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李云華副主任醫(yī)師 東營市河口區(qū)河口街道衛(wèi)生服務(wù)中心 全科 大家好，歡迎來到李玉華醫(yī)生的科普網(wǎng)站，昨天呢，我們分析了一些軀體化障礙的一些臨床表現(xiàn)主要是包括一些呃，頭痛啊，或者是患者也會表現(xiàn)一些消化系統(tǒng)的一些癥狀臨床呢，各種檢查一般都不會發(fā)現(xiàn)明顯的陽性，結(jié)果，那么我個人理解怎么會出現(xiàn)這一系列的軀體的感覺異常呢，其實(shí)人的焦慮情緒，雖然是存在于人體內(nèi)，但是人體呢，是通過這些各種各樣的不舒適來表達(dá)或者是來發(fā)散自己的這種呃焦慮的情緒，如果患者只是單純心理焦慮，但是患者呃，沒有任何的臨床表現(xiàn)，沒有任何不舒適，那么這種情況啊，患者可能會有比較嚴(yán)重的身心疾病，但是通過這種途徑來發(fā)散呢，至少也是呃患者，通過這種方式來表達(dá)自己不舒適的一種感覺啊，很多患者呢，仍然會表現(xiàn)為你像一些呃，泌尿生殖系統(tǒng)癥狀一些尤其是患者最多見的。 就是尿頻，當(dāng)然，這種情況你像我們呃，平時要考試了，精神比較緊張，反而不停的上廁所，但是這個考完試以后呢，這個情緒就會過去了，但是呢，由于焦慮的患者，他長期處在一種精神過度緊張的狀態(tài)中所以呢，就可能會出現(xiàn)持續(xù)的尿頻，尤其是呃，越關(guān)注越敏感，然后癥狀就會越來越多，呃，你像剛開始的時候曾經(jīng)接觸過一個呃，碩士研究生畢業(yè)的小姑娘啊，考上了公務(wù)員的工作，2020年04月24日
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李云華副主任醫(yī)師 東營市河口區(qū)河口街道衛(wèi)生服務(wù)中心 全科 大家好，歡迎來到李玉華醫(yī)生的科普網(wǎng)站啊，我們下面繼續(xù)來共同學(xué)習(xí)一下軀體化障礙的臨床表現(xiàn)，呃，當(dāng)然這些臨床表現(xiàn)是多種多樣的哈最多見的就是疼痛，這些疼痛中呢，其實(shí)最多見的就是神經(jīng)性的頭痛和偏頭痛，其實(shí)神經(jīng)性疼痛的患者和偏頭痛的患者是非常非常多的，呃，我曾經(jīng)見過非常嚴(yán)重的神經(jīng)性頭痛患者發(fā)作的時候呢，甚至用頭去撞墻來緩解自己的焦慮的感覺，甚至需要通過注射強(qiáng)痛定或者是杜冷丁來達(dá)到止痛的目的啊，其他的疼痛呢，呃，每個部位幾乎都可以出現(xiàn)，你像阿靜痛啊，四肢痛啊，關(guān)節(jié)痛啊，胸痛啊，腹痛啊，呃背痛啊，這些部位通通都可以出現(xiàn)，但是患者他的疼痛呢，和真正有器質(zhì)性疾病，你聽他主訴的時候呢，往往又是不同的。 對患者疼痛呢，往往就是部位不是特別固定，往往呈現(xiàn)一個游走性，而且呢，持續(xù)時間是特別長的或者你像腹痛的話，一般不會有那種鈍痛啊，或者是銳痛，那些比較急性的腹痛，往往患者疼痛是比較輕微的，而且呢，如果患者注意力集中在上面的時候呢，疼痛可能會越嚴(yán)重啊，如果我們轉(zhuǎn)移注意力做其他的事情的時候呢，疼痛可能就會稍微減輕就是說當(dāng)你不再關(guān)注的時候呢，疼痛就會消失或者是明顯的減輕了啊，有的時候呢疼痛可能是在月經(jīng)來臨期啊，或2020年04月23日1070
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李云華副主任醫(yī)師 東營市河口區(qū)河口街道衛(wèi)生服務(wù)中心 全科 大家好，歡迎來到李玉華醫(yī)生的科普網(wǎng)站，我們今天呢在一起共同分享一下軀體化障礙的臨床表現(xiàn)與心理治療啊，我不知道其他的醫(yī)生啊，有沒有這種共鳴哈，就是我們在臨床上會碰到許許多多的患者，這些患者往往是以呃，身體不舒適來就診，可是我們在檢查過程中，或者是在診斷過程中慢慢的深入下去，會發(fā)現(xiàn)其實(shí)患者呢，這種身體上的癥狀并不是啊患者真正的你像存在什么器質(zhì)性疾病而患者的這種癥狀往往是由于心理狀態(tài)而導(dǎo)致的啊，即使呢患者經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)一些身體上的呃疾病，但是往往身體疾病的這種狀態(tài)呢，和患者的這種夸張的狀態(tài)并不相符合，其實(shí)這樣的患者是非常非常多的很多患者往往就是經(jīng)過反復(fù)的呃多年的連續(xù)。 