01在門診，經(jīng)常有些患者本來經(jīng)歷了HCG陽性的驚喜，以及全家都沉浸在添丁加瓦的喜悅當中，但隨之而來的腹痛、流血、無胚芽、無胎心、胎停等就像當頭一棒讓心情一度跌落到冰點，特別是當再次遇到類似問題時，很多姐妹的情緒都幾近崩潰。一次的胎?？梢砸暈榕既滑F(xiàn)象，是概率事件，但反復地胎停流產(chǎn)，如果不及時干預，不僅會給患者及其家庭帶來嚴重的經(jīng)濟負擔，而且還會對患者的身心健康造成極大的影響。接下來我們就先了解一下什么是復發(fā)性流產(chǎn)！復發(fā)性流產(chǎn)（RSA）指連續(xù)發(fā)生自然流產(chǎn)2次及2次以上，在妊娠28周之前的胎兒丟失，包括連續(xù)發(fā)生的生化妊娠。育齡期女性發(fā)生復發(fā)性流產(chǎn)（RSA）幾率為1%～5%，RSA的復發(fā)風險隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加而上升。02那遇到胎停，我們應該怎么辦呢？剛剛胎停，第一時間要篩查原因，因為這時的檢查最能反映當時的身體狀況，捕捉到異常因素，隨著時間推移，身體可能會發(fā)生變化，容易造成漏診。在醫(yī)生的指導下盡快選擇對身體傷害小的方式結(jié)束妊娠，以免胚胎停育后在子宮里停留時間太久對身體造成不好影響。流產(chǎn)后注意預防子宮內(nèi)膜炎癥，防止粘連，月子修養(yǎng)期間也要適當運動以利于恢復。胎停來過一次月經(jīng)后，要復查B超，確認宮內(nèi)有無殘留。特殊情況下，還需要抽血看HCG是否回到正常狀態(tài)。如果錯過了最佳檢查時機，那就在月經(jīng)后黃體期檢查，因為黃體期是著床時間，最接近妊娠時的狀態(tài)！什么是黃體期？我們把一個正常的月經(jīng)分為28天一個周期，從月經(jīng)第一天開始算起子宮內(nèi)膜脫落導致月經(jīng)一般情況下會維持5-7天左右，月經(jīng)期結(jié)束后雌激素上升卵泡生長，一般會維持5天左右，雌激素達到高峰排卵發(fā)生，一般情況是3天左右，到下次月經(jīng)前就是我們所說的黃體期，也就是月經(jīng)周期的后半期。是我們最佳的檢查時機！03一般情況下，胎停尤其是復發(fā)性流產(chǎn)后要做的檢查主要包括以下幾個方面：染色體檢查夫婦雙方染色體檢查：研究發(fā)現(xiàn)，3%～8%的RSA夫婦中至少有一方存在染色體異常，其中92.9%為結(jié)構(gòu)異常，少部分為數(shù)目異常。胚胎染色體異常：如果胚胎符合監(jiān)測標準，一定要送檢做染色體檢查，排查是否是胚胎染色體異常導致胎停。胚胎染色體異常是造成自然流產(chǎn)的常見原因，流產(chǎn)發(fā)生的越早，胚胎染色體異常的發(fā)生率越高。胚胎染色體異常與母體年齡增加有關(guān)，因此，復發(fā)性流產(chǎn)夫婦應在孕前行雙方外周血染色體檢查。對于染色體異常的患者，建議進行遺傳咨詢解剖因素RSA患者生殖道解剖異常發(fā)生率約為19%，包括先天性解剖畸形，約占7%，如單角子宮（0.7%）、雙角子宮（0.8%）、縱隔子宮（4.9%）、雙子宮（0.2%）等；繼發(fā)性解剖異常，約占12.9%，如宮腔粘連（4.1%）、子宮肌瘤（6.1%）和子宮內(nèi)膜息肉（3.1%）等。▌因此，對RSA病史的患者，建議進行以下檢查：①子宮及雙側(cè)附件超聲檢查；必要時可進行MRI?（磁共振）等影像學檢查；②對子宮解剖學懷疑有異常者可進行宮腔鏡、腹腔鏡檢查；③妊娠期應加強子宮頸形態(tài)學監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)子宮頸機能不全。內(nèi)分泌因素復發(fā)性流產(chǎn)中8%~12%由內(nèi)分泌疾病導致[，包括甲狀腺功能異常、黃體功能不全、高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征、糖尿病、胰島素抵抗等。▌因此，對RSA病史的患者，建議進行生殖激素檢測；甲功六項；空腹血糖篩查；葡萄糖耐量試驗（OGTT）和胰島素釋放試驗。免疫學因素常見的與流產(chǎn)相關(guān)的自身免疫性疾病主要包括抗磷脂綜合征（APS）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征（SS）等。