氣管狹窄無論什么原因，主要表現(xiàn)是呼吸困難，以吸氣困難為主。首先應(yīng)當(dāng)查明原因。氣管狹窄的原因很多，主要有兩大類。一類是腫瘤，包括良性或惡性腫瘤；另一類目前最主要的是瘢痕狹窄，包括外傷或氣管插管氣管切開并發(fā)癥。近幾十年來，呼吸機的廣泛應(yīng)用，成功搶救大量急危重病，挽救了無數(shù)患者生命。但是由于應(yīng)用呼吸機需要氣管插管或氣管切開，也造成了相當(dāng)數(shù)量的氣管狹窄。除了小的腫瘤或簡單的氣管狹窄可以用纖維支氣管鏡或硬質(zhì)金屬氣管鏡，通過電灼、激光或冷凍治療之外，累及氣管壁以及較大的氣管腫瘤，大段或復(fù)雜的瘢痕狹窄，最終都需要外科手術(shù)治療。切除病變氣管，并恢復(fù)氣管管腔足夠通暢。外科手術(shù)是氣管狹窄最根本，最有效的治療手段。但是，在臨床上，可以見到相當(dāng)多的患者得不到及時或合適的治療，結(jié)果使病情越來越重，病變范圍也越來越長，結(jié)果使外科手術(shù)變得極其困難，或者完全失去手術(shù)機會。有些患者最后不得不使用氣管支架，撐開狹窄氣管，維持生命。良性疾病患者，將終生帶著氣管支架。氣管支架是異物，可以引起劇烈咳嗽，甚至夜不能寐，痛苦不堪。長期刺激，可以引起肉芽增生，造成氣管再次狹窄。肉芽需要定期氣管鏡激光或冷凍清除，除了痛苦和金錢花費之外，也有引起肉芽、穿孔、大出血等其他嚴重并發(fā)癥的可能。更有甚者，支架磨損造成氣管血管瘺，大出血死亡；造成氣管食管瘺，吃飯喝水都會嗆到肺內(nèi)，引起肺炎或肺膿腫。。。因此，近年來對于食管或氣管支架的應(yīng)用，學(xué)術(shù)界都在大聲疾呼：良性氣管或食管疾病要盡量不用支架治療?。▍⒁娢业奈恼拢毫夹约膊?yīng)用氣管支架的悲?。┮驗榘卜艢夤苤Ъ芎?，病變范圍（包括肉芽增生狹窄等）會明顯擴大，病變范圍更長，而氣管切除的范圍十分有限，過長的病變目前幾乎沒有辦法手術(shù)切除（參見我的關(guān)于趙氏人工氣管的文章）。因此，有必要介紹一下氣管狹窄就診指南，讓更多的患者能夠得到及時和恰當(dāng)?shù)闹委?。臨床上，氣管切除是要到胸外科就診的，尤其是大段氣管切除。因為氣管的主要部分位于胸腔內(nèi)。只要病變較長，都需要考慮是否開胸手術(shù)。而氣管鏡檢查和治療，絕大多數(shù)胸外科也都具有豐富的經(jīng)驗。最重要的是，胸外科可以綜合考慮，選擇什么樣的治療方法才是對病人最為有利。國內(nèi)報告的超過４cm甚至6cm大段氣管切除及人工氣管病例，幾乎都是胸外科雜志報告的。現(xiàn)在大多數(shù)呼吸科都有氣管鏡，五官科都有喉鏡和氣管鏡，都可以開展經(jīng)氣管鏡擴張、激光或冷凍治療，因此，也可以就診。但只能是簡單的狹窄，和小的良性腫瘤。應(yīng)當(dāng)說，國內(nèi)很多三甲醫(yī)院的呼吸科和五官科，都能開展氣管鏡檢查和經(jīng)氣管鏡冷凍激光擴張或支架治療。也治愈了大量早期和比較小范圍的氣管狹窄患者。但是，這里也應(yīng)當(dāng)指出，擴張對于一些較輕病例，是一種好方法，有些可以達到治愈目的。但復(fù)雜的病例，擴張可能導(dǎo)致更多的創(chuàng)傷，更嚴重的瘢痕形成。因此復(fù)雜的或長段的狹窄，較大的良性腫瘤或無論大小惡性腫瘤，都應(yīng)當(dāng)?shù)叫赝饪凭驮\。首先，癥狀診斷：臨床醫(yī)生對出現(xiàn)刺激性咳嗽，氣短或運動后氣短等癥狀的患者，應(yīng)當(dāng)考慮到有無氣管狹窄，很多氣管腫瘤患者長期（甚至幾年以上）被診斷為慢性支氣管炎或哮喘，這種例子，臨床上比比皆是。如果有氣管外傷史或氣管插管氣管切開后拔不了管，拔管后呼吸困難，都應(yīng)當(dāng)立即想到有氣管狹窄的可能。確診：ＣＴ和支氣管鏡。ＣＴ及兩維三維重建，可以清楚地顯示氣管狹窄部位，長短，狹窄程度，距聲門和隆突的距離，與周圍大血管的關(guān)系等，對于進一步的治療，尤其是手術(shù)治療，至關(guān)重要。纖維支氣管鏡可以從氣管腔內(nèi)直視下觀察狹窄段氣管，并取活檢，得到病理診斷。但它對腔外情況完全無法了解。二者可以相互補充，使氣管狹窄的診斷更為準確，并指導(dǎo)進一步的治療。治療選擇：１、簡單的良性氣管狹窄：腔內(nèi)生長的小的良性腫瘤，一般不超過去１.5cm，都可以用冷凍或激光切除。瘢痕狹窄長度不超過1~2cm，沒有軟骨環(huán)破壞（近年來，有些地方做氣管切開時，在氣管前壁上切除一個園形窗口，將明顯破壞１～２個氣管軟骨環(huán)，這種狹窄常常不僅有瘢痕狹窄，還有氣管軟化因素。因此，內(nèi)科治療效果不好。即使用激光或冷凍將瘢痕切除，氣管軟化仍然無法解決）?？梢钥紤]經(jīng)氣管鏡激光或冷凍治療。我更推崇冷凍治療，因為冷凍的危險性更小，而且不易出血（冷凍止血）穿孔。