妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥是怎么回事？妊娠期甲狀腺激素的病理生理改變正常的妊娠對(duì)甲狀腺激素的儲(chǔ)存、分泌均有影響（圖1）：1）母體甲狀腺對(duì)碘攝取量增加，腎臟對(duì)碘的清除率增加，導(dǎo)致母體內(nèi)碘相對(duì)或絕對(duì)缺乏，妊娠婦女每日碘攝入的推薦量為250μg（尿碘150~500μg）。2）母體雌激素水平增高，肝臟生成甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）增多，同時(shí)在孕早期絨毛膜促性腺激素（hCG）水平增高的雙重疊加作用下，TT4、TT3增加，TT3和TT4孕期前10周每周增加5%，到孕16周左右共增加50%，上限為非孕期的1.5倍。FT3和FT4在孕初期由于hCG水平增高的刺激作用大于TBG增加導(dǎo)致游離激素降低的作用，凈效應(yīng)升高約5%~10%，孕中期及后期主要受TBG影響，游離型激素降低，F(xiàn)T3和FT4逐漸下降，孕期第三階段較非孕降低10%~30%。妊娠期間母體TSH水平低于正常非妊娠女性，妊娠8~10周時(shí)，TSH水平達(dá)到最低，ATA指南制定TSH參考范圍：妊娠早期TSH為0.1~2.5mU/L。3）妊娠早期，絨毛膜促性腺激素（hCG）水平增高，正常妊娠情況下，在孕10~12周達(dá)到最高水平時(shí)，血清TSH水平受到抑制，hCG具有類TSH作用，會(huì)抑制TSH生成。hCG與TSH抑制率正相關(guān)，一般hCG每增加10000IU/L，TSH降低0.1mIU/L，雙胞胎hCG水平更高，TSH抑制的程度和持續(xù)時(shí)間更顯著。4）妊娠期間，母體的免疫活性減低，血清甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)水平顯著下降，產(chǎn)后出現(xiàn)反跳上升，1年左右達(dá)到峰值。促甲狀腺素受體抗體（TRAb）的情況有所不同，孕期是否下降跟孕前的水平具有一定相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)孕前TRAb高于上限2倍的孕期降到正常，孕前高于上限3倍的明顯下降，而高于上限4倍的基本不出現(xiàn)下降。這些妊娠期病理生理狀態(tài)的變化對(duì)孕期的甲狀腺功能都會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的影響，需要更多的關(guān)注。圖1.妊娠期甲狀腺相關(guān)激素水平的變化妊娠劇吐性甲亢的流行病學(xué)、病因及臨床表現(xiàn)妊娠劇吐性甲亢（THHG）又叫妊娠期一過(guò)性甲狀腺毒癥(GTT）、妊娠甲亢綜合征（SGH），一般發(fā)生在妊娠早期，呈一過(guò)性，與hCG產(chǎn)生過(guò)多，過(guò)度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)。流行病學(xué)：妊娠劇吐性甲亢（THHG）1983年被首次報(bào)道，妊娠劇吐在妊娠婦女中的發(fā)病率為0.3～3/100（嚴(yán)重嘔吐、體重下降5%、脫水、尿酮體陽(yáng)性）；在出現(xiàn)妊娠劇吐患者中70%會(huì)出現(xiàn)THHG，占妊娠的2%~3%；在妊娠合并甲亢的患者中，40%～70%是THHG。臨床表現(xiàn)：活動(dòng)后心悸，輕度的雙手震顫，但患者沒(méi)有甲亢相關(guān)的體征，如甲狀腺腫肌無(wú)力、甲狀腺相關(guān)眼病。患者出現(xiàn)妊娠劇吐，孕婦妊娠反應(yīng)嚴(yán)重，惡心、嘔吐頻繁、不能進(jìn)食。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生體液失衡及新陳代謝障礙，甚至危及孕婦生命，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、體重減輕、電解質(zhì)紊亂、脂質(zhì)代謝紊亂、體內(nèi)酮體濃度增加、尿酮體陽(yáng)性等。往往因醫(yī)生和患者對(duì)早孕期用藥安全性的顧慮而延誤就診或治療不足導(dǎo)致孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及母親生命，最終被迫終止妊娠。病因：hCG水平過(guò)高或持續(xù)過(guò)久。正常妊娠孕早期，HCG約48小時(shí)左右增加一倍；隨著孕期推進(jìn)，增長(zhǎng)速度會(huì)逐漸下降。THHG患者h(yuǎn)CG多＞20萬(wàn)mIU/ml。正常妊娠hCG最高峰不超過(guò)1周，而THHG患者高峰持續(xù)長(zhǎng)。hCG與TSH的α亞單位相同，β亞單位有38%的同源性，因此hCG可以被看作為TSH受體的弱激動(dòng)劑，在非孕期正常濃度時(shí)作用微弱，基本可以忽略不計(jì)，孕期高濃度時(shí)則對(duì)TSH受體產(chǎn)生了一定的激活作用，從而導(dǎo)致THHG的發(fā)生。PH值呈酸性的hCG異構(gòu)體半衰期較長(zhǎng)。妊娠劇吐患者h(yuǎn)CG升高，主要集中在PH呈酸性的hCG異構(gòu)體比例增加。有研究表明，PH呈酸性的hCG異構(gòu)體半衰期較長(zhǎng)，因而其TSH受體結(jié)合活性較高，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌增加，這也是THHG的另一重要原因。TSH受體對(duì)hCG的敏感性增高。一些病例報(bào)道中GTT患者的hCG在正常范圍，與甲狀腺TSH受體胞外區(qū)發(fā)生錯(cuò)義突變相關(guān)，這種突變是由于精氨酸替代了位于183位點(diǎn)的賴氨酸，使得TSH受體對(duì)hCG的敏感性增加，刺激cAMP產(chǎn)物增加從而導(dǎo)致甲狀腺激素的增加。因此TSH受體的突變也是導(dǎo)致THHG的原因之一。其他影響因素。2017年Nature子刊發(fā)表的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)TPOAb陰性孕婦的甲狀腺對(duì)hCG反應(yīng)更明顯，TPOAb陽(yáng)性孕婦的甲狀腺對(duì)hCG反應(yīng)明顯減弱，從這個(gè)角度看，TPOAb陽(yáng)性反而是妊娠劇吐性甲亢的保護(hù)因素，TPOAb陰性孕婦更容易發(fā)生妊娠劇吐性甲亢。危害：甲亢對(duì)妊娠的結(jié)局有影響。顯性甲亢（Grave’s病）可導(dǎo)致自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、死產(chǎn)、心衰、先兆子癇。亞臨床甲亢未發(fā)現(xiàn)明確不良妊娠結(jié)局。妊娠劇吐性甲亢（THHG）目前除了一些報(bào)道可引起胎兒體重下降外，對(duì)產(chǎn)科結(jié)局無(wú)明顯影響，但缺乏前瞻性研究，日本東京國(guó)立婦幼健康中心在2004~2012年進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，THHG者胎兒的出生體重/分娩孕周齡略偏小。妊娠劇吐性甲亢的診斷和鑒別診斷妊娠劇吐性甲亢的診斷：患者在妊娠早期，一般不超過(guò)妊娠16周出現(xiàn)劇烈的嘔吐，尿酮體常陽(yáng)性，體重下降超過(guò)5%，排除其他器質(zhì)性疾?。ㄈ缒懩已住⒏窝?、胰腺炎等），排除葡萄胎。患者既往多無(wú)甲亢病史，隨著妊娠，出現(xiàn)妊娠劇吐后甲狀腺功能逐漸異常，患者的hCG水平往往較正常妊娠婦女要高?；颊卟话橛屑卓合嚓P(guān)的體征，如甲狀腺腫、甲狀腺突眼、甲亢相關(guān)皮膚、肌力的改變等患者甲狀腺自身抗體陰性，尤其是TRAb抗體陰性。與妊娠期Grave’s甲亢的鑒別：此前有甲亢、甲狀腺腫病史、臨床甲亢癥狀更為明顯著，提示為Grave’s病，抗TSH受體抗體存在的證明強(qiáng)力支持Grave’s病的診斷，大多數(shù)Grave’s病患者TRAb陽(yáng)性。具體的鑒別診斷如下表（表1），實(shí)際臨床中，需要對(duì)患者嚴(yán)密觀察，主要靠臨床判斷。當(dāng)妊娠劇吐性甲亢與Grave’s甲亢鑒別困難時(shí)，可以短期使用ATD密切觀察，Graves病甲亢不易緩解，往往需要持續(xù)ATD治療。表1.妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥（妊娠劇吐性甲亢）和妊娠期Graves甲亢鑒別診斷與葡萄胎或者絨癌導(dǎo)致的甲亢鑒別：罹患葡萄胎和絨癌的患者常合并甲亢，實(shí)驗(yàn)證實(shí)為異常hCG分泌所致。