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黃建軍副主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 臨床心理中心 軀體化障礙，顧名思義是以軀體癥狀為主訴的精神心理問題。 它屬于軀體形式障礙的一個(gè)亞型再上一級(jí)的分類是神經(jīng)癥。 具有三個(gè)方面的特點(diǎn)。 首先是患者具有各種各樣的具體癥狀。 頭疼啊，頭暈啊，惡心啊，胸部的疼痛啊，壓迫感呀，喉嚨部的阻射感或者身體某個(gè)部位的酸脹呀，發(fā)麻呀蟲爬的感覺啊等等。 奇奇怪怪什么癥狀都有。 有的還會(huì)發(fā)生變化，一個(gè)階段是這些癥狀過了一段時(shí)間就會(huì)變成別的癥狀。 他們到醫(yī)院里，邊做各種的全面的軀體檢查卻不能夠發(fā)現(xiàn)與他們的癥狀痛苦程度相一致的軀體上的異常發(fā)現(xiàn)。 第二個(gè)特點(diǎn)是患者對(duì)這些癥狀和軀體的健康狀況，過分的關(guān)注和擔(dān)心，早晨一睜眼兒就是哪哪不舒服。 會(huì)持續(xù)一天。 他們到醫(yī)院里邊反復(fù)的就醫(yī)。 盡管醫(yī)生告訴他。 沒問題，放心吧。 可是他們很難相信他們會(huì)懷疑檢查的是不是到位，他們會(huì)懷疑醫(yī)生的治療手段是不是足夠的高。 以至于他們會(huì)不斷的更換醫(yī)生。 更換意愿。 會(huì)長達(dá)半年甚至更長的時(shí)間給他們個(gè)人的生活，工作學(xué)習(xí)以及人際帶來很大的影響。 第三個(gè)特點(diǎn)是患者在生病的前前后后現(xiàn)實(shí)當(dāng)中會(huì)有很多的生活事件。 比如說家庭關(guān)系不和諧2020年03月08日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸痛主要是指胸前區(qū)的疼痛或不適感，患者常主訴悶痛、緊縮感、燒灼感、針刺樣痛、壓榨感、撕裂樣痛、刀割樣痛等，以及一些難以描述的癥狀。 胸痛的部位一般指從頸部到胸廓下端的范圍內(nèi)，有時(shí)可放射至頜面部、牙齒和咽喉部、肩背部、雙上肢和上腹部。 1、穩(wěn)定型心絞痛：典型的心絞痛位于胸骨后，呈憋悶感、緊縮感、壓榨感和燒灼感等，可放射至頸部、頜面部、肩背部、雙上肢和上腹部，一般持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油后3～5分鐘內(nèi)可緩解。 2、ACS（急性冠脈綜合征）:心肌梗死胸痛時(shí)間常＞30分鐘，硝酸甘油治療效果不佳，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等癥狀。需注意高齡、糖尿病等患者癥狀可不典型，還有一部分心肌梗死患者以消化道癥狀為主要表現(xiàn)，尤其多見于下壁心肌梗死。 3、主動(dòng)脈夾層：患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，疼痛多為撕裂樣或刀割樣等難以忍受的持續(xù)性銳痛，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關(guān)。 4、肺栓塞：呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，還可表現(xiàn)為胸痛（多為胸膜炎性胸痛）、咯血、煩躁不安、甚至有瀕死感；暈厥或意識(shí)喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。 5、急性心包炎：一般為穩(wěn)定的、擠壓性的胸骨后疼痛，常常伴有胸膜炎表現(xiàn)?？人?、深吸氣、仰臥可使疼痛加重，而坐起則使疼痛減輕。?？陕劶靶陌Σ烈?。 6、急性氣胸：起病急，患者突感一側(cè)胸痛，針刺樣或刀割樣，持續(xù)時(shí)間短暫，繼而出現(xiàn)胸悶和呼吸困難，伴刺激性咳嗽。張力性氣胸時(shí)患者煩躁不安、發(fā)紺、出冷汗、脈速、虛脫、心律失常，甚至意識(shí)不清、呼吸衰竭。 7、縱隔氣腫：疼痛尖銳、強(qiáng)烈、局限在胸骨后，?？陕劶澳戆l(fā)音。 8、胸膜炎：由炎癥引起，其次常見病因?yàn)槟[瘤和氣胸。通常為單側(cè)、刀割樣、淺表痛?？人院臀鼩饪墒固弁醇又亍?9、食管痛：胸部深處的不適，可以伴有吞咽障礙和食管反流。 10、肋軟骨痛：位于前胸部，常常疼痛特征為尖利性而范圍局限?？蔀槎虝旱暮烷W電樣或持續(xù)性鈍痛。按壓肋軟骨和胸骨柄關(guān)節(jié)可致疼痛。Tietze綜合征時(shí)有關(guān)節(jié)紅、腫和觸壓痛。 11、胸壁痛：由于超負(fù)荷的鍛煉，肌肉和韌帶的扭傷或由于創(chuàng)傷導(dǎo)致的胸骨骨折，伴有局部觸痛。 12、情緒障礙：遷延性的疼痛或一過性樣、短暫，與疲勞、情緒緊張有關(guān)，有明確的焦慮和/或抑郁，并可排除器質(zhì)性病因。2020年01月02日10328
