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2019年11月05日
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黃小兵副主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 肝膽外科 美美最近懷孕了，心情本來萌萌噠，可是一想到自己有乙肝，還是大三陽又乙肝病毒DNA高，一直在服用替諾福韋治療，就又苦惱起來了，這個(gè)小寶貝還能不能要？這個(gè)藥物對(duì)小寶貝有沒有影響？這個(gè)藥還能不能繼續(xù)吃？ 一、乙肝能不能懷孕？ 首先我們看能不能懷孕取決于什么條件，簡(jiǎn)單通俗講就是兩個(gè)，一個(gè)是母親身體能夠承擔(dān)懷孕期間的變化和負(fù)擔(dān)，不會(huì)對(duì)母親有大的傷害。其次就是小孩能夠有一個(gè)健康和優(yōu)良的胎兒生長(zhǎng)環(huán)境和條件。 因此，對(duì)于大多數(shù)乙肝來說，是可以懷孕的。但是哪些情況下不能？那就是乙肝大三陽同時(shí)合并比如說爆發(fā)性肝炎，嚴(yán)重的肝功能損害，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)這些情況，一方面對(duì)母親而言可能會(huì)導(dǎo)致病情加重，一方面胎兒也沒有足夠好的發(fā)育環(huán)境。對(duì)于比較輕的慢性活動(dòng)性肝炎，比如膽紅素正常，就轉(zhuǎn)氨酶升高都在100以內(nèi)，個(gè)人建議還是最好治療到正常范圍再懷孕為宜，意外懷孕了例外。 二、懷孕了能不能吃抗病毒藥物？怎么吃？…… 三、懷孕了哪些情況需要吃？怎么吃和吃什么抗病毒藥物？…… 四、乙肝活動(dòng)的治療…… 五、慢性HBV（乙肝病毒）攜帶者孕婦的管理2019年08月27日1219
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2019年07月08日1829
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曾慶磊主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 中國(guó)乙肝的傳播途徑主要是母嬰傳播，如何讓乙肝母親的孩子不再得乙肝是一個(gè)乙肝母親對(duì)孩子的首個(gè)最大的愿望?，F(xiàn)有的乙肝阻斷方案是孕婦服用抗病毒藥物（比如替諾福韋片）、嬰兒注射乙肝疫苗、嬰兒注射免疫球蛋白。我坐門診時(shí)發(fā)現(xiàn)很多孕婦對(duì)對(duì)嬰兒注射乙肝疫苗和免疫球蛋白一點(diǎn)都不擔(dān)心，但對(duì)自己服用抗乙肝病毒藥物很擔(dān)心，主要擔(dān)心是否對(duì)孩子有副作用等等。其實(shí)這種擔(dān)心是沒有必要的，目前孕婦能用的最佳的抗乙肝病毒藥物是“丙酚替諾福韋片”（升級(jí)版替諾福韋），其含量?jī)H有25mg，也就是說是以前替諾福韋片（300mg）劑量的1/12，但抗病毒效果確是一樣的，能把對(duì)孩子的影響降至有史以來最低，甚至是幾乎沒有。所以說丙酚替諾福韋片是目前最安全和有效的乙肝母嬰阻斷藥物，美中不足的是其費(fèi)用目前是1180元每月（2020年1月1日以后降價(jià)為539每月），好在免疫耐受期孕婦（大三陽轉(zhuǎn)氨酶彩超都正常的孕婦）只需要最多服用3個(gè)月（3瓶）即可，其實(shí)算算，為了生一個(gè)健康的沒有乙肝的寶寶這個(gè)3540塊錢（2020年1月1日以后降價(jià)后為1617元）的付出是值得的，因?yàn)楸犹嬷Z福韋片聯(lián)合乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的母嬰阻斷成功率在98%以上。假如懷孕期間乙肝孕婦剛好乙肝發(fā)病了（大三陽轉(zhuǎn)氨酶明顯升高了），如果經(jīng)濟(jì)條件許可亦可選用丙酚替諾福韋抗病毒治療，此時(shí)的治療是一舉雙得，即治療了孕婦的乙肝病，又可以預(yù)防孩子再得乙肝。以下是丙酚替諾福韋片的說明書，供大家參考。 歐洲藥品管理局 丙酚替諾福韋片中國(guó)說明書2019年06月19日9054
