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黃建軍副主任醫(yī)師 軀體化障礙的治療包括藥物治療，心理治療，以及個體的心理成長。1. 藥物治療：主要使用抗抑郁和抗焦慮等藥物，在一定程度上緩解伴隨的抑郁、焦慮、煩躁等情緒問題，改善睡眠，并減輕軀體癥狀。2. 心理治療對患者的幫助非常重要，雖然他們不愿意承認心理因素影響自己，但其內(nèi)心痛苦、絕望，不被理解確實存在的。心理輔導可以給他們一個傾訴內(nèi)心的機會。避開癥狀談?wù)摤F(xiàn)實及心中的麻煩事，他們一旦說起來，會有諸多抱怨、甚至委屈，比如妻子抱怨老公對自己太過忽略或者控制，學生抱怨家長對自己太過嚴厲，或者對自己極度缺乏信心等，這些內(nèi)心感受表達了也不能被理解，反而會被責備，繼而逐漸選擇壓抑，不再表達。幫助梳理內(nèi)心壓抑的痛苦、沖突和難以表達的愿望，由無意識層面進入到意識的層面，繼而討論和分析。這個心理的幫助過程有助于癥狀的緩解。3. 自我成長：患者容易忽略自己的心理問題，需要對心理現(xiàn)象保持好奇與探索，嘗試在心理困難和軀體癥狀之間建立連接，通過自我分析與成長，學會新的處理內(nèi)心沖突和現(xiàn)實困難的方法，通常軀體不適癥狀往往在不知不覺中逐漸變淡以致最終消失。2020年03月09日
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黃建軍副主任醫(yī)師 軀體化障礙的治療，包括藥物治療，心理治療和個人的心智成長三塊內(nèi)容藥物主要是一些抗抑郁藥，抗焦慮藥。 在一定程度上可以緩解患者存在的焦慮，抑郁，煩躁等情緒問題，改善睡眠，減輕軀體癥狀。 心里復(fù)雜，對這類患者非常的有意義，盡管她們不太愿意承認自己心理上存在的問題，可是他們內(nèi)心里邊。 焦慮痛苦。 煩躁，甚至絕望。 心理輔導可以給到患者一個講述自己的機會。 自詡患者往往。 存在著。 壓抑的一些不愉快。 比如有的妻子會抱怨她的丈夫?qū)λ浅５摹? 忽略。 不尊重，甚至是控制。 有的孩子會埋怨自己的家長對自己太過嚴厲和苛刻。 對自己太過失去信心，學習壓力過大，在人際關(guān)系當中。 缺少朋友等等。 他們會有。 不愉快的表達也會有自己的主張，可是往往會被對方忽略責備，甚至是打壓，以至于后來慢慢的他們會變得不再去表達，反而是把這些不愉快壓抑下去壓抑到無意識的層面里邊，最后他們自己都不知道這些問題存在著。 漸漸地癥狀軀體的不舒服也就慢慢出來了。 心理輔導是一個相反的過程，幫助患者聚焦在這些被壓抑下去的一些不愉快的情緒體驗上。 通過溝通，通2020年03月09日1504
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何怡發(fā)副主任醫(yī)師 上海市精神衛(wèi)生中心 心理咨詢科 一種渾身不適的“怪病”年近六旬的韋先生，總覺得下腹不適、脹痛、排小便困難，有時又覺得全身沒勁，腰部酸痛、心慌出汗，不想進食。 三年來，他曾在多家醫(yī)院就診，做B超、腰椎核磁、心電圖、尿培養(yǎng)等相關(guān)檢查均未見明顯異常。韋先生認為是醫(yī)生沒有檢查出病，自己可能得了某種疑難雜癥，遂到北京等地繼續(xù)檢查，雪花般的檢查單漸漸堆積如山，他也服用了多種藥物，癥狀均不見好轉(zhuǎn)。 韋先生整日不愿出門，懷疑自己得了癌癥，認為自己命不久矣，猜測家人隱瞞著他等，整日愁眉不展。家人也一籌莫展，覺得各級醫(yī)院都看過，各種檢查也都做過，許多醫(yī)生堅持覺得他沒有患病，甚至有時認為他是裝病，為此韋先生夫妻間還產(chǎn)生了矛盾。 韋先生感到很委屈，他感覺自己有病，而家人沒有盡全力給自己治療。他整天和家人說，如果沒病，為什么總覺得很難受，為什么會瘦了近15斤？ 無獨有偶，今年50歲的李女士，因頭暈、胃部不適、脹痛持續(xù)兩年。 她在徐州市多家醫(yī)院住院治療，診斷為“淺表性胃炎”，但經(jīng)西藥、中藥治療仍不見好轉(zhuǎn)。后來，李女士又出現(xiàn)頭部發(fā)緊、頭暈、后背酸痛等癥狀，做“核磁共振成像”檢查頭顱、頸椎、腰椎均未見異常，經(jīng)按摩，牽引等治療，頭暈稍有好轉(zhuǎn)。 一個月后，她出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象，每天4次，便前有腹痛，便后疼痛消失，經(jīng)腸鏡檢查有腸息肉，經(jīng)手術(shù)、用藥等治療兩個月，仍伴有腹痛、腹瀉，且感到頭部、腰部難受加重，后轉(zhuǎn)到江蘇省人民醫(yī)院消化科、外科等科治療，病情仍不見好轉(zhuǎn)。 李女士開始擔心自己得了絕癥，懷疑家人在隱瞞她，整天心情不好，體重明顯下降，覺得自己活不長了。她不愿出門，有時心煩意亂，認為家人不關(guān)心自己。 李女士的家人帶著她經(jīng)過長達兩年的多次醫(yī)治，也感到束手無策，后來經(jīng)消化科醫(yī)生建議看精神科，治療才出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機。在精神科，每周都會看到這樣的患者，他們開始都在綜合性醫(yī)院就診，多數(shù)就診于至少三家或以上醫(yī)院。 盡管一部分患者被醫(yī)生推薦看精神科或心理科，但只有極少數(shù)病人去到精神科或心理科，最后難以得到及時準確的治療。絕大多數(shù)此類患者還在“逛醫(yī)”，還在繼續(xù)檢查。 經(jīng)過詳細了解病史，加上精神檢查，發(fā)現(xiàn)病人多性格內(nèi)向，有情緒壓抑不愿表達。這種長期被壓抑的精神能量，轉(zhuǎn)化為了軀體癥狀。 