據(jù)報(bào)道，由葡萄胎引起的甲亢多于絨癌，也有男性生殖細(xì)胞瘤異常分泌引起甲亢的報(bào)道，在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤引起的甲亢患者中，HCG甚至高達(dá)1931600IU/L。妊娠劇吐性甲亢的治療THHG是自限性的疾病，一般甲狀腺功能在18周左右恢復(fù)，往往妊娠劇吐還會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，在甲功恢復(fù)正常前，要不斷隨訪，復(fù)查甲功。THHG一般不需要藥物治療（每1~2周復(fù)查）。是否需要使用抗甲狀腺藥物？過(guò)度治療是最大的風(fēng)險(xiǎn)。已有報(bào)道抗甲狀腺藥物（ATD）治療有致畸作用，胚胎對(duì)致畸藥物最敏感階段為孕5~10周，恰好跟HCG高峰時(shí)間重疊。韓國(guó)一項(xiàng)針對(duì)288萬(wàn)次妊娠的大樣本研究結(jié)果表明，不管是丙硫氧嘧啶還是他巴唑，抗甲藥暴露特別是累積劑量跟胎兒發(fā)育異常密切相關(guān)，因此如果必須要用，要盡可能少、盡可能短地使用抗甲狀腺藥物。另外抗甲狀腺藥物的肝毒性也是需要關(guān)注的方面。由于缺乏相關(guān)前瞻性研究明確抗甲狀腺藥物應(yīng)用對(duì)產(chǎn)科并發(fā)癥有無(wú)影響，所以抗甲狀腺藥物目前并不推薦應(yīng)用于THHG。國(guó)外很少有患者接受抗甲狀腺藥物治療，少數(shù)使用抗甲狀腺藥物治療的患者也沒(méi)有明確從中受益。即使不給予抗甲狀腺藥物治療，約70%的妊娠劇吐性甲亢患者在妊娠第一期末(平均為14.4周)時(shí)甲狀腺功能恢復(fù)正常，而其余多在18周時(shí)恢復(fù)正常。小部分患者血清TSH在妊娠第二期末仍可被抑制。關(guān)于β阻斷劑的使用：妊娠劇吐甲亢可在婦產(chǎn)科醫(yī)師指導(dǎo)下考慮使用β受體阻斷劑。但妊娠期長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑可引起胎兒各種問(wèn)題，包括胎兒發(fā)育遲緩。β受體阻滯劑對(duì)胎兒和新生兒可產(chǎn)生不利影響，如心動(dòng)過(guò)緩，尤其是阿替洛爾能透過(guò)胎盤。可慎用普萘洛爾或者美托洛爾。對(duì)癥支持治療：主要是針對(duì)妊娠劇吐，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，預(yù)防體液丟失和電解質(zhì)紊亂。應(yīng)盡量避免接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食品或添加劑。避免早晨空腹，鼓勵(lì)少量多餐，兩餐之間飲水、進(jìn)食清淡干燥及高蛋白的食物。止吐：維生素B6或維生素B-多西拉敏復(fù)合制劑、胃復(fù)安（孕期可安全使用）。持續(xù)性嘔吐并酮癥的妊娠劇吐孕婦需要住院治療，包括靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)充多種維生素、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發(fā)癥。總結(jié)妊娠劇吐性甲亢在臨床中并不罕見(jiàn)，除了一些報(bào)道指出可引起胎兒體重下降外，妊娠劇吐性甲亢對(duì)產(chǎn)科結(jié)局無(wú)明顯影響，因此，妊娠劇吐性甲亢也被形象地稱為“披著狼皮的羊”。

2022版「中國(guó)甲亢指南」重磅發(fā)布107條推薦意見(jiàn)《中國(guó)甲狀腺功能亢進(jìn)癥和其他原因所致甲狀腺毒癥診治指南》（以下簡(jiǎn)稱指南）于《中華內(nèi)分泌代謝雜志》重磅發(fā)布。指南結(jié)合該領(lǐng)域的科學(xué)證據(jù)及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，制定了107項(xiàng)推薦意見(jiàn)，內(nèi)容涵蓋了甲狀腺毒癥病因的鑒別、Graves病診斷和治療方案的選擇、對(duì)特殊人群的甲亢例如青少年甲亢、妊娠期甲亢、老年甲亢的個(gè)性化管理、甲亢特殊類型如Graves眼病、亞臨床甲亢、甲狀腺危象、藥源性甲亢等臨床診治，指南適用于從事臨床工作的內(nèi)科、外科、核醫(yī)學(xué)科、全科醫(yī)學(xué)等科室的醫(yī)生。甲狀腺毒癥的診斷推薦3-1?FT4和FT3是診斷甲狀腺毒癥的主要指標(biāo)，需注意某些因素對(duì)檢測(cè)結(jié)果的潛在影響。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦3-2?在下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)功能完整的情況下，應(yīng)利用第三代免疫測(cè)定方法檢測(cè)血清TSH作為甲狀腺毒癥診斷中最敏感的初始篩查指標(biāo)。（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）推薦3-3?第三代測(cè)定的TRAb，可以用于甲狀腺毒癥的病因鑒別和GD甲亢的診斷。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦3-4?如果臨床表現(xiàn)和TRAb檢測(cè)結(jié)果不能明確甲狀腺毒癥的病因，可通過(guò)甲狀腺131I攝取率（RAIU）和（或）甲狀腺ECT顯像輔助診斷（妊娠期及哺乳期除外）。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦3-5?超聲檢查是鑒別甲狀腺毒癥病因的重要影像學(xué)手段。（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）推薦3-6?甲亢患者如果存在GD特征性臨床表現(xiàn)，能夠診斷GD；依據(jù)患者臨床表現(xiàn)不能確定病因時(shí)，首選第三代TRAb檢測(cè)；TRAb陰性或低滴度陽(yáng)性時(shí)，可行甲狀腺ECT顯像或超聲檢測(cè)甲狀腺內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰血流速度（PSV），輔助診斷GD。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）甲狀腺危象的評(píng)估及處理推薦4-1?應(yīng)在有全身失代償癥狀的嚴(yán)重甲狀腺毒癥患者中考慮甲狀腺危象，Burch-Wartofsky評(píng)分量表（BWPS）評(píng)分≥45考慮存在甲狀腺危象，需要積極治療。對(duì)于BWPS評(píng)分在25~44之間的患者，應(yīng)基于臨床判斷是否采用積極治療。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦4-2?甲狀腺危象患者應(yīng)給予積極綜合治療，包括ATDs、β-受體阻滯劑、無(wú)機(jī)碘化物、糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)支持、針對(duì)誘因治療以及呼吸心臟監(jiān)測(cè)等。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）GD的藥物治療推薦5-1?所有有癥狀的甲亢患者，尤其老年患者、靜息心率超過(guò)90次/min或合并心血管疾病的甲亢患者，均可使用β-受體阻滯劑。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦5-2?MMI和PTU均為GD的主要治療藥物。采用ATDs治療時(shí)一般首選MMI，以下情況可考慮優(yōu)先使用PTU：妊娠早期；治療甲狀腺危象時(shí)；對(duì)MMI反應(yīng)差又不愿意接受131I和手術(shù)治療者。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦5-3?根據(jù)甲亢嚴(yán)重程度確定ATDs起始劑量，當(dāng)FT3、FT4接近或達(dá)到正常范圍時(shí)進(jìn)入ATDs減量期，當(dāng)TSH、FT3、FT4正常時(shí)進(jìn)入ATDs維持量期。ATDs劑量調(diào)整要個(gè)體化。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦5-4?ATDs治療療程一般為18~24個(gè)月，持續(xù)低劑量MMI治療能夠提高甲亢緩解率。高滴度TRAb者建議適當(dāng)延長(zhǎng)療程。療程足夠、TRAb陰性、小劑量ATDs維持TSH正常，常為停藥的指征，預(yù)示緩解可能性大。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦5-5?