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唐文豪主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 很多人喜歡聽書，對于程咬金及其三板斧定瓦崗的故事非常熟悉。程咬金是《說唐》和《隋唐演義》等小說中的著名人物，這個性格直爽、粗中有細的福將使用的兵器是一柄斧頭，他的招式就是三招，但就憑這三板斧定了瓦崗，當上了混世魔王。此后程咬金三板斧變成了家喻戶曉的俗語，用來說明辦事只要用招絕，就能取得成功的把握。對于男性不育的診療也是一樣，藥物治療、人工授精或試管嬰兒也是醫(yī)家治療男性不育的三板斧。因為不孕不育大約40%是男方因素，40%是女方因素，還有20%因為目前醫(yī)學水平，找不到明確原因，可能與男女雙方都有關的。其中男性不育病因很多，但除了明顯的精索靜脈曲張之外，往往找不到原因，資料表明大約60～75%的找不到原因（也有的資料報道是25%，有的報道是44%）；在臨床多數(shù)情況下是找不到原因的，往往是經驗治療，藥物治療、人工授精或試管嬰兒就是醫(yī)家治療男性不育的三板斧。我們還是先看幾個病例：一、病例介紹病例一：男性不育患者，38歲，精液常規(guī)一直表現(xiàn)為少弱精癥，來我院之前已使用5年的生精藥物，藥費花了近10萬，但仍然沒有達到生育目的，因為患者用藥時間太長，所以建議該患者選擇輔助生育技術。病例二：男性不育患者，32歲，精液常規(guī)一直表現(xiàn)為少精癥，來我院之前已使用2年的生精藥物，筆者仔細詢問患者用藥情況，發(fā)現(xiàn)患者間斷用藥，最多連續(xù)使用藥物2周，所以建議該患者先使用正規(guī)藥物治療。病例三：男性不育患者，32歲，精液常規(guī)一直表現(xiàn)為弱精癥，準備進行試管嬰兒，患者要求使用最好最貴的生精藥物，以提高試管嬰兒的成功率，因為試管嬰兒階段不需要使用貴重藥物，筆者建議患者簡單用藥即可。病例四：男性不育患者，30歲，精液常規(guī)一直表現(xiàn)為少精癥，準備進行試管嬰兒，并堅決要求進行第二代試管嬰兒技術，患者認為技術越好越貴就越好，按照治療疾病原則，筆者還是建議患者先采取第一代試管嬰兒技術。二、病例分析男性不育一般有三種治療方案，藥物治療、人工授精和試管嬰兒，但還有女性配偶同時治療、生活方式調整等問題。生育力是男女雙方的合力，有時一方提高，整體生育能力就會有很大提高；夫婦雙方，生育能力強的一方還可以彌補生育能力弱的一方，因此要重視女性配偶的同時診療；并且，由于女性生育力與年齡密切相關，治療措施的選擇還必須考慮女方年齡因素，尤其女性配偶年齡較大時。如果不育夫婦每月性生活≤2次，則可能是不育的一個因素，建議適當增加性生活次數(shù)。精子可在女性陰道后穹窿和宮頸存活48小時以上，所以建議不育夫婦在排卵前每2天進行一次性生活，以保持輸卵管內12～24小時有精子存在；卵細胞生存時間很短，排卵后的性生活往往不能懷孕。沒有證據(jù)表明少量飲酒會損害男性生育力，但酗酒會損害包括睪丸、肝臟在內的人體多個器官，甚至導致睪丸萎縮；吸煙對女性生育力有影響，對男性精液常規(guī)各參數(shù)及男性生育力是否有影響還存在爭議，但越來越多的研究支持吸煙是男性不育的危險因素。因此注意糾正不良生活習慣：忌煙、不能酗酒、不要洗桑拿等（與發(fā)燒影響生育機制相似）。環(huán)境和職業(yè)的危險因素，有可能影響生育，而且有時比遺傳或醫(yī)療中的危險因素更明顯。這些危險因素有重金屬（如鉛、鎘等）；內分泌干擾物，如甲氧滴滴涕、雙酚A、四氧二苯二氧雜環(huán)己二烯等；職業(yè)因素，如高溫環(huán)境工作、接觸放射線的工作等。應該盡量遠離這些危險因素。首選藥物治療，但患者要了解藥物作用和藥物治療時間。無精癥患者懷孕概率是0，有精子就有懷孕概率，只不過對于男性不育患者而言精液常規(guī)各個參數(shù)越差，懷孕概率越低一些而已，用藥提高精液常規(guī)各參數(shù)的作用是提高懷孕概率。人類精子發(fā)生周期為70～74天，大約3個月，因此如果采取經驗性藥物治療，療程一般應該有1～2個生精周期，即3～6個月，如療效不佳，需要考慮輔助生育技術，而不要無限制使用比較昂貴的生精藥物；如果是促性腺激素低下患者，則一般用藥時間是12~18個月。而且，不能間斷用藥，因為生精周期是連續(xù)的。人工授精，一般推薦連續(xù)做4～6個周期，具體周期數(shù)由生殖婦科專家定，資料表明，累計3個周期人工授精成功率約為20%左右。但是否能做人工授精需要靠精液上游試驗具體判斷，一般要求精液上游后，a級和b級精子濃度高于3X106/ml（或上游后每高倍鏡視野30個以上a級和b級精子)。試管嬰兒技術。1978年世界上第一個試管嬰兒在Edowrds教授和Steptoe博士共同努力下于英國誕生，這是人類醫(yī)學史上的奇跡，Edowrds教授也因此于2010年獲得諾貝爾醫(yī)學獎。這是第一代試管嬰兒技術，即將精卵放在同一個培養(yǎng)基中，讓它們自然結合，也就是人們所熟悉的“常規(guī)受精”，但有時由于各種原因，會出現(xiàn)受精失敗。1992年比利時的Palermo醫(yī)師首先應用了卵漿內單精子注射技術（ICSI），這項技術可以解決常規(guī)受精失敗的問題，同時，也是重度少弱精以及利用睪丸取精達到生育目的的重要手段。