在治療中，病人普遍聲稱沒有心理問題，不愿談及以前自己經(jīng)歷的不愉快事件。 最后經(jīng)由精神科醫(yī)生診斷為“軀體化障礙”，接受住院治療4周左右，經(jīng)過藥物、心理等治療，患者的所有癥狀消失，心情得到明顯改善，稱“早來看就好了，就不會受那么多天罪，花那么多錢了”。 什么是軀體化障礙軀體化障礙是一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主要特征的神經(jīng)癥。癥狀可涉及軀體的任何系統(tǒng)和器官，具有以下特點： 起病于成年，女性多于男性。發(fā)病多有一定的心理、社會因素。起病前多伴有社會、人際或家庭行為等方面的一些障礙。 癥狀多樣，反復(fù)出現(xiàn)，經(jīng)常變化的軀體癥狀為主，少數(shù)伴有情緒低落、焦慮、失眠、易急躁等。因治療不見效，而到處求醫(yī)。 病人持久相信或擔心是軀體疾病，和心理無關(guān)，不相信醫(yī)院檢查結(jié)果和醫(yī)生的無病解釋。 多出現(xiàn)： a、胃腸癥狀：如惡心，胃部不適，飽脹等。 b、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀：胸悶，喘氣不暢，心慌、氣短。 c、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：陰部不適，尿痛，排尿困難，尿頻，月經(jīng)紊亂等。 d、皮膚或疼痛癥狀：皮膚癢、疼，頭部適、頭疼，頭緊似有東西束縛著、腰背疼等。 各種醫(yī)學檢查結(jié)果和醫(yī)生的解釋，難以打消患者的疑慮。盡管其癥狀的發(fā)生與不愉快的生活事件、艱難處境或心理沖突密切相關(guān)，但其常常否認心理因素的存在，堅持認為是軀體疾病。長期以來，我們和社會多關(guān)注孩子或家人的軀體，忽視心理和情緒問題。 軀體化障礙的治療心理治療: 認知治療，首先讓病人知道其所患疾病并非軀體疾病，更不是癌癥，是完全可以治療好疾病。 藥物起效需要2周左右的時間，一定要堅持治療。 對存在的心理壓力、負性生活事件等進行分析，疏導，探討解決方法，逐漸實施，消除被壓抑的精神能量，進而解決其軀體癥狀。 存在“述情障礙”：對發(fā)生的矛盾或不愉快的關(guān)系，不能通過語言溝通、或合理的情緒來表達或發(fā)泄不滿，常常以軀體、臟器的不適來表達出來。 繼發(fā)性獲益：通過呈現(xiàn)出軀體的不適或病人的角色，來獲得家人的關(guān)注、可以不去承擔責任或壓力。 藥物治療： 如文拉法新、度洛西汀、舍曲林、米氮平等物。當然藥物的劑量需要逐漸調(diào)整。劑量因人而異，從小劑量開始，逐漸增加藥物劑量至有效劑量。以合適的劑量維持治療。 物理治療: 靜電治療，經(jīng)顱磁治療，針灸，低頻脈沖治療等。 軀體化障礙的病程和預(yù)后此類病患病程相對較長，易復(fù)發(fā)，常為慢性波動病程。一般病情好后需要維持治療至少半年，有的需要2年或更長的時間。病情波動次數(shù)越多，治療效果就會不佳。 所以此類病人應(yīng)堅持服藥，經(jīng)常和醫(yī)生保持聯(lián)系，病情如有波動，及時找醫(yī)生調(diào)整治療，減少病情的復(fù)發(fā)，這樣就會減少再次重復(fù)檢查、重復(fù)服藥治療軀體疾病的藥物。 在此特別提醒，有類似表現(xiàn)的患者，或反復(fù)檢查沒有問題，但自己覺得難受、不適的患者，應(yīng)及早看精神或心理科，才能及早獲得恰當?shù)闹委?。這樣患者會及早消除病痛，減少“逛醫(yī)”，節(jié)省醫(yī)療資源，也減輕你和家人的精力、財力。2019年12月25日3494
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學心理科 1.軀體形式障礙對于廣大人民群眾來說比較陌生，能用通俗的方法跟大家解釋一下什么是軀體形式障礙嗎？軀體形式障礙的診斷不單單是對廣大人民群眾比較陌生，就連綜合醫(yī)院其他科的醫(yī)生也相對陌生。我們的理解是，當某一個體的心理需求得不到滿足的時候，它可以以軀體癥狀的形式反應(yīng)出來。來訪者以持久的擔心或者是相信各種軀體癥狀，雖然癥狀是持續(xù)存在的，但是各種醫(yī)學檢查都查不到陽性的結(jié)果，醫(yī)生的解釋也不能打消來訪者的疑慮，所以他們感到非常的痛苦。用很簡單一句話就是說“心理的需求以軀體癥狀的形式表現(xiàn)出來”。2.軀體形式障礙的患者通常會首先選擇到哪個科室治療？軀體形式障礙第一次診療的科室95%以上是綜合醫(yī)院的有關(guān)科室，如消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、疼痛科、內(nèi)分泌科、中醫(yī)科等等科室。有人做過統(tǒng)計，首診消化內(nèi)科占30%，神經(jīng)內(nèi)科占26%，心內(nèi)科占22%。在這些科室首診的病人已經(jīng)占了幾乎全部的軀體形式障礙者，這并不是一個好現(xiàn)象，從某個方面來說，這樣的就醫(yī)模式既延誤了治療也浪費了醫(yī)療資源。3.在門診過程中這類病人多嗎？他們到心理衛(wèi)生科就診的時候都以什么情況為主？就我們心理衛(wèi)生科臨床來看，軀體形式障礙的占比在10%以上。初步統(tǒng)計表明，大概在兩年多以后軀體形式障礙者才來心理衛(wèi)生科診治。他們的具體癥狀包括胃腸道癥狀，不明原因的疼痛比如說頭痛、胸痛、肌肉脹痛等，呼吸系統(tǒng)癥狀以及泌尿系統(tǒng)癥狀如排尿困難、尿頻或者是皮膚科癥狀。