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2019年11月17日
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陳淼鑫主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學(xué)科 近年來(lái)肥胖在全球迅速蔓延。世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)告，自1975年以來(lái)，全球人口的肥胖比例增長(zhǎng)了約3倍。2016年全世界超19億成年人超重，其中約6.5億人為肥胖。最新的研究表明，2014年中國(guó)人群的肥胖比例為14.0%，而腹部肥胖（俗稱(chēng)啤酒肚）率為31.5%，與2004年相比，肥胖比例增長(zhǎng)約90%，腹部肥胖比例增長(zhǎng)也超過(guò)50%。肥胖無(wú)疑對(duì)各個(gè)年齡段的男性女性都會(huì)產(chǎn)生影響，本文主要講述肥胖對(duì)育齡期女性生育能力、生育治療、以及近期和遠(yuǎn)期母嬰結(jié)局的影響。每一個(gè)“肥胖”的男性或女性在治療不孕癥的歷程中大概都會(huì)聽(tīng)到醫(yī)生會(huì)勸你減肥，接下來(lái)你們將會(huì)知道為什么？ 1.什么叫肥胖呢？肥胖是指有損健康的不正常或過(guò)多的脂肪積累。肥胖最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是體重指數(shù)(BMI)。計(jì)算公式：BMI=體重(Kg)/身高(m)2。 表 1肥胖的BMI標(biāo)準(zhǔn) 如：體重70Kg，身高160cm，則BMI為70/（1.6*1.6）=27.34 Kg/m2，屬于超重。2.肥胖的原因眾所周知：過(guò)多的熱量攝入，而體力活動(dòng)在減少。 3.肥胖對(duì)女性健康有何影響?(1)肥胖導(dǎo)致胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，增加糖尿病、高血壓、血脂異常和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。肥胖是預(yù)防2型糖尿病最重要的可調(diào)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)因素。無(wú)論年齡、種族、教育程度或吸煙習(xí)慣如何，隨著體重指數(shù)的增加，血脂狀況會(huì)惡化，高血壓的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。因此，在開(kāi)始生育治療之前，應(yīng)建議肥胖婦女對(duì)糖尿病、高血壓和血脂異常等合并癥進(jìn)行篩查和適當(dāng)?shù)墓芾怼?2)大量文獻(xiàn)表明，BMI升高與某些惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，如乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和結(jié)腸癌。(3)肥胖女性也有患阻塞性睡眠呼吸暫停癥的風(fēng)險(xiǎn):睡眠中周期性、部分或完全阻塞上呼吸道，導(dǎo)致從睡眠中反復(fù)覺(jué)醒。氣道阻塞還可引起發(fā)作性睡眠相關(guān)的氧飽和度降低、發(fā)作性高碳酸血癥、顯著的胸內(nèi)負(fù)壓和心血管功能障礙。大約35%的BMI≥35的女性報(bào)告有與阻塞性睡眠呼吸暫停相適應(yīng)的癥狀。睡眠呼吸暫停會(huì)加劇肥胖和代謝綜合征導(dǎo)致的心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)。(4)體重指數(shù)為>45的年輕人的預(yù)期壽命會(huì)減少5至20年。4.肥胖對(duì)女性生育能力有什么影響?(1)無(wú)排卵：肥胖導(dǎo)致的激素環(huán)境包括胰島素抵抗、高胰島素血癥、低性激素結(jié)球蛋白、雄激素升高、雄激素向雌激素的外周轉(zhuǎn)化增加、游離胰島素樣生長(zhǎng)因1增加和瘦素升高。這些變化的共同作用導(dǎo)致下丘腦功能障礙，性腺激素分泌異常，卵泡發(fā)育減少和黃體的孕激素水平下降。腹部脂肪過(guò)多的女性比體重指數(shù)相同、腹部脂肪較少的肥胖女性更容易出現(xiàn)排卵障礙。(2)肥胖可能會(huì)降低自然生育力，延長(zhǎng)受孕時(shí)間。(3)肥胖的女性對(duì)于IVF臨床妊娠率尚無(wú)定論，需進(jìn)一步研究，但胚胎種植率和活產(chǎn)率可能會(huì)下降。目前的數(shù)據(jù)表明，BMI在25以上每增加1kg/m2，其下降幅度約為0.3%至0.4%；妊娠24周之前的流產(chǎn)率隨著B(niǎo)MI的增加而增加。(4)肥胖女性會(huì)影響盆腔超聲檢查和取卵的安全性。