通俗來說，就是媽媽自身免疫功能有問題，不能識別胚胎，這時胚胎就會被當作異物被清除出去，也就造成了流產(chǎn)。▌因此，對RSA病史的患者，建議進行以下檢查：ANA譜：可提取核抗原抗體（ENA）（如SSA、SSB、抗核小體抗體等）、抗雙鏈DNA抗體（anti-dsDNA）等；PLs：狼瘡抗凝物（LA）、抗心磷脂抗體（aCL）和抗β2糖蛋白1（β2-GP1）抗體；類風濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-CCP）、抗中性粒細胞抗體（ANCA）；TPOAb、TGAb、ESR、補體C3、C4、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等。自然殺傷細胞（NK）、NK毒性、TH5項等檢查。血栓前狀態(tài)（PTS）血栓前狀態(tài)，是一種可能增加血管栓塞性疾病風險的疾病。簡單來說，就是母胎血液循環(huán)中微血栓的形成會影響胎盤的發(fā)育及功能，影響胚胎的營養(yǎng)供給，最終導致胚胎發(fā)育不良而流產(chǎn)。▌因此，有血栓家族史或存在血栓形成危險因素的RSA患者，建議進行以下檢查：凝血四項、D-二聚體、血小板聚集率、hcy；血栓彈力圖（TEG）、凝血酶抗凝血酶復合物（TAT）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶（AT）、必要時可進行遺傳性PTS基因篩查。感染因素妊娠早期的嚴重感染也可能會造成胚胎停育，這一方面大家也要注意，對妊娠期RSA患者，如果有生殖道感染的臨床表現(xiàn)，可進行有關(guān)感染項目的檢查。男方檢查畸形精子多、精子DNA碎片率高、精子有成熟障礙等異常也會導致胎停。所以男方要進行精液常規(guī)、精子DNA碎片率等檢查。其他因素吸煙、酗酒、飲用過量的咖啡、濫用藥物、吸毒、過度的體力勞動、肥胖、接觸有害化學試劑、接觸放射性物質(zhì)等不良的生活習慣與復發(fā)性流產(chǎn)相關(guān);且容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負面心理問題，而負面心理問題又可導致自然流產(chǎn)的再次發(fā)生，形成惡性循環(huán)。同時，注意基礎(chǔ)疾病的篩查，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、甲狀腺疾病等檢查。▌因此，對RSA患者，醫(yī)生會給予心理支持，指導健康的生活方式和避免不良的環(huán)境因素暴露。04胎停后，經(jīng)過以上積極檢查，有一部分可以找到明確病因，但仍有大約40%-50%的RSA患者找不到病因，也稱之為不明原因復發(fā)性流產(chǎn)（URSA）。研究發(fā)現(xiàn)免疫異常是導致以往認為是不明原因流產(chǎn)的重要病因，不明原因RSA80%以上都與免疫因素有關(guān)，主要與妊娠免疫耐受相關(guān)，絕大部分不明原因自然流產(chǎn)屬于同種免疫型RSA。明確了病因，進行2-3周期的專業(yè)的個體化治療，也正是胎停后，來2-3次月經(jīng)的時間，身體狀況經(jīng)過干預，調(diào)整到最佳備孕狀態(tài)，就可以積極試孕了。祝大家早日好孕，成功上岸！參考文獻：生殖醫(yī)學空間2023-05-05??陳曉琳

我們常把子宮比作成一個溫暖的小房子，寶寶出生前要在這里居住10個月。子宮分為宮腔和宮頸，宮頸相當于房子的大門，等到瓜熟蒂落時，這道“門”就會打開，小寶寶就從這個門里鉆出來了。在寶寶成熟之前，這道“門”是關(guān)閉著的，隨著寶寶逐漸長大，這道“門”所承受的壓力也逐漸增加，如果這道“門”在寶寶成熟之前忽然打開了，那么寶寶在宮腔內(nèi)就待不住了，就會發(fā)生早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)，這種情況稱為宮頸機能不全。宮頸機能不全（cervicalincompetence，CIC）又稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥、子宮頸功能不全，是指在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷而無法維持妊娠最終導致流產(chǎn)或早產(chǎn)。