可以說軀體形式障礙的癥狀能涉及到人體的各大系統(tǒng)，形式多種多樣。4.如何從醫(yī)學的角度診斷軀體形式障礙？從醫(yī)學的角度，軀體形式障礙的診斷我們是按照《中國精神障礙分類與診斷標準》（第三版），也有一些醫(yī)生采取的是美國的DSM系統(tǒng)標準。中國的診斷標準需要符合：1.癥狀標準，至少有一項是以軀體癥狀為主的：a.對軀體癥狀的過分擔心，嚴重程度跟實際明顯不相稱，但不是妄想；舉個例子，有個人有咳嗽發(fā)熱，他就會擔心自己是不是肺癌，這樣的癥狀就是與實際明顯不相稱。b.對身體健康的過分關(guān)注，通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象或者異常感覺的過分關(guān)注，但也不是妄想；比如說我們正常的人在每個月都會出現(xiàn)生理性的智力周期，情緒周期及體力周期，但是對軀體形式障礙者來說就可能會懷疑自己是不是得了比較嚴重的疾病，雖然檢查是正常的，但是他還是對自己的健康過分的關(guān)注。c.反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學檢驗，但是檢查結(jié)果的陰性和醫(yī)生的合理解釋都不能打消其疑慮；就是我們在門診過程中經(jīng)常會看到一些來訪者拿來一大堆的檢驗報告，其檢驗結(jié)果基本上和軀體癥狀沒有太大的相關(guān)性。2.嚴重程度標準，軀體形式障礙的人一定會有社會功能的受損，只是損害程度輕重不一。3.病程標準，至少要符合三個月以上癥狀學標準，而且要排除疑病癥，焦慮癥，精神分裂癥，強迫癥，抑郁癥，偏執(zhí)型精神病等等。所以，我們要對軀體形式障礙進行醫(yī)學診斷是有嚴格標準的。5.人們怎么自我判斷是否可能得了軀體形式障礙？就來訪者來說很難自我診斷是否得了軀體形式障礙，一般認為有一點非常重要，也就是當自己在不斷求醫(yī)或醫(yī)學檢查得不到相應(yīng)的陽性結(jié)果的時候，自己就應(yīng)考慮到軀體形式障礙，或者綜合醫(yī)院的醫(yī)生介紹來訪者到心理衛(wèi)生科來診療時，這就是一個非常好的治療時間點。6.軀體形式障礙能治好嗎，需要怎么治療？一般來說，大家都非常關(guān)心這個問題，軀體形式障礙是一種能夠治療的神經(jīng)癥性障礙。具體的治療方法包含了很多，我們現(xiàn)在采取的是綜合干預(yù)的方法，包括心理治療和藥物治療。只要醫(yī)生診斷明確并能夠選擇合適的治療方案，并且治療者有很好的依從性，那么臨床效果是很不錯的。其中以正念訓練為基礎(chǔ)的“禪療”是軀體形式障礙者的良好選擇，該療法主要通過對患者進行“接納”“專注”“停頓”“旁觀”等能力的培養(yǎng)，最后重塑大腦的功能，實現(xiàn)身心“和諧”，使軀體癥狀消失于無形。據(jù)了解，這一治療理念已經(jīng)詳細整理成了著作“禪療四部曲”（分別為《過禪意人生》《做自己的旁觀者》《喚醒自愈力》《與自己和解》），書中不僅有詳細的正念治療方法，還有具體的治療案例可供參考。2019年12月23日3629
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盧和麗副主任醫(yī)師 南昌大學二附院 心身醫(yī)學科 在臨床上我們經(jīng)常見到這樣的一個人群患者一段時間表現(xiàn)的頭暈頭痛，過一段時間，他可能覺得手臂痛，那過一段時間，他可能覺得腳又痛了。 而且還有一些患者可能因為行走不穩(wěn)站立不穩(wěn)，面部發(fā)燙，臉發(fā)燙，腳發(fā)燙等等，這種身體的不適來醫(yī)院就診，但是做相關(guān)的檢查卻難以解釋患者的癥狀甚至完全沒有任何問題，這是我們醫(yī)學上的軀體形式障礙治療這類的疾病選擇。 抗抑郁藥物那患者常常會說我沒有抑郁癥，為什么用抗抑郁的藥物呢。 實際上，在臨床治療疾病的過程中，一個藥物常常有多種用途，那想要讓自己的癥狀完全控制必須耐受早期可能出現(xiàn)的藥物副作用，同時堅持治療定期復(fù)診，只有這樣才能見到曙光，才能改善自己生活質(zhì)量過上快樂幸福的生活。2019年12月01日2771
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張慶彬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 心理咨詢科 持續(xù)性軀體形式疼痛障礙是一類臨床上較為常見的軀體形式障礙。它無法用生理過程或軀體障礙予以合理解釋，檢查也無法發(fā)現(xiàn)患者主訴的軀體病變，也沒有器質(zhì)性疼痛時所伴有的生理反應(yīng)。而情緒沖突或社會心理因素才是導致患者疼痛的原因 [1]。持續(xù)性軀體形式疼痛障礙發(fā)病高峰在 30～50 歲之間。女性患者２倍于男性，以體力勞動者居多，有家族聚集傾向。國外有報道顯示其患病率為 5.4%[2]，國內(nèi)尚無大規(guī)模流行病學研究。病例：患者女性 42 歲，主訴背部疼痛 6 個月，被一名路人撞倒后出現(xiàn)了劇烈疼痛，位于背部右下側(cè)，非放射性疼痛，沒有加重或緩解跡象。意外發(fā)生后，她被送往急診室，檢查結(jié)果顯示后背拉傷，沒有骨折?；颊咴啻胃案骷夅t(yī)院行頭顱 CT 、胸部平片、ECG、EEG、血常規(guī)、尿常規(guī)均未見明顯異常。曾診斷為「腰肌勞損」、「神經(jīng)官能癥」等，予各類藥物治療（具體診斷依據(jù)、選用藥物及劑量不詳），均未見明顯好轉(zhuǎn)。自從受傷后，她無法工作，很多時間躺在床上或一動不動地坐在椅子上。