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董介正副主任醫(yī)師 杭州市第七人民醫(yī)院 精神六科（抑郁障礙） 有位姓徐的大媽得了十幾年的毛病，就是自己感覺到胸腔里面發(fā)熱，下肢發(fā)冷，痛苦異常，曾經(jīng)就診過很多綜合性醫(yī)院，作了很多的檢查，包括心電圖、心臟超聲，胸部CT等，也查過血液指標，都沒有發(fā)現(xiàn)太大問題，吃過許多西藥，沒有明顯效果。也看過很多中醫(yī)，吃過很多中藥，效果也不佳，經(jīng)常自己上山去采集一些“涼藥”，自己煎服，效果也不明顯。徐大媽經(jīng)常因此擔心不已，經(jīng)常茶飯不思，夜不能眠，有消極厭世想法。綜合醫(yī)院推薦看精神科，患者家人帶患者到抑郁癥門診就診?；颊呙銖姶饝?yīng)來看，很不配合，不承認自己有精神方面的疾病。經(jīng)過綜合測評，醫(yī)生診斷為：1.軀體形式障礙 2.混合型焦慮抑郁障礙?；颊咭栽囋嚳吹膽B(tài)度，吃了兩周的藥。復診時患者訴已經(jīng)好多了，睡眠好了，煩躁情緒也緩解了不少，發(fā)熱的感覺也好了不少。后面繼續(xù)治療，半年后癥狀基本消失，一直維持治療，也成了我的忠粉，非我不看。杭州市第七人民醫(yī)院精神科董介正徐大媽這種情況為什么儀器檢查、抽血化驗查不出問題？吃了那么多中西藥都無效呢？為什么唯獨精神科治療有效呢？什么是軀體形勢障礙，請了解一下?？茖W定義軀體形式障礙是一種以持久的擔心或相信各種軀體不適癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥。病人因這些不適癥狀反復就醫(yī)，各種醫(yī)學檢查陰性，也就是查不出病，或者查出的疾病不嚴重，不足以解釋患者的痛苦，醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。即使有時患者確實存在某種軀體疾病，但不能解釋癥狀的性質(zhì)、程度或病人的痛苦與先占觀念。這些軀體癥狀被認為是心理沖突和個性傾向所致，但對病人來說，即使癥狀與應(yīng)激性生活事件或心理沖突密切相關(guān)，他們也拒絕探討心理病因的可能?；颊叱０橛薪箲]或抑郁情緒或睡眠問題。這類病人最初多就診于內(nèi)、外各科，精神科醫(yī)生所遇到的往往是具體多年的就診經(jīng)歷、大量臨床檢查資料、用過多種藥物甚至外科手術(shù)效果不佳的病例。由于目前同科醫(yī)生對此類病人，識別率較低，故常常造成對此類疾病診斷和治療的延誤，并由此造成巨大的醫(yī)藥費資源浪費。因此，提高當代各科醫(yī)生對軀體形式障礙的識別能力無疑具有重要的現(xiàn)實意義。軀體形式障礙包括軀體化障礙、未分化的軀體形式障礙、疑病障礙、軀體形式的自主功能紊亂，軀體形式的疼痛障礙等多種形式。本病女性多見，起病年齡多在30歲以前。由于各國診斷標準的不同，缺乏可比較的流行病學資料。有關(guān)軀體形式障礙的預后，少有系統(tǒng)的觀察報告。一般認為，有明顯精神誘發(fā)因素、急性起病者預后良好。若起病緩慢、病程持續(xù)2年以上者，預后較差。癥狀體征（一）軀體化障礙軀體化障礙又稱Briquet綜合征。臨床表現(xiàn)為多種、反復出現(xiàn)、經(jīng)常變成的軀體不適癥為主的神經(jīng)癥。癥狀可涉及身體的任何部分和器官，各種醫(yī)學檢查不能證實有任何器質(zhì)性病變足以解釋其軀體癥狀，常導致患者反復久已和明顯的社會功能障礙，常伴有明顯的焦慮、抑郁情緒。患者的癥狀可以跨系統(tǒng)出現(xiàn)，如有位患者感到有股熱氣從小腹部上沖，到腹部、胸部直接到喉嚨，檢查也沒問題。多在30歲以前起病，女性多見，病程至少2年以上。常見癥狀可歸納為以下幾類：1、疼痛為常見癥狀。部分涉及廣泛，可以是頭、頸、胸、腹、四肢等，部位不固定，疼痛性質(zhì)一般不很強烈，與情緒狀況有關(guān)，情緒好時可能不痛或減輕。可發(fā)生于月經(jīng)期、性交和排尿時。2、胃腸道癥狀為常見癥狀?？杀憩F(xiàn)噯氣、返酸、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、復瀉等多種癥狀。有的病人可對某些事物感到特別不適。3、泌尿生殖系統(tǒng)常見的有尿頻、排尿困難；生殖器或其周圍不適感；性冷淡、勃起或射精障礙；月經(jīng)紊亂、經(jīng)血過多；陰道分泌物異常等。4、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)如氣短、胸悶、心慌、心悸、胸部脹痛，喘不上氣等。5、假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常見的有共濟失調(diào)、肢體癱瘓或無力、吞咽困難或咽部梗阻感、失明、失聰、皮膚感覺缺失、抽搐等。（二）未分化軀體形式障礙未分化軀體形式常訴述一種或多種軀體癥狀，癥狀具有多變性，其臨床表現(xiàn)類似軀體化障礙，但構(gòu)成軀體化障礙的典型性不夠，其癥狀涉及的部位不如軀體化障礙廣泛，也不那么豐富。病程在半年以上，但不足2年。（三）疑病癥又稱疑病障礙，主要臨床表現(xiàn)是擔心或相信自己患有關(guān)某種嚴重的軀體疾病，其關(guān)注程度與實際健康狀況很不相稱。有的病人確實某些軀體疾病，但不能切解釋患者所述癥狀的性質(zhì)、程度或病人的痛苦與優(yōu)勢觀念。多數(shù)患者伴焦慮與抑郁情緒。對身體畸形（雖然根據(jù)不足甚至毫無根據(jù)）的疑慮或先占觀念（又稱軀體變形障礙）也屬于本癥。