上周一位外地的患者因乳頭溢液來就診,咨詢?nèi)绾芜M(jìn)行手術(shù)治療。她一側(cè)出現(xiàn)乳頭溢液，考慮乳管內(nèi)可能存在腫瘤。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議手術(shù)治療。乳管內(nèi)腫瘤的手術(shù)方式和病變表現(xiàn)有一定關(guān)系，有些患者的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是以腫物為表現(xiàn)的，并沒有乳頭溢液，這種情況可以根據(jù)腫物大小、臨床良惡性傾向等考慮行微創(chuàng)旋切或直接切開去除病灶的手術(shù)治療。但像剛才這位患者，是以乳頭溢液為表現(xiàn)的，其他影像學(xué)表現(xiàn)如乳腺超聲及鉬靶等未見明確病灶，此時如果存在乳管內(nèi)腫瘤建議切除病變?nèi)楣?。對于又有乳頭溢液又存在超聲下腫物的患者 ，應(yīng)注意鑒別二者是否在同一根乳管。如果不在同一乳管要根據(jù)具體情況分別處理，如果在同一乳管，建議行病變?nèi)楣艿那谐中g(shù)，而非單純腫物切除手術(shù)。因為存在一個乳孔的分支乳管內(nèi)仍有病變的可能性，單純切除腫物，漏診幾率增大。還有一個很關(guān)鍵的問題是，對于剛才提到的那位患者，是否需要手術(shù)治療呢？前提是考慮乳管內(nèi)存在腫瘤才建議手術(shù)治療。但多種影像學(xué)如超聲、鉬靶等均未發(fā)現(xiàn)乳管內(nèi)腫瘤是否一定要手術(shù)治療？過去這種情況下更多的是依據(jù)醫(yī)生的個人經(jīng)驗，如溢液時間、溢液量、溢液顏色等。直接手術(shù)對于醫(yī)生而言固然更加安全可靠，避免漏診，但患者并沒有腫瘤而白挨一刀的幾率是增加的。我還是建議患者做了乳管鏡 ，沒有發(fā)現(xiàn)明確腫瘤。 建議患者暫行觀察。有時候，決斷比行動更重要。

在無外傷的情況下，乳頭出血或流血性液體，如鮮血樣、褐色、咖啡色、黃色等液體不容忽視，需及時就醫(yī)，以便及早發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺癌，進(jìn)行早診斷、早治療。乳頭溢血主要見于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，少數(shù)情況下是乳頭狀癌（乳腺癌）。故下文以介紹乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤為主。 一、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤特點： 女性乳腺一般由15-20個乳腺葉組成，每個乳腺葉都有一個獨(dú)立的導(dǎo)管系統(tǒng)，導(dǎo)管系統(tǒng)是乳腺腺泡分泌乳汁的排出通道。與腺泡直接相通的導(dǎo)管為腺泡管，向上依次匯合升級為終末導(dǎo)管、分支導(dǎo)管、輸乳管，最終開口于乳頭。 而乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（intraductal papilloma, IDP）就是一種發(fā)生于乳腺導(dǎo)管內(nèi)的病變，發(fā)病率約占女性乳腺良性腫瘤20%，僅次于乳腺纖維腺瘤。IDP多見于經(jīng)產(chǎn)婦，40～50歲為多。根據(jù)病灶發(fā)生部位可分為中央型IDP和周圍型IDP。前者是指發(fā)生于乳腺主導(dǎo)管或大導(dǎo)管的乳頭狀瘤，多位于乳暈深面及乳暈周圍區(qū)域，大部分為單發(fā)性腫瘤，以單導(dǎo)管乳頭溢血或溢液伴腫塊或乳暈區(qū)小結(jié)節(jié)為特征；后者是指起源于終末導(dǎo)管小葉單位的乳頭狀瘤，常常是多發(fā)或多中心性，少有乳頭溢液，其臨床表現(xiàn)類似乳腺囊性增生癥。外周型IDP惡變率較高，常將其歸為癌前病變。 