5.肥胖對(duì)女性孕期有什么影響?(1)自然懷孕的肥胖女性流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。在反復(fù)流產(chǎn)的婦女中，與肥胖的相關(guān)性可能更大。兩項(xiàng)研究表明，在反復(fù)流產(chǎn)的女性中，肥胖患者因過(guò)期妊娠導(dǎo)致流產(chǎn)的幾率增加了3至4倍。(2)懷孕的肥胖女性患妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也更高，而且風(fēng)險(xiǎn)隨著B(niǎo)MI的增加而穩(wěn)步增加，BMI大于30時(shí)妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加了一倍，BMI大于40時(shí)妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加了兩倍以上。(3)超重女性和肥胖女性患妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)分別是正常女性的兩倍和三倍。這一風(fēng)險(xiǎn)隨著肥胖的嚴(yán)重程度進(jìn)一步增加。(4)有研究表明，孕期增加體育鍛煉可以降低妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓的發(fā)生率。(5)肥胖女性早產(chǎn)（在37周之前分娩）的風(fēng)險(xiǎn)增加了31%。這可能與早產(chǎn)胎膜早破(PPROM)的發(fā)生率較高以及需要醫(yī)學(xué)引產(chǎn)有關(guān)。(6)肥胖女性睡眠呼吸暫停和產(chǎn)前抑郁的發(fā)生率也有所增加。(7)系統(tǒng)研究表明，肥胖孕婦的產(chǎn)程更長(zhǎng)，尤其是第一階段(肥胖孕婦4.7小時(shí)，而非肥胖孕婦的產(chǎn)程為4.1小時(shí))。體重指數(shù)增加，剖宮產(chǎn)率顯著增加。傷口感染和裂開(kāi)、產(chǎn)后出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)也增加?？傊?，BMI越高，產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)越大。6.肥胖對(duì)胎兒/新生兒有哪些影響?(1)肥胖婦女患巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)也在增加，這與妊娠期糖尿病有關(guān)。巨大兒增加了產(chǎn)科干預(yù)的需要，如引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)，并增加了許多并發(fā)癥的發(fā)生率，如肩難產(chǎn)、神經(jīng)麻痹和NICU（新生兒重癥監(jiān)護(hù)室）入院。(2)母親肥胖也會(huì)增加兒童肥胖的風(fēng)險(xiǎn)，在以后的生活中患糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高。(3)母親的肥胖可能會(huì)影響胚胎期的發(fā)育。胎兒畸形的可能性較BMI正常女性增加，且肥胖還可能影響先天性缺陷的超聲檢測(cè)，可能導(dǎo)致這些異常在懷孕后期才發(fā)現(xiàn)。7.什么是最有效的治療方法，以幫助肥胖女性減輕體重?(1)生活方式的改變。管住嘴，邁開(kāi)腿。飲食習(xí)慣和鍛煉，作為一線治療。減少脂肪和碳水化合物的能量攝入，增加水果、蔬菜、全谷物和堅(jiān)果的攝入。通過(guò)飲食和鍛煉來(lái)改變生活方式可以適度減肥。當(dāng)然體重是由一個(gè)復(fù)雜的體內(nèi)平衡系統(tǒng)嚴(yán)格控制的，強(qiáng)大的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制保護(hù)身體免受體重下降的影響，因此占95%以上的體重反彈通常與行為肥胖管理有關(guān)。當(dāng)停止藥物治療或逆轉(zhuǎn)減肥手術(shù)時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)同樣的情況。肥胖與不良的身體形象、自卑、抑郁和焦慮有關(guān)，所有這些都可能導(dǎo)致暴飲暴食。改變生活方式的挑戰(zhàn)之一是打破這種模式，引入有助于減肥和防止體重反彈的行為策略。對(duì)自己自信起來(lái)，讓自己更加自律。(2)藥物治療。只有當(dāng)生活方式的改變不足以達(dá)到或維持臨床顯著的減肥效果時(shí)，才添加藥物治療。不過(guò)不要自己盲目用藥。(3)減肥手術(shù)。當(dāng)體重指數(shù)超過(guò)40，或如果體重指數(shù)超過(guò)35并伴有并發(fā)癥，以及如果其他減肥嘗試失敗，則考慮進(jìn)行減肥手術(shù)。