1、有母嬰傳播可能的，新生兒出生后24小時內(nèi)立即注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。按目前的這種方法，總體阻斷率在95%左右。2、目前母嬰阻斷失敗的，常由于妊娠后期發(fā)生宮內(nèi)感染。有證據(jù)表明，母親血清高載量HBV-DNA（>107)，新生兒的免疫失敗率增加。若想進一步降低傳播概率，可以在妊娠28周后加用口服抗病毒治療。3、妊娠后期應(yīng)用乙肝免疫球蛋白對母嬰阻斷的作用是可疑的，因為量太小，幾乎不起作用。但若有條件，可在妊娠后期應(yīng)用，也沒什么害處。4、順產(chǎn)與破宮產(chǎn)與母嬰傳播的幾率無相關(guān)性。

母嬰傳播是乙肝病毒重要傳播途徑之一，往年的乙肝病毒攜帶者多數(shù)是由于父母嬰傳播感染的。研究表明，如果不實施阻斷措施，HBsAg陽性母親所生產(chǎn)的嬰兒，約40%在6個月內(nèi)出現(xiàn)HBsAg陽性，HBsAg和HBeAg雙陽性母親的嬰兒，HB-Ag陽性率可高達90%以上。所以，乙肝媽媽在懷孕前最好先將病情控制穩(wěn)定再行懷孕，并且在生產(chǎn)前后應(yīng)做好預(yù)防母嬰傳播的措施。 一、下面了解一下乙肝媽媽通過哪些路徑傳播給嬰兒： 1，宮內(nèi)感染：由于HBV使胎盤屏障受損或通透性改變。研究表明，母體血中HBV-DNA陽性是造成母嬰傳播的主要因素。不論母體HBeAg陽性或陰性，胎兒被感染的危險性均隨母體血清HBV-DNA含量的升高而增高。故血清HBV-DNA是反映宮內(nèi)感染的重要指標。 2，產(chǎn)時感染：指產(chǎn)程開始至分娩結(jié)束期間發(fā)生的感染。由于胎兒在通過產(chǎn)道時，吞咽含HBV的母血、羊水或陰道分泌物等傳播;或者是分娩過程中子宮收縮使胎盤絨毛血管破裂，母血滲入胎兒體內(nèi)所致。在母嬰傳播途徑中占有很高的比例。 3，產(chǎn)后感染：主要是通過母嬰接觸使病毒感染新生兒，與接觸母親唾液及母乳喂養(yǎng)有關(guān)。現(xiàn)在已經(jīng)證實，乙肝大三陽母親的乳汁內(nèi)HBV-DNA檢出率為100%。但專家認為HBeAg攜帶者母乳喂養(yǎng)新生兒增加嬰兒病毒攜帶率是有限的，比分娩時傳染機率低。 二、乙肝媽媽應(yīng)該采取一些什么措施 1，積極抗病毒：降低孕婦體內(nèi)HBV-DNA含量高低是影響傳播幾率的關(guān)鍵。所以，在懷孕前應(yīng)該積極的治療乙肝，降低血清HBV-DNA水平，最大程度地降低母嬰垂直傳播。 2，產(chǎn)時阻斷：剖宮產(chǎn)能否減少母嬰傳播發(fā)生率尚無定論，但目前專家多趨向于提倡陰道分娩，盡量避免會陰側(cè)切和減少產(chǎn)程中的胎兒局部損傷可以降低感染幾率。 3，聯(lián)合免疫：在出生后對新生兒用乙肝疫苗和HBIG進行主、被動免疫聯(lián)合，以降低母嬰傳播的發(fā)生率。乙肝媽媽產(chǎn)下的嬰兒要進行主動和被動免疫，即產(chǎn)后立即肌肉注射HBIG 100國際單位，要求盡早進行，不遲于出生后16小時，最好在6小時內(nèi)完成，同時可在另一肢體注射乙肝疫苗。HBIG每月打一次，連續(xù)3-6個月，乙肝疫苗采用1-2-6方案進行接種。 4，產(chǎn)后阻斷：母乳喂養(yǎng)嬰兒是最佳的喂養(yǎng)方式，但是慢性乙肝母親能否哺乳尚無一致意見。多數(shù)專家認為，乙肝表面抗原陽性的母親哺乳，并不增加嬰兒感染的危險性。因此，只要新生兒在出生12小時內(nèi)注射了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，就可以母乳喂養(yǎng)。但是對于母親血清或乳汁HBV-DNA很高、乳頭破損、嬰兒口腔黏膜潰瘍或口周皮膚破損者，即便嬰兒接受了HBIG和乙肝疫苗的聯(lián)合免疫，最好也禁止哺乳。

我國為乙型肝炎病毒感染高發(fā)區(qū)，HBV母嬰傳播是病毒慢性攜帶的主要原因之一。自從采取新生兒注射乙肝疫苗和高效價乙肝免疫球蛋白聯(lián)合免疫以來，嬰兒感染率已明顯下降，但仍然有10%嬰兒阻斷失敗。研究表明：聯(lián)合免疫失敗的主要原因是宮內(nèi)感染，而發(fā)生宮內(nèi)感染的嬰兒目前尚無補救措施。阻斷母嬰傳播是乙肝的源頭預(yù)防母嬰傳播的概念：指乙肝表面抗原陽性的母親，尤其是表面抗原、e抗原雙陽性的母親，在妊娠、分娩、產(chǎn)后母嬰密切接觸及母乳喂養(yǎng)的過程中，將乙肝病毒傳播給胎兒或者新生兒，引起嬰兒HBV感染的過程。母嬰傳播的高危因素：1、孕婦體內(nèi)乙肝病毒含量與母嬰傳播成正相關(guān)高風險： HBV-DNA＞1x106 copeis/ml低風險： HBV-DNA 1X103-4 copeis/ml極低風險：HBV-DNA＜1x103 copeis/ml2、胎盤屏障的完整性3、胎兒的遺傳易感性4、e抗原的相關(guān)性·母嬰乙肝阻斷技術(shù)研究進展：主被動免疫和抗病毒藥物的應(yīng)用：.血源性乙肝疫苗.基因疫苗.