患者否認其他軀體病史，但承認有家庭暴力史，導致她幾次到當?shù)匦l(wèi)生室治療淤傷和撕裂傷。體格檢查及輔助檢查：漢密爾頓焦慮量表評分、漢密爾頓抑郁量表評分均明顯異常。其余未見明顯異常。精神檢查：患者意識清晰，對人物、地點和時間定向準確，檢查合作，并保持良好的目光接觸。但她紋絲不動，僵硬地坐在椅子上，稍一挪動，她的表情就顯得特別痛苦。患者存在抑郁情緒，情感反應(yīng)適切，思維過程合乎邏輯，思維內(nèi)容正常，沒有自傷或傷人觀念，沒有妄想幻覺。診斷：結(jié)合臨床資料，患者由于生活事件刺激導致下背部右側(cè)持續(xù)疼痛，病程達 6 個月以上，影響正常生活、工作，故對患者的初步診斷是：持續(xù)性軀體形式疼痛障礙。治療過程：患者住院后，根據(jù)其具體情況，治療以心理治療為主。采用認知 - 行為療法，使其改變錯誤認知，幫助患者找到疼痛的心理原因，糾正其不合理的信念，避免疼痛時陷入惡性循環(huán)，疼痛癥狀有所消退。配合漸進式放松訓練，通過循序交替收縮或放松自己的骨骼肌群，讓患者體驗個人肌肉的松緊程度，最終達到緩解個體緊張和焦慮狀態(tài)的目的。經(jīng)過 2 個月的治療，患者疼痛感覺基本消失，偶有疼痛也能安心對待，能夠調(diào)整自我認知和情緒，不影響社會功能。持續(xù)性軀體形式疼痛障礙以持續(xù)的慢性疼痛為主要臨床表現(xiàn)，伴有焦慮、抑郁等負性情緒[3]。精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版（DSM-5）中這樣規(guī)定其診斷標準：A. 一個或多個部位軀體癥狀，使得患者非常痛苦，或者導致其日常功能顯著的障礙B. 對軀體癥狀過度的想法、感受或行為，或與健康相關(guān)的過度擔心，至少包括下列之一①與個體癥狀嚴重性不相稱的和持續(xù)的想法②有關(guān)健康或癥狀的持續(xù)高水平的焦慮③投入過多的時間或精力用于擔心健康和這些癥狀C. 雖然任何一個軀體癥狀可能不會持續(xù)存在，但有癥狀的狀態(tài)是持續(xù)存在的（通常超過 6 月）* 主要表現(xiàn)為疼痛：標注癥狀主要為疼痛的個體對照本病例，我們發(fā)現(xiàn)患者有持續(xù) 6 個月的慢性背部疼痛，疼痛不能用一般軀體疾病來解釋。疼痛導致的結(jié)果是患者十分痛苦并影響到社會功能。我們不能證明該狀況是患者故意制造或假裝的（有家庭暴力史）?？紤]當時路人的碰撞可能觸發(fā)了患者先前負性經(jīng)歷的記憶，這些對患者疼痛嚴重程度起到一定作用。沒有任何疾病的癥狀和體征能更好地解釋這種疼痛。所以診斷持續(xù)性軀體形式疼痛障礙。鑒別診斷：在醫(yī)學中，疼痛是最常見的主訴之一。在本病例中患者接受了幾乎所有可能導致疼痛的內(nèi)科或外科疾病檢查，并沒有發(fā)現(xiàn)異常。所以需要與精神疾病進行鑒別。鑒別疾病鑒別診斷抑郁或焦慮抑郁或焦慮患者有時以疼痛為主訴，但是在檢查時卻以抑郁癥狀為主要表現(xiàn)疑病癥疑病癥患者可能有疼痛癥狀，但其主要臨床特征是他們認為自己患者有嚴重的軀體疾病做作性精神障礙做作性障礙患者故意制造傷害或疾病，以假裝患者這個角色詐病詐病者故意假裝疼痛是為了繼發(fā)獲益（如經(jīng)濟補償，或者通過住院逃避警察逮捕）治療：在治療疼痛障礙的患者時，臨床醫(yī)生必須接受疼痛常常是慢性的，將緩解疼痛作為目標是不現(xiàn)實的，逐步改善功能狀況是更為可行的方式。醫(yī)生必須承認患者的疼痛確實存在，但重要的是要告訴患者心理因素所起的重要作用?？挂钟羲幨怯行У乃幬镏委煼椒āＳ凶C據(jù)顯示，選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）和三環(huán)類抗抑郁藥物有助于治療疼痛障礙[5]。這些藥物治療軀體癥狀障礙主要表現(xiàn)為疼痛的作用機制在于減少共病的抑郁或發(fā)揮獨立的鎮(zhèn)痛作用[6]。鎮(zhèn)痛藥一般沒有幫助，患者在尋求治療之前通常已試過這種方法。由于麻醉性鎮(zhèn)痛藥存在濫用和戒斷的潛在危害，該類藥物應(yīng)避免使用。心理治療主要有認知行為治療, 包括個體心理治療和集體心理治療, 可以幫助患者識別和取代不適應(yīng)的負性認知，取而代之積極的想法或應(yīng)對策略, 具體方法包括操作條件化、放松訓練、生物反饋、注意力轉(zhuǎn)移、想象、重新定義等。其中生物反饋在某些軀體癥狀障礙主要表現(xiàn)為疼痛的患者中有較好的效果，尤其是針對頭痛和肌肉緊張癥狀。參考文獻[1] 江開達主編. 精神病學 [Ｍ]. 第 1 版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2012:181．[2] Grabe HJ,Meyer C,Hapke U,et al,Somatoform pain disorder in thegeneral population[J]. Psychother Psychosom, 2008, 72:88-94.[3] 陳國良, 王梅, 陳繼軍, 等. 慢性疼痛患者心理狀況研究進展 [J]. 中國疼痛醫(yī)學雜志,2014,20(9):658-660.[4] 美國精神醫(yī)學學會, 張道龍（譯）. 精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版（DSM-5）[M]. 北京：北京大學出版社,2015,301-306.[5] 沈漁邨. 精神病學（第五版）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2009,195-201.[6] Bajwa ZH, Simopoulos TT, Pal J, et al.: Low and therapeutic doses of antidepressants are associated with similar response in the context of multimodal treatment of pain. Pain Physician,2009, 12:893–900.[7] 武紹遠, 陳輝, 鐘靜玫, 林嵐, 陳文利, 丁里. 持續(xù)性軀體形式疼痛障礙臨床藥物與心理治療的研究 [J]. 中國醫(yī)師雜志,2006,(12):1662-1663.2019年09月26日2168