CIC的發(fā)病率占所有孕產(chǎn)婦的0.1%～2%，8%妊娠中期流產(chǎn)及早產(chǎn)與之相關(guān)。CIC一般出現(xiàn)在妊娠18～25周，孕婦出現(xiàn)復發(fā)性中晚期流產(chǎn)，造成不良妊娠結(jié)局。臨床上CIC的診斷主要根據(jù)病史、超聲檢查和典型臨床表現(xiàn)進行判斷，目前尚缺乏統(tǒng)一標準。CIC的治療主要以子宮頸環(huán)扎術(shù)（cervicalcerclageCC)最為有效，但其適用情況專家意見存在分歧。病例1候女士，40歲，因復發(fā)性流產(chǎn)5次病史在我院保胎，治療過程順利。2023年1月14日孕18+6周來院復查。彩超提示：宮頸內(nèi)口擴張，寬約1.17cm，深約2.0cm，有效宮頸管長約0.77cm。影像提示：中孕，單活胎，超聲測量，如孕19W4D宮頸管擴張。無陰道出血及下腹痛等不適，立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院于1月17日行經(jīng)道陰宮頸環(huán)扎術(shù)。術(shù)后在我院定期復查，病情穩(wěn)定，孕37周因妊娠期高血壓疾病剖宮產(chǎn)分娩。病例2蘇女士，34歲，因復發(fā)性流產(chǎn)3次病史在我院保胎，治療過程順利，2023年2月9日孕17周患者復查。B超提示：宮頸內(nèi)口分離寬約0.6cm，深約1.6cm，有效宮頸管長約：0.6cm，無陰道出血及下腹部疼痛等不適，立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院給予抗炎及抑制宮縮治療后行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)。術(shù)后在我院定期復查，孕35周剖宮產(chǎn)分娩。有些姐妹到了孕18周，孕20周左右宮口就開了，尤其是輔助生殖技術(shù)助孕的姐妹孕20周-24周發(fā)生宮頸機能不全、宮口擴張的比例，比自然懷孕的比例要高。有專家認為可能是雌二醇水平過高導致，雌二醇是孕期所需，但如果濃度過高容易引起宮頸軟化。有復發(fā)性流產(chǎn)病史的患者因為有較多的清宮手術(shù)史及宮腔鏡手術(shù)史，在保胎的早期就擔心自己宮口擴張，而過度焦慮?？偸羌m結(jié)自己是否需要宮頸環(huán)扎，今天就給大家說說，什么情況下需要宮頸環(huán)扎？1.基于病史指征宮頸環(huán)扎（CC）也稱預防性CC,(ACOG)指南建議，有1次典型符合CI表現(xiàn)者即可在再次妊娠時行病史指征CC，通常建議在孕12～14周進行，而（RCOG）和（SOGC）則建議3次及以上晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史者行病史指征CC，實施的孕周RCOG建議在孕11～14周。國內(nèi)也有學者建議依據(jù)患者的病史，如果確認為符合CI表現(xiàn)的孕中期的流產(chǎn)史并合并有CI的高危因素，則建議在知情選擇的前提下行病史指征CC，否則建議孕期動態(tài)監(jiān)測子宮頸長度（cervicallengthCL）并監(jiān)測感染指標，如果有進行性子宮頸縮短至CL≤25mm則行超聲指征CC。對于環(huán)扎時間應結(jié)合上次妊娠丟失的孕周來決定，如果是嚴重的CI，上次妊娠丟失在孕中期的早期，則應在此階段行CC，如果是在孕中期的晚期如孕20周以后可以適當延后孕周行CC，但也要參考患者其他的臨床資料。過早行CC，在孕后期子宮頸發(fā)生改變，可能增加再次宮口開大的風險，需要二次環(huán)扎的風險增加。即使決定在孕12～14周環(huán)扎者，至少應行頸項透明層（NT）超聲檢查后，排除NT異常增厚或嚴重的胎兒畸形后行CC。何時行病史指征CC仍然需要更多的研究來指導臨床實踐。2.基于超聲指征CC在經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸長度縮短的情況下，對陰道內(nèi)沒有暴露胎膜的無癥狀婦女進行超聲指示的環(huán)扎。