IDP病因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要與雌激素水平增高或相對增高有關(guān)。因雌激素的過度刺激，引起乳管擴(kuò)張，上皮細(xì)胞增生，形成乳管內(nèi)乳頭腫瘤。其病理學(xué)特點為具有纖維血管軸心的上皮（近腔緣的腺上皮和肌上皮）增生在導(dǎo)管內(nèi)形成具有樹枝狀結(jié)構(gòu)的病變，病變由管壁向管內(nèi)突出生長，形似乳頭狀。該瘤體富于薄壁血管、質(zhì)地柔軟，易出血；因此本病臨床多數(shù)以乳頭溢液（血性、漿液性或混合性）就診，少數(shù)以乳房腫塊就診。 特別提醒：無外傷的情況下，突然發(fā)現(xiàn)乳頭有血性、褐色、暗棕色、黃色液體時，務(wù)必及時到乳腺?？凭驮\！ 二、有哪些影像檢查？ 當(dāng)發(fā)現(xiàn)乳頭溢液或者乳房捫及結(jié)節(jié)/腫塊時需及時到乳腺專科就診，目前乳腺影像學(xué)檢查有超聲、鉬靶、MRI、乳管鏡、乳管造影等。超聲無輻射、普及率高，對囊性、實性結(jié)節(jié)/腫塊辨別能力強(qiáng)，而鉬靶辨別鈣化的能力強(qiáng)；超聲、鉬靶是目前乳腺疾病篩查的主流檢查，兩者對病變的檢測有交叉重疊部分，二者互補(bǔ)而不能相互代替，具體臨床選擇需根據(jù)患者年齡及病變特征等選擇。乳管鏡、乳管造影可對乳頭溢液的導(dǎo)管內(nèi)病變定位和活檢，但不適于不伴乳頭溢液的病變。MRI對乳腺病變檢測的敏感性和特異性均較高，但是價格昂貴，不宜作為乳腺疾病首選或常規(guī)影像學(xué)檢查。 一般乳腺IDP的體積較小，鉬靶無法顯示，檢出率低，此外鉬靶對IDP是否伴有惡變的鑒別也無明顯優(yōu)勢。所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)乳頭溢液時可首選超聲檢查，進(jìn)一步檢查可選MRI或乳管鏡、乳管造影等。 三、懷疑是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤怎么辦？ IDP雖為良性腫瘤，但有高達(dá)約14.3%的癌變率。另外，乳頭溢血也可能是乳腺癌的癥狀—臨床上，乳頭溢血以導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多見，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌、浸潤癌相對較少，但是臨床上乳腺癌伴IDP的病理卻較常見。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)乳頭溢液尤其是溢血時，需要盡早就診，一旦影像學(xué)診斷考慮為IDP時，務(wù)必及時進(jìn)行外科干預(yù)。

乳房良性腫瘤很常見，其中最為大家所熟知的是纖維腺瘤，其它的還包括腺纖維瘤、良性分葉狀腫瘤、乳頭狀瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤和錯構(gòu)瘤等少見的腫瘤。乳頭狀瘤是良性腫瘤里的“少數(shù)民族”，但行為上卻比較特立獨(dú)行，需要引起足夠的重視。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤簡介乳頭狀瘤都生長乳腺導(dǎo)管內(nèi)，來源于導(dǎo)管的上皮，故稱為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。帶蒂并有很多絨毛，血管豐富且壁薄、質(zhì)脆，極易出血。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的目前病因不明，國外文獻(xiàn)報道乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤發(fā)病率為1～5％。該病可以分為孤立(單發(fā))導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病)。