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 《中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）明確指出：“免疫耐受期妊娠患者血清HBVDNA高載量是母嬰傳播的高危因素之一，新生兒標(biāo)準(zhǔn)乙型肝炎免疫預(yù)防及母親有效的抗病毒治療可顯著降低乙肝病毒母嬰傳播的發(fā)生率。妊娠中后期如果檢測(cè)HBVDNA載量＞2×106 IU/ml，在與患者充分溝通知情同意的基礎(chǔ)上，可于妊娠第24~~28周開始給予替諾福韋、替比夫定或者拉米夫定”。 我國(guó)乙肝指南的推薦其實(shí)非常明確，替諾福韋是免疫耐受期（乙肝“大三陽”無癥狀攜帶者）妊娠后期的首選抗病毒藥物。首選替諾福韋的原因如下：①抗病毒作用最強(qiáng)，抑制乙肝病毒復(fù)制起效最快；2018年04月08日9705
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安敬軍副主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 許多患乙肝的母親，因?yàn)楹ε乱腋尾《緜魅窘o孩子，而遲遲不敢懷孕。另外也怕懷孕時(shí)肝炎加重，而不敢懷孕。對(duì)于乙肝媽媽，究竟能不能懷孕，什么時(shí)候懷孕，應(yīng)具體情況具體對(duì)待。如果肝功能明顯異常時(shí)，不適宜懷孕，懷孕確實(shí)會(huì)加重肝臟的負(fù)擔(dān)，使肝炎加重。因此在肝炎活動(dòng)期應(yīng)盡量避免懷孕。如果在肝炎緩解期，也就是肝功能正常時(shí)，可以正常懷孕。在懷孕時(shí)密切監(jiān)測(cè)肝功能變化，只要肝功能正常，就不會(huì)出現(xiàn)任何問題。乙肝媽媽懷孕一定會(huì)將乙肝病毒傳染給自己的孩子么？其實(shí)也不一定。在沒有乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的時(shí)代，母嬰傳播的概率確實(shí)比較高，但也不是都傳染給孩子了。有報(bào)告顯示，“大三陽”的母親不進(jìn)行母嬰阻斷的情況下，母嬰傳播的概率約為80%。在有乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的時(shí)代，規(guī)范地采取母嬰阻斷的措施，乙肝母嬰傳播的概率大幅度下降。從1992年乙肝疫苗開始在我國(guó)的新生兒中普遍應(yīng)用，給新生兒?jiǎn)斡靡腋我呙?，乙肝母嬰阻斷率?7.8%。乙肝疫苗聯(lián)合應(yīng)用乙肝免疫球蛋白，乙肝母嬰阻斷率可達(dá)90%～95%。在有抗病毒藥物的時(shí)代，對(duì)于高乙肝病毒載量（HBV DNA＞106IU/ml）的孕婦，在妊娠的24～28周應(yīng)用抗病毒藥物，并于出生當(dāng)天給嬰兒注射乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白，乙肝母嬰阻斷率可進(jìn)一步提高。規(guī)范的給新生兒注射乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白，結(jié)合孕期抗病毒藥物的應(yīng)用，會(huì)有效的阻斷母嬰傳播，最高的報(bào)道幾乎可以100%阻斷。在臨床實(shí)踐中，有不少人存在一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為乙肝是一種遺傳性疾病，會(huì)通過基因遺傳給孩子。