減肥手術(shù)改變消化道結(jié)構(gòu)，以限制熱量的攝入。減肥手術(shù)通常能顯著減輕體重。例如胃旁路手術(shù),垂直帶狀胃成形術(shù)、膽胰分流術(shù)和袖狀胃切除術(shù)。減肥手術(shù)后并發(fā)癥較多，例如肺部并發(fā)癥(6.1%)。其他并發(fā)癥(<5%)為出血、靜脈血栓形成、傷口感染、吻合口瘺。長(zhǎng)期的并發(fā)癥包括20%到50%的病例缺乏維生素。因?yàn)闇p肥手術(shù)需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。(4)減肥手術(shù)后需要推遲受孕。目前還沒(méi)有針對(duì)肥胖手術(shù)后受孕時(shí)間的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)。因?yàn)閾?dān)心快速減肥和維生素缺乏對(duì)母親和胎兒的影響，建議在減肥手術(shù)后推遲一到兩年再懷孕。(5)肥胖手術(shù)后產(chǎn)科和新生兒的不良結(jié)局減肥手術(shù)可顯著降低妊娠期糖尿病、巨大兒和妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)。但有研究顯示減肥手術(shù)也增加了產(chǎn)婦貧血和小胎齡兒(SGA)的風(fēng)險(xiǎn)。8.小結(jié)改變生活方式(飲食+鍛煉)，作為減肥的第一步，畢竟吃藥和手術(shù)有較多的風(fēng)險(xiǎn)和弊端。如果無(wú)效需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下藥物和手術(shù)治療。參考文獻(xiàn)：1.https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight.2.Xiao Zhang, Mei Zhang, Zhenping Zhao,et al., Geographic Variation in Prevalence of Adult Obesity in China: Results From the 2013–2014 National Chronic Disease and Risk Factor Surveillance. Annals of Internal Medicine. 2019. doi:10.7326/M19-0477.3.Practice committee of the American Society for Reproductive Medicine. Obesity and reproduction: a committee opinion. Fertility & Sterility, 2015;104:1116-264.Neal Mahutte, Carole Kamga-Ngande,Arya Sharma, Camille Sylvestre. Obesity and reproduction. J Obstet Gynaecol Can 2018;40(7):950-9662019年11月13日1792
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謝芳副主任醫(yī)師 宿州市立醫(yī)院 普通外科三病區(qū)（甲乳外科） 1. 甲狀腺癌患者能否懷孕？ 答案是肯定的，甲狀腺癌患者，肯定可以懷孕。 2. 甲狀腺癌術(shù)后什么時(shí)候可以懷孕？ 對(duì)于甲狀腺癌時(shí)候懷孕時(shí)間的選擇，目前文獻(xiàn)都沒(méi)有明確的定論，我自己的觀點(diǎn)：術(shù)后即可考慮懷孕，但甲狀腺癌患者術(shù)后要長(zhǎng)期吃甲狀腺素片，這個(gè)藥需要調(diào)整到一個(gè)維持的劑量，然后長(zhǎng)期服用，故我建議甲狀腺癌患者在調(diào)整藥物到維持劑量后即可考慮懷孕。藥物調(diào)整一般需要1-3個(gè)月時(shí)間 對(duì)于術(shù)后要做碘治療的患者，因?yàn)榈庵委煂?duì)生殖腺體有影響，需要咨詢(xún)實(shí)施碘治療的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師，結(jié)合碘治療的劑量和次數(shù)來(lái)決定懷孕時(shí)間。 3. 吃甲狀腺素片對(duì)孩子和孕婦有沒(méi)有影響？ 首先要明確的是：甲狀腺癌患者術(shù)后要長(zhǎng)期服用甲狀腺素片，不能隨便盲目停藥。 甲狀腺癌術(shù)后服用甲狀腺素要求將tsh控制在較低的水平（患者處于亞甲亢狀態(tài)），按要求服用，不會(huì)對(duì)孕婦有任何影響。 甲狀腺素片基本不會(huì)通過(guò)胎盤(pán)，故對(duì)胎兒沒(méi)有任何的毒性效應(yīng)，也不會(huì)引發(fā)畸形。 4. 