酵母重組疫苗·高效價乙肝免疫球蛋白的應(yīng)用新生兒聯(lián)合免疫孕期阻斷+新生兒聯(lián)合免疫·核苷類抗病毒藥物的應(yīng)用孕期抗病毒治療+新生兒聯(lián)合免疫分娩方式的探討：有研究認為，HBV陽性母血滲漏入胎兒血循環(huán)的機率與產(chǎn)程長短關(guān)系密切；而剖宮產(chǎn)的胎兒不經(jīng)過產(chǎn)道，可避免或者減少胎兒與母親的體液接觸，從而減少感染機會。術(shù)前，產(chǎn)婦尚未進入產(chǎn)程，因此宮縮強度較弱，時間較短，或者沒有宮縮，減少了由于胎盤血管破裂而引起母血進入胎兒血循環(huán)的機會。但是，王建設(shè)等，采用聯(lián)合免疫阻斷母嬰傳播的觀察到，HBsAg陽性率和慢性HBV感染率在不同分娩方式間無統(tǒng)計學差異，認為陰道分娩雖能增加產(chǎn)時感染的機會，但由于目前采用生后聯(lián)合免疫，對產(chǎn)時感染可以采取較好的阻斷效果，故并不主張采取剖宮產(chǎn)分娩的方式減低乙肝母嬰的傳播。降低產(chǎn)時傳播的措施：1.避免和降低胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生2.減少陰道操作，盡量避免困難的陰道助產(chǎn)，預(yù)防胎兒頭皮損傷。3.胎兒娩出后更換無菌手套或有另一人實施新生兒處理。4.吸粘液時動作輕柔，避免過度吸引造成黏膜損傷。5.斷臍前用干凈的紗布清除斷臍部位的粘液和羊水。6.斷臍帶后用無菌紗布覆蓋臍帶斷端。7.注射前徹底清潔局部皮膚的血液和羊水，無菌紗布覆蓋注射針孔。生后阻斷措施：1.對HBsAg陽性母親的新生兒，在出生后24h內(nèi)盡早注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），最好在出生12h內(nèi)，劑量應(yīng)≥100IU，同時在不同部位接種10ug重組酵母乙肝疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。2.免疫接種后，應(yīng)檢測抗-HBs水平，如果抗HBs滴度＜10mIU/ml，應(yīng)加強免疫。有關(guān)母乳喂養(yǎng)：目前對HBsAg（+）或者HBsAg及HBeAg雙陽性者是否母乳喂養(yǎng)，尚有不同意見。多項研究表明HBsAg（+）或者HBsAg及HBeAg雙陽性者分娩的嬰兒，生后采用乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗聯(lián)合免疫后，母乳喂養(yǎng)不增加HBV的母嬰傳播。但有學者主張，母親血雙陽性且HBV-DNA陽性時，不宜采用母乳喂養(yǎng)。北京佑安醫(yī)院對207例乙肝病毒攜帶產(chǎn)婦乳汁病毒攜帶情況的研究表明，14例乳汁HBV-DNA陽性者中，產(chǎn)婦HBV-DNA≥1X106，故產(chǎn)婦血液HBV-DNA＜1x106者采用母乳喂養(yǎng)相對安全，但應(yīng)注意在母乳喂養(yǎng)過程中，如果發(fā)生乳頭皸裂或者新生兒口腔潰瘍、腹瀉等情況應(yīng)暫停母乳喂養(yǎng)。乙肝病毒的宮內(nèi)傳播：HBV宮內(nèi)傳播的機制：1.胎盤途徑2.PBMCs（外周血單核細胞）途徑：PBMCs提供的HBV-DNA可能是HBV母嬰傳播的一個重要途徑（母胎細胞轉(zhuǎn)運）3.生殖細胞轉(zhuǎn)運：此途徑并不是宮內(nèi)感染的主要途徑。胎盤途徑傳播方式：1.妊娠晚期胎盤滋養(yǎng)葉細胞膜上產(chǎn)生P-C受體，其可與乙型肝炎病毒成分結(jié)合，以胞飲的形式進入胎盤細胞，但是胎盤細胞不含溶酶體，故不能將病毒成分殺滅，而是按濃度梯度以胞出的形式進入下一層胎盤組織內(nèi)。2.乙型肝炎病毒成分在胎盤各層組織的分布，由母體面至胎兒面呈濃度遞減趨勢。3.合體細胞滋養(yǎng)層＞細胞滋養(yǎng)層＞絨毛基底層＞毛細血管基底層＞毛細血管上皮細胞宮內(nèi)感染臨床診斷指標：1.新生兒生于HBV攜帶母親。2.出生日，接種乙肝疫苗和HBIG前，采集外周血檢測到HBV復(fù)制標志物（非臍血）。3.持續(xù)存在3個月以上（以排除產(chǎn)道感染及一過性感染）。（第二屆阻斷HBV母嬰傳播和臨床應(yīng)用學術(shù)會）宮內(nèi)傳播的影響因素：1.母血中HBV-DNA含量2.HBV基因型3.遺傳因素4.其他因素宮內(nèi)感染發(fā)生的時間：宮內(nèi)感染發(fā)生率為2-15%，主要發(fā)生在妊娠第三期。妊娠第一期：0-12w妊娠第二期：13-28w妊娠第三期：29-40w孕期HBIG應(yīng)用：1.孕晚期28w 32w 36w 分別給孕婦肌注HBIG 200-400u2.HBIG系高效免疫球蛋白的制劑，屬于被動免疫，其中的抗HBs抗體可與HBsAg同時結(jié)合激活補體系統(tǒng)，增強體液免疫，消除HBV，降低母血中的病毒含量，可防止和減少正常細胞的感染，也可能減少HBV在母體的復(fù)制.3.孕期多次注射HBIG，抗HBs經(jīng)胎盤輸給胎兒，使其在宮內(nèi)及獲得被動免疫保護，預(yù)防了HBV的宮內(nèi)感染。