而事實(shí)上，乙肝是一種傳染病而不是遺傳病，通過乙肝疫苗加乙肝免疫球蛋白再聯(lián)合孕期抗病毒藥物的運(yùn)用，可以有效的阻斷母嬰傳播，這就意味著它不會(huì)像遺傳病通過基因遺傳給下一代。母嬰傳播主要通過宮內(nèi)傳播、分娩過程中傳播及產(chǎn)后密切接觸傳播三種方式，其中以后兩種方式為主。正是由于母嬰傳播的節(jié)點(diǎn)主要是在分娩過程中和分娩之后，所以給新生兒注射乙肝疫苗并聯(lián)合使用乙肝免疫球蛋白對(duì)阻斷母嬰傳播是有效的。對(duì)于高病毒載量的孕婦，目前各大慢性乙肝指南（中國(guó)、美國(guó)、歐洲、亞太地區(qū)等）都主張?jiān)谌焉锏?4周至28周進(jìn)行抗病毒治療，以提高母嬰阻斷率。孕期常用的抗病毒藥物為：替諾福韋酯（TDF），每次300mg，每日一次，口服；替比夫定（LdT），每次600mg，每日一次，口服；拉米夫定（LAM），每次100mg，每日一次，口服；處于免疫耐受期的孕婦產(chǎn)后3個(gè)月可以停藥，停藥后應(yīng)每月檢查肝功能。6個(gè)月后，應(yīng)每2～3個(gè)月檢查肝功能。一旦肝功能明顯異常，需繼續(xù)抗病毒治療。如果是妊娠前因慢性乙型肝炎而用抗病毒藥物治療者或妊娠期間乙肝發(fā)作而用藥者，產(chǎn)后不宜停藥。不建議產(chǎn)婦在服用抗病毒藥物期間進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。雖然目前沒有明確的研究表明產(chǎn)婦在服藥期間進(jìn)行母乳是否會(huì)對(duì)嬰兒造成影響，但為了確保安全建議最好不要進(jìn)行母乳喂養(yǎng)?；加幸腋蔚脑袐D采用以上這些抗病毒藥物進(jìn)行治療，的確可有效降低體內(nèi)的乙肝病毒載量。但還應(yīng)注意到由于服用藥物的過程中會(huì)因各種因素造成不同臨床反應(yīng)，所以需要對(duì)治療中的患者進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)調(diào)整治療方案，避免意外發(fā)生。此外，在服用抗病毒藥物過程中會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，需密切觀察，定期檢查，及時(shí)處理。比如替比夫定應(yīng)監(jiān)測(cè)肌酸激酶；替諾福韋酯應(yīng)監(jiān)測(cè)血清磷和腎功能；同時(shí)還需要對(duì)抗病毒藥物的耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，觀察患者服用藥物期間是否產(chǎn)生乙肝病毒變異耐藥。處于抗病毒藥物治療期間的患者一旦出現(xiàn)不良發(fā)應(yīng)或產(chǎn)生耐藥，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。還應(yīng)注意在分娩前需要再次復(fù)查HBV DNA水平，以便了解治療效果及母嬰傳播的可能性。如果孕婦HBV DNA＜106 IU/ml，肝功能正常時(shí)，孕期可不給予干預(yù)，但需要繼續(xù)跟蹤觀察。此外，經(jīng)常有患者詢問，在妊娠期或產(chǎn)后是否要給孕、產(chǎn)婦注射乙肝免疫球蛋白？在臨床中也不斷遇到有推薦在孕期或產(chǎn)后注射乙肝免疫球蛋白的事例。到目前為止還沒有任何指南給出在孕期注射乙肝免疫球蛋白的建議。因此不主張?jiān)衅谧⑸湟腋蚊庖咔虻鞍?，更不主張產(chǎn)后給孕婦注射乙肝免疫球蛋白。所有的孕婦在妊娠初期都應(yīng)該查乙肝五項(xiàng)（乙肝“兩對(duì)半”），其中HBsAg陽性的孕婦應(yīng)加查HBV DNA和肝功能，根據(jù)結(jié)果來評(píng)估孕婦感染乙肝病毒的狀況，判斷乙肝病毒母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)結(jié)果采取相應(yīng)的措施。