如果治療后肉芽生長更多，病變范圍有擴大趨勢，最好不要一味地選擇這種內(nèi)科治療方法，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療，因為一小段氣管切除吻合，手術(shù)簡單易行，效果最佳，可以達到徹底治愈?。?、復(fù)雜的良性氣管狹窄：較長段氣管肉芽生長或瘢痕狹窄，由于激光可能誘發(fā)進一步的肉芽后長和瘢痕化，所以治療不當(dāng)，病變范圍可能越來越大，一旦切除范圍超過4~5cm，目前國內(nèi)的外科界，就鮮有醫(yī)生能夠做這樣的手術(shù)了。結(jié)果患者將無法進一步治療。因此，主張盡早讓胸外科醫(yī)生看看，評估一下內(nèi)鏡治療的前景，手術(shù)可能性，以及風(fēng)險。盡量不要放支架。良性狹窄，只有無法手術(shù)治療者，才考慮支架治療。只要能夠手術(shù)，一定手術(shù)切除，千萬不要安放支架。放支架容易，后患無窮?。?、惡性狹窄：惡性腫瘤無論氣管原發(fā)腫瘤還是周圍腫瘤侵犯氣管，都只有手術(shù)才是唯一正確的治療選擇。因此，應(yīng)當(dāng)?shù)叫赝饪凭驮\。目前，我院胸外科已成功切除幾十例氣管狹窄和腫瘤，最長切除氣管5~8cm。在國內(nèi)處于明顯領(lǐng)先地位。我們近期還為多例青少年氣管狹窄患者成功手術(shù)，使他（她）們過上正常孩子們的生活?？傊瑲夤塥M窄原因很多，治療方法很多，但一定要慎重選擇初始治療，否則，可能越治越糟糕，并發(fā)癥不斷，終生痛苦不堪，甚至無法治療，窒息死亡。千萬盡早到胸外科就診，適當(dāng)時機選擇手術(shù)治療，達到一勞永逸。

上面兩照片是世界上最有名的兩位對氣管外科做出巨大貢獻的外科專家。右面那位叫Grillo，世界公認的曾經(jīng)做過氣管狹窄切除手術(shù)最多的專家，是美國波士頓麻省總醫(yī)院外科主任，曾經(jīng)做了100多例氣管切除與吻合手術(shù)。他用離體研究得出結(jié)論，氣管最長可以切除一半（約6.8cm)。這個長度已成為醫(yī)書上的經(jīng)典。 但是，實際上，臨床醫(yī)生基本沒有人能夠切除如此長度的氣管。因為這個長度是離體實驗，切除后再吻合，然后處死動物后離體標本用金屬砝碼測定拉不斷的最大切除長度。這在活人身上是不可重復(fù)的！也是絕對不安全的！Grillo的成功病例最長也就是6cm。 Grillo做的氣管切除絕大多數(shù)都是氣管切開或插管后的良性氣管狹窄，而且大多數(shù)沒有經(jīng)過過多的內(nèi)鏡治療。因為，在他的時代，纖維內(nèi)鏡還剛剛應(yīng)用到臨床，激光治療還沒有發(fā)明。因此，氣管狹窄都不太復(fù)雜，不需要切除太長的氣管。但上一世紀七十年代之前，手術(shù)技術(shù)非今日可比，麻醉及監(jiān)測手段及設(shè)備更非今日可比。氣管手術(shù)對麻醉要求甚高，上世紀的技術(shù)曾經(jīng)是在氣管切開吻合時，先將氣管插管（那時主要是單腔插管）插至切斷后遠端氣管中，保證雙肺通氣，讓病人充分吸氧后，再將插管退到近端氣管中（避免影響手術(shù)操作），趕緊縫上一針，再把插管通過吻合處，插到遠端氣管通氣，再拔到近端，再縫一針。。。“疲于奔命”！不慎就有生命危險。因此，氣管手術(shù)被大多數(shù)醫(yī)生視為危途。九十年代初，我在英國倫敦世界著名的心肺移植中心見到一例氣管狹窄切除手術(shù)，切除不過2公分，但是，參觀手術(shù)的醫(yī)生擠滿一屋子，比參觀心肺移植和重大疑難心臟手術(shù)的人要多得太多了！可見氣管手術(shù)的稀罕，也從側(cè)面反映出氣管手術(shù)的危險和困難。 近十年來我已完成近五十例氣管手術(shù)，我才更深地體會到氣管手術(shù)的風(fēng)險和難度。第一，目前我們的檢查手段主要靠的是CT和氣管鏡。CT無法清楚準確地分辨氣管壁的厚薄，而氣管鏡只能從氣管腔內(nèi)觀察狹窄和腫瘤情況，更不了解管壁受累程度。因此，手術(shù)前對氣管到底需要切除多長，只能粗略估計，無法精確到半公分水平。因此，手術(shù)前估計可以切除并一期吻合的病例，手術(shù)中有時需要切除更長，稍有不慎，切除后就可能吻合不上。我曾經(jīng)遇到過1例術(shù)前認為切除3cm就可以了的病例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣管壁受侵更長，結(jié)果切除了5cm。類似的病例很多，與術(shù)前估計相差1~2cm的病例很普遍。因此，為了能夠一期吻合，有時不得不姑息切除。而一旦吻合不上，大家可以想象一下，對于病人和醫(yī)生來說，那將是一場多大的災(zāi)難??！病人無法下臺，甚至犧牲在手術(shù)臺上。