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陳善平副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣西 線上診療科 總膽汁酸偏高在孕婦中并不少見?？偰懼嶷厔萜?，有可能會引起胎兒缺氧，胎兒窘迫，早產(chǎn)、胎兒缺氧性腦病等。因此，一定要重視治療。 西醫(yī)方面主要用熊去氧膽酸膠囊和注射用二磺酸腺苷蛋氨酸。 中醫(yī)方面主要是艾灸或針刺丘墟穴和蠡溝穴。邱墟穴是膽經(jīng)表之原穴，蠡溝穴是肝經(jīng)里之絡(luò)穴。膽經(jīng)表里原絡(luò)配穴可以治療肝膽疾病?？偰懼岣邔儆谀懖。梢杂们鹦嫜ê腕粶涎▉碇委?。 舉一個例子：某女士，懷孕30周，總膽汁酸一直居高不下，高達(dá)26umol/l，用熊去氧膽酸膠囊和注射用二磺酸腺苷蛋氨酸治療一周后，復(fù)查總膽汁酸，結(jié)果為27umol/l，無下降，繼續(xù)治療一周后總膽汁酸為25umol/l，無明顯下降。醫(yī)生建議35周后提前終止妊娠，剖腹產(chǎn)或藥物催產(chǎn)?？紤]到提前終止妊娠對胎兒也不好，給予艾灸治療，艾灸丘墟穴和蠡溝穴，每天一次，每次40分鐘，三天后復(fù)查，總膽汁酸變?yōu)?5umol/l，停止使用西藥治療。38周時，臨產(chǎn)，總膽汁酸為26umol，產(chǎn)科醫(yī)生建議盡快提前終止妊娠，防止胎兒缺氧。孕婦仍不同意人為終止妊娠，給予艾灸丘墟穴和蠡溝穴50分鐘，次日總膽汁酸降為10umol/l。 艾灸丘墟穴和蠡溝穴可以降總膽汁酸，總膽汁酸偏高的孕婦可以試試艾灸這兩個穴位。這兩個穴位也不難找。2021年02月06日
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組于2013年發(fā)表了《乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第 1版）》，對促進(jìn)我國HBV母嬰傳播預(yù)防措施的落實(shí)，減少母嬰傳播發(fā)揮了重要作用。 近年來，在預(yù)防HBV母嬰傳播方面取得了較多進(jìn)展，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會組織相關(guān)專家，以妊娠前、妊娠期、分娩和分娩后這一臨床時間順序?yàn)橹骶€，在第1版指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂，形成了2020年版《乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南》。 一、妊娠前： 慢性HBV感染婦女計(jì)劃妊娠前，最好由感染科或肝病科醫(yī)師評估其肝臟的功能和全身狀況，明確是否存在肝纖維化或肝硬化。見表1。 二、妊娠期： 1. 所有孕婦產(chǎn)前需要篩查乙肝血清學(xué)指標(biāo)：HBsAg陽性即為HBV感染，有傳染性；HBeAg陽性，傳染性強(qiáng)；抗-HBs陽性，有免疫力。 2. 孕婦HBeAg陽性或HBV DNA水平>2×105 kIU/L（即IU/ml）：妊娠28~32周開始服用抗病毒藥物，首選替諾福韋酯，密切觀察妊娠和分娩結(jié)局，分娩當(dāng)日停藥。新生兒及時聯(lián)合免疫預(yù)防，并隨訪子代，觀察有無嚴(yán)重不良事件。 3.孕婦HBeAg陰性或HBV DNA水平≤2×105 kIU/L（即IU/ml）：無需服用抗病毒藥物預(yù)防母嬰傳播。 三、分娩： 行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩不能減少HBV母嬰傳播。 盡管有研究提出，對高病毒水平孕婦選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)能減少母嬰傳播；但更多研究顯示，行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩和自然分娩的新生兒HBV感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。說明，行剖宮產(chǎn)術(shù)并不降低HBV母嬰傳播率。因此，本指南不推薦以預(yù)防HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。 四、分娩后： 1. 孕婦HBsAg陰性：新生兒按“0、1、6月”方案接種乙肝疫苗，通常不必注射HBIG。 2. 孕婦HBsAg陽性：新生兒出生12h內(nèi)（越快越好）肌內(nèi)注射1針HBIG（通常無需第2針），并同時肌內(nèi)注射第1針乙肝疫苗（越快越好），1月和6月齡分別接種第2針和第3針疫苗。 3. 身體狀況不佳的足月兒和早產(chǎn)兒：母親HBsAg陽性，無論新生兒身體狀況如何，務(wù)必在出生后12h內(nèi)（越快越好）肌內(nèi)注射1針HBIG，身體穩(wěn)定后盡早接種乙肝疫苗。 