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陳園園主治醫(yī)師 中國福利會國際和平婦幼保健院 乳腺科 在無外傷的情況下，乳頭出血或流血性液體，如鮮血樣、褐色、咖啡色、黃色等液體不容忽視，需及時就醫(yī)，以便及早發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺癌，進(jìn)行早診斷、早治療。乳頭溢血主要見于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，少數(shù)情況下是乳頭狀癌（乳腺癌）。故下文以介紹乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤為主。 一、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤特點： 女性乳腺一般由15-20個乳腺葉組成，每個乳腺葉都有一個獨立的導(dǎo)管系統(tǒng)，導(dǎo)管系統(tǒng)是乳腺腺泡分泌乳汁的排出通道。與腺泡直接相通的導(dǎo)管為腺泡管，向上依次匯合升級為終末導(dǎo)管、分支導(dǎo)管、輸乳管，最終開口于乳頭。 而乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（intraductal papilloma, IDP）就是一種發(fā)生于乳腺導(dǎo)管內(nèi)的病變，發(fā)病率約占女性乳腺良性腫瘤20%，僅次于乳腺纖維腺瘤。IDP多見于經(jīng)產(chǎn)婦，40～50歲為多。根據(jù)病灶發(fā)生部位可分為中央型IDP和周圍型IDP。前者是指發(fā)生于乳腺主導(dǎo)管或大導(dǎo)管的乳頭狀瘤，多位于乳暈深面及乳暈周圍區(qū)域，大部分為單發(fā)性腫瘤，以單導(dǎo)管乳頭溢血或溢液伴腫塊或乳暈區(qū)小結(jié)節(jié)為特征；后者是指起源于終末導(dǎo)管小葉單位的乳頭狀瘤，常常是多發(fā)或多中心性，少有乳頭溢液，其臨床表現(xiàn)類似乳腺囊性增生癥。外周型IDP惡變率較高，常將其歸為癌前病變。 IDP病因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要與雌激素水平增高或相對增高有關(guān)。因雌激素的過度刺激，引起乳管擴(kuò)張，上皮細(xì)胞增生，形成乳管內(nèi)乳頭腫瘤。其病理學(xué)特點為具有纖維血管軸心的上皮（近腔緣的腺上皮和肌上皮）增生在導(dǎo)管內(nèi)形成具有樹枝狀結(jié)構(gòu)的病變，病變由管壁向管內(nèi)突出生長，形似乳頭狀。該瘤體富于薄壁血管、質(zhì)地柔軟，易出血；因此本病臨床多數(shù)以乳頭溢液（血性、漿液性或混合性）就診，少數(shù)以乳房腫塊就診。 特別提醒：無外傷的情況下，突然發(fā)現(xiàn)乳頭有血性、褐色、暗棕色、黃色液體時，務(wù)必及時到乳腺?？凭驮\！ 二、有哪些影像檢查？ 當(dāng)發(fā)現(xiàn)乳頭溢液或者乳房捫及結(jié)節(jié)/腫塊時需及時到乳腺?？凭驮\，目前乳腺影像學(xué)檢查有超聲、鉬靶、MRI、乳管鏡、乳管造影等。超聲無輻射、普及率高，對囊性、實性結(jié)節(jié)/腫塊辨別能力強，而鉬靶辨別鈣化的能力強；超聲、鉬靶是目前乳腺疾病篩查的主流檢查，兩者對病變的檢測有交叉重疊部分，二者互補而不能相互代替，具體臨床選擇需根據(jù)患者年齡及病變特征等選擇。乳管鏡、乳管造影可對乳頭溢液的導(dǎo)管內(nèi)病變定位和活檢，但不適于不伴乳頭溢液的病變。MRI對乳腺病變檢測的敏感性和特異性均較高，但是價格昂貴，不宜作為乳腺疾病首選或常規(guī)影像學(xué)檢查。 一般乳腺IDP的體積較小，鉬靶無法顯示，檢出率低，此外鉬靶對IDP是否伴有惡變的鑒別也無明顯優(yōu)勢。所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)乳頭溢液時可首選超聲檢查，進(jìn)一步檢查可選MRI或乳管鏡、乳管造影等。 三、懷疑是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤怎么辦？ IDP雖為良性腫瘤，但有高達(dá)約14.3%的癌變率。另外，乳頭溢血也可能是乳腺癌的癥狀—臨床上，乳頭溢血以導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多見，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌、浸潤癌相對較少，但是臨床上乳腺癌伴IDP的病理卻較常見。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)乳頭溢液尤其是溢血時，需要盡早就診，一旦影像學(xué)診斷考慮為IDP時，務(wù)必及時進(jìn)行外科干預(yù)。2019年10月20日