乙肝的母嬰阻斷如果規(guī)范的應(yīng)用乙肝疫苗聯(lián)合乙肝免疫球蛋白，高乙肝病毒載量的孕婦在妊娠中后期聯(lián)合抗病毒藥物治療，在這三種措施的聯(lián)合作用下，可以有效地阻斷乙肝病毒的母嬰傳播。本文著作權(quán)歸作者所有。商業(yè)轉(zhuǎn)載請(qǐng)聯(lián)系作者獲得授權(quán)，非商業(yè)轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。本文系安敬軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年02月12日2131
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小劉今年32歲，一直是“大三陽”攜帶者，肝功能持續(xù)正常，彩超和肝臟纖維化掃描都是正常的。小劉懷第一個(gè)孩子時(shí)，在孕期的28周開始服用拉米夫定進(jìn)行宮內(nèi)的母嬰阻斷，分娩后就停藥了。產(chǎn)后一個(gè)月復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶138；產(chǎn)后一個(gè)半月，谷丙轉(zhuǎn)氨酶181；產(chǎn)后兩個(gè)月復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶315。小劉的愛人很著急，連夜坐火車陪小劉到上海去求醫(yī)。上海專家診斷是乙肝發(fā)病了，建議注射長(zhǎng)效干擾素或者口服恩替卡韋治療。小劉擔(dān)心干擾素副作用大，也不愿意長(zhǎng)期服用恩替卡韋治療，回家征求我的意見。我建議她再觀察3個(gè)月，注意休息，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。半個(gè)月后復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降至153；再過半個(gè)月復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降至97。產(chǎn)后六個(gè)月復(fù)查結(jié)果顯示，肝功能全部恢復(fù)正常了，谷丙轉(zhuǎn)氨酶只有18，但是HBVDNA定量又回到8次方拷貝。小劉的情況并不是個(gè)例，肝功能持續(xù)正常的大三陽攜帶者，產(chǎn)后因?yàn)榧に厮胶兔庖呦到y(tǒng)都發(fā)生了比較大的變化，出現(xiàn)肝炎活動(dòng)的概率比較高，但是有相當(dāng)一部分會(huì)重新恢復(fù)到免疫耐受狀態(tài)。所以，對(duì)于大三陽攜帶者的女性，出現(xiàn)產(chǎn)后轉(zhuǎn)氨酶升高，在密切觀察的前提下，建議暫緩抗病毒治療，先觀察3---6個(gè)月，看看是否會(huì)自己恢復(fù)或者重新回到免疫耐受的狀態(tài)。當(dāng)然，對(duì)于那些轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，甚至出現(xiàn)黃疸的患者，應(yīng)該積極抗病毒治療。小劉懷第二個(gè)孩子時(shí)，孕期24周檢查的HBVDNA定量高達(dá)八次方拷貝，但是HBeAg定量只有135S/CO，考慮存在病毒變異傾向。我建議她服用替比夫定進(jìn)行宮內(nèi)母嬰阻斷，產(chǎn)后及時(shí)給孩子注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。小劉產(chǎn)后就停用替比夫定了，產(chǎn)后一個(gè)月復(fù)查肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶89；產(chǎn)后一個(gè)半月，谷丙轉(zhuǎn)氨酶130；產(chǎn)后兩個(gè)月復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶225。