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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 本病是世界性分布的性傳播疾病，據世界衛(wèi)生組織估計,全世界每年約有700萬例軟下疳發(fā)生,主要流行于熱帶及亞熱帶地區(qū),多見于非洲、亞洲和拉丁美洲，尤其是發(fā)展中國家，軟下疳可能是生殖器潰瘍主要的原因之一。20世紀40年代,在我國此病較為常見,發(fā)病率僅次于梅毒和淋病，故有“第三性病”之稱。到60年代初期，我國基本消滅了性病，以后20多年來未再發(fā)現(xiàn)軟下疳的病例。直到80年代以后，各地開始有個別的臨床病例報告,但多未經培養(yǎng)鑒定證實。此病經性行為方式傳播，賣淫嫖娼是傳播的危險因素。軟下疳在鄰近國家發(fā)病較高，傳入我國極為可能，估計有可能會有個別的漏診漏報。 一.病因 軟下疳是由杜克雷嗜血桿菌感染引起的，經性接觸傳播的疾病。杜克雷嗜血桿菌(hemophilusducreyi)是一種革蘭染色陰性的兼性厭氧菌,長約2.0μm,寬約0.5μm,短棒狀,末端鈍圓,多在細胞外成對或呈鏈狀排列,少數(shù)以團塊狀分布于細胞內;該菌無運動能力,無芽孢。低溫下可長期存活,但耐熱性差,65 度即可迅速將其殺死。 二.臨床表現(xiàn) 潛伏期3～14天，平均4～7天。男性好發(fā)部位有冠狀溝、包皮、包皮系帶、龜頭、陰莖體、會陰部以及肛周等處，女性為小陰唇、大陰唇、陰唇系帶、前庭、陰蒂、子宮頸、會陰部以及肛周等處。也有報告潰瘍見于乳房、大腿內側、手指及口腔內。 (一)典型癥狀 接觸病原體后，生殖器出現(xiàn)的表現(xiàn)。 1.炎性丘疹 剛開始發(fā)病時表現(xiàn)為小的炎性丘疹。 2.膿皰 出現(xiàn)炎性丘疹1～2日后迅速變成膿皰。 3.潰瘍 膿皰3-5天內變大及皰膜破裂后形成表淺潰瘍，潰瘍邊界清楚，可呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，邊緣不整齊，周圍皮膚發(fā)紅。 4.滲出物 潰瘍的基底部會出現(xiàn)膿性滲出物。 5.劇烈疼痛 (二)軟下疳并發(fā)癥 1.腹股溝淋巴結炎:50%~60%的患者在發(fā)病數(shù)天到3周內可出現(xiàn)此合并癥。近年由于對本病的有效治療，此種并發(fā)癥少見。皮損初起約指腹大,表面紅腫熱痛,有波動感,可形成單腔膿腫,易破潰,后迅速融合成雞蛋大小或更大的腫塊,沿腹股溝分布并與周圍組織粘連,可破潰呈“魚口狀”外翻，可形成竇道自行引流，一般約2~4周愈合，愈合后形成瘢痕。 2.炎性包莖或嵌頓包莖:因局部炎性水腫，可形成包莖，甚至造成嵌頓性包莖。 3.尿道瘺和尿道狹窄:發(fā)生于陰莖者可形成陰莖破壞性潰瘍，如累及尿道，則排尿疼痛，甚至形成尿瘺和尿道狹窄。 4.陰莖干淋巴管炎和陰囊、陰唇象皮腫:由病原微生物侵犯淋巴管引起。 5.混合下疳:如同時感染蒼白螺旋體可出現(xiàn)混合下疳，此時先發(fā)生軟下疳，愈合后出現(xiàn)硬下疳，一般在發(fā)生軟下疳15~25天以后發(fā)生，近年因抗生素的廣泛應用，常不出現(xiàn)硬下疳而形成隱性梅毒。因此，對軟下疳患者在出現(xiàn)癥狀3周后或治療后3個月時應進行梅毒血清學試驗。 6.繼發(fā)其他病原體感染:本病也可合并性病性淋巴肉芽腫(LGV)、腹股溝肉芽腫、生殖器皰疹等;研究證實，生殖器潰瘍增加了異性戀人群傳播HIV-1的危險性，在許多發(fā)展中國家，本病是生殖器潰瘍最常見的原因。因此，對軟下疳進行有效的治療。以陽止HIV感染的擴散。同時，對軟下疳患者也應檢測抗HIV體，HIV血清學陽性的軟下疳患者應接受長療程的治療。 