不建議在ATDs治療過(guò)程中常規(guī)加用甲狀腺激素制劑（干甲狀腺片或LT4），但某些病例兩藥可以聯(lián)用以保持甲狀腺功能正常。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦5-6?輕微的皮膚不良反應(yīng)可以在不停用ATDs的情況下同時(shí)進(jìn)行抗組胺治療。出現(xiàn)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，不推薦換用另一種ATDs，而應(yīng)采用131I或手術(shù)治療等其他方案。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦5-7?所有服用ATDs的患者出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、口腔潰瘍或其他感染的早期征象時(shí)，應(yīng)立即停用ATDs并檢測(cè)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦5-8?ATDs服用前后均應(yīng)進(jìn)行血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類的監(jiān)測(cè)，尤其治療的前3個(gè)月之內(nèi)。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦5-9?服用ATDs的患者出現(xiàn)瘙癢性皮疹、黃疸、大便顏色變淺或深色尿、關(guān)節(jié)痛、腹痛或腹脹、厭食、惡心或乏力，應(yīng)立即檢測(cè)肝功能。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦5-10?服用ATDs的患者應(yīng)在治療前后監(jiān)測(cè)肝功能，尤其治療的前6個(gè)月。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）GD的131I治療推薦6-1?131I是成人GD的主要治療方法之一，治療的目的是消除甲亢狀態(tài)，可以甲狀腺功能正?；虬l(fā)生甲減。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦6-2?妊娠期和哺乳期患者禁用131I治療。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦6-3?131I治療前1~2周內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)食富碘食物和藥物。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦6-4?重癥GD患者131I治療3~7d后可服用ATDs，以預(yù)防或緩解臨床癥狀加重。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦6-5?131I治療后1~3個(gè)月復(fù)查，如病情較重時(shí)，應(yīng)根據(jù)需要密切隨診。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦6-6?131I治療3個(gè)月后無(wú)明顯緩解或治療無(wú)效，或6個(gè)月后未完全緩解的GD患者，可再次行131I治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦6-7?GD的自然轉(zhuǎn)歸或131I治療后轉(zhuǎn)歸均可致甲減的發(fā)生。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦6-8?行131I治療的GD患者應(yīng)遵循輻射安全注意事項(xiàng)。131I治療后的女性患者，應(yīng)采取避孕措施至少6個(gè)月，待甲狀腺激素水平正常后再考慮妊娠。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）GD的手術(shù)治療推薦7-1?GD甲亢患者手術(shù)治療須嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦7-2?GD患者應(yīng)在術(shù)前服用ATDs（ATDs過(guò)敏或不能耐受者除外），使甲狀腺功能正常后再行手術(shù)治療。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦7-3?完善的術(shù)前準(zhǔn)備如控制心率、補(bǔ)鈣和維生素D3等是保證手術(shù)順利進(jìn)行和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦7-4?GD患者ATDs不耐受或需短時(shí)間內(nèi)接受手術(shù)時(shí)，可聯(lián)合碘劑、β-受體阻滯劑、地塞米松進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦7-5?GD的手術(shù)方式首選全甲狀腺或近全甲狀腺切除術(shù)。GD患者的手術(shù)治療應(yīng)由具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師實(shí)施。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦7-6?充分的術(shù)前準(zhǔn)備和輕柔的手術(shù)操作是預(yù)防甲狀腺危象的關(guān)鍵。早期診斷和綜合治療對(duì)改善預(yù)后有重要作用。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦7-7?甲亢患者術(shù)前、術(shù)后常規(guī)口服補(bǔ)充鈣劑和維生素D3，并根據(jù)術(shù)后患者臨床癥狀和血清鈣、PTH結(jié)果制定具體治療方案。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦7-8?甲亢患者術(shù)后出血概率高于一般甲狀腺手術(shù)，術(shù)中應(yīng)精細(xì)操作，合理使用能量器械，妥善止血，一旦發(fā)生術(shù)后出血，應(yīng)立即積極處理。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦7-9?GD是導(dǎo)致術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的高危因素，所有GD患者術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行聲音和聲帶評(píng)估；術(shù)中應(yīng)常規(guī)識(shí)別并保護(hù)喉返神經(jīng)。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦7-10?甲狀腺切除術(shù)后，對(duì)于已知或疑似VFD患者，尤其對(duì)聲音特別關(guān)注的患者，應(yīng)進(jìn)行喉鏡檢查，由耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行早期評(píng)估和治療。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）TMNG和TA甲亢的處理推薦8-1?131I可用于治療具有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）推薦8-2?毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（TMNG）和毒性甲狀腺腺瘤（TA）甲亢131I治療前宜使用β-受體阻滯劑治療，不建議預(yù)先使用ATDs治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦8-3?TMNG和TA甲亢患者在接受131I治療6個(gè)月后如甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)縮小不明顯或無(wú)變化，或131I治療后3個(gè)月療效仍不明顯時(shí)，應(yīng)該選手術(shù)治療，如患者拒絕手術(shù)，可考慮再次131I治療。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦8-4?手術(shù)治療TMNG和TA前使用ATDs聯(lián)合或不聯(lián)合β-受體阻滯劑治療甲亢，術(shù)前不推薦服用碘劑。