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2020年04月11日
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胡利梅主治醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 女性十月懷胎，本是等待幸福來敲門的過程，但卻遭遇了甲狀腺功能異常，對于準(zhǔn)媽媽來說，可謂是幸福之旅路上的驚險(xiǎn)之旅，因?yàn)槿焉锲谠庥龅郊谞钕俟δ墚惓r(shí)，對于母體的健康和胎兒的生長發(fā)育都會(huì)產(chǎn)生不良影響，那么作為臨床醫(yī)生，我們該如何正確處理這些問題呢？首先來看妊娠期甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)。 妊娠合并甲狀腺功能減退包括臨床甲減和亞臨床甲減（SCH）。由于孕期對甲狀腺激素的需要會(huì)更多，此時(shí)“甲減”的診斷標(biāo)準(zhǔn)會(huì)有明顯不同，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是： 血清TSH>妊娠期特異性參考范圍上限（97.5th），血清FT4妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th-97.5th）為妊娠期亞臨床甲減； 如果不能得到TSH和FT4的妊娠特異參考范圍，那么妊娠早期TSH上限的切入點(diǎn)值可以通過非妊娠人群TSH參考范圍上限下降20%得到數(shù)值或直接把4.0 mIU/L 做為妊娠早期 TSH 上限切點(diǎn)值。 臨床甲減具有水腫、怕冷、體重增加、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH增高， FT4和TT4減低。注意排除孤立的低甲狀腺素（T4）血癥，即妊娠期間TSH正常，僅T4或FT4降低。 對于TSH一致的觀點(diǎn)是推薦將不同妊娠期的 TSH 參考值上限界定為：早期 2.5mU/L，中期 3.0 mU/L，晚期 3.5 mU/L，超過可以診斷為甲減。 妊娠合并臨床甲減的患者可導(dǎo)致很多不良妊娠事件的發(fā)生，包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、妊娠高血壓、產(chǎn)后出血、新生兒低體重、死胎和胎兒智力心理發(fā)育損傷等等，故需要早診斷、早治療，及時(shí)足量補(bǔ)充外源性甲狀腺素，以糾正母體甲狀腺激素水平的不足，積極進(jìn)行宮內(nèi)治療，以保證早、中期母體對胎兒甲狀腺激素的供應(yīng)。 妊娠合并臨床甲減的用藥共識(shí)如下： SCH沒有明顯的臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH增高，F(xiàn)T4和TT4正常。事實(shí)上SCH在國內(nèi)沒有統(tǒng)一診斷指標(biāo)，TSH的參考標(biāo)準(zhǔn)可以參照臨床甲減的標(biāo)準(zhǔn)。指南建議，為避免不良妊娠結(jié)局的出現(xiàn)，對于SCH伴TPOAb陽性的孕婦應(yīng)接受L-T4治療。 SCH的治療方法、治療目標(biāo)與妊娠合并臨床甲減相同，可根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療。當(dāng)TSH>2.5mIU/L、TSH>8mIU/L和TSH>10mIU/L 時(shí)，L-T4的推薦劑量分別為50μg/d、75μg/d和100μg/d。 但對于SCH伴TPOAb陰性的孕婦由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，通過甲狀腺素治療受益不明顯，既不予反對，也不予推薦L-T4治療。對于這些人群，TSH的值應(yīng)該4-6 周檢測一次，如果TSH開始上升，還是應(yīng)該開始補(bǔ)充治療。 建議：妊娠合并臨床甲減和亞臨床甲減的監(jiān)測頻度相同，可以根據(jù)檢測結(jié)果確定監(jiān)測頻度，一般為2-4周復(fù)查一次。 患者懷孕后，在妊娠20周之前應(yīng)當(dāng)每4周監(jiān)測一次包括血清TSH在內(nèi)的甲狀腺功能，根據(jù)控制目標(biāo)，調(diào)整L-T4劑量，直到 TSH 恢復(fù)正常。孕后期可適當(dāng)減少監(jiān)測次數(shù)，可在妊娠26-32周應(yīng)當(dāng)再檢測一次血清甲狀腺功能指標(biāo)。分娩后 4-6 周也要監(jiān)測一次。 《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（2018修訂版）》解讀 更新點(diǎn)1： 妊娠早期TSH上限摒棄2.5mIU/L 在新指南中，妊娠早期TSH（促甲狀腺激素）上限的切點(diǎn)值有變化，如表1： 亞臨床甲減到底用不用藥？ 關(guān)于亞臨床甲減的L-T4 治療劑量，2018年修訂版指南與2012年版指南一致，妊娠期亞臨床甲減治療藥物、治療目標(biāo)和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同。L-T4 的起始劑量可以根據(jù)TSH 升高程度選擇，具體見表3。 更新點(diǎn)3： 妊娠期甲狀腺抗體陽性，高危者需要治療 中國學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，單純抗體陽性甲功正常的妊娠女性，占到我國妊娠女性的10%，容易增加妊娠并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。2012年指南因干預(yù)治療研究不足[7]，未給出治療建議。而2018新指南指出，對TPOAb陽性、甲功正常，有不明原因流產(chǎn)史的妊娠婦女，推薦給予小劑量L-T4治療（25～50μg/d） 更新點(diǎn)4： 妊娠期低甲狀腺素血癥，建議查是否鐵缺乏 關(guān)于妊娠期低甲狀腺素血癥是否治療，國際指南觀點(diǎn)不一，但仍以不推薦治療為主。我國繼續(xù)沿用2012版指南的推薦，認(rèn)為單純性低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，在妊娠早期不推薦也不反對給予 L-T4 治療（圖3）。 新增妊娠期甲狀腺疾病篩查流程圖 近年來，國家在各地區(qū)開展了免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)項(xiàng)目，其中包括TSH的檢測。檢查之后如何進(jìn)行下一步處理，是擺在不少醫(yī)生和孕前女性面前的一道難題。因此，新指南對TSH篩查之后的分層篩查、診斷和管理做出了詳細(xì)的流程圖推薦：2020年04月08日1570
