乳腺腔鏡手術(shù)以其特有的治療效果和美容優(yōu)勢，正在逐漸改變著乳腺外科醫(yī)師的傳統(tǒng)治療理念和治療手段。越來越多的醫(yī)生接受并積極開展乳腺腔鏡手術(shù)。腔鏡手術(shù)主要的優(yōu)勢和創(chuàng)新點：美容效果突出，切口微創(chuàng)、隱蔽；手術(shù)操作更加精細(xì)，止血精確、切除范圍準(zhǔn)確；手術(shù)時間縮短，并發(fā)癥顯著減少；術(shù)后恢復(fù)更快，身體心理創(chuàng)傷減小。良性腫瘤切除術(shù)（巨大纖維腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等）患者自主選擇切口（腋窩、下皺襞、乳暈）；時間0.5-1小時；花費增加不多；微創(chuàng)手術(shù)、四級手術(shù)。乳房皮下腺體切除術(shù)（男性乳房發(fā)育、預(yù)防性切除）男性乳腺發(fā)育、乳腺癌NSM；選擇切口（腋窩、下皺襞、乳暈）；前哨淋巴結(jié)活檢同一切口完成；溶脂法＆非溶脂法；微創(chuàng)手術(shù)、四級手術(shù)。操作精確，止血容易，減少了并發(fā)癥的發(fā)生；更容易切除全部乳腺腺體，幾乎不會殘留；聯(lián)合脂肪抽吸使得乳房術(shù)后更加平整，更接近自然狀態(tài)；腫瘤安全性有保障；創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，美容效果突出，心理創(chuàng)傷減小。副乳腺切除手術(shù)

對于女性來說，乳房既關(guān)乎外形美觀，又關(guān)乎個人健康，是每個女性一生中都需要細(xì)心呵護(hù)和關(guān)懷的器官。而乳房中長了小腫塊無疑是令人無比擔(dān)憂的。目前多數(shù)女性是在洗浴、穿衣時無意間發(fā)現(xiàn)乳房腫塊而就診，這存在著偶然性，如果能加強日常的自身檢查，掌握正確的自我檢查的方法，將極大提高乳腺惡性腫瘤的早期檢出率。那么該如何正確自我檢查呢？首先是觀察。站在一個光線充足的鏡子前，把衣服退至腰部，兩臂自然下垂，仔細(xì)觀察兩側(cè)乳房的大小、形態(tài)、位置及對稱性。此外，還可以做彎腰、高舉雙臂、轉(zhuǎn)動身體等動作，觀察乳房的外周部分以及乳房形態(tài)和輪廓的變化。正常的年輕女性，乳房外形飽滿、呈半球形，皮膚光滑平整。隨著年齡的增大，女性乳房開始出現(xiàn)萎縮而下垂。如果乳房局部的皮膚出現(xiàn)皺起、凹陷如酒窩狀、潰瘍、變色或者乳頭有內(nèi)陷，則需要提高警惕。其次是觸摸乳房?？梢哉玖⒒蛘咦?，右手抬高置于腦后，左手指頭并攏，以手指指腹輕壓右邊乳房。由乳頭開始做環(huán)狀順時針方向檢查，逐漸向外（3-4圈），還要特別注意乳房外上部分及腋窩處，進(jìn)行地毯式檢查。最后用拇指和示指捏住乳頭外圍組織，向乳頭方向牽拉，注意有無溢液。切忌重按和抓捏乳房，否則容易把正常的乳腺組織當(dāng)成腫塊。用同樣方法檢查另一側(cè)。沐浴時涂抹沐浴露后皮膚會變得光滑敏感，觸摸檢查會更加順暢、敏感性更高。了解了如何自我檢查，那么什么時間檢查才合適呢？女性的乳房狀態(tài)會隨月經(jīng)周期變化而變化，所以不是任何時候檢查都合適。月經(jīng)來潮前乳腺增生達(dá)到高峰，且伴有壓痛和腫脹，此時檢查不能反映乳房的真實情況；月經(jīng)后1周內(nèi)乳房漸漸恢復(fù)到最佳狀態(tài)。因此，為了排除月經(jīng)周期的影響，在每次月經(jīng)來潮后的第7-11天的相同時間段內(nèi)進(jìn)行乳房自我檢查是最合適的。對于已手術(shù)切除雙側(cè)卵巢或自然絕經(jīng)的女性來說，則在每個月的固定時間檢查即可。自我檢查發(fā)現(xiàn)乳房腫塊后，不必過度緊張和焦慮，除了少部分是乳腺癌外，大多數(shù)的乳房腫塊是良性疾病，如乳腺囊性增生癥（小葉增生）、乳腺囊腫、乳腺纖維腺瘤、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，還有一些少見的分葉狀腫瘤等。乳腺囊性增生癥是育齡婦女的常見病，發(fā)病高峰為30-40歲，此類腫塊一般伴有與月經(jīng)周期有關(guān)的乳房脹痛，會隨月經(jīng)周期的改變而消退。而其他良性腫塊一般與月經(jīng)周期無關(guān)，表現(xiàn)為邊界清楚，表面光滑，質(zhì)韌、觸之有滑動感，其中最常見的是乳腺纖維腺瘤。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤有時也表現(xiàn)為乳房腫塊，且很多時候伴有乳頭溢液，如果出現(xiàn)血性溢液則要警惕惡性可能。而乳腺癌的腫塊一般以單發(fā)多見，邊界模糊、表面不光滑、質(zhì)地較硬，活動度差。但也有少部分惡性腫瘤與良性腫瘤很難區(qū)分，需引起注意。一旦發(fā)現(xiàn)或有懷疑腫塊，應(yīng)立即至醫(yī)院請乳腺?？漆t(yī)生檢查，以明確病變的性質(zhì)，不可貽誤治療。除了臨床?？企w檢，目前乳腺的輔助檢查主要有B超、鉬鈀和磁共振檢查，都有助于我們的診斷。對于臨床懷疑有惡性可能的腫塊，需要活檢明確腫塊的良惡性。如果病理檢查明確為惡性，則在可手術(shù)的情況下必須手術(shù)。對于臨床和輔助檢查提示良性可能或者活檢病理結(jié)果為良性者，可定期隨訪，如影響患者的正常生活，則可要求手術(shù)治療。

