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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠早期發(fā)現(xiàn)甲功高，可能患上了特殊類型的甲亢 妊娠期的辛苦有目共睹，很多孕婦在妊娠早期總要經(jīng)歷一段惡心、嘔吐、吃不下飯的日子，這是很正常的孕期反應(yīng)。然而嘔吐劇烈，也要留下心，可能是患上了一種特殊類型的甲亢——妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT）。提到甲亢，很多朋友都很熟悉，如果在妊娠期出現(xiàn)甲狀腺功能的異常，準媽媽們就會無比緊張。那妊娠一過性甲狀腺毒癥會對準媽媽有哪些影響呢？今天，我們就一起來了解一下。 什么是妊娠一過性甲狀腺毒癥？ 妊娠期甲亢的病因有很多，最常見的是毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。┖腿焉镆贿^性甲狀腺毒癥（GTT），前者占85%，后者占10%。 妊娠一過性甲狀腺毒癥，也叫妊娠甲亢綜合征，它一般發(fā)生在妊娠前半期（8~10周），呈一過性，與孕婦體內(nèi)的人絨毛促性腺激素（HCG）產(chǎn)生增多，過度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)。 妊娠一過性甲狀腺毒癥與Graves病需鑒別 毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）是甲亢中最常見的一種類型，我們平常提到的甲亢，絕大部分指的就是此病。Graves病常伴有眼球突出、甲狀腺腫、甲狀腺自身抗體陽性等。 妊娠一過性甲狀腺毒癥和Graves病一樣，會出現(xiàn)心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀，但它通常沒有Graves病甲亢嚴重，只是患者常常伴隨妊娠劇吐，約30%~60%妊娠劇吐者發(fā)生此病，并且沒有典型的頸部腫大和眼球突出，甲狀腺自身抗體一般是陰性。因此，如果甲亢準媽媽確診為妊娠一過性甲狀腺毒癥，那么暫時可以稍放寬心，無須過于緊張。 妊娠一過性甲狀腺毒癥以對癥治療為主 妊娠一過性甲狀腺毒癥的治療與Graves病還是有區(qū)別的。Graves病需要積極治療，嚴格控制甲狀腺激素水平，妊娠一過性甲狀腺毒癥相對來說沒有那么嚴格，它與胎盤分泌過量的HCG有關(guān)，治療以對癥治療為主。妊娠劇吐者需要控制嘔吐，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，好好休息，不主張給予抗甲狀腺藥物治療?；加腥焉镆贿^性甲狀腺毒癥的準媽媽也不用特別擔(dān)心，一般在妊娠14~18周，血清甲狀腺素水平就可以恢復(fù)正常了。 不管怎么說，妊娠期甲狀腺功能異常都需要找專業(yè)的內(nèi)分泌醫(yī)生進行診治。河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科在妊娠期甲狀腺疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，我們將盡心精心地為患甲狀腺疾病的準媽媽們合理規(guī)范治療，為大家的孕期保駕護航。2022年12月26日
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吳德云主任醫(yī)師 合肥市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠早期甲狀腺檢查常發(fā)現(xiàn)"TSH "降低，伴有或不伴有"FT3"、“FT4”升高，醫(yī)生有時候會診斷“甲亢”。孕婦有時候會困惑需不需要吃甲亢藥。回答如下： 情況一：妊娠早期由于絨毛膜促性腺激素（HCG）分泌急劇升高，導(dǎo)致甲狀腺激素（FT3、FT4)生理性升高和促甲狀腺素（TSH）生理性降低。患者一般既往無甲亢病史，妊娠早期伴有晨吐、惡心等癥狀。一般對癥處理，無需使用抗甲狀腺藥物。如果FT3、FT4顯著升高，TSH極度降低，患者伴有怕熱、心慌、體重降低等癥狀，應(yīng)該在有經(jīng)驗醫(yī)生的指導(dǎo)下小劑量短療程的口服抗甲狀腺藥物，如丙硫氧嘧啶。 情況二：如果在妊娠早期，孕婦化驗FT3、FT4顯著降低，TSH極度降低，同時檢查"TRAb抗體"顯著升高，診斷有“格雷夫斯基甲亢”，應(yīng)結(jié)合甲亢癥狀，給與抗甲狀腺藥物，如“丙硫氧嘧啶”，密切檢測甲狀腺功能，防止藥物劑量過大導(dǎo)致胎兒甲減。2021年11月09日489
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吳德云主任醫(yī)師 合肥市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 "Gravese病"甲亢在妊娠早期癥狀較重，一般需要口服抗甲狀腺藥物，一般首選“丙硫氧嘧啶”，但一般有以下顧慮。 藥物的致畸顧忌，有臨床報道，妊娠期口服抗甲狀腺藥物“甲巰咪唑”或"丙硫氧嘧啶"均有導(dǎo)致胎兒皮膚發(fā)育缺陷風(fēng)險，如食道閉鎖等。丙硫氧嘧啶致畸嚴重程度和畸形的嚴重程度均小于甲巰咪唑。故臨床山區(qū)給如需口服抗甲狀腺藥物，盡量首選丙硫氧嘧啶。 孕婦Graves病甲亢的病因是由于體內(nèi)產(chǎn)生了“TRAb抗體”，這種抗體可以通過胎盤傳給胎兒，故有導(dǎo)致胎兒甲亢可能。 患有甲亢的孕婦口服上述抗甲狀腺藥物，也可以通過胎盤傳給胎兒，抑制胎兒的甲狀腺功能，孕婦口服抗甲狀腺藥物劑量過大，可以導(dǎo)致胎兒"甲減"可能。 綜上所述，孕婦甲亢，抗甲狀腺藥物劑量的調(diào)節(jié)非常重要，既要控制母體甲亢，也要防止劑量過大導(dǎo)致胎兒甲減等。2021年11月09日370
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠期甲減怎么辦？生一個健康聰明的寶寶是每一個準媽媽心中的期盼。近年來，隨著公眾對妊娠甲狀腺疾病的關(guān)注不斷上升，甲狀腺功能檢查列入了孕檢常規(guī)。門診上經(jīng)常會有準媽媽們拿著孕檢單來內(nèi)分泌科就診。今天，筆者就帶著大家梳理梳理這甲功化驗單上那些上上下下的箭頭。孕期學(xué)會看甲功化驗單我們借幾位典型患者來舉例說明：1. 妊娠期臨床甲減這兩位準媽媽都屬于妊娠期臨床甲狀腺功能減退癥。妊娠期臨床甲減的診斷標準是：血清TSH>妊娠期參考值的上限，且血清FT4<妊娠期參考值下限；如果血清TSH>10 mIU/L，無論FT4是否降低，按照臨床甲減處理。妊娠期臨床甲減的孕婦要給予左旋甲狀腺素片（LT4）治療，不建議使用T3和干甲狀腺片。完全替代劑量可以達到2.0~2.4μg/kg·d?？梢詮?0~100μg/d起始，根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達標。兩位準媽媽都可以給予左甲狀腺素鈉50μg/d起始治療。妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標是：T1期0.1~2.5mIU/L，T2期0.2~3.0mIU/L，T3期0.3~3.0 mIU/L。所以準媽媽小A的TSH要達到3.0mIU/L以內(nèi)，準媽媽小B的TSH要達到2.5mIU/L以內(nèi)。每4周監(jiān)測一次甲狀腺功能，調(diào)整劑量。2. 妊娠期亞臨床甲減這兩位準媽媽屬于妊娠期亞臨床甲減。妊娠期亞臨床甲減是指孕婦血清TSH水平高于妊娠期特異的參考值上限，而FT4水平在妊娠期特異的參考值范圍內(nèi)。對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，既不反對也不推薦LT4治療；對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予LT4治療，治療方法、治療目標和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同。所以，準媽媽小D可以治療，也可以不治療；而準媽媽小C就要給予左甲狀腺素鈉治療了，從50μg/d開始，每月監(jiān)測，調(diào)整劑量，盡快達標。3. 低T4血癥和甲狀腺自身抗體陽性媽媽小E屬于單純低T4血癥。它是指：TSH水平正常，F(xiàn)T4水平低于參考值范圍的第5或者第10個百分位點，甲狀腺自身抗體陰性?，F(xiàn)有研究沒有充足證據(jù)證明單純低甲狀腺素血癥會增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害，所以不常規(guī)推薦LT4治療。準媽媽小F則屬于甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性。如果是初孕可以不予治療，但在妊娠前半期應(yīng)每4~6周檢測一次TSH，在妊娠26~32周應(yīng)至少檢測一次，如果發(fā)現(xiàn)TSH超過了妊娠特異的參考值范圍，應(yīng)該給予LT4治療；如果既往有流產(chǎn)史，則直接考慮要補充LT4治療，劑量從25~50μg/d開始。4. 甲減合并妊娠這位準媽媽屬于甲減合并妊娠。臨床甲減婦女計劃懷孕時需要通過LT4替代治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常。血清TSH0.1~2.5mIU/L，更理想的目標是達到TSH0.1~1.5mIU/L。雖然這兩個控制水平的妊娠結(jié)局沒有差別，但是后者妊娠早期發(fā)生輕度甲減的風(fēng)險進一步降低。另外，臨床甲減婦女懷孕后LT4替代劑量需要增加大約25%~30％。最簡單的方法是每周額外增加2d的劑量，能夠盡快有效地防止T1期發(fā)生低甲狀腺素血癥。準媽媽小G，甲減病史4年，備孕前咨詢醫(yī)生，調(diào)整LT4劑量使TSH控制在2.0mIU/L，孕6周復(fù)查TSH3.8mIU/L，沒有達到孕早期控制水平，可以增加LT4至125μg/d。若準媽媽們出現(xiàn)嚴重甲減，在開始治療的數(shù)天內(nèi)可以給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常。產(chǎn)后3件事要注意知道了怎么干預(yù)治療，那么等寶寶出生后又有哪些問題需要注意呢？首先：孕前有甲減病史的孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平，并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查血清TSH水平，調(diào)整LT4劑量。孕期發(fā)現(xiàn)甲減的可能產(chǎn)后不需要再服用LT4，這些是停藥的可能人群，特別是劑量<50μg/d時。但應(yīng)該在產(chǎn)后6周內(nèi)復(fù)查血清TSH水平。其次：寶寶出生后要采足跟血篩查先天性甲狀腺功能減退。采血應(yīng)當(dāng)在寶寶出生后2~7d進行，在出生后2~4d內(nèi)進行最好。切點值是10~20 mIU/L。篩查陽性的立即復(fù)查血清TSH、FT4。診斷標準由各地實驗室根據(jù)本實驗室的參考值確定。血清TSH>9 mIU/L，F(xiàn)T4<7.7pmol/L可作為參考。還要注意妊娠特異的TSH參考值。不同的地區(qū)，不同的實驗室，不同生產(chǎn)廠家的試劑，都會使這個參考值有所差異。所以各家指南都推薦建立不同人群不同妊娠時期TSH的參考值范圍。如果無法建立TSH特異性參考值范圍，建議將妊娠早期TSH的參考值上限定為4.0mIU／L。營養(yǎng)千萬避免缺碘說完了甲狀腺功能化驗單，還有一個和甲狀腺疾病關(guān)系比較大的就是碘營養(yǎng)狀況，這個也是準媽媽們需要關(guān)注的。妊娠期間甲狀腺激素合成增加，腎臟碘排泄增加，胎兒碘需求增加，所以妊娠婦女的碘需要量比非妊娠婦女顯著增加。孕前和孕期有充足碘攝人的婦女，可以保證甲狀腺內(nèi)充足的碘儲備，能夠滿足懷孕期間甲狀腺激素需求增加。根據(jù)WHO推薦標準：擬妊娠、妊娠期和哺乳期婦女每天要保證至少250μg/d的碘攝入量。為保證上述碘攝入量，除了正常的飲食之外，每天需要額外補碘150μg。碘形式以碘化鉀為宜，或者含相同劑量碘化鉀的復(fù)合維生素。但補碘不能過量，過量補碘容易引起胎兒甲減。要避免持續(xù)攝入超過500μg/d的碘。那么如何把握這一分寸呢？可以通過尿碘中位數(shù)來判斷。2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘營養(yǎng)的標準是：嚴重碘缺乏：尿碘<20μg/L；中度碘缺乏：尿碘20~50μg/L；輕度碘缺乏：尿碘51~149μg/L；碘充足：尿碘150~249μg/L；碘超足量：尿碘250~499μg/L；碘過量：尿碘>=500μg/L。希望每一位準媽媽都做到合理補碘、健康受孕，生一個聰明、健壯的寶寶！2021年08月15日850
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠期甲亢如何治療？近年來，甲狀腺疾病高發(fā)，部分女性患者處于生育年齡，所以妊娠期甲狀腺疾病也越來越受到關(guān)注。據(jù)報道，妊娠期甲狀腺毒癥患病率為1%，其中臨床甲亢占0.4%，亞臨床甲亢占0.6%。妊娠期甲亢（Graves病為主要病因）控制不當(dāng)對母體、胎兒及妊娠過程都會帶來危害。邏輯起點：妊娠期甲狀腺毒癥的危害對母體和妊娠過程：未治療或治療不足的甲亢與甲狀腺危象及妊娠婦女充血性心力衰竭相關(guān)，并且增加妊娠過程中的流產(chǎn)、胎盤早剝及早產(chǎn)風(fēng)險。對胎兒、新生兒：甲亢控制不良與低出生體重兒、胎兒宮內(nèi)生長受限、死產(chǎn)(胎兒在分娩時死亡)相關(guān)。同時，母體甲狀腺激素水平高，能夠通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，進而抑制胎兒垂體TSH，導(dǎo)致胎兒甲亢、新生兒生后一過性中樞性甲減。對后代更遠階段的不良影響：母親的甲狀腺水平也與后代的智商相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，母體FT4水平的升高或降低均與后代智力呈負相關(guān)。