不同患者的癥狀表現(xiàn)不盡一致，有的主要表現(xiàn)為疑病性不適感，常半有明顯焦慮抑郁情緒；有的疑病觀念突出，而軀體不適或心境變化不顯著。有的懷疑的疾病較模糊或較廣泛，有的則較單一或具體。不管何種情況，患者的疑病觀念從未達到荒謬、妄想的程度?；颊叽蠖嘀阑疾〉淖C據(jù)不充分，因而希望通過反復的檢查以明確診斷，并要求治療。（四）軀體形式的疼痛障礙是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的、持續(xù)而嚴重的疼痛，患者常感到痛苦，社會功能受損。情緒沖突或心理社會問題直接導致了疼痛的發(fā)生，醫(yī)學檢查不能發(fā)現(xiàn)疼痛部位有相應(yīng)的器質(zhì)性變化。病程常遷延，持續(xù)6個月以上。常見的疼痛部位是頭痛、非典型面部痛苦、腰背痛和慢性的盆腔痛，疼痛可位于體表、深部組織或內(nèi)臟器官，性質(zhì)可為鈍痛、脹痛、酸痛或銳痛。發(fā)病高峰年齡為30歲-50歲，女性多見。患者常以疼痛為主訴說無反復就醫(yī)，服用多種藥物，有的甚至導致鎮(zhèn)靜止痛藥物依賴，并伴有焦慮、抑郁和失眠。疾病病因1、遺傳由有一些研究認為軀體形式障礙與遺傳易患素質(zhì)有關(guān)。但就目前的資料，尚不能做出遺傳因素對此類疾病影響力度的結(jié)論。2、個性特征不少研究表現(xiàn)，這類患者多具有敏感多疑、固執(zhí)、對健康過渡關(guān)心的神經(jīng)質(zhì)個性特征。他們更多地把注意力集中于自身的軀體不適及其相關(guān)事件上，導致感覺閾值降低，增加了對軀體感覺的敏感性，易于產(chǎn)生各種軀體不適和疼痛。3、神經(jīng)生理有人認為，軀體形式障礙的患者存在腦干網(wǎng)狀況結(jié)構(gòu)濾過功能障礙。個體一般不能感受人體內(nèi)臟器官的正?；顒?，因為它們在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或邊緣系統(tǒng)等整合機構(gòu)中被濾掉了。以保證個體將注意力指向外界，而不為體內(nèi)各種生理活動所紛擾。一旦濾過功能失調(diào)，患者的內(nèi)激感增強，各種生理變化信息不斷被感受，久而久之這些生理變化就可能被患者體會為軀體癥狀。4、心理社會因素軀體形式障礙父母對疾病的態(tài)度、早前與慢性疾病患者生產(chǎn)在一起是發(fā)生軀體化障礙的易患因素。軀體化障礙和疑病癥成人患者的癥狀常常是他們兒童期所看到的慢性疾病家屬的癥狀模式。兒童早期的疾病、同年期受到父母過度的照顧和保護或缺乏照顧都有助于成年后軀體化障礙的形成。精神分析的觀點認為，軀體癥狀是個體對自身內(nèi)部或外部環(huán)境害怕的替代，是一種變相的情緒發(fā)泄。Parsons（1951）提出了病人角色的概念，強調(diào)社會得病人角色的特權(quán)、補償?shù)葟娀?yīng)，即通過患病，可以回避不愿承擔的責任并取得關(guān)心和照顧，又稱繼發(fā)獲益。認知作用：由于病人具有敏感、多疑，過于關(guān)注自身的人格特點，很多病人會產(chǎn)生這樣一種觀點：認為自己患有某種尚未診斷出來的疾病。接著是焦慮的增加和頻繁地看醫(yī)生，這種增加的焦慮導致患者對軀體狀況的感知選擇性增強，患者能感受到他們心跳、胃腸蠕動。這可能導致一種惡性循環(huán)，即選擇性感知增強導致患者反復求醫(yī)、自我監(jiān)測血壓、脈搏、大小便等，一有異常又引發(fā)更多的焦慮，而焦慮又可能導致更多的軀體不適。診斷檢查（一）診斷凡病人以一種或多種軀體不適癥狀為主要表現(xiàn)，而醫(yī)學檢查卻不能發(fā)信相應(yīng)的器質(zhì)性病變的證據(jù)；或雖然有軀體疾病的存在，但與其癥狀的嚴重程度或持續(xù)的時間很不相稱者，就要考慮到軀體形式障礙的可能。診斷主要根據(jù)臨床特征，另外，還要考慮病前個性特征。不同的臨床類型雖然各有其相應(yīng)的突出癥狀，但在做出各不同亞型診斷時，均需要符合以下軀體形式障礙的總的診斷標準：1、癥狀標準（1）符合神經(jīng)癥的診斷標準。（2）以軀體癥狀為主，至少有下列一項：①對軀體癥狀過分關(guān)心（嚴重性與實際情況明顯不相稱），但不是妄想；②對身體健康過分關(guān)心，如對通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺過分關(guān)心，但不是妄想。（3）反復就醫(yī)或要求醫(yī)學檢查，但檢查的陰性結(jié)果和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其顧慮。2、嚴重標準社會功能受損3、病程標準符合癥狀標準至少已3個月（軀體形式障礙要求至少2年、未分化的軀體形式障礙和軀體形式的疼痛障礙要求至少半年以上。）4、排除標準排除其他神經(jīng)癥性障礙、抑郁癥、精神分裂癥及偏執(zhí)性精神障礙等。（二）鑒別診斷1、軀體疾病軀體形式障礙有些軀體疾病在早期可能難以找到客觀的醫(yī)學證據(jù)，因此，各類軀體形式障礙的診斷要求病程至少要3個月以上，有的甚至要求2年以上，以便自然排除各類軀體疾病所引起的軀體不適。臨床上，對年齡超過40歲而首次表現(xiàn)軀體不適為主要癥狀者，一定要謹慎，不要根據(jù)病人有心理誘因、初步檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征、有一定的暗示性等就輕易做軀體形式障礙的診斷，而要仔細觀察，以免誤診、誤治。