檢查啊，都不能夠進(jìn)行確診，而且呢，也不能打消患者的這種焦慮抑郁的狀態(tài)，而這種焦慮抑郁狀態(tài)呢，又會導(dǎo)致患者出現(xiàn)一些軀體化形式的感覺的障礙又會導(dǎo)致患者你像害怕呀擔(dān)心啊，恐懼自己患有一些嚴(yán)重性的疾病，或者是沒有被診斷出來的疾病又會加重患者出現(xiàn)一些焦慮啊，抑郁的狀態(tài)，所以說兩者往往會形成一種精神交互作用，從而形成一種惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者的癥狀越來越嚴(yán)重，你像臨床上我們會遇到很多的患者，比如說這個病號是一個胃腸道神經(jīng)功能紊亂，也就是說患2020年04月23日1038
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胡長春副主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 臨床心理科 在醫(yī)院的許多科室會有這樣一群病人，他們常以各種身體不舒服來就診，但是醫(yī)生經(jīng)過針對這些癥狀所進(jìn)行的詳細(xì)的體格檢查或輔助檢查，其檢查結(jié)果卻無異?；虍惓Ｎ⑿。⑶腋鶕?jù)檢查結(jié)果無法解釋他們的不舒服的癥狀，所以有的醫(yī)生認(rèn)為這些人是無病呻吟，也就是裝病。但是這些人確實(shí)感到痛苦，所以他們會不斷就醫(yī)，但即便對癥給予一定治療，效果也不佳，許多醫(yī)生束手無策，因而稱之為“疑難雜癥”。裝病在醫(yī)學(xué)上稱之為“詐病”，一般會有一定的目的性，裝病后會獲得好處，但是這些病人好像并沒有目的性，他們的難過是真實(shí)的體驗。事實(shí)上，這種疾病不是真的疑難雜癥，并非不能治，也并非治不好。在精神心理科范疇內(nèi)，關(guān)于這類人群疾病的診斷名稱國內(nèi)外也一直沒有統(tǒng)一的叫法，目前應(yīng)用比較多的還是“軀體形式障礙”。根據(jù)這個疾病的特點(diǎn)我們也可以給所謂的疑難雜癥重新進(jìn)行定義：“疑：多疑，好懷疑；難：診斷難、治療難；雜：癥狀各式各樣；癥：表現(xiàn)的都是癥狀?！闭f起軀體形式障礙或許很多人會很陌生，但是對于它的臨床表現(xiàn)相信很多人都很熟悉，在我們的周圍有很多這樣的人，這也是讓很多臨床醫(yī)生的頭疼的患者。以前有的醫(yī)生會認(rèn)為這類患者沒病，給不出指導(dǎo)性的建議，而現(xiàn)在各科室臨床醫(yī)生基本都能夠識別這類患者，會建議患者到精神心理科就診?，F(xiàn)在遇到的難題是大部分患者不會到精神心理科就診，而是繼續(xù)奔走在各個科室的檢查就醫(yī)之路上，我們稱之為“逛醫(yī)行為”。存在“逛醫(yī)行為”的這類患者非常的多，他們往往成為醫(yī)療資源的高度使用者——反復(fù)到醫(yī)院各科就診，做大量昂貴的檢查、治療，浪費(fèi)大量醫(yī)療資源，耗盡了家里的錢財，導(dǎo)致家庭關(guān)系緊張；另外此種情況往往導(dǎo)致醫(yī)患雙方對診療活動均不滿意，甚至引起醫(yī)患矛盾增多、關(guān)系緊張，嚴(yán)重者導(dǎo)致“殺醫(yī)案”。所以，社會大眾應(yīng)當(dāng)科學(xué)認(rèn)識這種疾病，并遵醫(yī)囑進(jìn)行科學(xué)規(guī)范治療。下面我們從一個案例直觀認(rèn)識軀體形式障礙。近日遇到一個60多歲的老太太，拿著一大摞檢查單到我門診就診，坐下來就滿臉疑惑的問我“我是胃不好，好幾個看胃的醫(yī)生都讓我看精神科，我怎么能是精神病呢？現(xiàn)在實(shí)在是沒有辦法了，就來看看吧”。以下為患者自訴：“胃不好好多年了，吃不下飯，吃點(diǎn)東西就惡心，東西熱了涼了都不能吃，硬的不能吃，只能喝點(diǎn)粥，瘦得皮包骨頭。跑了多少次醫(yī)院，彩超、胃鏡、腸鏡，該做的都做了，醫(yī)生都說沒毛病，沒毛病我怎么這么難受，肚子說不出的難受。