歷史上曾有此類患者，為了生存，醫(yī)生在其胸前從胸骨上打個洞，將氣管拉出來與皮膚縫合在一起，患者從此不能說話，而且只能經(jīng)胸前的孔洞“出氣”（呼吸）。多么悲慘的情景！ 第二，氣管周圍都是重要臟器，有去頭部和上肢的十幾條大血管（動脈和靜脈），后面緊貼食管，左右兩側(cè)是迷走神經(jīng)，還有胸導(dǎo)管等等。任何損傷都會是致命的！而嚴重的氣管狹窄，尤其是外傷后或經(jīng)過多次各種治療的病例，瘢痕極其嚴重，解剖不清，手術(shù)難度可想而知。加上現(xiàn)時的醫(yī)患關(guān)系，哪個醫(yī)生愿意沒事找事呢？沒有十分把握，沒人愿意接治復(fù)雜病人。近十年來，我接診和治療的患者中大多數(shù)可以說是跑遍全國，跑遍全市各大醫(yī)院，無人接治！ 第三，越是治得少，越?jīng)]有經(jīng)驗。越?jīng)]有經(jīng)驗，越?jīng)]有把握。越?jīng)]有絕對把握，越?jīng)]有人接治。近年來我發(fā)現(xiàn)，大段氣管切除后，可以突然發(fā)生高度的吸氣困難。既不是所謂silent lung（寂靜胸），也不是所謂 lock lung (閉鎖肺），沒有任何誘因，突發(fā)吸氣困難，眼見著患者窒息。這種現(xiàn)象，青少年患者更為常見，讓人危懼。機理不清，也就是說，人類對大段氣管切除后氣管的病理生理改變還缺乏真正的了解。第四，由于根治性手術(shù)的危險和困難，所以近年來保守治療方法越來越多，有些簡單患者經(jīng)過內(nèi)鏡激光或冷凍治療，得到緩解或根治，但也有一些由于治療不當(dāng)或過度治療，病情越來越復(fù)雜，尤其是支架的廣泛應(yīng)用，并發(fā)癥也越來越多，病情越來越嚴重，有些肉芽增生需要不斷地激光冷凍治療，有些支架造成了氣管食管瘺，氣管血管瘺等，病情更復(fù)雜，甚至死亡。越是復(fù)雜，越?jīng)]有人接診，更難以手術(shù)治療。因此，希望借此短文，讓更多的患者和家屬了解氣管手術(shù)的艱難，讓更多的人了解，氣管狹窄和氣管腫瘤嚴重者，要么已經(jīng)不治，要么承擔(dān)風(fēng)險一搏，爭取生存，爭取更好地生存。讓我們共同努力，解救更多的氣管狹窄和腫瘤患者！

氣管狹窄可以有多種原因。氣管腫瘤是主要原因之一，這里先不討論。另一個最主要的原因是氣管插管機械通氣所致。 呼吸機的發(fā)明，使大量危重病人得以救治。但使用呼吸機都有需要氣管插管或氣管切開。后者，也需要氣管插管。氣管插管有兩類。一種是帶氣囊者，另一類不帶氣囊。呼吸機使用一般都需要氣道完全封閉。如果氣道不封閉，呼吸機通氣時氣道漏氣，呼吸機就無法保證安全有效地達到治療作用，嚴重者危及患者生命。 上一世紀70年代以前，呼吸機還沒有如此先進和普及，應(yīng)用較少。當(dāng)時的氣管導(dǎo)管都是高壓氣囊。后來發(fā)現(xiàn)，高壓氣囊造成了很多氣管狹窄。后來生產(chǎn)的氣管導(dǎo)管，隨著材料、工藝、技術(shù)的進步，都改為容量較大的低壓氣囊了。大大減少了氣管壁損傷和氣管狹窄的發(fā)生率。 但是，無論高壓還是低壓氣囊，充氣以后，都必須達到呼吸機通氣時不漏氣。這樣，實際上就是氣囊必須完全接觸氣管壁，才能真正達到封閉氣管的目的。而這種接觸，或多或少都會使氣管壁承受一定大小的壓力。這種壓力，時間長了會引起氣管粘膜缺血，嚴重時更會引起氣管粘膜壞死。再嚴重，甚至可以引起氣管壁全層壞死，包括對氣管起支撐作用的氣管軟骨環(huán)。更為嚴重者，可以引起氣管壁穿孔，甚至累及后面的食管，發(fā)生氣管食管瘺。無論是粘膜壞死，還是全層壞死，最后都會引起肉芽生長，瘢痕組織形成。結(jié)果最后引起氣管管腔變形，狹窄。 因此，使用呼吸機時，氣管插管氣囊一定不要充氣太足，不漏氣就行。而且，如果長期帶呼吸機，每8-12小時應(yīng)當(dāng)松開氣囊一次，讓氣管壁血液供應(yīng)恢復(fù)正常運行一段時間，會減少和預(yù)防粘膜損傷。無論如何注意，對于少數(shù)病人來說，對于氣管粘膜過于嬌嫩敏感者來說，還是會造成損傷，還是有引起氣管狹窄的可能。 一旦發(fā)生氣管狹窄，就會發(fā)現(xiàn)，呼吸機可以停下來不再使用，但氣管插管無法拔出。一旦拔出氣管插管，患者很快會出現(xiàn)呼吸困難，嚴重可以窒息。 范圍較小的狹窄，最好經(jīng)支氣管鏡冷凍治療，損傷較輕同時瘢痕較少，并發(fā)癥相對較少較輕。也可以用激光或電灼等方法治療。但它們是熱效應(yīng)，掌握不好，可以使氣管壁穿孔。無論哪種方法，都有應(yīng)當(dāng)盡量保護好正常粘膜，避免擴大病變區(qū)域。擴大病變區(qū)域的后果，就是肉芽越來越多，狹窄越來越重，狹窄段越來越長。結(jié)果越來越復(fù)雜，越來越難治。臨床上這種患者并不少見，我每年都要接診很多位患者，由于病變太長，太復(fù)雜，最后只能放棄手術(shù)切除。