懷孕期間如何監(jiān)測(cè)和調(diào)整藥量 懷孕期間，隨著胎兒的長(zhǎng)大，母親對(duì)甲狀腺激素的需求量會(huì)逐漸增加，甲狀腺素片的劑量可能要增加，所以患者需要定期復(fù)查，調(diào)整藥物用量，滿(mǎn)足身體對(duì)激素的需求，孕婦出現(xiàn)藥量不足，會(huì)導(dǎo)致甲狀腺功能減低，功能減低會(huì)影響胎兒的智力發(fā)育，嚴(yán)重的可以造成胎兒流產(chǎn)，必須避免。 懷孕6個(gè)月內(nèi)：此期間，胎兒體積不大，孕婦一般不需要調(diào)整藥量，每3個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，監(jiān)測(cè)就行。 懷孕6個(gè)月后：此期間，胎兒體積急劇增大，要求每?jī)蓚€(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，調(diào)整藥量。如甲狀腺功能有減低跡象，改為每一個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能。 5. 生產(chǎn)后可以正常哺乳嗎？不如期間如何監(jiān)測(cè)和調(diào)整藥量？ 懷孕生產(chǎn)后，母親可正常給孩子母乳喂養(yǎng)。母親服用的甲狀腺激素，分泌到乳汁中的量極少，不足以影響孩子，也不會(huì)抑制孩子本身的甲狀腺激素分泌，所以母親哺乳期無(wú)需停藥，也可以放心地給孩子喂母乳。 哺乳期間，母親體重變化較大，體重可能減輕很多，懷孕期間增加藥量的患者，可能要將藥量減下來(lái)，要求每2個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，達(dá)到長(zhǎng)期維持劑量后再按照甲狀腺癌術(shù)后要求的復(fù)查時(shí)間復(fù)查即可。 6. 甲癌會(huì)遺傳嗎？ 甲狀腺乳頭狀癌目前沒(méi)有確切的證據(jù)證明有遺傳性。母親不用擔(dān)心甲狀腺乳頭狀癌會(huì)遺傳給孩子，孕期用藥也不會(huì)造成胎兒甲狀腺功能異常。所以甲癌媽媽?zhuān)灰o自己過(guò)多的思想負(fù)擔(dān)，認(rèn)真治療，可以擁有一個(gè)健康的寶寶。2019年11月11日2354
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季磊主治醫(yī)師 大同大學(xué)附屬醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 甲狀腺癌患者失去生育權(quán)利?放心，多數(shù)人妊娠期間未見(jiàn)進(jìn)展 妊娠，分娩期間，激素水平會(huì)出現(xiàn)大幅度變化，這將增加甲狀腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。那么不少人會(huì)想，甲狀腺癌患者，是不是就失去了生育的權(quán)利? 甲狀腺癌是女性產(chǎn)后第一年里，最常見(jiàn)的兩種癌癥之一，高水平的雌激素和促性腺激素，可能會(huì)刺激甲狀腺癌的發(fā)生和發(fā)展。不過(guò)，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院頭頸外科副主任醫(yī)師安常明表示，懷孕對(duì)于我們的甲狀腺所帶來(lái)的影響，其實(shí)并沒(méi)有大家想象中那么大。絕大多數(shù)人，在孕期并沒(méi)有出現(xiàn)甲狀腺癌的進(jìn)展，或是復(fù)發(fā)。因此，有甲狀腺癌的女性不需要完全放棄懷孕，可以制定治療與生育兩全的計(jì)劃。 孕期發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌，該治該流? 激素變化會(huì)影響甲狀腺的進(jìn)展，那么如果在“翻天覆地”的妊娠期發(fā)現(xiàn)了甲狀腺癌，該怎么辦? 安常明主任表示，對(duì)于有甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺癌的準(zhǔn)媽媽?zhuān)梢栽谠兄衅谶M(jìn)行處理，但甲狀腺手術(shù)存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，還可能增加早產(chǎn)，流產(chǎn)或者胎兒器官發(fā)育異常等風(fēng)險(xiǎn)。因此，如果懷孕期間發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌，如果情況穩(wěn)定，可以推遲到產(chǎn)后再進(jìn)行手術(shù)。 但是，安常明主任強(qiáng)調(diào)，想要將風(fēng)險(xiǎn)降到最低，那么在備孕期間，就應(yīng)該做好檢查，如果發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺癌，需要及時(shí)進(jìn)行處理，手術(shù)治療或?qū)⑵淇刂圃诜€(wěn)定狀態(tài)，再繼續(xù)備孕計(jì)劃更加穩(wěn)妥。而對(duì)于接受過(guò)放射性碘治療的患者，考慮到其半衰期，以及甲狀腺激素水平的恢復(fù)，最好在治療結(jié)束6個(gè)月后再懷孕。2019年11月04日2229