這胃病還沒好，還添了新毛病，身上到處痛，東痛西痛，這頭也疼，背也疼，喉嚨里老感覺有痰咳不出，查查也沒東西，沒有一天好的時候，后來又看了神經(jīng)內(nèi)科、疼痛科，住了好幾次院，全身派特CT都做了，查來查去還是沒毛病，這幾年吃了一堆堆的西藥都沒用，西醫(yī)不行就看中醫(yī)，喝中藥喝了半年也沒啥用?，F(xiàn)在醫(yī)生都煩我了，說我應(yīng)該看精神心理科。老伴和兒子說我是裝病，但我確實(shí)是難受，又沒有力氣，不是裝的，沒有一個人理解我，有時候想想活著這么難過，還不如死了算了，但是又沒這個膽量?！奔覍僖矌е箽庹f：“她是天天想著自己的病，有點(diǎn)風(fēng)吹草動，就上醫(yī)院，這醫(yī)院跑的比菜市場還勤。現(xiàn)在家務(wù)也不做了，廣場舞也不跳了，連門也不出，整天在家不是坐著就是躺著，唉聲嘆氣。哪天聽說哪里有偏方，馬上來精神了，怎么樣都要去看，這幾年錢花了十幾萬，病不但沒治好，反而越來越嚴(yán)重。醫(yī)生早就讓她來看心理醫(yī)生，就是不肯來?！边@個就診患者的自訴給我們呈現(xiàn)了一個典型的軀體形式障礙患者的就診經(jīng)歷和臨床表現(xiàn)。那么軀體形式障礙臨床表現(xiàn)有哪些呢？1、主觀癥狀多，無客觀依據(jù)患者很多是主觀感受的癥狀，可以累及身體各個部位，可以說是從頭到腳，從里到外都不舒服。比如頭暈、頭痛、咽部異物感、喉嚨堵塞感、噯氣反酸、胸悶胸痛、胃部不適感、腹部氣竄感、腹痛背痛、便秘和腹瀉、大便不盡感、會陰部瘙癢、皮膚發(fā)麻、出汗等等。許多人存在多種不舒服的癥狀，并且經(jīng)常變動，我們稱之為“癥狀部位多變，性質(zhì)不定”。很多人會說“我就是這里難過，也說不出是痛還是脹，是一種無法用語言描述的不舒服?！边@類患者會做很多檢查，但是檢查結(jié)果基本上都正常，有的人可能有一些輕度異常，不過這個異常的結(jié)果不足以解釋患者難過的嚴(yán)重程度，但是患者卻認(rèn)為“我終于找到了難過的原因了”，然而治療效果依然不佳。比如胃鏡提示“淺表性胃炎”，其實(shí)很多人去做胃鏡都會提示“淺表性胃炎”，因為胃是磨碎食物的，表面帶有淺表的炎癥是正常現(xiàn)象，“淺表性胃炎”并不是腹痛和胃部不適的原因，所以他們吃多少胃藥都不能解決問題。2、反復(fù)檢查和治療，并且療效不佳這類患者因為軀體難過，會懷疑自己有某種重大的疾病，反復(fù)各個大醫(yī)院就診，沒完沒了地檢查，當(dāng)所有的檢查結(jié)果均為正常時，患者則會認(rèn)為是自己的病比較特殊，目前還沒有儀器能夠檢查得出。另外，這類患者家里一般會有各種藥物，他會嘗試各種西藥和中藥，各種偏方，有的人會通過網(wǎng)絡(luò)百度搜索治療方法，網(wǎng)絡(luò)購藥。在容易受騙上當(dāng)?shù)耐瑫r，其最終療效也不佳，甚至?xí)捎诓粩喾幎o自身帶來許多不良隱患。3、對疾病錯誤的理解不良的思維認(rèn)知行為這類患者有著根深蒂固的信念，那就是認(rèn)為自己肯定是器質(zhì)性疾病，有的人可能達(dá)到疑病妄想的程度，所以他們必須經(jīng)過長久的反復(fù)就醫(yī)檢查后才能接受自己功能性疾病的解釋。在我接觸的軀體形式障礙患者中，大部分都存在“逛醫(yī)行為”。因為他們的軀體癥狀是真實(shí)的體驗，只是由于醫(yī)學(xué)知識的局限性，才會進(jìn)行錯誤的解釋和推理。而當(dāng)醫(yī)生否認(rèn)其是軀體疾病而是精神疾病時，患者不能認(rèn)同便會糾纏不休，仍然要求醫(yī)生按照自己的要求開檢查和開藥。4、輕度的焦慮和抑郁情緒由于軀體不適的痛苦以及疾病看不好，患者肯定心里不痛快，有焦慮和抑郁情緒也是必然，但是軀體形式障礙患者多沒有嚴(yán)重的抑郁情緒，求治欲望又特別強(qiáng)烈。有的人因為長期看不好出現(xiàn)絕望的抑郁情緒，但是如果能夠改善軀體不適，情緒隨之也好轉(zhuǎn)，所以這類人群雖然伴有一定的抑郁和焦慮情緒，但是并不是抑郁癥或焦慮癥患者。那么軀體形式障礙患者為什么會這樣，又能否治好呢？我們下期內(nèi)容不見不散！2020年04月21日2993