包括2種情況，一種是有晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史的孕婦，此次妊娠動態(tài)監(jiān)測CL，孕24周前發(fā)現(xiàn)縮短至CL≤25mm而行的CC；另一種情況是無晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史孕婦孕中期發(fā)現(xiàn)無痛性子宮頸漸進性縮短至CL＜10mm（單胎）以下行的環(huán)扎術(shù)，如果是雙胎妊娠則縮短至CL＜15mm，前提是無宮縮、無明確感染的前提下。對于有非典型的CI所致的早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史者從孕14～16周開始每1～2周監(jiān)測1次CL至孕24～26周，如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)CL≤25mm，再建議行CC。如果患者拒絕行環(huán)扎術(shù)，給予陰道應用孕酮亦有一定的療效。超聲動態(tài)監(jiān)測子宮頸可以避免約60％的不必要的環(huán)扎術(shù)，減少不必要的手術(shù)干預。CI有程度的不同，若進展為CL＜10mm行CC可能有益，則建議行CC。對于雙胎妊娠的超聲指征CC的研究顯示，針對CL≤25mm行CC并不能顯著降低不同孕周的早產(chǎn)率，但對于孕24周前閉合段CL＜15mm者環(huán)扎有一定的益處。基于患者知情同意的前提下推薦CC；3個指南均不支持針對CL在15～25mm的無癥狀孕婦行CC。3.?基于體格檢查指征CC是指孕中期體格檢查發(fā)現(xiàn)無痛性子宮頸擴張、胎囊暴露于子宮頸外口或超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸內(nèi)外口全程開大的狀態(tài)下實施的環(huán)扎。SOGC做出了較為詳細的論述。指征及效果：手術(shù)指征包括體征或超聲提示宮頸管擴張＞1～2cm，且無明顯宮縮，伴或不伴羊膜囊外凸出宮頸外口、除外絨毛膜羊膜炎的臨床征象。緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)該手術(shù)是針對妊娠中期有子宮頸縮短、子宮頸明顯擴張的補救措施。手術(shù)指征：子宮頸內(nèi)口擴張＜40mm，且無明顯宮縮，伴或不伴羊膜囊外凸于子宮頸外口，無明顯感染跡象。子宮頸內(nèi)口擴張＞40mm尤其是對于羊膜囊外凸超過子宮頸外口的孕婦通常不再考慮行緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)。應結(jié)合胎兒孕周、子宮頸狀況以及孕婦和家屬的意愿決定是否手術(shù)，并充分告知風險和并發(fā)癥。研究報道，緊急環(huán)扎術(shù)延長孕周時間達6～9周，而臥床休息為主的保守治療延長孕周不足4周。如何預防孕期宮頸管縮短？01適時檢查，合理評估。復發(fā)性流產(chǎn)（RSA)患者，經(jīng)歷頻繁刮宮術(shù)、宮腔鏡檢查術(shù)等，相關(guān)文獻明確指出，RSA患者孕期出現(xiàn)宮頸機能不全的機率，是正常孕婦5-10倍。因此，建議RSA保胎女士，NT階段進行超聲測量宮頸管長度。同時，婦科檢查進行宮頸機能評估。中、晚孕期，2-4周定期復查宮頸管。02注意休息，合理膳食。孕期要注意休息，避免勞累，合理膳食，豐富營養(yǎng)，在日常生活中不要劇烈的運動，減少同房，少吃辛辣刺激寒涼的食物，保持大便通暢，以防止復壓過高。多吃一些新鮮的水果蔬菜以及蛋白質(zhì)含量高的肉蛋與奶等食物，增加身體的營養(yǎng)需要。03按時產(chǎn)檢，及時調(diào)整。孕期要按時做好各項產(chǎn)前檢查，保持心情的舒暢，并且注意個人清潔衛(wèi)生，預防陰道炎癥。孕14-26周動態(tài)監(jiān)測宮頸管長度，做好日常的觀察，如果出現(xiàn)腹痛，腰痛，下墜以及分泌物出現(xiàn)異常，要及時就診。參考文獻：?【1】子宮頸機能不全臨床診治中國專家共識（2023年版）?【2】張建平的孕育學堂?【3】ACOG宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機能不全指南