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 婦產(chǎn)科生殖門診，經(jīng)常會(huì)碰到各種非婦產(chǎn)科問題：“大夫，我感冒發(fā)燒了，能吃藥嗎”？ “大夫，我被狗咬了，能打疫苗嗎”？“大夫，我智齒發(fā)炎了，可以去拔牙嗎？還是咬牙挺著？”別以為她們走錯(cuò)了診室，她們都是在準(zhǔn)備懷孕期間，身體出現(xiàn)了各種不舒服的情況，擔(dān)心用藥或治療會(huì)對可能的懷孕造成影響。那么，準(zhǔn)備懷孕期間，如果身體出現(xiàn)了健康問題，如何掌握治療及用藥原則？ 首先， 帶大家了解一下藥物的妊娠危險(xiǎn)性分級。按照妊娠期用藥的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行危險(xiǎn)評估，把藥物分為5級。我們按照此標(biāo)準(zhǔn)，對準(zhǔn)備懷孕者參考用藥，相當(dāng)于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求了。我們分別列舉在備孕期間，因身體不適經(jīng)常要用到的代表性藥物來幫大家理解。 A級 在妊娠婦女的對照研究中，沒有發(fā)現(xiàn)對胎兒有危害的證據(jù)，或者對胎兒的危害影響甚微。常見的比如，維生素類和微量元素、葉酸、左旋甲狀腺素等。這類藥物，備孕期間可以安全服用。 B級 在動(dòng)物繁殖性研究中未發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)有副作用，但沒有妊娠婦女的對照研究中得到證實(shí)。常用的比如，解熱鎮(zhèn)痛類藥：撲熱息痛、泰諾林、必理通、布洛芬等；抗生素類有：青霉素、阿莫西林、頭孢、紅霉素、阿奇霉素、甲硝唑、（外用）克霉唑等；抗過敏藥有：撲爾敏、氯雷他定等；內(nèi)分泌治療藥有：胰島素、拜糖平、二甲雙胍等。這類藥物，備孕期間身體不適，如病情需要，可選擇使用。B級藥物該用則用。 C級 本類藥物只有在權(quán)衡對胎兒的利大于弊后方可使用。比如，多數(shù)抗結(jié)核藥、心血管系統(tǒng)疾病常用藥。還有一些抗生素，如慶大霉素、氯霉素、喹諾酮類抗生素和抗病毒藥屬C級。這類藥，通常是治療痊愈后停藥或替換了更安全藥物后才準(zhǔn)備生育。只有利大于弊時(shí)才用，有更安全級別藥物則不用。 D級 孕婦處在危及生命或嚴(yán)重疾病情況下，如果其它較安全的藥物不能使用或使用無效，考慮使用本類藥物的利大于弊后方可使用。比如，常見的抗焦慮、抗抑郁藥，鏈霉素、四環(huán)素等。這類藥的使用，必需由?？漆t(yī)生指導(dǎo)，評估病情，權(quán)衡利弊，在患者有條件隨訪，知情同意時(shí)方可使用。屬不得不用的藥。 X級 本類藥物禁用于妊娠或者將妊娠的婦女。主要包括抗腫瘤藥物、植入或口服的長效避孕藥等。備孕期間，這類藥物禁用。 疫苗 目前，除了個(gè)別的減毒活疫苗，絕大部分疫苗都是經(jīng)病毒滅活，已經(jīng)沒有致病性，它們的妊娠危險(xiǎn)等級屬于C級。對照用藥原則，在備孕期間，如果有更安全有效的傳染病預(yù)防措施，可以不用接種。但高危人群或緊急情況下，需要特殊對待。比如，前面說的那位被狗咬傷者，還在糾結(jié)打狂犬疫苗會(huì)影響懷孕。毫無疑問應(yīng)該及時(shí)接種疫苗，因?yàn)槿嘶伎袢『蟮牟∷缆式咏?00%，而疫苗接種相對安全，權(quán)衡利弊后作何選擇，顯而易見。 接下來，我們按照月經(jīng)時(shí)間，來了解一下用藥對卵細(xì)胞或胚胎的可能影響。 如果以平均28天為月經(jīng)周期計(jì)算，一顆卵子從開始發(fā)育到成熟排卵，平均經(jīng)過84天，排卵后受精到胚胎著床查出懷孕約2周，共歷時(shí)約3個(gè)月時(shí)間。 在此期間用藥，大致分以下幾種情況： 1、近三個(gè)月還沒有嘗試懷孕，只是孕前準(zhǔn)備和檢查。 這期間身體出現(xiàn)了不適癥狀，一定要積極治療，爭取早日痊愈。大多數(shù)常用藥物這期間都會(huì)被代謝分解出體外，個(gè)別有潛在生殖毒性的藥物，停藥3個(gè)月后也基本不會(huì)影響到卵細(xì)胞了。如有正在服用的藥物或者慢性病治療，趁此期間要和經(jīng)治醫(yī)生溝通，在孕前做好劑量調(diào)整或改換更安全劑型。特別提醒一下，備孕期間，建議就診齒科，對牙齒做全面檢查。因?yàn)閼言泻箅S著體內(nèi)的激素變化及血流量增加，牙齦組織可出現(xiàn)腫脹，刷牙時(shí)易出血。如果細(xì)菌在牙齦上積聚，可增加感染機(jī)會(huì)，引發(fā)疼痛、腫大，感染的細(xì)菌還可能進(jìn)入血液循環(huán)，在身體其它部位引起發(fā)炎，危及母胎安全。因此，備孕期間，牙疼看病，不疼也要看醫(yī)生，防患于未然。 2、本月已經(jīng)開始嘗試懷孕，目前尚未到排卵期，還沒有胚胎形成可能。 與用藥對卵細(xì)胞的可能影響相比較，病情嚴(yán)重時(shí)對身體的影響會(huì)更明顯。因此，在可選擇安全用藥前提下，還是要積極治療。例如感冒發(fā)燒，如果高熱不退，病情加重，勢必會(huì)影響卵子，這種傷害可能遠(yuǎn)超過退燒藥或抗生素等的影響。因此，不要避重就輕，該用則用。 3、本月排卵期已過，有可能懷孕， 目前還查不出懷孕。 此時(shí)胚胎可能剛形成，或剛剛著床。這期間用藥，對胚胎通常是“全或無”的影響。要么完全損傷了胚胎，使得懷孕不能發(fā)生；要么就不會(huì)傷害到胚胎。這時(shí)用藥，需要權(quán)衡利弊，如果必需用藥，則謹(jǐn)慎選擇相對安全藥物。 備孕期間用藥基本原則： A級藥可以放心服用； B級藥如病情需要，該用則用； C級藥只有利大于弊時(shí)才用，有更安全級別藥物則不用； D級藥是非用不可才用； X級藥備孕禁用。 孕產(chǎn)期保健基本原則： 母親健康，孩子安全。 備孕期間如身體發(fā)生不適，一定要根據(jù)病情輕重緩急，謹(jǐn)慎選擇妊娠危險(xiǎn)性等級低的藥物，不能因噎廢食，因?yàn)橐獞言?，所有的病痛都忍著，所有的治療都暫停?吃對藥、防患于未然是硬道理。2020年04月05日1684
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鄭新春副主任醫(yī)師 上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 風(fēng)濕病科 2020年2月23日，美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）發(fā)布了風(fēng)濕和肌肉骨骼疾病生殖健康管理指南，該指南涵蓋了避孕、輔助生殖技術(shù)（ART）、使用促性腺激素治療保留生育能力、更年期激素替代治療（HRT）、妊娠評估和管理、風(fēng)濕和肌肉骨骼疾?。≧MD）患者藥物的使用等六大方面，筆者就RMD患者妊娠期的藥物使用推薦做如下總結(jié)。 一、計(jì)劃妊娠的男性RMD患者用藥推薦 1、強(qiáng)烈建議繼續(xù)使用：羥氯喹（HCQ）、硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤、秋水仙堿或腫瘤壞死因子抑制劑治療； 2、基于較少的證據(jù)，有條件地建議繼續(xù)使用：甲氨蝶呤（MTX）、嗎替麥考酚酯/霉酚酸酯（MMF）、來氟米特（LEF）、柳氮磺吡啶（SASP）、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑和非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療； 3、基于有限的數(shù)據(jù)，有條件地建議繼續(xù)使用：阿那白滯素和利妥昔單抗； 4、強(qiáng)烈建議停用：環(huán)磷酰胺（CYC）和沙利度胺。 