2、抑郁癥抑郁癥常伴有軀體不適癥狀，而軀體形式障礙也常伴有抑郁情緒。鑒別時一方要考慮癥狀發(fā)生的先后；另一方面，要分析癥狀的特性。如為重性抑郁，尚有一些生物學方面的癥狀，如早醒、晨重夜輕的節(jié)律改變，體重減輕及精神運動遲滯、自罪自責，自殺言行等癥狀，求治心情也不如軀體形式障礙者強烈而藥物治療效果較好等可資鑒別。3、精神分裂癥早期可有疑病癥狀，但其內(nèi)容多離奇、不固定，有思維障礙和常見的幻覺和妄想，患者并不積極求治，可資鑒別。4、其他神經(jīng)癥各種神經(jīng)癥均可出現(xiàn)軀體不適或疑病癥狀，但這些癥狀均系繼發(fā)性的，也不是主要的臨床相。治療方案（一）治療時應(yīng)注意的問題1、重視醫(yī)患關(guān)系治療開始時要重視醫(yī)患關(guān)系的建立。要以耐心、同情、接納的態(tài)度對待病人的痛苦和訴述，理解他的確是有病，而不都是“想象的問題”或“裝病”。因為，多數(shù)病人有過漫長的求醫(yī)經(jīng)歷，其癥狀和痛苦可能層被其他醫(yī)生否定過。事實上，確有不少病人是帶著被其他醫(yī)生否定后的憤怒心情前來再次就診，甚至責罵其他醫(yī)生查不出自己的病及責怪家屬不理解。2、重視早期的醫(yī)學評估對于這類病人的處理，早期階段應(yīng)做徹底的醫(yī)學評估和適當?shù)臋z查，醫(yī)生應(yīng)對檢查的結(jié)果給予清楚的報告并給予口頭的補充說明。如果輕率地要求病人去看精神科醫(yī)生，只可能引起病人的反感。治療可以從藥物開始，但要重視心理和社會方面的評估。3、盡早引入心理社會因素致病的話題一旦確診為軀體形式障礙，醫(yī)生應(yīng)盡可能早地選擇適當?shù)臅r機向病人提出心理社會因素與軀體疾病關(guān)系問題的討論。要鼓勵病人把他們的疾病看成是涉及軀體、情緒和社會方面的疾病。4、給予適當?shù)慕忉?、保證根據(jù)醫(yī)學檢查結(jié)果給予解釋和保證本身就具有一定的治療作用。但保證應(yīng)在適當?shù)臅r機給予，不能在各項檢查之前和病人未能適當訴述他們的苦惱之前就輕易做出。5、適當控制病人的要求和處理措施醫(yī)生要避免承諾安排過多的檢查，以免強化病人的疾病行為。醫(yī)生可以定期約見病人，提供必要的檢查但不能太頻繁，這樣一分析可以避免誤診，另一方面可減輕病人的焦慮。要對病人的家庭成員進行相關(guān)疾病知識的教育，因為家庭成員也可能強化病人的疾病行為。（二）心理治療心理治療是主要治療形式，其目的在于讓患者逐漸了解所患疾病之性質(zhì)，改變其錯誤的觀念，接觸或減輕精神因素的影響，使患者對自己的身體情況與健康狀態(tài)有一個相對正確的評估。目前常用的心理治療有精神分析、行為治療與認知治療有關(guān)章節(jié)及有關(guān)專著。（三）藥物治療可用苯二氮桌類、三環(huán)抗類抑郁劑、SSRIs以及對癥處理的鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥等，部分患者使用非典型抗精神藥物有助于緩解不合理的擔心和顧慮。用藥時應(yīng)注意從小劑量開始，應(yīng)向病人說明可能的副作用及起效的時間以增加病人對治療的依從性。心理治療（1）支持性心理治療：給予病人解釋、指導、疏通，令其了解疾病癥狀有關(guān)的知識，對于緩解情緒癥狀、增強治療信心有效。（2）心理動力學心理治療：幫助病人探究并領(lǐng)悟癥狀背后的內(nèi)在心理沖突，對于癥狀的徹底緩解有效。（3）認知治療：對于疑病觀念明顯且有疑病性格的病人，予以認識矯正治療，有遠期療效。2019年06月11日
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劉波主治醫(yī)師 自貢市精神衛(wèi)生中心 兒童青少年情緒障礙門診 嗯，大家好不知道大家有沒有經(jīng)歷過或者是身邊的朋友啊，親人經(jīng)歷過這樣的情況就是啊，總感覺啊，身上很多地方不舒服啊，但是反復去檢查啊，都沒有什么異常啊，那醫(yī)生都說沒有什么病啊，那么有的醫(yī)生會說神經(jīng)官能癥或者是啊，植物神經(jīng)功能紊亂等等。 啊，那我們的家人呢啊，就不理解啊，認為我們檢查出沒有病，但是我們整天都在喊啊，這不舒服那里疼啊，家人都會覺得我們再再裝是吧，就是說我們心態(tài)不好啊，簡單的就這樣子回應(yīng)我們啊，其實在我們精神科醫(yī)生看來的話他這種是一種病啊，他不是我們常見的一種軀體疾病啊，它是一種很特別的病。 他的名字叫軀體形式障礙啊，有的地方也叫軀體癥狀障礙啊，它的典型的表現(xiàn)就是啊，查不出。2019年05月29日1442
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曹亞飛主任醫(yī)師 深圳市中醫(yī)院 骨傷科 臨床上我們常?？梢杂鲆娺@樣一種病人，他們能夠詳細的描述出類似骨科疾病的自身癥狀，如頸肩腰腿痛、麻木、頭暈等，但各種醫(yī)學檢查都是正常的，無法解釋它軀體上的癥狀，經(jīng)過骨科治療效果不好，這一部分疾病有可能屬于軀體化障礙。什么是軀體化障礙？軀體化障礙，是一種慢性精神類疾病，也屬于一種功能性的疾病，其主要特征是存在一種或多種經(jīng)常反復變化的、可涉及身體任何系統(tǒng)和器官的軀體癥狀，包括疼痛和胃腸道的不適以及神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀等等。其中許多癥狀無法用醫(yī)學來解釋，經(jīng)過各種醫(yī)學檢查不能證實有任何器質(zhì)性病變足以解釋其軀體癥狀，常導致患者長期反復就醫(yī)和顯著的社會功能障礙?