治療藥物對胎兒的影響：抗甲狀腺藥物MMI（甲巰咪唑）和PTU（丙硫氧嘧啶）均有導(dǎo)致胎兒出生缺陷的風(fēng)險。重視妊娠期甲狀腺毒癥病因診斷妊娠期甲狀腺毒癥診斷：妊娠早期血清TSH＜妊娠期特異性參考范圍下限(或0.1mU/L)，F(xiàn)T4＞妊娠期特異性參考范圍上限，可以診斷。病因：妊娠期甲狀腺毒癥病因主要是Graves病和妊娠一過性甲狀腺毒癥(GTT)，其中Graves病占85%，包括妊娠前和新發(fā) Graves??；GTT占10%；但是其他病因不能忽略，如高功能腺瘤等，占5%。妊娠期甲亢Graves病的處理：全程、全面孕期備孕的合理處理：Graves病甲亢孕齡婦女如計劃妊娠，建議最好在甲狀腺功能正常且病情平穩(wěn)的情況下，即在治療方案不變的情況下，２次間隔至少一個月的甲狀腺功能測定結(jié)果在正常參考范圍內(nèi)?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）治療、131Ｉ治療和甲狀腺手術(shù)各有利弊，應(yīng)當(dāng)與每一位計劃妊娠的患者共同探討治療方案。ATD治療備孕者發(fā)現(xiàn)懷孕時的處理措施：正在服用MMI或PTU的備孕婦女，如果妊娠試驗陽性，可暫停ATD并立即檢測甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體。根據(jù)臨床表現(xiàn)和FT4水平?jīng)Q定是否用藥。盡量在致畸關(guān)鍵期（妊娠6~10周）之前停藥。妊娠期甲亢藥物治療的選擇及調(diào)整常用的ATD有2種：MMI和PTU。妊娠早期首選PTU，如果不能應(yīng)用PTU，MMI可以作為第二選擇用藥。ATD的劑量取決于T4升高的程度和癥狀的嚴重程度。MMI與PTU的等效劑量比為1：(10~20)，PTU每天2~3次，分開服用。如果在妊娠早期之后需要繼續(xù)ATD治療，目前尚無證據(jù)支持應(yīng)該繼續(xù)應(yīng)用PTU還是轉(zhuǎn)換成 MMI。因為2種藥物均可能有副作用，而且轉(zhuǎn)換藥物可能導(dǎo)致甲狀腺功能變化。LT4與ATD聯(lián)合應(yīng)用可能增加ATD劑量。ATD容易通過胎盤而LT4不易通過，因此，在妊娠后半期會導(dǎo)致胎兒甲狀腺腫及甲減。如果妊娠婦女既往行甲狀腺手術(shù)或131Ｉ治療，TRAb（促甲狀腺激素受體抗體）水平高并通過胎盤導(dǎo)致了單純胎兒甲亢，此時可應(yīng)用ATD治療胎兒甲亢，而用LT4維持母體甲狀腺功能正常。因此，除外單純胎兒甲亢這種少見情況，控制妊娠期甲亢不推薦ATD與LT4聯(lián)合用藥。β受體阻滯劑可作為短期對癥治療。β受體阻滯劑，例如普萘洛爾20~30mg/d，每6~8h一次，對控制甲亢高代謝癥狀有幫助。應(yīng)用β受體阻滯劑長期治療與胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒心動過緩和新生兒低血糖相關(guān)，使用時應(yīng)權(quán)衡利弊，且避免長期使用。β受體阻滯劑可用于甲狀腺切除術(shù)前準備。妊娠期甲功的監(jiān)測監(jiān)測頻率：妊娠期應(yīng)用ATD治療的婦女，妊娠早期每1~2周檢測一次甲狀腺功能；妊娠中、晚期每2~4周檢測一次，達到目標值后每4~6周檢測一次。監(jiān)測指標：妊娠期血清FT4/TT4是甲亢控制的主要監(jiān)測指標，而不是TSH。當(dāng)血清T3很高或T3型甲亢時，需要監(jiān)測血清中T3。妊娠期TRAb抗體的監(jiān)測TRAb滴度是Graves病活動的主要標志。TRAb滴度升高提示可能發(fā)生胎兒/新生兒的甲亢、甲減(包括中樞性甲減)。妊娠Graves病需要監(jiān)測TRAb的適應(yīng)證：母親有活動性甲亢，未治療或應(yīng)用ATD治療；放射性碘治療病史；曾有新生兒甲亢的病史；曾在妊娠期間行甲狀腺切除術(shù)治療甲亢。妊娠期監(jiān)測TRAb抗體的時機：孕早期檢測是關(guān)鍵，陽性者以下節(jié)點需要監(jiān)測：1）妊娠20周時：胎兒甲狀腺一般在妊娠20周時功能發(fā)育健全，如果妊娠早期TRAb陽性，在妊娠20周左右需要檢測TRAb；2）妊娠晚期時：妊娠晚期測定血清TRAb有助于評估妊娠結(jié)局。高滴度的TRAb (高于參考范圍上限3倍以上)提示需要對胎兒進行密切隨訪，最好與母胎醫(yī)學(xué)的醫(yī)生合作；3）產(chǎn)后：新生兒清除來自母體的ATD比TRAb迅速，因此新生兒可發(fā)生甲亢。如果應(yīng)用ATD的妊娠婦女血清TRAb轉(zhuǎn)陰，為了避免胎兒患甲減及甲狀腺腫，可嘗試減少或停用ATD。既往經(jīng)過ATD治療后，病情緩解且甲狀腺功能正常的婦女，妊娠期不需要監(jiān)測血清TRAb。胎兒、新生兒甲亢的管理胎兒、新生兒甲亢的監(jiān)測：對妊娠后半期母體甲亢不能控制或存在高滴度 TRAb (高于參考范圍上限3倍) 的妊娠婦女，需要從妊娠中期開始監(jiān)測胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲狀腺體積、生長發(fā)育情況、羊水量等。對具有甲亢高危因素的新生兒，應(yīng)密切監(jiān)測其甲狀腺功能。胎兒甲亢的診斷：胎兒心動過速是懷疑胎兒甲亢的最早體征，心率＞170次/min，持續(xù)10min以上。胎兒甲狀腺腫是另一個重要體征，發(fā)生在心動過速以前，超聲檢查是發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫的主要方法。超聲檢查還可以發(fā)現(xiàn)胎兒骨齡加速、生長受限、充血性心力衰竭以及水腫。新生兒甲亢的診斷和治療：新生兒甲亢的診斷、監(jiān)測、治療如圖1所示。對具有甲亢高危因素的新生兒，應(yīng)密切監(jiān)測其甲狀腺功能。圖1.新生兒甲亢的診斷、監(jiān)測及治療甲亢患者產(chǎn)后哺乳的原則母體服用ATD后從血清進入乳汁的量很少，不影響嬰兒甲功。目前的研究表明，服用低至中等劑量PTU和MMI對母乳喂養(yǎng)兒是安全的，建議最大劑量為MMI 20mg/d或PTU 300mg/d，應(yīng)當(dāng)在每次哺乳后服用。妊娠期間可否采取手術(shù)療法治療甲亢適應(yīng)證：對ATD過敏或存在藥物禁忌證、需要大劑量ATD才能控制甲亢、患者不依從ATD治療。手術(shù)時機及術(shù)前準備、術(shù)后評估：如果確需手術(shù)，妊娠中期是最佳時間。手術(shù)后測定妊娠婦女TRAb滴度，以評估胎兒發(fā)生甲亢的潛在危險性?？梢远唐趹?yīng)用碘化鉀溶液和β受體阻滯劑行術(shù)前準備。總結(jié)妊娠期甲亢越來越常見且危害不容忽視，臨床上需要明確妊娠甲狀腺毒癥的病因，并采用不同的治療策略。對于常見的妊娠期Graves病需要從孕期的備孕到產(chǎn)后哺乳做到全面、全程的管理，讓孕期母親不再為妊娠期甲亢煩惱，做到輕松好孕。2021年08月15日986