今天下午接診一例B超提示“右乳導(dǎo)管擴張，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可能，BI-RADS?3類”患者，毛女士有點緊張，因為有醫(yī)生建議手術(shù)治療。筆者結(jié)合體檢未見乳頭溢液、B超及鉬靶無明顯占位病變，為毛女士解釋了導(dǎo)管擴張、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的成因，建議患者暫時觀察、復(fù)查。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是常見的乳腺病變之一，它最典型的表現(xiàn)就是乳頭溢液，溢液顏色可能是無色透明、淡黃色、紅色或者咖啡色。如果病變長在乳頭旁的大導(dǎo)管里，乳頭溢液會更加明顯。但如果病變是長在距離乳頭比較遠(yuǎn)的中小導(dǎo)管里，可能會沒有明顯的溢液，一般會因為B超發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或摸到乳房腫塊才發(fā)現(xiàn)問題。如何診斷？如果懷疑是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，那么首先做乳腺B超檢查，因為超聲檢查能夠?qū)崟r、動態(tài)的觀察病變，通過病變的形態(tài)、邊界、回聲、血流等信息綜合判斷良惡性；如果有乳頭溢液，可以查溢液異型細(xì)胞，但陽性率不高，也可以做乳管鏡或乳管造影檢查明確病變位置，但由于乳管鏡或乳管造影后會導(dǎo)致病變導(dǎo)管閉塞、近期溢液消失的不足，我們不太主張乳管鏡或乳管造影檢查，如果明確是存在乳頭溢血或咖啡色溢液，我們會直接建議經(jīng)病變導(dǎo)管手術(shù)；另外鉬靶、MRI等檢查也能夠幫助臨床醫(yī)生做出診斷。如何治療？雖然導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是一類良性病變，但相對于良性的乳腺纖維腺瘤而言，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的惡變風(fēng)險要高一些，因此我們對此類病變一般會更積極的手術(shù)治療。雖然導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤非常小，但難不住專業(yè)醫(yī)師，我們術(shù)前會估計病灶的部位，并通過定位技術(shù)尋找到病變組織。我們一般會切除病變累及的導(dǎo)管及相應(yīng)腺葉組織，保證完整切除病變范圍，同時對乳房外觀沒有多大影響。如何確診？?明確診斷必須要依靠病理切片。病理切片有二種，一種是術(shù)中快切，即術(shù)中切下標(biāo)本后半小時內(nèi)出報告，5天內(nèi)再出病理報告；另一種是直接術(shù)后常規(guī)病理，一般在術(shù)后5天內(nèi)出病理報告。對導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的病理切片，我們不建議采用術(shù)中快切的方式，因為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤組織標(biāo)本很少，如果采用術(shù)中快切，會出現(xiàn)術(shù)后常規(guī)病理標(biāo)本不夠而影響病理、免疫組化檢測，甚至影響病理結(jié)果的可能。舉例下圖是筆者通過病變導(dǎo)管定位技術(shù)進(jìn)行手術(shù)的二例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病變伴血性溢液的良、惡性病例：例一是良性的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，例二是惡性的乳腺實性乳頭狀癌(原位亞型)。圖1是乳頭血性溢液，圖2是切除的病變導(dǎo)管及相應(yīng)腺葉，圖3是B超顯示病變結(jié)節(jié)。（例一：良性的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤）（例二：惡性的乳腺實性乳頭狀癌）（圖1：乳頭血性溢液）（圖2：切除的病變導(dǎo)管及相應(yīng)腺葉）（圖3：B超顯示病變結(jié)節(jié)）在筆者介紹了導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的知識后，毛女士感覺自己輕松了點，然后又指著B超“BI-RADS?3類”問。乳腺超聲BI-RADS分級另有說法，一般來說BI-RADS3類，惡性可能性低于2%，如典型的乳腺纖維腺瘤會被認(rèn)為BI-RADS3類；而惡性可能性高于2%的乳房腫物會被歸類到BI-RADS4類及以上，一般導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤會被分類到4a類，這類代表著2%-10%的惡性風(fēng)險，需要由臨床醫(yī)生結(jié)合實際情況決定下一步處理措施。毛女士的B超未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)節(jié)，因此超聲醫(yī)生將其歸到BI-RADS3類。聽到B超檢查報告解讀后，毛女士一直擔(dān)著的心總算放下了。筆者叮囑她，雖然B超沒提示BI-RADS4類，且沒有乳頭溢液，但也不能放松警惕，一定要定期做乳腺B超復(fù)查、密切注意是否會出現(xiàn)乳頭溢液，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，絕不能疏忽大意。

門診因乳頭溢液就診患者，多為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。表現(xiàn)為漿液性、漿液血性溢液。乳腺彩超可發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管擴張，乳腺導(dǎo)管內(nèi)占位等可明確診斷。我們科室開展乳管鏡檢查，可明確乳管內(nèi)占位情況。對于良性乳管內(nèi)乳頭狀瘤，行麥默通微創(chuàng)旋切治療，血性漿液性溢液患者建議手術(shù)規(guī)范治療。