對于此類患者，唯一的生存希望就是放置大氣管支架了。 支架是由普通金屬或記憶合金制成。它置于狹窄段氣管內(nèi)，將狹窄的氣管壁撐起，使氣管恢復(fù)通暢。但是，由于它是靠著支架的張力撐開氣管壁，因此，它對氣管壁的張力，以及異物反應(yīng)，長期放置一定會引起肉芽增生，尤其是支架的上下端。裸支架，整個支架區(qū)域都可以生長肉芽，為了解決這個問題，可以用帶膜支架。但后者其上下端仍可刺激管壁肉芽增生。結(jié)果還是產(chǎn)生狹窄。為了消除肉芽，患者需要不定期冷凍或激光治療。反反復(fù)復(fù)，越來越重，痛苦不堪。支氣管鏡氣囊或水囊擴張，也是治療氣管狹窄的辦法之一。但也只適用于早期和不嚴重病例。它也是靠充氣或水，將狹窄的瘢痕撐開，擴大氣道管徑。但是擴張同時也一定會引起損傷，瘢痕組織裂開以后還要修復(fù)，修復(fù)后，一部分病人會達到治療效果，也有一部分病人可能會越來瘢痕狹窄越重。這也是一個雙刃劍。 因此，早期治療一定要慎重。尤其是盡量不要引起病變的擴大，使病情越來越復(fù)雜。 最后一招，是手術(shù)切除。當(dāng)然，手術(shù)也不是萬能。尤其是，氣管最多能夠切除5-6cm，過于長的病變（狹窄和瘢痕常常超出手術(shù)前CT檢查和支氣管鏡檢查所判斷的長度?。。。┦菬o法手術(shù)的，因為切除之后，切斷的氣管兩端無法對接到一起。此時需要用人工氣管。 應(yīng)當(dāng)說明的是，現(xiàn)在世界上，除了我所發(fā)明的趙氏人工氣管可以與自身氣管完全愈合---生物學(xué)愈合，成為自體器官的一部分，其余的人工氣管實際上都還是一個內(nèi)支架。氣管移植迄今為止不成功，遠無法用于臨床。因此，大段氣管狹窄實在是醫(yī)學(xué)上的一個大難題。很多醫(yī)院和醫(yī)生，都極其缺少氣管外科的實際經(jīng)驗，因此甚至都不接診這種病人。 作為一個胸外科醫(yī)生，作為一個多年來做過很多氣管手術(shù)的醫(yī)生，我希望通過本文提醒患者與醫(yī)生，早期氣管狹窄治療一定要慎重，妥善，避免損傷，避免使病情復(fù)雜化，為手術(shù)治療，為徹底治療，創(chuàng)造條件。

氣管支氣管支架置入術(shù)主要針對惡性腫瘤引起的氣管支氣管狹窄進行姑息治療，以迅速解除患者呼吸困難的癥狀，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件和機會。可引起氣管支氣管狹窄的病變很多，常見的包括甲狀腺癌、甲狀腺腫大、縱隔腫瘤、中心型肺癌、食道癌、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等惡性病變壓迫所致，良性病變包括支氣管內(nèi)膜結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、長期氣管插管和手術(shù)后吻合口狹窄等。對于惡性病變引起的氣管支氣管狹窄，一般需要放置金屬支架；良性病變引起的狹窄，可進行球囊擴張，放置支架應(yīng)非常慎重。因為金屬支架放置后患者會有一定的異物感、咳嗽咳痰較多，遠期會因肉芽組織增生或腫瘤生長導(dǎo)致支架再狹窄，因此對良性病變一般不建議放置支架，對惡性腫瘤引起者也應(yīng)盡量配合放化療等針對腫瘤的治療措施。放置氣管支氣管支架，可以通過支氣管鏡進行，但一般在X線透視下即可放置，定位準確、技術(shù)操作更加簡單，在局麻下經(jīng)口腔或鼻腔引入一根細的導(dǎo)絲通過氣管或支氣管的狹窄段，然后再放置支架，整個操作時間不過1-2分鐘。

喉氣管狹窄的分類按性質(zhì)分為兩種，一種為先天性或特發(fā)性狹窄，另一種為后天獲得性狹窄，按發(fā)生的部位可分為聲門上區(qū)、聲門區(qū)、聲門下區(qū)和跨聲門區(qū)狹窄。特別是嚴重狹窄的治療非常復(fù)雜和棘手，作者自1994年始采用包括CO2激光黏膜下聲帶切除術(shù)或杓狀軟骨切除術(shù)、聲門重建術(shù)、喉氣管成形術(shù)、頸前旋轉(zhuǎn)型肌皮瓣喉氣管重建術(shù)、喉氣管切開加移植物重建術(shù)、氣管楔形切除或狹窄段切除端端吻合術(shù)等方法進行治療，收到良好效果，現(xiàn)報道如下。1資料和方法1．1 臨床資料：1994年以來共收治各類喉氣管狹窄患者77例，男45例，女32例，年齡18個月～69歲，平均32.5歲。原因：外傷(包括車禍、刎頸、鋼絲勒傷、摔傷及其他)29例；醫(yī)源性傷43例，其中氣管切開2例，甲狀腺手術(shù)8例，喉癌喉部分切除和喉癌擴大喉部分切除手術(shù)33例；化學(xué)燒傷2例；喉硬結(jié)病1例；不明原因2例。狹窄部位：聲門上區(qū)13例，聲門區(qū)11例，聲門下區(qū)7例，跨聲門狹窄42例，氣管4例。其中骨架無損傷38例，骨架損傷39例。