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦8-5?TMNG應(yīng)首選全甲狀腺或近全甲狀腺切除術(shù)，其次為雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)或一側(cè)腺葉切除+對(duì)側(cè)次全切除術(shù)，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生完成。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦8-6?對(duì)于孤立性TA，首選同側(cè)腺葉切除術(shù)，如果TA位于峽部，可選峽部切除術(shù)。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦8-7?TMNG或TA的長(zhǎng)期MMI治療可用于一些老年患者或伴發(fā)其他疾病預(yù)期壽命有限的患者，還可用于主動(dòng)要求這種治療的患者。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）亞臨床甲狀腺毒癥推薦9-1?SH患者應(yīng)進(jìn)行心電圖、心臟超聲和骨密度評(píng)估。（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）推薦9-2?對(duì)于TSH持續(xù)性＜0.1mU/L，或年齡≥65歲，或有合并癥（心臟病高危因素、心臟病患者、骨質(zhì)疏松癥、未接受雌激素或二膦酸鹽的絕經(jīng)婦女）及有甲亢癥狀的SH個(gè)體都應(yīng)接受治療。（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）推薦9-3?對(duì)于年齡＜65歲，無(wú)心血管疾病、骨質(zhì)疏松等合并癥，TSH水平在0.1mU/L~參考范圍下限之間，且無(wú)甲亢相關(guān)癥狀的SH患者應(yīng)暫時(shí)觀察和隨訪。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦9-4?對(duì)于合并高代謝癥候群的SH患者，可使用β-受體阻滯劑。如明確需要治療，其治療原則應(yīng)基于病因且遵循臨床甲亢相同的治療原則。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）兒童和青少年GD的管理推薦10-1?β-受體阻滯劑用于有甲亢癥狀的兒童和青少年，特別是心率超過(guò)100次/min的患者。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦10-2?ATDs治療是初診兒童和青少年GD患者一線治療，藥物首選MMI。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦10-3?建議以書面形式向患者或監(jiān)護(hù)人提供ATDs不良反應(yīng)的相關(guān)信息，在開始ATDs治療前評(píng)估血常規(guī)和肝功能，并在用藥后密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，及時(shí)處理。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦10-4?兒童和青少年GD患者，ATDs治療后如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)或不能堅(jiān)持藥物治療，建議改用131I或甲狀腺全切術(shù)治療，不建議更換其他ATDs。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦10-5?兒童和青少年GD患者如果在1~2年的MMI治療后仍未緩解、或接受長(zhǎng)程ATDs治療的青少年患者，需6~12個(gè)月評(píng)估病情情況，重新考量適合的治療方式。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦10-6?兒童和青少年應(yīng)避免使用生物制劑類的免疫調(diào)節(jié)劑。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦10-7?兒童和青少年GD患者須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前應(yīng)使用MMI使甲狀腺功能恢復(fù)正常，同時(shí)術(shù)前應(yīng)服用碘制劑。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦10-8?兒童GD的手術(shù)方式選擇全甲狀腺或近全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后須終身行LT4替代治療。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦10-9?對(duì)于5歲以上的兒童和青少年GD甲亢患者，131I治療是安全有效的治療方法。對(duì)ATDs治療無(wú)效或有嚴(yán)重不良反應(yīng)以及有手術(shù)禁忌證或不宜手術(shù)的兒童和青少年GD患者可應(yīng)用131I治療。但是5歲以內(nèi)的兒童GD患者應(yīng)避免應(yīng)用131I治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）?妊娠期甲亢的處理推薦11-1?診斷妊娠期甲狀腺毒癥，要應(yīng)用妊娠期特異性甲狀腺功能指標(biāo)的參考范圍。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦11-2?GD婦女應(yīng)在甲狀腺功能正常、病情平穩(wěn)后再妊娠，以減少不良妊娠結(jié)局。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦11-3?GTT與妊娠早期hCG產(chǎn)生過(guò)多有關(guān)，不主張給予ATDs治療。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦11-4?妊娠早期首選PTU治療。妊娠期原則上不采用手術(shù)治療甲亢，若病情需要，甲狀腺切除術(shù)最佳時(shí)機(jī)為妊娠中期。不推薦LT4與ATDs聯(lián)合用藥。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦11-5?妊娠中晚期若需繼續(xù)ATDs治療者，繼續(xù)應(yīng)用PTU還是轉(zhuǎn)換成MMI無(wú)明確推薦。（無(wú)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦11-6?妊娠期間甲狀腺功能控制目標(biāo)是應(yīng)用最小有效劑量的ATDs，使FT4接近或輕度高于參考范圍上限。妊娠早期每1~2周監(jiān)測(cè)1次甲狀腺功能，中晚期每2~4周監(jiān)測(cè)1次，達(dá)到目標(biāo)值后每4~6周監(jiān)測(cè)1次。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦11-7?GD婦女哺乳期如需ATDs治療，需權(quán)衡利弊，且應(yīng)在哺乳后服藥。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦11-8?既往應(yīng)用131I治療或手術(shù)切除治療、目前未治療或正在應(yīng)用ATDs治療的GD婦女在妊娠早期應(yīng)檢測(cè)TRAb。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦11-9?若妊娠早期TRAb陰性，妊娠中晚期不需要再次檢測(cè)。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦11-10?若妊娠早期TRAb升高，建議妊娠18~22周時(shí)再次復(fù)查。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦11-11?若妊娠18~22周時(shí)TRAb升高或開始應(yīng)用ATDs治療，在妊娠晚期需再次檢測(cè)TRAb，以評(píng)估胎兒和新生兒監(jiān)測(cè)的必要性。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦11-12?PPT在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病，典型病例臨床上經(jīng)歷甲狀腺毒癥期、甲減期及恢復(fù)期3個(gè)階段，不典型病例僅表現(xiàn)為甲狀腺毒癥期或甲減期。