有了第一次的經(jīng)驗(yàn)，小劉的丈夫這次一點(diǎn)也不擔(dān)心了。小劉產(chǎn)后半年時(shí)復(fù)查，HBVDNA定量7次方拷貝，但是HBeAg定量只有65S/CO，谷丙轉(zhuǎn)氨酶56，脾臟有腫大傾向。我建議小劉抗病毒治療，首選替諾福韋。小劉的丈夫很納悶，問我：為什么原來我老婆轉(zhuǎn)氨酶315的時(shí)候，您不建議抗病毒治療，現(xiàn)在的轉(zhuǎn)氨酶只有56，反而要治療了？我耐心解釋給他聽：病毒量8次方拷貝，HBeAg定量一般在1200以上；病毒量7次方拷貝，HBeAg定量一般在800以上，小劉只有65S/CO，說明體內(nèi)的乙肝病毒90%已經(jīng)是變異的“小三陽”肝炎病毒；小劉今年已經(jīng)32歲了，而且脾臟有逐漸增大的趨勢(shì)，這種情況如果不積極抗病毒治療，有發(fā)展成肝硬化甚至肝癌的高風(fēng)險(xiǎn)性。為了穩(wěn)妥起見，我建議小劉一個(gè)月后再復(fù)查一次HBVDNA定量和HBeAg定量（雅培試劑），結(jié)果仍然是7次方拷貝和74S/CO。小劉最終采納了我的建議，開始服用替諾福韋治療。大三陽攜帶的女性，產(chǎn)后肝炎發(fā)病，是及時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療，還是密切觀察，要結(jié)合患者的肝病家族史和年齡，是否存在乙肝病毒變異，要?jiǎng)討B(tài)觀察其轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、HBVDNA定量和HBeAg定量、脾臟大小和肝臟硬度值等的變化情況，不能一概而論。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年11月30日7146
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 2017年4月20日，第52屆歐洲肝病學(xué)（EASL）年會(huì)在荷蘭阿姆斯特丹正式開幕，同時(shí)向公眾發(fā)布了最新版的乙肝指南，更新了慢性乙肝最佳管理的推薦意見。該指南明確建議：對(duì)于HBVDNA水平較高（超過20萬IU/ml,相當(dāng)于超過國(guó)產(chǎn)試劑六次方拷貝）或HBsAg水平超過4 log 10 IU/ml的所有妊娠女性，應(yīng)該于妊娠24----28周時(shí)，開始應(yīng)用TDF（替諾福韋）抗病毒治療預(yù)防孕后期母嬰傳播，持續(xù)服用至分娩后12周。（循證級(jí)別I，推薦級(jí)別1）。中國(guó)2015版乙肝指南也提及：處于免疫耐受期的妊娠患者血清HBVDNA高載量是母嬰傳播的高危因素之一。新生兒標(biāo)準(zhǔn)的乙型肝炎免疫預(yù)防及母親有效的抗病毒治療，可以顯著降低乙肝病毒母嬰傳播的發(fā)生率。妊娠中后期如果檢測(cè)HBVDNA載量超過2.0 E+06 IU/ml，在與患者溝通、知情同意的基礎(chǔ)上，可于妊娠第24---28周開始給予替諾福韋、替比夫定或者拉米夫定。建議于產(chǎn)后1--3個(gè)月停藥，并且加強(qiáng)隨訪和監(jiān)測(cè)。從歐洲發(fā)布的最新版的乙肝指南和我國(guó)2015版乙肝指南的相關(guān)論述，我們可以得出這樣的結(jié)論：高病毒載量的乙肝孕婦，為了阻斷孕后期的乙肝病毒的母嬰傳播，，替諾福韋是最佳選擇，因?yàn)樘嬷Z福韋的抗病毒作用最強(qiáng)，零耐藥率，而且在妊娠女性中有更多的安全性數(shù)據(jù)，用于母嬰阻斷的相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多。我在平時(shí)臨床工作中主要是使用拉米夫定或替比夫定進(jìn)行孕后期的母嬰阻斷，我個(gè)人的感覺，孕后期服用替比夫定的女性，產(chǎn)后肝炎發(fā)作的概率明顯要高于服用拉米夫定者，而二者的母嬰阻斷效果幾乎都是100%。