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彭旭副主任醫(yī)師 北京三康診所 精神心理科 我們時常聽說一些醫(yī)學的“奇跡”。比方說有的患者莫名其妙的失明了，到了某某醫(yī)院之后醫(yī)生簡單的幾句問診、吃了點藥，患者就慢慢看得見了；比方說有癱瘓在床的病人，跟醫(yī)生“溝通”過后竟然能站起來了......如果有人問我，醫(yī)生，這些傳說是真的嗎？我會回答說：這些案例，真的會發(fā)生。我們一直強調(diào)醫(yī)生不是神，醫(yī)學有上限，今天卻認同了如此駭人聽聞的案例，實際上是想借著這些特殊的案例來告訴大家一種特殊的疾病——軀體形式障礙。我常把軀體形式障礙患者稱為“醫(yī)院流浪者”，因為這其實是一種“心病”，并不是身體真正出了問題，但即便醫(yī)生做出診斷，患者也很難相信自己是心理出了問題。他們中：有的人身體持續(xù)疼痛已經(jīng)好幾年，今天頭痛，明天胃痛，下個月背痛。有的人性功能出現(xiàn)障礙，卻根本找不到原因，而且久久不能治愈。有的人甚至身體突然失去知覺，或者一瞬間看不見了，聽不見了。他們會因為這些“莫須有”的疾病或感覺，流浪在醫(yī)院各個科室反復(fù)的檢查和治療，卻因為癥狀并未緩解或緩解之后又頻繁復(fù)發(fā)，總覺得醫(yī)生沒有找到自己的“病根”。他們每天都在抱著困惑走進醫(yī)院大門：我這么疼這么痛苦，為什么醫(yī)生說我沒??？為什么兩個醫(yī)生給我診斷的病不一樣？上次醫(yī)生明明治好了我，為什么沒多久又復(fù)發(fā)？01你不是真正的疼痛！大腦有時候是個“騙子”，很多人都上過他的當?！疤弁锤小?，就是大腦常用的行騙工具。調(diào)查顯示全球有五分之一的人生活在慢性疼痛之中。這里面有些疼痛是來源于軀體疾病和外界刺激，這些刺激信號被神經(jīng)末梢感受到，然后通過神經(jīng)系統(tǒng)的傳導到達大腦，激活痛覺感受器。而有些疼痛則是大腦的“自娛自樂”，在沒有接收到刺激的情況下，也會“創(chuàng)造”疼痛感。調(diào)查顯示，抑郁癥患者遭遇慢性疼痛的概率比常人高，說明疼痛感與精神狀態(tài)存在一定相關(guān)性。這也是為什么軀體形式障礙中有一類患者身體會出現(xiàn)持續(xù)、嚴重的疼痛感，但完全不能通過生理過程來解釋，也根本無法檢查出任何軀體病變。那他們的疼痛是真實的嗎？是他們在“裝病”嗎？實際上，這些疼痛對于軀體來說是假的，但對于患者的感受來說是真的。這類疼痛感的始作俑者，不是外傷、不是炎癥，與情緒、心理、精神呈正相關(guān)。02假作真時真亦假，軀體化障眼法心理問題會讓身體出現(xiàn)癥狀嗎？答案是肯定的。情緒和心理問題，可能導致多樣、多變的軀體癥狀，涉及身體的各個器官，臨床上我們稱之為“軀體化”?；颊叱４嬖诿黠@的抑郁和焦慮，通常在社會、人際或家庭行為方面也存在障礙。這本質(zhì)上是一種退行性行為，就像嬰幼兒，他們沒有完好的述情能力，所以會把遇到的恐懼、焦慮表現(xiàn)為軀體癥狀。比較常見的軀體癥狀有：胃腸道癥狀（如：反酸、惡心嘔吐）呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀（咳嗽）泌尿生殖系統(tǒng)癥狀（性問題、月經(jīng)問題）皮膚癥狀或疼痛癥狀等等但是在檢查下，身體并沒有器質(zhì)性病變，即便用精密的醫(yī)學手段也找不到任何達到診斷標準的“病灶”。很多軀體形式障礙的患者拒絕認為自己存在心理問題，堅信自己只是身體上的問題，這種堅持，也會誤導患者選擇錯誤的治療方案。借用紅樓夢里的一句話來形容軀體化障礙——假作真時真亦假，無為有處有還無。我們回到文章開始介紹的“神醫(yī)傳說”。醫(yī)生真的是治好了患者的重癥軀體疾病嗎？顯然不是。醫(yī)生只不過是通過心理治療的方法，解決了患者心理上的問題，從而讓患者的軀體癥狀“消失”了。03軀體形式障礙的診療軀體形式障礙有多種臨床表現(xiàn)，但一言以蔽之：患者軀體的問題遠沒有心理問題嚴重。為什么會出現(xiàn)這樣的“心病”呢？臨床上患者主要有以下三方面的共性。一、部分患者會有類似的人格特質(zhì)，常見的有：強迫性人格、易焦慮人格和表演性人格等。強迫性人格特點：追求完美、有計劃性、過度整潔、過分注意細節(jié)、行為刻板、觀念固執(zhí)、怕犯錯誤等等。易焦慮人格特點：經(jīng)常性的緊張焦慮、對未發(fā)生的事物憂慮不安。表演性人格特點：行為富有戲劇性，情緒變化無常，經(jīng)常積極的引起其他人的注意，這類人格普遍會有述情障礙，也就是無法感知到自己的情緒和他人的情緒。二、受到過來自外界的應(yīng)激事件刺激與暗示的影響。比如：見到身邊的親友經(jīng)歷重大疾病，或者遇到突發(fā)性的事件?；蛘呤墙?jīng)常接收類似于“喝碳酸飲料會導致骨質(zhì)疏松”這樣的信息等等，身體就會出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀感覺。