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何杰主治醫(yī)師 成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 單說(shuō)這個(gè)對(duì)有沒(méi)有胎兒有沒(méi)有影想啊，這個(gè)肯定是有影響的，但是呢，這個(gè)影響。 到底有多大會(huì)不會(huì)導(dǎo)致這個(gè)胎兒的畸形或者將來(lái)對(duì)孩子生下來(lái)過(guò)后對(duì)他有沒(méi)有這個(gè)影響，目前沒(méi)有一個(gè)科學(xué)研究對(duì)這種進(jìn)行預(yù)判，因?yàn)橐粋€(gè)孕婦她在懷孕的這幾個(gè)月的過(guò)程當(dāng)中，不可能不生病，或者是不可能不感冒，完全一點(diǎn)都不受影響，只是這種影響呢，目前來(lái)說(shuō)沒(méi)有一個(gè)很好的一個(gè)預(yù)判和一個(gè)準(zhǔn)確的一個(gè)說(shuō)法。 這種的如果確實(shí)是得了流感的話又害怕對(duì)胎兒有影響這種呢。 只有看你個(gè)人的這種想法。 密切的進(jìn)行，產(chǎn)后的這種檢查才是正確的方法。2019年09月24日2272
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韓磊副主任醫(yī)師 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 婦科 大家好，我是好大夫在線的韓磊醫(yī)生當(dāng)孕婦出現(xiàn)咳嗽，并且有痰的時(shí)候，我建議盡早到正規(guī)醫(yī)院的呼吸科進(jìn)行就診。 醫(yī)生會(huì)對(duì)孕婦進(jìn)行相應(yīng)的檢查，并做出初步的診斷。 給出一定的治療方案，這樣才不會(huì)耽誤孕婦的治療。 孕期呃，孕婦的抵抗力發(fā)生了明顯的變化。 因此，即使是很小的感冒都可能引起嚴(yán)重的感染，甚至導(dǎo)致肺炎，敗血癥等等不良的后果。 所以都不能掉以輕心。 切不可當(dāng)作簡(jiǎn)單的感冒來(lái)進(jìn)行治療。 一定要到正規(guī)醫(yī)院的呼吸科進(jìn)行就診。2019年09月12日5159
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陳家玲副主任醫(yī)師 德馭醫(yī)療馬鞍山總醫(yī)院 婦產(chǎn)科 很多孕婦會(huì)反映在孕晚期會(huì)出現(xiàn)便秘，大便干結(jié)不好解的現(xiàn)象，當(dāng)出現(xiàn)便秘應(yīng)該怎么辦呢，首先第一個(gè)調(diào)整孕婦的飲食結(jié)構(gòu)，因?yàn)楹芏嘣袐D在孕期尤其是孕中期和孕晚期的時(shí)候會(huì)過(guò)多地?cái)z入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物而忽視了飲食結(jié)構(gòu)當(dāng)中，蔬菜和水果的攝入，導(dǎo)致腸道內(nèi)含有纖維素類(lèi)的食物減少。 這個(gè)時(shí)候就會(huì)導(dǎo)致大便干結(jié)。 從而引發(fā)便秘的發(fā)生，當(dāng)出現(xiàn)這種情況的時(shí)候，我們就應(yīng)該鼓勵(lì)孕婦多吃新鮮的蔬菜和水果改善飲食結(jié)構(gòu)。 第二點(diǎn)呢，就是孕婦孕晚期的時(shí)候很容易出現(xiàn)腸道功能的紊亂，當(dāng)出現(xiàn)腸道功能的紊亂的時(shí)候，我們首先第一點(diǎn)是鼓勵(lì)孕婦改善飲食結(jié)構(gòu)，第二點(diǎn)就是增加飲食當(dāng)中，益生菌的攝入。2019年09月10日4255
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趙龍主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科 春夢(mèng)早孕期許多孕婦會(huì)有睡覺(jué)做春夢(mèng)引起宮縮的困擾，主要是由于雌激素升高所致。如果偶爾出現(xiàn)，且晨起時(shí)沒(méi)有腹痛或出血，屬于正常生理現(xiàn)象，無(wú)需處理；如果頻繁出現(xiàn)，且晨起時(shí)伴腹部墜痛或出血，需要補(bǔ)充孕酮、抑制宮縮、止血等治療。 睡姿1 仰臥位：仰臥位時(shí)，增大的子宮垂直向后重壓在腹主動(dòng)脈上，使子宮的供血量明顯減少，進(jìn)而使胎盤(pán)的供血量下降，不利于胎兒從母體攝取營(yíng)養(yǎng)和氧氣以及排出代謝產(chǎn)物，影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。