相關(guān)的研究資料顯示，425例妊娠中晚期服用替比夫定的母親，產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)有76例ALT升高到100 U/L以上，占17.9%；148例服用拉米夫定的母親產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)有19例ALT升高到100 U/L以上，占12.8%；而孕期沒有服用抗病毒藥的母親產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)有27.9%ALT升高到100 U/L以上。我國(guó)一項(xiàng)多中心的孕晚期服用替諾福韋酯加強(qiáng)乙型肝炎母嬰阻斷的研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后停用替諾福韋酯的母親在停藥后ALT升高者占45%，而未服藥的母親產(chǎn)后ALT升高者占30%。從以上的資料不難看出，服用替諾福韋、替比夫定或者拉米夫定進(jìn)行孕后期母嬰阻斷，停藥后產(chǎn)后肝炎發(fā)病的概率以替諾福韋組最高。我個(gè)人推測(cè)其中的原因，可能是抗病毒作用越強(qiáng)的藥物，停藥后病毒反彈幅度也越大，越容易激活乙肝產(chǎn)婦的免疫清除。孕后期具體選擇哪一種藥物，需要和您的主治醫(yī)生好好商量，不是那么簡(jiǎn)單。我們經(jīng)常說“盡信書，不如無書”，對(duì)于醫(yī)學(xué)指南也是如此，我們要學(xué)習(xí)、要尊重，但是不能盡信！！正如所有指南的前言都會(huì)告訴你：我們將根據(jù)國(guó)內(nèi)外的有關(guān)進(jìn)展，繼續(xù)對(duì)本指南進(jìn)行不斷更新和完善。2017年04月26日8468
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張凡勇主任醫(yī)師 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 產(chǎn)科 咨詢者：張主任，乙型肝炎我們并不陌生，但一旦乙型肝炎的病人懷孕之后，就會(huì)感到非常擔(dān)心，因?yàn)楹芏嘣袐D和家屬就會(huì)害怕病毒會(huì)傳染給孩子，另外還會(huì)有很多疑問，例如應(yīng)該怎樣預(yù)防？是剖宮產(chǎn)好還是順產(chǎn)好？能不能母乳喂養(yǎng)？今天就請(qǐng)張主任給我們?cè)敿?xì)講解一下乙型肝炎母嬰傳播的預(yù)防的一系列問題。張凡勇：好的，病毒性肝炎是由肝炎病毒引起、以肝細(xì)胞變性壞死為,主要病變的傳染性疾病，其實(shí)病毒性肝炎分為甲、乙、丙、丁、戊五種類型，其中乙型肝炎最為常見，我國(guó)也是一個(gè)乙肝大國(guó)，發(fā)病率大約在8%左右，HBsAg陽性的孕婦容易將乙肝病毒傳染給子女，因此正確的預(yù)防接種尤為重要，其實(shí)大家也不要太擔(dān)心，如果采取正規(guī)的預(yù)防措施，對(duì)于新生兒的保護(hù)率可達(dá)到95%以上。其實(shí)，大多數(shù)的患者僅僅為乙肝病毒攜帶者，肝功能往往是正常的，也沒有臨床癥狀，真正的重型肝炎患者畢竟為少數(shù)，這樣的患者通常有肝功能異常，并且常常有消化道癥狀，例如乏力、厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等。咨詢者：請(qǐng)張主任講解一下HBV母嬰傳播的途徑和危險(xiǎn)因素？張凡勇：HBV母嬰傳播的途徑與普通感染相同，即病毒經(jīng)過破損的皮膚黏膜進(jìn)入血循環(huán)，胎兒和新生兒皮膚黏膜薄嫩，易產(chǎn)生微小傷口而感染。母嬰傳播可分：產(chǎn)前傳播：即宮內(nèi)感染，也稱垂直傳播。產(chǎn)時(shí)傳播：此時(shí)最容易發(fā)生母嬰傳播，98%以上母嬰傳播發(fā)生于新生兒娩出過程中，免疫預(yù)防有效。