HBIG的對乙肝孕婦宮內(nèi)感染的控制和預(yù)防具有十分重要的意義。4.但是近年循證醫(yī)學資料的研究已經(jīng)證明，肌注HBIG不能降低孕婦血液中病毒的含量，也不能降低母嬰傳播的風險，目前國內(nèi)大多數(shù)學者已不主張應(yīng)用。孕期核苷類抗病毒藥物的應(yīng)用：抗病毒治療可有效抑制HBV復(fù)制抗病毒藥物安全性分類：1.拉米夫定、替比夫定、恩曲他濱、替諾福韋被歸入B類。如果應(yīng)用這些藥物給母親和胎兒帶來的收益超過風險，則可以應(yīng)用。2.恩替卡韋、阿德福韋在動物實驗中證實有胚胎和胎兒毒性，歸入C類。3.普通干擾素和聚乙二醇干擾素由于具有抗增殖作用在妊娠期間應(yīng)禁忌應(yīng)用。WHO推薦的HIV母嬰阻斷方案：2009年11月30日WHO發(fā)布了HIV感染的妊娠期婦女抗病毒和HBV母嬰阻斷建議，其中拉米夫定是妊娠期推薦藥物之一。拉米夫定：目前已有多項研究表明，妊娠期應(yīng)用拉米夫定是安全的；能有效預(yù)防胎兒宮內(nèi)HBV感染，減少乙肝疫苗免疫的失敗率，提高母嬰傳播阻斷率。替比夫定：1.屬于妊娠期安全程度的B類藥物，其優(yōu)勢在于， 抗病毒作用比拉米夫定快而強；第一年的抗病耐藥率低。2.在妊娠期有可能更快地達到病毒復(fù)制的目的，降低病毒載量，減少母嬰傳播阻斷的失敗率。(資料來自首屆助產(chǎn)會議上)

育齡期女性慢性乙型肝炎患者，若有治療適應(yīng)癥，未妊娠者可應(yīng)用干擾素或核苷（酸）類似物治療，并且在治療期間應(yīng)采取可靠措施避孕（I）。 在口服抗病毒藥物治療過程中發(fā)生妊娠的患者，若應(yīng)用的是拉米夫定或其它妊娠B級藥物（替比夫定或替諾福韋），在充分告知風險、權(quán)衡利弊、患者簽署知情同意書的情況下，治療可繼續(xù)。 妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作者，視病情程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風險、權(quán)衡利弊，患者簽署知情同意書的情況下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替諾福韋治療（III）。

妊娠與抗乙肝病毒治療的現(xiàn)狀與管理有關(guān)妊娠與慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治療的問題是個十分棘手的問題，也是我們臨床醫(yī)生必須每天面對的實際問題，是一個不可回避而且極具挑戰(zhàn)性的問題。目前，國內(nèi)外諸多CHB防治指南尚未深入、詳細的涉及這方面的問題，這是當前醫(yī)學上的一個盲點和禁區(qū)。本文擬將有關(guān)這些問題現(xiàn)有的臨床研究進行簡要綜述，從如下幾個方面闡述妊娠與抗乙肝病毒（HBV）治療的現(xiàn)狀與管理。1.母嬰傳播的流行病學 近年來廣泛推行乙肝疫苗的預(yù)防接種，在我國作為計劃免疫工程，對所有新生兒實行乙肝疫苗主動免疫。從人群感染率分布看，15歲以下少年兒童HBV感染率明顯下降。然而，我國現(xiàn)階段育齡期人群HBV感染率仍處于高水平狀態(tài)，感染率仍高達8.16%[1]。育齡期人群如此高的HBV感染率帶來的嚴峻問題之一是增加了母嬰垂直傳播的機會。我們知道，乙型肝炎的傳播途徑包括垂直傳播和水平傳播，而母嬰垂直傳播是我國目前慢性HBV感染的主要傳播途徑。母嬰垂直傳播包括3個層面的感染：圍產(chǎn)期感染、子宮內(nèi)感染、哺乳期感染。圍產(chǎn)期感染指胎兒接觸母體陰道分泌物和母血而感染，是重要的傳播途徑。目前采取的新生兒主動免疫及被動免疫主要是盡可能減少圍產(chǎn)期感染及哺乳期感染，可使感染率降低80%～95%[2-3]，但難以阻斷子宮內(nèi)的感染。子宮內(nèi)感染是指HBV經(jīng)胎盤傳播而引起的胎兒宮腔內(nèi)的感染。研究表明[4]，子宮內(nèi)感染的危險因素包括母親血清HBeAg陽性、高HBsAg滴度、高HBVDNA水平（如HBV DNA≥108copies/ml）和母親在妊娠期間的先兆早產(chǎn)等。若母親血清HBV DNA ≥108copies/ml，新生兒出生后既使采用標準主動及被動免疫預(yù)防，母嬰垂直傳播率仍高達8.5%[5]。因此，新生兒免疫預(yù)防無法完全阻斷母嬰垂直傳播。因此，對于高病毒載量的孕婦存在抗病毒治療以進一步降低母嬰垂直傳播的必要性。2. 妊娠與慢性乙型肝炎間的相互影響 一方面是妊娠可能加重CHB。妊娠期間母體發(fā)生一系列生理變化，可加重原有肝病的負擔，使肝損害加重[6-7]。如：妊娠期母體出現(xiàn)免疫耐受，可能導致肝炎病毒載量升高；母體新陳代謝旺盛，營養(yǎng)物質(zhì)消耗多；孕期母體產(chǎn)生大量的性激素需要在肝內(nèi)代謝和滅活，胎兒的代謝和解毒作用也要依靠母體肝臟來完成。這些均加重肝臟負擔，可能導致肝臟疾病的加重。另一方面是CHB對妊娠可能產(chǎn)生不利的影響?