同時(shí)，還可引起母體腎臟血液減少，腎小球?yàn)V過(guò)下降，這對(duì)孕婦健康也不利。此外，增大的子宮壓迫輸尿管，使尿液排出不暢，易患腎盂腎炎，對(duì)患有妊娠期高血壓疾病的孕婦，仰臥位睡眠還可加重病情。另外，由于子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，回心血量減少，心輸出量隨之減少，血壓下降，出現(xiàn)心率加快，面色蒼白等癥狀，稱(chēng)之為仰臥位低血壓綜合征。一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即改為側(cè)臥位，以消除子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，下腔靜脈血流通暢，血壓回升，癥狀隨即解除。 2 右側(cè)臥位：由于乙狀結(jié)腸在盆腔左側(cè)的占據(jù)，妊娠晚期的子宮呈不同程度右旋，如經(jīng)常取右側(cè)臥位，可使子宮進(jìn)一步向右旋轉(zhuǎn)，從而使?fàn)I養(yǎng)子宮的血管受牽拉，影響胎盤(pán)的血液供應(yīng)，造成胎兒缺氧癥狀，不利于胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。同時(shí)，孕婦的右肝也受到壓迫，造成不適；且右輸尿管也受子宮壓迫，加之輸尿管有尿液逆流現(xiàn)象，孕婦易患急性腎盂腎炎，以右側(cè)多見(jiàn)。 3 左側(cè)臥位：左側(cè)臥位可減輕妊娠子宮對(duì)主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈的壓迫，使之維持正常的張力保證胎盤(pán)的血液灌流量，有利于胎兒正常的攝取營(yíng)養(yǎng)和氧氣及排出代謝產(chǎn)物，利于胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。同時(shí)，左側(cè)臥位也降低了妊娠子宮對(duì)下腔靜脈的壓力，下肢靜脈回流順暢，使孕婦不易發(fā)生下肢水腫，會(huì)陰?kù)o脈曲張和痔；或使已出現(xiàn)的上述癥狀程度減輕或緩解。妊娠中后期首選左側(cè)臥位，如長(zhǎng)時(shí)間左側(cè)臥位有困難，可以右側(cè)臥位，在右側(cè)臀部墊以毛毯、枕頭或棉被，使骨盆向左傾斜，同樣能起到左側(cè)臥位的效果。 失眠研究顯示，有76％的婦女在妊娠期患有失眠。懷孕前失眠的婦女僅為6％，但在懷孕的前三個(gè)月，有44％的孕婦開(kāi)始出現(xiàn)失眠。睡眠變化包括女性入睡的時(shí)間、女性在夜間醒來(lái)的次數(shù)、在重新入睡前保持清醒的時(shí)間以及總睡眠時(shí)間的變化、白天嗜睡的癥狀。睡眠質(zhì)量差不同程度地影響妊娠期婦女的生活質(zhì)量和心理情緒，且對(duì)后代產(chǎn)生持續(xù)影響。 妊娠對(duì)睡眠的影響１ 內(nèi)分泌因素 妊娠期體內(nèi)激素水平的改變，對(duì)睡眠產(chǎn)生影響。雌激素可作用于基底神經(jīng)節(jié)的某些核團(tuán)，如作用于黑質(zhì)紋狀體通路多巴胺遞質(zhì)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)多巴胺的釋放，影響肌張力，造成快動(dòng)眼失眠，雌激素還可提高海馬、下丘腦杏仁核等處神經(jīng)元興奮性，使孕婦出現(xiàn)困倦疲乏、異相睡眠時(shí)間延長(zhǎng)等。而孕激素可提高丘腦非特異投射系統(tǒng)的功能活動(dòng)，影響大腦皮質(zhì)興奮性，導(dǎo)致入睡困難和睡眠時(shí)間變短。此外妊娠期雌激素的增加會(huì)刺激鼻黏膜充血和水腫，使鼻腔開(kāi)放程度減小，增加上呼吸道的通氣阻力，從而引起失眠。 ２ 生理因素 妊娠期尤其是妊娠晚期婦女，身體各系統(tǒng)發(fā)生巨大變化，如體重增加，膈肌上移、膀胱受壓、回心血量減少等，這些因素都會(huì)影響孕婦睡眠。隨著妊娠周數(shù)的增加，子宮逐漸增大導(dǎo)致隔肌上抬以及肋隔角增寬，引起功能殘氣量減少，加之睡眠時(shí)會(huì)使上呼吸道阻塞，易發(fā)生呼吸困難，從而影響睡眠。妊娠期間腎血漿流量及腎小球?yàn)V過(guò)率增高，同時(shí)增大的子宮壓迫膀胱，易引起孕婦夜尿增多，導(dǎo)致夜間覺(jué)醒次數(shù)增多。妊娠期的胃腸道不適、腰骶部疼痛、肢體痙攣及胎動(dòng)也可能會(huì)影響孕婦的睡眠。 ３心理社會(huì)因素 妊娠期是女性的特殊生理階段，除上述身體生理變化外，心理狀態(tài)也會(huì)有較大改變。對(duì)妊娠缺乏足夠心理準(zhǔn)備、經(jīng)濟(jì)條件的壓力、妊娠對(duì)工作的影響、對(duì)孩子性別的期待、對(duì)體型改變的焦慮等不良心理因素都可能會(huì)導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)失眠。