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盧和麗副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 心身醫(yī)學(xué)科 在臨床上我們經(jīng)常見到這樣的一個(gè)人群患者一段時(shí)間表現(xiàn)的頭暈頭痛，過一段時(shí)間，他可能覺得手臂痛，那過一段時(shí)間，他可能覺得腳又痛了。 而且還有一些患者可能因?yàn)樾凶卟环€(wěn)站立不穩(wěn)，面部發(fā)燙，臉發(fā)燙，腳發(fā)燙等等，這種身體的不適來醫(yī)院就診，但是做相關(guān)的檢查卻難以解釋患者的癥狀甚至完全沒有任何問題，這是我們醫(yī)學(xué)上的軀體形式障礙治療這類的疾病選擇。 抗抑郁藥物那患者常常會(huì)說我沒有抑郁癥，為什么用抗抑郁的藥物呢。 實(shí)際上，在臨床治療疾病的過程中，一個(gè)藥物常常有多種用途，那想要讓自己的癥狀完全控制必須耐受早期可能出現(xiàn)的藥物副作用，同時(shí)堅(jiān)持治療定期復(fù)診，只有這樣才能見到曙光，才能改善自己生活質(zhì)量過上快樂幸福的生活。2019年12月01日2768
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劉春玲主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 心血管科 常見的雙心疾病臨床表現(xiàn)舉例如下：⑴ 患者出現(xiàn)心臟癥狀，如心悸、氣短、胸悶、胸部隱痛、呼吸困難等，常呈陣發(fā)性加重，與情緒有明顯的相關(guān)性，懷疑有心臟病，或受親戚朋友中有因心臟病去世消息的影響，憂慮不安，但是經(jīng)檢查后并無器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。也就是說，患者沒有真正的心臟病，而是心理、情緒的問題引起了類似心臟病的發(fā)作，這是心理疾患的軀體化表現(xiàn)。⑵ 患者有胸悶、心悸的癥狀，心電圖僅有早搏或輕度ST-T的改變，并無嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，預(yù)后良好。但患者會(huì)對(duì)照書本或百度上搜索相應(yīng)心臟病的癥狀，“對(duì)號(hào)入座”，造成很重的精神壓力。⑶ 確診為心血管疾病的患者經(jīng)過規(guī)范的藥物治療，已經(jīng)歷冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)或永久起搏器植入術(shù)等，經(jīng)評(píng)估治療是成功的。仍然有諸多心慌、胸悶、胸痛等的不適，這可能與心血管疾病有一定關(guān)系，但罹患心臟病作為應(yīng)激性打擊，可引起患者的心理變化，患病后的不適應(yīng)或?qū)膊☆A(yù)后的不了解，會(huì)導(dǎo)致焦慮或抑郁情緒，加重病情，甚至影響生活質(zhì)量。2019年11月11日6973
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張慶彬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 心理咨詢科 持續(xù)性軀體形式疼痛障礙是一類臨床上較為常見的軀體形式障礙。它無法用生理過程或軀體障礙予以合理解釋，檢查也無法發(fā)現(xiàn)患者主訴的軀體病變，也沒有器質(zhì)性疼痛時(shí)所伴有的生理反應(yīng)。而情緒沖突或社會(huì)心理因素才是導(dǎo)致患者疼痛的原因 [1]。持續(xù)性軀體形式疼痛障礙發(fā)病高峰在 30～50 歲之間。女性患者２倍于男性，以體力勞動(dòng)者居多，有家族聚集傾向。國外有報(bào)道顯示其患病率為 5.4%[2]，國內(nèi)尚無大規(guī)模流行病學(xué)研究。病例：患者女性 42 歲，主訴背部疼痛 6 個(gè)月，被一名路人撞倒后出現(xiàn)了劇烈疼痛，位于背部右下側(cè)，非放射性疼痛，沒有加重或緩解跡象。意外發(fā)生后，她被送往急診室，檢查結(jié)果顯示后背拉傷，沒有骨折。患者曾多次赴各級(jí)醫(yī)院行頭顱 CT 、胸部平片、ECG、EEG、血常規(guī)、尿常規(guī)均未見明顯異常。曾診斷為「腰肌勞損」、「神經(jīng)官能癥」等，予各類藥物治療（具體診斷依據(jù)、選用藥物及劑量不詳），均未見明顯好轉(zhuǎn)。自從受傷后，她無法工作，很多時(shí)間躺在床上或一動(dòng)不動(dòng)地坐在椅子上?；颊叻裾J(rèn)其他軀體病史，但承認(rèn)有家庭暴力史，導(dǎo)致她幾次到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室治療淤傷和撕裂傷。體格檢查及輔助檢查：漢密爾頓焦慮量表評(píng)分、漢密爾頓抑郁量表評(píng)分均明顯異常。其余未見明顯異常。精神檢查：患者意識(shí)清晰，對(duì)人物、地點(diǎn)和時(shí)間定向準(zhǔn)確，檢查合作，并保持良好的目光接觸。但她紋絲不動(dòng)，僵硬地坐在椅子上，稍一挪動(dòng)，她的表情就顯得特別痛苦?；颊叽嬖谝钟羟榫w，情感反應(yīng)適切，思維過程合乎邏輯，思維內(nèi)容正常，沒有自傷或傷人觀念，沒有妄想幻覺。診斷：結(jié)合臨床資料，患者由于生活事件刺激導(dǎo)致下背部右側(cè)持續(xù)疼痛，病程達(dá) 6 個(gè)月以上，影響正常生活、工作，故對(duì)患者的初步診斷是：持續(xù)性軀體形式疼痛障礙。