三.檢查 (一)特殊檢查 1.涂片染色檢查 可從潰瘍邊緣深部或基底部取材，先用生理鹽水洗凈患部，取其滲出物。如為淋巴結穿刺取材，應從健康皮膚處進針，以免形成瘺管，涂片時應從玻片的一端推向另一端，以保持細菌的特征形態(tài)。涂片固定后可用Gram， Wright, Giemsa或Pappenheim Saathof染色，約50%可查見長約1～2cm末端鈍園的二極染色的短小桿菌，Gram染色陰性，單個或沿黏液絲方向呈團狀或平行排列小群聚集，潰瘍處常有與Ducrey嗜血桿菌相似的短小桿菌污染，但污染菌無“魚群樣”特征。 2.分子生物學檢查 有核酸雜交技術和核酸擴增技術等，后者又分為PCR和LCR，32P標記的DNA探針已用于鑒定培養(yǎng)中的杜克雷嗜血桿菌，用PCR技術檢測生殖器潰瘍中的杜克雷嗜血桿菌對本病的診斷有一定價值，但也存在不少問題。 (二)實驗室檢查 1.病原菌培養(yǎng) 可從潰瘍損害處取材，常用培養(yǎng)基為淋球菌胎牛血清培養(yǎng)基，Mueller-Hinton巧5克力培養(yǎng)基等，2h內接種，置于5%~10%二氧化碳和飽和濕度環(huán)境中，于33°C~34°C至少培養(yǎng)48小時，杜克雷嗜血桿菌的菌落直徑為2mm，呈光滑的半球形，黏性極強。 2.鑒定試驗 對已分離出的杜克雷嗜血桿菌，應進行生化試驗進行鑒定，有氧化酶試驗和硝酸鹽還原試驗等。 3.免疫學檢杳 問接免疫熒光試驗以與杜克雷嗜血桿菌外膜成分起反應的單克隆抗體檢測生殖器潰瘍分泌物涂片，酶免疫試驗在培養(yǎng)陽性的本病患者中檢出率為93%，可用于大規(guī)模人群的篩選檢查。 (三)病理學檢查 1.皮膚潰瘍 顯示3個層帶，典型者有診斷意義。 淺層：即基底，較狹窄，由中性粒細胞，紅細胞，纖維蛋白和壞死組織組成，用Giemsa或Gram染色可檢出杜克雷嗜血嗜血桿菌。 中層：較寬，有多數(shù)新生血管形成，血管內皮細胞顯著增生，可導致血管腔閉塞，有血栓形成和繼發(fā)性壞死，淺層和中層間可見有水腫。 深層：主要為成纖維細胞增生，淋巴細胞和漿細胞密集浸潤。 2.受累淋巴結 呈重度急性炎癥反應，有中性粒細胞浸潤及壞死。 四.診斷 醫(yī)生會詢問病史，綜合考慮病情，結合體格檢查、組織病理學檢查等結果來判斷是否得了軟下疳。 l 起病前4～5天，與軟下疳的患者發(fā)生過性關系，或有不潔性接觸史。 l 生殖器出現(xiàn)疼痛性潰瘍、表面有膿性分泌物，腹股溝淋巴結腫大、疼痛等。 l 組織病理學檢查發(fā)現(xiàn)壞死組織有其特異性表現(xiàn)。 五.鑒別診斷 本病應與一些生殖器潰瘍性疾病鑒別，如硬下疳、生殖器皰疹、性病性淋巴肉芽腫、急性女陰潰瘍、貝切赫特綜合征等。尤其是軟下疳和硬下疳有哪些區(qū)別? “疳”是指皮膚或黏膜表面的潰瘍，伴有流膿流血。“下疳”，則是發(fā)生于人體下身（即陰部）的一種潰瘍。硬下疳是一期梅毒的主要表現(xiàn)，是指發(fā)生在生殖器部位圓形規(guī)則的糜爛或淺潰瘍。它發(fā)生在梅毒螺旋體最先進入機體的部位。一次不潔性交后，大約經過2～4周的潛伏期后出現(xiàn)。由于它是后天梅毒的最初表現(xiàn)，因此也稱為梅毒初瘡。它剛出現(xiàn)時為一個暗紅色斑疹，很快潰破成為無痛性的淺潰瘍，它的基底較硬，用手觸之為軟骨樣硬度（如觸摸鼻尖時的硬度）。瘡面稍高出于皮膚表面呈鮮紅色，有分泌物較稀薄，并不呈膿性，因此瘡面顯得較為“干凈”。實際上分泌物中含有大量梅毒螺旋體，在這個階段與他（她）人發(fā)生性關系，具有很強的傳染性。 (一)軟下疳和硬下疳相同點 感染途徑相似：主要通過性接觸傳播； 發(fā)病部位相似：好發(fā)于生殖器部位； 臨床表現(xiàn)相似：都表現(xiàn)為生殖器潰瘍。 (二)軟下疳和硬下疳有哪些區(qū)別 1.病因不同病因不同 硬下疳是一期梅毒的典型臨床癥狀，而梅毒是由梅毒螺旋體感染所引起的。硬下疳是梅毒感染后最早發(fā)生的皮膚黏膜損害，是因為梅毒螺旋體侵入破損皮膚黏膜后，大量繁殖引起免疫反應而導致的潰瘍。 軟下疳是杜克雷嗜血桿菌感染引起的生殖器痛性潰瘍。 2.發(fā)病時間不同 梅毒硬下疳的發(fā)生需要經過2～4周潛伏期，也就是說從梅毒螺旋體進入皮膚到發(fā)生生殖器潰瘍需要2～4周。梅毒硬下疳的發(fā)展較慢，炎癥現(xiàn)象沒有軟下疳那么明顯，硬下疳時腹股溝淋巴結可以腫大，但不會發(fā)生破潰。 軟下疳的發(fā)病急，從性接觸染上杜克雷嗜血桿菌到外陰部出現(xiàn)小紅斑疹最短只需要1天，一般也僅2～5天，軟下疳的進展快，局部出現(xiàn)皮疹后1～2天就成為膿皰，再過2～3天就潰破成為較為深鑿的潰瘍，同時腹股溝淋巴結腫大，疼痛； 3.臨床表現(xiàn)不同 硬下疳初發(fā)病變部位出現(xiàn)紅色丘疹或斑疹，經過1-2天變?yōu)樾〗Y，并且質硬，繼而小結中央糜爛、破潰，呈紅銅色，有少量的粘性分泌物。 形狀呈圓形或橢圓形潰瘍，直徑約1-2厘米，與周邊邊界清楚，邊緣整齊，中央稍凹陷，周邊略高，呈堤狀隆起，觸之有軟骨樣硬度，無疼痛或觸痛，基底因浸潤，光滑、平坦。 軟下疳初發(fā)為生殖器部位炎性小丘疹，1-2天后迅速變?yōu)槟摪挘茲⑿纬擅琢?、豆粒大小的痛性潰瘍，伴有腹股溝淋巴結炎、疼痛，進一步可以發(fā)生化膿、表面皮膚發(fā)紅現(xiàn)象。潰瘍呈圓形或卵圓形，邊緣不規(guī)則，可潛行穿鑿，周圍皮膚潮紅。潰瘍基地柔軟，為肉芽組織，易出血，覆以膿性分泌物，可以伴有惡臭及疼痛。 4.治療方法不同 硬下疳一般選用青霉素或者是頭孢類藥物治療； 軟下疳一般選用磺胺類藥物治療。 六.治療 應遵循及時、足量、規(guī)則用藥的原則。治療期間應避免性生活。性伴應同時檢查和治療。治療后應進行隨訪判愈。主要的治療方法是系統(tǒng)藥物治療，此外還有局部治療和手術治療。在治愈前，患者要避免性生活。 (一)系統(tǒng)藥物治療 磺胺類、四環(huán)素類是治療軟下疳的首選藥。 目前常用的藥物為氧氟沙星、紅霉素、頭孢曲松、阿奇霉素。 (二)局部治療 為緩解疼痛，可進行濕敷。 皰疹未破時，可外用紅霉素軟膏； 形成潰瘍后，可用雙氧水或高錳酸鉀液沖洗后外用紅霉素軟膏。 (三)手術治療 對于已經形成組織破壞、瘢痕和畸形者，可進行手術治療。 七.預防 鑒于軟下疳有很強的傳染性，對患者身體也會造成極大的損害，所以建議大家還是以預防為主。預防軟下疳，不妨從這4點做起。 1.積極做好健康教育工作，我們要確定一件事，軟下疳是一種性病，主要通過性傳播，所以想要預防它，就一定要遵守夫妻間的忠誠，不要在外面胡搞，這是預防軟下疳最直接有效的辦法。鼓勵人們在出現(xiàn)可疑的癥狀與體征時及早就醫(yī)。 2.提倡安全性行為，避免發(fā)生高危性行為，采取安全性行為，每次性行為都應使用安全套，減少感染或被感染的機會。軟下疳患者出現(xiàn)癥狀前10天內，與其有性接觸的人，均應接受檢查，以便于早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷。 3.做好病人日用品的消毒工作：病人在恢復期之前所用過的內衣、內褲、床單、被單要煮沸消毒；用過的浴盆及馬桶要用70%酒精擦拭。4.一定要注意衛(wèi)生，勤洗澡勤換內褲，尤其是部分男性，在夏季也可能好幾天洗一次澡，這樣會讓細菌有機可趁。2022年03月20日
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