三、患者通常存在一定程度的心理問題，或者情緒沒能得到及時有效的疏通，這些積壓的負面能量，可能會在生理上以不舒服的形式體現(xiàn)。這種行為模式和思維模式可能從幼年期就在逐步形成：就像小孩子們經(jīng)常會說自己肚子疼，不想去上學了，這未必是撒謊，很可能是因為對學校生活或同伴關(guān)系的抵觸與恐懼，讓她真的感覺到自己肚子疼。雖然目前臨床尚未完全明確該疾病的發(fā)病機制，但可以確定的是該疾病的發(fā)生和患者的心理因素存在較強的相關(guān)性。所以在治療的過程中，主要以心理治療來消除患者的焦慮與恐懼，再以適當?shù)乃幬镏委熥鳛檩o助。在心理治療中會經(jīng)常使用催眠療法，認知行為療法、系統(tǒng)脫敏療法、森田療法等；藥物治療中會根據(jù)患者不同的癥狀表現(xiàn)來精準使用抗焦慮或抗抑郁藥物。軀體形式障礙患者就診，有三個關(guān)鍵點要注意重點一：正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診超過兩年無法確認軀體疾病，應(yīng)高度懷疑軀體形式障礙。軀體形式障礙的特殊性在于：患者的主訴通常是軀體上的問題，并且對這些軀體癥狀的感知是真實存在的，而且癥狀表現(xiàn)多種多樣。任何疾病的發(fā)展都有一個過程，在未達到診斷標準之前，醫(yī)生不能也不會對患者進行盲目的確診。所以我們說，軀體癥狀發(fā)生和發(fā)展超過兩年，但排除所有的器質(zhì)性病變，我們就要高度懷疑是否患上了軀體形式障礙。重點二：充分的相信醫(yī)生并積極配合治療。由于病因和表現(xiàn)形式特殊，對于軀體形式障礙的患者來說：充分的相信醫(yī)生，接納自己心理問題的存在，是診療過程中最難也最重要的一步?；颊咄^分敏感，對于醫(yī)生的診斷和治療，對于藥物使用過程中的細微身體變化都非常在意。這就需要與醫(yī)生進行詳盡、真誠的交流，在充分信任醫(yī)生的前提下，把自己治療過程中的疑惑和想法都全盤托出，相信醫(yī)生會給出一個可信賴的答案。重點三：平時心理過分敏感的人，要格外注意心理健康水平。我們強調(diào)身體-心理-社會醫(yī)學模型多次，是為了讓大家明白身體的不適、心理的痛苦與社會關(guān)系的不良高度相關(guān)。當我們自行無法調(diào)節(jié)自己的身體不適，就會自然而然的去醫(yī)生看醫(yī)生，但當我們無法走出一段心理痛苦或承擔一段讓人悲傷的關(guān)系時，卻往往不知道及時求助。心理和社會關(guān)系問題給我們帶來的危害，絕不亞于身體受到傷害。當身、心、社會關(guān)系、道德品質(zhì)都達到健康的狀態(tài)，我們才是一個完滿的健康的人。本文作者：彭旭北京安忻睡眠門診醫(yī)療主任副主任醫(yī)師、心理治療師2019年09月25日4813
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毛巧玲主任醫(yī)師 渭南市精神衛(wèi)生中心 心身科 心身醫(yī)學實踐 焦慮解碼 5天前 軀體形式障礙是一種以持久地擔心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥?患者因這些癥狀反復(fù)就醫(yī),各種醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮?即使有時存在某種軀體障礙,也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)?程度,或其痛苦與優(yōu)勢觀念?經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒?盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件?困難或沖突密切有關(guān),但患者常否認心理因素的存在?他們也拒絕探討心理病因的可能,甚至有明顯的抑郁和焦慮情緒時也同樣如此?無論是從生理還是心理方面了解癥狀的起因,都很困難?患者常有一定程度尋求注意(表演性)的行為,并相信其疾病是軀體性的,需要進一步的檢查,若患者不能說服醫(yī)生接受這一點,便會憤憤不平,此時更易伴有尋求注意的行為?本障礙男女均有,女性更多見,為慢性波動性病程? 病因 確切病因尚不明?心理動力學理論認為,該病患者往往拙于探究自己內(nèi)在心理,因此常堅持某種軀體性病因?不認為該障礙癥狀主要由心理因素造成? 臨床表現(xiàn) 1.軀體化障礙 軀體化障礙主要表現(xiàn)多種多樣?經(jīng)常變化的軀體癥狀,癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官最重要的特點是應(yīng)激引起的不快心情,以轉(zhuǎn)化成軀體癥狀的方式出現(xiàn)。 最常見的是胃腸道不適(如疼痛?打嗝?反酸?嘔吐?惡心等)?異常的皮膚感覺(如瘙癢?燒灼感?刺痛?麻木感?酸痛等)?皮膚斑點,性及月經(jīng)方面的主訴也很常見,常存在明顯的抑郁和焦慮?可有多種癥狀同時存在?患者為此進行過許多檢查,均沒有陽性發(fā)現(xiàn),甚至手術(shù)探察卻一無所獲?常為慢性波動性病程,并伴有社會?人際及家庭行為方面長期存在的嚴重障礙,很少能夠完全緩解?女性遠多于男性,多在成年早期發(fā)病,女性最早的癥狀可能與性方面的困難或婚姻?戀愛問題有關(guān)?有的患者因經(jīng)常接受治療,可致藥物依賴或濫用(多為鎮(zhèn)靜劑和止痛劑)? 2.