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袁云主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 在門診和咨詢過程中經(jīng)常碰到這樣的人，無中生有懷疑自己有病，反復(fù)在網(wǎng)上咨詢幾十個大夫，也是在網(wǎng)上進(jìn)行醫(yī)學(xué)咨詢中提問題最多的患者，少數(shù)患者全國各地跑十幾個大醫(yī)院，而且每個醫(yī)院的著名專家反復(fù)要看幾次，誰都說他／她沒病，還繼續(xù)看病，造成巨大的人力和物力的浪費(fèi)。疑病癥又稱疑病性神經(jīng)癥，是心理障礙中軀體形式障礙的一種，主要指患者對主觀感覺的癥狀作出不切實(shí)際的病態(tài)解釋，頑固堅信自己有病。疑病癥病程長短不一，長者可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。性格特點(diǎn)：這些人常有過分關(guān)注自身健康，追求軀體的十全十美，平時敏感多疑、自私、固執(zhí)、謹(jǐn)慎，伴有不同程度的強(qiáng)迫癥表現(xiàn)。患者常常上網(wǎng)查相關(guān)資料或自己琢磨自己的問題，把看到的信息往自己身上套，反復(fù)對自己暗示和洗腦，不斷強(qiáng)化自己有病的觀念，最終形成疑病癥。臨床表現(xiàn)：發(fā)病后相信患有嚴(yán)重軀體性疾病，述說的軀體癥狀主要表現(xiàn)為某一部位的疼痛或功能障礙，以骨骼肌肉和胃腸系統(tǒng)多見，述說臀部或四肢肌肉萎縮、全身酸痛、疲乏無力和麻木，伴隨出汗、失眠、食欲不振、胸悶氣短、便秘等自主神經(jīng)癥狀。常伴有焦慮、煩惱和恐懼。擔(dān)憂自己懷疑的疾病不能確診，這種強(qiáng)迫性思維無法解脫，四處求醫(yī)、反復(fù)陳述病情始末。盡管經(jīng)反復(fù)醫(yī)學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何問題，醫(yī)生給予沒有相應(yīng)疾病的解釋，依然懷疑自己患了某種事實(shí)上并不存在的疾病。一般男多于女，文化落后的地區(qū)或者工作不順利的人較多見。也有患者由軀體疾病或者醫(yī)學(xué)操作所誘發(fā)，指責(zé)大夫和護(hù)士操作不當(dāng)，共同特點(diǎn)就是看了下一個醫(yī)院的大夫就抱怨和指責(zé)上一個醫(yī)院和大夫。有些女性疑病癥患者還會懷疑自己的孩子存在神經(jīng)肌肉疾病。治療方法： 解釋沒用，所以無語。應(yīng)當(dāng)找心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生看，神經(jīng)科大夫?qū)@些不講理的患者一般都敬而遠(yuǎn)之。問題是患者堅信自己有軀體疾病，拒絕承認(rèn)心理問題而不看心理大夫。進(jìn)行催眠以及磁刺激治療在部分患者有效?？菇箲]與抗抑郁藥可消除部分患者焦慮、抑郁情緒。這是一種心靈疾病，也許信仰宗教增加自己的社會和家庭責(zé)任心可以改善。2020年04月18日3944
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袁云主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 門診常常碰到一些軀體形式障礙的患者，就是心理有病，而軀體方面沒病的患者。神經(jīng)科的年輕大夫一天到晚可能都在不厭其煩和許多這類患者打交道。30年前我當(dāng)住院醫(yī)師出門診時，一個軀體形式障礙的患者占用了我2個小時的門診時間，復(fù)述了15遍自己的病情還止不住。這樣的患者感到全身肌肉不自在，懷疑自己有病，一些不合常理的想法左右患者的行為，反復(fù)進(jìn)行的各種檢查均正常，其實(shí)是一種貌似神經(jīng)肌肉病的軀體形式障礙。這些無病呻吟的心理障礙患者，不去精神科看病，反而輾轉(zhuǎn)在各大醫(yī)院的門診之間，大夫?qū)@些心理障礙者也是小心翼翼，要花費(fèi)數(shù)倍于其他真正有器質(zhì)性疾病患者的時間，浪費(fèi)國家醫(yī)療資源，降低了整體醫(yī)療效率。軀體形式障礙是一種以多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、變化無窮的軀體癥狀，這些癥狀完全不能由軀體因素來解釋，導(dǎo)致反復(fù)求醫(yī)和功能障礙的一種慢性精神疾病。多在30歲前后發(fā)病。病程長，具有慢性波動性。一、臨床表現(xiàn)?1、多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、變化無常的軀體癥狀為主，具有下列4組癥狀中至少2組?