產(chǎn)后傳播：機(jī)會(huì)較小。自然分娩、母乳喂養(yǎng)、孕期肝功能異常均不是母嬰傳播的危險(xiǎn)因素。咨詢者：怎樣評(píng)估HBV感染孕婦發(fā)生母嬰傳播的幾率？張凡勇：HBsAg陽性的孕婦，可行HBV DNA定量檢測(cè)。HBV DNA水平高，新生兒容易發(fā)生感染。通常HBV DNA大于106拷貝/ml，或2×105IU/ml，說明病毒量高，易發(fā)生母嬰傳播。咨詢者：那么請(qǐng)問HBV母嬰傳播的預(yù)防措施主要是什么？張凡勇：主要是對(duì)新生兒接種乙肝疫苗和注射乙肝免疫球蛋白。乙肝疫苗的有效成分是HBsAg，能使人主動(dòng)產(chǎn)生HBsAb，為主動(dòng)免疫。對(duì)于我們所有的新生兒都必須接種，而且目前我們國(guó)家為免費(fèi)接種，接種的方法：按0、1、6月方案，也就是出生24小時(shí)內(nèi)，滿1個(gè)月和滿6個(gè)月，各接種10ug的乙肝疫苗1次，共3針。對(duì)于HBsAg陽性孕婦，新生兒出生過程中已經(jīng)暴露于病毒，因此，對(duì)HBsAg陽性孕婦的新生兒，出生后除接種乙肝疫苗外，必須在12小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白，越快越好。咨詢者：原來我聽說，乙肝病毒感染孕婦在孕晚期第7、8、9三個(gè)月各注射乙肝免疫球蛋白能減少母嬰傳播，現(xiàn)在還這樣用嗎？張凡勇：現(xiàn)在已經(jīng)不用了。我國(guó)學(xué)者在1995年首先提出HBV陽性孕婦在孕晚期肌肉注射乙肝免疫球蛋白能減少母嬰傳播，其依據(jù)是可降低體內(nèi)的病毒量，但實(shí)際上HBV感染者體內(nèi)每天的病毒復(fù)制量極高，而乙肝免疫球蛋白進(jìn)入感染者體內(nèi)主要和HBsAg結(jié)合，而不是中和病毒，動(dòng)物和人體實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，孕婦孕晚期應(yīng)用乙肝免疫球蛋白不能降低體內(nèi)病毒量。咨詢者：很多朋友會(huì)問，乙肝病毒感染的孕婦是剖宮產(chǎn)好還是順產(chǎn)好？剖宮產(chǎn)能不能降低母嬰傳播？張凡勇：原來曾經(jīng)認(rèn)為，自然分娩時(shí)因子宮收縮擠壓胎盤，促使乙肝病毒進(jìn)入胎兒，引起宮內(nèi)感染，理論上好像剖宮產(chǎn)能夠減少母嬰傳播，但是近幾年的研究表明，在正規(guī)實(shí)施現(xiàn)有預(yù)防措施后，HBsAg陽性孕婦，剖宮產(chǎn)和自然分娩的兒童HBV感染率相似。因此剖宮產(chǎn)并不能降低母嬰傳播，也沒有必要因?yàn)橐腋尾《靖腥疽笮衅蕦m產(chǎn)手術(shù)。咨詢者：還有乙肝病毒感染的母親能不能母乳喂養(yǎng)？張凡勇：雖然乳汁中可檢測(cè)出HBsAg和HBV DNA，乳頭皸裂、嬰幼兒過渡甚至咬傷乳頭等釋放病毒，但與新生兒娩出過程中相比，母乳喂養(yǎng)的病毒暴露量明顯減少，而且HBV不經(jīng)過消化道傳播。因此，母乳喂養(yǎng)不增加母嬰傳播的危險(xiǎn)。正規(guī)預(yù)防后，新生兒都可以母乳喂養(yǎng)，而且也沒有必要檢測(cè)乳汁中的HBV DNA含量。咨詢者：如果家庭的其他成員，例如孩子的爸爸、奶奶、姥姥等為乙肝病毒攜帶者，該怎樣預(yù)防呢？張凡勇：因?yàn)楹⒆拥陌职?、奶奶、姥姥等成員也是和孩子密切接觸，孩子除了接種乙肝疫苗外，最好也要注射乙肝免疫球蛋白。咨詢者：HBsAg陽性母親的新生兒隨訪應(yīng)注意什么？張凡勇：HBsAg陽性母親的新生兒，是感染HBV的高危人群，即使采取了正規(guī)的免疫預(yù)防措施，仍存在免疫預(yù)防失敗的可能。故必須隨訪，以明確預(yù)防效果。