PPT的甲狀腺毒癥期需要與產(chǎn)后發(fā)生的GD相鑒別。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦11-13?PPT的甲狀腺毒癥期不主張給予ATDs治療，可給予小劑量β-受體阻滯劑對(duì)癥治療。甲減期可給予LT4治療，4~8周隨訪1次，至甲狀腺功能恢復(fù)正常。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）老年GD甲亢的管理推薦12-1?無(wú)年齡特異性參考范圍時(shí)，建議采用成人參考范圍診斷老年甲亢。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦12-2?建議采取老年綜合評(píng)估（CGA）方法對(duì)老年甲亢患者進(jìn)行全面評(píng)估，指導(dǎo)治療，預(yù)估疾病風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦12-3?病情較輕且無(wú)心臟并發(fā)癥的老年GD甲亢患者，首選ATDs治療；生存期短或不適合行131I或手術(shù)治療的TMNG和TA者，可選擇ATDs長(zhǎng)期維持治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦12-4?伴有心房顫動(dòng)、快速型心律失常、心力衰竭等心臟病的老年GD甲亢、TMNG和TA，首選131I治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦12-5?巨大甲狀腺腫有壓迫癥狀、懷疑合并惡性結(jié)節(jié)或合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥時(shí)，應(yīng)選擇手術(shù)治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦12-6?131I治療是老年GD甲亢的一線治療方法。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦12-7?老年GD患者在131I治療前應(yīng)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，對(duì)伴有的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥予以規(guī)范治療。如無(wú)禁忌證，老年GD131I治療后宜繼續(xù)予以β-受體阻滯劑，或在131I治療3~7d后應(yīng)用ATDs治療。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦12-8?老年GD患者手術(shù)須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，并進(jìn)行妥善的圍手術(shù)期支持治療。應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施全甲狀腺或近全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后須終身LT4替代治療。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦12-9?老年SH患者存在心臟病高危因素、心臟病、骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)要同時(shí)積極治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）Graves眼病的診治推薦13-1?通過(guò)相關(guān)臨床癥狀、體征和輔助檢查，并排除其他眼科疾病，做出GO診斷，并完成臨床活動(dòng)度和嚴(yán)重程度的評(píng)估。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦13-2?所有GO患者應(yīng)盡快恢復(fù)并維持甲狀腺功能正常，都需戒煙。（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）推薦13-3?有GO危險(xiǎn)因素（吸煙、重度或不穩(wěn)定甲亢、高滴度血清TRAb）、病情進(jìn)展或新發(fā)GO患者，如行131I治療，應(yīng)給予短期口服潑尼松或潑尼松龍。（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）推薦13-4?輕度非活動(dòng)性GO，根據(jù)患者的偏好可選擇ATDs、手術(shù)治療或131I治療。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦13-5?輕度活動(dòng)性GO，首選ATDs或手術(shù)治療，如果選擇131I治療，則應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防GO進(jìn)展。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦13-6?中重度且長(zhǎng)期非活動(dòng)性GO，根據(jù)患者的偏好可選擇ATDs、131I或手術(shù)治療，但如果選擇131I治療并且存在危險(xiǎn)因素（吸煙、高滴度TRAb）則應(yīng)考慮糖皮質(zhì)激素預(yù)防GO活動(dòng)。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦13-7?中重度且活動(dòng)性GO或GO危及視力時(shí)，甲亢應(yīng)該使用ATDs治療，必要時(shí)也可采用手術(shù)治療，不建議應(yīng)用131I治療。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦13-8?威脅視力GO，使用ATDs治療甲亢。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦13-9?所有GO患者在病程中都應(yīng)該局部使用人工淚液，角膜暴露的患者注意保護(hù)角膜，非活動(dòng)性GO可以選擇康復(fù)手術(shù)治療。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦13-10?輕度活動(dòng)性GO可以在控制危險(xiǎn)因素前提下隨訪觀察和（或）局部治療，或給予6個(gè)月的補(bǔ)硒治療。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦13-11?中重度活動(dòng)性GO的一線療法包括單純甲潑尼龍靜脈注射或甲潑尼龍靜脈注射聯(lián)合麥考酚鈉（或嗎替麥考酚酯）。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦13-12?如果對(duì)初始一線治療反應(yīng)較差，GO仍然是中重度活動(dòng)性，再次評(píng)估后，可以第二次激素沖擊治療，選擇劑量7.5g方案，每周期最大累積劑量為8g；或者選擇激素聯(lián)合免疫抑制劑（環(huán)孢素或硫唑嘌呤或甲氨蝶呤）治療。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦13-13?眼眶放療是治療中重度活動(dòng)性GO有效的二線療法。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦13-14?如果對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)較差，GO仍然是中重度活動(dòng)性，可考慮應(yīng)用替妥木單抗、利妥昔單抗或托珠單抗等。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦13-15?DON應(yīng)立即給予大劑量甲潑尼龍單次靜脈輸注（每天0.5~1g，連續(xù)3d或第1周內(nèi)隔天1次），1~2周內(nèi)如無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)差應(yīng)緊急行眶內(nèi)減壓術(shù)。眼球半脫位應(yīng)盡早行眶內(nèi)減壓術(shù)。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦13-16?嚴(yán)重的角膜暴露應(yīng)緊急進(jìn)行醫(yī)學(xué)治療或采取逐步增加侵入性手術(shù)的方式，以避免進(jìn)展為角膜破裂；后者應(yīng)立即手術(shù)治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。