前者是起源于乳腺大導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，一般位于乳頭后方及乳暈周圍。絕經(jīng)前期40～50歲婦女比較多見，約占乳頭狀瘤總數(shù)的3/4。后者多發(fā)生在乳腺中、小導(dǎo)管內(nèi)，甚至終末導(dǎo)管以及小葉單位，腫瘤距乳頭導(dǎo)管開口較遠(yuǎn)，發(fā)病年齡較前者年輕，約占乳頭狀瘤總數(shù)的1/4。2012年WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類中將這兩種情況同歸于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀增生性病變，分別稱為中央型乳頭狀瘤(central/solitary papilloma)和外周型乳頭狀瘤(peripheral/multiple papillomas)。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤具有明顯區(qū)別于其它良性腫瘤的一些特點，闡述如下:另類之一：乳頭溢血的癥狀比較突出一般良性腫瘤僅僅表現(xiàn)為可觸及的或僅超聲等影像學(xué)可見的腫塊。但中央型乳頭狀瘤的突出癥狀是無痛性乳頭溢液，溢液呈血性、清水樣或黃色漿液性。血性以鮮紅色為主，也可以是暗紅或淡紅色。可呈間歇性，很多時候需擠壓才有液體溢出，可長時期僅有此現(xiàn)象而無其他癥狀，病史述及多為偶爾發(fā)現(xiàn)衣服血跡而就醫(yī)。僅不到30％中央型患者觸診時可在乳暈下或乳暈邊緣觸到條索狀小腫塊，邊界常較清，質(zhì)地柔軟，一般體積較小，直徑僅數(shù)毫米。有時輕按可從乳頭排出血性溢液，溢液出后，腫塊縮小或消失；偶可因腫瘤堵塞乳管而出現(xiàn)疼痛，一旦積血排出，疼痛也可消失，這種情況可反復(fù)出現(xiàn)。一般認(rèn)為自發(fā)、單孔、血性(或漿液性/水性)乳頭溢液是病理性溢液，主要由乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、癌癥、炎癥及感染等原因引起。良性或不典型乳頭狀瘤是病理性乳頭溢液最常見的原因，約占50％以上；其次為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥約33％。惡性腫瘤占5～12％，其中相當(dāng)部分是乳頭狀瘤惡變后的乳頭狀癌。如果非要套用影像學(xué)的BI-RADS分級系統(tǒng)，乳頭溢血癌的危險度，相當(dāng)于BI-RADS4a-b級。有學(xué)者對419例乳頭溢液病人進(jìn)行研究，得出單孔、自發(fā)、血性溢液與乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變存在顯著相關(guān)性。外周型乳頭狀瘤距乳頭導(dǎo)管開口較遠(yuǎn)，乳頭溢液表現(xiàn)較少，僅約占10～20％ 。主要表現(xiàn)為乳腺周圍區(qū)域捫及邊界不清腫塊，觸診時容易漏診，超聲等影像檢查也很容易當(dāng)做是嚴(yán)重的小葉增生團(tuán)塊，或誤以為是乳腺癌。另類之二：癌變風(fēng)險比較高除了分葉狀腫瘤，其它的乳腺良性腫瘤極少惡變，纖維腺瘤的癌變率在0.1%以下，一般無需顧慮。但良性乳頭狀瘤的癌變風(fēng)險比較高，籠統(tǒng)來說，中央型乳頭狀瘤的癌變風(fēng)險是1.93～14.84％（也有報道6～8%的，基本一致），而外周型乳頭狀瘤的癌變率可達(dá)10～30％。外周型乳頭狀瘤切片化驗（病理活檢）分為輕中重三度，其中輕度：乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生形成簡單分支乳頭狀結(jié)構(gòu)，被覆乳頭的腺上皮細(xì)胞1～2層。重度：復(fù)雜分支的乳頭連接成密集的網(wǎng)狀或腺樣結(jié)構(gòu)，乳頭擁擠，被覆腺上皮6層以上或形成實性細(xì)胞區(qū)。