表1 男性RMD患者備孕期用藥推薦 二、女性RMD患者妊娠期用藥推薦 1、建議在嘗試懷孕之前就要考慮到藥物的影響； 2、建議在開始使用可能影響性腺功能的藥物（如CYC）治療前，要考慮到懷孕計(jì)劃； 3、建議有足夠的時(shí)間來考慮適當(dāng)?shù)乃幬镏委熥兓约澳褪苄院图膊》€(wěn)定性； 4、孕前停用潛在致畸藥物后，強(qiáng)烈建議觀察一段時(shí)間，不用藥或過渡到妊娠期可用的藥物，以確保疾病的穩(wěn)定性； 5、對于無意中接觸致畸藥物者，強(qiáng)烈建議立即轉(zhuǎn)診婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)專家、妊娠藥物學(xué)專家或遺傳學(xué)專家； 6、強(qiáng)烈建議在懷孕前3個(gè)月內(nèi)停用MTX、MMF、CYC、LEF、沙利度胺； 7、強(qiáng)烈建議接受LEF治療的婦女，確認(rèn)懷孕前后檢測血清代謝物水平，如能檢測到代謝物，需進(jìn)行消膽胺洗脫； 8、有條件地推薦妊娠中、晚期危及生命的情況下進(jìn)行CYC治療； 9、強(qiáng)烈推薦在整個(gè)妊娠期都可以使用HCQ、硫唑嘌呤/6-巰基嘌呤、秋水仙堿和SASP； 10、有條件地推薦妊娠期使用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司和環(huán)孢霉素）和NSAIDs； 11、由于NSAIDs可能誘導(dǎo)未破裂卵泡綜合征，導(dǎo)致不孕，如果患者有懷孕困難，有條件地建議，受孕前停用NSAIDs； 12、強(qiáng)烈建議妊娠晚期停用NSAIDs，以免增加動(dòng)脈導(dǎo)管早閉的風(fēng)險(xiǎn)； 13、由于缺乏COX-2選擇性抑制劑相關(guān)數(shù)據(jù)，有條件地推薦孕前及孕早、中期使用非選擇性NSAIDs； 14、病情需要時(shí)，有條件地推薦妊娠期繼續(xù)使用低劑量的非氟化糖皮質(zhì)激素治療（≤10mg/d強(qiáng)的松）； 15、強(qiáng)烈建議將高劑量糖皮質(zhì)激素逐漸減少到＜20mg/d強(qiáng)的松，必要時(shí)可加用一種妊娠期可用的免疫抑制劑； 16、有條件地建議在手術(shù)分娩時(shí)使用負(fù)荷劑量糖皮質(zhì)激素治療；但陰道分娩時(shí)不需要； 17、有條件地推薦孕前和孕早、中期繼續(xù)使用英夫利昔單抗、依那西普、阿達(dá)木單抗或戈利木單抗； 18、強(qiáng)烈建議孕前和孕期繼續(xù)使用賽托珠單抗，因其不含F(xiàn)c段，幾乎無胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)； 19、有條件地建議孕前繼續(xù)使用阿那白滯素、貝利木單抗、阿巴西普、托珠單抗、蘇金單抗和優(yōu)特克單抗，一旦發(fā)現(xiàn)懷孕即停藥； 20、如果疾病嚴(yán)重危及生命或重要器官，有條件地建議孕期繼續(xù)使用利妥昔單抗，但在懷孕后期給藥會(huì)增加胎兒在分娩時(shí)面臨B細(xì)胞減少的風(fēng)險(xiǎn)； 21、目前還沒有關(guān)于新型小分子合成靶向藥物托法替布、巴瑞替尼和阿普斯特等在妊娠期使用或安全性的證據(jù)，無法提出建議。 三、女性RMD患者哺乳期用藥推薦 1、強(qiáng)烈建議使用HCQ、秋水仙堿、SASP、利妥昔單抗和所有的TNF抑制劑； 2、激素劑量＜20mg/d強(qiáng)的松（或等效劑量非氟化糖皮質(zhì)激素）時(shí)，可母乳喂養(yǎng)，≥20mg/d強(qiáng)的松時(shí)，強(qiáng)烈建議延遲哺乳，或丟棄服藥4小時(shí)內(nèi)的母乳； 3、有條件地推薦使用硫唑嘌呤/6-巰基嘌呤、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、NSAIDs和非TNF抑制劑生物制劑（阿那白滯素、利妥昔單抗、貝利木單抗、阿巴西普、托珠單抗、蘇金單抗、優(yōu)特克單抗）； 4、強(qiáng)烈建議母乳喂養(yǎng)時(shí)不要使用CYC、LEF、MMF和沙利度胺； 5、有條件地建議母乳喂養(yǎng)時(shí)不要使用MTX； 6、目前缺乏新型小分子合成靶向藥物托法替布、巴瑞替尼和阿普斯特等的數(shù)據(jù)，無法給出推薦意見。從理論上講，由于這些藥物的分子量較低，它們可能會(huì)轉(zhuǎn)移到母乳中。 表2 女性RMD患者妊娠哺乳期用藥推薦 參考文獻(xiàn)：Sammaritano LR, etc. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases.[J]. Arthritis care & research, 2020 Feb 23. doi:10.1002/art.24130.2020年03月31日2473
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張高岳主治醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 男科 尿路感染是女性常見的感染性疾病，由于解剖結(jié)構(gòu)和激素水平的變化，妊娠期女性更容易罹患尿路感染。妊娠期是一個(gè)敏感時(shí)期，許多疾病都會(huì)不知不覺纏上準(zhǔn)媽媽。一、女性妊娠期尿路感染易感女性在妊娠期間發(fā)生尿路感染的頻率比較高，高達(dá)7%～10%。這是以下幾個(gè)原因造成的：1.1分泌物增多：懷孕期間陰道的分泌物會(huì)相應(yīng)增多，女性尿道口位于外陰部，鄰近陰道口及肛門，加之陰道排出的分泌物，常使會(huì)陰部比較潮濕，和有來自陰道炎性分泌物及糞便，皮膚上的細(xì)菌滋生繁殖，使尿道口被污染，因?yàn)榕阅虻郎鷣碇薄挾?，僅3～5厘米長。1.2輸尿管擴(kuò)張：受逐漸增大的子宮的壓迫，輸尿管會(huì)被動(dòng)性的擴(kuò)張，同時(shí)在孕激素的作用下輸尿管壁肌張力降低，蠕動(dòng)減弱、減慢，使有利于細(xì)菌的逆流向上。1.3尿液含糖高：妊娠婦女的尿中含有葡萄糖、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)，這些物質(zhì)有利于細(xì)菌滋長。1.4排尿不通暢：到懷孕晚期，膨大的子宮壓迫膀胱和輸尿管，這些會(huì)造成尿流不暢和尿潴留。潴留的尿液不僅對泌尿道的粘膜有刺激，而且容易創(chuàng)造細(xì)菌滋生的便利條件。1.5細(xì)菌移位：妊娠子宮擠壓腸管引起便秘，易使大腸中細(xì)菌從腸管經(jīng)淋巴系統(tǒng)侵入尿道、膀胱、輸尿管及腎盂；1.6抵抗力減弱：準(zhǔn)媽媽懷孕后，需要把身體的一部分營養(yǎng)提供給寶寶，妊娠期機(jī)體抵抗力降低，容易被致病菌“趁虛而入”?；蛘咂渌课桓腥镜募?xì)菌，可經(jīng)血液循環(huán)擴(kuò)散至泌尿系統(tǒng)，從而引起尿路感染。二、臨床癥狀妊娠期尿路感染，輕者可引起膀胱炎，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛和血尿。重者為急性腎盂腎炎，除有明顯的膀胱炎癥狀外，還可有腰痛、發(fā)熱、寒顫等全身癥狀。2.1下尿路感染時(shí)，孕婦可能有尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)還有血尿等癥狀；下尿路感染如不積極治療，細(xì)菌可侵入輸尿管及腎盂，產(chǎn)生上尿路感染。2.2上尿路感染時(shí)，可產(chǎn)生腎盂腎炎，有的甚至產(chǎn)生急性腎盂腎炎；患急性腎盂腎炎時(shí)，孕婦可有全身中毒癥狀，如寒顫、高熱、腰痛等，治療此癥時(shí)會(huì)大量用藥，若繼續(xù)妊娠胎寶貝可能發(fā)生畸形，或?qū)е孪忍煨约膊〉?；急性腎盂腎炎可誘發(fā)妊娠中毒癥，造成胎寶貝早產(chǎn)、體重下降、甚至死亡等；即使分娩成功，仍會(huì)繼續(xù)影響母嬰，甚至導(dǎo)致母親的腎功能衰減。三、妊娠期尿路感染的治療無癥狀菌尿是首個(gè)被明確的與圍產(chǎn)期不良結(jié)局密切相關(guān)的亞臨床感染之一。