推薦13-17?嚴(yán)重暴露性角膜病變的GO患者、靜脈輸注糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的DON患者，需要進(jìn)行減壓手術(shù)；GO患者在病情穩(wěn)定時(shí)，可進(jìn)行眼科手術(shù)康復(fù)治療。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）其他原因引起的甲狀腺毒癥推薦14-1?破壞性甲狀腺炎引起的甲狀腺毒癥可使用β-受體阻滯劑控制癥狀，不建議應(yīng)用ATDs。（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）推薦14-2?亞急性甲狀腺炎輕癥患者可以使用NSAIDs治療，如治療效果不佳者，可以使用糖皮質(zhì)激素。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦14-3?分泌TSH的垂體腺瘤應(yīng)與甲狀腺激素抵抗鑒別。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦14-4?手術(shù)是分泌TSH的垂體腺瘤一線治療，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行。術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)后未緩解患者的藥物治療均首選生長(zhǎng)抑素類似物。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦14-5?卵巢甲狀腺腫患者在甲狀腺功能正常后首選手術(shù)治療。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）藥源性甲狀腺毒癥推薦15-1?對(duì)于高危人群，建議在碘暴露后3~4周測(cè)定甲狀腺功能以評(píng)估有無(wú)碘源性甲狀腺毒癥，可單用β-受體阻滯劑或聯(lián)合應(yīng)用ATDs治療。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦15-2?高危人群在行碘造影劑前檢測(cè)基線甲狀腺功能。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦15-3?不推薦行碘造影劑前常規(guī)預(yù)防性ATDs治療。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦15-4?胺碘酮所致甲狀腺毒癥1型可應(yīng)用ATDs治療；2型應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療；聯(lián)合治療用于分型未明確或單一藥物治療效果不佳的患者。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦15-5?ICIs首次治療前及每個(gè)治療周期開始前（2~3周）監(jiān)測(cè)甲狀腺功能變化，至少持續(xù)5~6個(gè)治療周期。有基礎(chǔ)甲狀腺疾病者根據(jù)需要增加監(jiān)測(cè)頻率。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦15-6?ICIs相關(guān)甲狀腺毒癥的治療應(yīng)結(jié)合癥狀的嚴(yán)重程度、病因及irAEs等級(jí)，以決定能否繼續(xù)使用ICIs以及是否給予干預(yù)藥物。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦15-7?使用TKI、干擾素-α、白細(xì)胞介素2和鋰制劑治療前后應(yīng)從臨床和生化的角度監(jiān)測(cè)是否出現(xiàn)甲狀腺功能障礙。出現(xiàn)甲狀腺毒癥的患者應(yīng)明確病因、根據(jù)病因進(jìn)行針對(duì)性治療。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）完整版指南：https://guide.medlive.cn/guideline/26625

懷孕后發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的概率有多少呢？這些甲狀腺結(jié)節(jié)是否會(huì)在懷孕期間明顯增大呢？這些結(jié)節(jié)是否在妊娠結(jié)束后會(huì)會(huì)到正常呢？這些問(wèn)題在既往的國(guó)際研究中都有比較明確的結(jié)論。1.???國(guó)際相關(guān)的研究三項(xiàng)研究評(píng)估了妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率、妊娠對(duì)結(jié)節(jié)大小的影響以及妊娠期間發(fā)現(xiàn)新結(jié)節(jié)的婦女比例。所有三項(xiàng)研究都是在輕度至中度碘缺乏地區(qū)（布魯塞爾、中國(guó)和德國(guó)）進(jìn)行的，其中大多數(shù)使用了甲狀腺腺體超聲檢查。相關(guān)的結(jié)果均發(fā)表在國(guó)際雜志上。2.???妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率是多少？甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率在3%~21%之間變化，并隨著胎次的增加而增加（無(wú)既往妊娠的婦女甲狀腺患病率為9.4%，有一次既往懷孕為20.7%，有兩次既往妊娠的為20.6%和有三次或三次以上既往妊娠為33.9%）。懷孕次數(shù)越多，越容易有甲狀腺結(jié)節(jié)。3.???甲狀腺結(jié)節(jié)在懷孕后是否會(huì)增大？這是大家普遍關(guān)心的問(wèn)題。在比利時(shí)的一項(xiàng)研究中，60%的結(jié)節(jié)在懷孕期間尺寸增加了一倍，但仍保持在5至12毫米之間。在中國(guó)的研究中，優(yōu)勢(shì)結(jié)節(jié)的最大直徑在妊娠期間沒(méi)有增加（平均直徑分別為5.1mm、5.1mm和5.5mm，分別在妊娠的第一、第二和第三個(gè)三個(gè)月）。也就是說(shuō)懷孕可能會(huì)導(dǎo)致一些甲狀腺結(jié)節(jié)的增大，但是增大的程度并不可怕，屬于可控范圍。4.???產(chǎn)后甲狀腺結(jié)節(jié)是否會(huì)縮小或者消失？據(jù)報(bào)道妊娠期間結(jié)節(jié)體積增加，產(chǎn)后第三個(gè)月恢復(fù)到妊娠前三個(gè)月。比利時(shí)和德國(guó)的研究報(bào)告稱，在妊娠前三個(gè)月檢測(cè)到結(jié)節(jié)的婦女中，有11%-20%在整個(gè)妊娠過(guò)程中出現(xiàn)第二個(gè)結(jié)節(jié)。

甲亢備孕、懷孕、產(chǎn)后，需要注意哪些問(wèn)題？雖說(shuō)甲亢不是妊娠的絕對(duì)禁忌證，但如果備孕期準(zhǔn)備不足、妊娠期間病情控制不好，同樣會(huì)對(duì)孕婦及胎兒造成嚴(yán)重不良影響。為了確保能夠安全平穩(wěn)地度過(guò)孕期，以下這些問(wèn)題您一定要知曉。一、甲亢治愈或病情穩(wěn)定后再懷孕甲亢會(huì)影響女性的生育功能，孕婦容易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎兒生長(zhǎng)受限，同時(shí)，抗甲狀腺藥物（ATD）對(duì)胎兒發(fā)育也有一定的影響，因此，最理想的情況是甲亢治愈停藥后再懷孕。如果患者因?yàn)槟挲g問(wèn)題急于懷孕，也最好是在病情穩(wěn)定、使用小劑量ATD便可維持甲功正常的條件下懷孕。另外，如果甲亢患者之前服用的是甲巰咪唑，最好是把甲巰咪唑換成丙硫氧嘧啶后再懷孕，因?yàn)榧讕€咪唑存在一定的致畸風(fēng)險(xiǎn)，不宜用于孕早期。二、首選“抗甲狀腺藥物（ATD）”治療甲亢的治療方式一般分為口服抗甲狀腺藥物（ATD）、放射性碘131治療及手術(shù)治療?！叭焉锲诩卓骸笔走x抗甲狀腺藥物治療，所用藥物包括：丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MMI）。PTU不易通過(guò)胎盤，致胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)較小，但可引起嚴(yán)重肝損害；MMI有一定的致畸風(fēng)險(xiǎn)，但肝毒性相對(duì)較低，因此，美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）建議：妊娠早期（器官形成時(shí)期）首選PTU，妊娠中、晚期換用MMI。