（1）消化系統(tǒng)癥狀：包括腹痛、腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、大便次數(shù)多、稀便或水樣便?（2）呼吸循環(huán)癥狀：包括胸悶、氣短、心慌、胸痛?（3）泌尿生殖癥狀：包括排尿困難、尿頻、會陰部不適感?（4）肌肉關(guān)節(jié)癥狀：包括游走性肢體或關(guān)節(jié)疼痛、蟻?zhàn)吒?、肢體麻木或刺痛、不定部位的肌肉跳動、活動后疲勞、感到臀部變小、腿變細(xì)、沒有無力的手部肌肉萎縮現(xiàn)象。2、體檢和實(shí)驗室檢查不能發(fā)現(xiàn)軀體器質(zhì)性疾病的醫(yī)學(xué)證據(jù)，所有癥狀沒有解剖和病理學(xué)的基礎(chǔ)，純粹是基于無知的胡亂猜想，比如說在沒有肌肉的部位說肌肉萎縮，有肌肉的部位說肌肉萎縮或無力，但肌肉力量檢查正常；感到肢體麻木，但感覺檢查正常。焦慮抑郁量表檢查可以發(fā)現(xiàn)存在不同程度的焦慮，但患者常常不承認(rèn)。3、患者不斷求診，陰性的檢查結(jié)果和醫(yī)師的合理解釋均不能打消患者的疑慮。二、發(fā)病原因這是人的邏輯思維出了問題。醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗科學(xué)，不是大夫不可能有醫(yī)學(xué)經(jīng)驗，任何臨床表現(xiàn)的判斷都是大夫集體定的標(biāo)準(zhǔn)，普通百姓不知道如何拿捏分寸，就不要給自己下診斷，外行人琢磨其他專業(yè)內(nèi)行人的事，是邏輯思維錯誤。不是個大夫，去干大夫診斷疾病的事，是干了不該干的事，自然都是錯。錯了還不認(rèn)為自己錯，就更錯，是自尋煩惱。如同一個人因為不能和母雞一樣下蛋而苦惱一樣，不合常理的荒唐。不合常理的思考問題導(dǎo)致該心理疾病的發(fā)生。三、診斷方法1、軀體癥狀具體多樣性、變異性的特點(diǎn)，就可以診斷。如果典型性不夠或病程不足2年，為未分化軀體化障礙。2、存在以自我為中心的人格障礙，在社會、人際及家庭行為方面長期存在嚴(yán)重障礙3、需要排除精神分裂癥、心境障礙、適應(yīng)障礙或驚恐障礙4.大夫需要區(qū)分是否為自主神經(jīng)功能障礙。四、治療1、把精力放在工作上，通過工作和社交分散自己的注意力，不要胡思亂想嚇唬自己。2、如果控制不住自己的胡思亂想，看心理醫(yī)生，進(jìn)行抗抑郁和抗焦慮藥物治療2020年04月17日5066
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丁榮晶主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 心內(nèi)科 作為一名從醫(yī)20多年的心血管醫(yī)生，挽救了成千上萬的心臟病患者，其中有一類患者的病情讓我印象尤其深刻，對他們的診斷和治療，需要像福爾摩斯探案，通過觀察和演繹推理和醫(yī)學(xué)知識，將看起來毫無關(guān)系、無法解釋的癥狀歸類解析，從而判斷出患者的主要問題是什么，應(yīng)該怎么治療。這一類患者常常變現(xiàn)為如下兩類情況：一種情況是，患者有一種或幾種心臟病的癥狀，反復(fù)看病，但就是沒有發(fā)現(xiàn)心臟問題；另一種情況是，患者確實(shí)有心臟病，經(jīng)過治療各項指標(biāo)已經(jīng)恢復(fù)正常了，仍然有很多的心臟病癥狀，甚至影響日常的工作和生活。用患者的話說，“我發(fā)病時感覺都快要死了，怎么就查不出問題呢”。那么他們究竟是什么疾病呢。請看3個來自我的雙心門診的故事。病例一患者：男，33歲，公司老板，身高175cm，體重75kg 他是一個事業(yè)上很成功的人，年輕有為，有自己的公司。按理說應(yīng)該是春風(fēng)得意，但近3年他被心臟病折磨得痛苦不堪，心臟病好像惡魔附身，怎么都擺脫不了。病史：要從2007年的一件突發(fā)事件說起，那年初，他與朋友一起吃飯時，朋友猝死在餐桌上。而這個朋友的年齡僅僅比他大一歲，平時身體很好，從來沒有說過哪兒不舒服。在2009年又有一位男性朋友年僅31歲因心肌梗死去世，他與這位故友在事出前幾天還一起吃過飯，之后其聽說故友突然猝死在家中。