輕中重三度其癌變風(fēng)險逐步增加。兩種類型乳頭狀瘤按惡變過程也都可以分為良性、不典型性或惡性三種類型或階段，不典型則癌變的風(fēng)險分別增加5～7倍 。Makita等隨訪1998-2008年624例患乳頭溢液行乳管鏡檢查的病人，中位隨訪時間5.5年，導(dǎo)管內(nèi)非典型增生病變的病例中，有50％最終進(jìn)展為乳腺癌，明顯高于乳管鏡檢查提示為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(8.9％)的病人。伴有異型增生的外周型導(dǎo)管乳頭狀瘤病，與乳腺導(dǎo)管和小葉重度不典型增生，一樣被認(rèn)為乳腺的癌前病變。另有全乳腺大切片病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：乳腺癌癌旁病變中伴發(fā)導(dǎo)管上皮非典型增生者占48％，伴發(fā)乳頭狀瘤病者占21.5％，且可見二者與癌灶的移行關(guān)系。這從另一方面說明乳頭狀瘤，尤其是外周型和乳腺癌的密切關(guān)系。另類之三：診斷困難乳頭狀瘤是如此的“危險分子”，必然引起了乳腺?？频闹匾暎敕皆O(shè)法要在其變壞之前把它“揪出來”?？墒?，這也是個“狡猾分子”，診斷起來并不容易。1，瘤體過小，影像學(xué)手段效果有限： 首先是由于瘤體小。如果任憑其發(fā)展，乳頭狀瘤當(dāng)然可以發(fā)展到很大，發(fā)生癌變時，直徑可超過3 cm，甚至達(dá)到8 cm的也有報道。說它小，是因為中央型首先以溢血的形式表現(xiàn)出來的時候通常還很小。外周型在小導(dǎo)管或終末導(dǎo)管也長不大的，但可以數(shù)量很多，范圍很廣。小到可以用芝麻綠豆形容，甚至小的象針尖。B超磁共振較容易漏診，乳管造影攝片價值不大近乎淘汰，更別提鉬靶了。如果腫塊發(fā)展到能夠被超聲等影像學(xué)手段探及甚至觸診捫及才被發(fā)現(xiàn)，那倒是不小了，但以乳頭狀瘤容易惡變的壞脾氣，此時有可能已經(jīng)不典型增生了，也不能排除癌變。2，乳管鏡檢查的局限性：影像學(xué)檢查幾乎無用，好在中央型乳頭狀瘤溢血溢液機(jī)會比較多（需要排除外傷因素導(dǎo)致的出血，如撞擊或暴力擠壓乳房），很多人推崇乳管鏡檢查。內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展能做出那么細(xì)的內(nèi)鏡自然是一大進(jìn)步，我在10多年前給患者做過很多了乳管鏡，頗發(fā)現(xiàn)些問題： A，乳管鏡太細(xì)了，其圖像分辨率實在差強(qiáng)人意，區(qū)分瘤體和慢性炎癥的管內(nèi)絮狀物并不容易。Waaijer等對12項研究(共1994例病人)Meta分析顯示，乳管鏡檢查對乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變的敏感度為88-97％，特異度為44-49％，敏感性高但特異性低，就是說很容易謊報軍情。 B，乳管鏡必須能夠插入乳頭才行，前面說過，乳頭溢液很多情況下是間歇性的，如果患者躺在檢查床上那一刻病變?nèi)楣懿怀鲅?，醫(yī)生只能是束手無策望乳興嘆。 C，乳腺象個由很多瓣拼成的桔子，每一瓣代表一個腺葉，腺葉象一棵空心的樹，樹根是溢血的乳頭孔，樹干樹枝向外向外伸展。乳管鏡從樹干插入后要把整棵空心樹看遍實在太難了：大中小各級樹枝不斷分叉，會讓觀察個樹枝極易漏掉一些樹杈，所謂“歧路亡羊”就是這個意思，當(dāng)初我設(shè)計了嚴(yán)格的編號系統(tǒng)解決這個問題。乳管鏡身并不長且總有一定粗度，小樹枝已經(jīng)很細(xì)很靠外，有的患者乳管鏡夠不到或插不進(jìn)去了。 D，有時候乳管鏡檢查隨訪發(fā)現(xiàn)乳頭狀瘤，但沖洗導(dǎo)致鏡檢后長時間不再溢液，無法手術(shù)了，只能干瞪眼等再次溢液。更不用說，乳管鏡身硬質(zhì)很容易損壞、患者要忍受接近半小時的乳管擴(kuò)張和牽拉的痛苦了。 這并不是說乳管鏡毫無價值，而是不要迷信乳管鏡檢查，清楚知道其適應(yīng)癥和缺陷。