孕婦睡前的精神心理狀態(tài)決定著她們的睡眠質(zhì)量，睡前的焦慮和抑郁程度越高，睡眠質(zhì)量越差。 失眠對(duì)母兒的影響１ 妊娠期高血壓疾病 孕婦睡眠時(shí)間異?？梢鹑焉锲诟哐獕杭膊?，可以分為妊娠期高血壓（妊娠女性5%-9%）、子癇前期（初產(chǎn)婦中5%-7%）和子癇（妊娠女性＜1%）三類(lèi)。研究表明，在孕早期，長(zhǎng)期睡眠時(shí)間＞9小時(shí)或者＜６小時(shí)，其血壓在孕晚期都會(huì)明顯升高，睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短都是妊娠期高血壓疾病的危險(xiǎn)因素。 ２ 妊娠期糖尿病 失眠時(shí)容易破壞人體生物鐘及干擾人體正常代謝活動(dòng)，使腎上腺素及去甲腎上腺素分泌增多，從而引起血糖增高。研究表明，睡眠時(shí)間減少與糖代謝障礙有一定的聯(lián)系，孕期睡眠時(shí)間減少可能導(dǎo)致孕婦碳水化合物軸的功能障礙。 ３ 產(chǎn)后抑郁 國(guó)外大量研究表明孕期失眠與產(chǎn)后抑郁相關(guān)。國(guó)外一項(xiàng)對(duì)124例孕婦睡眠質(zhì)量與產(chǎn)后抑郁的相關(guān)性研究表明，睡眠質(zhì)量差者其抑郁水平高，晚孕期和產(chǎn)后1個(gè)月睡眠時(shí)間為7小時(shí)/天者，較睡眠時(shí)間為8小時(shí)/天者的焦慮、抑郁水平更高。其機(jī)制可能是孕期夜間睡眠時(shí)間減少，體內(nèi)IL-1、IL-2、IL-6處于較高水平而導(dǎo)致多種激素增多，增加產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。 ４ 失眠對(duì)胎兒的影響 失眠是引起不良母嬰結(jié)局的重要危險(xiǎn)因素。母親睡眠不足時(shí)，胎兒可出現(xiàn)心律不齊、外周血管收縮、內(nèi)皮功能障礙等，并且可導(dǎo)致胎盤(pán)供應(yīng)胎兒的血流量減少，造成胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)，甚至導(dǎo)致胎兒窒息、死亡。 5 失眠對(duì)妊娠結(jié)局的影響 失眠可影響分娩的產(chǎn)程、分娩方式及孕婦的情緒狀態(tài)。孕婦睡眠不足，可導(dǎo)致白天嗜睡、注意力不集中等，進(jìn)而影響其日常活動(dòng)，且增加了孕婦的疲勞感，降低了機(jī)體能量的儲(chǔ)存，不利于分娩的正常進(jìn)行。研究表明，妊娠期睡眠不足與分娩產(chǎn)程延長(zhǎng)、剖宮產(chǎn)率增高有關(guān)。睡眠時(shí)間少于6小時(shí)/天的孕婦較睡眠時(shí)間＞6小時(shí)/天者的平均自然分娩產(chǎn)程延長(zhǎng)，前者的剖宮產(chǎn)率是后者的5.2倍。 妊娠期失眠的治療1 心理干預(yù) 睡眠衛(wèi)生教育、睡眠行為及睡眠習(xí)慣的養(yǎng)成、睡眠刺激控制療法、放松療法、認(rèn)知療法、支持性治療等心理治療方法。 2 放松訓(xùn)練 包括肌肉放松訓(xùn)練、音樂(lè)干預(yù)療法等。 3 生活習(xí)慣 孕婦晚餐盡量保持清淡，并控制進(jìn)食量避免飲用茶、酒、咖啡等飲品避免過(guò)量飲水等造成夜間尿頻而干擾睡眠。孕婦睡前應(yīng)避免強(qiáng)光、噪音刺激，可養(yǎng)成睡前浴足的習(xí)慣，促進(jìn)血液循環(huán)，有利于提高夜間睡眠質(zhì)量。同時(shí)應(yīng)注意按時(shí)就寢，盡量采取左側(cè)臥位的睡眠姿勢(shì)，以符合妊娠期生理特點(diǎn)。 4 藥物治療 孕婦可用兩類(lèi)安眠藥：非苯二氮卓類(lèi)如唑吡坦和抗組胺H1受體類(lèi)藥物。唑吡坦片（思諾思）的作用時(shí)間短，不良反應(yīng)小，被美國(guó)FDA定義為妊娠Ｃ類(lèi)，必要時(shí)可使用該藥。抗組胺受體拮抗劑可阻斷H1受體，有鎮(zhèn)靜效應(yīng)，是妊娠期睡眠障礙的首選用藥，如苯海拉明（妊娠Ｂ類(lèi)）和多西拉敏（妊娠Ａ類(lèi)）等。 參考文獻(xiàn)： 1 Mindell JA，etal. Sleep Medicine，2015，16（4）：483-488. 2 Keefe M，etal. Int J Obes，2012，4（10）：142-151. 3 朱建楠，中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2018，46（2）：127-130。2019年07月28日2337