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孔祥溢副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是我在門診經(jīng)常遇到的一種疾病，這是一種良性疾病，多數(shù)有乳頭狀瘤的女性并沒有特殊的表現(xiàn)，有一部分女性是因為乳頭溢液發(fā)現(xiàn)的乳頭狀瘤，還有些可能是因為觸及到乳腺腫物。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤目前主要分為兩類，一類是單發(fā)的乳頭狀瘤，也叫中央型，這種多位于乳暈周邊，擠壓腫瘤所在區(qū)域，乳頭相應(yīng)乳管開口處會出現(xiàn)溢液，大多數(shù)（90%左右）乳頭狀瘤患者屬于此類。另一類是多發(fā)的乳頭狀瘤，也叫外周型，這種多數(shù)表現(xiàn)隱匿，有時也會有乳頭溢液或者觸及腫物。不管是哪一類乳頭狀瘤，在發(fā)現(xiàn)癥狀后要及時就醫(yī)進(jìn)行相應(yīng)的檢查。乳腺超聲和核磁診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的靈敏度較高，而有乳頭溢液的患者建議進(jìn)行乳管鏡檢查。但為了排除其他方面的病變，醫(yī)生可能還會開出其他檢查。若檢查明確是乳頭狀瘤，大部分醫(yī)生會建議擇期手術(shù)，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，乳頭狀瘤切除術(shù)后也有再次出現(xiàn)乳頭狀瘤的可能，乳頭溢液的患者在做完手術(shù)后，其他的乳管也有可能發(fā)生溢液的可能性，若是經(jīng)檢查后認(rèn)為是因為再次長了乳頭狀瘤導(dǎo)致的溢液，那么可能還需要進(jìn)行手術(shù)。乳頭狀瘤切除后要聽從醫(yī)生建議常規(guī)進(jìn)行乳腺體檢，至少一年一次超聲檢查，是否需要其他檢查需要根據(jù)情況由醫(yī)生判斷。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤有一定的惡變幾率，國外數(shù)據(jù)顯示是15%左右。不管是術(shù)前的穿刺還是術(shù)中的冰凍病理，都很難診斷乳頭狀瘤是否惡變，需要在手術(shù)后加做免疫組化來進(jìn)一步確診。若術(shù)后明確是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤惡變?yōu)閷?dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，那么就需要遵循乳腺癌的治療原則，保乳或者乳腺全切。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌無需化療，但保乳患者需要進(jìn)行放療，激素受體陽性的患者需要進(jìn)行內(nèi)分泌治療。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌同導(dǎo)管原位癌的腫瘤學(xué)特性相同，不會發(fā)生轉(zhuǎn)移。術(shù)后復(fù)查也一般建議3-6個月做一次超聲，其他檢查根據(jù)具體情況由醫(yī)生定。有些研究認(rèn)為，乳頭狀瘤術(shù)后，若乳頭狀瘤伴有非典型增生，則同側(cè)乳腺發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險會增加，但目前并沒有前瞻性的臨床研究給出明確的結(jié)論?？傮w而言，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是一種乳腺的良性疾病，女性同胞不用過于緊張，在經(jīng)過規(guī)范的檢查和治療后，對患者的壽命并沒有影響，但要注意定期檢查，及時發(fā)現(xiàn)再次長出的乳頭狀瘤或者其他乳房腫瘤。2019年04月21日14481