4. 家庭其他成員HBsAg陽性：孕婦抗-HBs陽性，無需特殊處理。孕婦抗-HBs陰性，新生兒接種第2針疫苗前，HBsAg陽性（尤其HBeAg陽性）者避免與新生兒密切接觸；如果必須密切接觸，新生兒最好注射HBIG；不密切接觸時，新生兒不必注射HBIG。 5. 母乳喂養(yǎng)：無論孕婦HBeAg陰性還是陽性，無論新生兒口腔有無損傷，均可母乳喂養(yǎng)。孕婦產(chǎn)后服用抗病毒藥物，建議母乳喂養(yǎng)，同時觀察對新生兒是否產(chǎn)生不良影響。 6. 新生兒隨訪：僅需隨訪HBsAg陽性孕婦的子代，7~12月齡時檢測乙肝血清學(xué)指標(biāo)。若HBsAg和抗-HBs都陰性，盡快再次按“0、1、6 月” 方案接種3針乙肝疫苗。孕婦妊娠期或產(chǎn)后口服抗病毒藥物者，需觀察對嬰兒有無不良影響。2020年06月19日1677
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 眾所周知，HBV(乙肝病毒）是病毒性肝炎的病因之一，具有一定的傳染性。許多乙肝患者尤其是準(zhǔn)媽媽，都不想把乙肝病毒帶給孩子。因此，很多乙肝女性患者懷孕后，總會產(chǎn)生很多顧慮——例如，懷孕后會不會把乙肝病毒傳染給寶寶？妊娠期服用抗病毒藥物是否會影響寶寶健康？生完寶寶后是否可以母乳喂養(yǎng)？等等類似的問題給她們帶來了諸多困擾。前不久，《中國乙型肝炎病毒母嬰傳播防治指南》及《慢性乙型肝炎防治指南》陸續(xù)更新，更進(jìn)一步規(guī)范了育齡期女性的用藥安全。其實(shí)，乙肝病毒不是洪水猛獸，只要做好乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白接種和規(guī)范化抗病毒治療，慢性乙肝的孕媽媽也可以生育一個健康的小寶寶。 乙肝育齡女性：HBV DNA水平越高，傳染給孩子的機(jī)會就越大 HBV經(jīng)母嬰、血液（包括皮膚和黏膜微小創(chuàng)傷）和性接觸傳播。在我國實(shí)施新生兒乙型肝炎疫苗免疫規(guī)劃前，乙肝以母嬰傳播為主，占30%～50%，多發(fā)生在圍生期，通過HBV陽性母親的血液和體液傳播。母親的HBV DNA水平與新生兒感染HBV風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，對于育齡期女性來說，因?yàn)樗麄儽容^年輕，乙肝病毒在體內(nèi)沒有發(fā)生多次“戰(zhàn)爭”，因此HBV DNA水平一般都較高。其中，HBeAg陽性、HBV DNA高水平的母親，其新生兒更易發(fā)生母嬰傳播。 據(jù)推算，預(yù)計(jì)我國約有2000萬育齡期HBV女性感染者和67.9萬孕產(chǎn)婦HBV感染者，此外，對于已婚育齡女性，也有很多不可預(yù)料的情況發(fā)生。有調(diào)查顯示，中國全面放開二孩政策后，打算生二胎的人數(shù)占27%，沒想好的占48%；已生育和正在妊娠二胎的女性中，二胎意外妊娠比例為40%。由于意外妊娠比例較高，對于育齡期女性及孕產(chǎn)婦慢性乙肝患者來說，抗病毒治療方案該如何制定，用藥是否安全是她們首要關(guān)注的重點(diǎn)。 指南更新：強(qiáng)效、低耐藥、安全是選擇藥物的關(guān)鍵詞 《慢性乙型肝炎防治指南》是目前國內(nèi)公認(rèn)的乙肝診療標(biāo)準(zhǔn)，為慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷和治療提供重要依據(jù)。在2019年下半年更新的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》中，建議慢性HBV感染者準(zhǔn)備近期妊娠、或妊娠期間有抗病毒指征時，在充分溝通并知情同意后，可以使用強(qiáng)效，低耐藥，妊娠安全性數(shù)據(jù)良好的抗病毒藥物治療。 曾有研究顯示，新生兒接受乙型肝炎疫苗聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白后，母嬰傳播率降至6%，加用抗病毒藥物之后，新生兒感染率可降低98.5%。育齡期慢性乙肝女性的抗病毒用藥，從一開始就應(yīng)選擇有效且妊娠安全性證據(jù)充分的藥物，可兼顧抗病毒治療與寶寶健康出生和生長的需求，避免妊娠帶來的用藥安全性風(fēng)險(xiǎn)。替諾福韋（TDF）是目前一線抗病毒藥物中擁有大量妊娠安全性證據(jù)的藥物，它抗病毒作用比較強(qiáng)，能夠在相對短的時間內(nèi)將病毒控制，這樣新生兒被感染的機(jī)會就大大下降，且在應(yīng)用時，母乳喂養(yǎng)不是禁忌癥。” 上述指南指出，抗病毒治療期間意外妊娠的患者，若正在服用替諾福韋，建議繼續(xù)妊娠；若正在服用恩替卡韋者，可不必終止妊娠，建議更換為替諾福韋繼續(xù)治療；若正在接受IFNα（α干擾素）治療，建議向孕婦和家屬充分告知風(fēng)險(xiǎn)，由其決定是否繼續(xù)妊娠，若決定繼續(xù)妊娠則要換用替諾福韋治療。 