狹窄程度按Cotton[1]分度：Ⅰ°狹窄(管腔縮?。?0%) 3例，Ⅱ°狹窄(管腔縮小70%-90%)45例，Ⅲ°狹窄(管腔縮小超過90%)24例，Ⅳ°狹窄(管腔閉鎖)5例。其中59例在其他醫(yī)院接受治療，采用不同方法反復(fù)擴張、喉切開喉膜擴張、舌骨瓣移植、手術(shù)瘢痕切除、放置記憶金屬支架等重建術(shù)。1．2治療方法根據(jù)不同部位及狹窄程度主要采用以下幾種重建方法1．2．1 CO2激光手術(shù)：主要適用于范圍較小的聲門型瘢痕狹窄，較薄的先天性喉蹼是激光治療的最理想適用證。也適合于雙側(cè)聲帶外展麻痹患者。手術(shù)在全麻顯微支撐喉鏡下操作，采用8～10W、0.1s 低功率脈沖激光，將喉蹼或黏連帶汽化或切割，或?qū)⑼耆楸缘囊粋?cè)聲帶黏膜下切除，也可以用15～20W連續(xù)脈沖汽化杓狀軟骨，將其部分切除，較輕的病人一般一次即可成功，少數(shù)病人需二次或多次，術(shù)后一般不需擴張，手術(shù)簡單。 經(jīng)激光治療的喉狹窄病人應(yīng)在術(shù)后應(yīng)用抗生素等藥物2周，并常規(guī)行霧化吸入治療，術(shù)后第二天堵管，定期門診復(fù)診。1．2．2聲門重建術(shù) 適用于單純聲門瘢痕狹窄或雙側(cè)聲帶麻痹患者。在直視下采用喉裂開黏膜下切除一側(cè)杓狀軟骨，黏膜下切除聲帶組織，將聲帶外展縫合，盡量擴大聲門，如無瘢痕組織，不放支撐物。如杓間區(qū)有瘢痕組織，將瘢痕組織切去，取周圍的黏膜瓣移植于杓間區(qū)，然后放置T型管支撐。1．2．3喉氣管成形術(shù) 適用于聲門上區(qū)、聲門區(qū)、聲門下區(qū)或混合型喉狹窄，喉軟骨支架完整或缺損較少者。頸部正中裂開喉腔，在直視下切除狹窄喉腔的瘢痕組織，對于狹窄較輕者可行黏膜下瘢痕切除。術(shù)中盡可能將喉腔擴大，在喉腔內(nèi)置入擴張器，一般需放置3～6個月，待其創(chuàng)面上皮化后取出擴張器。喉擴張器多用T型管。聲門下區(qū)及頸段氣管狹窄，輕度無軟骨缺損者可黏膜下切除瘢痕，“Z”形切開黏膜，修復(fù)創(chuàng)面；重度者要用移植物。1．2．4頸前旋轉(zhuǎn)肌皮瓣喉氣管重建術(shù) 主要適用于各型喉癌施行各種喉部分切除術(shù)和擴大部分切除術(shù)后喉狹窄，也適合其他類型，有迫切拔管愿望要求的患者。取肌皮瓣為三角形或橢圓形，與喉腔缺損部位等高。在胸骨舌骨肌筋膜深層分離該肌，兩肌蒂游離長度以能向喉腔內(nèi)翻轉(zhuǎn)肌皮瓣完全覆蓋缺損腔為止，游離肌皮瓣時，應(yīng)注意保護進入肌肉深面的血管[圖1]。肌皮瓣制成后在轉(zhuǎn)折處相當(dāng)于前聯(lián)合和喉室部位各貫穿縫合1針，待關(guān)閉喉腔時拉出皮外打結(jié)，以形成前聯(lián)合和新喉室，防止喉狹窄。修復(fù)時若三角形肌皮瓣將其尖端剪掉，向喉腔內(nèi)翻轉(zhuǎn)，使皮膚面朝向喉腔，各邊相應(yīng)縫合，關(guān)閉喉腔[2] [圖2]。術(shù)后一般無需放置支撐物。但已行雙側(cè)頸廓清術(shù)、雙側(cè)胸骨舌骨肌切斷者、腫瘤局部復(fù)發(fā)者、距放療結(jié)束時間少于6個月者等視為手術(shù)禁忌。1．2．5喉氣管切開植入移植物 適用于骨架缺損的各部位喉氣管狹窄或閉鎖者。喉氣管裂開，黏膜下切除瘢痕組織，根據(jù)缺損大小和部位，選擇不同移植材料。自體移植物有帶蒂舌骨瓣、肋軟骨瓣、胸鎖乳突肌骨膜瓣等。人工合成材料有記憶金屬鈦支架，放入T型管支撐。1．2．6氣管楔形切除術(shù)或狹窄段切除端端吻合術(shù) 氣管楔形切除術(shù)適用于狹窄處位于氣管切開部位或其上方，狹窄長度不超過1.5cm。 狹窄段切除端端吻合術(shù)主要適用頸段氣管狹窄長度不超過5cm。2 結(jié)果 CO2激光顯微喉鏡下手術(shù)5例，一次治愈4例(80.0%)，二次治愈1例(20%)，總治愈率100%。聲門重建術(shù)11例，10例一次治愈，1例失訪，治愈率90.91%。喉氣管成形術(shù)13例，11例一次治愈，1例二次治愈， 1例未愈，總治愈率92.31%，平均帶T型管時間為1.2年。 頸前旋轉(zhuǎn)型肌皮瓣喉氣管重建術(shù)40例，一次治愈拔管35例，二次治愈拔管2例，2例未愈，患者因家庭搬遷失訪1例，總治愈率92.50%。平均帶T管1年。喉氣管切開植入移植物9例，1例未愈，治愈率88.89%，其中用記憶合金支架1例，用肋軟骨、舌骨、胸鎖骨舌骨膜肌瓣等8例，平均帶T管5.5月。 氣管楔形切除術(shù)2例，狹窄段切除端端吻合術(shù)2例，均治愈。77例中，6例未愈(包括失訪)，71例(92.21%)已拔管治愈，75例隨訪1～10年，4例術(shù)后1～3年再出現(xiàn)狹窄，再手術(shù)后治愈。