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徐輝雄主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 超聲科 今天門診一位三十多歲的年輕女患者要求加號，問她為什么來看毛病?；卮鹫f外院檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺兩個結(jié)節(jié)，醫(yī)生要她手術(shù)。她在網(wǎng)上查了聽說十院有個上海市甲狀腺中心，非常專業(yè)，所以希望能進(jìn)一步確診，得到規(guī)范化的治療。仔細(xì)檢查左葉甲狀腺確實有兩個結(jié)節(jié)，均有可疑征象，但體積都較小，建議她穿刺進(jìn)一步明確診斷后再決定下一步治療方案。 完后她突然加了一句，“醫(yī)生你胸部也檢查吧，能順便看看嗎？” “哦！”稍微停頓后，那就“順便”看看吧！其實大家都知道，乳腺檢查比甲狀腺檢查復(fù)雜得多，乳腺如果有問題一般也比甲狀腺要嚴(yán)重得多。 看完左邊再看右邊，貌似沒有太大問題，除了幾個良性的增生結(jié)節(jié)。但當(dāng)探頭掃查到右側(cè)乳頭周圍時，隱約見乳頭內(nèi)有管狀擴(kuò)張，管腔內(nèi)部好像有一個實性結(jié)節(jié)，大概也就3毫米左右，模模糊糊的。馬上提高警惕，拉警報了。耦合劑多給一些，多個角度，反復(fù)變換手法，越看越可疑，病灶也越來越清晰，長度約7毫米，寬度約2毫米，埋伏在一小段乳暈區(qū)擴(kuò)張的乳管內(nèi)。加上數(shù)字化局部放大功能，病灶輪廓范圍越發(fā)清楚。再加上彩超繼續(xù)看，“嘩”的一下，里面有豐富的血流信號，再測測看是動脈性血流。由此基本判斷是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。再問她，以前檢查發(fā)現(xiàn)過問題沒有，回復(fù)說看了很多次都沒有。再問她乳頭有沒有流出液體，也說沒有。所以這是一個較早期查出來的乳頭狀瘤。后面又做了一個超聲造影，進(jìn)一步明確了診斷。 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤容易惡變，發(fā)現(xiàn)后要及時手術(shù)，與其它良性結(jié)節(jié)如纖維腺瘤等不一樣，處理原則不同。為什么容易漏診，其它醫(yī)院看了多次沒有看出來呢？主要有以下幾點： （1）患者沒有任何癥狀。如果有乳頭溢液，患者和醫(yī)生可能會提高警惕。 （2）多半發(fā)生在乳頭周圍。乳頭周圍病變?nèi)菀茁┰\，因此處凹凸不平，探頭與皮膚貼合不好，影響圖像質(zhì)量。因此需要較多耦合劑，并反復(fù)多角度掃查。 （3）發(fā)生在擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)。導(dǎo)管擴(kuò)張很常見，一般無大礙。無經(jīng)驗的醫(yī)生容易忽視導(dǎo)管內(nèi)的結(jié)節(jié)。 （4）病變多較小，一般在幾個毫米大小。探頭稍微晃晃就不見了。 （5）醫(yī)生經(jīng)驗不足。此外國內(nèi)醫(yī)生一般工作量大，經(jīng)常處于累到麻木的狀態(tài)，無法始終集中精力對每個患者做到耐心細(xì)致的掃查。 （6）儀器不夠先進(jìn)。因為病變較小，儀器分辯率要求較高，要有數(shù)字放大功能，對血流的顯示要十分敏感。如果能有超聲造影功能就更好了。 說了這么多，估計大家基本明白了。一定要減少漏診，提高警惕哦，因為這是一個會癌變的疾??！ 本文系徐輝雄醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年08月31日16096
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汪成主任醫(yī)師 上海市第九人民醫(yī)院黃浦分院 乳腺外科 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤起可見任何年齡婦女，多見于40～45歲女性， 75％的病變發(fā)生于大乳管近乳頭的膨大部分。瘤體一般很小，肉眼可見導(dǎo)管內(nèi)壁有帶蒂的米?；蚓G豆大小的乳頭狀結(jié)節(jié)突入管腔，富于薄壁血管，極易出血。臨床特點是乳頭有時溢出血性液體，而無疼痛，但腫塊不易摸到。由于乳頭狀瘤小而軟，因而臨床檢查時常不易觸及，有時則可在乳暈下方觸及小結(jié)節(jié)，無皮膚粘連。輕壓乳暈區(qū)或擠壓乳頭時，有血性排液，可以幫助定位。，若中小導(dǎo)管廣泛病變，位于乳腺的邊緣部位，常是多發(fā)性的，則稱之為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病，視為癌前病變。一般認(rèn)為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤屬良性，但6%-8%的病例有發(fā)生惡變的可能，故應(yīng)該爭取早期手術(shù)切除。主要通過細(xì)胞學(xué)檢查，導(dǎo)管造影，導(dǎo)管鏡檢查等。（具體參考閱讀：http://wsdscm.cn/zhuanjiaguandian/wangcheng1212_111248.htm）在術(shù)前有對導(dǎo)管病變位置，范圍了解，多發(fā)性者有復(fù)發(fā)傾向。對輸乳管的乳頭狀瘤如能摸到腫塊，則定位較容易。