無癥狀菌尿的孕婦產(chǎn)出早產(chǎn)兒或低體重兒的概率是沒有菌尿的女性的20~30倍。建議：妊娠前3個(gè)月每月均行一次尿培養(yǎng)檢查；藥物治療前行尿培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，針對性用藥。懷孕期間治療無癥狀性菌尿可使孕婦繼發(fā)腎盂腎炎的風(fēng)險(xiǎn)從20～35％降低到1~4%，也能改善胎兒的狀況，減少產(chǎn)出低體重兒和早產(chǎn)兒的概率。建議：患有無癥狀菌尿或有癥狀尿路感染的孕婦應(yīng)該接受口服抗菌藥物治療并定期復(fù)查。3.1藥物選擇原則：安全、副作用少妊娠尿路感染則又有別于非妊娠者，因?yàn)槌四阁w之外，還有一個(gè)正在不斷發(fā)育中的小寶貝。無論醫(yī)生或是孕婦本人，頭腦里必須增加一根弦，注意藥物對幼小生命的近期和遠(yuǎn)期影響。懼怕藥物的不良影響而有病不用藥，不行！因?yàn)楦腥緦δ缸佣加型{。不考慮胎兒之承受力而單純追求殺菌，甚至濫用不適宜藥物，也不行！因?yàn)?玉石俱焚"簡直是罪過。因此，抗生素的選擇既要考慮藥物有效性及低耐藥性，更要考慮避免對孕婦和胎兒產(chǎn)生的不良影響，盡量選擇對胎兒無毒性和致畸性的藥物。使用抗生素前應(yīng)先行尿培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。參考美國食品及藥品管理局（FDA），關(guān)于抗生素在妊娠期應(yīng)用的危險(xiǎn)性分類，依次分為A、B、C、D及X類，盡可能使用A類和B類藥物。申明：以下涉及的藥物均不注明具體的藥物具體使用劑量，因?yàn)樗幬锂a(chǎn)家多樣、劑型品種繁多，建議在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥，避免因?yàn)橛盟巹┝坎粔?、療程不足?dǎo)致治療效果欠佳，這是對您自身及家人負(fù)責(zé)。3.1.1β內(nèi)酰胺類：殺菌性抗生素，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，具有低毒性以及極低的致畸率或胎兒中毒風(fēng)險(xiǎn)，懷孕期間可照常使用，屬于B類。其中青霉素類（青霉素V鉀、阿莫西林等）和頭孢菌素類（頭孢一~三代口訣：一拉定唑林氨芐，二呋孟替克丙烯，三肟他啶哌曲松燈光），至今還未發(fā)現(xiàn)對胎兒的致畸作用，可用于妊娠全過程。其他β內(nèi)酰胺類抗生素，例如氨曲南和碳青霉烯類和β內(nèi)酰胺酶抑制劑，均可穿過胎盤，在胎兒體內(nèi)達(dá)到高血藥濃度，如果強(qiáng)烈需要，可以在妊娠期間使用。3.1.2磷霉素：殺菌性抗生素，可抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成。此類藥物幾乎完全由腎臟排泄，在尿液中可保持高濃度，尤其適用于下尿路感染的治療。目前的研究表明，磷霉素是安全的，屬于B類。3.1.3呋喃妥因：屬于B類。為抑菌性抗生素，可改變細(xì)菌的糖代謝。此類藥物出現(xiàn)的最高濃度在泌尿道，血藥濃度較低。注意：呋喃妥因在妊娠晚期禁用，其可導(dǎo)致新生兒紅細(xì)胞溶解，造成高膽紅素血癥及膽紅素腦病。3.2妊娠尿路感染要謹(jǐn)慎使用這些藥物第一類：氨基糖苷類（常用有鏈霉素、卡那霉素、新霉素、妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星，還有依替米星），屬于D類這類藥可通過胎盤，對胎兒造成腎毒性和耳毒性等副作用，不建議用于妊娠期孕婦尿路感染治療。第二類：喹諾酮類（常用有氟哌酸、泰利必妥，各種"某某沙星"），屬于C類這類藥在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)可引發(fā)小鼠的骨骼發(fā)育障礙，甚至出現(xiàn)軟骨壞死，在人類則未有研究報(bào)告。因此，不用為宜，真的要用的話，服藥時(shí)間也不應(yīng)太長。第三類：四環(huán)素類（常用有四環(huán)素、土霉素、強(qiáng)力霉素等）屬于C和D類這類藥可以引起胎兒骨骼發(fā)育不良和將來牙質(zhì)發(fā)育不良。幸好，此類藥已逐漸被淘汰而少用，但在某些邊遠(yuǎn)地區(qū)，由于醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)學(xué)信息較緩慢，也仍有使用者，應(yīng)予注意。可抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)生成而產(chǎn)生抑菌性?？紤]到四環(huán)素可以穿過胎盤并牢固的結(jié)合鈣，在妊娠4個(gè)月后禁忌使用。四環(huán)素類藥物可附著在發(fā)育中的牙齒與骨骼上產(chǎn)生黑色沉淀導(dǎo)致牙齒脫落以及骨骼生長抑制；也可以導(dǎo)致胎兒左室流出道梗阻，胎兒輕度功能障礙和嚴(yán)重的母體肝毒性。在妊娠前3個(gè)月，四環(huán)素類被用作二線抗生素。第四類：氯霉素這類藥會(huì)引起灰嬰綜合征，也就是出生時(shí)，全身灰紫，缺氧而死亡。第五類：磺胺類藥物（磺胺異惡唑，磺胺嘧啶，磺胺甲惡唑等），屬D類這類藥物可以抑制細(xì)菌的新陳代謝。其可穿過胎盤在胎兒體內(nèi)達(dá)到高血清水平。它可導(dǎo)致無腦兒，左心發(fā)育不良，主動(dòng)脈縮窄，后鼻孔閉鎖，橫向肢體缺陷以及膈疝等概率增高?；前奉悾òǘ喾N磺胺，常用為新諾明，又稱百炎凈），在孕期6個(gè)月以上時(shí)服用，將來胎兒出生時(shí)易發(fā)生核黃疸（一種較嚴(yán)重的新生兒疾?。?。四、預(yù)防：6個(gè)好習(xí)慣遠(yuǎn)離尿路感染4.1親水：尿路沖洗。準(zhǔn)媽媽患尿路感染之后，應(yīng)該多喝水、勤排尿。每天至少喝水1500～2000毫升，每隔2～3小時(shí)排一次尿。大量尿液的沖洗可以清除部分細(xì)菌和炎癥分泌物，是治療尿路感染的重要方法。4.2飲食禁忌：患尿路感染后，準(zhǔn)媽媽要格外注意飲食，辛辣食物會(huì)加重尿路刺激癥狀，使排尿更加困難,要少吃；4.3勤清洗：睡前、便后用溫水清洗下身。清洗順序應(yīng)先洗外生殖器，后洗肛門，避免交叉感染。夫妻雙方均應(yīng)養(yǎng)成每晚清洗的習(xí)慣，毛巾、水盆、腳布應(yīng)分開，洗腳與洗外陰的毛巾也應(yīng)分開。4.4節(jié)制性生活：頻繁或不潔的性生活會(huì)導(dǎo)致尿路感染。特別是原有尿路感染病史的孕婦，孕期最好避免性生活。有條件的話，房事前男女雙方都應(yīng)先洗澡，或者用溫水清洗下身。房事后女方應(yīng)排空膀胱，可起到?jīng)_洗尿道，減少感染的作用。4.5不憋尿：過度憋尿會(huì)造成尿液濃縮而刺激膀胱粘膜，導(dǎo)致發(fā)病。4.6側(cè)臥：懷孕中晚期，增大的子宮在仰臥位時(shí)壓迫雙側(cè)輸尿管，使尿液停留而易于感染。取側(cè)臥位，特別是左側(cè)臥位時(shí)，可解除子宮對輸尿管的壓迫，不僅利于尿液通暢、預(yù)防尿路感染，而且對增加胎兒血液供應(yīng)量也有益。4.7寬松：褲子要寬松，太緊的褲子會(huì)束壓外陰，使得細(xì)菌容易侵入尿道。保持大便通暢，以減少對輸尿管的壓迫。4.8及時(shí)就診：患病后一定要去醫(yī)院診治，切勿拖延以待自愈。急性期一般在1周內(nèi)應(yīng)臥床休息。平時(shí)要注意勞逸結(jié)合，過度勞累或病后休息不好會(huì)導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)變?yōu)槁浴?/a>2020年03月31日1977