二者互換比例為：PTU100mg約等于MMI10mg。另外，為盡量減少藥物對(duì)胎兒的不良影響，藥物用量不宜過(guò)大，PTU最大劑量不宜超過(guò)200mg/天，以每天50～150mg為宜，若癥狀仍難以控制，可以酌情加用心得安等藥物。如果抗甲狀腺藥物（ATD）治療效果欠佳或有藥物禁忌而不得不采取手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)選在懷孕4～6月（孕中期）進(jìn)行，且術(shù)前應(yīng)盡量將患者甲功控制正常。三、在病情允許情況下可嘗試停藥鑒于抗甲狀腺藥物（ATD）有可能通過(guò)胎盤影響到胎兒的甲狀腺功能，同時(shí)考慮到孕婦可以耐受包括亞臨床甲亢在內(nèi)的輕度甲亢，因此，最新的2018版《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》推薦：甲亢婦女在藥物治療期間懷孕，如果病人ATD用量不大且病情控制良好，可以暫停ATD，但停藥后要注意密切監(jiān)測(cè)甲功。如果FT3、FT4正常或接近正常，可以繼續(xù)停藥；若停藥后，F(xiàn)T3、FT4增高，甲亢癥狀加重，則應(yīng)繼續(xù)服用ATD。四、避免同位素檢查與治療甲亢婦女懷孕期間不得接受甲狀腺攝131碘率檢查，更不能采用放射性碘131治療。凡是接受過(guò)放射性治療的婦女，半年之內(nèi)不得懷孕，以免影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。五、甲亢孕婦不必嚴(yán)格忌碘與普通甲亢患者不同，甲亢孕婦可以吃加碘鹽，但無(wú)需額外補(bǔ)充海帶、紫菜等高碘食物。這是因?yàn)榈庠厥呛铣杉谞钕偌に氐闹匾霸牧稀?，?dāng)胎兒的甲狀腺逐漸發(fā)育成熟時(shí)，需要借助來(lái)自母體的碘元素來(lái)合成甲狀腺激素，因此，孕期對(duì)碘的需求量是增加的。如果母親因嚴(yán)格忌碘而導(dǎo)致碘缺乏，會(huì)造成胎兒的甲狀腺激素合成不足。六、加強(qiáng)孕期營(yíng)養(yǎng)由于甲亢患者機(jī)體代謝率高，能量消耗大，對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求量增加，所以，甲亢孕婦應(yīng)該多吃些高熱量（2500～3000千卡/日）、高蛋白（每天每公斤體重1.5～2克）、富含礦物質(zhì)（鈣、磷、鐵等）及維生素（如維生素D）的食物，多飲水。禁止吸煙，不要喝濃茶、咖啡、酒等興奮性飲料，盡量不吃辣椒、蔥、姜、蒜等辛辣刺激性食物。七、避免身心疲勞甲亢患者懷孕期間，應(yīng)保持作息規(guī)律，不要熬夜；保持情緒穩(wěn)定，避免緊張焦慮；活動(dòng)量適中，避免過(guò)度勞累；注意保護(hù)眼睛，少看手機(jī)電視等。八、病情控制要適度由于孕婦本身的基礎(chǔ)代謝率及甲功水平就比普通正常人略高，因此，不必將患者心率、基礎(chǔ)代謝率及甲功（FT3、FT4、TSH）等各項(xiàng)指標(biāo)完全控制在正常范圍。妊娠期甲亢的控制目標(biāo)是使血清FT4/TT4處于正常范圍的上1/3或者略高于正常范圍上限。九、增加孕檢頻率甲亢患者懷孕屬于高危妊娠，故應(yīng)適當(dāng)增加孕期檢查的頻率，檢查項(xiàng)目主要包括：體重、血壓、宮高、腹圍、甲狀腺功能、血常規(guī)、肝功、心電圖、子宮B超等等，以了解孕婦甲亢控制及胎兒發(fā)育情況，胎兒有無(wú)甲狀腺腫、生長(zhǎng)遲緩或發(fā)育畸形。發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。另外，促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）能夠通過(guò)胎盤，刺激胎兒甲狀腺，引起新生兒一過(guò)性甲亢（發(fā)生率1%～2%），因此，孕期還要定期測(cè)定TRAb的濃度，如果TRAb明顯高于正常，提示有可能會(huì)發(fā)生“新生兒甲亢”，需要預(yù)先采取措施。十、留意病情變化甲亢孕婦在日常生活中要學(xué)會(huì)自我觀察病情，經(jīng)常數(shù)數(shù)脈搏、測(cè)測(cè)體重、統(tǒng)計(jì)大便次數(shù)等等，如果有心跳加速、大便次數(shù)增多、食量增加而體重不增等表現(xiàn)，往往提示病情加重，需要及時(shí)就醫(yī)。十一、新生兒要常規(guī)篩查“甲功”分別在孩子出生后3～5天和半月后檢查甲狀腺功能，了解有無(wú)甲狀腺功能異常（甲亢或甲減）。對(duì)“新生兒甲亢”可給予甲巰咪唑治療，“新生兒甲減”可給予左甲狀腺素片治療。十二、產(chǎn)后可以放心哺乳傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，母親甲亢不宜哺乳。但近年的諸多臨床研究表明，只有極少量的藥物會(huì)進(jìn)入乳汁，乳汁中抗甲狀腺藥物（ATD）的濃度僅為同期血清藥物濃度的10%，甲亢患者服用中等劑量（PTU＜300㎎/日或MMI＜20㎎/日）以下的抗甲狀腺藥物（無(wú)論是PTU還是MMI），產(chǎn)后哺乳是安全的，不會(huì)影響嬰兒的甲狀腺功能，也未發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞減少、肝功損害等并發(fā)癥。為安全起見(jiàn)，建議患者在喂完奶后立即服藥，間隔3～4小時(shí)再行下一次哺乳，此時(shí)乳汁中藥物濃度已經(jīng)很低，對(duì)嬰兒幾無(wú)影響。切忌不要在服藥后立即哺乳。

妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥如何診治？甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱“甲亢”）好發(fā)于育齡期女性，妊娠期甲亢可導(dǎo)致多種妊娠不良結(jié)局和母嬰并發(fā)癥。因此，妊娠期甲亢相關(guān)的診斷和治療一直是大家高度重視的問(wèn)題。下面圍繞妊娠期甲亢的診斷、治療及備孕期管理各方面進(jìn)行介紹。妊娠期甲亢的診斷妊娠期甲亢最常見(jiàn)的病因包括妊娠期一過(guò)性甲狀腺毒癥（GTT）和妊娠期Graves病甲亢，兩者懷孕期間的患病率分別為3%[1]和0.2%[2]。不同病因所致妊娠期甲亢的病程不同，治療選擇也不同，因此盡快明確妊娠期甲亢的病因至關(guān)重要[3]。GTT和妊娠期Graves病甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查均表現(xiàn)為血清促甲狀腺激素（TSH）水平下降和甲狀腺激素水平上升。GTT一般發(fā)生在孕早期，由孕母血清hCG水平升高所致，GTT會(huì)自發(fā)痊愈[4]。而妊娠期Graves病甲亢是由促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）升高所致的自身免疫性疾病。由于相較于T3，Graves患者更傾向于生成T4[5]，因此Graves患者血清總T3/T4往往會(huì)升高，一般大于20:1[6]；與之相反，GTT患者血清T3水平通常高于T4水平，GTT患者總T3/T4一般小于20:1[6]。TRAb可以分為刺激性（TSAb）、中性和阻斷性抗體（TBAb）。以TSAb升高為主時(shí)導(dǎo)致甲亢，可稱為經(jīng)典型Graves??；極小部分以TBAb升高為主，可導(dǎo)致甲減和甲功波動(dòng)，可稱為非經(jīng)典型Graves病。兩者雖然均會(huì)導(dǎo)致TRAb升高，但疾病的轉(zhuǎn)歸不同，治療方法也截然相反。由于妊娠會(huì)改變?cè)心傅拿庖郀顟B(tài)，可能會(huì)發(fā)生TSAb和TBAb之間的亞型轉(zhuǎn)換[7]。TBAb極易通過(guò)胎盤導(dǎo)致胎兒甲減，因此妊娠期間應(yīng)及時(shí)篩查并發(fā)現(xiàn)高表達(dá)TBAb者，必要時(shí)給予充足的LT4治療，應(yīng)注意其胎兒神經(jīng)發(fā)育可能存在不可逆的損害[8]。盡管傳統(tǒng)免疫分析法測(cè)定TRAb具有較高的敏感性和特異性，然而其并不能區(qū)分抗體類型[9]。通過(guò)生物學(xué)測(cè)定技術(shù)可以來(lái)區(qū)分不同類型的TRAb的含量[10]，但由于其測(cè)量手段復(fù)雜，價(jià)格昂貴，不建議將其作為妊娠期Graves病患者的普遍檢查手段。