狹窄。其他因素如反復(fù)呼吸道感染，胃食管返流等亦可導(dǎo)致插管后狹窄。氣管插管或氣管切開后狹窄主要集中在氣管的三個位置：1．套囊水平。插管引發(fā)氣管狹窄的部位常常位于氣囊所壓迫的部位。氣管插管、氣管造口套管均可引起套囊型狹窄。與氣囊壓迫所致氣管粘膜缺血有關(guān)，氣管膜部較薄，缺血后往往與后方的食管貫通致氣管食管瘺。2．造口水平。氣管套管拔除后造口部位的愈合可致造口水平狹窄，這在放置大口徑的套管后更容易發(fā)生。此外造口邊緣炎性肉芽腫增生也會阻塞管腔，造口部位的狹窄多見于氣管的前外側(cè)壁，很少累及氣管膜部。3．聲門及聲門下區(qū)。聲門和聲門下區(qū)是上段氣管最為狹窄的部位，也最容易受到氣管插管的壓迫，氣管插管常損傷后方杓狀軟骨間的粘膜，隨后形成后方纖維性狹窄。聲門下狹窄有時表現(xiàn)為環(huán)周狹窄以及前方連接處狹窄。聲門和聲門下區(qū)狹窄也常見于氣管造口位置過高，切開第一氣管環(huán)或環(huán)狀軟骨。有時環(huán)甲膜切開術(shù)也會導(dǎo)致該部位的氣管狹窄。預(yù)防措施： 一、定時監(jiān)測套囊壓力，定時放松插管氣囊組織相容性好的高容低壓氣囊雖可大大減輕相應(yīng)部位氣管黏膜的損傷，降低氣管狹窄的發(fā)生率，但仍無法避免其發(fā)生，國外報道1～4％應(yīng)用高容低壓氣囊的患者可發(fā)生氣管插管后氣管狹窄。對于長期氣管插管的患者，應(yīng)定時監(jiān)測氣囊壓力，維持其低于毛細(xì)血管灌注壓水平(一般肺炎的風(fēng)險 二、氣管插管機械通氣不宜過長插管時問與氣管狹窄發(fā)生率呈正相關(guān)。氣管插管時間越長，氣囊對氣管粘膜的壓迫就越重，一般氣管插管留置時間一般為５～７ｄ，超過7ｄ應(yīng)該考慮行氣管切開。此外要避免反復(fù)多次氣管插管，拔除氣管插管要慎重，如沒把握，寧可帶管脫機多觀察一段時間。 三、選擇適當(dāng)型號的插管鑒于導(dǎo)管的型號大小與插管后狹窄發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，選擇適合病人型號大小的氣管插管導(dǎo)管，可以有效避免或減少氣管狹窄并發(fā)癥的出現(xiàn)。 四、避免氣管插管移位氣管插管實施后，需要根據(jù)氣管鏡和影像學(xué)檢查確定并調(diào)整氣管插管的到合適位置，隨后將氣管插管妥善固定牢靠，調(diào)整呼吸機和氣管插管的位置盡可能減少呼吸機對氣管插管的牽拉，從而減少氣管的移位，氣管內(nèi)吸痰動作要輕柔，減少吸痰管對氣管粘膜的刺激破壞。 五、謹(jǐn)慎選擇氣管造口的位置和大小行氣管造口操作時，選擇造口的位置不要過高，一般位于第二或第三軟骨環(huán)為宜，避免聲門下狹窄。此外造口不要太大，以盡量少損傷氣管環(huán)為宜，這樣可以減少套管拔除后瘢痕形成的范圍，以降低狹窄的形成。

氣管插管后的氣管狹窄，是氣道創(chuàng)傷性癩痕性狹窄，指氣道壁受到創(chuàng)傷性損害后致管腔內(nèi)瘢痕增生使氣道變窄。臨床常見癥狀表現(xiàn)為咳嗽伴胸悶氣喘，往往忽略因氣道狹窄導(dǎo)致的呼吸困難，從而用藥物無法緩解的呼吸困難，導(dǎo)致患者進行性呼吸困難，狹窄部位往往能夠聞及金屬樣哮鳴音，典型的可見三凹征。此類患者通過病史及頸胸部 CT，結(jié)合氣管鏡下表現(xiàn)即可明確診斷。 臨床上根據(jù) McCaffrey 系統(tǒng)高位氣管狹窄部位和長度將該疾病分為4級。 I 級：病變局限于聲門下或累及氣管，但長度 < 1 cm。 Ⅱ 級：聲門下狹窄長度 > 1 cm，但在環(huán)狀軟骨之內(nèi)，未擴展至聲門或氣管。 Ⅲ 級：聲門下狹窄擴展至上氣管但未累及聲門。 Ⅳ 級：病變累及聲門。 依據(jù)管徑的狹窄程度進行分級（Myer-Cotton）：管徑的狹窄程度 = 狹窄的管徑 / 正常的管徑 × 100%。I 級 ≤ 25%；Ⅱ 級 26%~50%；Ⅲ 級 51%~75%；Ⅳ 級 76%~90%；V 級 91%~100%。 一般認(rèn)為，I 級為輕度狹窄，可有輕度咳嗽等癥狀；Ⅱ 、Ⅲ 級為中度狹窄，可有咳嗽、氣短等癥狀；Ⅳ 級、Ⅴ 級為重度狹窄，則有嚴(yán)重的胸悶、呼吸困難等。 治療：1、對于瘢痕性狹窄，后期的治療中盡量避免熱療，防止后期出現(xiàn)不可逆的進行性瘢痕性狹窄。后期需在短期內(nèi)多次復(fù)查，必要時再次行球囊擴張聯(lián)合冷凍治療。2、對于狹窄段較薄的，可以采取高頻電刀在狹窄部位呈輪輻狀切割，再聯(lián)合球囊及冷凍治療；對于狹窄段較厚的，可以采取高頻電刀在狹窄部位進行環(huán)切。3、對于經(jīng)積極治療后仍反復(fù)狹窄的患者，可以考慮短期內(nèi)放置硅酮支架，一般三個月內(nèi)病灶穩(wěn)定后即可取出。