3，外周型的早期診斷尤其困難：這種診斷困難對于外周型更明顯，既影像學(xué)不可見，又乳頭溢液發(fā)生率很低。幾乎沒有任何提示其存在的線索和檢查方法，外周型的乳頭狀瘤早期診斷基本上是不可能的，是一大難題。所以多是意外發(fā)現(xiàn)的，如在乳腺結(jié)節(jié)腫塊活檢時，意外發(fā)現(xiàn)是外周型乳頭狀瘤的?；蛉轭^溢血做病變導(dǎo)管活檢，病理提示不是中央型，在標(biāo)本的外周部分發(fā)現(xiàn)外周型乳頭狀瘤。前文提及乳腺癌癌旁病變中發(fā)現(xiàn)外周型乳頭狀瘤并不少見，其癌灶可能就是未能早期發(fā)現(xiàn)的外周型乳頭狀瘤癌變所致。外周型乳頭狀瘤也可以理解成是乳腺癌的發(fā)生起源方式之一。另類之四：治療活檢困難治療活檢困難的主要原因還是腫塊太小導(dǎo)致的：對于大多數(shù)的病例溢液溢血時還沒有發(fā)展到可見的腫塊，把溢液的整個空心樹系統(tǒng)挖出來就是必然的也是無奈的選擇了。病變導(dǎo)管切除術(shù)一般是用去針尖的細(xì)注射器針頭，經(jīng)溢液乳孔插入注進(jìn)少許美蘭注射液，然后依染色所示的乳管分布范圍和方向，作腺葉的楔形切除，切除病變藍(lán)染乳管及其四周少量乳腺組織。這并不容易：1，少量溢液的間歇性讓手術(shù)時機(jī)難以把握：乳頭溢液很多情況下是間歇性的，如果患者躺在手術(shù)臺上那一刻病變?nèi)楣懿灰缪耍t(yī)生只能和乳管鏡檢查時一樣是束手無策的。所以我會建議需要活檢的患者一定不要再擠乳頭，留點溢液給手術(shù)醫(yī)生術(shù)中定位吧，即便如此，也不敢保證手術(shù)臺上一定擠得出液體。2，需要將整個病變腺葉切除，創(chuàng)傷大：溢液多見于中央型患者，但不排除外周型患者，術(shù)前無法知道病灶在腺葉這顆空心樹的確切位置，那最安全的做法就是把整棵樹挖出來。創(chuàng)傷大耗時多，如果局麻患者還要忍受一定的痛苦。有的術(shù)者認(rèn)為溢血是中央型乳頭狀瘤，只挖靠中央的部分，但中央型乳頭狀瘤可以是多個瘤體，少量外周型瘤體也可以溢液，而且外周型和中央型可以混合發(fā)生的。國內(nèi)學(xué)者在14倒重度乳頭狀瘤病中，8例(57.1％)伴發(fā)大導(dǎo)管乳頭狀瘤；乳頭狀瘤病癌變22例中，6例(27.3％)伴發(fā)大導(dǎo)管乳頭狀瘤；重度乳頭狀瘤病伴發(fā)的8例大導(dǎo)管乳頭狀瘤中，7例為多發(fā)。外周型癌變風(fēng)險更大已見前述。所以建議切除整個病變腺葉。有學(xué)者摸索用麻醉科的軟管注入染料和定位，或直接把乳管鏡搬到手術(shù)室，根據(jù)術(shù)中乳管鏡尖端的透亮點作為病灶在乳腺的精確定位。都處于摸索階段，乳管鏡本身的諸多局限以及其消毒無菌的困難是很大的障礙。3，精準(zhǔn)活檢活檢取材困難：也正因為切得范圍大，瘤體有如此小，病理科的同仁們看到乳頭溢血病變導(dǎo)管標(biāo)本也是很發(fā)怵的。大多數(shù)情況下，他們同樣無法精確定位那么小的病灶，只能是不辭辛勞的多點取材做檢查。如何面對這一難題？說了乳頭狀瘤那么大危險和那么多困難，但乳頭狀瘤是乳腺專科無法回避的重要疾病，還得想方設(shè)法去解決這一棘手問題，我們也正在不斷的思考和研究。好在乳頭溢血溢液是乳頭狀瘤的主要線索，作為廣大女性群體，需要做的是能夠經(jīng)常檢查乳頭是否有溢血溢液，一旦有就不要再擠，及時就診。對于有些顏色的溢液是否是血性的較難判斷，我科的乳頭溢液專病門診已經(jīng)解決了這一難題，歡迎有這方面困惑的女性朋友咨詢就診。但這首先要意識到乳腺的癥狀不僅僅是疼痛和腫塊，樹立“乳頭出水”也常見和重要的乳腺癥狀的觀念。要堅持定期常規(guī)的乳腺B超影像檢查，相當(dāng)部分的外周型乳頭狀瘤只能是等到出現(xiàn)B超等影像上的小病灶才能得到提示，如果小病灶作為普通的腫塊活檢/隨訪，發(fā)現(xiàn)是外周型乳頭狀瘤，一般還不至于已經(jīng)癌變。