治療過程：患者住院后，根據(jù)其具體情況，治療以心理治療為主。采用認(rèn)知 - 行為療法，使其改變錯(cuò)誤認(rèn)知，幫助患者找到疼痛的心理原因，糾正其不合理的信念，避免疼痛時(shí)陷入惡性循環(huán)，疼痛癥狀有所消退。配合漸進(jìn)式放松訓(xùn)練，通過循序交替收縮或放松自己的骨骼肌群，讓患者體驗(yàn)個(gè)人肌肉的松緊程度，最終達(dá)到緩解個(gè)體緊張和焦慮狀態(tài)的目的。經(jīng)過 2 個(gè)月的治療，患者疼痛感覺基本消失，偶有疼痛也能安心對(duì)待，能夠調(diào)整自我認(rèn)知和情緒，不影響社會(huì)功能。持續(xù)性軀體形式疼痛障礙以持續(xù)的慢性疼痛為主要臨床表現(xiàn)，伴有焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[3]。精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（DSM-5）中這樣規(guī)定其診斷標(biāo)準(zhǔn)：A. 一個(gè)或多個(gè)部位軀體癥狀，使得患者非常痛苦，或者導(dǎo)致其日常功能顯著的障礙B. 對(duì)軀體癥狀過度的想法、感受或行為，或與健康相關(guān)的過度擔(dān)心，至少包括下列之一①與個(gè)體癥狀嚴(yán)重性不相稱的和持續(xù)的想法②有關(guān)健康或癥狀的持續(xù)高水平的焦慮③投入過多的時(shí)間或精力用于擔(dān)心健康和這些癥狀C. 雖然任何一個(gè)軀體癥狀可能不會(huì)持續(xù)存在，但有癥狀的狀態(tài)是持續(xù)存在的（通常超過 6 月）* 主要表現(xiàn)為疼痛：標(biāo)注癥狀主要為疼痛的個(gè)體對(duì)照本病例，我們發(fā)現(xiàn)患者有持續(xù) 6 個(gè)月的慢性背部疼痛，疼痛不能用一般軀體疾病來解釋。疼痛導(dǎo)致的結(jié)果是患者十分痛苦并影響到社會(huì)功能。我們不能證明該狀況是患者故意制造或假裝的（有家庭暴力史）?？紤]當(dāng)時(shí)路人的碰撞可能觸發(fā)了患者先前負(fù)性經(jīng)歷的記憶，這些對(duì)患者疼痛嚴(yán)重程度起到一定作用。沒有任何疾病的癥狀和體征能更好地解釋這種疼痛。所以診斷持續(xù)性軀體形式疼痛障礙。鑒別診斷：在醫(yī)學(xué)中，疼痛是最常見的主訴之一。在本病例中患者接受了幾乎所有可能導(dǎo)致疼痛的內(nèi)科或外科疾病檢查，并沒有發(fā)現(xiàn)異常。所以需要與精神疾病進(jìn)行鑒別。鑒別疾病鑒別診斷抑郁或焦慮抑郁或焦慮患者有時(shí)以疼痛為主訴，但是在檢查時(shí)卻以抑郁癥狀為主要表現(xiàn)疑病癥疑病癥患者可能有疼痛癥狀，但其主要臨床特征是他們認(rèn)為自己患者有嚴(yán)重的軀體疾病做作性精神障礙做作性障礙患者故意制造傷害或疾病，以假裝患者這個(gè)角色詐病詐病者故意假裝疼痛是為了繼發(fā)獲益（如經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，或者通過住院逃避警察逮捕）治療：在治療疼痛障礙的患者時(shí)，臨床醫(yī)生必須接受疼痛常常是慢性的，將緩解疼痛作為目標(biāo)是不現(xiàn)實(shí)的，逐步改善功能狀況是更為可行的方式。醫(yī)生必須承認(rèn)患者的疼痛確實(shí)存在，但重要的是要告訴患者心理因素所起的重要作用?？挂钟羲幨怯行У乃幬镏委煼椒āＳ凶C據(jù)顯示，選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）和三環(huán)類抗抑郁藥物有助于治療疼痛障礙[5]。這些藥物治療軀體癥狀障礙主要表現(xiàn)為疼痛的作用機(jī)制在于減少共病的抑郁或發(fā)揮獨(dú)立的鎮(zhèn)痛作用[6]。鎮(zhèn)痛藥一般沒有幫助，患者在尋求治療之前通常已試過這種方法。由于麻醉性鎮(zhèn)痛藥存在濫用和戒斷的潛在危害，該類藥物應(yīng)避免使用。心理治療主要有認(rèn)知行為治療, 包括個(gè)體心理治療和集體心理治療, 可以幫助患者識(shí)別和取代不適應(yīng)的負(fù)性認(rèn)知，取而代之積極的想法或應(yīng)對(duì)策略, 具體方法包括操作條件化、放松訓(xùn)練、生物反饋、注意力轉(zhuǎn)移、想象、重新定義等。其中生物反饋在某些軀體癥狀障礙主要表現(xiàn)為疼痛的患者中有較好的效果，尤其是針對(duì)頭痛和肌肉緊張癥狀。參考文獻(xiàn)[1] 江開達(dá)主編. 精神病學(xué) [Ｍ]. 第 1 版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2012:181．[2] Grabe HJ,Meyer C,Hapke U,et al,Somatoform pain disorder in thegeneral population[J]. Psychother Psychosom, 2008, 72:88-94.[3] 陳國良, 王梅, 陳繼軍, 等. 慢性疼痛患者心理狀況研究進(jìn)展 [J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2014,20(9):658-660.