，F(xiàn)有研究報道顯示[7-8]，慢性HBV感染與妊娠糖尿病、產(chǎn)前出血、先兆早產(chǎn)、胎兒Apgar評分降低相關(guān)。如母親存在嚴重肝功能異常，容易發(fā)生產(chǎn)后出血，增加產(chǎn)褥感染機會，容易發(fā)生胎兒低體重、胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎、新生兒窒息等。3. 妊娠合并慢性乙型肝炎的預(yù)防/治療策略 妊娠合并CHB的預(yù)防/治療目標是：母體妊娠期間無肝炎活動、肝病穩(wěn)定，新生兒不感染HBV。其預(yù)防/治療策略是：母體妊娠期間全程定期監(jiān)測肝功能、HBVDNA水平，評估母體是否有肝病進展，是否需要抗病毒治療等；按標準給新生兒主動與被動免疫，以減少圍產(chǎn)期HBV感染。迄今為止，尚沒有可靠的循證醫(yī)學證據(jù)能夠證實妊娠后期給母體注射乙肝高效價免疫球蛋白（HBIG）、剖宮產(chǎn)等策略可以減少HBV母嬰傳播[3,7,9]。 目前大家最為關(guān)心的是妊娠期間給予抗HBV治療的有效性與安全性的問題。迄今為止，已有較多的循證醫(yī)學證據(jù)證實了妊娠期間給予某些口服抗HBV藥物的有效性與安全性。Jiang[10]回顧了1996－2009年間的相關(guān)文獻，共有1005位慢乙肝合并妊娠的患者，結(jié)果顯示妊娠期間不同時期使用拉米夫定（LAM）治療，新生兒的HBsAg陽性率顯著低于非LAM組 (9.7% vs 29.8%) ，提示LAM減少HBV的母嬰傳播是有效和安全的。van Zonneveld[11] 等報告，在妊娠第34周后給予LAM治療，同時新生兒出生后給予標準的主動、被動免疫預(yù)防，與歷史對照（僅是新生兒出生后給予標準的主動、被動免疫預(yù)防）相比，結(jié)果顯示妊娠期間使用LAM治療可以顯著降低圍產(chǎn)期HBV感染。Xu[12]等報道，一項隨機、雙盲、多中心、安慰劑對照的臨床研究顯示，妊娠第32周給予母體LAM治療可以明顯降低新生兒HBV感染。也有在妊娠早期或妊娠全程使用LAM的有效性與安全性的報道。Su[13]報道，38例女性患者在服用LAM治療CHB時期間意外妊娠，在患者充分知情后，患者自己堅持繼續(xù)妊娠，同時繼續(xù)全程使用LAM。結(jié)果顯示，所有孕婦在妊娠期間沒有肝炎活動；產(chǎn)后1年，新生兒的HBsAg陽性率為0%；沒有出現(xiàn)產(chǎn)婦的產(chǎn)科并發(fā)癥及新生兒缺陷。Fontana RJ[14] 認為LAM、替諾福韋（TDF）用于妊娠早期，與一般正常普通人群相比，其新生兒出生缺陷率沒有差異。TranTT[15]認為，人類在妊娠期間使用抗HBV治療的藥物經(jīng)驗主要來自LAM，超過4600名婦女在妊娠第二或第三階段使用LAM；盡管美國FDA把LAM的妊娠分級定為C類，但是該藥所相關(guān)的新生兒缺陷率很低（2.2－2.4%），并不高于背景人群的出生缺陷率；在FDA認定為妊娠B級的兩個藥物既TDF、替比夫定（LDT）中，只有TDF是根據(jù)人類暴露的數(shù)據(jù)進行評定的。鑒于LAM在臨床應(yīng)用中的安全性數(shù)據(jù)不斷增加，當前，針對CHB抗病毒治療，美國NIH將LAM升為妊娠B級的藥物，即妊娠B級藥物有LAM、TDF、LDT[15-16]。有關(guān)LDT人類妊娠暴露的數(shù)據(jù)較少。國內(nèi)學者張麗菊報告，高病毒載量孕婦孕末期應(yīng)用替比夫定，亦能有效降低新生兒HBV感染發(fā)生率[17]。參照HIV抗病毒治療的數(shù)據(jù)，1700名HIV-1感染的婦女隨機分組，在妊娠第36周開始齊多夫定聯(lián)合LAM治療或給予安慰劑治療，結(jié)果顯示齊多夫定聯(lián)合LAM治療有效減少圍產(chǎn)期HIV-1垂直傳播，安全性良好[18]。Hoofnagle JH[16]認為，當前LAM是HIV-1感染婦女在妊娠期間的推薦用藥，因此，CHB婦女在妊娠期間使用拉米夫定治療也是合理的推薦。隨著循證醫(yī)學證據(jù)的積累，2009年歐洲肝病學會（EASL）指南肯定LAM、TDF等核苷類藥物在妊娠期應(yīng)用的安全性[19]。2008年亞太肝病學會（APASL）指南對育齡期女性患者建議，如婦女在口服抗HBV藥物治療過程中懷孕，可繼續(xù)用妊娠藥物分級B級的藥物治療[20]。妊娠期抗乙肝病毒治療的有關(guān)問題1、抗病毒治療適應(yīng)征所有肝硬化者、妊娠第三階段HBV DNA>107copies/ml者、既往有HBV(+)嬰兒生產(chǎn)史且HBV DNA>106copies/ml者均需要抗病毒治療[3,7,15]。2、抗病毒治療開始時間及持續(xù)時間對于肝硬化患者，懷孕前即開始抗病毒治療，妊娠全程及產(chǎn)后較長時間均需持續(xù)治療。而對于非肝硬化者，妊娠32周或34周開始抗病毒治療，持續(xù)至分娩，或者至產(chǎn)后4周再根據(jù)病情決定是否繼續(xù)[5,7,15]。3、藥物選擇由于普通干擾素和PEG-干擾素有增殖抑制作用，因此，此類藥物禁止使用于妊娠期。