；颊呓?jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒。軀體化障礙的病因①.心理因素：有研究發(fā)現(xiàn)，軀體形式障礙的患者存在異常神經(jīng)質(zhì)的特性。他們?nèi)菀装炎⒁饬性谧陨淼能|體不是及其負面生活事件，導致感覺閾降低，對軀體感覺的敏感性增加，而產(chǎn)生各種軀體不適。即患者潛意識容易放大自己的軀體感覺和對疾病的負面認識，將其過度轉(zhuǎn)化為有害和痛苦的感受。②.生理因素：軀體形式障礙的患者存在腦干網(wǎng)狀況結(jié)構(gòu)濾過功能障礙，患者的內(nèi)激感增強，各種生理變化信息不斷被感受，久而久之這些生理變化就可能被患者體會為軀體癥狀。③.社會文化因素：負面的生活事件、家庭環(huán)境及社會文化都可能成為發(fā)病的誘因，其可能被存儲于意識范圍以外，從而以軀體化的癥狀表現(xiàn)出來。軀體化障礙與骨科的關(guān)系軀體化障礙幾乎可表現(xiàn)為人體全身個系統(tǒng)的的癥狀，如神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病等。當其表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀時，可能出現(xiàn)頭痛、頭暈、頭部沉重感等表現(xiàn)；當其表現(xiàn)為肌肉骨骼系統(tǒng)的癥狀時，可能出現(xiàn)頸肩腰及肢體的疼痛乏力等；當其表現(xiàn)為植物神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀時，可能出現(xiàn)肢體的麻木、蟻行感、燒灼感，這些都可能誤導患者認為自身患了如頸椎病、腰椎間盤突出癥等骨科方面的疾病。因此當患者出現(xiàn)慢性頸肩腰腿疼痛、麻木、頭暈等癥狀，反復治療效果不好，而且醫(yī)學檢查又難以解釋的時候，就要考慮是否是軀體化障礙。在排除了骨科方面的疾病以后，建議患者前往腦病心理科就診，以進一步明確診斷。其治療主要是通過抗焦慮抗抑郁的藥物、心理治療及社會家庭的關(guān)愛三種方法綜合治療，如果得到及時治療，預后較好。2019年05月04日4299
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胡春華副主任醫(yī)師 常德市第一中醫(yī)醫(yī)院 疼痛康復科 1.疼痛超過半年2.超過兩處以上的疼痛3.有失眠和腸胃癥狀疼痛的因素多因素、多維度為什么傻瓜的疼痛較少，思維情緒旳影響，也即是病由心生A型性格的人好發(fā)椎間盤突出癥雞尾酒療法：介入+康復+訓練意識決定形態(tài)，跟我們的結(jié)構(gòu)決定功能相似交感神經(jīng)會影響心率 軀體化疼痛：情緒的問題通過疼痛來表達; 不換思想就換人！ 新思想的發(fā)起者是需要破萬難的決心和勇氣！ 向優(yōu)秀的人學習，不僅僅是專業(yè)，還有勇氣，品質(zhì)！ 會議便是在大量疼痛治療的臨床積累上提出‘軀體化癥狀障礙’這一新的診斷治療模式，并確定了難治性軟組織疼痛診斷標準為：(1)連續(xù)疼痛超過半年以上，規(guī)范化常規(guī)治療無明顯療效者或反復發(fā)作者；(2)反復因頭痛、頸部、背部、腰部和四肢疼痛在綜合醫(yī)院有關(guān)科室就診，臨床查體、影像學和實驗室檢查結(jié)果未提示器質(zhì)性病變者；(3)各種原因引起的慢性全身疼痛；(4)曾經(jīng)接受過各種侵入性治療癥狀仍無緩解或進一步加重者；(5)疼痛沒有運動障礙且不規(guī)律發(fā)作，嚴重影響睡眠及生活和工作質(zhì)量者。具有以上情況兩項者便可以認定為難治性軟組織疼痛。此類患者有如下特點：一絲不茍型、反復就醫(yī)型、滔滔不絕型、委屈易哭型、沉默寡言型、極力否認型、擔心絕癥型、迷信百度型……。 軀體化障礙評價量表與藥物選擇： 正常<29分； 超過者評估后選： 介入中藥辯證加運動康復 心理疏導！《軀體化癥狀障礙誰幫助您》無論公眾的認知還是綜合醫(yī)院的醫(yī)生，推行的仍是單純生物醫(yī)學模式，不夠重視或忽視精神心理和社會因素對慢疼痛疾病的影響。片面認為精神心理疾病的表現(xiàn)僅限于情緒心境的低落或亢奮，而不了解焦慮/抑郁可有廣泛存在的軀體不適(軀體化癥狀障礙)，突出表現(xiàn)有頸腰胸痛、胸悶、后背疼、心悸、出汗，甚至有胃痛失眠，病史往往在半年以上，反復就醫(yī)無效。遇到這些癥狀就診的患者，不知道去哪個科室看，都說沒有毛病。一直希望在綜合醫(yī)院里面，輕(焦慮抑郁)診斷，重治療! 疼痛是多因性、損傷是誘因不是原因、身體和生命是有區(qū)別的、原因是既往史，誘因是病史、情緒問題用疼痛來表達、單一技術(shù)永遠解決不了疼痛問題、疼痛在達到爆發(fā)點之前就開始了、椎間盤退變是疼痛的核心問題。 六知曉：性別、年齡、職業(yè) 、角色、性格特點、經(jīng)濟能力。 五吻合：主訴、病史、影像、運動評估、遠紅外及自律神經(jīng)檢測。軀體化障礙最嚴重的情緒是屈辱和悔恨，以前是醫(yī)健結(jié)合，現(xiàn)在是醫(yī)健心結(jié)合，副交感型病人比交感型難治。五緊五松：情緒性格影響交感神經(jīng)敏感性，然后影響血液循環(huán)系統(tǒng)，再影響肌肉供血，造成肌肉萎縮，變短變硬，最后造成關(guān)節(jié)錯位，就有可能產(chǎn)生疼痛。2019年04月09日6918