但建議有自身免疫性甲狀腺疾病病史、有放射性碘（RAI）治療和甲狀腺切除術(shù)治療史[11]、典型Graves病自發(fā)進(jìn)化為甲減的患者[12]、既往或目前的免疫重建治療后繼發(fā)自身免疫性甲狀腺功能障礙以及Graves病甲亢持續(xù)阻斷替代治療超過(guò)18個(gè)月者[7]，應(yīng)在確認(rèn)妊娠時(shí)篩查TRAb的類型。妊娠期甲亢的治療01、妊娠期甲亢的治療對(duì)于GTT，隨著hCG水平的下降，GTT會(huì)自發(fā)痊愈，且GTT通常不會(huì)導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局和母嬰并發(fā)癥[13]，因此無(wú)需抗甲狀腺藥物（ATDs）治療，僅需要在嚴(yán)重惡心嘔吐時(shí)給予對(duì)癥支持治療。對(duì)于妊娠期Graves病甲亢患者，應(yīng)根據(jù)甲亢程度輕重來(lái)判斷是否需要治療。根據(jù)目前的研究，亞臨床甲亢通常不會(huì)造成妊娠不良結(jié)局和母嬰并發(fā)癥[9]，建議密切監(jiān)測(cè)孕婦甲狀腺功能，無(wú)需特殊治療。輕度妊娠期Graves病甲亢的婦女可以考慮完全停用正在使用的ATDS，但安全停用ATDs的最佳甲狀腺功能閾值仍有待證實(shí)。中重度妊娠期Graves病甲亢會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩等妊娠不良結(jié)局[1]，Ge[14]等的薈萃分析顯示，孕母甲亢與后代注意力缺陷多動(dòng)沖動(dòng)障礙（ADHD）（OR:1.18,95%CI:1.04~1.34）和癲癇(OR:1.19,95%CI:1.08~1.31，I2?=0%)存在關(guān)聯(lián)；來(lái)自中國(guó)的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[15]顯示，孕母甲亢與早產(chǎn)（OR:2.41,95%CI:1.83~3.17）和大于胎齡兒（LGA）（OR:1.10,95%CI:0.87~1.40）存在關(guān)聯(lián)。因此中重度妊娠期Graves病甲亢應(yīng)給予治療。02、妊娠期Graves病甲亢患者治療方法的選擇妊娠期Graves病甲亢患者治療方法包括抗甲狀腺藥物和甲狀腺切除術(shù)，其中最常用的治療方式是ATDs治療。常見(jiàn)的抗甲狀腺藥物包括甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)，兩者療效相同，但副作用各有不同。首先，PTU和MMI均有一定的肝毒性，均可引起肝細(xì)胞性和淤膽性損傷，ATDs所致的血清肝酶升高可在ATDs治療恢復(fù)甲狀腺功能后[16]或者停藥后緩解[17]。一項(xiàng)包含妊娠和非妊娠患者的薈萃分析顯示，與MMI相比，PTU相關(guān)的血清肝酶水平升高的幾率更高（OR=2.4，95%CI：1.16~4.96）[18]。Tan等人的薈萃分析[19]顯示，MMI治療組肝功能損害的風(fēng)險(xiǎn)低于PTU治療組（OR=0.208，95%CI：0.146~0.296），且PTU可引發(fā)致命的暴發(fā)性肝衰竭(患病率為1:10000)[20]。因此非妊娠期Graves病甲亢患者的首選藥物通常是MMI而非PTU。但是對(duì)于妊娠期Graves病甲亢患者在孕早期使用ATDs治療時(shí)，必須考慮到藥物對(duì)胎兒的致畸作用。有研究顯示，PTU與MMI均可通過(guò)胎盤導(dǎo)致胎兒出生缺陷[21]，但是與PTU相比，使用MMI的妊娠患者出現(xiàn)胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)更高，更嚴(yán)重[22]。同時(shí)也有研究顯示，PTU與胎兒出生缺陷無(wú)明顯關(guān)聯(lián)性[23]。為盡量避免ATDs致畸作用，一般建議妊娠患者在孕早期（妊娠前三個(gè)月）如需使用ATDs治療，則首選使用PTU治療，妊娠中晚期是否從PTU轉(zhuǎn)換MMI尚無(wú)定論。此外，碘化鉀（KI）作為治療輕度Graves病甲亢的新藥物，已經(jīng)在日本得到廣泛的認(rèn)可和使用。在妊娠前期用KI替代MMI治療Graves病甲亢患者，可有效降低胎兒先天性畸形的發(fā)生率[24]。由于日本的碘攝入量高于其他大多數(shù)國(guó)家，因此其相關(guān)研究數(shù)據(jù)不能簡(jiǎn)單地推廣至其他國(guó)家，KI能否作為一種治療方法推廣至全世界仍然有待研究。03、嚴(yán)格控制妊娠期ATDS的使用劑量ATDs和TRAb均可通過(guò)胎盤，影響胎兒的甲狀腺功能[9]。因此對(duì)于需要ATDs治療的妊娠期甲亢患者，治療需要在維持正常甲狀腺功能和盡量減少ATDs暴露之間取得平衡[17]。一方面，母體的TRAb可穿過(guò)胎盤影響胎兒的甲狀腺功能，誘發(fā)胎兒甲狀腺功能亢進(jìn)。胎兒甲亢發(fā)生率與母體TRAb水平正相關(guān)[25]，因此應(yīng)在妊娠18~22周檢測(cè)母體TRAb水平，以篩查胎兒甲亢的風(fēng)險(xiǎn)[1]。胎兒超聲檢查可用于評(píng)估宮內(nèi)胎兒甲狀腺功能，提示胎兒甲亢的超聲征象包括胎兒甲狀腺腫、心率持續(xù)>170次/min，生長(zhǎng)受限等[17]?？梢栽谌焉镏衅诶肁TDs尤其是MMI治療胎兒甲亢。另一方面，ATDs可通過(guò)胎盤，抑制胎兒的甲狀腺功能，導(dǎo)致胎兒甲狀腺功能減退（簡(jiǎn)稱甲減）。在胎兒超聲檢查中，胎兒甲減的超聲征象包括胎兒甲狀腺腫大、骨齡延遲等[17]。且妊娠期間服用ATDs對(duì)胎兒甲狀腺功能的抑制作用強(qiáng)于對(duì)母親甲狀腺功能的抑制作用。日本的一項(xiàng)研究表明，即使接受ATDs治療的母親甲狀腺功能正常，也可能發(fā)生胎兒甲減[26]。因此患有妊娠期Graves病甲亢且接受ATDs治療的患者，指南[17]建議應(yīng)用最小劑量的ATDs實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)，使妊娠婦女血清FT4或TT4水平接近或者輕度高于參考范圍上限，以避免胎兒甲減。由于妊娠期間會(huì)出現(xiàn)免疫耐受，血清TRAb濃度會(huì)在妊娠中期之后下降或向TBAb亞型轉(zhuǎn)換增多[1]，因此需要及時(shí)減少甚至停用ATDs的劑量。Graves甲亢患者備孕期管理為避免ATDs和孕期甲亢對(duì)母嬰造成不良影響，被診斷為Graves病的育齡期女性應(yīng)在甲狀腺功能正常后再妊娠。如果患者不想在孕期使用ATDs，可以在孕前采取甲狀腺切除術(shù)或RAI消融術(shù)等根治手段。需要注意的是，RAI消融術(shù)后應(yīng)推遲6個(gè)月妊娠，以最大限度地減少輻射的潛在不良影響[27]。對(duì)于選擇ATDs治療的婦女，主要有以下幾個(gè)策略：第一種是在懷孕前，尤其是備孕前三個(gè)月由MMI轉(zhuǎn)換為PTU治療[28]，以避免孕早期暴露于MMI對(duì)母胎造成的不良影響，但這會(huì)增加PTU對(duì)孕母所致的不良影響；第二種是在發(fā)現(xiàn)妊娠后馬上從MMI轉(zhuǎn)換為PTU[17]，這種方法降低了PTU相關(guān)肝毒性的風(fēng)險(xiǎn)，但由于很多婦女不能在孕早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠，這會(huì)增加孕早期胎兒暴露于MMI和由PTU轉(zhuǎn)換為MMI所造成的先天性畸形的患病率和嚴(yán)重程度[22]。對(duì)于哪種策略更佳，仍需進(jìn)一步的研究來(lái)闡明。最后，少部分患者可在確認(rèn)妊娠后停止ATDs治療，該策略僅適用于滿足以下條件的女性：ATDs劑量低（MMI低于5~10mg/day，PTU低于100~200mg/day）、ATDs治療>6個(gè)月無(wú)、Graves眼病、TRAb陰性或者弱陽(yáng)性[17]。此類患者妊娠期間需密切監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，確定甲亢沒(méi)有在妊娠中期之前復(fù)發(fā)。結(jié)語(yǔ)總之，目前關(guān)于妊娠期甲亢的病因鑒別較為重要。GTT通常不需ATDs治療，而Graves病甲亢需要根據(jù)甲功異常程度和既往用藥情況、TRAb水平等決定是否需要繼續(xù)應(yīng)用或啟用ATDs治療。而對(duì)于孕期Graves病的管理尚有較多不明確或有待探討的問(wèn)題，如孕早期停用ATDs的甲功閾值、孕中期是否需從PTU轉(zhuǎn)換為MMI、孕期甲亢KI治療的有效性和副作用、導(dǎo)致孕期TBAb的高表達(dá)的相關(guān)因素等，目前仍均缺乏相關(guān)新的研究報(bào)道和進(jìn)展，亟待更多的內(nèi)分泌科和產(chǎn)科醫(yī)生投身于此領(lǐng)域的科研和臨床調(diào)查工作。