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學安全性證據(jù)，推薦選擇LAM、TDF、LDT這三種核苷類藥物之一。[7,15]慢乙肝患者妊娠前后的管理1、計劃妊娠今年印度學者Sinha S等針對CHB女性計劃妊娠做了一個詳細的建議案[7]。建議在基線評估：HBsAg，HBeAg,anti-Hbe, HBV DNA, 肝病嚴重程度，是否有合并其它病毒感染等情況。（1）如果基線HBV DNA水平較低（對于HBeAg 陽性者HBV DNA<105 copies/ml；對于HBeAg 陰性者HBV DNA<104 copies/ml），且沒有明顯纖維化者，暫不進行抗病毒治療，妊娠期間進行監(jiān)測。如妊娠第三階段重復(fù)HBV DNA>107copies/ml，或既往有HBV(+)嬰兒生產(chǎn)史且HBV DNA>106copies/ml者，則應(yīng)給予LAM或TDF或LDT抗病毒治療；否則可不予抗病毒治療。（2）如果基線HBV DNA水平較高，且有明顯肝纖維化但沒有肝硬化，建議先進行抗病毒治療。如果停藥后能持續(xù)應(yīng)答，則可妊娠，妊娠期間進行監(jiān)測，同上（1）處理；如果停藥后不能維持應(yīng)答，則同下（3）處理。（3）如果妊娠前已有肝硬化，則建議妊娠前先進行抗病毒治療，并選用LMV或TDF或LDT，在妊娠期間繼續(xù)給予上述藥物之一抗病毒治療，且妊娠期間全程進行監(jiān)測。2、意外妊娠對于抗乙肝病毒治療過程中意外懷孕的婦女，目前暫沒有標準的處理方案，針對具體情況個體化處理。有兩種選擇[7,15]：一種是暫時停藥，全程監(jiān)測HBV DNA和ALT水平，妊娠第三階段再根據(jù)具體情況決定是否抗病毒治療，但只適用于肝炎程度輕，出現(xiàn)嚴重反彈或疾病進展的危險性較小的患者；另一種是全程持續(xù)抗病毒治療，但應(yīng)改為LMV或TDF或LDT。3、產(chǎn)后管理產(chǎn)后將會面臨的兩大問題。問題之一是，產(chǎn)后母體是否繼續(xù)抗病毒治療？產(chǎn)后停用核苷類藥物治療可能會導致肝炎反彈，因此應(yīng)該在產(chǎn)后繼續(xù)密切監(jiān)測HBV DNA水平，根據(jù)具體情況決定口服抗病毒治療是否繼續(xù)[15, 21]。問題之二是，產(chǎn)后可否給新生兒哺乳？一般來說，如果產(chǎn)婦沒有抗病毒治療，新生兒已經(jīng)及時接受主動和被動免疫預(yù)防，母乳喂養(yǎng)不會增加新生兒感染HBV的危險；如果產(chǎn)婦已接受了抗病毒治療，則需謹慎決定是否哺乳，因為這些藥物在哺乳期暴露對新生兒的安全性尚未得到證實[7, 22]。男性抗病毒治療的生育問題雖無太多循證醫(yī)學證據(jù)，但參比女性，情況簡單得多。1、對于計劃授孕的處理，可以先予抗病毒治療，等待獲得持續(xù)治療應(yīng)答，停藥一段時間后授孕；或抗病毒治療前先授孕，后進行抗病毒治療。2、對于正在接受抗病毒治療者的計劃授孕，干擾素類藥物必須在停藥3個月以上才能授孕；而核苷類藥物治療后，對于病情較輕者可停藥2周以上，后授孕，而對于病情較重者不能停藥者可換成LMV或TDF或LDT一段時間后，后授孕。3、對于口服核苷類藥物期間男性意外授孕者，在充分知情溝通后，女方可繼續(xù)妊娠，并密切觀察；但對于干擾素治療期間男性意外授孕者，安全性未知，在充分知情溝通后，建議女方終止妊娠。結(jié)束語關(guān)于妊娠與抗HBV治療，尤其是抗HBV對妊娠安全性的問題，在我國傳統(tǒng)的家庭價值觀的背景下，臨床醫(yī)生面臨的不僅是一個病人的疾病問題，而且更是面臨來自一個家庭、甚至一個家族的社會問題。針對妊娠與抗HBV治療這個嚴峻的醫(yī)學與社會問題，如何最大限度地避免風險、最大限度地獲得收益，尚需要不斷積累更多的循證醫(yī)學證據(jù)。對于迫切渴望孩子的家庭，應(yīng)在充分告知患者的收益與風險，在充分權(quán)衡利弊的情況下，仍由患者及其家庭做出決定?！笆郎媳緹o路，走的人多了，也就成了路”。我們只有不斷積累更多的循證醫(yī)學證據(jù)，才能突破這個禁區(qū)，才能有所進展，才能有所作為。

妊娠期肝病是妊娠期較為常見的疾病，常見妊娠期肝病主要包括妊娠合并病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、丁型、戊型），妊娠特有肝?。ㄈ焉锲诟蝺?nèi)膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝）及妊娠并發(fā)癥引起的肝?。ㄈ迅甙Y、HELLP綜合癥、妊娠劇吐），其中妊娠合并病毒性肝炎占首位，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥占第二位。一.妊娠合并病毒性肝炎病毒性肝炎是妊娠婦女最常見的嚴重肝臟疾病，有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。其中甲型肝炎和戊型肝炎是在母體通過消化道傳播的，一般不發(fā)展為慢性肝炎；丙型肝炎、乙型肝炎和丁型肝炎主要通過血液傳播、性傳播和母嬰垂直傳播。