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高磊主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 胃腸疝外科 先說個(gè)真實(shí)的病例，希望對懷孕期間得了闌尾炎的寶媽們有所幫助。 最近有一位26歲的年輕姑娘，懷上寶寶已經(jīng)8周了，10天前突如其來的腹痛嚴(yán)重影響了她的幸福感，擔(dān)心寶寶出什么問題，就趕緊到醫(yī)院進(jìn)行檢查。彩超提示急性糞石性闌尾炎，她因?yàn)閾?dān)心手術(shù)和麻醉對胎兒發(fā)育的影響，就猶豫著沒有手術(shù)，而是選擇了打消炎針，希望能控制住炎癥。為了更好的效果，她選擇了昂貴的兩種進(jìn)口藥。然而事與愿違，前后應(yīng)用了10天的抗生素，并沒有控制住闌尾的炎癥，疼痛越來越重，還出現(xiàn)了發(fā)熱，體溫也超過了38℃。眼看著打針輸液控制不住，就著急著趕緊手術(shù)，可當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生說，現(xiàn)在已經(jīng)錯(cuò)過了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大，不能手術(shù)。她一下子傻眼了，后悔當(dāng)初沒有聽醫(yī)生的話及時(shí)手術(shù)，現(xiàn)在是欲哭無淚，不知道該怎么辦。微信上咨詢我的時(shí)候，我看到她的血象白細(xì)胞是18*109/L,彩超提示闌尾增粗并周圍膿腫形成，最為要命的是還有兩個(gè)糞石。發(fā)病已經(jīng)超過10天，腹腔的炎癥水腫很重，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很大，腸管損傷，繼發(fā)腸瘺、出血、致畸、流產(chǎn)、死胎等等，這些都是客觀存在的風(fēng)險(xiǎn)。但不做手術(shù)，膿腫會(huì)越來越大，很有可能會(huì)出現(xiàn)感染性休克，到那時(shí)不要說胎兒保不住，就連她本人可能也會(huì)有生命的危險(xiǎn)！怎么辦？我只能如實(shí)的告訴她目前的狀況、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)的必要性和緊迫性。她已經(jīng)沒有了更多的選擇，出于對我的信任，第二天就從外地來到了我們醫(yī)院。我一刻也不敢耽擱，住院以后就趕緊安排術(shù)前檢查，并請產(chǎn)科的醫(yī)生評估胎兒的情況和風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)備完畢后就安排了急診手術(shù)。我們?yōu)樗┬辛烁骨荤R的手術(shù)，腹腔的情況和預(yù)料的一樣，右下腹的腸管粘連致密，水腫嚴(yán)重，輕輕一碰就會(huì)有彌漫的滲血，我非常小心的分開腸管之間的粘連，就有約400毫升的膿液噴涌出來，張力非常的高，清理完膿液，仔細(xì)辨認(rèn)出已經(jīng)壞死穿孔的闌尾，并找到了這次的罪魁禍?zhǔn)?-那兩枚糞石。切除了闌尾并把那兩枚糞石一起取出，局部沖洗后放置了引流，結(jié)束手術(shù)。因?yàn)榍宄瞬≡?，術(shù)后她很快就恢復(fù)了，在大家的共同努力下，她成功的闖過了這一關(guān)，逃過一劫。病例講完了，接下來，我就跟大家說說懷孕期間闌尾炎的有關(guān)問題。妊娠期并發(fā)闌尾炎非常常見，發(fā)病率大概是1/1000，妊娠中后期子宮增大較為迅速，大網(wǎng)膜不易覆蓋包裹闌尾，炎癥易于擴(kuò)散，對胎兒和孕婦都有較大的危險(xiǎn)。隨著子宮的增大闌尾的位置被抬高，炎癥的闌尾遠(yuǎn)離腹膜，使得腹部的壓痛反跳痛都不太明顯，妊娠期因?yàn)椴荒苁┬蠧T的檢查，而彩超檢查的陽性率又偏低，使得急性闌尾炎的早期診斷顯得困難，確診容易延遲而導(dǎo)致炎癥加重，造成嚴(yán)重的后果。妊娠早期的單純性闌尾炎，有些雖經(jīng)保守治療可以控制炎癥的發(fā)展，但單純性闌尾炎引起流產(chǎn)和早產(chǎn)的幾率分別是2%和4%，一旦進(jìn)展到化膿性闌尾炎，流產(chǎn)和早產(chǎn)的幾率就升高到6%和11%，保守治療成功后仍有80%的患者在孕后期會(huì)再次發(fā)作，因此對于已經(jīng)確診的急性闌尾炎患者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。對于妊娠中晚期的患者，因失去大網(wǎng)膜的保護(hù)，闌尾和腹腔的感染難以控制，加上子宮的敏感性增高，一經(jīng)確診更應(yīng)盡早手術(shù)，避免早產(chǎn)，圍手術(shù)期需加用黃體酮進(jìn)行保胎治療。在積極手術(shù)的同時(shí)，為防止胎兒畸形，應(yīng)選用對胎兒安全的抗生素，除必須用的藥物，盡可能減少藥物的應(yīng)用，避免對胎兒的生長發(fā)育造成影響。我們強(qiáng)調(diào)在治療的過程中，外科醫(yī)生應(yīng)和產(chǎn)科醫(yī)生、臨床藥學(xué)科的醫(yī)生緊密的配合，選用合理、副作用小的藥物，保證孕婦和胎兒的安全。至于手術(shù)方式的選擇，開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)都是非常安全的方式。最新的研究顯示，腹腔鏡手術(shù)并不增加胎兒畸形和死胎的風(fēng)險(xiǎn)，有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡外科醫(yī)生，可以結(jié)合患者的病情、妊娠的周數(shù)、患者的意愿及醫(yī)院的綜合能力決定是否可以施行腹腔鏡手術(shù)。因?yàn)楦骨荤R手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后患者的疼痛更輕，恢復(fù)更快，住院號時(shí)間更短，切口的感染率更低。但妊娠34周之后，子宮明顯增大，操作的空間有限，術(shù)中容易刺激、損傷子宮，此時(shí)施行開放手術(shù)更為穩(wěn)妥。無論腹腔鏡手術(shù)還是開放手術(shù)，術(shù)中都應(yīng)操作輕柔，減少對腹腔和子宮的騷擾，如有可能，盡量避免留置引流管，必需留置的引流管在病情控制后要盡早拔除。麻醉方式的選擇，目前的麻醉藥品、肌肉松弛劑和阿片類藥物在臨床使用中尚無證據(jù)證明對胎兒有致畸作用，全身麻醉可以很好的保護(hù)氣道減少誤吸，良好的腹壁松弛可以為手術(shù)創(chuàng)造更好的條件和操作空間，在大多數(shù)情況下可以作為首選。最后需要強(qiáng)調(diào)的是，因?yàn)榧毙躁@尾炎保守治療成功后約有80%的患者會(huì)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的時(shí)間長短因人而異，對于孕齡婦女從備孕到生產(chǎn)，足足需要一年的時(shí)間，因此一旦診斷闌尾炎，為避免妊娠期復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，避免保守治療。急性闌尾炎本身就有導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)，加上手術(shù)、麻醉的刺激，會(huì)增加相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此在治療的過程中，外科醫(yī)生應(yīng)和麻醉醫(yī)生和產(chǎn)科的醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生密切配合，共同制定治療策略，保證胎兒和母體的安全。（聲明：本文的觀點(diǎn)、數(shù)據(jù)主要來自于本科外科學(xué)教材、黃家駟外科學(xué)，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)、英國婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)/英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)的治療指南。）2020年03月29日2310