仍然要堅持鉬靶檢查及早發(fā)現(xiàn)乳腺鈣化，乳頭溢血溢液者都伴有不同程度的導(dǎo)管擴(kuò)張，外周型乳頭狀瘤雖然可能分泌的微量液體不易溢出，也可以有輕微的導(dǎo)管擴(kuò)張，此時乳腺鈣化的發(fā)生率比較高。鉬靶最擅長的就是發(fā)現(xiàn)鈣化，有時候乳頭狀瘤癌變后尚未形成B超磁共振可見的腫塊，就已經(jīng)形成鉬靶可見的惡性征象的鈣化了，有些外周型乳頭狀瘤發(fā)現(xiàn)于惡性可疑的鈣化灶活檢標(biāo)本。對于曾經(jīng)活檢出示乳頭狀瘤的患者，一定要密切檢查是否出現(xiàn)結(jié)節(jié)、鈣化和乳頭是否有溢液，一旦出現(xiàn)跡象，更要積極活檢。提醒：乳頭的溢液是提示溢液原因的關(guān)鍵依據(jù)。也是找尋溢液的乳管的唯一線索，由此才能進(jìn)行病變導(dǎo)管切除術(shù)及乳管鏡檢查及造影檢查。所以患者自檢到溢液時，只要見到微量溢液就停手，一定不要完全擠干凈，否則門診時將無從檢查。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變是當(dāng)今人類乳腺疾病研究中最具挑戰(zhàn)性的課題。 最具特征的表現(xiàn)形式：病理性乳頭溢液。病理性溢液是指非生理情況下，一側(cè)或雙側(cè)來自一個或多個導(dǎo)管的間斷性、持續(xù)性，從數(shù)月到數(shù)年的乳頭溢液。如果出現(xiàn)的乳頭溢液是單乳頭溢液，多與以下幾種乳管內(nèi)病變有關(guān)，我們尤其要重視乳管內(nèi)腫瘤的存在。1. 乳管擴(kuò)張癥：乳管內(nèi)腔平滑，有光澤，呈淡黃色或淡紅色，毛細(xì)血管清晰可見，在乳頭根部輸乳竇部位可見管腔明顯擴(kuò)張，直徑可達(dá)5mm，管壁上有時可見多個環(huán)形皺襞隆起。 2. 乳管炎：表現(xiàn)為管腔內(nèi)較多白色、黃色、紅色或紅白相間的滲出物，管壁局部或廣泛充血，管壁欠光滑、失去正常結(jié)構(gòu)，官腔局部狹窄或閉塞。其臨床表現(xiàn)多與乳管擴(kuò)張癥伴隨表現(xiàn)。3. 乳管內(nèi)乳頭狀瘤：表現(xiàn)為蒂狀、球狀、舌狀、半球狀或扁平狀，分單個或多個。乳管內(nèi)乳頭狀瘤具有一定的癌變率，乳管鏡下表現(xiàn)為病變在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級乳管；乳管內(nèi)乳頭狀瘤病的病變主要發(fā)生在小導(dǎo)管和終末導(dǎo)管，乳管鏡下表現(xiàn)為病變位于Ⅳ級乳管多個開口處。4. 導(dǎo)管內(nèi)癌：多出現(xiàn)在乳頭溢血的患者，表現(xiàn)為沿管腔內(nèi)壁縱向伸展的灰白色不規(guī)則隆起，瘤體扁平，常較乳頭狀瘤大，直徑>2mm，基底部較寬、無蒂、管壁僵硬、彈性差，有時可見質(zhì)脆的喬氏結(jié)構(gòu)，癌先露部常伴有出血。那么乳管內(nèi)病變通過什么方法早期發(fā)現(xiàn)，早期治療呢？乳管鏡技術(shù)在乳腺疾病診斷與治療技術(shù)發(fā)展過程中具有劃時代的意義，其基本解決了乳頭溢液這個臨床常見癥狀難以診斷的問題，并對臨床進(jìn)一步治療起到指導(dǎo)價值。乳管鏡技術(shù)有哪些優(yōu)勢：1、能夠在直觀狀況下做檢查，可以作為臨床確診的依據(jù)。2、使僅患有導(dǎo)管擴(kuò)張等非占位性病變的患者免除手術(shù)等過度治療。 3、提供了三維的手術(shù)定位，明確了手術(shù)的部位和范圍，提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性和成功率，縮小了手術(shù)的范圍。4、精準(zhǔn)判斷病變與乳頭的距離和病變?nèi)楣艿淖咝?，為保乳手術(shù)提供解剖學(xué)依據(jù)。 5、可利用細(xì)胞刷刷取病灶部位細(xì)胞（不再通過吸取腔內(nèi)液體獲取細(xì)胞樣本）做細(xì)胞學(xué)檢查，利用器械（如網(wǎng)籃）摘取單發(fā)性良性乳頭狀瘤，完成一些局部的手術(shù)。 