[4] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì), 張道龍（譯）. 精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（DSM-5）[M]. 北京：北京大學(xué)出版社,2015,301-306.[5] 沈漁邨. 精神病學(xué)（第五版）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2009,195-201.[6] Bajwa ZH, Simopoulos TT, Pal J, et al.: Low and therapeutic doses of antidepressants are associated with similar response in the context of multimodal treatment of pain. Pain Physician,2009, 12:893–900.[7] 武紹遠(yuǎn), 陳輝, 鐘靜玫, 林嵐, 陳文利, 丁里. 持續(xù)性軀體形式疼痛障礙臨床藥物與心理治療的研究 [J]. 中國醫(yī)師雜志,2006,(12):1662-1663.2019年09月26日2157
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彭旭副主任醫(yī)師 北京安忻門診部 精神心理科 我們時(shí)常聽說一些醫(yī)學(xué)的“奇跡”。比方說有的患者莫名其妙的失明了，到了某某醫(yī)院之后醫(yī)生簡單的幾句問診、吃了點(diǎn)藥，患者就慢慢看得見了；比方說有癱瘓?jiān)诖驳牟∪?，跟醫(yī)生“溝通”過后竟然能站起來了......如果有人問我，醫(yī)生，這些傳說是真的嗎？我會(huì)回答說：這些案例，真的會(huì)發(fā)生。我們一直強(qiáng)調(diào)醫(yī)生不是神，醫(yī)學(xué)有上限，今天卻認(rèn)同了如此駭人聽聞的案例，實(shí)際上是想借著這些特殊的案例來告訴大家一種特殊的疾病——軀體形式障礙。我常把軀體形式障礙患者稱為“醫(yī)院流浪者”，因?yàn)檫@其實(shí)是一種“心病”，并不是身體真正出了問題，但即便醫(yī)生做出診斷，患者也很難相信自己是心理出了問題。他們中：有的人身體持續(xù)疼痛已經(jīng)好幾年，今天頭痛，明天胃痛，下個(gè)月背痛。有的人性功能出現(xiàn)障礙，卻根本找不到原因，而且久久不能治愈。有的人甚至身體突然失去知覺，或者一瞬間看不見了，聽不見了。他們會(huì)因?yàn)檫@些“莫須有”的疾病或感覺，流浪在醫(yī)院各個(gè)科室反復(fù)的檢查和治療，卻因?yàn)榘Y狀并未緩解或緩解之后又頻繁復(fù)發(fā)，總覺得醫(yī)生沒有找到自己的“病根”。他們每天都在抱著困惑走進(jìn)醫(yī)院大門：我這么疼這么痛苦，為什么醫(yī)生說我沒?。繛槭裁磧蓚€(gè)醫(yī)生給我診斷的病不一樣？上次醫(yī)生明明治好了我，為什么沒多久又復(fù)發(fā)？01你不是真正的疼痛！大腦有時(shí)候是個(gè)“騙子”，很多人都上過他的當(dāng)?！疤弁锤小保褪谴竽X常用的行騙工具。調(diào)查顯示全球有五分之一的人生活在慢性疼痛之中。這里面有些疼痛是來源于軀體疾病和外界刺激，這些刺激信號(hào)被神經(jīng)末梢感受到，然后通過神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)到達(dá)大腦，激活痛覺感受器。而有些疼痛則是大腦的“自娛自樂”，在沒有接收到刺激的情況下，也會(huì)“創(chuàng)造”疼痛感。調(diào)查顯示，抑郁癥患者遭遇慢性疼痛的概率比常人高，說明疼痛感與精神狀態(tài)存在一定相關(guān)性。這也是為什么軀體形式障礙中有一類患者身體會(huì)出現(xiàn)持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛感，但完全不能通過生理過程來解釋，也根本無法檢查出任何軀體病變。那他們的疼痛是真實(shí)的嗎？是他們?cè)凇把b病”嗎？實(shí)際上，這些疼痛對(duì)于軀體來說是假的，但對(duì)于患者的感受來說是真的。這類疼痛感的始作俑者，不是外傷、不是炎癥，與情緒、心理、精神呈正相關(guān)。02假作真時(shí)真亦假，軀體化障眼法心理問題會(huì)讓身體出現(xiàn)癥狀嗎？答案是肯定的。情緒和心理問題，可能導(dǎo)致多樣、多變的軀體癥狀，涉及身體的各個(gè)器官，臨床上我們稱之為“軀體化”?；颊叱４嬖诿黠@的抑郁和焦慮，通常在社會(huì)、人際或家庭行為方面也存在障礙。這本質(zhì)上是一種退行性行為，就像嬰幼兒，他們沒有完好的述情能力，所以會(huì)把遇到的恐懼、焦慮表現(xiàn)為軀體癥狀。比較常見的軀體癥狀有：胃腸道癥狀（如：反酸、惡心嘔吐）呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀（咳嗽）泌尿生殖系統(tǒng)癥狀（性問題、月經(jīng)問題）皮膚癥狀或疼痛癥狀等等但是在檢查下，身體并沒有器質(zhì)性病變，即便用精密的醫(yī)學(xué)手段也找不到任何達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的“病灶”。