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高強醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 全科 會影響胎兒。 “碘藥水”即碘131治療，碘131是一種放射性元素，可通過胎盤進入胎兒的甲狀腺，導(dǎo)致胎兒甲狀腺破壞，引起胎兒甲狀腺腫大及甲減，故孕婦甲亢禁用碘131治療。甲亢和甲減都會影響妊娠，對于懷孕之前的甲亢患者，為避免抗甲狀腺藥物的不良影響，建議懷孕前進行碘治療或外科治療，使甲狀腺功能維持在正常范圍。碘131治療后甲亢并不能立馬好轉(zhuǎn)，需要數(shù)月的時間才能逐漸恢復(fù)正常。有些甲亢病人在碘131治療后的數(shù)月內(nèi)會出現(xiàn)甲減，需補充左甲狀腺素一段時間后才能逐漸好轉(zhuǎn)，故碘131治療的甲亢患者至少需要在碘治療結(jié)束6個月后再考慮懷孕。此外，對于堅持選擇藥物治療的患者，甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶對母親和胎兒都有風(fēng)險，而甲巰咪唑致畸風(fēng)險更高,所以建議計劃妊娠前停用甲巰咪唑，改換丙硫氧嘧啶? 妊娠早期優(yōu)先選用丙硫氧嘧啶。2021年03月11日905
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張立鳳副主任醫(yī)師 濟南市人民醫(yī)院 婦科 原創(chuàng)蝴蝶書院蝴蝶書院6月8日如何篩查妊娠期甲狀腺疾??？妊娠期甲狀腺功能異常，如甲狀腺功能減退癥(甲減)、甲狀腺功能亢進癥(甲亢)、甚至單純甲狀腺自身抗體陽性與不良妊娠結(jié)局直接相關(guān)，并可能損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育。妊娠婦女甲狀腺疾病很常見，但是她們或沒有癥狀或一些不典型癥狀例如疲乏、易困、食欲下降、心慌、焦慮等易與妊娠表現(xiàn)混淆。因此，妊娠期甲亢、甲減和甲狀腺自身免疫異常的診斷主要依靠實驗室化驗。中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病指南建議篩查甲狀腺異常的指標包括促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）[1] 。診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立方法特異和妊娠期(早、中、晚期)特異的血清甲狀腺功能指標(TSH、FT4、TT4) 參考范圍。如果不能得到TSH妊娠期特異性參考范圍，妊娠早期TSH上限的切點值可以通過以下2個方法得到：普通人群TSH參考范圍上限下降22％得到的數(shù)值或者4.0ｍＵ/Ｌ[1] 。臨床可參考“妊娠期甲狀腺疾病診治流程圖”對妊娠期篩查TSH、FT4和TPOAb的患者進行診斷和治療。TSH降低怎么辦？妊娠早期血清TSH<妊娠期特異性參考范圍下限(或0.1 ｍＵ/Ｌ)，提示可能存在甲狀腺毒癥。要進一步根據(jù)FT4（或FT3）水平，診斷為臨床甲狀腺毒癥或亞臨床甲狀腺毒癥。無論上述哪種甲狀腺毒癥都要進一步鑒別原因：甲亢或一過性甲狀腺毒癥（GTT）。GTT與胎盤分泌高水平的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，不主張給予抗甲狀腺藥物（ATD）治療。亞臨床甲亢通常不會導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局，無需應(yīng)用ATD治療。一旦根據(jù)臨床表現(xiàn)例如彌漫性甲狀腺腫大伴血管鳴、浸潤性突眼或TRAb陽性或甲狀腺超聲表現(xiàn)建立臨床甲亢的診斷，妊娠期甲亢以Graves病最常見，在過了ATD致畸敏感期妊娠10周之后，可以根據(jù)臨床癥狀和甲功結(jié)果考慮應(yīng)用ATD治療。妊娠期應(yīng)密切監(jiān)測甲狀腺功能，及時調(diào)整ATD劑量，甲亢的控制目標是應(yīng)用最小有效劑量的PTU或者MMI，使血清FT4/TT4接近或者輕度高于參考范圍上限。對具有高滴度TRAb（通常高于正常參考范圍上限3倍）的甲亢妊娠婦女，要密切監(jiān)測胎兒和新生兒，以早期發(fā)現(xiàn)新生兒甲亢或甲減。TSH升高怎么辦？妊娠期血清TSH>妊娠期特異性參考范圍上限，要進一步評估FT4。如果血清FT4<妊娠期參考范圍下限，診斷為臨床甲減（甲減）；如果血清FT4在妊娠期特異性參考范圍之內(nèi)，則診斷為亞臨床甲減（SCH）。妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減都需要左甲狀腺素（LT4）治療。妊娠期臨床甲減的完全替代劑量可以達到2.0~2.4μｇ/(kg·d) ，在心臟功能允許的情況下應(yīng)足量起始，盡快達標。SCH根據(jù)血清TSH水平選擇LT4起始劑量（50-100μｇ/d)。治療目標均是將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下１/２或者血清TSH在2.5ｍＵ/Ｌ以下。TSH正常要注意FT4和TPOAb血清TSH正常，需要評估FT4和TPOAb。如果血清TSH正常只有血清FT4水平低于妊娠期特異性參考范圍下限，可診斷為低甲狀腺素血癥。LT4干預(yù)單純低甲狀腺素血癥改善不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，指南既不推薦也不反對在妊娠期給予LT4治療。建議查找低甲狀腺素血癥的原因如鐵缺乏、碘缺乏或碘過量等，對因治療。但是，鑒于妊娠早期胎兒腦發(fā)育需要母體T4，可以考慮LT4治療，起始劑量每天25~50微克。血清TSH、FT4正常，僅有甲狀腺自身抗體陽性稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性。應(yīng)用LT4治療甲狀腺功能正常、TPOAb陽性、有不明原因流產(chǎn)史的妊娠婦女可能有益，而且風(fēng)險小，給予起始劑量每天25~50微克。參考文獻：[1] 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南( 第２ 版). 中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-665.2020年06月26日2288