上述這兩件事對他的打擊沉重，其原本就感覺自身心臟有問題，影響之下心理壓力更大了?；颊咴?008年發(fā)現(xiàn)血壓突然升高，最高達(dá)180/100mmHg，于2008年下半年開始出現(xiàn)胸悶癥狀，病情發(fā)作與活動無直接關(guān)系，而活動量稍大時，胸悶癥狀出現(xiàn)更頻繁。胸悶發(fā)作時，多次到醫(yī)院做心電圖，有時提示為T波輕度改變，無ST段改變，大部分時間心電圖正常。每次癥狀發(fā)作時間均在下午4-5點(diǎn)鐘或晚上。有時候患者自己能通過聽音樂等放松的方法進(jìn)行緩解，貌似轉(zhuǎn)移注意力就忘記胸悶了。在3年間，他做了3次運(yùn)動試驗、冠狀動脈CT和冠狀動脈造影，均正常。但是，患者仍不放心，接連在北京三家大醫(yī)院、上海幾家大醫(yī)院和深圳某大醫(yī)院反復(fù)看過多次，甚至還去日本看過。大部分醫(yī)院醫(yī)生給的診斷是心臟正常，個別醫(yī)生診斷不排除早期冠心病。醫(yī)生建議他減肥、運(yùn)動、戒煙酒、積極降壓治療。即使如此，患者依舊認(rèn)為胸悶癥狀病出有因，極有可能是沒檢查出來，極易將身體的任何不適癥狀與心臟相聯(lián)系，如乏力、頭暈和睡眠有時差等。為了減少去醫(yī)院就診的麻煩，他投資了一家醫(yī)院，將自己的辦公室設(shè)在心電圖室旁邊，每次外出活動或辦事時其要先做心電圖確認(rèn)后才能放心。而每次胸悶發(fā)作，他不做心電圖的話，癥狀不會得到緩解。如今患者非常痛苦，精力明顯下降。原本可以登上泰山的他，現(xiàn)在走路稍快些就胸悶氣喘。既往史：患者既往身體健康。2008年發(fā)現(xiàn)其高血壓、高血脂、無糖尿病。父母體健，無高血壓家族史和冠心病家族史。患者曾經(jīng)吸煙及飲酒，現(xiàn)已戒?；颊呤枪窘?jīng)營者，工作較勞累，壓力偏大，但自我感覺能夠應(yīng)付。家庭生活幸福美滿，其家人反映，患者平時脾氣很好，但犯病后會出現(xiàn)脾氣急躁，不愿意單獨(dú)出差。診斷治療：根據(jù)患者的病史、焦慮抑郁自評量表和半定式訪談，診斷其為驚恐發(fā)作。給予抗焦慮藥物黛力新1片日二次口服和羅拉0.5mg日二次口服。半個月后，患者的癥狀完全緩解。病例二患者：男性，40歲，公司經(jīng)理。病史：患者于2006年1月因工作勞累、熬夜和喝酒，出現(xiàn)心悸、氣短和乏力，其到醫(yī)院檢查有房性早搏?；颊邔υ摷膊〔簧趿私?，自以為得了很嚴(yán)重的心臟病，感到非常緊張。他在2006年反復(fù)住院兩次，經(jīng)過倍他樂克和XX益心口服液治療后，病情好轉(zhuǎn)。2個月后，患者在某次熬夜喝酒后的夜間睡眠病情發(fā)作，突然覺得心悸、胸悶和憋氣，繼而驚醒，有瀕死感、恐懼感、四肢發(fā)麻無力及呼吸困難，這種狀態(tài)持續(xù)了大概10分鐘，坐起后逐漸緩解。第二天仍感到全身乏力，他到醫(yī)院檢查做了心電圖和胸片，未見異常。自此以后，患者的上述癥狀反復(fù)發(fā)作，時間都在夜間，經(jīng)常呼叫救護(hù)車，且每次到醫(yī)院做心電圖皆無異常。后來患者做了多次24小時動態(tài)心電圖，終于捕獲到發(fā)病時的心電圖，為短陣房性心動過速，心室率為120次，僅持續(xù)30秒鐘即恢復(fù)正常心率。但是，在恢復(fù)正常心率后，患者仍感到心悸、胸悶、頭暈和恐懼。因為這個早搏問題，他夜間不敢一個人睡覺。之前有幾次打球后出現(xiàn)心悸癥狀，患者也不敢進(jìn)行打球、游泳等運(yùn)動了。為此，他去過北京幾家知名醫(yī)院，服用過阿替羅爾，病情有所好轉(zhuǎn)。然而他覺得并不穩(wěn)定，說不定什么時候又會發(fā)作?；颊呙刻於己芫o張，一直請假病休。既往史：高血壓病3年。曾吸煙（20支/日），現(xiàn)已戒煙三年。少量飲酒。診斷治療：經(jīng)診斷，認(rèn)為患者存在房性早搏伴驚恐發(fā)作。給予抗心律失常藥物，同時服用抗焦慮藥物黛力新1片日二次口服。兩周后復(fù)診，癥狀已明顯減輕。堅持服用抗焦慮藥物半年后，偶有心悸發(fā)作，但是已沒有之前的恐懼感和瀕死感。病例三患者：女性，64歲，退休狀態(tài)，知識分子。病史：在2008年某天睡前飲用了大量濃茶，患者在睡眠中突發(fā)嚴(yán)重心悸、胸悶、頭暈和出大汗，同時出現(xiàn)手腳冰涼、面色蒼白和全身乏力。