3 討論喉氣管狹窄是臨床喉科難治病之一，尤其廣泛軟骨缺損、環(huán)形狹窄、長形狹窄，盡管有許多重建方法，遠期療效各異。喉狹窄的診斷包括確定阻塞的部位、長度、程度及相關(guān)的復(fù)合病變?nèi)缏晭楸?、氣管軟化和氣管食管瘺。喉氣管狹窄的手術(shù)包括兩方面：一方面通過切除瘢痕并用黏膜、皮瓣對創(chuàng)面覆蓋擴大有效通氣管腔，防止肉芽及瘢痕增生；另一方面是恢復(fù)喉支架的完整性，減少吸氣時負壓和喉氣管外軟組織及瘢痕的壓迫導(dǎo)致的氣道塌陷，或者通過增加喉支架的直徑來抵消喉內(nèi)瘢痕增生所致的氣道狹窄。對于瘢痕局限者，瘢痕切除一定要徹底，直到正常軟組織，瘢痕切除一定要在黏膜下，要盡量保留正常黏膜組織，多數(shù)創(chuàng)面在黏膜下潛行分離后均可直接縫合。對于狹窄較嚴重甚至閉鎖者，要全部切除瘢痕組織有一定困難，可將狹窄較重處瘢痕予以切除，利用已有的瘢痕作為氣道的部分支架，通過加寬加深喉氣管支架來擴大氣道。CO2激光顯微喉鏡下手術(shù)治療喉狹窄獲得較滿意的結(jié)果，這可能與病情輕重有關(guān)。我們治療了4例甲狀腺術(shù)后雙側(cè)聲帶外展麻痹患者，有3例入院時已行氣管切開，從氣管切開處插管麻醉，切開一側(cè)聲帶黏膜，采用8～10W、0.1s低功率脈沖激光將聲帶肌汽化，將黏膜瓣復(fù)位后用生物蛋白膠粘接，療效較好。另1例從鼻腔插管行杓狀軟骨部分切除，后者后來又行聲帶部分切除。1例因喉蹼形成行喉蹼切除。防止術(shù)后肉芽增生阻塞氣道或后連合喉蹼形成是此類手術(shù)的關(guān)鍵，另一方面激光操作通常不要超過15分鐘，以減少其熱效應(yīng)。對于聲門下氣管狹窄可能難度較大，因其暴露受限，治療例數(shù)尚少，需進一步總結(jié)。聲門重建及喉氣管切開瘢痕組織切除重建術(shù)治愈率較高，也與病情輕重有關(guān)。我科自1994年應(yīng)用頸前旋轉(zhuǎn)型肌皮瓣喉氣管重建術(shù)，獲得滿意的效果。旋轉(zhuǎn)肌皮瓣血運好，成活率高，血供主要來源于甲狀腺上動脈，取材靈活方便，損傷小，與喉切除在同一術(shù)區(qū)，有良好的支撐作用，肌皮瓣具有一定的張力和強度，能有效代替杓狀軟骨和聲帶，重建喉腔表面光滑，術(shù)后皮膚面朝向喉腔，不易生長肉芽。手術(shù)中應(yīng)注意以下問題：肌皮瓣制作盡可能寬大，以保證重建喉腔寬敞，制作皮瓣時勿使皮膚與肌肉分離，以免影響皮瓣血運，關(guān)閉喉腔時，勿使吻合口張力過大，以免影響愈合。應(yīng)用旋轉(zhuǎn)肌皮瓣進行喉重建術(shù)，可使喉部分切除術(shù)后長期帶管者去除氣管套管，重新獲得經(jīng)口鼻呼吸功能及正常頸部外觀和滿意的發(fā)音、吞咽防護功能效果。胸鎖乳突肌骨膜瓣主要應(yīng)用于聲門下及氣管狹窄的修復(fù)，切取骨膜瓣時要盡量保留表面的軟組織，胸鎖乳突肌游離不要過度，要保護該肌的供血血管，帶蒂骨膜瓣有良好血供，不易感染壞死，遠期骨膜瓣移植后可生成骨質(zhì)，動物實驗證實骨膜瓣移植9個月后有新骨形成，可提供穩(wěn)定的呼吸道[3]。帶蒂的舌骨瓣移植有肌蒂，血供好，可不放支撐器，但舌骨較硬，不易與軟骨縫合，術(shù)后常發(fā)生移位而失敗[4]。游離肋軟骨可與軟骨牢固縫合，也可應(yīng)用擴張子，但胸部要做切口，并且肋軟骨易缺血壞死，抗感染力較差。記憶鈦金屬支架可起到良好支撐作用，但術(shù)后易有肉芽組織再生，良性疾病更應(yīng)慎重[5, 6,7]。氣管狹窄要根據(jù)它狹窄的部位、長度確定治療方法。術(shù)中盡量避免損傷氣管兩側(cè)血管，保護行于氣管旁筋膜內(nèi)的喉返神經(jīng)，術(shù)后保持頭前屈10°～20°2周，定期行X線檢查，了解氣管腔內(nèi)情況。本組病例在治療過程中，充分注意覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后不生長肉芽，縮短了拔管時間，手術(shù)中采用多種方法，注重喉氣管支架的重建，重建后的喉腔足夠?qū)挸?，因此與其他國內(nèi)外學(xué)者報道相比[3,4,5,6]，本組治愈率較高，治療周期明顯縮短。