很多軀體形式障礙的患者拒絕認(rèn)為自己存在心理問題，堅(jiān)信自己只是身體上的問題，這種堅(jiān)持，也會(huì)誤導(dǎo)患者選擇錯(cuò)誤的治療方案。借用紅樓夢(mèng)里的一句話來形容軀體化障礙——假作真時(shí)真亦假，無為有處有還無。我們回到文章開始介紹的“神醫(yī)傳說”。醫(yī)生真的是治好了患者的重癥軀體疾病嗎？顯然不是。醫(yī)生只不過是通過心理治療的方法，解決了患者心理上的問題，從而讓患者的軀體癥狀“消失”了。03軀體形式障礙的診療軀體形式障礙有多種臨床表現(xiàn)，但一言以蔽之：患者軀體的問題遠(yuǎn)沒有心理問題嚴(yán)重。為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的“心病”呢？臨床上患者主要有以下三方面的共性。一、部分患者會(huì)有類似的人格特質(zhì)，常見的有：強(qiáng)迫性人格、易焦慮人格和表演性人格等。強(qiáng)迫性人格特點(diǎn)：追求完美、有計(jì)劃性、過度整潔、過分注意細(xì)節(jié)、行為刻板、觀念固執(zhí)、怕犯錯(cuò)誤等等。易焦慮人格特點(diǎn)：經(jīng)常性的緊張焦慮、對(duì)未發(fā)生的事物憂慮不安。表演性人格特點(diǎn)：行為富有戲劇性，情緒變化無常，經(jīng)常積極的引起其他人的注意，這類人格普遍會(huì)有述情障礙，也就是無法感知到自己的情緒和他人的情緒。二、受到過來自外界的應(yīng)激事件刺激與暗示的影響。比如：見到身邊的親友經(jīng)歷重大疾病，或者遇到突發(fā)性的事件?；蛘呤墙?jīng)常接收類似于“喝碳酸飲料會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松”這樣的信息等等，身體就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀感覺。三、患者通常存在一定程度的心理問題，或者情緒沒能得到及時(shí)有效的疏通，這些積壓的負(fù)面能量，可能會(huì)在生理上以不舒服的形式體現(xiàn)。這種行為模式和思維模式可能從幼年期就在逐步形成：就像小孩子們經(jīng)常會(huì)說自己肚子疼，不想去上學(xué)了，這未必是撒謊，很可能是因?yàn)閷?duì)學(xué)校生活或同伴關(guān)系的抵觸與恐懼，讓她真的感覺到自己肚子疼。雖然目前臨床尚未完全明確該疾病的發(fā)病機(jī)制，但可以確定的是該疾病的發(fā)生和患者的心理因素存在較強(qiáng)的相關(guān)性。所以在治療的過程中，主要以心理治療來消除患者的焦慮與恐懼，再以適當(dāng)?shù)乃幬镏委熥鳛檩o助。在心理治療中會(huì)經(jīng)常使用催眠療法，認(rèn)知行為療法、系統(tǒng)脫敏療法、森田療法等；藥物治療中會(huì)根據(jù)患者不同的癥狀表現(xiàn)來精準(zhǔn)使用抗焦慮或抗抑郁藥物。軀體形式障礙患者就診，有三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要注意重點(diǎn)一：正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診超過兩年無法確認(rèn)軀體疾病，應(yīng)高度懷疑軀體形式障礙。軀體形式障礙的特殊性在于：患者的主訴通常是軀體上的問題，并且對(duì)這些軀體癥狀的感知是真實(shí)存在的，而且癥狀表現(xiàn)多種多樣。任何疾病的發(fā)展都有一個(gè)過程，在未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)之前，醫(yī)生不能也不會(huì)對(duì)患者進(jìn)行盲目的確診。所以我們說，軀體癥狀發(fā)生和發(fā)展超過兩年，但排除所有的器質(zhì)性病變，我們就要高度懷疑是否患上了軀體形式障礙。重點(diǎn)二：充分的相信醫(yī)生并積極配合治療。由于病因和表現(xiàn)形式特殊，對(duì)于軀體形式障礙的患者來說：充分的相信醫(yī)生，接納自己心理問題的存在，是診療過程中最難也最重要的一步。患者往往過分敏感，對(duì)于醫(yī)生的診斷和治療，對(duì)于藥物使用過程中的細(xì)微身體變化都非常在意。這就需要與醫(yī)生進(jìn)行詳盡、真誠的交流，在充分信任醫(yī)生的前提下，把自己治療過程中的疑惑和想法都全盤托出，相信醫(yī)生會(huì)給出一個(gè)可信賴的答案。重點(diǎn)三：平時(shí)心理過分敏感的人，要格外注意心理健康水平。我們強(qiáng)調(diào)身體-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模型多次，是為了讓大家明白身體的不適、心理的痛苦與社會(huì)關(guān)系的不良高度相關(guān)。當(dāng)我們自行無法調(diào)節(jié)自己的身體不適，就會(huì)自然而然的去醫(yī)生看醫(yī)生，但當(dāng)我們無法走出一段心理痛苦或承擔(dān)一段讓人悲傷的關(guān)系時(shí)，卻往往不知道及時(shí)求助。心理和社會(huì)關(guān)系問題給我們帶來的危害，絕不亞于身體受到傷害。當(dāng)身、心、社會(huì)關(guān)系、道德品質(zhì)都達(dá)到健康的狀態(tài)，我們才是一個(gè)完滿的健康的人。本文作者：彭旭北京安忻睡眠門診醫(yī)療主任副主任醫(yī)師、心理治療師2019年09月25日4808