到醫(yī)院急診進(jìn)行檢查心電圖，患者被診斷為竇性心動過速，而后其又檢查了血電解質(zhì)、甲狀腺功能、血常規(guī)和超聲心動圖等，除了心臟病和心臟外病因，其余都正常。第二天，患者又出現(xiàn)腹瀉腹痛癥狀，晚上時感到心悸和全身乏力?？紤]到患者平素對茶敏感，推測該癥狀與當(dāng)日喝濃茶有關(guān)。從此以后，患者經(jīng)常在夜間發(fā)生心悸、胸悶和出汗，每次到醫(yī)院檢查心電圖顯示無異常，睡眠因此變差。經(jīng)過中醫(yī)治療調(diào)節(jié)，患者睡眠好轉(zhuǎn)，但心悸未有改善。白天病情發(fā)作少，她運(yùn)動后反而得到緩解?；颊咂綍r喜歡唱歌跳舞，樂于與人交往，活動量很大，但無不適癥狀出現(xiàn)。因心悸多次檢查動態(tài)心電圖，都沒有問題。醫(yī)生對患者說：“你沒有病，不用看了?！被颊吆芤苫?，明明自己那么難受，又不裝的，醫(yī)生卻診斷為沒病。四處求醫(yī)，最后來到北京大學(xué)人民醫(yī)院的“雙心門診”。既往史：無診斷治療：經(jīng)復(fù)習(xí)病史和客觀檢查結(jié)果，診斷患者為驚恐發(fā)作。把驚恐發(fā)作相應(yīng)的表現(xiàn)介紹給患者之后，她認(rèn)為自己的癥狀和這個病非常相符。給予患者抗焦慮藥物黛力新1片日二次和羅拉0.5mg日二次治療二周后，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。解析：類似的病例在看病過程中舉不勝舉。在心血管門診，大約40%患者的主訴癥狀與精神心理狀態(tài)相關(guān)，12.7%患者的主訴癥狀最終的病因為精神心理障礙。尤其驚恐發(fā)作，在心內(nèi)科和急診科首次就診確診率幾乎為0%，患者常被誤診為以下幾種疾?。汗谛牟?、腦血管病、急性高血壓、美尼爾氏病和頸性眩暈等等。人們常常認(rèn)為疾病不是生物學(xué)問題就是心理學(xué)問題。絕大多數(shù)醫(yī)師和患者對于心理和機(jī)體持有二元論觀點(diǎn)，找精神科醫(yī)師看心理疾病，找內(nèi)科醫(yī)師看軀體疾病。事實(shí)真是如此嗎？目前醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，心理和軀體會相互作用，彼此反映。心理即軀體，軀體存在心理的感知。大腦功能紊亂可以導(dǎo)致軀體異常，如焦慮抑郁可以導(dǎo)致心肌缺血，稱之為壓力應(yīng)激性心肌缺血，焦慮抑郁可以導(dǎo)致血壓升高，稱之為精神應(yīng)激性高血壓，焦慮抑郁可以導(dǎo)致惡性心律失常，稱之為交感電風(fēng)暴，焦慮抑郁可以導(dǎo)致心肌梗死，稱之為應(yīng)激性心肌病，焦慮抑郁可以導(dǎo)致腸功能紊亂，稱之為腸易激綜合征。而這些異常的來源是自主神經(jīng)功能異常，自主神經(jīng)功能不由人的意志來控制，它是一種自發(fā)的活動，直接或間接調(diào)節(jié)內(nèi)臟器官的功能，當(dāng)自主神經(jīng)功能發(fā)生紊亂的時候，可以表現(xiàn)為呼吸頻率增快、支氣管痙攣、心率增快或減慢、血壓升高或降低、心律失常和心肌缺血、腹瀉嘔吐、尿頻尿急、皮膚大汗、四肢酸軟等癥狀。這種情況下，僅僅告訴患者振作起來，不要緊張，常常無法減少發(fā)作。只有使用抗焦慮藥物，同時輔助應(yīng)用針對自主神經(jīng)大腦層面的功能調(diào)控，才會發(fā)揮作用。1995年胡大一老師于國內(nèi)提出“雙心醫(yī)學(xué)”，為這一類雙心障礙患者的治療提供了更多的思路。所謂雙心，并不是指兩個心臟，而是指心臟和心理，即患者的精神心理問題導(dǎo)致心臟出現(xiàn)不適。雙心醫(yī)學(xué)的發(fā)展推動了心臟科培養(yǎng)出一批既懂心臟病知識又懂精神心理基礎(chǔ)知識的跨學(xué)科人才——雙心醫(yī)生，從而有能力識別與患者癥狀相關(guān)的精神心理問題。雙心門診為有雙心障礙的患者設(shè)置的專業(yè)門診，本文3個病例都是在雙心門診，經(jīng)過雙心醫(yī)生的診治得到有效緩解。臨床上有如下三個癥狀中兩個癥狀的患者，建議到雙心門診就診：失眠；平時情緒有煩躁易怒、容易激惹或者懶言少語、缺乏興趣；臨床癥狀很多但客觀檢查結(jié)果無明顯異常，或客觀檢查結(jié)果與臨床癥狀不相符。雙心障礙診斷起來不容易，但一經(jīng)診斷，治療效果非常好。2020年04月12日4368