氣管狹窄是臨床上的一種危重癥,患者可因呼吸困難、窒息而死亡。內(nèi)支架技術(shù)在治療食管、膽管等狹窄病變方面取得了顯著療效,并已應(yīng)用于氣道狹窄的治療[1]。我科自2000年起開展氣管內(nèi)支架置入術(shù)治療氣管內(nèi)外腫瘤及其他原因造成的氣管狹窄35例,效果滿意，現(xiàn)就臨床應(yīng)用情況報告如下。1 材料與方法1.1 一般情況本組35例,男27例,女8例;年齡40～84歲,平均年齡56歲。病因: 食管上段鱗狀上皮癌或食管癌轉(zhuǎn)移縱隔淋巴結(jié)所致氣管狹窄19例, 氣管腫瘤所致狹窄7例,肺癌導(dǎo)致氣管狹窄6 例，縱隔原發(fā)性腫瘤導(dǎo)致氣管狹窄3例。其中2 例合并食管-氣管瘺。35例均表現(xiàn)為重度吸氣性呼吸困難,端坐位，紫紺,排痰障礙,緊張面容,對癥給予抗感染、平喘、持續(xù)大流量吸氧不能緩解等治療, 癥狀均無改善, 且呈進行性加重。影像學(xué)如高電壓胸片及胸部CT確定的氣管狹窄的具體部位及長度。狹窄均為外壓裂隙狀和環(huán)形,狹窄長度分別為35ｍｍ～60ｍｍ。血氣分析示全部患者均有低氧血癥,動脈血氧分壓(ＰａＯ2)為7 .9～9. 7ｋＰａ(1ｋＰａ=7.5ｍｍＨｇ)；10例患者有二氧化碳貯留,動脈血二氧化碳分壓(ＰａＣＯ2)為7. 2～8. 4ｋＰａ。全部患者均于病變部位聞及痰鳴、哮鳴音、呼氣延長和呼吸音增粗等體征。1.2材料: 根據(jù)X線、CT、MR 或纖維支氣管鏡檢查結(jié)果,選擇內(nèi)支架長度和管徑,長度超過狹窄段長度2～3 cm , 管徑大于正常段氣管管徑0. 2～0. 5 cm。。本組采用南京捷創(chuàng)科技產(chǎn)品有限公司產(chǎn)鎳鈦合金內(nèi)支架和淮陰西格瑪公司制造的不銹鋼絲“Ｚ” 直管型支架。長度為4～6cm , 直徑1. 6～1. 8 cm ,29個為裸支架,6個為硅膠被膜支架。放置器械為配套的氣管支架輸送器,它由導(dǎo)入鞘及內(nèi)套管組成。 1.3方法: 病人取平臥位或半臥位,喉部噴霧麻醉或合并行環(huán)甲膜穿刺麻醉。在常規(guī)行心電、血氧飽和度檢測下，經(jīng)口入路行纖維支氣管鏡檢查,了解氣道狹窄的原因、病變形狀、狹窄段長度、正常段氣管的口徑等。通過纖維支氣管鏡將導(dǎo)絲通過聲門,并將導(dǎo)絲通過狹窄段后,退出支氣管鏡。將氣管支架裝入專用的置入器內(nèi)，順導(dǎo)絲引入氣管支架置入器，再次經(jīng)鼻插入支氣管鏡在直視下觀察將其沿導(dǎo)絲通過狹窄部位后，迅速調(diào)整其位置良好后緩慢釋放支架并可做適當(dāng)調(diào)整，待完全釋放后退出支架置入器。術(shù)后再做支氣管鏡檢查，觀察支架貼壁良好，清理支氣管內(nèi)膿性分泌物及局部止血，術(shù)后給予禁食水3小時，并注意咳嗽、呼吸及出血情況。2結(jié)果: 放置氣管支架35例， 均1次放置成功。病人通氣情況立即明顯改善,喘息癥狀緩解。病人煩燥不安轉(zhuǎn)為平靜,由于缺氧造成的紫紺逐漸改善,被動體位轉(zhuǎn)為自動體位。2 例合并食管-氣管瘺患者支架置入后進食時嗆咳、氣急癥狀消失，口服造影劑檢查食管-氣管瘺消失。但多數(shù)患者仍存在或出現(xiàn)刺激性咳嗽,對癥處理后1周左右緩解。發(fā)生肺不張7例，其中3例術(shù)后1～3天復(fù)張，另有4例未能完全復(fù)張，其中1例未左側(cè)全肺不張，1例手術(shù)后1月因刺激性咳嗽嚴重而在外院行氣管支架取出。隨訪3～36個月支架無移位，氣管通暢。其中28例患者在氣管支架置入后進行了化療和/或放療。25例于手術(shù)后6～36月死亡，現(xiàn)生存的10例均呼吸通暢,未發(fā)生痰液等阻塞氣道情況,其中1例食管癌放療后氣管明顯狹窄的患者置入支架后已生存4年。3討論：各種原因引起的氣管狹窄造成的呼吸困難是臨床危重病癥,病人隨時都可因窒息死亡。既往高位的氣管狹窄,臨床上往往采用氣管插管或氣管切開,但長時間留置金屬套管,遠端能刺激組織增生造成新的環(huán)狀狹窄,而留置硅膠管則因管腔較細病人痰液難以引流,阻塞呼吸道或造成反復(fù)感染。且病人長期發(fā)音困難,生活質(zhì)量差。而形狀記憶合金氣管支架具有良好的生物相容性，對氣管組織損傷輕，不影響呼吸道功能，對氣管支撐效果好，不移位[2]。采用氣管支架可以撐開狹窄的氣道,保持呼吸道通暢,立即解除病人呼吸困難的癥狀,是治療氣管狹窄的有效方法[3～6]。我們采用經(jīng)口支氣管鏡直視放置支架,病人創(chuàng)傷小,操作簡單。病人放置支架后,呼吸困難立即解除,生活質(zhì)量較高,病人樂意接受。而覆膜氣管支架則有其獨特的效果，其覆膜部分可以阻止癌腫向腔內(nèi)生長[7]，可以封閉食管氣管瘺,阻擋消化液流入氣管形成嚴重肺部感染，氣管內(nèi)惡性腫瘤,血運較豐富,放置覆膜支架,支架膜對出血部位壓迫封閉,則能有效地起到止血的功能,使放置氣管支架的危險性大大減小。但由于氣管支架置入后均有較明顯的刺激性咳嗽癥狀，對于不合并氣管明顯狹窄的食管氣管瘺患者應(yīng)行食管支架治療。放置支架后可以通過化療或放療治療癌腫,進一步延長病人的生命。該支架金屬骨架結(jié)構(gòu)引起的放射線反射很小,不影響放療效果,故氣管內(nèi)惡性腫瘤引起嚴重氣管狹窄,應(yīng)先放氣管支架,再行放療。放置的支架,其口徑應(yīng)略小于正常段氣管的口徑,使其在病變段支撐及緊靠氣管壁,其他部位支架并不緊貼氣管壁,不影響病變段上方正常氣管的纖毛運動及清除功能。