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何篩查妊娠期甲狀腺疾??？妊娠期甲狀腺功能異常，如甲狀腺功能減退癥(甲減)、甲狀腺功能亢進癥(甲亢)、甚至單純甲狀腺自身抗體陽性與不良妊娠結(jié)局直接相關(guān)，并可能損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育。妊娠婦女甲狀腺疾病很常見，但是她們或沒有癥狀或一些不典型癥狀例如疲乏、易困、食欲下降、心慌、焦慮等易與妊娠表現(xiàn)混淆。因此，妊娠期甲亢、甲減和甲狀腺自身免疫異常的診斷主要依靠實驗室化驗。中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病指南建議篩查甲狀腺異常的指標包括促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）[1] 。診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立方法特異和妊娠期(早、中、晚期)特異的血清甲狀腺功能指標(TSH、FT4、TT4) 參考范圍。如果不能得到TSH妊娠期特異性參考范圍，妊娠早期TSH上限的切點值可以通過以下2個方法得到：普通人群TSH參考范圍上限下降22％得到的數(shù)值或者4.0ｍＵ/Ｌ[1] 。臨床可參考“妊娠期甲狀腺疾病診治流程圖”對妊娠期篩查TSH、FT4和TPOAb的患者進行診斷和治療。TSH降低怎么辦？妊娠早期血清TSH<妊娠期特異性參考范圍下限(或0.1 ｍＵ/Ｌ)，提示可能存在甲狀腺毒癥。要進一步根據(jù)FT4（或FT3）水平，診斷為臨床甲狀腺毒癥或亞臨床甲狀腺毒癥。無論上述哪種甲狀腺毒癥都要進一步鑒別原因：甲亢或一過性甲狀腺毒癥（GTT）。GTT與胎盤分泌高水平的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，不主張給予抗甲狀腺藥物（ATD）治療。亞臨床甲亢通常不會導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局，無需應(yīng)用ATD治療。一旦根據(jù)臨床表現(xiàn)例如彌漫性甲狀腺腫大伴血管鳴、浸潤性突眼或TRAb陽性或甲狀腺超聲表現(xiàn)建立臨床甲亢的診斷，妊娠期甲亢以Graves病最常見，在過了ATD致畸敏感期妊娠10周之后，可以根據(jù)臨床癥狀和甲功結(jié)果考慮應(yīng)用ATD治療。妊娠期應(yīng)密切監(jiān)測甲狀腺功能，及時調(diào)整ATD劑量，甲亢的控制目標是應(yīng)用最小有效劑量的PTU或者MMI，使血清FT4/TT4接近或者輕度高于參考范圍上限。對具有高滴度TRAb（通常高于正常參考范圍上限3倍）的甲亢妊娠婦女，要密切監(jiān)測胎兒和新生兒，以早期發(fā)現(xiàn)新生兒甲亢或甲減。TSH升高怎么辦？妊娠期血清TSH>妊娠期特異性參考范圍上限，要進一步評估FT4。如果血清FT4<妊娠期參考范圍下限，診斷為臨床甲減（甲減）；如果血清FT4在妊娠期特異性參考范圍之內(nèi)，則診斷為亞臨床甲減（SCH）。妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減都需要左甲狀腺素（LT4）治療。妊娠期臨床甲減的完全替代劑量可以達到2.0~2.4μｇ/(kg·d) ，在心臟功能允許的情況下應(yīng)足量起始，盡快達標。SCH根據(jù)血清TSH水平選擇LT4起始劑量（50-100μｇ/d)。治療目標均是將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下１/２或者血清TSH在2.5ｍＵ/Ｌ以下。TSH正常要注意FT4和TPOAb血清TSH正常，需要評估FT4和TPOAb。如果血清TSH正常只有血清FT4水平低于妊娠期特異性參考范圍下限，可診斷為低甲狀腺素血癥。LT4干預(yù)單純低甲狀腺素血癥改善不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，指南既不推薦也不反對在妊娠期給予LT4治療。建議查找低甲狀腺素血癥的原因如鐵缺乏、碘缺乏或碘過量等，對因治療。但是，鑒于妊娠早期胎兒腦發(fā)育需要母體T4，可以考慮LT4治療，起始劑量每天25~50微克。血清TSH、FT4正常，僅有甲狀腺自身抗體陽性稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性。應(yīng)用LT4治療甲狀腺功能正常、TPOAb陽性、有不明原因流產(chǎn)史的妊娠婦女可能有益，而且風(fēng)險小，給予起始劑量每天25~50微克。參考文獻：[1] 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南( 第２ 版). 中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-665.2020年06月14日2345
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 問題1：妊娠期甲狀腺毒癥的病因有哪些？妊娠期甲狀腺毒癥患病率為1%，其中臨床甲亢占0.4%，亞臨床甲亢占0.6%。分析病因，Graves病占85%，包括妊娠前和新發(fā)Graves??；妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT），占10%；甲狀腺高功能腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、葡萄胎等僅占5%[53，54]。問題2：妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT）的診斷？GTT發(fā)生在妊娠前半期，呈一過性，與hCG產(chǎn)生增多、過度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)[54]。臨床特點是妊娠8~10周發(fā)病，心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀。GTT比GD更易引起高甲狀腺素血癥[Wen Binhong]，血清FT4和TT4升高，血清TSH降低或者不能測及，甲狀腺自身抗體陰性。本病與妊娠劇吐（HG）相關(guān)，30~60%妊娠劇吐者發(fā)生GTT。Tan等報告39例妊娠甲亢合并妊娠劇吐，妊娠8~9周FT4升高至40pmol/L，妊娠14-15周FT4恢復(fù)正常，妊娠19周TSH仍處于被抑制狀態(tài)[文獻 Tan]。GTT需要與Graves病甲亢鑒別，后者常伴有彌漫性甲狀腺腫、眼征及TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽性；T3升高的趨勢較T4更明顯。推薦7-1：妊娠早期血清TSH<妊娠特異參考范圍下限（或0.1mU/L），提示可能存在甲狀腺毒癥。應(yīng)當(dāng)詳細病史詢問、體格檢查，進一步測定FT4、TT3和TRAb、TPOAb。禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查。（推薦級別A）推薦7-2血清TSH低于妊娠特異參考范圍下限（或<0.1mU/L），F(xiàn)T4>妊娠特異參考值上限，排除妊娠GGT后，甲亢診斷可以成立。（推薦級別A）問題3：妊娠一過性甲狀腺毒癥的處理？GTT以對癥治療為主。妊娠劇吐需要控制嘔吐，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡。不主張給予ATD治療[56]，一般在妊娠14~18周，血清甲狀腺素水平可以恢復(fù)至正常。當(dāng)GTT與Graves甲亢鑒別困難時，如果癥狀明顯、FT4、FT3升高明顯，可以短期使用抗甲狀腺藥物（ATD，如PTU）。