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司瑞副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 心臟內(nèi)科 雙心患者是指本身有或者沒有心臟病，表現(xiàn)出胸悶、氣短、胸痛等心臟病癥狀，同時伴有精神心理問題的患者，此類患者人數(shù)眾多，可以占到心臟內(nèi)科就診患者的1/3。例如，有些患者因為一份心電圖或者心臟彩超結(jié)果提示有心肌缺血，就認為自己得了冠心病，或者是心肌梗死，就擔憂到寢食難安，夜不能眠，去做各種檢測或者去找每個教授確認自己的病情，當聽到自己沒有心臟病時，又產(chǎn)生更多的疑惑等等。還有些患者因為胸悶、氣短胸痛來就診，但是怎么查也查不出原因，嘗試很多心血管藥物，癥狀就是不能緩解。還有一類患者，本身有高血壓，但是總是治療效果不好，血壓時高時低不穩(wěn)定。親愛的患者朋友們，你們是不是也有類似的情況呢？ 人吃五谷雜糧，自然會生百病，人之所以高于動物就是因為人有思維，有精神世界，會思考，會有喜怒哀樂，當某一種情緒持續(xù)時間過長，或者不受自己控制，那就是心理問題了。 心血管疾病和精神心理狀態(tài)，兩者是會相互影響的，拿冠心病患者舉例來說，長期的心絞痛會影響自己的生活質(zhì)量，確診后又要服用大把大把的藥物，如果需要支架手術(shù)來處理狹窄的血管，又擔心支架會不會掉落？（實際上是完全沒有必要的擔憂），不菲的藥物和支架的費用又給家里增加經(jīng)濟負擔，手術(shù)后總覺得自己心臟里有個金屬物，怎么都不美氣，或者總是覺得我的癥狀怎么還是不消失，都放了支架了呀？醫(yī)生又說了不能吃這個不能吃那個，不能抽煙不能喝酒，感覺生活還有什么樂趣等等，都會產(chǎn)生各種情緒，而且這樣的情緒長期存在，揮之不去，痛苦不堪。這樣的情緒來自于冠心病，反過來又會對病情不利，有礙于治療。 還有一類常見患者，我們稱之為心神經(jīng)官能癥，就是表現(xiàn)出非常典型的心血管疾病的癥狀，比如胸悶、氣短、胸痛，甚至感覺自己快要不行了，但是反復的做各種檢測，結(jié)果都是陰性，找遍了各大醫(yī)院的所有教授都說沒有問題，心臟好著呢，但是癥狀明明存在啊，這些患者實際上就是患了“心病”，常見的原因往往是一次體檢，心電圖或者心臟彩超提示：不正常，心肌缺血等等這樣的字眼，再加之一些醫(yī)生不恰當?shù)慕忉尰虬凳?，就會不斷的?lián)想出各種不好的情況，實際上這兩種檢查常常會有我們稱之為“非特異性改變”的情況，就是說雖然有提示不正常，但并不能說就得了冠心病，還需要結(jié)合癥狀和其他檢測結(jié)果綜合判斷，也就是說有些時候結(jié)果也是不真實的，或者說明不了什么問題，就好比說我的手指比別人長得長了一點或者短了一點，那我就是生病了嗎？也不是的。還有一些人，是因為目睹了親戚、朋友、同事因為急性心梗發(fā)作或者暈厥甚至猝死，被這種刺激場面嚇到了，產(chǎn)生了心理陰影，就開始表現(xiàn)出各種心臟的不適，主動要求做各種檢查，覺得自己也得了嚴重的心臟病。 人非草木，有七情六欲，誰遇到前面提到的事情，也會有不良的情緒，大多數(shù)人都可以自我調(diào)節(jié)，緩解客服，但是有一些人就會長期的被這種情緒困擾著，難以擺脫，痛苦異常，就會“吃不下飯，睡不著覺”。為什么會這樣呢，因為人有兩個情緒器官，一是胃，二是心臟，所以就會出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、吃不下飯、嗓子有異物或者失眠、胸悶、氣短或者胸痛的癥狀。有了這樣的癥狀，自然而然的就會想著去消化科或者心臟內(nèi)科去看看，但實際上什么也檢測不出來，這就是情緒在作怪，不良的情緒會反復的暗示你，你的胃和心臟出了問題，而且會把各種癥狀不斷的放大，其實并沒有那么嚴重，而當你把自己的癥狀告訴消化科或者心臟內(nèi)科的醫(yī)生時，醫(yī)生可能并不能理解你，就會產(chǎn)生對醫(yī)生的不信任和誤會，我明明這么難受，你卻說我沒有問題，你是什么水平啊，還當教授呢？等等矛盾和糾紛問題就來了。 所以，針對這樣的問題和現(xiàn)狀雙心醫(yī)學應(yīng)運而生，雙心醫(yī)學的對象就是針對有心血管疾病或者有心血管疾病癥狀，同時又有心理障礙的患者。對于雙心醫(yī)學首先面臨首要問題和任務(wù)是“認知”，因為不光是患者，很多的非精神心理專科醫(yī)生都沒有意識到，心理問題在心血管疾病患者中是確實存在而且是很至關(guān)重要的,隨著醫(yī)學的進步和發(fā)展，單純的看病是遠遠不夠的，人不僅是軀體，還有精神，有社會活動和社會功能，所有治病也要治“心"。作為雙心醫(yī)生，需要有足夠的耐心，需要花時間跟患者溝通，把患者當朋友，通過語言讓患者意識到自己原來是心理上的或者是情緒上的原因?qū)е碌?，另外，輔助一些量表，讓患者進一步認識到自己確實有情緒上的問題，醫(yī)生說的還是有一定道理的。當患者和醫(yī)生建立了彼此的信任和默契后，醫(yī)生需要給與患者足夠的關(guān)愛和精神支持，因為這樣的患者確實心理是比較痛苦的。最后一點，作為醫(yī)生可以根據(jù)患者癥狀的嚴重程度給與一些恰當?shù)母深A，包括生活建議和藥物，但心血管醫(yī)生畢竟不是精神專科醫(yī)生，如果對藥物沒有十足的把握，切莫亂下藥，推薦給精神?？漆t(yī)生，是最穩(wěn)妥的選擇。 健康從“心”開始，雙心醫(yī)學方興未艾，任重道遠，祝愿所有的患者朋友早日康復，祝愿所有的醫(yī)生朋友工作順利。 西京醫(yī)院心血管內(nèi)科 司瑞2019年01月20日3876