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趙龍主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科 進(jìn)入嚴(yán)寒的冬季，風(fēng)雪交加氣溫驟降，每天都有孕媽媽來(lái)醫(yī)院門(mén)診咨詢(xún)感冒了，不敢用藥，糾結(jié)到底怎么辦？ 友情提醒醫(yī)院保胎的親們：準(zhǔn)媽媽感冒后首先停用環(huán)孢素、他克莫司、潑尼松、瑞白、益賽普等藥品。 孕婦感冒對(duì)胎兒有影響嗎1、一般感冒 孕婦若得了一般的感冒，主要表現(xiàn)為打噴嚏、鼻塞、流鼻涕，也不發(fā)燒，癥狀較輕，不用服感冒藥，適量飲水，一個(gè)星期左右就自行痊愈的，也可以口服中成藥，這種感冒對(duì)胎兒是沒(méi)什么影響的。 2、感冒癥狀較嚴(yán)重時(shí)，孕婦感冒對(duì)胎兒有影響嗎？ 癥狀如持續(xù)高燒不退，或者是流感病毒感染的感冒，可以口服達(dá)菲（奧司他韋），[3]這時(shí)孕婦感冒對(duì)胎兒是會(huì)有影響的。就需要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。嚴(yán)重的流感頭疼、咳嗽、咳痰、發(fā)熱，就得按照病情選擇抗生素類(lèi)藥品預(yù)防感染。但需與扁桃體炎和鼻竇炎以及過(guò)敏性鼻炎相鑒別，才能準(zhǔn)確無(wú)誤的治療患者。 我們常見(jiàn)的感冒藥主要由非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）、抗組胺藥、鎮(zhèn)咳祛痰藥、抗病毒藥和具有清熱解毒功效的中藥組成。 非甾體抗炎藥最常用的退熱藥有阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、貝諾酯、雙氯芬酸等，[3]對(duì)乙酰氨基酚是妊娠期的首選退熱藥，也可緩解頭疼和肌肉疼，用法為每次0.3-0.6g,每日用量小于2g[4]。高熱時(shí)給予退熱藥的同時(shí)可以物理降溫，比如退熱帖。 抗病毒類(lèi)藥品奧司他韋是治療流感的首選藥，美國(guó)疾控中心給出的意見(jiàn)是：雖然達(dá)菲對(duì)胎兒有沒(méi)有影響還是未知，但截至目前，還沒(méi)有孕婦使用奧司他韋造成胎兒畸形和傷害的報(bào)道，所以推薦孕婦使用達(dá)菲（奧司他韋）治療流感[1]。 利巴韋林（病毒唑）具有較強(qiáng)的致畸作用，可能會(huì)導(dǎo)胎兒出生缺陷或死胎，截止到2006年，世界衛(wèi)生組織（WHO）藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫(kù)中，有關(guān)利巴韋林的不良反應(yīng)報(bào)告共8600例，其中不良反應(yīng)表現(xiàn)為胎兒異常的有126例；明確為畸形的有45例，涉及多個(gè)系統(tǒng)的畸形，不良反應(yīng)表現(xiàn)為腫瘤的有81例次；不良反應(yīng)表現(xiàn)為溶血性貧血的有123例次，故利巴韋林（病毒唑）禁用于孕婦和可能懷孕的婦女。 中藥板藍(lán)根沖劑、小柴胡顆粒、川貝枇杷露都是孕期可用的。 總結(jié)綜上所述，如果是普通感冒，癥狀不嚴(yán)重，也沒(méi)有高熱（即體溫＜39 ℃），孕媽媽們可以多喝水，多休息，采用物理降溫，開(kāi)窗通風(fēng)，不去人口密集的商場(chǎng)超市，避免接觸感染源。對(duì)于重癥感冒的治療原則是控制感染，排除病因，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。 俗話說(shuō)：“防患于未然”，孕婦平時(shí)更應(yīng)多注意提高自身的免疫力，維持均衡的營(yíng)養(yǎng)，多吃富含維生素的水果和蔬菜，多飲水，注意保暖，另外可以喝點(diǎn)姜湯。正所謂“預(yù)防勝過(guò)治療”，希望各位準(zhǔn)媽咪都能順利度過(guò)這一段特殊時(shí)期。 這個(gè)冬天有寒風(fēng)有大雪，錦華醫(yī)院有溫暖有感動(dòng)，有付錦華主任帶頭的精準(zhǔn)保胎團(tuán)隊(duì)為您保駕護(hù)航，讓我們懷揣夢(mèng)想共同努力，祝福所有孕媽在青島好運(yùn)! 參考文獻(xiàn)： [1]段濤 你問(wèn)我答之孕婦得了流感怎么辦？ 2018-01-05 [2]史亦麗 感冒藥的合理選用，臨床藥物治療雜志、2008、（1）:23-28 DOL：10.3969/J、issn.1672-3384.2008.01.00.006 [3]國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)流感診療方案（2018年版）中國(guó)病毒病18，8（2）：81-85 [4]周尚謙 楊勤 金穗婦產(chǎn)2018-12-14 [5] 張?jiān)? 醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道 2018-12-12019年01月15日3140
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