妊娠期間孕婦較容易感染病毒性肝炎，并且病情比非孕時重，并可加重早孕反應(yīng)。妊娠期越晚發(fā)生的病毒性肝炎，越容易發(fā)展為重癥肝炎。妊娠期乙型肝炎最常見，戊型肝炎的病死率最高，可達63.4% 以上。病毒性肝炎可造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)感染等。病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)主要為：進行性加重的乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀，尿色加深、皮膚搔癢、皮膚鞏膜黃染等，肝臟腫大、有壓痛。實驗室檢查：血清總膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高，血清肝炎病毒標志物檢查可明確診斷。發(fā)生重癥肝炎前，以頻繁惡心、嘔吐、黃疸進行性加深為先兆，重肝發(fā)生時，肝濁音界逐漸縮小，血清總膽紅素≥170μmol/L，或每天增加17μmol/L。轉(zhuǎn)氨酶先升高后下降，與膽紅素升高的特點對比呈奇特的膽酶分離現(xiàn)象。凝血酶原時間延長，部分患者可發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），病人有隨時發(fā)生大出血的可能。同時可有肝昏迷、肝腎綜合征等表現(xiàn)。妊娠期甲型肝炎，一般認為不存在母嬰傳播，抗 HAV-IgG 可通過胎盤對胎兒起保護作用。乙型肝炎存在母嬰傳播，主要與母親HBeAg陽性和HBV-DNA陽性有關(guān)。一般，母親e抗原陽性、HBV-DNA陽性時嬰兒被感染的可能性較高，當母親 e 抗體陽性、HBV-DNA 陰性時，嬰兒被感染的可能性較低。通過接種乙肝疫苗的最終目的是消除乙肝感染。目前采用的免疫接種措施雖可阻斷大部分乙肝的母嬰傳播。但仍有免疫失敗發(fā)生乙肝感染的可能。目前我國主要使用基因重組酵母乙肝疫苗，每次10微克，按0、1、6程序接種。對澳抗（ HbsAg）陽性母親的新生兒，推薦主被動聯(lián)合免疫。產(chǎn)時阻斷措施最重要。新生兒出生后立即洗澡以脫離污染的母親體液，盡快的注射乙肝免疫球蛋白（最晚不超過24小時），并在不同部位注射乙肝疫苗，對新生兒的保護率可達90%以上。丙型肝炎也可母嬰垂直傳播，但是其傳播率大大低于乙肝（約為4％－5％），但目前無很好的阻斷方法，母嬰垂直感染的發(fā)生與否和母親HCV-RNA血液載量有關(guān)。由于抗HCV可通過胎盤，所以新生兒檢出抗HCV陽性不能認為是HCV感染。丁型感染和戊型肝炎的母嬰傳播少見。二、妊娠特有肝病1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）ICP的發(fā)病機制尚未十分明確，可能與遺傳因素、雌激素有關(guān)，具有家族性、復(fù)發(fā)性，并且雌激素濃度高的敏感婦女容易出現(xiàn)，占妊娠期黃疸的 1/5，發(fā)病率僅次于病毒性肝炎。ICP主要的組織學病變是肝內(nèi)膽汁淤積，而肝結(jié)構(gòu)完整，肝細胞無炎性改變或間質(zhì)細胞增殖。ICP孕婦體內(nèi)的膽酸不能被肝臟徹底清除，聚集在血清中，因此膽酸的總含量可能會升高10~100倍，且較臨床癥狀出現(xiàn)的早，具有診斷意義。血清轉(zhuǎn)氨酶輕到中度升高，但很少超過250IU / L。ICP的臨床特征是瘙癢和黃疸，瘙癢往往是首先出現(xiàn)的癥狀，常起于28～32周，手心、腳掌和腹部是瘙癢的常見部位，有晝輕夜重的特點，多持續(xù)至分娩，一般在分娩后2天內(nèi)癥狀消失，持續(xù)2周以上罕見。瘙癢發(fā)生后的數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)黃疸，一般為輕度。ICP對母體的危害較小，主要危及胎兒。由于正常的胎兒→母體通過胎盤滋養(yǎng)層的膽汁酸的轉(zhuǎn)運被破壞，膽汁酸異常累積，而導致胎兒生長受限, 自發(fā)的早產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)。因此ICP孕婦的早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率明顯增高。據(jù)文獻報導，死胎和胎兒窘迫的發(fā)生率, 在瘙癢合并黃疸者遠較單純瘙癢者為高，且與孕婦的膽酸水平有關(guān)，膽酸水平越高，胎兒窘迫發(fā)生率越高。2、妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver in pregnancy，AFLP）妊娠期急性脂肪肝，是一種發(fā)生在妊娠晚期的嚴重的、罕見（約1/13328-1/15900）的疾病，對母親和胎兒的影響是致命的疾病，其臨床表現(xiàn)和肝功能實驗室檢查均酷似重型肝炎。初產(chǎn)婦多見，一般發(fā)生在31～42周，特別多見于32～36周，雙胎、男性胎兒較易發(fā)生。