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毛巧玲主任醫(yī)師 渭南市精神衛(wèi)生中心 心身科 心身醫(yī)學(xué)實(shí)踐 焦慮解碼 5天前 軀體形式障礙是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念為特征的神經(jīng)癥?患者因這些癥狀反復(fù)就醫(yī),各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮?即使有時(shí)存在某種軀體障礙,也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)?程度,或其痛苦與優(yōu)勢(shì)觀念?經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒?盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件?困難或沖突密切有關(guān),但患者常否認(rèn)心理因素的存在?他們也拒絕探討心理病因的可能,甚至有明顯的抑郁和焦慮情緒時(shí)也同樣如此?無論是從生理還是心理方面了解癥狀的起因,都很困難?患者常有一定程度尋求注意(表演性)的行為,并相信其疾病是軀體性的,需要進(jìn)一步的檢查,若患者不能說服醫(yī)生接受這一點(diǎn),便會(huì)憤憤不平,此時(shí)更易伴有尋求注意的行為?本障礙男女均有,女性更多見,為慢性波動(dòng)性病程? 病因 確切病因尚不明?心理動(dòng)力學(xué)理論認(rèn)為,該病患者往往拙于探究自己內(nèi)在心理,因此常堅(jiān)持某種軀體性病因?不認(rèn)為該障礙癥狀主要由心理因素造成? 臨床表現(xiàn) 1.軀體化障礙 軀體化障礙主要表現(xiàn)多種多樣?經(jīng)常變化的軀體癥狀,癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官最重要的特點(diǎn)是應(yīng)激引起的不快心情,以轉(zhuǎn)化成軀體癥狀的方式出現(xiàn)。 最常見的是胃腸道不適(如疼痛?打嗝?反酸?嘔吐?惡心等)?異常的皮膚感覺(如瘙癢?燒灼感?刺痛?麻木感?酸痛等)?皮膚斑點(diǎn),性及月經(jīng)方面的主訴也很常見,常存在明顯的抑郁和焦慮?可有多種癥狀同時(shí)存在?患者為此進(jìn)行過許多檢查,均沒有陽性發(fā)現(xiàn),甚至手術(shù)探察卻一無所獲?常為慢性波動(dòng)性病程,并伴有社會(huì)?人際及家庭行為方面長期存在的嚴(yán)重障礙,很少能夠完全緩解?女性遠(yuǎn)多于男性,多在成年早期發(fā)病,女性最早的癥狀可能與性方面的困難或婚姻?戀愛問題有關(guān)?有的患者因經(jīng)常接受治療,可致藥物依賴或?yàn)E用(多為鎮(zhèn)靜劑和止痛劑)? 2.未分化軀體形式障礙 如果病程短于2年,臨床表現(xiàn)符合軀體化障礙或者不典型,均應(yīng)診斷本型? 3.疑病癥 疑病癥是指患者以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢(shì)觀念為主(疑病觀念)?患者因此反復(fù)就醫(yī),各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮?即使患者有時(shí)存在某種軀體障礙,但不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)?程度,或患者的痛苦與優(yōu)勢(shì)觀念,常伴有焦慮或抑郁?對(duì)身體畸形(雖然根據(jù)不足)的疑慮或優(yōu)勢(shì)觀念也屬本癥?本障礙男女均有,無明顯家庭特點(diǎn)(與軀體化障礙不同),常為慢性波動(dòng)性病程?具體表現(xiàn)如下: (1)常在軀體疾病或精神刺激誘因作用下發(fā)病,表現(xiàn)對(duì)身體健康或疾病過分擔(dān)心,其嚴(yán)重程度與實(shí)際健康狀況很不相稱?患者為自己認(rèn)為罹患的某種疾病感到苦惱,而非對(duì)疾病的后果或繼發(fā)性社會(huì)效應(yīng)感到苦惱? (2)常有敏感多疑?對(duì)健康過分關(guān)切并要求較高的個(gè)性特征,對(duì)日常出現(xiàn)的某些生理現(xiàn)象和異常感覺(如心跳?腹脹等)作出疑病性解釋? (3)患者的疑病觀念很牢固,缺乏充分根據(jù),但不是妄想,因?yàn)榛颊咧雷约旱募膊∽C據(jù)不充分,才迫切要求檢查和治療? (4)患者的上述表現(xiàn)不盡相同?如疑病性軀體不適明顯,伴有焦慮或抑郁者稱為感覺性疑病癥?疑病觀念明顯,但軀體不適,心境變化不明顯的為稱觀念性疑病癥?身體變形疑病癥主要見于青少年,患者堅(jiān)信自己身體外表,如鼻子?嘴唇等部位?存在嚴(yán)重缺陷,要求施行矯形手術(shù),但實(shí)際情況遠(yuǎn)非如此?