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羅國帥主治醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 普通精神科 今天碰到一個抑郁癥的早期癥狀患者，就想結(jié)合病例簡單談?wù)勔钟舭Y的極早期的一些癥狀特征。同時說一說最近碰到的幾個精神分裂癥早期癥狀，以及軀體化障礙的早期癥狀的患者。病例1是幾個具有抑郁早期表現(xiàn)的患者的總結(jié)，不指代任何人——病人女，18歲，大學生，病前性格開朗，在同學家長面前給人以活潑、外向、積極、樂觀的美好印象，興趣廣泛，朋友多，熱愛唱歌跳舞等活動，學習成績好，最近一周無明顯誘因出現(xiàn)想法多，總愛胡思亂想，情緒低落，不愿出門，食欲下降，總是開心不起來，對以前的愛好也不那么感興趣了，睡眠不好，體力下降。無自殺念頭。癥狀自評量表和抑郁自評量表顯示：輕度抑郁。這個病例我一開始首先考慮肯定是抑郁癥，主要考慮是“一個原本活潑開朗的人變得不活潑不開朗了”，這很有意義，比病前內(nèi)向的人來說，更影響到了她的學習、生活，所以也更為嚴重。但是診斷抑郁癥發(fā)病時間上還不夠，而且深入詢問之下，發(fā)病前都沒有類似的情緒低落的經(jīng)歷。當然我也想，這到底是不是精神分裂癥的早期癥狀。畢竟以性別、年齡等來看，確實符合一些流行病學的特征。更為關(guān)鍵的是，很多時候我們并不能完全排除抑郁（情感障礙譜系疾?。┡c精神分裂癥（分裂癥譜系疾病）具有一些相關(guān)性：通俗點說，就是抑郁癥也可能發(fā)展成為精神分裂癥，尤其是病人的早期癥狀如“想法多、懶散、不愛出門、不愿見人”這種既可能是抑郁癥的早期表現(xiàn)，又可能是精神分裂癥的早期表現(xiàn)，而患者的知情意完全協(xié)調(diào)一致、社會功能幾乎未受到什么影響的條件下，誰也不好說這些病人到底將來會不會成為精神分裂癥。尤其還要說的是，抑郁癥嚴重時會有幻聽、妄想等精神病性癥狀，最近收治的病人中好幾個目前完全就是精神分裂癥的抑郁癥患者。——當然這種鑒別就過于專業(yè)了。我想表達的是，抑郁癥的極早期癥狀，可以是“想法多”，可以是“情緒低”，可以是“食欲下降”。最近還碰到一例以“嚴重失眠”為主訴的抑郁癥患者，當然她已經(jīng)是十幾年的老病號了。但是仔細詢問，我覺得她一開始的癥狀表現(xiàn)，其實還是抑郁癥，失眠只是伴隨癥狀。只是她當時不愿意承認抑郁的診斷，依從性差，醫(yī)生開具的抗抑郁藥物她不吃，只服用鎮(zhèn)靜催眠藥，結(jié)果十多年一直都是嚴重失眠狀態(tài)。最近也碰到了很多個精神分裂癥的早期癥狀的患者，大多也是高中、大學的女患者。早期癥狀主要是“變得敏感、愛猜疑了”，“覺得總有人針對她”，“與同學關(guān)系不好了”，“總覺得有男生喜歡她”，“別人看她的眼神不對了”，“別人看她一眼都不行”，“感覺所處的環(huán)境不真實”，“覺得有些耳鳴”，“能聽到腦海里有電流聲”，“愣神，注意力不集中，學習成績下降了”，“變得懶散了，不愿意出門了”，“不愛干凈，衣服襪子好幾天不洗不換了”。等等。其中的幾個具有典型意義，比如“懷疑有人針對她”、“腦海里聽到電流聲”、“總覺得有人喜歡她”、“覺得環(huán)境變得不太真實了”，等等。仔細去深入挖掘，就是早期的幻聽、妄想。當然比如“變的懶散”“不愛干凈”“不愿意出門”也是明確的精神分裂癥前驅(qū)期癥狀（早期癥狀），但是這些癥狀的診斷意義不大，尤其是很難與其他疾病如抑郁癥，其他心理問題如青春期逆反心理、厭學、沉迷網(wǎng)絡(luò)等相鑒別。當然最近也碰到了一例很典型的精神分裂癥：咨詢者為其外甥女問診，所提供的病史資料是“患者目前總能聽到別人聽不到的聲音，覺得那個聲音命令她做事情，總覺得有人要害她，在家里不敢出門”?！獙Υ宋业慕ㄗh只能是：盡早去精神科診斷治療。最近很多軀體化障礙患者一直通過各種方式追問，對于一些軀體化障礙的早期癥狀，我也做個總結(jié)如下：很多軀體化的早期癥狀，都是各種不典型的軀體不適，尤其是離奇、古怪的軀體不適，比如“頭暈的邪乎，躺著就好，站著就暈”，“身上亂抖的詭異，這跳一下，那跳一下”，“血管有異常感覺”，“心臟砰砰亂跳”，“肚子怦怦亂跳”，“嗓子里總有痰液”，“耳鳴”，此外還有：頭痛，頭脹，胸悶，胃腸道不適，手麻，骨頭響，腳后跟疼，腰疼，腿疼，頸椎疼，頸肩疼，等等等等。然后這些癥狀雖然都是軀體不適，但窮盡所有的檢查化驗，結(jié)果都找不到有異常、或找到的異常不對口、或找到的對口的異常根本不那么嚴重。舉例子說，有個病人總覺得心慌、難受，去醫(yī)院做了心電圖、心臟彩超，根本沒事；心慌發(fā)作時測量心率和心電圖都沒問題；病情五六年后，再做心電圖偶有竇性心律不齊，但不嚴重，根本無法解釋他的心慌難受；全身大檢查，各項你能想象得出來的檢查化驗都做了，結(jié)果就是查不出來原因。最后我給他做了癥狀自評量表，結(jié)果就是軀體化障礙。軀體化障礙的早期發(fā)現(xiàn)可能無法做到，因為畢竟這是一個需要排除幾乎所有其他想得到的疾病的前提下，才能做的診斷。但是其早期癥狀除了臨床常見的“頭暈頭痛頭脹耳鳴手麻心慌胃痛肚子脹骨頭痛”，若有臨床特別罕見甚至有些離奇古怪的癥狀，那就要首先考慮軀體化障礙了。本文系羅國帥醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月13日8531