據(jù)文獻(xiàn)報道：單發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤乳腺癌發(fā)生風(fēng)險是正常人群的2倍，多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤乳腺癌發(fā)生風(fēng)險是正常人群的3倍。手術(shù)是推薦治療手段。乳管內(nèi)乳頭狀瘤的手術(shù)我們采取乳管鏡下導(dǎo)絲精準(zhǔn)定位病變?nèi)楣?，乳暈旁切口，微?chuàng)，無痕，美觀。導(dǎo)管內(nèi)癌采取乳腺癌根治手術(shù)。

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是我在門診經(jīng)常遇到的一種疾病，這是一種良性疾病，多數(shù)有乳頭狀瘤的女性并沒有特殊的表現(xiàn)，有一部分女性是因為乳頭溢液發(fā)現(xiàn)的乳頭狀瘤，還有些可能是因為觸及到乳腺腫物。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤目前主要分為兩類，一類是單發(fā)的乳頭狀瘤，也叫中央型，這種多位于乳暈周邊，擠壓腫瘤所在區(qū)域，乳頭相應(yīng)乳管開口處會出現(xiàn)溢液，大多數(shù)（90%左右）乳頭狀瘤患者屬于此類。另一類是多發(fā)的乳頭狀瘤，也叫外周型，這種多數(shù)表現(xiàn)隱匿，有時也會有乳頭溢液或者觸及腫物。不管是哪一類乳頭狀瘤，在發(fā)現(xiàn)癥狀后要及時就醫(yī)進(jìn)行相應(yīng)的檢查。乳腺超聲和核磁診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的靈敏度較高，而有乳頭溢液的患者建議進(jìn)行乳管鏡檢查。但為了排除其他方面的病變，醫(yī)生可能還會開出其他檢查。若檢查明確是乳頭狀瘤，大部分醫(yī)生會建議擇期手術(shù)，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，乳頭狀瘤切除術(shù)后也有再次出現(xiàn)乳頭狀瘤的可能，乳頭溢液的患者在做完手術(shù)后，其他的乳管也有可能發(fā)生溢液的可能性，若是經(jīng)檢查后認(rèn)為是因為再次長了乳頭狀瘤導(dǎo)致的溢液，那么可能還需要進(jìn)行手術(shù)。乳頭狀瘤切除后要聽從醫(yī)生建議常規(guī)進(jìn)行乳腺體檢，至少一年一次超聲檢查，是否需要其他檢查需要根據(jù)情況由醫(yī)生判斷。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤有一定的惡變幾率，國外數(shù)據(jù)顯示是15%左右。不管是術(shù)前的穿刺還是術(shù)中的冰凍病理，都很難診斷乳頭狀瘤是否惡變，需要在手術(shù)后加做免疫組化來進(jìn)一步確診。若術(shù)后明確是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤惡變?yōu)閷?dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，那么就需要遵循乳腺癌的治療原則，保乳或者乳腺全切。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌無需化療，但保乳患者需要進(jìn)行放療，激素受體陽性的患者需要進(jìn)行內(nèi)分泌治療。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌同導(dǎo)管原位癌的腫瘤學(xué)特性相同，不會發(fā)生轉(zhuǎn)移。術(shù)后復(fù)查也一般建議3-6個月做一次超聲，其他檢查根據(jù)具體情況由醫(yī)生定。有些研究認(rèn)為，乳頭狀瘤術(shù)后，若乳頭狀瘤伴有非典型增生，則同側(cè)乳腺發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險會增加，但目前并沒有前瞻性的臨床研究給出明確的結(jié)論。總體而言，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是一種乳腺的良性疾病，女性同胞不用過于緊張，在經(jīng)過規(guī)范的檢查和治療后，對患者的壽命并沒有影響，但要注意定期檢查，及時發(fā)現(xiàn)再次長出的乳頭狀瘤或者其他乳房腫瘤。