經(jīng)支氣管鏡直視操作，導(dǎo)絲通過狹窄段對患者呼吸影響不大，而釋放支架的時間一般在30秒至40秒即可完成,通過操作前充分吸氧，盡量減少術(shù)中限制氣道通氣的時間,操作安全、簡便。術(shù)前充分觀察氣管體層、ＣＴ片，充分了解氣道狹窄的部位、長度、病變形態(tài)、狹窄段及正常段氣管口徑,熟練的操作是支架放置成功的關(guān)鍵。氣管支架能緩解氣管狹窄的程度和改善患者的生活質(zhì)量，且經(jīng)纖維支氣管鏡直視下放置支架簡單易行而可靠。但應(yīng)注意的是：嚴重氣管狹窄隨時可能危及生命，需及時放置氣管支架，但對輕中度的惡性氣管狹窄應(yīng)先積極采取放療或化療控制腫瘤，避免氣管狹窄加重；支架長度需超過狹窄長度，但不宜過長，以免加重刺激癥狀；帶膜支架可以防止腫瘤長入，但易造成咳嗽時排痰困難，尤其對患者體質(zhì)弱、咳嗽無力、痰液粘稠不易咳出者，不易使用帶膜支架；操作過程中注意保持呼吸道通暢，及時吸出呼吸道內(nèi)分泌物及血液，給予大流量吸氧，心電監(jiān)護注意心率和心律變化，血氧飽和度檢測注意血氧飽和度變化情況，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)短暫停止操作等待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)進行；術(shù)后出血多為滲血，量少，出血較多且咳出無力者，需應(yīng)用支氣管鏡吸出，局部給予0.005%～0.01%腎上腺素；患者多有輕中度咳嗽，對癥處理后可逐漸緩解，嚴重者可短期使用琥珀酰氫化可的松及非那根針劑。參考文獻1. Shin JH , Kim SW, Shim TS , et al . Malignant tracheobronchial strictures : palliation with covered retrievable expandable nitinol stent . J Vasc Interv Radiol , 2003 ,14(12) :1525-15342．王菊香，龔志彥，裴士庚，鎳鈦合金氣管支架組織相容性的實驗研究.邯鄲醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報 1999,12(2)81～823．Nashef SA,Dromer C,Velly JF,et al. Expanding Wire stents in benign tracheobronchial disease: indications and complication. Ann Thorac Surg,1992,54(5):937～ 940.4. 熊化生， 田小豐， 吳雄，等. 食管癌晚期致氣管狹窄應(yīng)用氣管支架的臨床探討 中華胸心血管外科雜志1999, 15(4): 2385．Egan AM,Dennis C,Flower CD. Expandable metal stents for tracheobronchial obstruction. Clin Radiol 1994,49(3):162～1656．董衛(wèi)平，胡青，李秀憲．經(jīng)纖支鏡置放氣管支架治療氣管狹窄近期療效評價． 中國內(nèi)鏡雜志 ２００３，９（１）：８８～９０7. Kishi K,Kobayashi R,Suruda T,et al. Treatment of malignant tracheobronchial stenosis by dacron mesh-covered Z-stents. Cardiovasc Intervent Radiol 1994,17(1):33～ 35

1、氣管支氣管狹窄的分類：氣管支氣管狹窄分為良性狹窄和惡性狹窄兩種。2、氣管支氣管狹窄是怎樣造成的？如何治療？良性氣管支氣管狹窄一般是由氣管支氣管長期慢性炎癥刺激氣管支氣管引起管壁粘膜充血、水腫、壞死、粘膜增厚以致形成肉芽腫阻塞管腔所形成的，也可由于外傷擠壓氣管所致。治療方法一般用氣管鏡將壞死物取出或電燒并注入抗菌素使局部炎癥減輕，管腔就會增大，必要時經(jīng)氣管鏡用球囊擴張或放入記憶合金支架支撐管腔，2-3個月后再取出支架，記住要配合全身用藥??！惡性氣管支氣管狹窄一般是由腫瘤阻塞或浸潤管壁所致。治療方法常規(guī)經(jīng)氣管鏡介入下行氣管支氣管腫瘤電刀、氬氣刀切除，根據(jù)腫瘤的大小及侵犯氣管的長度決定切除的次數(shù)，腫瘤切除清掃完氣管支氣管內(nèi)壞死物后再放入記憶合金支架支撐氣管，從而改善肺的通氣功能，緩解氣短癥狀，為全身治療提供時機。但惡性病變置入支架后一般不再取出，以防復(fù)發(fā)。局部微創(chuàng)治療中可配合全身化療或免疫治療，也可靶向藥物治療，具體病例具體制定治療方案。