起病初期僅有持續(xù)性惡心、嘔吐、乏力、上腹部疼痛，嘔吐往往是主要癥狀，數(shù)天至一周后出現(xiàn)黃疸且進行性加深，常無瘙癢，可有高血壓、蛋白尿、水腫，中止妊娠是阻止肝功能衰竭發(fā)生的唯一手段。如不及時終止妊娠，病情將迅速惡化，很快出現(xiàn)凝血功能障礙、DIC 、低血糖、肝昏迷、腎功能衰竭等多臟器衰竭，病人常于短期內(nèi)死亡。胎兒可能胎死宮內(nèi)、死產(chǎn)、早產(chǎn)。其病因不明，可能與線粒體內(nèi)脂肪酸B 氧化酶缺陷有關(guān)。體檢及輔助檢查可發(fā)現(xiàn)黃疸、高血壓、腹水、水腫及腎功能衰竭，肝臟體積可正常或縮小。肝組織活檢顯示急性彌漫性小泡型肝脂肪變性，是診斷的金標準。實驗室檢查異常包括血纖維蛋白原過少（常少于0.1g /L）、凝血時間延長，血清轉(zhuǎn)氨酶水平為300～5000IU/L，血尿酸、肌肝、尿素氮均升高，尤其是尿酸的增高程度與腎功能衰竭不成比例，外周血白細胞計數(shù)升高，可有輕度的血小板減少和溶血，另持續(xù)性重度低血糖是 AFLP的一個顯著特征，?？山抵琳Ｖ档?/3~1/2，高膽紅素血癥但尿膽原陰性是其另一個特點。B 超可顯示脂肪肝特征， CT 檢查有較高的檢出陽性率。分娩后可迅速好轉(zhuǎn)并不留肝臟永久損傷，再發(fā)病機率極少。以往母嬰病死率高達95 %，近年來由于診斷技術(shù)水平提高，使早診斷早治療成為可能，故母嬰病死率大大下降。但近年來發(fā)病率有明顯升高的趨勢。三、妊娠并發(fā)癥引起的肝病1．重度妊娠期高血壓疾病引起的肝功能損害重度妊娠期高血壓疾病引起的動脈痙攣導致肝臟供血障礙時，即可引起肝功能損害。輕型病例常見不同程度的血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高，血小板減少、黃疸在疾病晚期出現(xiàn)。大多數(shù)血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，很少超過200~500IU/L，血清膽紅素很少超過35~70μmol/L（2~4mg /dl）。嚴重病例出現(xiàn)腦水腫、肝栓塞、肝破裂伴休克、急性腎功能衰竭、子癇、胰腺炎、肺水腫和呼吸窘迫等。中止妊娠，病情多能迅速緩解，肝功能恢復(fù)，不留后遺肝病。如合并多臟器損害，母嬰預(yù)后則差。肝臟并發(fā)癥為包膜下血腫與破裂，梗塞形成及暴發(fā)性肝衰竭為其余的死亡原因。影響胎兒的并發(fā)癥為胎盤早期剝離、早產(chǎn)及宮內(nèi)發(fā)育遲緩。2．HELLP綜合征（hemolysis,elevated liver enzymes and low platellets syndrome）常見于重度子癇前期,包括溶血、肝酶升高和血小板減少。在子癇前期的患者中占4 %~12%，在普通孕婦發(fā)病率約為0.1%~0.6%，70%發(fā)生于妊娠27~36周，1/3于產(chǎn)后，經(jīng)產(chǎn)婦多見。通常在妊娠36周前發(fā)病，65%~90%有上腹或右上腹痛，36%~50%惡心、嘔吐，31%頭痛，5%出現(xiàn)黃疸，體檢80%右上腹觸痛，60%有水腫和體重增加，少數(shù)可見抽搐、消化道出血。根據(jù)惡心、嘔吐、乏力以及高血壓、水腫等臨床表現(xiàn)和實驗室檢查溶血、肝酶升高和血小板減少等可作出診斷。若出現(xiàn)突發(fā)性持續(xù)右上腹或上腹部疼痛，伴有嘔吐和休克等應(yīng)考慮肝梗死、肝包膜下出血和肝破裂，B 超、CT或 MRI 和腹腔鏡檢查可以明確診斷。預(yù)后主要取決于孕婦年齡及分娩時HELLP綜合征的嚴重度。易導致早產(chǎn)，嬰兒也可發(fā)生血小板減少。HELLP 綜合征在再次妊娠時的復(fù)發(fā)率為3%~27%。肝包膜破裂術(shù)后生存率為25% 3．妊娠劇吐引起的肝損害妊娠劇吐多見于第一胎，發(fā)生率1%—1.5%,于停經(jīng)8周左右由一般早孕反應(yīng)發(fā)展而來。由于反復(fù)嘔吐和長期饑餓，可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂和代謝性酸中毒，嚴重者出現(xiàn)肝、腎功能損害，出現(xiàn)黃疸，血清膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，在早孕反應(yīng)減輕、補充水分、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂后，病情可迅速好轉(zhuǎn)，肝功能恢復(fù)，但如反復(fù)出現(xiàn)尿酮體，可導致胎兒畸形胎兒停止發(fā)育。嚴重肝損害而應(yīng)終止妊娠。本文系劉德順醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