今天門診一位三十多歲的年輕女患者要求加號，問她為什么來看毛病?；卮鹫f外院檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺兩個結(jié)節(jié)，醫(yī)生要她手術(shù)。她在網(wǎng)上查了聽說十院有個上海市甲狀腺中心，非常專業(yè)，所以希望能進(jìn)一步確診，得到規(guī)范化的治療。仔細(xì)檢查左葉甲狀腺確實有兩個結(jié)節(jié)，均有可疑征象，但體積都較小，建議她穿刺進(jìn)一步明確診斷后再決定下一步治療方案。 完后她突然加了一句，“醫(yī)生你胸部也檢查吧，能順便看看嗎？” “哦！”稍微停頓后，那就“順便”看看吧！其實大家都知道，乳腺檢查比甲狀腺檢查復(fù)雜得多，乳腺如果有問題一般也比甲狀腺要嚴(yán)重得多。 看完左邊再看右邊，貌似沒有太大問題，除了幾個良性的增生結(jié)節(jié)。但當(dāng)探頭掃查到右側(cè)乳頭周圍時，隱約見乳頭內(nèi)有管狀擴(kuò)張，管腔內(nèi)部好像有一個實性結(jié)節(jié)，大概也就3毫米左右，模模糊糊的。馬上提高警惕，拉警報了。耦合劑多給一些，多個角度，反復(fù)變換手法，越看越可疑，病灶也越來越清晰，長度約7毫米，寬度約2毫米，埋伏在一小段乳暈區(qū)擴(kuò)張的乳管內(nèi)。加上數(shù)字化局部放大功能，病灶輪廓范圍越發(fā)清楚。再加上彩超繼續(xù)看，“嘩”的一下，里面有豐富的血流信號，再測測看是動脈性血流。由此基本判斷是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。再問她，以前檢查發(fā)現(xiàn)過問題沒有，回復(fù)說看了很多次都沒有。再問她乳頭有沒有流出液體，也說沒有。所以這是一個較早期查出來的乳頭狀瘤。后面又做了一個超聲造影，進(jìn)一步明確了診斷。 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤容易惡變，發(fā)現(xiàn)后要及時手術(shù)，與其它良性結(jié)節(jié)如纖維腺瘤等不一樣，處理原則不同。為什么容易漏診，其它醫(yī)院看了多次沒有看出來呢？主要有以下幾點： （1）患者沒有任何癥狀。如果有乳頭溢液，患者和醫(yī)生可能會提高警惕。 （2）多半發(fā)生在乳頭周圍。乳頭周圍病變?nèi)菀茁┰\，因此處凹凸不平，探頭與皮膚貼合不好，影響圖像質(zhì)量。因此需要較多耦合劑，并反復(fù)多角度掃查。 （3）發(fā)生在擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)。導(dǎo)管擴(kuò)張很常見，一般無大礙。無經(jīng)驗的醫(yī)生容易忽視導(dǎo)管內(nèi)的結(jié)節(jié)。 （4）病變多較小，一般在幾個毫米大小。探頭稍微晃晃就不見了。 （5）醫(yī)生經(jīng)驗不足。此外國內(nèi)醫(yī)生一般工作量大，經(jīng)常處于累到麻木的狀態(tài)，無法始終集中精力對每個患者做到耐心細(xì)致的掃查。 （6）儀器不夠先進(jìn)。因為病變較小，儀器分辯率要求較高，要有數(shù)字放大功能，對血流的顯示要十分敏感。如果能有超聲造影功能就更好了。 說了這么多，估計大家基本明白了。一定要減少漏診，提高警惕哦，因為這是一個會癌變的疾?。?本文系徐輝雄醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。