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陳大春主任醫(yī)師 北京回龍觀醫(yī)院 精神科 在許多大型綜合醫(yī)院門診中，我們經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)一類患者起早貪黑就診于各家醫(yī)院、各個診室。耗費大量時間、精力、錢財，做各種各樣的檢查，最終卻未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病，即使有某種輕微的疾病也不能解釋主訴癥狀的嚴重程度。這些人可能患得是一種心理疾?。很|體形式障礙。 這些患者往往具有多年就診的經(jīng)歷、大量臨床檢查資料、服用過各種藥物、甚至外科手術(shù)治療。他們就醫(yī)主要原因是： 1.疼痛 這是患者就醫(yī)最常見的癥狀。部位常很廣泛，如頭部、頸部、腹部、背部、關(guān)節(jié)、四肢、胸部等。 2. 胃腸道癥狀 如噯氣、反酸、惡心、嘔吐、腹脹腹瀉。有些患者做過胃腸道檢查，但僅見淺表性胃炎難以解釋患者就診疾病的嚴重程度。3. 性功能障礙 常見的如：性冷淡、勃起和射精障礙、月經(jīng)紊亂、經(jīng)血過多等。 4. 假性神經(jīng)癥狀 常見的有：運動失調(diào)、肢體癱瘓或無力、吞咽困難或梗阻、復視、失明、失聰、觸覺或痛覺缺失等。除上述軀體癥狀外，患者幾乎都伴有抑郁、焦慮、睡眠障礙等?；颊咄钯|(zhì)量明顯下降，社會功能受損。 軀體形式障礙目前病因不明，一般認為與家族遺產(chǎn)、個性特征、生活事件、社會文化因素有密切的關(guān)系。這些患者在綜合醫(yī)院就診一方面消耗大量醫(yī)療資源，給自己帶來沉重的經(jīng)濟負擔，另一方面會不當檢查和不當解釋會加重患者患者心理疾病的嚴重程度。因此建議有類似癥狀的患者應(yīng)及時到?？漆t(yī)院診治。一般來說經(jīng)過?？浦委煱Y狀絕大多數(shù)能緩解或治愈。2011年12月26日6880
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孔莉副主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 心身科 發(fā)病原因及機理病因：本組障礙的確切病因尚不明。近些年來的研究提示，這類疾病與下列因素有關(guān)： 1.遺傳 報道認為軀體形式障礙與遺傳易感素質(zhì)有關(guān)。在對一組慢性功能性疼痛的研究證明，其陽性家族史明顯高于器質(zhì)性疼痛；多因素分析顯示家庭遺傳史與疼痛量呈正相關(guān)。 2.個性 作者的研究發(fā)現(xiàn)，不論男女病人其MMPI的廓圖均呈1、2、3、7型，其兩點編碼基本符合神經(jīng)癥的性格特征。“神經(jīng)質(zhì)”個性的患者，更多地把注意力集中于自身的軀體不適及其相關(guān)事件，導致感覺閾降低，增加了對軀體感覺的敏感性，易于產(chǎn)生各種軀體不適和疼痛。Sterm的研究發(fā)現(xiàn)，軀體形式障礙病人常合并一定的人格障礙，以被動依賴型、表演型、敏感攻擊型較多見。 3.神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究 有人發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙的患者存在著腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)注意和喚醒功能的改變，有關(guān)腦功能不對稱的研究把轉(zhuǎn)換障礙的感覺、注意和情緒改變與大腦右半球信息處理過程方式聯(lián)系起來，對軀體形式障礙的腦研究指向第二感覺區(qū)(S11)，該區(qū)似乎特別適合用來解釋其神經(jīng)生理和神經(jīng)心理的動力學機制。有人認為在情緒沖突時體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌、自主神經(jīng)及血液生化改變導致血管、內(nèi)臟器官、肌張力等改變，這些生理反應(yīng)被患者感受為軀體癥狀。 4.心理社會因素 (1)潛意識獲益：精神分析學派的觀點認為，這類軀體癥狀可以在潛意識中為患者提供兩種獲益，一是通過變相發(fā)泄緩解情緒沖突；二是通過呈現(xiàn)患病角色，可以回避不愿承擔的責任并取得關(guān)心和照顧。 (2)認知作用：患者的人格特征及不良心境可影響認知過程，導致對感知的敏感和擴大化，使當事人對軀體信息的感覺增強，選擇性地注意軀體感覺并以軀體疾病來解釋這種傾向，增強了與疾病有關(guān)的聯(lián)想和記憶及對自身健康的負性評價。 (3)述情障礙：有人認為，低文化者不善于用語言表達其深藏的感情，即所謂“述情障礙”(alexithymia)。Lesser認為述情障礙是一種長期存在的人格特征，患者不善于表達其內(nèi)心沖突，描述軀體不比情感表達更容易，甚至于達到難以區(qū)分是內(nèi)心感情還是軀體感覺。有人認為患者在情緒體驗的自我感受和言語表達方面存在嚴重缺陷，其情緒體驗沒有傳達到大腦皮層并通過語言符號表達出來，而是經(jīng)過由律神經(jīng)形成所謂“器官語言”釋放出來。 (4)生活事件：Dantzer強調(diào)生活事件與軀體之間的聯(lián)系。Bacon發(fā)現(xiàn)生活事件與身體主訴呈正比，作者的研究也發(fā)現(xiàn)負性事件的刺激量研究組高于對照組，生活事件與疼痛量呈正相關(guān)。研究組的社會支持總分明顯低于對照組，與疼痛量呈負相關(guān)。生活事件中以長期性應(yīng)激為主。(5)社會文化因素：有研究發(fā)現(xiàn)，軀體形式障礙特別多見于中老年婦女且文化較低者。