如未捫及結(jié)節(jié)，則可沿乳暈部順時針方向按壓，明確出血的乳管開口后，用探針插入該乳管并用美藍(lán)術(shù)中造影，沿病變顯影方向作放射狀切口，然后將該導(dǎo)管及其周圍乳腺組織楔形切除。小導(dǎo)管乳頭狀瘤常是多發(fā)性，常為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病，有惡變傾向，對于年齡大的患者，必要時應(yīng)考慮作單純?nèi)榉壳谐?。切除的腫瘤常規(guī)進(jìn)行病理檢查，如有惡變按乳腺癌相應(yīng)手術(shù)治療。臨床上乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤需與乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌及乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張綜合征相鑒別。①乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤與乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌：兩者均可見到自發(fā)的、無痛性乳頭血性溢液；均可捫及乳暈部腫塊，且按壓該腫塊時可自乳管開口處溢出血性液體。由于兩者的臨床表現(xiàn)及形態(tài)學(xué)特征都非常相似，故兩者的鑒別診斷十分困難。一般認(rèn)為，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的溢液可為血性，亦可為漿液血性或漿液性；而乳頭狀癌的溢液則以血性者為多見，且多為單側(cè)單孔。乳頭狀瘤的腫塊多位于乳暈區(qū)，質(zhì)地較軟，腫塊一般不大于1cm，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)無腫大；而乳頭狀癌的腫塊多位于乳暈區(qū)以外，質(zhì)地硬，表面不光滑，活動度差，易與皮膚粘連，腫塊一般大于1cm，同側(cè)腋窩可見腫大的淋巴結(jié)。乳腺導(dǎo)管造影顯示或乳管鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)以下特征，導(dǎo)管突然中斷，斷端呈光滑杯口狀，近側(cè)導(dǎo)管顯示明顯擴(kuò)張，有時為圓形或卵圓形充盈缺損或新生物占位，導(dǎo)管柔軟、光整者，多為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；若斷端不整齊，近側(cè)導(dǎo)管輕度擴(kuò)張，扭曲，排列紊亂，充盈缺損或完全性阻塞，導(dǎo)管失去自然柔軟度而變得僵硬等，則多為導(dǎo)管內(nèi)癌。溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查乳頭狀癌可找到癌細(xì)胞。最終確立診斷則以病理診斷為準(zhǔn)，而且應(yīng)做石蠟切片，避免因冰凍切片的局限性造成假陰性或假陽性結(jié)果。②乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤與乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張綜合征：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤與導(dǎo)管擴(kuò)張綜合征的溢液期均可以乳頭溢液為主要癥狀，但導(dǎo)管擴(kuò)張綜合征常伴有先天性乳頭凹陷，溢液多為雙側(cè)多孔，性狀可呈水樣、乳汁樣、漿液樣、膿血性或血性；乳頭狀瘤與導(dǎo)管擴(kuò)張綜合征的腫塊期均可見到乳暈下腫塊，但后者的腫塊常較前者為大，且腫塊形狀不規(guī)則，質(zhì)地硬韌，可與皮膚粘連，常發(fā)生紅腫疼痛，后期可發(fā)生潰破而流膿。導(dǎo)管擴(kuò)張綜合征還可見患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、壓痛。乳腺導(dǎo)管造影顯示或乳管鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)以下特征，導(dǎo)管突然中斷，有規(guī)則的充盈缺損者或新生物占位，多為乳頭狀瘤；若較大導(dǎo)管呈明顯擴(kuò)張，導(dǎo)管粗細(xì)不均勻，失去正常規(guī)則的樹枝狀外形者，則多為導(dǎo)管擴(kuò)張綜合征。必要時可行腫塊針吸細(xì)胞學(xué)檢查或活組織病理檢查。2011年03月21日22169
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