如果這類觀念不為解釋所動(dòng)搖,帶有明顯情緒色彩,就患者文化背景而言并不荒謬,可以認(rèn)為是一種病理性超價(jià)觀念?患者對(duì)有關(guān)疾病的各種讀物十分注意,閱讀后往往對(duì)號(hào)入座,加強(qiáng)疑病觀念? (5)雖經(jīng)反復(fù)就醫(yī)或醫(yī)學(xué)檢查,但陰性結(jié)果和醫(yī)生的合理解釋不能打消其疑慮? (6)起病大多緩慢,病程持續(xù),癥狀時(shí)輕時(shí)重,常導(dǎo)致社會(huì)功能缺損?較好的預(yù)后往往與下列因素有關(guān):急性起病;與某一軀體疾病相伴出現(xiàn);病程在3年以內(nèi),無嚴(yán)重人格缺陷者;不存在繼發(fā)性獲益等? 4.軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂 該紊亂主要表現(xiàn)為受自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)(如心血管?胃腸道?呼吸系統(tǒng))發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征?患者在自主神經(jīng)興奮癥狀(如心悸?出汗?臉紅?震顫)基礎(chǔ)上,又發(fā)生了非特異的,但更有個(gè)體特征和主觀性的癥狀,如部位不定的疼痛?燒灼感?沉重感?緊束感?腫脹感,經(jīng)檢查這些癥狀都不能證明有關(guān)器官和系統(tǒng)發(fā)生了軀體障礙?因此本障礙的特征在于明顯的自主神經(jīng)受累,非特異性的癥狀附加了主觀的主訴,以及堅(jiān)持將癥狀歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)?具體臨床特點(diǎn)如下: (1)癥狀是主要或完全受自主神經(jīng)支配與控制的器官系統(tǒng)的功能障礙所致? (2)最常見最突出的是累及心血管等系統(tǒng)(“心臟神經(jīng)癥”)?呼吸系統(tǒng)(心因性過度換氣和咳嗽)和胃腸系統(tǒng)(“胃神經(jīng)癥”和“神經(jīng)性腹瀉”)? (3)癥狀通常為兩種類型:第一種類型的特點(diǎn)是,以自主神經(jīng)興奮的客觀體征為基礎(chǔ),如心悸?出汗?臉紅?震顫;第二種類型的特點(diǎn)是,更具個(gè)體特異性和主觀性,而癥狀本身是非特異的,如部位不定的疼痛?燒灼感?沉重感?緊束感?腫脹感等? (4)患者把癥狀歸于特定的器官或系統(tǒng)(與自主神經(jīng)癥狀相同的系統(tǒng))?但任何一種類型癥狀,都無法找到有關(guān)器官和系統(tǒng)存在器質(zhì)性病變的證據(jù)? (5)本病的特征臨床相在于以下三方面的結(jié)合:明確的自主神經(jīng)受累?非特異性的主觀主訴,以及患者堅(jiān)持將之歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)? (6)許多患者存在的心理應(yīng)激或困難和問題? (7)有時(shí)可有生理功能的輕度紊亂,如呃逆?胃腸脹氣?過度換氣,但這些本身并不影響相應(yīng)器官或系統(tǒng)的基本生理功能? 5.持續(xù)性軀體形式疼痛障礙 該障礙主要表現(xiàn)是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)?嚴(yán)重的疼痛?情緒沖突或心理社會(huì)問題直接導(dǎo)致了疼痛的發(fā)生,經(jīng)過檢查未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)主訴的軀體病變?病程遷延,常持續(xù)6個(gè)月以上,并使社會(huì)功能受損? 診斷 軀體化障礙主要特征為多種多樣?反復(fù)出現(xiàn)?時(shí)常變化的軀體癥狀?這些癥狀經(jīng)仔細(xì)探索很可能是由應(yīng)激引起的不快心情轉(zhuǎn)化而來?在到精神科就診之前,癥狀往往已存在數(shù)年?大多數(shù)患者已有過與基層和專門醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)長期接觸的復(fù)雜經(jīng)歷,其間曾進(jìn)行過許多沒有陽性發(fā)現(xiàn)的檢查或一無所獲的手術(shù)?診斷應(yīng)注意:存在各式各樣,變化多端的軀體癥狀至少2年,且未發(fā)現(xiàn)任何恰當(dāng)?shù)能|體解釋,不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒有軀體解釋的忠告與保證?癥狀及其所致行為造成一定程度的社會(huì)和家庭功能損害? 治療 1.基本原則 軀體形式障礙患者的治療比較困難,應(yīng)采取綜合性治療? (1)心理治療 患者常常拒絕接受癥狀的根本其實(shí)在于心理的可能性,因此,以提高內(nèi)省力為目的心理治療可以幫助患者探究并解決引起癥狀的內(nèi)心沖突?一旦內(nèi)心沖突解決,癥狀常常自動(dòng)消失?當(dāng)然,有的患者對(duì)這種治療有阻抗? (2)對(duì)癥治療 對(duì)伴有明顯焦慮?抑郁病癥狀者,應(yīng)予適當(dāng)?shù)目菇箲]劑?