胚胎著床前遺傳病診斷（PGD），這是第三代試管嬰兒技術，主要是針對某些特殊染色體異?；蜻z傳性疾病的夫婦，可以通過PGD技術選擇正常的胚胎，從而獲得健康的后代。試管嬰兒階段，一般女性只能取10多個卵細胞，促排卵多了，則女性容易超排，危險；如果女方卵巢功能不好，取到的卵細胞更少，針對這些卵細胞數(shù)目，男方可用精子數(shù)目一般足夠了，所以一般男方不需要使用昂貴的生精藥物。所有疾病的治療都是一樣的，都是從簡單到復雜，從無創(chuàng)到有創(chuàng)的原則。不宜選擇過高的技術，因為技術越高，人為干預越多，就越麻煩越花錢；只要干預，就不是自然狀態(tài)，干預越多，則離自然狀態(tài)越遠，那么潛在的遺傳學風險就越高。所以一般先是藥物治療，如果沒有達到目的，則考慮人工授精；如果還沒有達到目的，或不能做人工授精，則考慮試管嬰兒。結合病例進行分析：病例一：該患者已使用5年的生精藥物，藥費花了近10萬，所以建議該患者選擇輔助生育技術。目前研究表明特發(fā)性男性不育的藥物治療，幾乎沒有一種被現(xiàn)代循證醫(yī)學證據(jù)證明有效。但一些小樣本研究提示，有些治療方法可能對特發(fā)性男性不育患者中一小部分可能有效，這也為進一步探索特發(fā)性男性不育的藥物治療保留了一點希望。2010年的歐洲男性不育指南明確指出，雄激素治療、絨促/尿促治療、溴隱亭、α受體阻滯劑、皮質類固醇激素和鎂元素的補充對于特發(fā)性男性不育的治療是無效的；有報道提示抗雌激素-雄激素聯(lián)合應用和FSH治療，有可能會對一部分特定的特發(fā)性男性不育患者有效，但尚需進一步研究；唯一值得推薦的是對于低促性腺激素性腺功能低下患者的藥物治療（已經得到臨床實踐驗證，并且被廣泛認可）。男性精子發(fā)生過程為64天，即從精曲小管基底膜釋放到管腔內；接著在附睪內成熟，約需2～12天（產精量高的男性平均約需2天，產精量低的男性平均約需6天），一個生精周期約3個月；因此如果采取經驗性藥物治療，療程應該至少1～2個生精周期，即3～6個月，經驗治療療效不佳，一般需要考慮輔助生育技術。該患者已用藥5年，早就應該選擇輔助生育技術了。病例二：該患者間斷用藥，最多連續(xù)使用藥物2周。一個生精周期約3個月，因此如果采取經驗性藥物治療，療程應該至少1～2個生精周期，因此建議該患者先進行正規(guī)的藥物治療。病例三：該患者進入試管嬰兒階段，要求使用最貴最好的藥物。因為試管嬰兒階段，一般女性只能取10多個卵細胞，針對這些卵細胞數(shù)目，男方只要找到10幾個精子即可，所以使用最簡單最便宜的藥物即可。病例四：進入試管嬰兒階段的男性不育患者直接要求第二代試管嬰兒技術。因為技術越高，人為干預越多，就越麻煩越花錢；干預越多離自然狀態(tài)越遠，那么潛在的遺傳學風險就越高，所以建議該患者先選擇第一代試管嬰兒技術。三、小結藥物治療、人工授精或試管嬰兒是醫(yī)家治療男性不育的三板斧，而且一般先是藥物治療；如果沒有達到目的，則考慮人工授精；如果還沒有達到目的，或不能做人工授精，則考慮試管嬰兒。參考文獻：1、泌尿外科圣經Campbell-Walsh Urology 9th edition. Alan J Wein (editor-in-chief), Louis R Kavoussi, Andrew C Novick, et al. Elsevier (Singapore): 2007.（《坎貝爾－沃爾什泌尿外科學》第九版）2、WHO不育癥診療指南。WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. Patrick J. Rowe, Frank H. Comhaire, Timothy B. Hargreave, et al. World Health Organization, 2000.3、WHO實驗室手冊。World Health Organization. WHO laboratory manual for theExamination and processing of human semen 5th editon. Switzerland: 2010.4、歐洲男性不育診療指南2010版。Guidelines on male infertility. G. R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, et al. European Association of Urology, 2010.5、男性生精功能障礙性疾病的病因. 唐文豪, 姜輝. 生殖內分泌疾病診斷與治療, 北京大學醫(yī)學出版社, 329-334, 2013年第一版．6、男性不育癥診斷和治療某些進展。唐文豪，侯小飛，黃毅等。國外醫(yī)學計劃生育分冊，2003，22（3）：180-183.7、 ICSI治療男性不育的有效性和安全性。唐文豪，陳詠健，馬潞林等。國外醫(yī)學計劃生育分冊。2004，23（1）：11-14.8、唐文豪，姜輝，馬潞林等.男性不育患者精子形態(tài)與精子濃度和活力關系的研究. 中國男科學雜志，2011, 25（10）：42－46.9、 唐文豪，姜輝，馬潞林等. 男性不育患者精子形態(tài)學分析與生殖激素關系的研究.中華男科學雜志, 2012,18（3）：243-247.2014年05月03日
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