未分化軀體形式障礙 如果病程短于2年,臨床表現(xiàn)符合軀體化障礙或者不典型,均應(yīng)診斷本型? 3.疑病癥 疑病癥是指患者以擔心或相信患嚴重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念為主(疑病觀念)?患者因此反復(fù)就醫(yī),各種醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮?即使患者有時存在某種軀體障礙,但不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)?程度,或患者的痛苦與優(yōu)勢觀念,常伴有焦慮或抑郁?對身體畸形(雖然根據(jù)不足)的疑慮或優(yōu)勢觀念也屬本癥?本障礙男女均有,無明顯家庭特點(與軀體化障礙不同),常為慢性波動性病程?具體表現(xiàn)如下: (1)常在軀體疾病或精神刺激誘因作用下發(fā)病,表現(xiàn)對身體健康或疾病過分擔心,其嚴重程度與實際健康狀況很不相稱?患者為自己認為罹患的某種疾病感到苦惱,而非對疾病的后果或繼發(fā)性社會效應(yīng)感到苦惱? (2)常有敏感多疑?對健康過分關(guān)切并要求較高的個性特征,對日常出現(xiàn)的某些生理現(xiàn)象和異常感覺(如心跳?腹脹等)作出疑病性解釋? (3)患者的疑病觀念很牢固,缺乏充分根據(jù),但不是妄想,因為患者知道自己的疾病證據(jù)不充分,才迫切要求檢查和治療? (4)患者的上述表現(xiàn)不盡相同?如疑病性軀體不適明顯,伴有焦慮或抑郁者稱為感覺性疑病癥?疑病觀念明顯,但軀體不適,心境變化不明顯的為稱觀念性疑病癥?身體變形疑病癥主要見于青少年,患者堅信自己身體外表,如鼻子?嘴唇等部位?存在嚴重缺陷,要求施行矯形手術(shù),但實際情況遠非如此?如果這類觀念不為解釋所動搖,帶有明顯情緒色彩,就患者文化背景而言并不荒謬,可以認為是一種病理性超價觀念?患者對有關(guān)疾病的各種讀物十分注意,閱讀后往往對號入座,加強疑病觀念? (5)雖經(jīng)反復(fù)就醫(yī)或醫(yī)學檢查,但陰性結(jié)果和醫(yī)生的合理解釋不能打消其疑慮? (6)起病大多緩慢,病程持續(xù),癥狀時輕時重,常導致社會功能缺損?較好的預(yù)后往往與下列因素有關(guān):急性起病;與某一軀體疾病相伴出現(xiàn);病程在3年以內(nèi),無嚴重人格缺陷者;不存在繼發(fā)性獲益等? 4.軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂 該紊亂主要表現(xiàn)為受自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)(如心血管?胃腸道?呼吸系統(tǒng))發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征?患者在自主神經(jīng)興奮癥狀(如心悸?出汗?臉紅?震顫)基礎(chǔ)上,又發(fā)生了非特異的,但更有個體特征和主觀性的癥狀,如部位不定的疼痛?燒灼感?沉重感?緊束感?腫脹感,經(jīng)檢查這些癥狀都不能證明有關(guān)器官和系統(tǒng)發(fā)生了軀體障礙?因此本障礙的特征在于明顯的自主神經(jīng)受累,非特異性的癥狀附加了主觀的主訴,以及堅持將癥狀歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)?具體臨床特點如下: (1)癥狀是主要或完全受自主神經(jīng)支配與控制的器官系統(tǒng)的功能障礙所致? (2)最常見最突出的是累及心血管等系統(tǒng)(“心臟神經(jīng)癥”)?呼吸系統(tǒng)(心因性過度換氣和咳嗽)和胃腸系統(tǒng)(“胃神經(jīng)癥”和“神經(jīng)性腹瀉”)? (3)癥狀通常為兩種類型:第一種類型的特點是,以自主神經(jīng)興奮的客觀體征為基礎(chǔ),如心悸?出汗?臉紅?震顫;第二種類型的特點是,更具個體特異性和主觀性,而癥狀本身是非特異的,如部位不定的疼痛?燒灼感?沉重感?緊束感?腫脹感等? (4)患者把癥狀歸于特定的器官或系統(tǒng)(與自主神經(jīng)癥狀相同的系統(tǒng))?但任何一種類型癥狀,都無法找到有關(guān)器官和系統(tǒng)存在器質(zhì)性病變的證據(jù)? (5)本病的特征臨床相在于以下三方面的結(jié)合:明確的自主神經(jīng)受累?非特異性的主觀主訴,以及患者堅持將之歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)? (6)許多患者存在的心理應(yīng)激或困難和問題? (7)有時可有生理功能的輕度紊亂,如呃逆?胃腸脹氣?過度換氣,但這些本身并不影響相應(yīng)器官或系統(tǒng)的基本生理功能? 5.持續(xù)性軀體形式疼痛障礙 該障礙主要表現(xiàn)是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)?嚴重的疼痛?情緒沖突或心理社會問題直接導致了疼痛的發(fā)生,經(jīng)過檢查未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)主訴的軀體病變?病程遷延,常持續(xù)6個月以上,并使社會功能受損? 診斷 軀體化障礙主要特征為多種多樣?反復(fù)出現(xiàn)?時常變化的軀體癥狀?這些癥狀經(jīng)仔細探索很可能是由應(yīng)激引起的不快心情轉(zhuǎn)化而來?在到精神科就診之前,癥狀往往已存在數(shù)年?