需要注意的是妊娠早期應(yīng)用ATD會增加胎兒畸形的風(fēng)險。否則可以觀察，每1-2周復(fù)查甲狀腺功能指標，GTT隨hCG下降逐漸緩解。如需對癥治療，可小劑量短時使用β-受體阻斷劑，需要密切隨訪。推薦7-3：GTT與胎盤分泌過量的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予ATD治療。如病情需要，可以考慮應(yīng)用β-受體阻斷劑。（推薦級別A）問題4：Graves病婦女孕前治療方法的選擇？Graves病甲亢育齡婦女如計劃懷孕，建議最好是甲狀腺功能正常、且病情平穩(wěn)。即在治療方案不變的情況下，兩次間隔至少一個月的甲功測定結(jié)果在正常參考范圍內(nèi)，提示病情平穩(wěn)。ATD治療、放射性碘治療和甲狀腺手術(shù)各有其優(yōu)缺點，應(yīng)當(dāng)與每一位計劃懷孕的患者共同探討治療方案。如果Graves病患者選擇甲狀腺手術(shù)切除或者131碘治療，有下述推薦要點：⑴患者TRAb高滴度，計劃在兩年內(nèi)懷孕者，應(yīng)當(dāng)選擇甲狀腺手術(shù)切除。因為應(yīng)用131碘治療后，TRAb保持高滴度持續(xù)數(shù)月之久，可能影響胎兒[57]；⑵131碘治療前48小時，需要做妊娠試驗，核實是否懷孕，以避免131碘對胎兒的輻射作用； ⑶甲狀腺手術(shù)或者131碘治療6個月后方可懷孕。目的是達到甲狀腺功能正常、穩(wěn)定。如果Graves病患者選擇ATD治療，甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）對母親和胎兒都有風(fēng)險，建議計劃懷孕前停用MMI，改換PTU。推薦7-4：已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制至正常并平穩(wěn)后懷孕，以減少妊娠不良結(jié)局。（推薦級別A）問題5：妊娠期未控制的甲亢對妊娠婦女和胎兒有何不良影響？妊娠期甲狀腺功能狀態(tài)與妊娠結(jié)局直接相關(guān)[58,59]。甲狀腺毒癥控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi)生長限制、死產(chǎn)（胎兒在分娩時死亡）、甲狀腺危象及妊娠婦女充血性心衰相關(guān)[60]。一些研究提示胎兒暴露于過多的母體甲狀腺激素，可能會導(dǎo)致后代未來患有癲癇和神經(jīng)行為異常的疾病[351，2017版]。母體甲狀腺激素水平高，能夠通過胎盤，進入胎兒體內(nèi)，進而抑制胎兒垂體TSH，導(dǎo)致胎兒甲亢、出生后新生兒一過性中樞性甲減。一項對FT4與后代智力和腦皮質(zhì)容量的研究顯示，F(xiàn)T4升高與降低均和后代智力和腦皮質(zhì)容量呈負相關(guān)（文獻 Tim）。問題6：控制妊娠期甲亢如何選擇藥物？常用的抗甲狀腺藥物（ATD）有兩種：MMI和PTU。MMI致胎兒發(fā)育畸形已有報告，主要是皮膚發(fā)育不全和“甲巰咪唑相關(guān)的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的閉鎖、顏面畸形等[61，韓國最新文獻] 。既往認為PTU是妊娠期安全使用的藥物。然而丹麥的一項研究表明，2-3%暴露于PTU的兒童出現(xiàn)與之相關(guān)的先天畸形。這些畸形輕微例如臉、頸的囊腫和泌尿系統(tǒng)畸形，通常不認為與PTU暴露有關(guān)。。妊娠6-10周是ATD導(dǎo)致出生缺陷危險窗口期，MMI和PTU都有影響， PTU相關(guān)畸形發(fā)生率與MMI相當(dāng)，只是程度較輕[370]。所以在孕前和妊娠T1期優(yōu)先選擇PTU。美國FDA報告PTU可能引起肝臟損害，甚至導(dǎo)致急性肝臟衰竭，建議僅在妊娠T1期使用PTU，以減少造成肝臟損傷的幾率[62]。對于PTU引起的急性肝衰竭國內(nèi)尚缺乏調(diào)查報告。在PTU和MMI轉(zhuǎn)換時應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測甲狀腺功能變化及藥物不良反應(yīng)，特別是血常規(guī)和肝功能。β受體阻斷劑，例如普萘洛爾20~30mg/天，每6-8小時服用，對控制甲亢高代謝癥狀有幫助。應(yīng)用β受體阻滯劑長期治療與宮內(nèi)生長限制、胎兒心動過緩和新生兒低血糖癥相關(guān)，使用時應(yīng)權(quán)衡利弊，且避免長期使用[63]。β受體阻斷劑可用于甲狀腺切除術(shù)前準備。L-T4與ATD聯(lián)合應(yīng)用可能增加ATD劑量。ATD容易通過胎盤而L-T4不易通過，因此，在妊娠后半期會導(dǎo)致胎兒甲狀腺腫及甲減。如果妊娠婦女既往行甲狀腺手術(shù)或131I治療，TRAb水平高并通過胎盤導(dǎo)致了單純胎兒甲亢。此時，應(yīng)用ATD治療胎兒甲亢，而L-T4維持母體甲狀腺功能正常。推薦7-5：除外單純胎兒甲亢這種少見情況，控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥。因為這樣會增加ATD的治療劑量，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲狀腺腫和甲減。（推薦級別D）問題7：妊娠期應(yīng)該停止或改變ATD治療嗎？鑒于ATD都能導(dǎo)致胎兒發(fā)生出生缺陷的風(fēng)險，建議正在接受ATD治療的婦女一旦確定懷孕，立即就診，檢測甲功和TRAb，并在妊娠早期密切監(jiān)測甲功。根據(jù)FT4和T3水平，決定是否應(yīng)用ATD治療，盡量在主要致畸期（妊娠6-10周）之前停藥。有些患者在妊娠早期停用ATD后甲亢可能復(fù)發(fā)或加重。復(fù)發(fā)風(fēng)險較大的因素包括：孕前ATD治療的時間短（<6個月）、TSH水平低、MMI每天劑量超過5-10 mg或PTU100-200mg才能維持甲狀腺功能正常、有活動性眼病或巨大甲狀腺腫、以及高水平TRAb [378]。盡管有些患者有上述復(fù)發(fā)的風(fēng)險，是否應(yīng)用ATD，要取決于妊娠期FT4水平和患者的臨床癥狀。妊娠早期首選PTU，如果不能應(yīng)用PTU，MMI也可以作為第二選擇用藥。ATD的劑量取決于T4升高的程度和癥狀的嚴重程度。MMI與PTU的等效比約為1:10-20，PTU每天2-3次分開服用。如果在妊娠早期之后需要繼續(xù)ATD治療，目前尚無證據(jù)支持應(yīng)該繼續(xù)應(yīng)用PTU，還是應(yīng)該轉(zhuǎn)換成MMI。因為兩種藥物治療都與潛在的副作用有關(guān)，而且轉(zhuǎn)換藥物可能導(dǎo)致甲功變化。推薦7-6 正在服用MMI或PTU的備孕婦女，如果妊娠試驗陽性，應(yīng)立即就診，并做相應(yīng)的甲功和甲狀腺自身抗體的檢測。（推薦級別A）a 有些患者在確證懷孕后，可以停用ATD。停藥決定需要考慮到病史、甲狀腺腫大小、治療療程、孕前ATD劑量、最近甲功化驗結(jié)果、TRAb水平和其他臨床因素。