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尹劍主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 癲癇發(fā)作或服用抗癲癇藥物(antiepilepticdrugs，AEDs)會(huì)對女性的月經(jīng)周期、生育、母乳喂養(yǎng)和避孕等產(chǎn)生影響。女性癲癇患者妊娠期間，絕大多數(shù)都需要繼續(xù)服用AEDs，以避免因癲癇發(fā)作給妊娠及胎兒帶來不良影響。AEDs可能增加流產(chǎn)、胎兒先天畸形、胎兒宮內(nèi)生長受限、分娩出血等不良事件的潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床醫(yī)生如何指導(dǎo)生育期女性患者在妊娠前、妊娠期間以及分娩前后合理使用AEDs具有重要臨床意義。1癲癇和AEDs對女性激素的影響癲癇本身以及AEDs會(huì)對生育期女性月經(jīng)產(chǎn)生影響。癲癇發(fā)作會(huì)改變下丘腦-垂體-性腺軸的激素分泌，導(dǎo)致女性癲癇患者出現(xiàn)多囊卵巢綜合征、高雄性激素血癥、高泌乳素血癥、不育和停經(jīng)等生殖內(nèi)分泌障礙的風(fēng)險(xiǎn)增高。AEDs可能影響女性患者體內(nèi)激素代謝水平以及性激素結(jié)合球蛋白濃度，性激素結(jié)合球蛋白能與血清中雄性激素睪酮結(jié)合，因而AEDs也可能導(dǎo)致生殖內(nèi)分泌異常。部分生育期女性會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)來潮前后或月經(jīng)期癲癇頻繁發(fā)作，即月經(jīng)性癲癇。月經(jīng)性癲癇的發(fā)生可能與該時(shí)期女性體內(nèi)雌激素和孕激素水平周期性改變，以及AEDs濃度發(fā)生變化有關(guān)。對于生育期女性患者，長期服用丙戊酸可能增加發(fā)生高雄性激素血癥和多囊卵巢綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，甚至影響生育?？R西平、奧卡西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、托吡酯等具有肝微粒體酶誘導(dǎo)作用的AEDs可能會(huì)導(dǎo)致包括雌、孕激素在內(nèi)的類固醇激素代謝增加，但尚無證據(jù)表明這些藥物會(huì)誘發(fā)月經(jīng)性癲癇。2孕前咨詢和AEDs的選擇生育期女性癲癇患者應(yīng)向癲癇?？漆t(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行孕前咨詢，了解與癲癇相關(guān)的妊娠并發(fā)癥和AEDs可能存在的致畸作用，以便依據(jù)個(gè)體情況對是否懷孕做出選擇。在妊娠前，應(yīng)保證至少最近半年無癲癇發(fā)作。如果患者最近兩至三年均無發(fā)作，且腦電圖正常，在告知癲癇復(fù)發(fā)對患者及胎兒的影響后，可以考慮逐步停藥。否則，應(yīng)當(dāng)對病情進(jìn)行綜合評估，并依據(jù)患者的癲癇發(fā)作類型，選取最小劑量AEDs控制發(fā)作，并盡可能采取單藥治療方案。如需換藥，應(yīng)當(dāng)保證在妊娠前達(dá)到有效的血藥濃度。值得注意的是，相對其它AEDs而言，丙戊酸單藥或聯(lián)合用藥時(shí)，尤其當(dāng)藥物總劑量>1000mg/d時(shí)，胎兒罹患神經(jīng)管缺損、脊柱裂、泌尿生殖系統(tǒng)先天畸形的概率相對較高。因此，對于服用該類AEDs的患者，即便其適用于患者的發(fā)作類型，也應(yīng)建議由臨床醫(yī)生重新評估并選用其他藥物替代后再考慮妊娠。在妊娠前一個(gè)月和早期妊娠階段，口服5mg/d大劑量葉酸，可在一定程度上降低胎兒發(fā)生先天畸形的風(fēng)險(xiǎn)。因此建議：(1)所有AEDs調(diào)整最好在受孕前完成；(2)盡量在癲癇發(fā)作控制穩(wěn)定后開始備孕，尤其是對于全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作患者；(3)盡可能避免使用丙戊酸、撲癇酮、苯巴比妥等；(4)盡量將AEDs調(diào)整至單藥治療的最低有效劑量。3妊娠期AEDs的應(yīng)用妊娠期間癲癇發(fā)作會(huì)對母體和胎兒產(chǎn)生不良影響，因此妊娠期女性患者除了常規(guī)的產(chǎn)前檢查，還應(yīng)定期就診癲癇?？?。根據(jù)臨床表現(xiàn)和腦電圖等檢查，動(dòng)態(tài)評估患者是否仍有癲癇發(fā)作并明確發(fā)作類型，以便及時(shí)調(diào)整藥物劑量和種類。強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作可導(dǎo)致胎兒心動(dòng)過緩、缺氧甚至流產(chǎn)。如果妊娠期間發(fā)作控制不佳，需考慮可能與妊娠早期劇烈嘔吐、依從性差等所致的血清藥物濃度降低有關(guān)。應(yīng)依據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)措施。目前臨床所使用的AEDs幾乎都能透過胎盤屏障。一些AEDs如苯巴比妥、撲癇酮可在胎兒體內(nèi)蓄積，可能會(huì)增加胎兒發(fā)生各類先天畸形的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期服用單藥治療的致畸概率在3％左右(正常人群約2％)，而多藥聯(lián)合治療致畸率可高達(dá)17％。故妊娠期間應(yīng)盡可能避免多藥聯(lián)合治療。妊娠早期服用AEDs對胎兒影響最大。在妊娠18-20周期間，患者應(yīng)在產(chǎn)科醫(yī)生指導(dǎo)下對胎兒進(jìn)行超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟、顱面骨、神經(jīng)管等可能存在的先天畸形。國內(nèi)臨床常用的AEDs包括丙戊酸、苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平等傳統(tǒng)AEDs，以及拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯、奧卡西平、唑尼沙胺、加巴噴丁等新一代AEDs。臨床醫(yī)生應(yīng)充分告知患者服用這些藥物可能存在的致畸風(fēng)險(xiǎn)。拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯、奧卡西平、唑尼沙胺、加巴噴丁等新一代AEDs可能會(huì)改善妊娠期藥物的耐受性，較傳統(tǒng)AEDs對胎兒的致畸性小，但尚缺乏大規(guī)模的臨床研究證據(jù)支持。目前比較明確的是，托吡酯在孕早期的單藥治療可引起肢端骨骼異常、先天性心臟病、唇腭裂等畸形。