適當(dāng)?shù)碾S訪是接種第3針疫苗后1-6個(gè)月， 即7-12月齡，可以檢測(cè)乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物，若HBsAg陰性，抗HBs陽性，預(yù)防成功，新生兒有抵抗力，若HBsAg陰性，抗HBs陰性，預(yù)防成功，但需再接種3針疫苗方案，若HBsAg陽性，抗HBs陰性，預(yù)防失敗，新生兒將成為慢性感染者。咨詢者：肝功能正常，乙肝病毒攜帶的孕婦是否能通過抗病毒治療以降低母嬰傳播？張凡勇：對(duì)于HBsAg陽性而HBeAg陰性（即小三陽）孕婦，其新生兒在正規(guī)預(yù)防后，母嬰傳播僅0-0.5%,因此此類孕婦無需應(yīng)用抗病毒治療。對(duì)于HBsAg陽性而HBeAg陽性的孕婦，按目前的預(yù)防措施正規(guī)預(yù)防后，仍有5-10%的 新生兒發(fā)生母嬰傳播，而抗病毒治療后，母嬰傳播率降低甚至完全診阻斷。然而，這里所說的抗病毒治療中，干擾素禁用，拉米夫定、替比夫定和替諾福韋單一用藥 即可。但其只能抑制病毒復(fù)制，而不能清除體內(nèi)病毒，停藥后病毒反跳，誘發(fā)肝炎甚至重癥肝炎，且可能增加胎兒或新生兒的不良事件，因此在明確抗病毒治療預(yù)防 母嬰傳播的利弊前，目前尚不能常規(guī)對(duì)HBeAg陽性者進(jìn)行抗病毒治療。咨詢者：因乙肝正在接受抗病毒治療期間的育齡期婦女適合懷孕嗎？張凡勇：正在進(jìn)行抗病毒治療與HBV母 嬰傳播無直接關(guān)系，但應(yīng)警惕藥物對(duì)胎兒的影響。雖然某些藥物如拉米夫定和替比夫定在孕晚期服用是安全的，但有報(bào)道在孕前或孕早期服用這些藥物對(duì)胎兒有一定 的致畸作用。而干擾素、阿德福韋和恩替卡韋對(duì)胎兒有明確的不良作用，也的確存在胎兒畸形的病例，使用這些藥物期間意外懷孕，通暢建議終止妊娠。本文系張凡勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月06日3025
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李道成主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科 中國(guó)是乙型肝炎病毒感染大國(guó)，約10%的國(guó)人是乙型肝炎病毒攜帶者或肝炎患者。目前孕期檢查都會(huì)驗(yàn)血查乙型肝炎病毒感染，如果檢查發(fā)現(xiàn)你是乙肝病毒攜帶者或肝炎患者，你一定會(huì)很擔(dān)心，不知如何是好。乙型肝炎是由乙型肝炎病毒感染肝臟引起的疾病，多數(shù)患者無明顯的臨床表現(xiàn)。它主要是通過血液、血漿及陰道分泌物的接觸而傳播，一般的交往及接觸不會(huì)傳染。乙型肝炎主要是通過胎盤傳染給胎兒，少數(shù)是在分娩時(shí)傳給胎兒。急性肝炎90%會(huì)傳給胎兒，慢性肝炎10-20%會(huì)傳給胎兒。如果你是乙肝小三陽或大三陽，肝功能正常，孕期不需要特殊處理，以往在孕晚期注射乙肝免疫球蛋白預(yù)防胎兒感染的辦法是無效的，現(xiàn)在不在采用。如果你是乙肝小三陽或大三陽，肝功能不正常，就可能需要抗病毒及護(hù)肝治療。乙型肝炎不影響分娩方式，剖宮產(chǎn)并不能減少胎兒感染的機(jī)會(huì)，如果沒有異常的產(chǎn)科情況，你應(yīng)該優(yōu)先選擇自然分娩。乙型肝炎不會(huì)通過母乳喂養(yǎng)而傳給嬰兒，即使你有乙型肝炎，也可以放心母乳喂養(yǎng)。乙型肝炎母親分娩后，醫(yī)院會(huì)在24小時(shí)內(nèi)為嬰兒注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，1個(gè)月及6個(gè)月會(huì)重復(fù)注射乙肝疫苗，90%以上的嬰兒不會(huì)患乙肝，所以也就不必多慮，嬰兒定期隨訪就可以了。本文系李道成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年05月16日6192
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