（推薦級別B）b 停藥后，如果FT4正?；蚪咏?，可以繼續(xù)停藥。每1-2周做臨床評估和TSH、FT4或TT4檢測。如果FT4繼續(xù)維持正常，妊娠中、晚期可每2-4周監(jiān)測一次甲狀腺功能。根據(jù)每次評估結(jié)果，決定是否繼續(xù)停藥觀察。（推薦級別B）c 有些患者停藥后，甲亢癥狀加重、FT4或TT4、TT3升高明顯，建議繼續(xù)應(yīng)用ATD，T1期優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇。（推薦級別A）d 既往應(yīng)用MMI的妊娠婦女，若在妊娠早期需要繼續(xù)治療，如可以應(yīng)用PTU，應(yīng)該盡快轉(zhuǎn)換成PTU。MMI和PTU的轉(zhuǎn)換比例為1：10-20。（推薦級別B）e如果在妊娠早期之后需要繼續(xù)ATD治療，妊娠中、晚期是否將PTU改換為MMI沒有建議。（推薦級別C）問題8：如何確定妊娠期甲亢的控制目標和監(jiān)測頻度？ATD、TRAb和母體甲狀腺激素均可以通過胎盤屏障進入胎兒。當(dāng)妊娠20周胎兒甲狀腺建立自主功能后，ATD和TRAb會作用到胎兒甲狀腺。為了避免對胎兒的不良影響，應(yīng)當(dāng)使用最小有效劑量的ATD實現(xiàn)控制目標，即妊娠婦女血清FT4或TT4值接近或者輕度高于參考范圍上限。在妊娠早期，建議每1-2周監(jiān)測一次甲狀腺功能，及時調(diào)整ATD用量，避免ATD的過度治療，減少胎兒甲狀腺腫及甲減的可能性。妊娠中晚期2-4次監(jiān)測一次[65]，達到目標值后每4~6周監(jiān)測一次[64]。妊娠期血清T4是甲亢控制的主要監(jiān)測指標，而不是TSH，因為當(dāng)使血清TSH正常時，有可能導(dǎo)致T4水平降低。當(dāng)T3很高或T3型甲亢時，需要監(jiān)測血清T3。有文獻報道母體TT3達到正常時，胎兒的TSH已經(jīng)升高[66]。有部分患者，即便TT4、FT4正常甚至降低，血清TT3仍然升高，GD癥狀明顯，為了使母體血清TT3水平正常而增加ATD劑量會導(dǎo)致嬰兒出生時血清TSH水平升高，因此臨床上需要仔細評估胎兒及母體情況以達到ATD劑量的使用平衡。從自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐漸改善。所以，妊娠中晚期可以減少ATD劑量,在妊娠T3期有20~30%患者可以停用ATD[67]。但伴有高水平TRAb的妊娠婦女，ATD需持續(xù)應(yīng)用直到分娩。Graves病癥狀加重經(jīng)常發(fā)生在分娩后[68]。推薦7-7：妊娠期監(jiān)測甲亢的控制指標首選血清FT4?？刂频哪繕耸菓?yīng)用最小有效劑量的PTU或者MMI，使血清FT4接近或者輕度高于參考范圍的上限。（推薦級別A）推薦7-8：妊娠期應(yīng)用ATD治療的婦女，建議FT4 、TT4和TSH妊娠早期每1-2周監(jiān)測一次，妊娠中、晚期每2-4周監(jiān)測一次，達到目標值后每4-6周監(jiān)測一次。（推薦級別A）問題9：妊娠期間可否采取手術(shù)療法治療甲亢？妊娠期甲亢采取甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證是：⑴對ATD過敏或存在藥物禁忌證；⑵需要大劑量ATD才能控制甲亢；⑶患者不依從ATD治療。如果確定手術(shù)，T2期是最佳時間。手術(shù)后測定妊娠婦女TRAb滴度，以評估胎兒發(fā)生甲亢的潛在危險性[69]?？梢詰?yīng)用β受體阻斷劑和短期碘化鉀溶液(50~100mg/天)行術(shù)前準備[70]。推薦7-9：妊娠期間原則上不采取手術(shù)治療甲亢。如果確實需要，甲狀腺切除術(shù)選擇的最佳時機是T2期的后半期。（推薦級別A）問題10： 妊娠期GD患者行緊急的非甲狀腺手術(shù)時應(yīng)做何準備？妊娠婦女均不應(yīng)拒絕急診手術(shù)，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至產(chǎn)后。如需行緊急的非甲狀腺手術(shù)，在應(yīng)用ATD良好控制病情的前提下，不需要另做其他準備。如有必要，可應(yīng)用β-受體阻滯劑。妊娠期如需非急診手術(shù)，應(yīng)選擇不易出現(xiàn)早產(chǎn)宮縮及自發(fā)性流產(chǎn)的妊娠中期進行。推薦7-10：妊娠期GD甲亢患者需行緊急的非甲狀腺手術(shù)，在應(yīng)用ATD良好控制病情的前提下，不需要另做其他準備。如有必要，可應(yīng)用β-受體阻滯劑。（推薦級別A）問題11：妊娠婦女TRAb滴度測定的意義何在？TRAb滴度是Graves病活動的主要標志。TRAb滴度升高提示可能發(fā)生下列情況：①胎兒甲亢；②新生兒甲亢；③胎兒甲減；④新生兒甲減；⑤中樞性甲減。上述并發(fā)癥的發(fā)生依賴下述因素：①妊娠期間甲亢控制不佳可能誘發(fā)短暫的胎兒中樞性甲減[66,67]；②過量ATD與胎兒及新生兒甲減有關(guān)[68]；③在妊娠后半期時高滴度TRAb是胎兒或新生兒甲亢的危險因素[71]；④95%活動性Graves甲亢的TRAb滴度升高，放射性碘治療后血清TRAb的水平高于手術(shù)切除術(shù)后[57]。妊娠Graves病需要監(jiān)測TRAb的適應(yīng)證[72]：①母親有活動性甲亢，未治療或應(yīng)用ATD治療；②放射性碘治療病史；③曾有生產(chǎn)新生兒甲亢的病史；④曾在妊娠期間行甲狀腺切除術(shù)治療甲亢[69]。在活動性Graves病或者既往有Graves甲亢病史的妊娠婦女，胎兒及新生兒甲亢的發(fā)病率分別為1%和5%，如果未及時診斷和予以治療會增加胎兒/新生兒甲亢的發(fā)病率及死亡率[73]。大多數(shù)患者血清TRAb水平隨妊娠周數(shù)增加而下降。胎兒甲狀腺在妊娠20周健全功能，如果妊娠早期TRAb陽性，在妊娠20周時需要檢測TRAb[74]。妊娠晚期測定血清TRAb有助于評估妊娠結(jié)局。TRAb高于參考值上限3倍以上提示需要對胎兒行密切隨訪，最好與母胎醫(yī)學(xué)的醫(yī)師合作。產(chǎn)后，新生兒清除來自母體的ATD比TRAb迅速，因此新生兒可發(fā)生甲亢。 如果應(yīng)用ATD的妊娠婦女血清TRAb轉(zhuǎn)陰，為了避免胎兒患甲減及甲狀腺腫，可嘗試減少或停用ATD。既往經(jīng)過ATD治療后，病情緩解且甲狀腺功能正常的婦女，妊娠期不需要檢測血清TRAb。推薦7-11：既往應(yīng)用過放射性碘治療或者手術(shù)治療或正在應(yīng)用ATD治療的GD患者，在妊娠早期檢測母體甲狀腺功能和TRAb水平。（推薦級別A）a) 如果妊娠早期血清TRAb升高，建議在妊娠18-22周再次檢測。（推薦級別A）b) 如果妊娠早期血清TRAb陰性，妊娠期間不需要再次檢測。（推薦級別B）c) 如果妊娠中期，需要應(yīng)用ATD治療GD，建議在妊娠18-22周檢測血清TRAb。