最近總有人咨詢乙肝病毒攜帶者產(chǎn)婦可否喂奶？此問題在我國的乙肝防治指南已有詳細說明，現(xiàn)再強調(diào)一下：母乳營養(yǎng)豐富，還含有大量的抗體，故應(yīng)力爭母乳喂養(yǎng)。 但應(yīng)做好預(yù)防工作，新生兒出生6-12小時內(nèi)和1月齡時注射高價乙肝免疫球蛋白100IU以上，然后按乙肝預(yù)防接種要求注射乙肝疫苗，還是可以給嬰兒哺乳的。但應(yīng)注意，喂乳前母親應(yīng)用肥皂流水洗手消毒和乳房消毒；如果乳腺炎癥或乳頭破裂出血，或嬰兒口腔黏膜破損（糜爛或潰瘍）應(yīng)停止哺乳。 另外，如果妊娠后期服用口服抗病毒藥物（替比夫定或拉米夫定）母嬰阻斷者，一般建議要服藥至產(chǎn)后3月，服藥期間因母乳含有少量藥物，其對幼兒安全性未知，故期間不建議母乳喂養(yǎng)。

湛江市第一中醫(yī)院內(nèi)科趙亮：懷孕期間應(yīng)注意一下問題：1.對HBsAg陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機會，可起到預(yù)防母嬰傳播的作用。2. 對HBsAg陽性母親所生的嬰兒應(yīng)采用HBIG（即乙肝免疫球蛋白）和乙肝疫苗聯(lián)合預(yù)防，可阻斷母嬰傳播。3.新生兒在出生12 h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性的母親哺乳。

患者：懷孕19周，乙肝檢查提示HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+),HBV-DNA 檢查陰性，肝功能正常，其他產(chǎn)檢正常。 如何避免母嬰傳播，是自然分娩還是剖腹產(chǎn)好 ?是否要打乙肝免疫球蛋白 ?武漢大學中南醫(yī)院婦產(chǎn)科李家福： 孕期無需特殊干預(yù),但要注意勞逸結(jié)合,口服復(fù)合維生素B(如愛樂維,善存片,施爾康等)族等, 來保護肝功能,促進胎兒生長,預(yù)防胎兒畸形;既往在妊娠7,8,9三個月肌注乙肝免疫球蛋白方法來預(yù)防母嬰傳播,因弊多利少,療效不明顯應(yīng)拋棄.臨產(chǎn)時(分娩期)若乙肝DNA大于10*10.6次方以上,可以考慮剖腹產(chǎn);大于8次方,可考慮在妊娠晩期抗病毒治療后再剖腹產(chǎn);象你DNA檢查陰性，肝功能正常,鼓勵陰道分娩.但總產(chǎn)程要控制在9個小時以內(nèi),盡量避免胎膜早破.出生后要盡快洗凈新生兒頭發(fā),指甲,腋窩等皺褶處胎脂血液和陰道分泌物,防止皮膚和口腔粘膜損傷. 嬰兒出生后立即(2h內(nèi))肌肉注射乙肝免疫球蛋白200U~400u(100~150u/kg)，同時還要注射乙肝疫苗10ug(若是血源疫苖要30ug)，乙肝疫苖按照0－1－6月的方案來接種，即出生時接種1次、1個月時接種1次，6個月時再接種1次;乙肝免疫球蛋白打1次即可，即出生時1次.既往 出生后1個月和3個月時再各補種1次做法漸淘汰了。像你乙肝小三陽,乙肝DNA陰性,在接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白后,即可母乳喂養(yǎng),若HBV-DNA-PCR陽性(即DNA檢查陽性),過去禁止喂母乳,現(xiàn)在認為只要出生后立即接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白,尤其后者,亦可母乳 !半歲時可查乙肝病毒全套檢查,祝你成功 !點擊此處參考我的文章 《小三陽懷孕7月需要打乙肝免疫球蛋白嗎？》

患者：10年前查出有大三陽，肝功能一直正常，未治療?，F(xiàn)在懷孕39周了，病毒DNA有1.4乘10的8次方。 未經(jīng)治療 我 想 問一下大夫，像我這樣為了小孩的健康考慮是不是一定要行剖腹產(chǎn)？而且生完后不能母乳喂養(yǎng)？還有我的病毒復(fù)制率那么高，小孩宮內(nèi)感染的可能性會有多少？真誠期待你的 答復(fù)！南京市鼓樓醫(yī)院肝炎科吳超：第一，去有資質(zhì)的三級以上醫(yī)院，在小孩出生后立即（24小時內(nèi)，越早越好）注射高價乙肝免疫球蛋白（HBIG），并根據(jù)國家的計劃免疫規(guī)定，同時注射乙肝疫苗（以后1月，6月再注射2次），通常能夠阻斷母嬰傳播（有效率可達95%以上）。第二,目前沒有任何循征醫(yī)學證據(jù)證明在懷孕后期注射高價乙肝免疫球蛋白可以阻止垂直傳播！所以，不需要在懷孕后期注射高價乙肝免疫球蛋白；無益更無效。第三，目前有一些臨床的研究結(jié)果證明,在妊娠晚期(24周以后)使用核苷類抗病毒藥物(替比呋定）可以增加阻斷的效果，更加減少垂直傳播的可能性;第四，沒有充分的證據(jù)證明剖腹產(chǎn)能降低乙肝母嬰傳播幾率。且宮內(nèi)傳播的定義，也目前沒有統(tǒng)一定義，最重要的是小孩出生時的免疫接種。第五，很多研究都表明，即使在病毒載量(HBVDNA)很高的情況下，在嚴格進行免疫阻斷方案，即嬰兒出生時注射了高價乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗的嬰兒，母乳喂養(yǎng)并不增加嬰兒乙肝的感染率，因而，大三陽以及DNA陽性的產(chǎn)婦，完全可以安全的母乳喂養(yǎng)。僅供參考，建議去當醫(yī)院?？苹?qū)？漆t(yī)院咨詢。