4分娩前AEDs的應(yīng)用女性癲癇患者發(fā)生毒血癥、重度子癇、胎盤出血、早產(chǎn)等并發(fā)癥的概率是正常女性的3倍，圍產(chǎn)兒死亡率可升高2倍。建議患者產(chǎn)前每兩個(gè)月行一次血藥濃度監(jiān)測，如出現(xiàn)控制不佳，應(yīng)及時(shí)調(diào)整AEDs劑量。在整個(gè)圍產(chǎn)期，患者應(yīng)當(dāng)規(guī)律服用AEDs，同時(shí)注意避免睡眠、情緒等因素的影響?？R西平、奧卡西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、托吡酯等肝微粒體酶誘導(dǎo)的AEDs，可透過胎盤促進(jìn)胎兒體內(nèi)維生素K1氧化降解，導(dǎo)致新生兒出血性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。建議患者在妊娠最后一個(gè)月，每日口服20mg維生素K1，以減少胎兒發(fā)生出血性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。5分娩期間AEDs的應(yīng)用絕大多數(shù)女性癲癇患者可經(jīng)陰道順產(chǎn)。約2％-4％的女性患者在分娩過程中或分娩后24h內(nèi)會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，從而導(dǎo)致母體和胎兒缺氧，應(yīng)立即予10-20mg安定緩慢靜脈注射終止發(fā)作，必要時(shí)按癲癇持續(xù)狀態(tài)處理。對于分娩期間出現(xiàn)劇烈嘔吐無法服藥的患者，可暫予注射苯妥英鈉替代口服以控制發(fā)作。對于之前已經(jīng)口服苯妥英鈉的患者，可予相同劑量苯妥英鈉分次靜脈注射；若患者之前服用其他AEDs，可給予苯妥英鈉15-20mg/kg負(fù)荷劑量靜脈注射后，再給予8mg/(kg·d)的劑量分兩次維持(≤25mg/min)，同時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測患者發(fā)作情況。若患者漏服AEDs>12h，應(yīng)立即就診，必要時(shí)可考慮苯妥英鈉注射。新生兒出生后，足月兒立即予1mg維生素K1肌注。對體質(zhì)量<1.5kg的早產(chǎn)兒，劑量可減至0.5mg，并在第3-5天、4周時(shí)再次重復(fù)予維生素K1肌注，以減少新生兒發(fā)生出血性疾病風(fēng)險(xiǎn)。6產(chǎn)后AEDs的調(diào)整及新生兒喂養(yǎng)女性癲癇患者在產(chǎn)后仍應(yīng)繼續(xù)服用AEDs。部分患者在妊娠期間服藥劑量會(huì)有所增加，經(jīng)癲癇專科醫(yī)生重新評估后，依據(jù)個(gè)體情況調(diào)整用藥。通常建議在產(chǎn)后數(shù)周內(nèi)，逐漸減量至妊娠前水平。對新生兒應(yīng)觀察是否出現(xiàn)與AEDs相關(guān)的副作用，如苯巴比妥可導(dǎo)致新生兒覺醒程度降低和嗜睡，丙戊酸可能與新生兒易激惹相關(guān)，拉莫三嗪可能會(huì)誘發(fā)新生兒皮疹。與透過胎盤屏障的藥物濃度相比，丙戊酸、苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、拉莫三嗪、托吡酯等藥物在母體乳汁內(nèi)的藥物濃度較低，對胎兒的影響相對較小，但左乙拉西坦在乳汁內(nèi)濃度較高，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)有待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。大部分患者在醫(yī)生指導(dǎo)下，可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。在母乳喂養(yǎng)過程中，如出現(xiàn)長時(shí)間的鎮(zhèn)靜、對喂養(yǎng)不感興趣、體質(zhì)量不增加等表現(xiàn)，則應(yīng)立即停止母乳喂養(yǎng)。7小結(jié)女性癲癇患者在妊娠期間出現(xiàn)癲癇發(fā)作或服用AEDs可能一定程度增加產(chǎn)科并發(fā)癥和胎兒致畸風(fēng)險(xiǎn)。目前仍需要大量的臨床研究，以發(fā)現(xiàn)相關(guān)證據(jù)并尋求最佳治療策略。盡管對于大部分女性癲癇患者而言，妊娠期間服用AEDs相對安全，胎兒出現(xiàn)先天畸形的概率也較低，但臨床醫(yī)生仍不能忽視指導(dǎo)生育期女性患者合理使用AEDs，并應(yīng)該關(guān)注AEDs對該類患者月經(jīng)周期、生育、母乳喂養(yǎng)等的影響，綜合臨床實(shí)際情況，最大程度確保該類患者受益。2020年03月27日2183
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高艷青主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 皮膚性病科 懷孕期間得了尖銳濕疣怎么辦？妊娠期HPV的感染率一般與非妊娠期間無異，但妊娠期間尖銳濕疣的發(fā)病率會(huì)上升?？赡芘c妊娠期間雌孕激素升高、外生殖道血供豐富、分泌物增多、免疫力下降有關(guān)。尖銳濕疣的發(fā)生多與HPV6/11的感染有關(guān)，但很多合并高危型的感染。高危型的感染與宮頸癌相關(guān)，但從感染高危型 HPV 開始至發(fā)展為宮頸癌的平均時(shí)間間隔約為 15 年。妊娠期 HPV 感染多為暫時(shí)、一過性的，并常于產(chǎn)后清除， 一般不造成持續(xù)感染。2007 年 SOGC指南提出沒有證據(jù)表明妊娠期 HPV 感染會(huì)影響宮頸癌的進(jìn)程。宮頸癌及其癌前病變不是妊娠期 HPV感染的主要危害。對于妊娠期間已經(jīng)得了尖銳濕疣的患者，關(guān)心的有兩個(gè)問題：一個(gè)是，現(xiàn)在的感染是否會(huì)對胎兒造成危害；另一個(gè)就是，現(xiàn)存的尖銳濕疣對孕婦本身有啥危害。先說第一個(gè)，2010 年 CDC 性傳播疾病指南指出，HPV 垂直傳播途徑尚不明確， 可能包括經(jīng)胎盤感染、分娩過程中感染以及出生后感染，一般不會(huì)造成胎兒畸形、胎兒窘迫、死胎等不良妊娠，最主要的危害和最值得關(guān)注的后果是其后代可能發(fā)生兒童喉乳頭狀瘤病。但該病發(fā)病率非常低，而且目前沒有檢測手段來預(yù)測新生兒發(fā)生的概率。第二個(gè)，對孕婦本身來講，不要強(qiáng)求孕期根除疣體。因?yàn)槿焉锲陂g受到激素水平的影響，疣體傾向反復(fù)發(fā)生。所以盡可能選擇一些安全的治療手段來處理疣體，比如冷凍、三氯乙酸上藥等，必要時(shí)也可以選擇二氧化碳激光。妊娠結(jié)束，疣體往往迅速變小甚至消失。對于孕婦，需要做的還有，避免性生活，還要進(jìn)行其他性病的篩查。比如衣原體的感染就很常見，而衣原體感染會(huì)直接威脅到妊娠，可以造成胎兒發(fā)育不良甚至宮內(nèi)死胎。2020年03月16日2434