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黃建軍副主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 臨床心理中心 屬于軀體形式障礙是一個亞型，上一級分類為神經(jīng)癥，具有三個方面的特點(diǎn)：過度擔(dān)心罹患各種軀體疾病，且多為嚴(yán)重的不治之癥，比如艾滋病、狂犬病、癌癥、不明病毒或細(xì)菌感染等諸多疾病。過度關(guān)注軀體不適，身體乏力、疼痛等諸多不適往往與所擔(dān)心的疾病聯(lián)系起來，非?？謶?，急迫就醫(yī)，做全面的軀體檢查，醫(yī)生排除所擔(dān)心的疾病。患者內(nèi)心會稍微平靜下來，但好不了多久，很快又會再次擔(dān)心?；颊咝枰磸?fù)就醫(yī)，為了明確診斷，往往不斷更換醫(yī)生或者醫(yī)院，尋求各方檢查和治療，卻療效甚微，內(nèi)心痛苦，持續(xù)六個月以上，給個人的工作、生活、學(xué)習(xí)帶來顯著影響。在發(fā)病前往往存在一定的心理因素和生活事件，比如親歷家人或朋友重病或死亡、經(jīng)歷某些災(zāi)難或者傷害、從事了某些高風(fēng)險的職業(yè)或者事情等。2020年03月10日2168
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黃建軍副主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 臨床心理中心 屬于軀體形式障礙，是神經(jīng)癥的一個亞型，具有三個方面的特點(diǎn)：軀體各種不適，比如頭痛、頭暈、惡心、胸痛、胸部壓抑感或咽喉部哽咽感，麻木、蟲爬等異常感覺。到醫(yī)院做全面軀體檢查，卻無可以解釋的軀體異常發(fā)現(xiàn)。對身體不適過度關(guān)注和擔(dān)心，反復(fù)就醫(yī)，往往不斷更換醫(yī)院和醫(yī)生，尋求各方檢查和治療，卻療效甚微，內(nèi)心痛苦，持續(xù)六個月以上，給個人的工作、生活、學(xué)習(xí)帶來顯著影響。在發(fā)病前后往往存在一定的心理因素和生活事件，比如家庭關(guān)系不合，吵架、生氣，工作不順、壓抑、學(xué)習(xí)困難、人際沖突等，但患者拒絕承認(rèn)自己的癥狀與此相關(guān)，反而覺得自己的心理“很健康”或者“想得開”，從而回避現(xiàn)實(shí)原因和心理幫助。以至于問題持續(xù)很長時間得不到有效治療。2020年03月09日3661
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黃建軍副主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 臨床心理中心 疑病癥是軀體形式障礙的一個亞型屬于神經(jīng)癥的范疇，具有下面這樣一些特點(diǎn)。 首先患者過度的擔(dān)心自己立患了某種嚴(yán)重的軀體疾病。 像狂犬病呀，艾滋病呀，癌癥呀或者某種未發(fā)現(xiàn)的，致命性的疾病等等。 這樣他們會過度地關(guān)注自己的軀體感受。 總能發(fā)現(xiàn)一些和他們所擔(dān)心的疾病相一致的早期癥狀。 比如說低燒啊乏力呀，腰酸背痛呀。 等等，他們會把這些不舒服和他們所擔(dān)心的疾病聯(lián)系起來。 因此會非常的恐懼，趕緊的要跑到醫(yī)院里面做檢查。 通過醫(yī)生全面的具體的檢查。 往往會。 排除他們所擔(dān)心的疾病，這個時候他們的內(nèi)心可能會稍微的好一些。 但是不會持久，因為。 他們的癥狀會不斷的。 出現(xiàn)。 他們會懷疑醫(yī)生會不會給他們漏診。 會懷疑醫(yī)生的診療水平。 繼而他們會不斷的更換醫(yī)生。 不斷地?fù)Q意愿。 以求得到確診。 這種情況往往會持續(xù)半年甚至更長的時間給他們的個人的生活，工作，學(xué)習(xí)，人際關(guān)系都會帶來很大的麻煩。 這些人在生病之前的一段時間往往有著這樣或者那樣的生活的應(yīng)急事件。 他們回憶起來往往會有一些自己的家人呀，親戚呀，或者朋友呀例患了某種重大2020年03月09日1144
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