還有研究顯示慢性功能性疼痛也多見于女性文化程度較低者。有人認為情緒的表達受特定的社會文化影響，無論在20世紀以前的西方社會，還是今天的發(fā)展中國家或發(fā)達地區(qū)的基層社會，負性情緒都常常被看成是無能恥辱的表現(xiàn)，從而阻礙了該類情緒的直接表露，而軀體不適的主訴則是一種“合法”途徑。在這種文化背景下，患者會自覺或不自覺地掩飾、否認，甚至于不能感受到自己的情緒體驗，而關(guān)注自身的軀體不適。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難、心理因素或內(nèi)心沖突密切相關(guān)，但病人也常否認心理因素的存在，拒絕探討心理病因的可能。 發(fā)病機制：對軀體化障礙發(fā)生的心理社會機制已有許多研究，但很少有關(guān)于其發(fā)生的生物學基礎(chǔ)的報道。軀體化的作用可以理解為社會和情感交流，也可以解釋為心理動力學的結(jié)果。 1.社會交流 主要指患者運用軀體癥狀以達到控制他人的目的(比如一個女青年表現(xiàn)為持續(xù)腹痛，從而阻止他的父母周末外出)。 2.情感交流 有時患者不能口頭表達他們的情感，因此他們可能運用軀體癥狀或軀體主訴來表達。有些患者也可能利用軀體主訴來處理應(yīng)激。軀體癥狀還可能是緩解心理沖突的辦法。心理測試方面的研究報道，軀體化障礙患者MMPI-R分數(shù)明顯高于對照組。3.心理動力學因素 經(jīng)典的心理動力學理論認為，軀體化障礙是指用軀體癥狀來替代被壓抑的非本能性沖動。患者的這類軀體癥狀在潛意識中能夠為患者提供兩種獲益，一是可以變相發(fā)泄緩解情緒心理沖突；二是通過患軀體化障礙角色，可以回避不愿承擔的責任，還可以得到家人、同事的關(guān)心和照顧?；颊叩牟涣既烁裉卣骷安涣夹木晨蓪е聦Ω兄拿舾泻蛿U大化，選擇性地逐漸加強注意軀體的感覺，并以軀體疾病來解釋這種傾向，增強了對自身健康的負性評價。還有些患者不善于表達內(nèi)心沖突，描述軀體不適比情感表達更容易，甚至于達到難以區(qū)分內(nèi)心感情和軀體不適，有人認為患者在情緒體驗的自我感受和言語表達方面存在嚴重缺陷，其情緒體驗只好通過所謂“器官語言”釋放出來。 4.生物學因素 神經(jīng)心理檢查證實軀體化障礙患者多伴有大腦半球雙側(cè)額葉的功能缺陷及非優(yōu)勢半球的功能減退。然而，某些研究證明以左側(cè)軀體癥狀為主的患者可能提示大腦右側(cè)半球受累較左側(cè)嚴重?；A(chǔ)研究也證實軀體化障礙患者多伴有皮質(zhì)功能異常，此結(jié)果也被聽覺誘發(fā)電位檢查所證實。與對照組相比，軀體化障礙患者對相關(guān)刺激及無關(guān)刺激反應(yīng)相似，提示患者的選擇性注意力減退。病理生理學方面的研究顯示，軀體主訴增多與下列因素有關(guān)：獨居、接受外界環(huán)境刺激較少、抑郁和焦慮情緒等。另外，人格特征、神經(jīng)過敏及內(nèi)向性格的人軀體感覺閾值較低，也與軀體化障礙的發(fā)生有關(guān)。2011年08月03日5212
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余金龍副主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 臨床心理科 焦慮癥及焦慮相關(guān)疾病，包括廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、轉(zhuǎn)換障礙、疑病癥、軀體形式障礙、軀體化障礙、軀體形式疼痛障礙等（見“軀體形式障礙的分類和診斷標準”）。還有2種疾病，神經(jīng)衰弱和抑郁性神經(jīng)癥，按照現(xiàn)代診斷標準，精神科醫(yī)生現(xiàn)在已經(jīng)很少下這2種診斷了，這2種疾病大多可以歸到焦慮障礙的范疇。這類焦慮和焦慮相關(guān)疾病，可以模仿很多種軀體疾病的癥狀，從頭到腳，幾乎身體的任何一個部位、任何一個器官都可以影響到。當然，不同的患者，癥狀可以出現(xiàn)在不同的部位；同一個患者，不同的時期，也可以表現(xiàn)為不同的癥狀。有的患者只有一個軀體癥狀，有的患者可以同時出現(xiàn)很多個癥狀。有時，我會問他們：“你的身體有沒有哪一塊是沒病的？”有的患者就會這樣回答我：“沒有哪一塊是好的?！庇械慕箲]表現(xiàn)在頭部，如頭痛、頭暈、頭皮緊、耳鳴、腦鳴、失眠、眼痛、鼻塞、嘴角抽動、四肢抽動等，不少患者因此做過多次頭部CT或MRI檢查，也有因此誤做手術(shù)的，常見的如鼻中隔手術(shù)。有的焦慮表現(xiàn)在頸部或肩部，見上文“頸椎病與焦慮癥”和“喉頭異物感”。有的焦慮表現(xiàn)在心臟和肺臟，并常因此被當作心臟病或肺病來檢查和治療幾年。曾被誤診誤治幾十年的患者，我也見過。被誤診誤治幾年或十幾年的，在綜合醫(yī)院就相當常見了。有的焦慮表現(xiàn)在腸胃部，有的患者因此而行胃大部分切除術(shù)，切了以后，癥狀依舊，最后還是要來找我們診治。有一例患者，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，也在廣州多家大醫(yī)院診治，結(jié)腸鏡檢查還真有幾個小潰瘍，就是治療無效，很多水果和食物不能吃，一吃就腹痛腹瀉。幾年后才來我這里按焦慮治療，現(xiàn)在什么都能吃了。表現(xiàn)在泌尿生殖系統(tǒng)的，就更常見了，見：“2010年10月04日123734
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