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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 很多人對HPV一知半解，以為孕婦感染HPV很少見。但根據(jù)多數(shù)報(bào)道，孕婦感染率為24%-30%，妊娠期婦女HPV感染主要為高危型HPV感染占比68.2%。 1 為什么孕婦感染率較高？ 因?yàn)槿焉锲谠袐D的盆腔和外生殖器官血供豐富，陰道分泌物增多，母體內(nèi)雌、孕激素、腎上腺素等激素水平增加, 胎兒也產(chǎn)生大量的甲胎蛋白(AFP)，這些物質(zhì)都能抑制母體的免疫反應(yīng)，增加了細(xì)菌和病毒的易感性。 免疫功能特別是細(xì)胞免疫受到抑制，病毒復(fù)制加速，導(dǎo)致HPV-DNA檢出率增加。 2 懷孕感染HPV有什么影響？ 研究數(shù)據(jù)表明，孕婦感染HPV，尤其是妊娠晚期感染HPV，會(huì)增加早產(chǎn)、產(chǎn)后出血以及新生兒呼吸道HPV感染的幾率，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)缺血、缺氧、胎兒窘迫的癥狀。 HPV可垂直傳播導(dǎo)致胎兒及嬰幼兒感染，剖宮產(chǎn)的嬰兒HPV垂直傳播率14.9%，陰道分娩的嬰兒HPV垂直傳播率28.2%. 3 孕婦感染HPV怎么辦？ 對于懷孕前沒有做宮頸癌篩查的孕婦，初次產(chǎn)檢應(yīng)該做子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，一般建議再做個(gè)高危型HPV檢測分流。 如高危型HPV檢測陰性，隨訪子宮頸細(xì)胞學(xué)； 如高危型HPV檢測陽性，則應(yīng)行陰道鏡檢查。 陰道鏡檢查： 如陰道鏡診斷為低級別病變，可不作活組織檢查； 如考慮高級別病變以上病變可能，則需行活組織檢查確診或排除。 要注意的是，孕期不可以做子宮頸管搔刮。 妊娠期雌、孕激素水平的改變是否會(huì)加速子宮頸病變的進(jìn)展，目前仍存爭議，但多數(shù)研究認(rèn)為，妊娠不促進(jìn)子宮頸病變的進(jìn)展，子宮頸病變也不影響妊娠結(jié)局。排除宮頸癌，處理可延至產(chǎn)后 6 周。2020年03月10日1956
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翟振國主治醫(yī)師 山東省婦幼保健院 乳腺甲狀腺外科 什么是妊娠期乳腺癌？妊娠期乳腺癌是一種特殊類型的乳腺癌。臨床上將妊娠期及產(chǎn)后 1年內(nèi)確診的原發(fā)性乳腺癌統(tǒng)稱為妊娠期乳腺癌。乳腺癌是妊娠和哺乳期最常見的惡性腫瘤之一, 僅次于宮頸癌。乳腺癌發(fā)病率逐年上升，妊娠相關(guān)乳腺癌（PABC）的發(fā)病率約4/10000，由于近年我國二胎政策全面開放，使得部分高齡女性再次妊娠，PABC 的發(fā)病率也因此有升高的趨勢。妊娠相關(guān)乳腺癌主要病理類型為浸潤性導(dǎo)管癌， 與一般人群乳腺癌一致，但臨床表現(xiàn)出更強(qiáng)的侵襲性，如更多的局部晚期（T3-4）腫瘤、HER2 過表達(dá)及激素受體陰性和更高的淋巴結(jié)陽性率。但病人可能因妊娠和哺乳期乳房密度的改變造成診斷的延遲，并且妊娠期乳房微環(huán)境對腫瘤生物學(xué)和預(yù)后的影響，使 PABC 病人復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為, 妊娠期乳腺癌的預(yù)后與妊娠關(guān)系不大, 但與年齡、孕期及病情嚴(yán)重程度等有關(guān)。查出妊娠期乳腺癌，我該怎么做？盡快到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行診療?。?！對孕婦、胎兒全面檢查、評估，制定最安全有效的個(gè)體化治療方案。1、超聲檢查以其零輻射、無創(chuàng)、操作簡便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等特點(diǎn)，是妊娠期、哺乳期最常見、最安全的檢查手段；2、在懷疑惡性腫瘤時(shí)，有腹部防護(hù)的前提下妊娠期女性可以行乳腺X線和胸片檢查。3、CBCS指南中也將MRI檢查列為妊娠期相對禁忌（釓造影劑的通過胎盤致畸）。只有在絕對必要的情況下，可考慮非增強(qiáng)的MRI檢查。4、CT檢查和骨掃描檢查放射計(jì)量高，不建議在妊娠期應(yīng)用，可推遲到分娩以后進(jìn)行。5、對于高度懷疑PABC的患者可以考慮穿刺活檢，推薦空心針穿刺（core-needle biopsy，CNB），較細(xì)針穿刺（FNA）組織量更大，假陰性率更低，并且可以根據(jù)腫瘤分型、免疫組化、基因檢測等結(jié)果決定下一步治療方案。妊娠期乳腺癌能不能做手術(shù)呢？會(huì)不會(huì)影響寶寶？妊娠期乳腺癌，根據(jù)患者妊娠時(shí)期、病期早晚、身體狀況，可以選擇不同的治療方案。大多數(shù)研究顯示，在妊娠的任何時(shí)間可以安全地實(shí)施手術(shù)治療，即便胎兒未滿3個(gè)月，手術(shù)和麻醉均不增加胎兒畸形或發(fā)育異常的風(fēng)險(xiǎn)。一般而言，在妊娠早期（＜13周），一般不建議化療治療，減少胎兒發(fā)育異常、畸形和流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。妊娠中期（13-26周）和妊娠后期（＞26周）可以在妊娠的情況下進(jìn)行手術(shù)和化療治療。分娩前3周內(nèi)建議暫?；?，減少化療對胎兒和分娩的影響。除了手術(shù)，我還可以做其他治療嗎？放療：放射治療在懷孕期間一般是禁忌的。雖然有少量報(bào)道， 經(jīng)防護(hù)的乳腺放療對胎兒無明顯的影響，但仍缺乏長期隨訪的數(shù)據(jù)。 若非高危病人，強(qiáng)烈建議延至產(chǎn)后放療?；煟夯熕幬镌谌焉镌缙谕ǔＪ墙玫?，妊娠中期和晚期給予化療是相對安全的。在預(yù)期分娩前3周應(yīng)停止化療，以避免分娩時(shí)胎兒暴露在化療引起的中性粒細(xì)胞減少的風(fēng)險(xiǎn)。靶向藥物治療：懷孕期間一般是禁忌的。因?yàn)镠ER2 的單克隆抗體，在胎兒腎臟上皮表達(dá)，若應(yīng)用曲妥珠單抗等靶向藥物，可引起羊水過少，導(dǎo)致胎兒肺發(fā)育不全、骨骼異常、腎功能不全和新生兒死亡。一般推遲到分娩后應(yīng)用。內(nèi)分泌治療：懷孕期間一般是禁忌的。他莫昔芬，與出生缺陷及自然流產(chǎn)相關(guān)，包括 Goldenhar 綜合征、胎兒生殖器畸形、陰道出血和自然流產(chǎn)。一般推遲到分娩后應(yīng)用。 結(jié)語妊娠期乳腺癌的診療較普通乳腺癌要相對復(fù)雜困難，需要乳腺外科、產(chǎn)科、婦科、新生兒科、麻醉科等多個(gè)科室的密切合作，才能保證患者及胎兒的安全，達(dá)到最好的治療效果。山東省婦幼保健院擁有省內(nèi)頂尖、國內(nèi)一流的外科、產(chǎn)科、婦科、兒科、麻醉科團(tuán)隊(duì)，我們將以最優(yōu)質(zhì)的診療和最周到的服務(wù)，為您及胎兒的健康保駕護(hù)航！乳腺甲狀腺外科（乳腺疾病診治中心）是山東省婦幼保健院重點(diǎn)發(fā)展科室，目的在于更好地實(shí)施國家衛(wèi)健委乳腺癌、甲狀腺癌篩查項(xiàng)目，提高癌癥早診早治率，降低癌癥死亡率，促進(jìn)健康山東建設(shè)。我科主要致力于進(jìn)行科學(xué)規(guī)范的乳腺腫瘤和甲狀腺腫瘤的篩查、手術(shù)和綜合治療；常規(guī)開展乳腺和甲狀腺良性疾病如乳腺炎、乳腺纖維瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等疾病的診治。地址：山東省濟(jì)南市歷下區(qū)經(jīng)十東路238號（經(jīng)十路與漿水泉路交叉口）門診：周一至周五，全天2020年03月05日1416
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