大多數(shù)患者已有過與基層和專門醫(yī)療保健機構(gòu)長期接觸的復(fù)雜經(jīng)歷,其間曾進行過許多沒有陽性發(fā)現(xiàn)的檢查或一無所獲的手術(shù)?診斷應(yīng)注意:存在各式各樣,變化多端的軀體癥狀至少2年,且未發(fā)現(xiàn)任何恰當?shù)能|體解釋,不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒有軀體解釋的忠告與保證?癥狀及其所致行為造成一定程度的社會和家庭功能損害? 治療 1.基本原則 軀體形式障礙患者的治療比較困難,應(yīng)采取綜合性治療? (1)心理治療 患者常常拒絕接受癥狀的根本其實在于心理的可能性,因此,以提高內(nèi)省力為目的心理治療可以幫助患者探究并解決引起癥狀的內(nèi)心沖突?一旦內(nèi)心沖突解決,癥狀常常自動消失?當然,有的患者對這種治療有阻抗? (2)對癥治療 對伴有明顯焦慮?抑郁病癥狀者,應(yīng)予適當?shù)目菇箲]劑?抗抑郁劑治療;針對某些軀體癥狀,可予相應(yīng)的內(nèi)科藥物治療? (3)其他生物反饋及其他全身放松治療技巧,均可幫助患者全身放松,控制焦慮?疼痛等? 2.軀體形式障礙的治療 (1)心理治療 ①支持性心理治療給予患者解釋?指導?疏通,令其了解疾病癥狀有關(guān)的知識,對于緩解情緒癥狀?增強治療信心有效?②心理動力學心理治療幫助患者探究并領(lǐng)悟癥狀背后的內(nèi)在心理沖突,對于癥狀的徹底緩解有效?③認知治療對于疑病觀念明顯且有疑病性格的患者,予以認識矯正治療,有遠期療效?④森田療法使患者了解癥狀實質(zhì)并非嚴重,采取接納和忍受癥狀的態(tài)度,繼續(xù)工作?學習和順其自然地生活,對于緩解疾病癥狀?提高生活質(zhì)量有效? (2)藥物治療 患者對健康要求高,對軀體反應(yīng)敏感,宜選用不良反應(yīng)小的藥物,且以小劑量治療為宜?焦慮?抑郁癥狀明顯者可予適量抗焦慮藥物或抗抑郁藥,往往用一種抗焦慮藥(阿普唑侖?勞拉西泮?氯硝西泮等)小劑量治療有效?另外,針對軀體癥狀表現(xiàn)可予對癥處理,如適量服用普萘洛爾?甲氧氯普胺,應(yīng)短程給藥?2019年09月14日1958
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2019年09月13日2797
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貢京京副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心 醫(yī)學心理科 是非審之于心，毀譽聽之于人，得失安之于數(shù)。---清 曠敏本有一類患者長期遭受各種病痛的折磨（如頭痛、頭暈、腹痛、胸痛、胸悶氣短、疲乏無力等），反復(fù)求診于各個科室（神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸科、消化科、腫瘤科等），反復(fù)進行各種檢查（心電圖、腦CT/MRI、胃鏡、各種血液檢驗等），遺憾的是檢查結(jié)果多數(shù)正常，或者雖然有輕微異常的發(fā)現(xiàn)，但這些異常結(jié)果或者與患者的癥狀無關(guān)，或者與患者所遭受痛苦不適顯著不成比例。尋求減輕痛苦的同時，患者還希望找到痛苦的原因，因此，盡管檢查結(jié)果提示患者身無大礙，然而無法解釋患者病痛的事實，會導致患者更加焦慮緊張，擔心自己正身患更為隱秘、嚴重、難以治愈的疾病而惶惶不可終日。這就是軀體癥狀性障礙，過去也被稱為“軀體形式障礙”或“軀體化障礙”。對患者和醫(yī)生而言，這些痛苦的癥狀都是真真切切的，而非故意偽裝（否則就是另外一個疾病，稱為做作性障礙），然而同時患者常伴有焦慮、抑郁、人格障礙，另外，對自身認識的不足是這類患者的一個共性。找到一位既能夠關(guān)注你的癥狀，同時又能關(guān)注你的情緒的而讓你信賴的醫(yī)生是解決問題的關(guān)鍵，不停地更換醫(yī)生對患者和醫(yī)療資源都是一種巨大的損耗，且有可能能癥狀更加惡化。對部分患者，本病可自行緩解和控制；對部分患者，需要做好持久戰(zhàn)的準備，短時間內(nèi)難以有效緩解癥狀，有時長期治療也不容易，但治療的最終目標應(yīng)該是提高患者的自知力，讓他們有能力更好地管理自己的工作和生活，更好的管理自己的情緒，更好的享受生活中的樂趣。藥物治療多用來控制患者伴有的焦慮、抑郁、人格障礙（如邊緣型、癔癥性）問題，也可能對軀體不適（尤其是疼痛）有所緩解，選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）、三環(huán)類（TCA）均有一定效果，度洛西汀對疼痛作用更好，另外，加巴噴丁也被認為有一定效果。規(guī)律作息、適量鍛煉對癥狀的緩解也有幫助。認知行為治療、家庭婚姻治療、結(jié)合其它治療（正念、冥想、催眠等）均是針對病因進行的，目的是幫助患者認識他們的軀體癥狀和心理（信念、態(tài)度、防御機制等）之間的相應(yīng)影響與作用，幫助他們找到更好的生活方式，更適應(yīng)環(huán)境的信念和行為方式，提高生活幸福感，重塑新人生。參考文獻：精神障礙治療學 第4版 Glen O. Gabbard 主編. 人民衛(wèi)生出版社 2010年理解DSM-5精神障礙 美國精神醫(yī)學學會 著. 北京大學出版社 2016年2019年07月30日3250
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