（推薦級別A）e) 如果妊娠18-22周時發(fā)現(xiàn)血清TRAb升高或者于妊娠晚期應(yīng)用ATD，在妊娠晚期再次檢測血清TRAb，以評估新生兒以及出生后監(jiān)測的必要。（推薦級別A） 問題12：如何診斷胎兒和新生兒甲亢？Graves病妊娠婦女胎兒和新生兒甲亢的患病率約為1%。Mitsuda報告230例Graves病妊娠婦女，其中新生兒甲亢（包括亞臨床甲亢）發(fā)生率5.6%,新生兒一過性甲減占10.7%[文獻]。母體甲狀腺刺激抗體通過胎盤到達胎兒，刺激胎兒甲狀腺，引起甲亢。主要發(fā)生于存在高滴度TRAb（TRAb>5IU/L）的Graves病婦女。通常于T2期發(fā)病，先有胎兒甲亢，出生后為新生兒甲亢。新生兒體內(nèi)的TSAb平均持續(xù)1個月，可以延至產(chǎn)后4個月。隨著新生兒TSAb消失，甲亢緩解。胎兒心動過速是懷疑胎兒甲亢的最早體征。心率>170次/分，持續(xù)10分鐘以上。（胎兒心率的正常值是：妊娠21~30周，心率140次/分；妊娠31-40周，心率135次/分）。胎兒甲狀腺腫是另一個重要體征，發(fā)生在心動過速以前。超聲檢查是發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫的主要方法，不同胎齡的甲狀腺體積已有報告。超聲檢查還可以發(fā)現(xiàn)胎兒骨齡加速、宮內(nèi)生長遲緩、充血性心力衰竭以及胎兒水腫 [75,76]。新生兒甲亢的癥狀和體征通常在生后10天左右出現(xiàn)，由于母體ATD或抑制性抗體同時存在，癥狀體征可能在生后即出現(xiàn)或推遲至數(shù)天后。具有甲亢高危因素的新生兒，如存在甲狀腺毒癥的血清學(xué)證據(jù)、妊娠期服用ATD藥物、母體TRAb滴度較高（超過參考范圍上限3倍）、具有繼發(fā)于TSH受體突變所致的新生兒甲亢家族史等，在出生后均應(yīng)密切監(jiān)測新生兒甲狀腺功能。出現(xiàn)明顯甲狀腺毒癥，血清FT3、FT4、TT3和TT4水平增高，TSH降低即可診斷新生兒甲亢。新生兒甲亢的治療包括抗甲狀腺藥物、碘劑和其他支持對癥處理。由TRAb所致的新生兒甲亢為暫時性，當(dāng)母體抗體從新生兒體內(nèi)清除之后即可恢復(fù)正常。推薦7-12：對妊娠后半期母體甲亢不能控制或存在高滴度TRAb（高于參考范圍上限3倍）的婦女，需要從T2期開始監(jiān)測胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲狀腺體積、生長發(fā)育情況、羊水量等。對于具有甲亢高危因素的新生兒，應(yīng)密切監(jiān)測其甲狀腺功能。（推薦級別A） 問題13：Graves甲亢哺乳期如何治療？研究證實，只有非常少量的PTU從母體血清進入乳汁。9名婦女口服PTU 200mg，測定服藥后4小時的乳汁PTU濃度，僅為服用劑量的0.007-0.077％。如此計算，每天三次服用PTU 200mg的婦女每天通過乳汁向嬰兒喂服149微克（0.149mg）的PTU[538]。這個劑量遠低于治療劑量，對母乳喂養(yǎng)的嬰兒沒有風(fēng)險。其他的研究也證實了服用PTU的甲亢患者母乳喂養(yǎng)的嬰兒的甲狀腺功能正常。MMI轉(zhuǎn)移到母乳中的藥物比例較PTU高4-7倍。大約MMI服用劑量的0.1-0.2％進入母乳中(541,542)。單一40mg劑量的MMI可以使70微克（0.07mg）的MMI進入母乳喂養(yǎng)的嬰兒。幾項研究單獨調(diào)查母親服用MMI對母乳喂養(yǎng)嬰兒的甲狀腺狀態(tài)的影響(543,544,545)，幾乎所有研究新生兒甲狀腺功能正常。此外，一些被MMI過度治療的婦女已有TSH升高（TSH 19-102 mU/L），即使在這些情況下，仍然證明母乳喂養(yǎng)的新生兒甲狀腺功能正常。研究發(fā)現(xiàn)甲亢患者哺乳期服用MMI，母乳喂養(yǎng)的兒童的語言和IQ分數(shù)并沒有受到影響(543)。上述研究提示服用低至中等劑量PTU和MMI母乳喂養(yǎng)嬰兒的安全性。 然而，考慮到研究人群規(guī)模相對較小，建議每天最大劑量為MMI20mg或PTU300mg。推薦7-13：正在哺乳的甲亢患者如需使用ATD，應(yīng)權(quán)衡用藥利弊。ATD應(yīng)當(dāng)在哺乳后服用。（推薦級別C）2020年04月29日2334
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 得了甲亢，能懷孕嗎?懷孕期間發(fā)生甲亢能服藥嗎?今天我們來聊聊這個問題，這些知識只作為大家了解，不作為具體疾病的指導(dǎo)，不要對號入座，具體還是要到醫(yī)院就診。我們分兩個部分來討論：懷孕前已診斷甲亢根據(jù)美國2016年甲亢治療的指南，如果由格雷夫氏?。℅raves）引起的甲亢，經(jīng)過抗甲狀腺藥物治療穩(wěn)定后，并且有計劃妊娠的，給出如下建議：患者妊娠前可以考慮根治性治療，意思就是可以考慮碘131或手術(shù)治療，以達到根治的目的。口服藥不算根治性治療，因為停藥復(fù)發(fā)率還是很高的?？梢試L試懷孕前轉(zhuǎn)為丙硫氧嘧啶（PTU）治療一旦被確診妊娠轉(zhuǎn)為丙硫氧嘧啶（PTU）治療甲亢輕者可以考慮停藥，監(jiān)測甲狀腺功能。但是這些建議的推薦級別比較低，相關(guān)的證據(jù)級別也不高，但是可以作為參考。醫(yī)生和患者共同討論，根據(jù)每個人的具體情況來決定。懷孕之后發(fā)現(xiàn)甲亢如果懷孕之后發(fā)現(xiàn)甲亢，除非很輕的甲亢可以密切觀察。一般是需要治療的。因為甲亢不治療，甲亢可以加重，如果嚴重可以導(dǎo)致甲亢危象，也可以引起孕婦的早產(chǎn)、流產(chǎn)、妊高癥等，特別是甲亢危象是有生命危險的。妊娠后甲亢主要是藥物治療，妊娠不是口服藥的禁忌證，但是口服藥對胎兒是存在一定的風(fēng)險的，作為患者需要了解。目前治療甲亢的藥主要是甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)。這兩種藥物都可以少量通過胎盤，PTU因為與蛋白結(jié)合率高，通過胎盤的量少一些，但并不等于它不通過胎盤。這里主要講對胎兒的影響，甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)可通過胎盤有可能導(dǎo)致胎兒甲減、胎兒甲狀腺腫、新生兒甲減等。甲巰咪唑(MMI)還有致胎兒畸形的報道，如頭皮缺損、真皮發(fā)育不良等。妊娠合并甲亢，如何用藥目前妊娠合并甲亢的患者首選是藥物治療，目前的指南建議孕早期(前3個月)：選擇應(yīng)用丙硫氧嘧啶治療，中后期換用甲巰咪唑治療。因為甲巰咪唑通過胎盤雖然多，但對肝臟的損害比丙硫氧嘧啶少。有讀者問：為什么早期不用甲巰咪唑呢，這是因為甲巰咪唑更容易引起胎兒畸形，雖然很少見，但是有這種可能。個人觀點這兩種藥物都可以通過胎盤，都可能會有致畸作用，雖然我們強調(diào)了甲巰咪唑(MMI)的致畸作用，但丙硫氧嘧啶也是有這種可能性的，只是幾率更低。如果藥物用的量很少，比如說只用維持量，整個孕期用一種藥物也是可以的。2020年03月25日2329
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