慢性乙肝患者妊娠期的抗病毒治療對于母親和胎兒的健康都有著重要意義。目前正值全國抗擊新型冠狀病毒肺炎的關(guān)鍵時刻，新冠肺炎人人易感，對于孕產(chǎn)婦來說要提高防范意識，因此，盡量在家休息，如果需要外出產(chǎn)檢，須戴好口罩、勤洗手，配藥可讓家人代診，如當(dāng)?shù)赜行鹿诓《玖餍?，可通過問診平臺咨詢?？漆t(yī)生線上處方，避免去醫(yī)院以降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時，這一時期的用藥也是重中之重，不可漏服抗病毒藥。 指南中強(qiáng)調(diào)，對于血清HBV DNA陽性，轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常的，存在有下列情況之一者建議抗病毒治療： 1）肝組織學(xué)檢查提示明顯炎癥和（或）纖維化[G≥2和（或）S≥2]； 2）有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年齡>30歲的； 3）ALT持續(xù)正常、年齡>30歲者，建議肝纖維化無創(chuàng)診斷技術(shù)檢查或肝組織學(xué)檢查，存在明顯肝臟炎癥或纖維化； 4）HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)（如HBV相關(guān)性腎小球腎炎等）。 希望正在備孕或已經(jīng)懷孕的乙肝準(zhǔn)媽媽們，結(jié)合指南及專業(yè)醫(yī)生的建議，盡早抓住抗病毒治療時機(jī)，一般孕媽媽如HBVDNA 在2x10的5次方，在懷孕24至28周時就應(yīng)該開始進(jìn)行抗病毒治療，把HBVDNA 抑制到檢測不出。乙肝女性也要對意外懷孕有風(fēng)險(xiǎn)意識，日常治療兼顧抗病毒藥物的安全性和療效，保障自身用藥安全，減少乙肝對于寶寶的潛在危害。2020年04月20日2517
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徐鶴翔副主任醫(yī)師 合肥市第一人民醫(yī)院 感染內(nèi)科 一、備孕前評估：如果沒有抗病毒治療適應(yīng)癥，可以懷孕，孕前檢測肝功能、乙肝五項(xiàng)、HBVDNA和腹部彩超；如果肝功能異常符合乙肝抗病毒治療指針，近期又有生育要求，建議使用干擾素治療，干擾素治療期間應(yīng)采取可靠避孕措施，停藥半年后受孕；如果肝功能失代償或者肝硬化，需要感染性疾病科或肝病科?？漆t(yī)師評估，衡量利弊后再作決定，原則不建議受孕。二、妊娠期間監(jiān)測：孕期常規(guī)產(chǎn)檢，未進(jìn)行抗病毒治療者，每月檢測肝功能，每3月檢測HBVDNA，高病毒載量是母嬰傳播的高危因素，妊娠中晚期檢測HBVDNA大于2*10 5IU/ml,建議在患者充分溝通、知情同意基礎(chǔ)上啟動以母嬰阻斷為目的的抗病毒；根據(jù)肝功能異常的情況，排除其他原因引起的肝功能異常后，于孕24-28周開啟以治療為目的的抗病毒治療。孕晚期目前不推薦使用乙肝免疫球蛋白進(jìn)行預(yù)防。三、新生兒主被動免疫：新生兒的處理需要根據(jù)足月和早產(chǎn)（低體重）而有分別，出生后第一時間（24小時內(nèi)）注射乙肝免疫球蛋白，同時或者稍后在另一部位注射乙肝疫苗，早產(chǎn)兒（極低體重兒）3-4周追加一次乙肝免疫球蛋白，同時盡快的注射乙肝疫苗，按照0,1,6完成乙肝疫苗接種。四、新生兒哺乳和孕婦產(chǎn)后停藥：妊娠期間未行抗病毒治療，新生兒出生后接受規(guī)范的主被動聯(lián)合免疫者，可以接受母乳喂養(yǎng)；產(chǎn)后繼續(xù)進(jìn)行抗病毒治療，應(yīng)用TDF治療，母乳喂養(yǎng)不是禁忌癥。以母嬰阻斷為目的的抗病毒治療，產(chǎn)后可以停藥，產(chǎn)后4-6周監(jiān)測肝功能、HBVDNA，如指標(biāo)正常3月復(fù)查一次至產(chǎn)后6個月，如乙肝肝炎活動，建議抗病毒治療；以抗病毒治療為目的的孕婦，產(chǎn)后繼續(xù)抗病毒治療，是否停藥參照慢性乙肝治療的停藥指針執(zhí)行。五、母嬰阻斷效果評價：新生兒完成最后一次乙肝疫苗后一月，進(jìn)行乙肝五項(xiàng)定量檢測。如HBsAg陰性、HBsAb陽性，說明母嬰阻斷和乙肝疫苗接種均已成功。如HBsAg陽性、HBsAb陰性，說明母嬰阻斷失敗，按照乙肝病毒攜帶者進(jìn)行隨訪。注：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會發(fā)布的慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）相關(guān)內(nèi)容整理。2020年03月19日2644
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