抗抑郁劑治療;針對(duì)某些軀體癥狀,可予相應(yīng)的內(nèi)科藥物治療? (3)其他生物反饋及其他全身放松治療技巧,均可幫助患者全身放松,控制焦慮?疼痛等? 2.軀體形式障礙的治療 (1)心理治療 ①支持性心理治療給予患者解釋?指導(dǎo)?疏通,令其了解疾病癥狀有關(guān)的知識(shí),對(duì)于緩解情緒癥狀?增強(qiáng)治療信心有效?②心理動(dòng)力學(xué)心理治療幫助患者探究并領(lǐng)悟癥狀背后的內(nèi)在心理沖突,對(duì)于癥狀的徹底緩解有效?③認(rèn)知治療對(duì)于疑病觀念明顯且有疑病性格的患者,予以認(rèn)識(shí)矯正治療,有遠(yuǎn)期療效?④森田療法使患者了解癥狀實(shí)質(zhì)并非嚴(yán)重,采取接納和忍受癥狀的態(tài)度,繼續(xù)工作?學(xué)習(xí)和順其自然地生活,對(duì)于緩解疾病癥狀?提高生活質(zhì)量有效? (2)藥物治療 患者對(duì)健康要求高,對(duì)軀體反應(yīng)敏感,宜選用不良反應(yīng)小的藥物,且以小劑量治療為宜?焦慮?抑郁癥狀明顯者可予適量抗焦慮藥物或抗抑郁藥,往往用一種抗焦慮藥(阿普唑侖?勞拉西泮?氯硝西泮等)小劑量治療有效?另外,針對(duì)軀體癥狀表現(xiàn)可予對(duì)癥處理,如適量服用普萘洛爾?甲氧氯普胺,應(yīng)短程給藥?2019年09月14日1954
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2019年09月11日2250
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貢京京副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心 醫(yī)學(xué)心理科 是非審之于心，毀譽(yù)聽之于人，得失安之于數(shù)。---清 曠敏本有一類患者長期遭受各種病痛的折磨（如頭痛、頭暈、腹痛、胸痛、胸悶氣短、疲乏無力等），反復(fù)求診于各個(gè)科室（神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸科、消化科、腫瘤科等），反復(fù)進(jìn)行各種檢查（心電圖、腦CT/MRI、胃鏡、各種血液檢驗(yàn)等），遺憾的是檢查結(jié)果多數(shù)正常，或者雖然有輕微異常的發(fā)現(xiàn)，但這些異常結(jié)果或者與患者的癥狀無關(guān)，或者與患者所遭受痛苦不適顯著不成比例。尋求減輕痛苦的同時(shí)，患者還希望找到痛苦的原因，因此，盡管檢查結(jié)果提示患者身無大礙，然而無法解釋患者病痛的事實(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者更加焦慮緊張，擔(dān)心自己正身患更為隱秘、嚴(yán)重、難以治愈的疾病而惶惶不可終日。這就是軀體癥狀性障礙，過去也被稱為“軀體形式障礙”或“軀體化障礙”。對(duì)患者和醫(yī)生而言，這些痛苦的癥狀都是真真切切的，而非故意偽裝（否則就是另外一個(gè)疾病，稱為做作性障礙），然而同時(shí)患者常伴有焦慮、抑郁、人格障礙，另外，對(duì)自身認(rèn)識(shí)的不足是這類患者的一個(gè)共性。找到一位既能夠關(guān)注你的癥狀，同時(shí)又能關(guān)注你的情緒的而讓你信賴的醫(yī)生是解決問題的關(guān)鍵，不停地更換醫(yī)生對(duì)患者和醫(yī)療資源都是一種巨大的損耗，且有可能能癥狀更加惡化。對(duì)部分患者，本病可自行緩解和控制；對(duì)部分患者，需要做好持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備，短時(shí)間內(nèi)難以有效緩解癥狀，有時(shí)長期治療也不容易，但治療的最終目標(biāo)應(yīng)該是提高患者的自知力，讓他們有能力更好地管理自己的工作和生活，更好的管理自己的情緒，更好的享受生活中的樂趣。藥物治療多用來控制患者伴有的焦慮、抑郁、人格障礙（如邊緣型、癔癥性）問題，也可能對(duì)軀體不適（尤其是疼痛）有所緩解，選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）、三環(huán)類（TCA）均有一定效果，度洛西汀對(duì)疼痛作用更好，另外，加巴噴丁也被認(rèn)為有一定效果。規(guī)律作息、適量鍛煉對(duì)癥狀的緩解也有幫助。認(rèn)知行為治療、家庭婚姻治療、結(jié)合其它治療（正念、冥想、催眠等）均是針對(duì)病因進(jìn)行的，目的是幫助患者認(rèn)識(shí)他們的軀體癥狀和心理（信念、態(tài)度、防御機(jī)制等）之間的相應(yīng)影響與作用，幫助他們找到更好的生活方式，更適應(yīng)環(huán)境的信念和行為方式，提高生活幸福感，重塑新人生。參考文獻(xiàn)：精神障礙治療學(xué) 第4版 Glen O. Gabbard 主編. 人民衛(wèi)生出版社 2010年理解DSM-5精神障礙 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì) 著. 北京大學(xué)出版社 2016年2019年07月30日3246
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