簡介錦華國際醫(yī)學研究院研究員，中西醫(yī)結(jié)合流產(chǎn)防治與優(yōu)生優(yōu)育分會委員從事婦產(chǎn)科10余年，師從于武警廣州總隊醫(yī)院陳建明教授，隨后跟隨北醫(yī)三院劉湘源教授學習免疫性復發(fā)性流產(chǎn)保胎現(xiàn)加入付錦華教授團隊，任北京錦華門診主診醫(yī)生擅長對生殖免疫、內(nèi)分泌及宮腔等因素如：抗磷脂綜合征、未分化結(jié)締組織疾病、易栓癥、多囊卵巢綜合征、薄型子宮內(nèi)膜、子宮腺肌癥等相關(guān)導致的復發(fā)性流產(chǎn)、生化妊娠、先兆子癇病史，大月份死胎，試管嬰兒不著床等診治。臨床經(jīng)驗豐富，善于針對病因進行個體化治療。HCG翻倍差怎么辦人絨毛膜促性腺激素即HCG是一種糖蛋白類激素。受精卵移動到子宮腔內(nèi)著床后，形成胚胎，在發(fā)育成長為胎兒過程中，由胎盤合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生，并進入血液。是最早判斷胚胎是否著床的標志。早孕HCG翻倍規(guī)律如下＜5000,?????隔日翻倍；5000-10000，日漲1500；大于10000，??日漲3000；HCG2000，??宮內(nèi)可見孕囊2-4mm；HCG≥7500，?孕囊6-9mm，可見卵黃囊；HCG≥25000，孕囊12-14mm，胚芽1-2mm；HCG3萬-5萬，孕囊14-18mm，胚芽2-4mm，可見胎心。但是在臨床工作中，常面臨HCG翻倍差，HCG與胚胎發(fā)育不符的情況，如果出現(xiàn)HCG翻倍差需要考慮的因素有：1.胚胎染色體異常；2.異位妊娠；3.凝血因素，如易栓癥等，導致微小動脈血栓；4.免疫因素，如NK毒性異常攻擊胚胎等；5.內(nèi)分泌因素，如黃體功能不足等；6.多胎妊娠，其中一個胚胎胎停；7.其他因素如實驗室因素。出現(xiàn)HCG翻倍差，又應該如何處理呢？我們可以結(jié)合下面兩個病例，做出總結(jié)。北京錦華好孕新星1易女士，39歲，北京人，BMI22.4。不良孕史5次，2017年自然受孕生化妊娠1次，2018年至2021年IVF-ET5次均未著床。既往體健。異常項目LA比值1.52↑、A549↑、NK毒性25:123.7%↑、50:132%↑、Th1/Th226↑、Th17/Treg0.79↑、TPO-Ab37↑、TG-Ab217↑、TM-Ab111↑、PS31%↓、VD25↓。診斷反復種植失敗、抗磷脂綜合征、同種免疫失衡、易栓癥？橋本甲狀腺炎、維生素D不足。治療此次自然受孕，末次月經(jīng)2023年7月14日，孕7+5周出現(xiàn)血HCG翻倍差，每日增漲505-1856，查Th17/Treg0.79↑、PS31%↓，考慮Th17促炎因子較前升高，Th17/Treg免疫失衡，蛋白S低，易栓癥。針對病因進行調(diào)整用藥，經(jīng)過積極處理后，孕9+5周HCG峰值83237。期間給予磺達肝癸鈉、阿司匹林、粒細胞集落刺激因子、間苯三酚、屈他維林、脂肪乳及阿達木單抗等藥物積極保胎處理。該患者孕12周順利通過NT，目前已孕足月分娩，母女健康。北京錦華好孕新星2李女士，32歲，河北人，不良孕史4次，2017年生化妊娠，2018年孕7周胚停，2021年生化妊娠，2022年孕8周胚停。異常項目抗β2-GP133.7↑、ANA1:100、NK毒性25:117.3%↑、50:121.3%↑、TH17/Treg0.86↑、ST246.9↑、TAT16.6↑、VD14.7↓、AA93.2%↑。診斷復發(fā)性流產(chǎn)、抗磷脂綜合征？未分化結(jié)締組織疾病、同種免疫失衡、血栓前狀態(tài)、維生素D缺乏。治療此次自然受孕，末次月經(jīng)2023年7月26日，孕7+1周HCG翻倍差，每日增漲不到3000，查NK毒性25:117.3%↑、50:121.3%↑、TH17/Treg0.86↑、ST246.9↑、TAT16.6↑、血栓彈力圖R4.6↓；考慮NK毒性、ST2升高、TH17/Treg比值異常，免疫失衡，易對胚胎進行攻擊，同時伴有凝血因子增高，血液處于高凝狀態(tài)。針對病因調(diào)整用藥，孕8+2周血HCG峰值84630。期間給予紛樂、潑尼松、磺達肝癸鈉、粒細胞集落刺激因子、希敏佳等藥物保胎處理，孕12周順利通過NT，目前孕足月已分娩，母子健康。總結(jié)HCG絕對值范圍很廣，孕周相同，不同個體之間的數(shù)值差異也很大，可相差數(shù)十倍。當出現(xiàn)HCG翻倍差，不要過早放棄，應積極尋找病因，針對病因積極處理，去除病因，只要HCG每日增漲，胚胎發(fā)育可，經(jīng)過積極保胎處理，能有效改善患者預后和妊娠結(jié)局。